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Mujer de 88 años con dolor abdominal, ictericia y fiebre
09 CASO CLINICO(649-651) 13/5/04 09:38 Página 649
CASOS CLÍNICOS
Mujer de 88 años con dolor abdominal, ictericia y fiebre M.L. Manzano Alonso Servicio de Medicina de Aparato Digestivo. Hospital 12 de Octubre. Madrid.
Caso clínico
S
e trata de una mujer de 88 años sin alergias medicamentosas conocidas ni hábitos tóxicos, con los siguientes antecedentes personales: hipertensión arterial en tratamiento médico, y cardiopatía isquémica tipo ángor estable. Seguía tratamiento con antihipertensivos por vía oral y parches de nitroglicerina. No se le habían realizado intervenciones quirúrgicas.
Motivo de ingreso Acude a Urgencias por presentar un cuadro de dos semanas de evolución que consistía en dolor epigástrico y en hipocondrio derecho, junto con ictericia progresiva, y en las últimas 24 horas se añade a lo anterior fiebre de 39° C con tiritona. No había presentado anorexia ni pérdida de peso.
Exploración física La paciente estaba febril, consciente, orientada y colaboradora. Asimismo aparecía bien hidratada, nutrida y perfundida con ictericia cutáneo-mucosa. No presenta estigmas de hepatopatía crónica, ni adenopatías laterocervicales ni submandibulares. Las carótidas laten rítmicas y simétricas. Auscultación cardíaca rítmica, a 90 lpm, sin soplos. La auscultación pulmonar mostraba murmullo vesicular conservado. El abdomen se presentaba blando, depresible, no doloroso, sin que se palpen visceromegalias ni masas. Ruidos hidroaéreos presentes, no patológicos. No se apreciaban signos de irritación peritoneal. Extremidades con pulsos conservados, sin edemas.
A partir de la exposición clínica, ¿cuál sería el diagnóstico sindrómico inicial? ¿Qué pruebas complementarias estarían indicadas? ¿Cuál sería la sospecha diagnóstica actual y el diagnóstico diferencial? ¿Cuál fue el procedimiento diagnóstico de certeza? ¿Cuál sería el planteamiento terapéutico?
Pruebas complementarias en Urgencias Hemograma: hemoglobina 12,6 g/dl, hematocrito 37%, volumen corpuscular medio 86 fl, leucocitos 12.600/mm3 (85% neutrófilos), plaquetas 255.000 mm3; bioquímica: GGT 529 mU/ml, fosfatasa alcalina 922 mU/ml, bilirrubina total 4,4 mg/dl, GOT 137 mU/ml, GPT 110 mU/ml. El resto de los parámetros bioquímicos eran normales. Amilasa 139 mU/ml. Estudio de coagulación dentro de la normalidad. La radiografía simple de abdomen reflejaba abundante meteorismo, sin signos de patología intestinal. Calcificaciones en ambos ejes ilíacos. Con la presentación clínica mencionada y las pruebas realizadas en Urgencias se decide el ingreso de la paciente para estudio y tratamiento.
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ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (X)
¿Cuál sería la primera prueba complementaria a realizar en esta paciente?
¿Cuál sería el diagnóstico diferencial de la obstrucción biliar extrahepática en este caso?
Estamos ante un cuadro de colestasis, y la técnica de imagen de elección para estudiarla es, sin duda, la ecografía abdominal. Esta prueba va a permitir determinar el origen intra o extrahepático de la colestasis, siendo el hallazgo de dilatación de las vías biliares el dato fundamental que indica una obstrucción extrahepática. La ecografía abdominal convencional tiene un bajo coste, resulta rápida y no supone un riesgo de irradiación; por ello se considera que, ante similar fiabilidad diagnóstica de la ecografía con respecto a la tomografía computarizada en la determinación del carácter obstructivo extrahepático (90%-95%) de la colestasis, debe realizarse una ecografía en primer lugar, reservando la tomografía para aquellos casos dudosos, sobre todo en los que la ecografía es técnicamente deficiente por presencia de abundante gas intestinal, obesidad, etc. No obstante, la sensibilidad de ambas técnicas en el diagnóstico etiológico de la obstrucción no es excelente (75% en el diagnóstico de coledocolitiasis por ecografía y sólo en casos de gran experiencia del explorador). En fases muy iniciales de la obstrucción, estas pruebas de imagen pueden ser negativas, ya que no habrá o será muy ligera la dilatación del árbol biliar, mientras que en una segunda fase se apreciará ya una dilatación de la vía biliar, extra e intrahepática. Por ello, se recomienda que ante la sospecha diagnóstica por el cuadro clínico y los datos analíticos, se repita esta exploración 24-48 horas después del ingreso. En esta paciente se practicó una ecografía abdominal que mostró dilatación de la vía biliar intra y extrahepática hasta colédoco distal, sin conseguir definir la causa de la obstrucción. La vesícula biliar presentaba un tamaño y una pared normales, y en su interior se visualizó contenido hiperecogénico redondeado que se movilizaba y dejaba sombra posterior.
La paciente no tenía antecedentes de cólicos biliares, pero en la ecografía se detectó colelitiasis. La presencia de colelitiasis en un paciente con colestasis extrahepática debe hacer pensar en el diagnóstico muy probable de coledocolitiasis, como primera posibilidad. La coledocolitiasis es la causa más frecuente de obstrucción biliar extrahepática y de colangitis aguda sobreañadida. Esta última se debe a que cuando existen cálculos en el colédoco suele colonizarse la bilis por bacterias y, al incrementarse la presión biliar por la obstrucción de la vía, la bilis infectada pasa a la circulación causando signos sistémicos de infección. No se recoge en la historia clínica el antecedente de cuadro constitucional que sugiera la posibilidad de que la obstrucción sea debida a la compresión de la vía biliar por una neoplasia de páncreas, de la papila de Vater o incluso a un colangiocarcinoma. Además, la obstrucción biliar maligna suele cursar de forma indolora y muy raramente se añade una colangitis aguda. No obstante, se solicitaron marcadores tumorales en esta paciente. Tampoco hay referencias sobre cirugías previas sobre el árbol biliar en el caso que nos ocupa que obliguen a descartar una colangitis esclerosante secundaria complicada con una infección aguda en este momento.
¿Qué tratamiento pautaría inicialmente? Con el diagnóstico de colelitiasis y obstrucción biliar extrahepática con un cuadro de colangitis aguda (fiebre, dolor abdominal, ictericia y leucocitosis con desviación izquierda), se solicitaron hemocultivos y se pautó tratamiento con fluidoterapia, dieta absoluta, antibioterapia intravenosa (piperacilina tazobactam ) y antitérmicos. En las siguientes 24-48 h la evolución clínica de la paciente fue favorable, quedando afebril, sin complicaciones a nivel de función renal ni de otro tipo en los días posteriores. Con estas medidas, por lo tanto, se controló el cuadro de colangitis aguda, debiendo realizarse de forma diferida el tratamiento de la obstrucción biliar.
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¿Qué técnica emplearía para realizar el diagnóstico etiológico y aplicar un tratamiento resolutivo de la obstrucción del árbol biliar? La colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) es una técnica invasiva mixta, endoscópica y radiológica cuya indicación se establece una vez que mediante ecografía o TC se demuestra la existencia de obstrucción extrahepática de la vía biliar, generalmente con fines terapéuticos endoscópicos. La CPRE posee una elevada seguridad diagnóstica en la detección de coledocolitiasis, y puede establecer el diagnóstico exacto en el 95% de los casos. También ha mostrado su utilidad en el diagnóstico de enfermedades inflamatorias de la vía biliar, de neoplasias, de fístulas y de anomalías congénitas de las vías biliares. Mediante esta técnica es posible la determinación de marcadores tumorales, y la toma de biopsias o de citología de lesiones intraductales para estudio histológico o citológico. Además, la CPRE va a permitir descomprimir la vía biliar obstruída, pues es posible realizar la esfinterotomía con extracción de cálculo en el mismo acto. La ecografía endoscópica es claramente superior a la ecografía abdominal y a la tomografía en el diagnóstico de la causa de la obstrucción de la vía biliar. Ello lleva a su consideración como la técnica de elección a realizar después de la ecografía abdominal, para la localización exacta del lugar de la obstrucción de la vía biliar, y a su utilización en lugar de 78
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MUJER DE 88 AÑOS CON DOLOR ABDOMINAL, ICTERICIA Y FIEBRE
la CPRE en caso de que no sea necesario el intervencionismo endoscópico. La colangiografía mediante resonancia magnética es capaz de diagnosticar la obstrucción biliar en el 90%100% de los casos y el nivel de obstrucción en el 85%-100%. La CRM no es invasiva y resulta más barata que la CPRE, por lo que se ha convertido en una alternativa muy útil frente a la CPRE en aquellos pacientes con poca probabilidad de coledocolitiasis, pues la exclusión de ésta está practicamente garantizada si no se detecta mediante la CRM. Dada la alta sospecha de coledocolitiasis, en esta paciente se realizó una CPRE, una vez superado el cuadro agudo de colangitis, en la que se evidenció una dilatación de la vía biliar intra y extrahepática con presencia de una coledocolitiasis en colédoco distal. Se practicó esfinterotomía endoscópica y extracción del cálculo, sin complicaciones, evolucionando la paciente favorablemente. Posteriormente, se procedió a realizar la colecistectomía de forma programada.
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Bibliografía recomendada • Importante •• Muy importante ✔ Metaanálisis ✔ Ensayo clínico controlado ✔ Epidemiología J, Paulson EK, Vitellas KM. Biliary imaging: a review [re•• Baillie view] Gastroenterology 2003;124(6):1686-99. Erratum in: Gatroenterology 2003;125(5):1565.
G, Ginés A, Pellise M, Bordas JM. Papel de la •• Fernández-Esparrach ultrasonografía endoscópica en el estudio de las colestasis hepáticas
•• ••
[review]. [Role of endoscopic ultrasonography in the study of extrahepatic cholestasis]. Gatroenterol Hepatol 2002;25(10):633-8. Magnuson TH, Bender JS, Duncan MD, Ahrentd SA, Harmon JW, regan F. Utility of magnetic resonance cholangiography in the evaluation of biliary obstruction. J Am Coll Surg 1999;189(1):63-71;discussion 71-2. Mark DH, Flamm CR, Aronson N. Evidence-based assessment of diagnostic modalities for common bile duct stones [review]. Gatrointest Endosc 2002;56(6 Suppl):S190-4.
Medicine 2004; 9(10):649-651
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Mujer de 88 años con dolor abdominal, ictericia y fiebre M.L. Manzano Alonso Servicio de Medicina de Aparato Digestivo. Hospital 12 de Octubre. Madrid.
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e trata de una mujer de 88 años sin alergias medicamentosas conocidas ni hábitos tóxicos, con los siguientes antecedentes personales: hipertensión arterial en tratamiento médico, y cardiopatía isquémica tipo ángor estable. Seguía tratamiento con antihipertensivos por vía oral y parches de nitroglicerina. No se le habían realizado intervenciones quirúrgicas.
Motivo de ingreso Acude a Urgencias por presentar un cuadro de dos semanas de evolución que consistía en dolor epigástrico y en hipocondrio derecho, junto con ictericia progresiva, y en las últimas 24 horas se añade a lo anterior fiebre de 39° C con tiritona. No había presentado anorexia ni pérdida de peso.
Exploración física La paciente estaba febril, consciente, orientada y colaboradora. Asimismo aparecía bien hidratada, nutrida y perfundida con ictericia cutáneo-mucosa. No presenta estigmas de hepatopatía crónica, ni adenopatías laterocervicales ni submandibulares. Las carótidas laten rítmicas y simétricas. Auscultación cardíaca rítmica, a 90 lpm, sin soplos. La auscultación pulmonar mostraba murmullo vesicular conservado. El abdomen se presentaba blando, depresible, no doloroso, sin que se palpen visceromegalias ni masas. Ruidos hidroaéreos presentes, no patológicos. No se apreciaban signos de irritación peritoneal. Extremidades con pulsos conservados, sin edemas.
A partir de la exposición clínica, ¿cuál sería el diagnóstico sindrómico inicial? ¿Qué pruebas complementarias estarían indicadas? ¿Cuál sería la sospecha diagnóstica actual y el diagnóstico diferencial? ¿Cuál fue el procedimiento diagnóstico de certeza? ¿Cuál sería el planteamiento terapéutico?
Pruebas complementarias en Urgencias Hemograma: hemoglobina 12,6 g/dl, hematocrito 37%, volumen corpuscular medio 86 fl, leucocitos 12.600/mm3 (85% neutrófilos), plaquetas 255.000 mm3; bioquímica: GGT 529 mU/ml, fosfatasa alcalina 922 mU/ml, bilirrubina total 4,4 mg/dl, GOT 137 mU/ml, GPT 110 mU/ml. El resto de los parámetros bioquímicos eran normales. Amilasa 139 mU/ml. Estudio de coagulación dentro de la normalidad. La radiografía simple de abdomen reflejaba abundante meteorismo, sin signos de patología intestinal. Calcificaciones en ambos ejes ilíacos. Con la presentación clínica mencionada y las pruebas realizadas en Urgencias se decide el ingreso de la paciente para estudio y tratamiento.
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ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (X)
¿Cuál sería la primera prueba complementaria a realizar en esta paciente?
¿Cuál sería el diagnóstico diferencial de la obstrucción biliar extrahepática en este caso?
Estamos ante un cuadro de colestasis, y la técnica de imagen de elección para estudiarla es, sin duda, la ecografía abdominal. Esta prueba va a permitir determinar el origen intra o extrahepático de la colestasis, siendo el hallazgo de dilatación de las vías biliares el dato fundamental que indica una obstrucción extrahepática. La ecografía abdominal convencional tiene un bajo coste, resulta rápida y no supone un riesgo de irradiación; por ello se considera que, ante similar fiabilidad diagnóstica de la ecografía con respecto a la tomografía computarizada en la determinación del carácter obstructivo extrahepático (90%-95%) de la colestasis, debe realizarse una ecografía en primer lugar, reservando la tomografía para aquellos casos dudosos, sobre todo en los que la ecografía es técnicamente deficiente por presencia de abundante gas intestinal, obesidad, etc. No obstante, la sensibilidad de ambas técnicas en el diagnóstico etiológico de la obstrucción no es excelente (75% en el diagnóstico de coledocolitiasis por ecografía y sólo en casos de gran experiencia del explorador). En fases muy iniciales de la obstrucción, estas pruebas de imagen pueden ser negativas, ya que no habrá o será muy ligera la dilatación del árbol biliar, mientras que en una segunda fase se apreciará ya una dilatación de la vía biliar, extra e intrahepática. Por ello, se recomienda que ante la sospecha diagnóstica por el cuadro clínico y los datos analíticos, se repita esta exploración 24-48 horas después del ingreso. En esta paciente se practicó una ecografía abdominal que mostró dilatación de la vía biliar intra y extrahepática hasta colédoco distal, sin conseguir definir la causa de la obstrucción. La vesícula biliar presentaba un tamaño y una pared normales, y en su interior se visualizó contenido hiperecogénico redondeado que se movilizaba y dejaba sombra posterior.
La paciente no tenía antecedentes de cólicos biliares, pero en la ecografía se detectó colelitiasis. La presencia de colelitiasis en un paciente con colestasis extrahepática debe hacer pensar en el diagnóstico muy probable de coledocolitiasis, como primera posibilidad. La coledocolitiasis es la causa más frecuente de obstrucción biliar extrahepática y de colangitis aguda sobreañadida. Esta última se debe a que cuando existen cálculos en el colédoco suele colonizarse la bilis por bacterias y, al incrementarse la presión biliar por la obstrucción de la vía, la bilis infectada pasa a la circulación causando signos sistémicos de infección. No se recoge en la historia clínica el antecedente de cuadro constitucional que sugiera la posibilidad de que la obstrucción sea debida a la compresión de la vía biliar por una neoplasia de páncreas, de la papila de Vater o incluso a un colangiocarcinoma. Además, la obstrucción biliar maligna suele cursar de forma indolora y muy raramente se añade una colangitis aguda. No obstante, se solicitaron marcadores tumorales en esta paciente. Tampoco hay referencias sobre cirugías previas sobre el árbol biliar en el caso que nos ocupa que obliguen a descartar una colangitis esclerosante secundaria complicada con una infección aguda en este momento.
¿Qué tratamiento pautaría inicialmente? Con el diagnóstico de colelitiasis y obstrucción biliar extrahepática con un cuadro de colangitis aguda (fiebre, dolor abdominal, ictericia y leucocitosis con desviación izquierda), se solicitaron hemocultivos y se pautó tratamiento con fluidoterapia, dieta absoluta, antibioterapia intravenosa (piperacilina tazobactam ) y antitérmicos. En las siguientes 24-48 h la evolución clínica de la paciente fue favorable, quedando afebril, sin complicaciones a nivel de función renal ni de otro tipo en los días posteriores. Con estas medidas, por lo tanto, se controló el cuadro de colangitis aguda, debiendo realizarse de forma diferida el tratamiento de la obstrucción biliar.
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Medicine 2004; 9(10): 649-651
¿Qué técnica emplearía para realizar el diagnóstico etiológico y aplicar un tratamiento resolutivo de la obstrucción del árbol biliar? La colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) es una técnica invasiva mixta, endoscópica y radiológica cuya indicación se establece una vez que mediante ecografía o TC se demuestra la existencia de obstrucción extrahepática de la vía biliar, generalmente con fines terapéuticos endoscópicos. La CPRE posee una elevada seguridad diagnóstica en la detección de coledocolitiasis, y puede establecer el diagnóstico exacto en el 95% de los casos. También ha mostrado su utilidad en el diagnóstico de enfermedades inflamatorias de la vía biliar, de neoplasias, de fístulas y de anomalías congénitas de las vías biliares. Mediante esta técnica es posible la determinación de marcadores tumorales, y la toma de biopsias o de citología de lesiones intraductales para estudio histológico o citológico. Además, la CPRE va a permitir descomprimir la vía biliar obstruída, pues es posible realizar la esfinterotomía con extracción de cálculo en el mismo acto. La ecografía endoscópica es claramente superior a la ecografía abdominal y a la tomografía en el diagnóstico de la causa de la obstrucción de la vía biliar. Ello lleva a su consideración como la técnica de elección a realizar después de la ecografía abdominal, para la localización exacta del lugar de la obstrucción de la vía biliar, y a su utilización en lugar de 78
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MUJER DE 88 AÑOS CON DOLOR ABDOMINAL, ICTERICIA Y FIEBRE
la CPRE en caso de que no sea necesario el intervencionismo endoscópico. La colangiografía mediante resonancia magnética es capaz de diagnosticar la obstrucción biliar en el 90%100% de los casos y el nivel de obstrucción en el 85%-100%. La CRM no es invasiva y resulta más barata que la CPRE, por lo que se ha convertido en una alternativa muy útil frente a la CPRE en aquellos pacientes con poca probabilidad de coledocolitiasis, pues la exclusión de ésta está practicamente garantizada si no se detecta mediante la CRM. Dada la alta sospecha de coledocolitiasis, en esta paciente se realizó una CPRE, una vez superado el cuadro agudo de colangitis, en la que se evidenció una dilatación de la vía biliar intra y extrahepática con presencia de una coledocolitiasis en colédoco distal. Se practicó esfinterotomía endoscópica y extracción del cálculo, sin complicaciones, evolucionando la paciente favorablemente. Posteriormente, se procedió a realizar la colecistectomía de forma programada.
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Bibliografía recomendada • Importante •• Muy importante ✔ Metaanálisis ✔ Ensayo clínico controlado ✔ Epidemiología J, Paulson EK, Vitellas KM. Biliary imaging: a review [re•• Baillie view] Gastroenterology 2003;124(6):1686-99. Erratum in: Gatroenterology 2003;125(5):1565.
G, Ginés A, Pellise M, Bordas JM. Papel de la •• Fernández-Esparrach ultrasonografía endoscópica en el estudio de las colestasis hepáticas
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Medicine 2004; 9(10):649-651
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