Mortalidad posthospitalaria en pacientes reingresadores por EPOC. Utilidad del índice BODE

Rev Clin Esp. 2009;209(8):364-370 ISSN: 0014-2565

Revista Clínica Española

Incluida en Medline/Index Medicus, Science Citation Index Expanded, Journal Citation Reports y Embase/Excerpta Medica

Revista Clínica Española Volumen 209

Publicación Oficial de la Sociedad Española de Medicina Interna

Número 8 Septiembre

2009

E DI T O R I A L

C O M U NIC AC IÓ N B R E V E

361 Decadencia del arte clínico y auge de la

391 Intervención para la mejora

medicina high-tech

J. A. Rodríguez-Montes

O R IG IN A L E S

364 Mortalidad posthospitalaria en pacientes

reingresadores por EPOC. Utilidad del índice BOD M. Sanjaume, P. Almagro, M. RodríguezCarballeira, B. Barreiro, J.L. Heredia y J. Garau

371 El síndrome de piernas inquietas:

detección, diagnóstico, consecuencias sobre la salud y utilización de recursos sanitarios V. Baos Vicente, F. Grandas Pérez, J. Kulisevsky Bojarski, J. Lahuerta Dal-Ré y R. Luquin Piudo. Y por el Grupo de estudio DECODE RSL-España, P. Cummings Donadio, M.A. Delgado Nicolás, V. Ibáñez Bernabéu, M. Iglesias Rodal, A. Jover Blanca, A. Muñoz Rodríguez, J. Navarro Pérez, J.L. Palancar de la Torre y J. Sanfélix Genovés

382 Características de la pielonefritis aguda

en una unidad de corta estancia S. Gordo Remartínez, J.A. Nuevo González, J.C. Cano Ballesteros, J.A. Sevillano Fernández, M.J. Granda Martín y L. Audibert Mena

de la calidad de las historias clínicas en un Servicio de Medicina Interna P. Wikman, P. Safont, J. Merino, A. Martínez Baltanás, M. Matarranz del Amo y E. López Calleja

M E DIC IN A E N IM ÁG E N E S

396 Paciente de 47 años con derrame

pericárdico 398 Varón con dolor agudo en fosa ilíaca

izquierda 400 Paciente con insuficiencia respiratoria

y estridor C A RTA S A L DIR E C T O R

403 Peritonitis bacteriana espontánea

y Listeria monocytogenes

404 Terapia inmunológica en psoriasis

pustulosa grave 405 Utilidad de la resonancia magnética

con espectroscopia para el diagnóstico no invasivo del tuberculoma cerebral

N O TA C L ÍNIC A

388 Paciente con nódulos pulmonares

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sugerentes de metástasis. Silicosis, presentación tardía T. Monzón, J. Castillo, M. Ruiz Yagüe y R. Jiménez

www.elsevier.es/rce

ORIGINAL

Mortalidad posthospitalaria en pacientes reingresadores por EPOC. Utilidad del índice BODE M. Sanjaumea, *, P. Almagroa, M. Rodríguez-Carballeiraa, B. Barreirob, J.L. Herediab y J. Garaua a

Servicio de Medicina Interna. Hospital Mutua de Terrassa. Terrassa. Barcelona. España Servicio de Neumología. Hospital Mutua de Terrassa. Terrassa. Barcelona. España

b

Aceptado para su publicación el 30 de julio de 2008.

PALABRAS CLAVE EPOC; BODE; Disnea; Hipercapnia; Test de marcha

Resumen Introducción. El índice BODE es un buen predictor de mortalidad en pacientes ambulatorios con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), aunque no se ha demostrado su utilidad en los pacientes hospitalizados. Material y métodos. Estudiamos prospectivamente los pacientes hospitalizados por exacerbación de la EPOC con uno o más ingresos en el año previo. Al alta se valoró la dependencia funcional previa, la comorbilidad, la depresión y la calidad de vida, entre otras variables. Se realizó una prueba de marcha de 6 minutos, una espirometría con prueba broncodilatadora, se valoró la escala de disnea, el índice de masa corporal y se calculó el índice BODE. Resultados. Se incluyeron 66 pacientes con una edad media de 71,6 ± 8,9 años. Fallecieron 42 pacientes (63,6%) antes del nal del estudio (mediana de seguimiento de 1.490 días). La mortalidad fue más elevada en los pacientes más ancianos (p < 0,004), con más comorbilidad (p < 0,05) y con peores puntuaciones en la escala de disnea (p < 0,008) y en el índice BODE (p < 0,006; odds ratio [OR] 1,3; intervalo de conanza [IC] 95%: 1,07-1,54). La dependencia funcional (p < 0,02) y la pCO2 ≥ 45 mmHg al alta (p < 0,001) fueron también predictores de mortalidad. En el análisis multivariante sólo la hipercapnia y el índice BODE fueron variables predictoras independientes de mortalidad. Conclusiones. El índice BODE calculado al alta hospitalaria es una variable útil como predictor de mortalidad posterior en pacientes reingresadores por EPOC. Su capacidad pronóstica es superior al FEV1. © 2008 Sociedad Española de Calidad Asistencial. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.

*Autor para correspondencia: Correo electrónico: [email protected] (M. Sanjaume). 0014-2565/$ - see front matter © 2008 Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados

Mortalidad posthospitalaria en pacientes reingresadores por EPOC. Utilidad del índice BODE KEYWORDS COPD; BODE; Dyspnea; Hypercapnia; Walking test

365

Post-hospital mortality in patients re-admitted due to COPD. Utility of BODE index Abstract Background. The BODE index can accurately predict mortality in ambulatory patients with COPD, although its utility in hospitalized patients is unknown. Material and methods. We prospectively evaluated all patients hospitalized during one year for acute exacerbation of COPD with one or more admissions in the previous year. On discharge, previous functional dependence, comorbidity, depression and quality of life, among other variables, were evaluated. Body mass index, 6-minute walking test, dyspnea scale and spirometry with a post-bronchodilator test were performed on the last day of hospitalization and the BODE index was calculated using these data. Results. A total of 66 patients were included, with a mean age of 71.6 ± 8.9 years. Of these patients, 42 (63.6%) died before the end of the study (median follow-up 1,490 days). A higher mortality was observed among the oldest patients (p < 0.004), those with more comorbidities (p < 0.05), worse score on the BODE index (p < 0.006; OR 1.3; CI 95%: 1.07-1.54) and the dyspnea scale (p < 0.008). Functional dependence (p < 0.02), and pCO2 > 45 mmHg at discharge (p < 0.001) were also signicant predictors of mortality. In the multivariate analysis, only hypercapnia (p < 0.004; OR 3.48; CI 95% 1.49-8.14) and the BODE index (p < 0.0005; OR 1.47; CI 95%: 1.18-1.82) were independent predictors of mortality. Conclusions. The BODE index measured at hospital discharge is an accurate and reliable predictor of mortality in patients who require several admissions for acute exacerbations of COPD. © 2008 Sociedad Española de Calidad Asistencial. Published by Elsevier España, S.L. All rights reserved.

Introducción La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) comporta una elevada morbilidad y mortalidad en los países industrializados, que se espera aumente en los próximos años1-3. Clásicamente la mortalidad en la EPOC se ha relacionado con el deterioro de la función respiratoria medida con el volumen espiratorio máximo por segundo (FEV1) postbroncodilatador expresado en porcentaje del valor teórico4,5. Otros factores reconocidos de mal pronóstico son la presencia de hipercapnia6, la comorbilidad7, una peor calidad de vida8 o un mayor número de exacerbaciones y hospitalizaciones9,10, entre otros. Recientemente Celli et al han publicado una nueva valoración multidimensional, a la que han denominado índice BODE. En este índice se suma el resultado del test de marcha de 6 minutos, el índice de masa corporal (IMC), el grado de disnea valorada por la escala de disnea modicada de la Medical Research Council (MMRC) y el FEV1 post-broncodilatación expresado en porcentaje. Todos estos resultados son estraticados en diferentes puntos de corte y el valor nal oscila entre 0 (mejor pronóstico) y 10 (peor pronóstico). En la publicación original los autores demuestran que este índice ajusta mejor que el FEV1 como predictor del riesgo de muerte en pacientes ambulatorios con EPOC11. La hospitalización por exacerbación de la EPOC suele ocurrir en las fases avanzadas de la enfermedad y se asocia a una mortalidad más alta que en los pacientes ambulatorios, por lo que los indicadores pronósticos pueden ser diferentes12,13.

El objetivo de nuestro estudio es valorar la aplicabilidad del índice BODE como predictor de mortalidad después de una hospitalización en pacientes reingresadores por EPOC.

Pacientes y métodos Se estudiaron prospectivamente todos los pacientes que ingresaron en los Servicios de Neumología y Medicina Interna del hospital Mutua de Terrassa por exacerbación de EPOC entre junio de 1998 y junio de 1999. Los criterios de inclusión eran: a) diagnóstico clínico de EPOC; b) FEV1 post-broncodilatador al alta inferior al 70% de su valor de referencia y FEV1/FVC inferior a 0,7 y c) haber precisado de, al menos, un ingreso por EPOC en el año previo. Se denió exacerbación como un incremento de la disnea y de la producción o purulencia del esputo14. Los criterios de exclusión fueron tener historia previa de asma bronquial, presentar neumonía o edema de pulmón como causas de la exacerbación, ingresar por otras causas distintas de la EPOC o rehusar participar en el estudio. La indicación de ingreso hospitalario fue decidida en todos los casos por los médicos del Servicio de Urgencias. El protocolo de estudio fue aprobado por el comité de ética y ensayos clínicos del hospital.

Variables En el momento del ingreso se realizó una gasometría respirando aire ambiente. Durante la hospitalización se eva-

366 luaron las siguientes variables: IMC, historia de tabaquismo, presencia de cor pulmonale, oxigenoterapia domiciliaria, número de ingresos en el año previo por exacerbación de la EPOC y número de fármacos que tomaba antes del ingreso. La espirometría con prueba broncodilatadora, el test de marcha de 6 minutos y una nueva gasometría basal se realizaron el día del alta hospitalaria. Asimismo se evaluó la calidad de vida con la versión española del cuestionario respiratorio de Saint George’s (SGRQ) y la disnea con la escala del MMRC. Para medir la comorbilidad se utilizó el índice de Charlson. La dependencia funcional en las dos semanas antes del ingreso se evaluó con la escala de actividades diarias de Katz. La información sobre la composición familiar, las relaciones personales y el soporte social se recogió con la Social Resources Scale of the Older Americans Research and Service Center (OARS). La valoración del nivel socioeconómico se realizó mediante el nivel de estudios alcanzado y la historia laboral. Para estudiar la presencia de depresión se utilizó la escala de Yesavage de 15 puntos. La descripción detallada del cuestionario ha sido publicada previamente12,13. El índice BODE se calculó para cada paciente utilizando el modelo y los puntos de corte previamente descritos por Celli11. La fecha y causa de la muerte se recogió a la nalización el estudio (31 de enero de 2005) a través de llamadas telefónicas al paciente o a la familia, del registro del propio hospital o del registro de mortalidad de Cataluña15. Aquellos pacientes que no pudieron ser localizados o en los que no estaba claro su fallecimiento se excluyeron del estudio.

Análisis estadístico Las variables cualitativas se expresan en porcentajes y las cuantitativas en medias y desviación estándar (± DE) en caso de distribución normal, mientras que para las variables temporales se utilizaron medianas y rangos intercuartiles (RIQ; percentiles 25 a 75%). En el análisis bivariante la relación entre el tiempo de supervivencia y las distintas variables continuas se evaluó mediante el modelo de regresión logística de Cox, mientras que para las variables categóricas se utilizaron las curvas de Kaplan Meier y el log-rank test. El análisis multivariante se realizó con el modelo de regresión logística de Cox, considerando la mortalidad como variable dependiente. El índice BODE se analizó como variable independiente y se ajustó consecutivamente por las potenciales variables de confusión. El tiempo de supervivencia se denió como el intervalo entre la fecha de alta del hospital y el fallecimiento o el nal del seguimiento para los que sobrevivieron. Se calculó la razón de posibilidades (odds ratio [OR]) y los intervalos de conanza (IC) para las variables con signicación estadística. Los resultados se consideraron estadísticamente signicativos con una p < 0,05.

Resultados Se incluyeron un total de 66 pacientes (65 hombres y una mujer) con una edad media de 71,6 (± 8,9 años). Ocho de ellos no pudieron realizar el test de marcha de 6 minutos,

M. Sanjaume et al Tabla 1 Características generales de los pacientes (n = 66) Variables

Media

Edad Índice de masa corporal (kg/m2) Test de marcha 6 minutos (metros) FVC ml FEV1 ml FEV1/FVC FEV1 PBD %a pO2 al ingreso mmHg pCO2 al ingreso mmHg pO2 al alta mmHg pCO2 al alta mmHg Días de estancia durante el ingreso índice Número de ingresos hospitalarios durante el año previo Días de ingreso durante el año previo Fármacos/día Dosis/día Comorbilidadb Disneac Dependencia funcionald Recursos sociales OARS Depresión (E. Yesavage; 0-15) Calidad de vidae impacto Calidad de vidae actividad Calidad de vidae síntomas Calidad de vidae total

71,6 25,3 218 1.930 870 45 39,08 56,6 43,4 68,1 39,6 10,2

Desviación estándar 8,9 5,4 76 630 410 10,5 15,2 13,8 14,7 11,5 7,56 6,4

1,8

1,2

13,7

11,4

5,2 13,2 1,6 2 5,6 1,9

1,9 4,5 0,9 1 0,7 1,2

4,8 48,3 70,7 55,1 56,2

3,1 18,3 20,1 19,1 16

FEV1: volumen espiratorio máximo por segundo; FVC: capacidad vital forzada; PBD: prueba broncodilatadora; pO2: presión parcial de O2; pCO2: presión parcial de CO2. a FEV1 post-broncodilatador expresado como porcentaje del valor teórico. b Índice de Charlson. c Escala de disnea de la MMRC. d Índice de Katz. e Saint George’s Respiratory Questionnaire (SGRQ).

por lo que inicialmente fueron excluidos del análisis del índice BODE. Las características generales de la población estudiada se detallan en la tabla 1. Para facilitar la comparación con el estudio original de Celli et al se analizó la supervivencia en dos períodos distintos. En el primero de ellos se escogió el 31 de marzo del 2001 al ser la mediana de seguimiento similar a la del estudio de Celli (840 días). La mortalidad observada en ese período fue del 39,4% (rango: 29-1.031 días; RIQ 25-75%: 400914 días) y el índice BODE se conrmó como un predictor signicativo de mortalidad (p < 0,004; OR 1,44; IC 95%: 1,13-1,85).

Mortalidad posthospitalaria en pacientes reingresadores por EPOC. Utilidad del índice BODE

Porcentaje de supervivencia

1,0

Tabla 2 Comparativa entre los pacientes que fallecieron y los supervivientes

0,8

Variables 56,1%

0,6

37,9% 0,4

0,2 0

1.000 Días

2.000

Figura 1 Curva de supervivencia.

El segundo período incluye hasta el nal del seguimiento el día 31 de enero de 2005. La mortalidad observada en este momento fue del 63,6% (mediana: 1.490 días; rango: 292.433 días; RIQ 25-75%: 400-2.266 días). Las causas del fallecimiento fueron en su mayoría insuciencia respiratoria (53%), cáncer (11%) y cardiopatía isquémica (2,3%), sin que pudiésemos precisar la causa en el resto de los pacientes. La curva de supervivencia se muestra en la gura 1. El índice BODE fue signicativamente más alto en aquellos pacientes que fallecieron durante el seguimiento en comparación con los que sobrevivieron: 5,62 frente a 4,48 respectivamente (p < 0,006; OR 1,3; IC 95%: 1,1-1,54). La relación entre la puntuación BODE y la mortalidad se muestra en la gura 2. Otros factores asociados a una menor supervivencia fueron la edad (p < 0,004), una mayor dependencia funcional (p < 0,02), la comorbilidad (p < 0,05) y el número de fármacos que tomaban en el domicilio antes del ingreso (p< 0,02), así como la presión parcial de CO2 (pCO2) al alta (p < 0,004), tal como muestran las tablas 2 y 3. Al incorporar al estudio los 8 pacientes que no pudieron realizar el test de marcha por dependencia funcional y adjudicarles la peor puntuación en esta variable

8 Vivos

7

Muertos

Número de pacientes

6 5 4 3 2 1 0

367

1

2

3

4

5

6

7

8

9

BODE

Figura 2 Relación entre la puntuación BODE y la mortalidad.

Edad Comorbilidada Dependencia funcionalb Fármacos/día Disneac Cor pulmonale Oxígeno domiciliario Índice de masa corporal (kg/m2) Test de marcha 6 minutos (m) FEV1 PBD (%)d FEV1 PBD (L)d PO2 al alta PCO2 al alta BODE

Fallecidos n = 42

Vivos n = 24

73,9 ± 7,4 1,64 ± 1,1 5,52 ± 0,8 5,62 ± 1,9 2,24 ± 0,9 19 (28,8%) 14 (21,2%) 25 ± 6

67,6 ± 10,3 1,42 ± 0,7 5,71 ± 0,5 4,54 ± 1,74 1,71 ± 1,1 7 (10,6%) 3 (4,5%) 26 ± 5

215 ± 79

223 ± 72

36 0,84 67,1 41,8 5,62

± ± ± ± ±

10,3 0,25 12,6 7,16 1,7

42,4 1,07 69,6 36,6 4,48

± ± ± ± ±

18 0,38 10,2 7,33 2,09

FEV1: volumen espiratorio máximo por segundo; pCO2: presión parcial de CO2; pO2: presión parcial de O2; PBD: prueba broncodilatadora. a Índice de Charlson. b Índice de Katz. c Escala de disnea de la Medical Research Council. d FEV1 post-broncodilatador expresado como porcentaje del valor teórico.

para poder calcular el índice BODE los resultados nales fueron similares. En el análisis multivariante se incluyó el índice BODE y consecutivamente se ajustó para la edad, número de fármacos que tomaban a domicilio, comorbilidad, dependencia funcional y pCO2 al alta. Únicamente el modelo que incluía el índice BODE y la hipercapnia mostró una correlación independiente y estadísticamente signicativa con la mortalidad. Los resultados del análisis multivariante se detallan en la tabla 4. Finalmente, para comparar el FEV1 y el índice BODE como predictores de mortalidad, estraticamos el FEV1 post-broncodilatador expresado en porcentaje según las guías de la ATS y el índice BODE dividido en las siguientes puntuaciones: 0-2; 3-4; 5-6 y 7-10 de manera similar al trabajo original de Celli et al11. En las guras 3 y 4 se muestran las curvas de mortalidad de Kaplan Meier y la relación de cada una de estas dos variables con la mortalidad. El análisis bivariante entre ambos se estudió mediante el log-rank test, que mostró niveles de signicación estadística para el índice BODE pero no para el FEV1. Por último, para estudiar la capacidad predictora de ambas variables se compararon entre sí valorándose el riesgo relativo y la razón de verosimilitud del modelo. De este análisis se deduce que el índice BODE es mejor predictor de mortalidad que el FEV1 (p < 0,05 frente a p = 0,22) y su riesgo relativo es mayor. Así, cada cambio a categoría superior supone multiplicar el riesgo de muerte por 2,8; 3,7 y 7,3 respectivamente en el caso del índice BODE y por 1,3 y 2 para el FEV1.

368

M. Sanjaume et al

Discusión La principal aportación de nuestro estudio es corroborar que el índice BODE es un predictor de mortalidad útil en pacientes reingresadores por EPOC, y que se relaciona mejor que el FEV1 con la supervivencia. Además, la hipercapnia al alta se conrma también como un factor predictor independiente de mortalidad. La EPOC es una enfermedad compleja que se caracteriza por una amplia heterogeneidad en su presentación clínica y evolución. La gravedad de la EPOC está asociada a la disminución del FEV1 y a otros efectos sistémicos y manifestaciones clínicas como pueden ser la disnea, la disminución de la capacidad de ejercicio16,17, la pérdida de peso y de masa muscular18 que además son predictores conocidos de mortalidad. En estas variables se basa el índice BODE19,20.

Porcentaje de supervivencia

1,0 > 50% 0,8

0,6

36-50% < 36%

0,4

0,2 0

500

1.000 Días

1.500

2.000

Figura 3 Curvas de mortalidad de Kaplan Meier y su relación con la mortalidad. Tabla 3 Predictores de mortalidad. Análisis bivariante (Cox regression)

Edad Comorbilidada Dependencia funcionalb Fármacos/día Disneac Cor pulmonale Oxígeno domiciliario Índice de masa corporal (kg/m2) Test de marcha 6 minutos (m) FEV1 PBD (%)d FEV1 PBD (L)d pO2 al alta pCO2 al alta BODE

p

OR

IC 95%

< 0,004 < 0,05 < 0,02 < 0,02 < 0,007 0,23 0,052 0,22

1,05 1,47 0,59 1,20 1,47 0,69 0,53 0,95

1,02-1,09 1,03-2,09 0,38-0,92 1,04-1,39 1,11-1,96 0,37-1,27 0,28-1,00 0,89-1,03

0,21

0,99

0,99-1,00

0,14 < 0,02 0,49 < 0,004 < 0,006

0,98 0,22 0,99 1,08 1,29

0,96-1,00 0,07-0,74 0,95-1,02 1,02-1,14 1,07-1,54

BODE

0,8

0-2

0,6 3-4 0,4 5-6 7-10

0,2

FEV1: volumen espiratorio máximo por segundo; pCO2: presión parcial de CO2; pO2: presión parcial de O2; PBD: prueba broncodilatadora. a Índice de Charlson. b Índice de Katz. c Escala de disnea de la MMRC. d FEV1 post-broncodilatador expresado como porcentaje del valor teórico.

Tabla 4 Análisis multivariante de los predictores de mortalidad

pCO2 #> 45 mmHg BODE

Porcentaje de supervivencia

Variables

1,0

Valor de p

OR

IC 95%

< 0,004 0,0005

3,48 1,47

1,49-8,14 1,18-1,82

IC: intervalo de conanza; OR: odds ratio: pCO2: presión parcial de CO2

0

500

1.000 Días

1.500

2.000

Figura 4 Curvas de mortalidad de Kaplan Meier y su relación con la mortalidad.

En la evolución de la EPOC las hospitalizaciones por exacerbación suelen ocurrir en las fases avanzadas de la enfermedad y se asocian con un peor pronóstico. En nuestro estudio la mortalidad observada era claramente superior a la del estudio de Celli con pacientes ambulatorios (39 frente a 26%) durante un período similar de seguimiento. Es obvio que la hospitalización por EPOC identica un subgrupo de pacientes con peor pronóstico tal como se describe en estudios previos9,10,12,13,21. Diversos estudios realizados en pacientes hospitalizados han relacionado la mortalidad después del alta con la edad, el FEV1, la presencia de comorbilidad, la dependencia funcional, la disnea, la hipercapnia o un mayor número y gravedad de exacerbaciones previas6-9,12,21-23. Todos ellos se conrmaron como factores pronósticos en nuestro estudio, aunque en el análisis multivariante sólo el índice BODE y la hipercapnia alcanzaron signicación estadística. La disnea, que es el síntoma fundamental y más debilitante de la EPOC, ha demostrado ser un predictor útil de mortalidad. En un estudio reciente Nishimura et al estudia-

Mortalidad posthospitalaria en pacientes reingresadores por EPOC. Utilidad del índice BODE ron a 183 pacientes ambulatorios con una media de FEV1 del 41%, demostrando que la percepción de disnea medida con la escala MMRC se correlaciona mejor con la supervivencia a 5 años que la gravedad de la enfermedad basada en el FEV124. En esta línea la Canadian Thoracic Society ha propuesto utilizar el nivel de disnea para estraticar la gravedad de la EPOC de forma similar a lo que ocurre en la insuciencia cardíaca25. La disnea es también un predictor de mortalidad en pacientes hospitalizados por EPOC12 y en nuestro estudio se conrma esta correlación en el análisis bivariante, aunque no en el multivariante. Otros predictores de mortalidad en nuestro estudio fueron la dependencia funcional y la comorbilidad. Es bien conocida la inuencia pronóstica de ambas en los pacientes hospitalizados por exacerbación de EPOC12,21. Varios trabajos han demostrado también la relación existente entre la presencia de hipercapnia en el momento del alta y la mortalidad6,12. Más dudosa es la utilidad de la misma en el momento de la exacerbación, ya que algunos pacientes la presentan sólo durante la fase aguda de la exacerbación recuperando al alta la normocapnia6. Estos pacientes con hipercapnia transitoria tienen un pronóstico similar al resto de los pacientes con normocapnia. Estos datos tienen implicaciones clínicas, ya que la hipercapnia al ingreso no debería ser utilizada como marcador de mal pronóstico a menos que se mantenga en situación basal. Nuestro estudio conrma este dato. El FEV1 post-broncodilatador y su deterioro durante el seguimiento de los pacientes han sido durante muchos años la medida pronóstica más utilizada en pacientes con EPOC26. A pesar de ello, muchos pacientes presentan pocos síntomas hasta que el FEV1 no desciende por debajo del 50%27. El índice BODE ha demostrado ser mejor predictor de mortalidad que el FEV1 en pacientes ambulatorios11, después de la cirugía de reducción de volumen28 y en pacientes con ensema severo29. Además, es más sensible a los cambios tras medidas terapéuticas como la rehabilitación pulmonar, o la cirugía de reducción de volumen, pudiéndose utilizar como marcador para el seguimiento posterior30-33. Menos conocida es la relación entre el índice BODE y las exacerbaciones. En este sentido, Ong et al han demostrado que la puntuación del BODE predice mejor que el FEV1 el riesgo de hospitalizaciones futuras34. Más recientemente Cote et al han estudiado el impacto que una exacerbación moderada puede tener sobre los pacientes, utilizando para su medición el índice BODE. Sus hallazgos señalan que el índice empeora 1,38 puntos de media durante la exacerbación y permanece 0,8 y 1,1 puntos por debajo de la puntuación basal al año y dos años de seguimiento respectivamente, mientras que en los pacientes que no presentaron exacerbaciones el índice se mantuvo prácticamente sin variaciones35, conrmando los efectos deletéreos de la exacerbación en la EPOC. En nuestro estudio, con una población distinta al ser pacientes hospitalizados, se conrma que el índice BODE es mejor predictor de supervivencia que el FEV1 y únicamente el BODE y la hipercapnia al alta se muestran como variables predictoras independientes de mortalidad en el análisis multivariante. Nuestro estudio tiene varias limitaciones. Primero, sólo se estudiaron pacientes con más de un ingreso hospitalario anual, por lo que sus datos no son extrapolables a toda la población hospitalizada por EPOC. Sin embargo, es conoci-

369

do que el reingreso hospitalario es muy frecuente en estos pacientes, y son además el grupo que consume un mayor número de recursos hospitalarios y con mayor mortalidad, y por tanto en los que probablemente es más útil disponer de medidas pronósticas ables. Otra probable limitación se deriva del escaso número de sujetos incluidos. El hecho de que a pesar de ello se detecten diferencias signicativas refuerza a nuestro juicio el poder del índice BODE como factor pronóstico, aunque no nos permite descartar otras variables en las que no encontramos relación y que probablemente con un mayor número de sujetos estudiados habrían alcanzado signicación estadística. Finalmente, el índice BODE se calculó al nalizar la hospitalización, por lo que los pacientes no pueden considerarse en situación basal. Creemos, sin embargo, que esto refuerza aún más la utilidad de este índice, al permitirnos obtener en estos pacientes una valoración pronóstica rápida, able y económica incluso durante la hospitalización. En resumen, el presente estudio demuestra que el índice BODE es un predictor de mortalidad útil en pacientes reingresadores por EPOC y ajusta mejor que el FEV1 como factor pronóstico en estos pacientes.

Agradecimientos Nuestro agradecimiento a Ana Puigdefabregas del Departamento de Sanidad y Seguridad social de la Generalitat de Catalunya por la ayuda en la obtención de los datos de mortalidad de algunos pacientes.

Bibliografía 1. Soriano JB, Maier WC, Egger P, Visick G, Thakrar B, Sykes J, et al. Recent trends in physician diagnosed COPD in women and men in the UK. Thorax. 2000;55:789-94. 2. Hurd S. The impact of COPD on lung health worldwide: epidemiology and incidence. Chest. 2000;117:1S-4S. 3. Michaud CM, Murray CJ, Bloom BR. Burden of disease: implications for future research. JAMA. 2001;285:535-9. 4. Pauwels RA, Buist S, Calverley PM, Jenkins CR, Hurd SS. Global strategy for the diagnosis, management and prevention of chronic obstructive lung disease. Global initiative for chronic obstructive pulmonary disease (GOLD). Am J Respir Crit Care Med. 2001;163:1256-76. 5. Celli BR, MacNee W: American Thoracic Society/European Respiratory Society Task Force. Standards for the diagnosis and treatment of patients with COPD: a summary of the ATS/ERS position paper. Eur Respir J. 2004;23:932-46. 6. Costello R, Deegari P, Fitzpatrick M, McNicholas W. Reversible hypercapnia in chronic obstructive pulmonary disease: a distinct pattern of respiratory failure with a favourable prognosis. Am J Med. 1997;102:239-44. 7. Antonelli-Incalzi R, Fuso L, De Rosa M, Forastiere F, Rapiti E, Nardecchia B, et al. Co-morbidity contributes to predict mortality of patients with chronic obstructive pulmonary disease. Eur Respir J. 1997;10:2794-800. 8. Domingo-Salvany A, Lamarca R, Ferrer M, García-Aymerich J, Alonso J, Félez M. Health-related quality of life and mortality in male patients with chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med. 2000;166:680-5. 9. Soler-Cataluña JJ, Martínez-García MA, Román Sanchez P, Salcedo E, Navarro M, Ochando R. Severe acute exacerbations and

370

10.

11.

12.

13.

14.

15.

16.

17.

18.

19. 20.

21.

M. Sanjaume et al mortality in patients with Chronic Obstructive Pulmonary disease. Thorax. 2005;60:925-31. Martin T, Lewis S, Albert R. The prognosis of patients with chronic obstructive pulmonary disease after hospitalization for acute respiratory failure. Chest. 1982;82:310-4. Celli BR, Cote CG, Marin JM, Casanova C, Montes de Oca M, Méndez RA, et al. The body-mass index, airow obstruction, dyspnea, and exercise capacity index in chronic obstructive pulmonary disease. N Engl J Med. 2004;350:1005-12. Almagro P, Calbo E, Ochoa de Echagüen A, Barreiro B, Quintana S, Heredia JL, et al. Mortality after hospitalization for COPD. Chest. 2002;121:1441-8. Almagro P, Barreiro B, Ochoa de Echagüen A, Quintana S, Rodríguez-Carballeira M, Heredia JL, et al. Risk factors for hospital readmission in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Respiration. 2006;73:311-7. Anthonisen NR, Manfreda J, Warren CPW, Hersheld ES, Harding GK, Nelson NA. Antibiotic therapy in exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Ann Intern Med. 1987; 106:196-204. Registro de mortalidad de Cataluña. Servicios de Información y estudios, Dirección general de recursos sanitarios. Departamento de salud (elaboración propia). Agustí AG, Noguera A, Sauleda J, Sala E, Pons J, Busquets X. Systemic effects of chronic obstructive pulmonary disease. Eur Respir J. 2003;21:347-60. Takigawa N, Tada A, Soda R, Date H, Yamashita M, Endo S, et al. Distance and oxygen desaturation in 6-min walk test predict prognosis in COPD patients. Resp Med. 2007;101:561-7. Soler-Cataluña JJ, Sánchez-Sánchez L, Martínez-García MA, Sánchez PR, Salcedo E, Navarro M. Mid-arm muscle area is a better predictor of mortality than body mass index in COPD. Chest. 2005;128:2108-15. Celli BR, Goldstein R, Jardim J, Knobil K. Future perspectives in COPD. Respir Med. 2005;99:S1-48. Celli BR, Calverley P, Rennard S, Wouters E, Agusti A, Anthonisen N. Proposal for a multidimensional staging system for chronic obstructive pulmonary disease. Respir Med. 2005;99:154654. Connors AF, Dawson NV, Thomas C, Harrell FE Jr, Desbiens N, Fulkerson WJ, et al. Outcomes following acute exacerbation of severe chronic obstructive lung disease. Am J Respir Crit Care Med. 1996;154: 959-67.

22. Groenewegen KH, Schols AM, Wouters EF. Mortality and mortality-related factors after hospitalization for acute exacerbation of COPD. Chest. 2003;124:459-67. 23. De Melo MN, Ernst P, Suissa S. Inhaled corticosteroids and the risk of a rst exacerbation in COPD patients. Eur Respir J. 2004;23:692-7. 24. Nishimura K, Izumi T, Tsukino M, Tsukinom M, Oga T. Dyspnea is a better predictor of 5-year survival than airway obstruction in patients with COPD. Chest. 2002;121:1434-40. 25. O’Donnell DE, Aaron S, Bourbeau J, Hernández P, Marciniuk DD, Balter M. State of the Art Compendium: Canadian Thoracic Society recommendations for the management of chronic obstructive pulmonary disease. Can Respir J. 2004;11:B7-59. 26. Mannino DM, Buist AS, Petty TL, Enright PL, Redd SC. Lung function and mortality in the United States: data from the First National Health and Nutrition Examination Survey follow up study. Thorax. 2003;58:388-93. 27. Celli BR. Monitoring the progression of chronic obstructive pulmonary disease: Time for a new staging system. Eur Respir Rev. 1999;9(67):165-8. 28. Imfeld S, Bloch KE, Weder W, Russi E. The BODE index after lung volume reduction surgery correlates with survival. Chest. 2006;129:873-8. 29. Martínez FJ, Foster G, Curtis JL, Criner G, Weinmann G, Fishman A. Predictors of mortality in patients with emphysema and severe airow obstruction. Am J Respir Crit Care Med. 2006; 173(12):1326-34. 30. Cote CG, Celli BR. Pulmonary rehabilitation and the BODE index in COPD. Eur Respir J. 2005;26:630-6. 31. Celli BR. Change in the BODE index reects disease modication in COPD. Lessons from lung volume reduction surgery. Chest. 2006;129(4):835-6. 32. Biscione GL, Mugnani L, Pasqua F, Crigna G, Ferri L, Cardaci V. BODE index and pulmonary rehabilitation in chronic respiratory failure. Eur Respir J. 2006;27:1320. 33. Ries AL, Kaplan RM, Limberg TM, Prewitt LM. Effects of pulmonary rehabilitation on physiologic and psychosocial outcomes in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Ann Intern Med. 1995;122:823-32. 34. Ong KC, Earnest A, Lu SJ. A multidimensional grading system (BODE index) as predictor of hospitalization for COPD. Chest. 2005;128:3810-6. 35. Cote CG, Dordelly LJ, Celli BR. Impact of COPD exacerbation on patient-centered outcomes. Chest. 2007;131:696-704.