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Monoartritis séptica erosiva y osteomielitis de la muñeca por Mycobacterium intracellulare en un paciente inmunocompetente
G Model MEDCLI-3947; No. of Pages 2
ARTICLE IN PRESS Med Clin (Barc). 2017;xxx(xx):xxx–xxx
www.elsevier.es/medicinaclinica
Carta al Editor Monoartritis séptica erosiva y osteomielitis de ˜ por Mycobacterium intracellulare en la muneca un paciente inmunocompetente Septic erosive mono arthritis and osteomyelitis of the wrist caused by Mycobacterium intracellulare in an immunocompetent patient Sr. Editor: Las micobacterias no tuberculosas, consideradas patógenos oportunistas, constituyen una causa infrecuente de infección osteoarticular. El complejo Mycobacterium avium complex, que incluye a Mycobacterium intracellulare (M. intracellulare) y Mycobacterium avium, está constituido por las especies causales más frecuentemente involucradas. M. intracellulare es una causa extremadamente rara de artri˜ tis y osteomielitis, que en los últimos anos ha experimentado un incremento en su incidencia como consecuencia del aumento de los estados de inmunodepresión iatrogénica o infección por VIH. Sin embargo, han sido descrito casos aislados en pacientes inmunocompetentes1 . Presentamos el caso de un paciente inmunocompetente, con artritis infecciosa y osteomielitis a nivel de la articulación de la ˜ muneca por M. intracellulare. ˜ con antecedentes de condrocalcinosis a nivel Varón de 81 anos, de la articulación radiocarpiana derecha e intervención quirúrgica ˜ ˜ presentaba dolor del túnel carpiano hace 8 anos. Desde hace 7 anos ˜ a nivel de la muneca derecha, asociado a inflamación en los últimos 6 meses, motivo por el que consultó a urgencias. Desde urgencias se realizó una punción articular, obteniéndose abundante material purulento que se envió a laboratorio de microbiología para cultivar. A la espera de los resultados el paciente fue dado de alta a domicilio bajo tratamiento antibiótico empírico y seguimiento por consultas externas de traumatología. Al cabo de 2 semanas, el paciente consultó de nuevo al servicio de urgencias por persistencia de dolor y drenaje purulento a través de la zona donde se realizó la punción. La exploración física puso de manifiesto importante edema y sig˜ nos flogóticos de la muneca derecha, con fístula de descarga en zona dorsal y se inició el estudio ante la sospecha diagnóstica de artritis séptica asociada a osteomielitis fistulizada. Se realizó gammagrafía con Galio, que informa de una captación patológica de radiotrazador radiocubitocarpiana derecha, con mayor actividad en cúbito ˜ distal, compatible con artritis séptica de muneca. La radiografía de ˜ derecha evidenció destrucción de la articulación radiola muneca cubitaldistal y radiocarpiana derecha y el tac muestra destrucción ósea y geodas subcondrales, con afectación de las articulaciones radiocubitocarpiana, carpianas y carpometacarpianas (fig. 1).
El resultado microbiológico bacteriológico del líquido articular fue negativo. El estudio de Ziehl-Neelsen y los cultivos para micobacterias y hongos fueron negativos. La analítica reveló un recuento leucocitario de 15 × 109 , VSG 45, reacción en cadena de la polimerasa 220, ANA, FR y anti-PCC negativos, serología de VIH negativa e interferón gamma positivo. Se realizó desbridamiento quirúrgico en quirófano, bajo bloqueo axilar derecho, con obtención de tejido afectado y fistulectomía del carpo derecho. El tejido obtenido se analizó por microbiología y anatomía patológica. El estudio de Ziehl-Neelsen, reacción en cadena de la polimerasa para micobacterias y cultivos para hongos resultaron negativos. La histología de la lesión informó de inflamación crónica granulomatosa con focos de necrosis y calcificaciones. Finalmente los cultivos para micobacterias fueron positivos para M. intracellulare, tras 9 semanas. Una vez establecido el diagnóstico, el paciente recibió tratamiento con 3 fármacos tuberculostáticos: rifampicina (600 mg/día), etambutol (1.200 mg/día) y claritromicina (1.000 mg/día) durante un total de 12 meses. Al cabo de 2 meses tras la cirugía e inicio de tratamiento antibiótico el paciente presentó resolución completa de los signos inflamatorios y curación de la fístula, sin reacciones adversas ni complicaciones del tratamiento. En la visita de seguimiento a los 6 meses tras finalizar el tratamiento, no se evidenció presencia de recidiva del proceso inflamatorio. La sospecha diagnóstica de artritis séptica debe ser mayor cuando se identifican una serie de factores de riesgo, como la presencia de una artritis inflamatoria o degenerativa de base, la presencia de prótesis articulares, inyección intraarticular de corticoides, úlceras cutáneas, adictos a drogas por vía parenteral, diabéticos, alcoholismo, inmunosupresión iatrogénica o infección por VIH2 . Los pacientes con artritis reumatoide, en los que existe una poliartritis simétrica, presentan una mayor predisposición de desa˜ rrollar una artritis séptica sobreanadida al propio proceso de base y al efecto inmunosupresor de la medicación que reciben. Asimismo, en pacientes con artropatía por depósito de cristales existe un aumento de la frecuencia de las artritis sépticas fundamentalmente de causa piógena3 . La clínica característica de artropatía inflamatoria de base hace que el diagnóstico de una etiología infecciosa sea más difícil y que en ocasiones se retrase la instauración de un correcto tratamiento. El pilar principal en el diagnóstico de la artritis séptica consiste en la sospecha clínica establecida sumado al análisis microscópico y cultivo del líquido sinovial o tejido de la articulación afectada por biopsia quirúrgica abierta. Dado que la realización de la tinción de Gram en líquido sinovial y microscopia tan sólo da un resultado positivo en el 50% de las artritis sépticas, es de vital importancia realizar cultivos aerobios, anaerobios, para micobacterias y para hongos.
http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2017.01.010 ˜ S.L.U. Todos los derechos reservados. 0025-7753/© 2017 Elsevier Espana,
˜ Cómo citar este artículo: Antón Vázquez V, et al. Monoartritis séptica erosiva y osteomielitis de la muneca por Mycobacterium intracellulare en un paciente inmunocompetente. Med Clin (Barc). 2017. http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2017.01.010
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˜ Figura 1. Radiografía de la muneca en proyección anteroposterior y tac que muestran artrodesis de las articulaciones radiocarpiana y carpometacarpiana con fusión de los huesos del carpo. A nivel del radio distal se observa erosión y destrucción ósea.
La vía de diseminación propuesta es la hematógena por una intervención quirúrgica, herida penetrante o infiltración articular con esteroides, como es el caso de nuestro paciente con inter˜ El tratamiento consiste vención del túnel carpiano hacía anos. en la combinación mediante desbridamiento amplio del tejido infectado y administración de tratamiento antibiótico indicado. Recientemente se han comunicado casos esporádicos de artritis por M. intracellulare en pacientes inmunocompetentes sin previa manipulación o trauma4,5 . Nuestro caso ilustra cómo las infecciones por micobacterias no tuberculosas, aunque infrecuentes, deberían incluirse en el diagnóstico diferencial de las infecciones osteoarticulares en pacientes inmunocompetentes con artritis inflamatoria o degenerativa que presentan un curso clínico tórpido.
Bibliografía 1. Kozin SH, Bishop AT. Atypical Mycobacterium infections of the upper extremity. J Hand Surg Am. 1994;19:480–7.
2. Murdoch DM, McDonald JR. Mycobacterium avium-intracellulare cellulitis occurring with septic arthritis after joint injection: a case report. BMC Infect Dis. 2007;7:9–10. 3. Atkins BL, Gottlieb T. Skin and soft tissue infections caused by nontuberculous mycobacteria. CurrOpin Infect Dis. 2014;27:137–45. 4. Kanik KS, Greenwald DP. Mycobacterium avium/Mycobacterium intracellulare complex-associated arthritis masquerading as a seronegative rheumatoid arthritis. J Clin Rheumatol. 2000;6:154–7. 5. Yano K, Kazuki K, Ikeda M, Yoneda M. Osteomyelitis and arthritis of the wrist caused by Mycobacterium intracellulare in an immunocompetent patient: A case report and literature review. Remittal Port. 2014;39:176–81.
Vanesa Antón Vázquez a,∗ , Ana Coloma Conde a y Hèctor Corominas b a
Servicio de Medicina Interna, Hospital Moisès Broggi, Sant Joan Despí, Barcelona, Espa˜ na b Servicio de Reumatología, Hospital Moisès Broggi, Sant Joan Despí, na Barcelona, Espa˜ ∗ Autora
para correspondencia. Correo electrónico: [email protected] (V. Antón Vázquez).
˜ Cómo citar este artículo: Antón Vázquez V, et al. Monoartritis séptica erosiva y osteomielitis de la muneca por Mycobacterium intracellulare en un paciente inmunocompetente. Med Clin (Barc). 2017. http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2017.01.010
ARTICLE IN PRESS Med Clin (Barc). 2017;xxx(xx):xxx–xxx
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Carta al Editor Monoartritis séptica erosiva y osteomielitis de ˜ por Mycobacterium intracellulare en la muneca un paciente inmunocompetente Septic erosive mono arthritis and osteomyelitis of the wrist caused by Mycobacterium intracellulare in an immunocompetent patient Sr. Editor: Las micobacterias no tuberculosas, consideradas patógenos oportunistas, constituyen una causa infrecuente de infección osteoarticular. El complejo Mycobacterium avium complex, que incluye a Mycobacterium intracellulare (M. intracellulare) y Mycobacterium avium, está constituido por las especies causales más frecuentemente involucradas. M. intracellulare es una causa extremadamente rara de artri˜ tis y osteomielitis, que en los últimos anos ha experimentado un incremento en su incidencia como consecuencia del aumento de los estados de inmunodepresión iatrogénica o infección por VIH. Sin embargo, han sido descrito casos aislados en pacientes inmunocompetentes1 . Presentamos el caso de un paciente inmunocompetente, con artritis infecciosa y osteomielitis a nivel de la articulación de la ˜ muneca por M. intracellulare. ˜ con antecedentes de condrocalcinosis a nivel Varón de 81 anos, de la articulación radiocarpiana derecha e intervención quirúrgica ˜ ˜ presentaba dolor del túnel carpiano hace 8 anos. Desde hace 7 anos ˜ a nivel de la muneca derecha, asociado a inflamación en los últimos 6 meses, motivo por el que consultó a urgencias. Desde urgencias se realizó una punción articular, obteniéndose abundante material purulento que se envió a laboratorio de microbiología para cultivar. A la espera de los resultados el paciente fue dado de alta a domicilio bajo tratamiento antibiótico empírico y seguimiento por consultas externas de traumatología. Al cabo de 2 semanas, el paciente consultó de nuevo al servicio de urgencias por persistencia de dolor y drenaje purulento a través de la zona donde se realizó la punción. La exploración física puso de manifiesto importante edema y sig˜ nos flogóticos de la muneca derecha, con fístula de descarga en zona dorsal y se inició el estudio ante la sospecha diagnóstica de artritis séptica asociada a osteomielitis fistulizada. Se realizó gammagrafía con Galio, que informa de una captación patológica de radiotrazador radiocubitocarpiana derecha, con mayor actividad en cúbito ˜ distal, compatible con artritis séptica de muneca. La radiografía de ˜ derecha evidenció destrucción de la articulación radiola muneca cubitaldistal y radiocarpiana derecha y el tac muestra destrucción ósea y geodas subcondrales, con afectación de las articulaciones radiocubitocarpiana, carpianas y carpometacarpianas (fig. 1).
El resultado microbiológico bacteriológico del líquido articular fue negativo. El estudio de Ziehl-Neelsen y los cultivos para micobacterias y hongos fueron negativos. La analítica reveló un recuento leucocitario de 15 × 109 , VSG 45, reacción en cadena de la polimerasa 220, ANA, FR y anti-PCC negativos, serología de VIH negativa e interferón gamma positivo. Se realizó desbridamiento quirúrgico en quirófano, bajo bloqueo axilar derecho, con obtención de tejido afectado y fistulectomía del carpo derecho. El tejido obtenido se analizó por microbiología y anatomía patológica. El estudio de Ziehl-Neelsen, reacción en cadena de la polimerasa para micobacterias y cultivos para hongos resultaron negativos. La histología de la lesión informó de inflamación crónica granulomatosa con focos de necrosis y calcificaciones. Finalmente los cultivos para micobacterias fueron positivos para M. intracellulare, tras 9 semanas. Una vez establecido el diagnóstico, el paciente recibió tratamiento con 3 fármacos tuberculostáticos: rifampicina (600 mg/día), etambutol (1.200 mg/día) y claritromicina (1.000 mg/día) durante un total de 12 meses. Al cabo de 2 meses tras la cirugía e inicio de tratamiento antibiótico el paciente presentó resolución completa de los signos inflamatorios y curación de la fístula, sin reacciones adversas ni complicaciones del tratamiento. En la visita de seguimiento a los 6 meses tras finalizar el tratamiento, no se evidenció presencia de recidiva del proceso inflamatorio. La sospecha diagnóstica de artritis séptica debe ser mayor cuando se identifican una serie de factores de riesgo, como la presencia de una artritis inflamatoria o degenerativa de base, la presencia de prótesis articulares, inyección intraarticular de corticoides, úlceras cutáneas, adictos a drogas por vía parenteral, diabéticos, alcoholismo, inmunosupresión iatrogénica o infección por VIH2 . Los pacientes con artritis reumatoide, en los que existe una poliartritis simétrica, presentan una mayor predisposición de desa˜ rrollar una artritis séptica sobreanadida al propio proceso de base y al efecto inmunosupresor de la medicación que reciben. Asimismo, en pacientes con artropatía por depósito de cristales existe un aumento de la frecuencia de las artritis sépticas fundamentalmente de causa piógena3 . La clínica característica de artropatía inflamatoria de base hace que el diagnóstico de una etiología infecciosa sea más difícil y que en ocasiones se retrase la instauración de un correcto tratamiento. El pilar principal en el diagnóstico de la artritis séptica consiste en la sospecha clínica establecida sumado al análisis microscópico y cultivo del líquido sinovial o tejido de la articulación afectada por biopsia quirúrgica abierta. Dado que la realización de la tinción de Gram en líquido sinovial y microscopia tan sólo da un resultado positivo en el 50% de las artritis sépticas, es de vital importancia realizar cultivos aerobios, anaerobios, para micobacterias y para hongos.
http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2017.01.010 ˜ S.L.U. Todos los derechos reservados. 0025-7753/© 2017 Elsevier Espana,
˜ Cómo citar este artículo: Antón Vázquez V, et al. Monoartritis séptica erosiva y osteomielitis de la muneca por Mycobacterium intracellulare en un paciente inmunocompetente. Med Clin (Barc). 2017. http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2017.01.010
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˜ Figura 1. Radiografía de la muneca en proyección anteroposterior y tac que muestran artrodesis de las articulaciones radiocarpiana y carpometacarpiana con fusión de los huesos del carpo. A nivel del radio distal se observa erosión y destrucción ósea.
La vía de diseminación propuesta es la hematógena por una intervención quirúrgica, herida penetrante o infiltración articular con esteroides, como es el caso de nuestro paciente con inter˜ El tratamiento consiste vención del túnel carpiano hacía anos. en la combinación mediante desbridamiento amplio del tejido infectado y administración de tratamiento antibiótico indicado. Recientemente se han comunicado casos esporádicos de artritis por M. intracellulare en pacientes inmunocompetentes sin previa manipulación o trauma4,5 . Nuestro caso ilustra cómo las infecciones por micobacterias no tuberculosas, aunque infrecuentes, deberían incluirse en el diagnóstico diferencial de las infecciones osteoarticulares en pacientes inmunocompetentes con artritis inflamatoria o degenerativa que presentan un curso clínico tórpido.
Bibliografía 1. Kozin SH, Bishop AT. Atypical Mycobacterium infections of the upper extremity. J Hand Surg Am. 1994;19:480–7.
2. Murdoch DM, McDonald JR. Mycobacterium avium-intracellulare cellulitis occurring with septic arthritis after joint injection: a case report. BMC Infect Dis. 2007;7:9–10. 3. Atkins BL, Gottlieb T. Skin and soft tissue infections caused by nontuberculous mycobacteria. CurrOpin Infect Dis. 2014;27:137–45. 4. Kanik KS, Greenwald DP. Mycobacterium avium/Mycobacterium intracellulare complex-associated arthritis masquerading as a seronegative rheumatoid arthritis. J Clin Rheumatol. 2000;6:154–7. 5. Yano K, Kazuki K, Ikeda M, Yoneda M. Osteomyelitis and arthritis of the wrist caused by Mycobacterium intracellulare in an immunocompetent patient: A case report and literature review. Remittal Port. 2014;39:176–81.
Vanesa Antón Vázquez a,∗ , Ana Coloma Conde a y Hèctor Corominas b a
Servicio de Medicina Interna, Hospital Moisès Broggi, Sant Joan Despí, Barcelona, Espa˜ na b Servicio de Reumatología, Hospital Moisès Broggi, Sant Joan Despí, na Barcelona, Espa˜ ∗ Autora
para correspondencia. Correo electrónico: [email protected] (V. Antón Vázquez).
˜ Cómo citar este artículo: Antón Vázquez V, et al. Monoartritis séptica erosiva y osteomielitis de la muneca por Mycobacterium intracellulare en un paciente inmunocompetente. Med Clin (Barc). 2017. http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2017.01.010