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Mujer de 49 años con fiebre y esplenomegalia
MEDICINA EN IMÁGENES
Mujer de 49 años con fiebre y esplenomegalia R. Pacheco Cuadros, R. Diazaraque Marín, J. F. Pascual Pareja, P. L. Martínez Hernández, L. Gorospe Sarasuaa y A. Sendino Revuelta Servicios de Medicina Interna y a Radiodiagnóstico. Hospital Universitario La Paz. Universidad Autónoma. Madrid.
Caso clínico Se trata de una mujer de 49 años sin antecedentes personales de interés que comienza con vómitos, poliuria, polidipsia y mareo. La exploración física demostró la existencia de fiebre de 39° C y esplenomegalia. En los análisis destacaba una intensa leucocitosis, velocidad de sedimentación elevada, cifras de glucemia diagnósticas de diabetes mellitus (DM) y alteraciones del sedimento urinario en forma de hematuria, proteinuria y piuria. En la radiografía de tórax había varios infiltrados pulmonares cavitados. La tomografía axial computarizada (TAC) toracoabdominal mostró múltiples lesiones cavitadas nodulares en ambos hemitórax (figs. 1 y 2), un absceso esplénico de 7 cm (fig. 3) y múltiples abscesos renales de pequeño tamaño (fig. 4).
Fig. 1. Fig. 2.
Fig. 3.
Fig. 4. Rev Clin Esp 2003;203(12):599-600
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PACHECO CUADROS R, ET AL. MUJER DE 49 AÑOS CON FIEBRE Y ESPLENOMEGALIA
Evolución Ante la presencia de abscesos viscerales múltiples se indicó la sospecha diagnóstica de endocarditis bacteriana, instaurándose cobertura antibiótica empírica con cefotaxima, tobramicina y vancomicina; sin embargo, en el ecocardiograma no se encontraron lesiones sugestivas de endocarditis y los hemocultivos fueron negativos. Dada la importante afectación del estado general y el volumen del absceso esplénico se realizó esplenectomía, encontrándose una lesión abscesificada de 7 cm de diámetro. Posteriormente, el curso clínico fue muy favorable, con desaparición de la fiebre y resolución clínica y radiológica completa. En la orina y pus del absceso esplénico se cultivó Klebsiella pneumoniae. A las tres semanas dicho microorganismo creció también en uno de los hemocultivos iniciales. Diagnóstico Tromboembolismos sépticos múltiples por Klebsiella pneumoniae. Discusión La incidencia de bacteriemia por Klebsiella pneumoniae oscila en los distintos estudios entre el 0,9 y el 5 por cada 1.000 pacientes hospitalizados, dependiendo del tipo de hospital y de paciente. Aunque previamente se consideraba que esta bacteriemia era de adquisición nosocomial, estudios posteriores demuestran que más de la mitad de los casos pueden corresponder a bacteriemias extrahospitalarias, constituyendo la infección urinaria la puerta de entrada más frecuente 1. El desarrollo de lesiones metastásicas sépticas por Klebsiella pneumoniae se encuentra altamente asociado a la presencia de diabetes y bacteriemia. Con mayor frecuencia se encuentran abscesos pulmonares, cerebrales o prostáticos y endoftalmitis, uveítis u osteomielitis. También se han documentado diversos casos de abscesos hepáticos por dicho microorganismo 2,3. Sin embargo, son po-
600
cos los casos descritos con formación de abscesos esplénicos. Los abscesos esplénicos de cualquier etiología son poco frecuentes 4 y se asocian con altas tasas de mortalidad, en ocasiones por un diagnóstico tardío. Los hemocultivos son positivos en el 60%70% de los casos, mientras que el cultivo del material del absceso lo es en más del 90% 5. La presencia de bacteriemia de cualquier origen predispone al desarrollo de abscesos en el bazo, especialmente en la población anciana y diabética 6, siendo la endocarditis el factor predisponente más habitual. En general predominan los bacilos gramnegativos aerobios (Escherichia coli con mayor frecuencia), aunque los anaerobios y otros microorganismos como Staphylococcus aureus se implican en un porcentaje importante de casos. El tratamiento de elección es la esplenectomía asociada a tratamiento antibiótico, salvo en el caso de que se trate de un único absceso, con acceso anatómico seguro y sin trayectos fistulosos, en el que el drenaje percutáneo estaría indicado 7. En conclusión, se debe sospechar la presencia de Klebsiella pneumoniae en los pacientes diabéticos con abscesos viscerales, aunque se encuentren en localizaciones poco habituales, para instaurar una adecuada cobertura antibiótica empírica hasta que se disponga de documentación microbiológica. BIBLIOGRAFÍA 1. Pahissa A, Pigrau C, Almirante B, García L, Fernández de Sevilla T, Ocaña I, et al. Estudio clinicoepidemiológico de 57 casos de bacteriemia por Klebsiella. Med Clin (Barc) 1988;91:83-7. 2. Cheng DL, Liu YC, Yen MY, Liu CY, Wang RS. Septic metastasis lesions of pyogenic liver abscess. Their association with Klebsiella pneumoniae bacteriemia in diabetic patients. Arch Inter n Med 1991; 151:1557-9. 3. Cobo F, Aliaga L, Díaz F, Mediavilla JD, Arrebola JP, de la Rosa M. Absceso hepático por Klebsiella pneumoniae en pacientes diabéticos. Rev Clin Esp 1999;199:517-9. 4. De Górgolas M, Fernández A, Azofra J, Ezpeleta C, Barros C, Renedo G, Fernández ML. Abscesos esplénicos: estudio clínico-microbiológico de quince casos. Rev Clin Esp 1991;189:278-82. 5. Chun CH, Raff MJ, Contreras L. Splenic abscess. Medicine (Baltimore) 1980;59:50-65. 6. Nelken N, Ignatius J, Skinner M, Christensen N. Changing clinical spectrum of splenic abscess. A multicenter study and review of the literature. Am J Surg 1987;154:27-34. 7. Armengol S, Solans R, Vives A, Ruiz J, Trilla A. Absceso esplénico: presentación de un caso y revisión de la literatura. An Med Interna 1992; 9:345-7.
Rev Clin Esp 2003;203(12):599-600
Mujer de 49 años con fiebre y esplenomegalia R. Pacheco Cuadros, R. Diazaraque Marín, J. F. Pascual Pareja, P. L. Martínez Hernández, L. Gorospe Sarasuaa y A. Sendino Revuelta Servicios de Medicina Interna y a Radiodiagnóstico. Hospital Universitario La Paz. Universidad Autónoma. Madrid.
Caso clínico Se trata de una mujer de 49 años sin antecedentes personales de interés que comienza con vómitos, poliuria, polidipsia y mareo. La exploración física demostró la existencia de fiebre de 39° C y esplenomegalia. En los análisis destacaba una intensa leucocitosis, velocidad de sedimentación elevada, cifras de glucemia diagnósticas de diabetes mellitus (DM) y alteraciones del sedimento urinario en forma de hematuria, proteinuria y piuria. En la radiografía de tórax había varios infiltrados pulmonares cavitados. La tomografía axial computarizada (TAC) toracoabdominal mostró múltiples lesiones cavitadas nodulares en ambos hemitórax (figs. 1 y 2), un absceso esplénico de 7 cm (fig. 3) y múltiples abscesos renales de pequeño tamaño (fig. 4).
Fig. 1. Fig. 2.
Fig. 3.
Fig. 4. Rev Clin Esp 2003;203(12):599-600
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PACHECO CUADROS R, ET AL. MUJER DE 49 AÑOS CON FIEBRE Y ESPLENOMEGALIA
Evolución Ante la presencia de abscesos viscerales múltiples se indicó la sospecha diagnóstica de endocarditis bacteriana, instaurándose cobertura antibiótica empírica con cefotaxima, tobramicina y vancomicina; sin embargo, en el ecocardiograma no se encontraron lesiones sugestivas de endocarditis y los hemocultivos fueron negativos. Dada la importante afectación del estado general y el volumen del absceso esplénico se realizó esplenectomía, encontrándose una lesión abscesificada de 7 cm de diámetro. Posteriormente, el curso clínico fue muy favorable, con desaparición de la fiebre y resolución clínica y radiológica completa. En la orina y pus del absceso esplénico se cultivó Klebsiella pneumoniae. A las tres semanas dicho microorganismo creció también en uno de los hemocultivos iniciales. Diagnóstico Tromboembolismos sépticos múltiples por Klebsiella pneumoniae. Discusión La incidencia de bacteriemia por Klebsiella pneumoniae oscila en los distintos estudios entre el 0,9 y el 5 por cada 1.000 pacientes hospitalizados, dependiendo del tipo de hospital y de paciente. Aunque previamente se consideraba que esta bacteriemia era de adquisición nosocomial, estudios posteriores demuestran que más de la mitad de los casos pueden corresponder a bacteriemias extrahospitalarias, constituyendo la infección urinaria la puerta de entrada más frecuente 1. El desarrollo de lesiones metastásicas sépticas por Klebsiella pneumoniae se encuentra altamente asociado a la presencia de diabetes y bacteriemia. Con mayor frecuencia se encuentran abscesos pulmonares, cerebrales o prostáticos y endoftalmitis, uveítis u osteomielitis. También se han documentado diversos casos de abscesos hepáticos por dicho microorganismo 2,3. Sin embargo, son po-
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cos los casos descritos con formación de abscesos esplénicos. Los abscesos esplénicos de cualquier etiología son poco frecuentes 4 y se asocian con altas tasas de mortalidad, en ocasiones por un diagnóstico tardío. Los hemocultivos son positivos en el 60%70% de los casos, mientras que el cultivo del material del absceso lo es en más del 90% 5. La presencia de bacteriemia de cualquier origen predispone al desarrollo de abscesos en el bazo, especialmente en la población anciana y diabética 6, siendo la endocarditis el factor predisponente más habitual. En general predominan los bacilos gramnegativos aerobios (Escherichia coli con mayor frecuencia), aunque los anaerobios y otros microorganismos como Staphylococcus aureus se implican en un porcentaje importante de casos. El tratamiento de elección es la esplenectomía asociada a tratamiento antibiótico, salvo en el caso de que se trate de un único absceso, con acceso anatómico seguro y sin trayectos fistulosos, en el que el drenaje percutáneo estaría indicado 7. En conclusión, se debe sospechar la presencia de Klebsiella pneumoniae en los pacientes diabéticos con abscesos viscerales, aunque se encuentren en localizaciones poco habituales, para instaurar una adecuada cobertura antibiótica empírica hasta que se disponga de documentación microbiológica. BIBLIOGRAFÍA 1. Pahissa A, Pigrau C, Almirante B, García L, Fernández de Sevilla T, Ocaña I, et al. Estudio clinicoepidemiológico de 57 casos de bacteriemia por Klebsiella. Med Clin (Barc) 1988;91:83-7. 2. Cheng DL, Liu YC, Yen MY, Liu CY, Wang RS. Septic metastasis lesions of pyogenic liver abscess. Their association with Klebsiella pneumoniae bacteriemia in diabetic patients. Arch Inter n Med 1991; 151:1557-9. 3. Cobo F, Aliaga L, Díaz F, Mediavilla JD, Arrebola JP, de la Rosa M. Absceso hepático por Klebsiella pneumoniae en pacientes diabéticos. Rev Clin Esp 1999;199:517-9. 4. De Górgolas M, Fernández A, Azofra J, Ezpeleta C, Barros C, Renedo G, Fernández ML. Abscesos esplénicos: estudio clínico-microbiológico de quince casos. Rev Clin Esp 1991;189:278-82. 5. Chun CH, Raff MJ, Contreras L. Splenic abscess. Medicine (Baltimore) 1980;59:50-65. 6. Nelken N, Ignatius J, Skinner M, Christensen N. Changing clinical spectrum of splenic abscess. A multicenter study and review of the literature. Am J Surg 1987;154:27-34. 7. Armengol S, Solans R, Vives A, Ruiz J, Trilla A. Absceso esplénico: presentación de un caso y revisión de la literatura. An Med Interna 1992; 9:345-7.
Rev Clin Esp 2003;203(12):599-600