Nalmefeno: ¿Un nuevo enfoque en el manejo del trastorno por uso de alcohol?

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Psiquiatría Biológica

www.elsevier.es/psiquiatriabiologica

Artículo especial

Nalmefeno: ¿Un nuevo enfoque en el manejo del trastorno por uso de alcohol? Nalmefene: A new approach in the management of alcohol dependence disorders? Luis San ∗ y Belén Arranz Parc Sanitari Sant Joan de Deu, CIBERSAM, Barcelona, Espa˜ na

Introducción

Aspectos epidemiológicos

El trastorno por uso de alcohol (TUA) constituye un importante problema de salud pública a nivel mundial, ya que es uno de los trastornos mentales más prevalentes, que afecta a aproximadamente el ˜ 1 . La Unión Europea 3,6% de la población entre los 15 y los 64 anos (UE), especialmente Rusia y los países adyacentes, es el lugar del mundo con mayor prevalencia de TUA2 . A pesar de los efectos nocivos bien reconocidos que causa el alcohol, las tasas de tratamiento en los pacientes con dependencia del alcohol son muy bajas, y tan solo un 8-40% de las personas con trastorno por consumo de alcohol solicita actualmente algún tipo de tratamiento3 . Estas cifras revelan que hay una amplia población con diagnóstico de dependencia del alcohol a la que no se llega, o en la que el tratamiento no se inicia a tiempo. Por ejemplo, en Alemania, tan solo un 6% de estos pacientes es atendido en las unidades de tratamiento de hospitales psiquiátricos, y menos del 3% accede a las unidades de adicciones4 . De igual modo, en los Estados Unidos, los consumidores de alcohol con una dependencia grave ˜ en recibir tratamiento5 y los pacientes con depentardan 10 anos dencia del alcohol reciben tratamiento en tan solo un 11% de los casos6 . Algunas de las razones que explican estas bajas cifras de tratamiento podrían ser la estigmatización del trastorno, la negación de la gravedad del problema, las creencias negativas acerca de los programas de tratamiento, los aspectos relativos a la privacidad o la escasa motivación de aquellos pacientes que acuden a tratamiento obligados por sus familiares, por vía judicial o por sus ˜ empresas. A todo ello habría que anadir el bajo nivel de confianza de algunos pacientes en su capacidad de mantener la abstinencia7 . Pese a su elevada prevalencia y a sus graves consecuencias tanto en los pacientes como en la sociedad en general, el manejo de la dependencia del alcohol presenta ciertas dificultades. En esta revisión se aborda una actualización del manejo clínico del TUA.

Consumo de alcohol

∗ Autor para correspondencia. Correo electrónico: [email protected] (L. San).

En todo el mundo, hay aproximadamente 2.000 millones de personas que consumen alcohol8 . En Europa, el alcohol es uno de los 5 principales factores de riesgo de enfermedad y de discapacidad potencialmente modificables, mientras que en Europa oriental es ˜ de el principal factor de riesgo9 . Los europeos de más de 15 anos ˜ 2 veces edad beben una media de 9.800 g de alcohol puro por ano, más que en el resto del mundo10 . En la UE, el consumo de alcohol se inicia a una edad relativamente temprana, teniendo en cuenta que ˜ de edad han consumido más del 90% de los europeos de 15-16 anos alcohol alguna vez, y que la edad media a la que las personas «se ˜ 11,12 . emborrachan por primera vez» es de 14 anos Dependencia del alcohol La Organización Mundial de la Salud (OMS) estima que, en todo el mundo, hay 76 millones de personas que presentan un TUA8 . En Europa, 14,6 millones de ciudadanos tienen un TUA, lo cual representa un 3,4% de la población adulta2 , mientras que 55 millones de adultos (14%) consumen alcohol en cantidades nocivas, y se considera que la mitad de ellos cumplen criterios de dependencia del alcohol12,13 . Da˜ nos causados por el consumo de alcohol: morbimortalidad El consumo excesivo de alcohol tiene muchas consecuencias negativas. Diversos estudios han resaltado el impacto negativo que tiene un consumo excesivo de alcohol sobre diversos parámetros relacionados con la salud y el bienestar14 . El consumo excesivo de alcohol es la tercera causa de muerte prematura y enfermedad en la ˜ a causa del cáncer, cirroUE, que produce 195.000 muertes al ano sis hepática, accidentes mortales, homicidios, suicidios y trastornos neuropsiquiátricos15,16 . Con relación a los trastornos psiquiátricos, en el estudio Epidemiological Catchment Area el 28,9% de los sujetos con un trastorno psíquico presentan en algún momento de su vida el diagnóstico de trastorno relacionado con sustancias (el 22%

http://dx.doi.org/10.1016/j.psiq.2016.02.006 1134-5934/© 2016 Elsevier España, S.L.U. y Sociedad Española de Psiquiatría y Sociedad Española de Psiquiatría Biológica. Todos los derechos reservados.

Cómo citar este artículo: San L, Arranz B. Nalmefeno: ¿Un nuevo enfoque en el manejo del trastorno por uso de alcohol? Psiq Biol. 2016. http://dx.doi.org/10.1016/j.psiq.2016.02.006

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un TUA y el 15% otro trastorno por uso de sustancias), mientras que el 36,6% de los sujetos con un diagnóstico de TUA experimentan un trastorno psíquico. Los trastornos psiquiátricos asociados con mayor frecuencia al TUA son los trastornos de personalidad antisocial (21 veces más probable que en la población general), el episodio maníaco (6,2 veces más), la esquizofrenia (4 veces más) y el abuso de sustancias (3,9 veces más)17 . En el estudio National Comorbidity Survey18 , el 28 y el 37% de los pacientes con dependencia del alcohol presentaban respectivamente un trastorno depresivo mayor o trastornos de ansiedad. Estos eran los más frecuentes entre las mujeres, mientras que las otras drogodependencias y el trastorno de personalidad antisocial fueron los trastornos comórbidos más frecuentes entre los hombres alcohólicos. ˜ 2004, más de 3/4 de las muertes por cirrosis hepática, En el ano el 7% de las muertes por cáncer y el 25% de las muertes en adul˜ en Europa fueron debidas al alcohol19 . De tos menores de 65 anos la carga total que representa la enfermedad en los estados miem˜ de vida bros de la UE occidental, el 11,9% del total de los anos ajustados por discapacidad en los varones y el 1,4% en las mujeres pueden atribuirse al alcohol12,15,16 . A medida que aumenta el ˜ 20 consumo de alcohol, hay un aumento exponencial de los danos y, por el contrario, en ingestas de más de 50 g alcohol puro al día (2/3 de una botella de vino o su equivalente), cualquier disminución en el consumo de alcohol supone un beneficio para la salud. Los potenciales efectos beneficiosos del alcohol sobre la enfermedad isquémica y sobre la diabetes son mínimos en comparación con los efectos perjudiciales globales sobre la salud.

Tabla 1 Criterios para el consumo de alcohol de riesgo de la OMS Riesgo

Consumo (g diarios de alcohol)

Bajo Medio Alto Muy alto

Hombres

Mujeres

1–40 41–60 61–100 >100

1–20 21–40 41–60 >60

Fuente: adaptado de World Health Organization, 201012 .

salud25 . No existe un acuerdo en cuanto a cuál es el nivel de consumo de alcohol que implica un consumo de riesgo, ya que cualquier nivel de consumo de alcohol implica riesgos. La OMS lo define como consumo regular diario de 20 a 40 g de alcohol en mujeres, y de 40 a 60 g diarios en hombres25 . Consumo perjudicial El consumo perjudicial se refiere a un patrón de consumo que afecta a las personas tanto en su salud física (por ej., cirrosis hepática) como en su salud mental (por ej., depresión como resultante del consumo)26 . Basada en datos epidemiológicos en lo que res˜ causados por el alcohol, la OMS define el consumo pecta a los danos perjudicial como consumo regular promedio de más de 40 g de alcohol diarios en mujeres y de más de 60 g diarios en hombres25 . La tabla 1 muestra los criterios para el consumo de alcohol de riesgo de la OMS y la tabla 2 muestra el cálculo del consumo de alcohol en unidades UBE.

Costes asociados al consumo de alcohol La carga económica del consumo excesivo de alcohol procede de la asistencia sanitaria, la conducción bajo los efectos del alcohol, el desempleo, el absentismo laboral, la reducción de la producti˜ causados a terceras vidad, la mortalidad prematura y de los danos personas. En 2003, los costes totales verificables del alcohol para ˜ causados por los delitos y los la sociedad en la UE y los danos trastornos sociales se estimaron en un total de 125.000 y 270.000 millones de euros, respectivamente (lo cual equivale al 1,3 y al 2,8% del producto interior bruto)15,21 . ¿Cómo se debe identificar el uso perjudicial y de riesgo de alcohol? El alcohol es la causa de 60 o más tipos distintos de enfermedades, incluyendo trastornos mentales y del comportamiento, enfermedades gastrointestinales, cánceres, enfermedades cardiovasculares, trastornos inmunológicos, enfermedades ˜ prenatal. músculo-esqueléticas, trastornos reproductivos y dano El alcohol incrementa el riesgo de aparición de estas enfermedades y lesiones de manera dosis-dependiente, de forma que, a mayor consumo de alcohol, mayor es el riesgo. Los riesgos desaparecen al disminuir o suprimir el consumo de alcohol. Sin embargo, aunque una alta proporción de profesionales sanitarios afirman que identifican correctamente el consumo perjudicial de alcohol22 , los índices reales de identificación son bajos4 y los mismos pacientes refieren que pocas veces se les pregunta sobre su consumo de alcohol, aun en el caso de bebedores excesivos23 . Por consiguiente, es necesario un enfoque sistemático para identificar el consumo perjudicial y el consumo de riesgo24 .

¿Cuáles son los instrumentos para identificar el uso de alcohol perjudicial y de riesgo? Se puede identificar el uso perjudicial y de riesgo midiendo el consumo de alcohol (utilizando preguntas sobre la frecuencia de las cantidades o métodos de estimación diaria) o utilizando un ˜ instrumento de identificación específicamente disenado para este propósito. Utilización de instrumentos de screening o identificación Para un instrumento de identificación, es importante comprender los conceptos de sensibilidad y especificidad. La sensibilidad es la proporción de personas que tienen la condición (en este caso consumo perjudicial y de riesgo de alcohol) y que serán identificadas por la prueba. En tanto que la especificidad es la proporción de personas que no presentan un consumo perjudicial o de riesgo y que tienen resultados normales o negativos. Estas 2 proporciones son interdependientes, porque siempre se puede mejorar la sensibilidad a costa de una menor especificidad, o viceversa. La tabla 3 muestra la interpretación de los tests diagnósticos en el TUA. Tabla 2 Cálculo del consumo de alcohol en unidades de bebida estándar Tipo de bebida

Volumen

Número de unidades de bebida estándar (UBE)

Vino

1 vaso de vino (100 ml) 1 litro ˜ (200 ml) 1 cana 1 litro 1 carajillo 1 copa (50 ml) 1 combinado (50 ml) 1 copa (50 ml)

1 10 1 5 1 2 2 1

Cerveza Copas

Consumo de riesgo Jerez, cava, vermut

El consumo de riesgo se define como un nivel o patrón de consumo que acarrea riesgo de consecuencias perjudiciales para la

UBE: unidades de bebida estándar. 1 UBE = 10 g de alcohol.

Cómo citar este artículo: San L, Arranz B. Nalmefeno: ¿Un nuevo enfoque en el manejo del trastorno por uso de alcohol? Psiq Biol. 2016. http://dx.doi.org/10.1016/j.psiq.2016.02.006

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L. San, B. Arranz / Psiq Biol. 2016;xxx(xx):xxx–xxx Tabla 3 Interpretación de los test diagnósticos en el trastorno por uso de alcohol Definición

Aplicabilidad

Sensibilidad

% de personas con TUA y con test positivo

Especificidad

% de personas sin TUA y con test negativo

Interesa tener una sensibilidad elevada para descartar la enfermedad Interesa tener una especificidad elevada para descartar los falsos positivos del test (diagnosticar la enfermedad cuando no la presenta)

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TUA: trastorno por uso de alcohol. Fuente: adaptado de Spiegel et al., 200835 .

• Diversos instrumentos pueden utilizarse para identificar el consumo perjudicial y de riesgo de alcohol, incluyendo la Prueba de Identificación de Trastornos por el Uso de Alcohol (AUDIT)27 , una versión abreviada, la Prueba Rápida de Identificación de Alcohol (FAST)28 , el CAGE29 , el MAST breve30 , el RAPS31 , la prueba de 5 puntos32 y el PAT33 .

•

¿Los marcadores biológicos son útiles para identificar el consumo de alcohol? Existen una serie de parámetros biológicos indicativos de consumo de alcohol, como la disminución del tiempo de protrombina, el aumento de la enzima gamma-glutamil transpeptidasa (GGT), de la enzima aspartato amino transferasa (AST/GOT), de la enzima alanino amino transferasa (ALT), del volumen corpuscular medio (VCM), del ácido úrico, de los triglicéridos, de la urea, de la transferrina deficiente en hidratos de carbono (CDT), etc.34,35 . En la tabla 4 se resumen los principales marcadores biológicos de consumo de alcohol. • El VCM eritrocitario se encuentra elevado en el 31-96% de los pacientes alcohólicos. Se origina por el efecto tóxico directo del alcohol sobre los hematíes, la deficiencia de ácido fólico y la hepatopatía asociada. La sensibilidad es variable, pero aumenta al 75-80% en pacientes ambulatorios, en los que no son frecuentes otras causas de macrocitosis (anemias por déficit de vitamina B12 o ácido fólico, hepatopatías, hemólisis, enfermedades cardiovasculares, tabaquismo, hemopatías, hipotiroidismo, uso de citostáticos, etc.). Consumos mayores de 60 g/día elevan en un

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20-60% el VCM, con cifras entre 90 y 100 fl. Valores mayores de 96 fl son considerados indicativos de posible abuso de alcohol. El VCM disminuye lentamente con la abstinencia y se normaliza en 3-4 meses. Vuelve a elevarse tras la ingesta36 . La GGT sérica es el marcador más utilizado por su alta sensibilidad y facilidad de determinación. Su especificidad es menor, ya que puede aumentarse en hepatopatías, colestasis, pancreatitis, diabetes, obesidad, insuficiencia cardíaca, etc. Por ello, el 50% de las elevaciones pueden tener un origen distinto al alcoholismo. Está elevada en el 34-85% de los pacientes alcohólicos y se eleva con consumos mayores de 40-60 g/día. Es un marcador útil para identificar las recaídas. No se modifica tras la ingestión aguda de alcohol, sino tras la ingestión prolongada. La abstinencia mantenida disminuye los valores séricos, se alcanzan valores normales al cabo de 2-3 meses, y se aumentan al reiniciar el consumo. La AST/GOT y la ALT/GPT son sensibles pero muy poco específicas, ya que suelen indicar afectación hepática con citólisis. Se encuentran elevadas en el 32-77% de los pacientes alcohólicos. La CDT se encuentra elevada en el 80% de los bebedores de riesgo (consumo entre 50-60 g de alcohol/día) y en el 90% de los pacientes alcohólicos. Su vida media es de 15 días, por lo que tras la abstinencia sus valores se normalizan en 2 semanas y vuelve a aumentar tras las recaídas, siempre que se beba más de 50 g de alcohol/día durante una semana. La especificidad de la CDT es mayor que la de los otros marcadores. Existen falsos negativos, dado que el 18% de los bebedores crónicos y excesivos tienen una CDT normal. Tiene un punto de corte para el varón de 20 U/l y de 26 U/l para la mujer, con mejores resultados si se utiliza la %CDT (valor relativo mayor de 6 en ambos sexos). Este marcador se utiliza en la monitorización y control de la abstinencia36,37 . Un 30% de los alcohólicos presentan dislipidemias, especialmente hipertrigliceridemia. El ácido úrico suele elevarse en pacientes alcohólicos masculinos, aunque es poco sensible y poco específico del alcoholismo36 .

Se ha demostrado que la combinación de varios marcadores biológicos incrementa la detección del consumo de alcohol37 , por ejemplo, la determinación conjunta de VCM y GGT permite identificar a más del 75% de los bebedores excesivos36 . En la tabla 5 se resume la evidencia actual sobre la utilidad de la combinación de biomarcadores. Abordajes del trastorno por uso de alcohol El tratamiento de la dependencia del alcohol debe incluir desde la desintoxicación (supresión total y programada del consumo de

Tabla 4 Marcadores biológicos del trastorno por uso de alcohol CDT

GGT

AST

ALT

VCM

<60 mg/l

10-34 U/l

8-37 U/l

80-100 fL

Raramente > 500 U/l

Raramente > 300 U/l

>100 fL

3-7 días Semivida 12-24 h

3-7 días Semivida 37-57 h

>6 semanas 3 meses

Sensibilidad

>1,3% de la transferrina total 2-3 semanas 2-4 semanas de abstinencia 55-90%

Mujeres: 0-45 U/l Hombres: 0-53 U/l Mujeres: > 45 U/l Hombres: >53 U/l 24 h-2 semanas 2-6 semanas de abstinencia 37-85%

El cociente AST:ALT > 2 tiene una sensibilidad del 70% y una especificidad del 92-100% para la hepatopatía alcohólica

20-70%

Especificidad (%) Valor predictivo positivo (%) Valor predictivo negativo (%)

92-97 46-75 72-98

18-93 41 69-92

Concentraciones plasmáticas «normales» Concentraciones plasmáticas anormales Tiempo que tarda en elevarse Tiempo que tarda en disminuir

64-66 36 67

ALT: alanino amino transferasa; AST: aspartato amino transferasa; CDT: transferrina deficiente en hidratos de carbono; GGT: gamma-glutamil-transpeptidasa; VCM: volumen corpuscular medio. Fuente: adaptado de Spiegel et al., 200835 .

Cómo citar este artículo: San L, Arranz B. Nalmefeno: ¿Un nuevo enfoque en el manejo del trastorno por uso de alcohol? Psiq Biol. 2016. http://dx.doi.org/10.1016/j.psiq.2016.02.006

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Tabla 5 La utilización de combinaciones de test de biomarcadores mejora la efectividad Combinación

Sensibilidad para detectar consumo de alcohol excesivo %

GGT + VCM GGT + CDT GGT + AST: ALT>2 VCM + AST: ALT>2 GGT + VCM + AST: ALT>2 GGT + VCM + CDT

95 90-95 92-100 95-97 100 70

ALT: alanino amino transferasa; AST: aspartato amino transferasa; CDT: transferrina deficiente en hidratos de carbono; GGT: gamma-glutamil-transpeptidasa; VCM: volumen corpuscular medio. Fuente: adaptado de Spiegel et al., 200835 .

alcohol mediante el empleo de estrategias y fármacos para hacerlo de la forma más cómoda posible y evitar las complicaciones), hasta la deshabituación, pasando por la prevención de recaídas y la reducción de riesgos. Debe ser un abordaje multimodal y debe contemplar las características individuales y de vulnerabilidad de cada paciente. De la abstinencia a la disminución del consumo Abstinencia El fundamento y el punto clave del enfoque terapéutico dirigido a la abstinencia se basa en la creencia de que, en los pacientes con dependencia del alcohol, cualquier consumo de alcohol causará inevitablemente una pérdida del control en el propio consumo. Este enfoque excluye la posibilidad de que los individuos con un TUA puedan ser capaces de modificar su patrón de consumo o, incluso, de llegar a un consumo controlado. La abstinencia estricta, como único objetivo del tratamiento, es defendida por diversas organizaciones, como por ejemplo Alcohólicos Anónimos. Esta filosofía va ligada a menudo a la estigmatización no intencionada de los individuos que tienen un trastorno por consumo de alcohol, y conduce a conductas discriminatorias que, a su vez, llevan a sentimientos de rechazo, pérdida de autoestima y a una menor probabilidad de que las personas con problemas derivados del alcohol busquen tratamiento38,39 . La mayoría de los servicios de tratamiento de adicciones ofrecen tan solo tratamientos orientados a la abstinencia, con unos porcentajes de éxito relativamente bajos en términos de abstinencia mantenida40 . Disminución del consumo Recientemente se ha propuesto un abordaje del TUA más pragmático, en el que la reducción del consumo de alcohol es parte de ˜ una estrategia global de reducción de danos y del riesgo14 . Este abordaje parte del hecho de que cada uno de los pacientes con un TUA que inicia un tratamiento tiene un objetivo diferente: desde la abstinencia (objetivo más ambicioso) hasta la disminución del consumo. Los pacientes que no están preparados para la abstinencia total pueden tener como objetivo disminuir la cantidad de alcohol consumida diariamente, mientras progresan hacia el objetivo de la abstinencia41 . Por tanto, el objetivo terapéutico actual del TUA ya no es un objetivo rígido, sino que, en línea con el modelo de cambio de conducta propuesto por Prochaska et al.42 , se adapta al estado actual de cambio del paciente. Este objetivo de consumo controlado ha sido propuesto en algunos países en el contexto de guías clínicas y consensos. Por ejemplo, el National Institute for Alcohol Abuse and Alcoholism (NIAAA)43 propone que, cuando no sea factible la abstinencia, es aconsejable ofrecer el objetivo intermedio de consumo controlado. En este sentido, la revisión de las guías clínicas del NIAAA se han adaptado a este nuevo enfoque de tratamiento43 . Por otro lado, la Clinical Guideline 115 del National Institute for Health and Clinical

˜ Excellence (NICE) senala que, en los pacientes con consumo perjudicial y dependencia leve, es posible considerar la reducción del consumo como objetivo terapéutico razonable, mientras que en las personas con dependencia grave o con consumo nocivo de alcohol y comorbilidades psiquiátricas o físicas significativas, pero que no deseen considerar un objetivo de abstinencia o iniciar un tratamiento estructurado, puede considerarse un programa de atención ˜ Sin embargo, finalmente, debe animarse al de reducción del dano. paciente a desear un objetivo de abstinencia44 . Tanto la abstinencia como la disminución del consumo tienen aspectos beneficiosos. Diversos estudios muestran que conseguir la abstinencia está asociado con mejores objetivos a largo plazo, pero, para un reducido número de pacientes, los objetivos dirigidos a la disminución del consumo se asocian a una importante mejoría de la salud y de la calidad de vida, y es mayor el número de pacientes que se pueden beneficiar43 . Tratamiento no farmacológico y farmacológico del trastorno por uso de alcohol Intervenciones breves en pacientes con trastorno por uso de alcohol ¿son efectivas? Las intervenciones breves son efectivas para reducir el consumo de alcohol perjudicial y de riesgo45,46 . Diversos estudios han demostrado que es necesario asesorar a 8 pacientes con problemas de alcohol para que se beneficie un paciente47 . Esto se compara favorablemente con las intervenciones breves realizadas en fumadores, donde es necesario ofrecer consejo a 20 pacientes para que uno de ellos deje de fumar; esta proporción mejora aproxima˜ farmacoterapia. En damente a 10 pacientes cuando se le anade los EE. UU., los tratamientos psicosociales, como la terapia motivacional o la intervención breve, constituyen las modalidades de tratamiento más utilizadas en pacientes con un TUA, debido a su mayor disponibilidad48 . Se han propuesto 3 elementos esenciales de la intervención breve: 1) retroalimentación o feedback, 2) ofrecer consejos y 3) fijar metas49 . Las intervenciones efectivas para reducir el consumo de riesgo y perjudicial de alcohol consisten en ofrecer al bebedor un consejo simple y breve, pero estructurado, lo que no requiere más de 5 min50 . La efectividad de la intervención breve en pacientes con ˜ y posiblemente un TUA se mantiene con certeza durante un ano ˜ Las intervenciones breves parecen pueda mantenerse hasta 4 anos. ser igualmente efectivas para hombres y mujeres, para jóvenes y adultos mayores. Los pasos de la intervención son: - evaluar el consumo de alcohol con una herramienta de identificación breve, seguido de una evaluación clínica, si fuera necesario; - aconsejar a los pacientes que reduzcan el consumo de alcohol a niveles moderados; - acordar metas individuales para que reduzcan el uso de alcohol o inicien la abstinencia (si estuviera indicado); - ayudar a los pacientes a que adquieran las motivaciones, capacidades de autoayuda o apoyos necesarios para cambiar el comportamiento; - coordinar un sistema de seguimiento, apoyo y orientación continua, incluyendo la derivación de los consumidores dependientes a tratamiento especializado. Entrevista motivacional La entrevista motivacional es una técnica efectiva de intervención introducida por Miller y Rollnick52 . Se la define como «un método centrado en el paciente, dirigido a mejorar la motivación

Cómo citar este artículo: San L, Arranz B. Nalmefeno: ¿Un nuevo enfoque en el manejo del trastorno por uso de alcohol? Psiq Biol. 2016. http://dx.doi.org/10.1016/j.psiq.2016.02.006

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Tabla 6 Fármacos aprobados en EE. UU. y en Europa para el trastorno por uso de alcohol, así como los utilizados fuera de ficha técnica Fármacos utilizados en el trastorno por uso de alcohol Acamprosato Disulfiram GammaNaltrexona inyectable (en EE. UU.) hidroxibutirato (GHB) Nalmefeno Naltrexona Fármacos utilizados fuera de ficha técnica y en investigación Aripiprazol Baclofen Bupropion Gabapentina Memantina Topiramato Olanzapina Ondansetron Prazosina Rimonabant Quetiapina Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina Vareniclina Fuente: adaptado de Swiftz et al., 201551 .

intrínseca al cambio, explorando y resolviendo la ambivalencia». El objetivo de la entrevista motivacional es dirigir al paciente hacia la motivación al cambio y lograr que el paciente descubra razones para cambiar. La entrevista motivacional pone el énfasis en que el cambio de comportamiento es voluntario y que es el propio paciente el que tiene la responsabilidad de sus decisiones y de los resultados del cambio de conducta. Existen 4 principios que subyacen en la entrevista motivacional53 : - Expresar empatía: la expresión de la empatía se refiere a una actitud de aceptación y respeto hacia el bebedor e incluye reflejar las preocupaciones de cada bebedor sobre el consumo perjudicial de alcohol. Un segundo principio general de la entrevista motivacional es crear una discrepancia entre la conducta presente del paciente y sus metas y valores más amplios. - Desarrollar discrepancia: la noción de «desarrollar discrepancia» está dirigida a esclarecer con el bebedor las metas de vida más importantes y explorar las consecuencias de seguir bebiendo que entran en conflicto con estas metas. - Aceptar la resistencia: la técnica de aceptar la resistencia está relacionada con evitar la discusión puesto que es contraproducente. Más bien se puede reformular la resistencia del paciente para crear el impulso al cambio. - Reforzar la autoeficacia: se refiere a la confianza de una persona en su capacidad para realizar una tarea específica y lograrla. Tratamiento farmacológico ˜ 2010, el Comité de Medicamentos de Uso Humano En el ano (CHMP) de la Agencia Europea de Medicamentos emitió la directriz sobre dependencia alcohólica en la que se indica que los objetivos de los programas para el tratamiento farmacológico de la dependencia del alcohol incluyen la abstinencia, la reducción en la frecuencia y gravedad de las recaídas, y la mejora de la salud y el funcionamiento psicosocial del paciente. En esta directriz, se incluía que determinados medicamentos pueden formar parte de dichos programas en el contexto de una terapia integral, con el fin de ayudar a mantener la abstinencia o a reducir el consumo de alcohol54,55 . En la actualidad, varios fármacos están autorizados como «apoyo» a la psicoterapia para el tratamiento de la dependencia alcohólica. En la tabla 6 se indican los fármacos aprobados en EE. UU. y en Europa para el TUA, así como los utilizados fuera de ficha técnica51 . - Un primer grupo lo forman las terapias de aversión o interdictoras, donde la eficacia se basa en generar rechazo al alcohol. Dentro de este grupo se incluyen el disulfiram y la cianamida. Estos 2 fármacos han promovido un modelo de tratamiento

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basado en la abstinencia, y en el que cualquier consumo de alcohol es considerado una recaída. El tratamiento orientado a la abstinencia presenta el inconveniente del «efecto de deprivación», que consiste en un gran incremento del consumo de alcohol tras un periodo de abandono del consumo, posiblemente por una hipersensibilidad del sistema opioide. El tratamiento orientado a la abstinencia también genera un gran sentimiento de fracaso con cada consumo y recaída. - Con la aparición de la naltrexona, se planteó el concepto de reducción del consumo de alcohol como un objetivo válido de tratamiento, y se aceptó el consumo de bajo riesgo como un objetivo terapéutico. Dentro del grupo de fármacos que disminuyen el deseo de consumo o craving se encuentran el acamprosato, la naltrexona y el nalmefeno. Únicamente el nalmefeno tiene la indicación de reducción del consumo, pues el acamprosato y la naltrexona están indicados para el mantenimiento de la abstinencia. Nalmefeno La naltrexona es un antagonista opioide que bloquea el descontrol sobre el consumo y la progresión a la recaída en aquellos pacientes que inician la ingesta de alcohol durante el tratamiento de deshabituación. La naltrexona puede, además, combinarse con otros fármacos que tengan capacidad de modular el consumo de alcohol, como los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina, el tiapride o el acamprosato. Puede instaurarse el tratamiento con naltrexona aunque el sujeto esté bebiendo, como es el caso de los programas de reducción de riesgos56 . Acamprosato El acamprosato bloquea la hiperactividad glutamatérgica, actuando sobre el receptor NMDA, y con ello impide que aparezca la sintomatología ansiosa y disfórica asociada al deseo ante la exposición a estímulos, y favorece que el paciente mantenga la abstinencia. Se desconoce, aunque no se descarta, una actividad específica sobre los circuitos de recompensa y aprendizaje, donde el glutamato y el GABA también tienen un papel fundamental. El acamprosato no produce aversión al alcohol, no inhibe sus efectos gratificantes, ni reemplaza ni potencia sus efectos. Los estudios a ˜ de tratamiento el porcentaje de largo plazo indican que tras un ano pacientes abstinentes tratados con acamprosato superaba en más del 10% al porcentaje tratado con placebo57 . Nalmefeno El nalmefeno es un antagonista de los receptores opioides ␮ y ␦, y agonista parcial del receptor opioide ␬. Presenta muchas similitudes con la naltrexona: por ejemplo, ambos compuestos tienen una estructura química similar y una semivida plasmática prolongada. La principal diferencia es que mientras el nalmefeno es un agonista parcial del receptor opioide ␬, la naltrexona es un antagonista de este mismo receptor. Los receptores opioides ␬ están implicados en la disforia y la ansiedad presentes en la abstinencia de alcohol y en el uso crónico de alcohol58 . En la actualidad, se desconoce si esta diferente actividad sobre el receptor opioide ␬ estaría asociada a una eficacia sobre la disminución del consumo de alcohol distinta o a un perfil de efectos secundarios diferente. En este sentido, la naltrexona, tal como indica la ficha técnica, puede causar hepatotoxicidad, mientras que el nalmefeno no se asocia a este efecto secundario. ¿Qué aporta el nalmefeno? • El nalmefeno está indicado para la reducción del consumo de alcohol en pacientes adultos con un nivel de consumo de riesgo (NCR) alto, sin síntomas de abstinencia físicos y que no requieran una desintoxicación inmediata. En los estudios pivotales las

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reducciones absolutas en días de consumo excesivo (DCE) y consumo de alcohol total (CAT) en estos pacientes fueron superiores al 60%59 . La guía clínica Socidrogalcohol basada en la evidencia, ˜ 2013, indica que el nalmefeno ha demospublicada en el ano trado ser eficaz en la reducción del número de DCE así como en el consumo promedio diario de alcohol, con un nivel de evidencia 1B y un grado de recomendación A60 . El nalmefeno mejora significativamente casi todos los parámetros de valoración de la calidad de vida relacionada con la salud evaluados por los pacientes, incluido el SF-36 y el EQ-5D, en comparación con placebo. Estas mejorías de la calidad de vida relacionada con la salud muestran una correlación significativa con la reducción del consumo, es decir, con la disminución en los ˜ adeDCE y el CAT61 . Esta mejoría en el consumo se acompana, más, de una mejoría en los parámetros bioquímicos de afectación hepática como son las transaminasas GGT, ALT y AST62 . El nalmefeno, al igual que el resto de los fármacos indicados para la dependencia del alcohol, debe prescribirse junto con apoyo psicosocial mantenido, dirigido a incrementar la adherencia al tratamiento y a reducir el consumo de alcohol. Antes de comenzar el tratamiento con nalmefeno es necesario realizar una evaluación del paciente para determinar su estado clínico y el nivel de consumo de alcohol. Se solicitará al paciente un registro de su consumo de alcohol durante aproximadamente 2 semanas59,63,64 . El nalmefeno está indicado en aquellos pacientes que mantienen un NCR alto (>60 g/día en hombres y >40 g/día en mujeres) durante este periodo de 2 semanas, junto con una intervención psicosocial dirigida a incrementar la adherencia al tratamiento y a reducir el consumo de alcohol59 . El nalmefeno se toma cada día que el paciente perciba un riesgo anticipado de consumo de alcohol, preferiblemente 1-2 h antes del momento del consumo. Si el paciente ha empezado a beber alcohol sin haber tomado nalmefeno, debería tomar un comprimido lo antes posible. La dosis máxima de nalmefeno es un comprimido al día y se puede tomar con o sin alimentos63 . Con regularidad se deberá evaluar la respuesta del paciente al tratamiento y la necesidad de mantener la farmacoterapia. La práctica clínica actual ha demostrado que en muchos casos se está administrando nalmefeno diariamente en los casos de pacientes con riesgo diario, para, posteriormente, cuando el paciente es capaz de identificar las situaciones de riesgo, pasar a tomarlo únicamente en esas situaciones. También se recomienda la administración diaria para mejorar la tolerancia al fármaco.

En noviembre de 2014 se publicó un estudio de costes del NICE65 con relación a la implementación del nalmefeno para la disminución del consumo de alcohol. Los puntos más importantes de este estudio fueron los siguientes:

1) Se estima que tras la intervención psicosocial, el 31,2% de las personas que completan el tratamiento se encuentran en el grupo de bebedores de bajo riesgo o están abstinentes. Este porcentaje aumenta al 52% en las personas con la intervención de nalmefeno más tratamiento psicosocial65 . 2) Un 43% de los pacientes tratados con nalmefeno más apoyo psicosocial alcanzan a los 6 meses de tratamiento un nivel de consumo de riesgo bajo, frente a un 32% en el caso de los pacientes tratados con apoyo psicosocial más placebo (p = 0,0008)62 . 3) La conclusión final es que todo hace pensar que los beneficios económicos asociados a la utilización del nalmefeno sean significativos.

Puntos clave Siempre es mejor tratar que no tratar. La abstinencia de alcohol no es el único objetivo terapéutico. En algunos pacientes el único objetivo, especialmente a corto plazo, es la disminución del consumo. Existe una relación entre la reducción del consumo de alcohol y la disminución de la mortalidad y del riesgo de enfermedades relacionadas con el alcohol; además, la reducción del consumo del alcohol puede ser un paso intermedio hacia la abstinencia. Es necesario ajustar el objetivo terapéutico a las posibilidades y realidad del paciente, contemplando un objetivo menos ambicioso, pero más realista, como puede ser la reducción de la ingesta de alcohol y la mejora de la salud física y psicológica del paciente. Conflicto de intereses Los autores han recibido honorarios por participar en reuniones de expertos, conferencias y por la participación en congresos por parte de Janssen, Lilly, Servier, Ferrer, Esteve, Otsuka y Lundbeck. Bibliografía 1. Rehm J, Mathers C, Popova S, Thavorncharoensap M, Teerawattananon Y, Patra J. Global burden of disease and injury and economic cost attributable to alcohol use and alcohol use disorder. Lancet. 2009;(373):2223–33. 2. Wittchen HU, Jacobi F, Rehm J, Gustavsson A, Svensson M, Jönsson B, et al. The size and burden of mental disorders and other disorders of the brain in Europe. Eur.Neuropsychopharmacol. 2011;21(9):655–79, http://dx.doi.org/10.1016/ j.euroneuro.2011.07.018 3. Alonso J, Angermeyer MC, Bernert S, Bruffaerts R, Brugha TS, Bryson H, et al. ESEMeD/MHEDEA 2000 Investigators, European Study of the Epidemiology of Mental Disorders (ESEMeD) Project. Use of mental health services in Europe: Results from the European Study of the Epidemiology of Mental Disorders (ESEMeD) project. Acta Psychiatr Scand. 2004;(420):47–54. 4. Rumpf H-J, Bohlmann J, Hill A, Hapke UJ. Physicians’ low detection rates of alcohol dependence or abuse: A matter of methodological shortcomings? Gen Hosp Psychiatry. 2001;23:133–7. 5. Hasin DS, Stinson FS, Ogburn E, Grant BF. Prevalence, correlates, disability, and comorbidity of DSM-IV alcohol abuse and dependence in the United States: Results from the National Epidemiologic Survey on Alcohol and Related Conditions. Arch Gen Psychiatry. 2007;(64):830–42. 6. McGlynn EA, Asch SM, Adams J, Keesey J, Hicks J, DeCristofaro A, et al. The quality of health care, delivered to adults in the United States. N Engl J Med. 2003; (348). 7. Sobell MB, Sobell LC. Controlled drinking after 25 years: How important was the great debate? Addiction. 1995;(90):1149–53. 8. World Health Organization. Global status report on alcohol 2004. [consultado 11 Nov 2015]. Disponible en: http://www.who.int/substance abuse/ publications/global status report 2004 overview.pdf 9. Lim SS, Vos T, Flaxman AD, Danaei G, Shibuya K, Adair-Rohani H, et al. A comparative risk assessment of burden of disease and injury attributable to 67 risk factors and risk factor clusters in 21 regions, 1990-2010: A systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2010. Lancet. 2012;(380):2224–60. 10. Shield KD, Rylett MJ, Gmel G. Part 1. Trends in alcohol consumption and alcoholattributable mortality in the EU in 2010. En: World Health Organization Regional Office for Europe Status Report on Alcohol and Health in 35 European Countries 2013. Copenague, Dinamarca: World Health Organization; 2013. p. 3–14. 11. Hibbell B, Andersson B, Bjarnason T. The ESPAD Report 2003. Alcohol and other drug use among students in 35 European countries. Suecia: The Swedish Council for Information on Alcohol and Other Drugs (CAN), Council of Europe, Co-operation Group to Combat Drug Abuse and Illicit Trafficking in; 2004 [consultado 17 Feb 2013]. Disponible en: www.vub.ac.be/downloads/bijlagen/espad.pdf 12. World Health Organization. Report: Alcohol in Europe. [consultado 11 Nov 2015]. Disponible en: http://ec.europa. eu/health-eu/news alcoholineurope en.htm 13. Rehm J, Room R, van den Brink WJ. Alcohol use disorders in EU countries and Norway: An overview of the epidemiology. Eur Neuropsychopharmacol. 2005;(15):377–88. 14. Van Amsterdam J, van den Brink W. Reduced-risk drinking as a viable treatment goal in problematic alcohol use and alcohol dependence. J Psychopharmacol. 2013;27(11):987–97, http://dx.doi.org/10.1177/0269881113495320 15. Anderson B. Alcohol in Europe. A public health perspective. Londres: Institute of Alcohol Studies; 2006 [consultado 15 Nov 2015]. Disponible en: http://ec.europa.eu/health/ph determinants/life style/alcohol/ documents/alcohol europe.pdf 16. Rehm J, Taylor BP. Volume of alcohol consumption, patterns of drinking and burden of disease in the European region 2002. Addiction. 2006;(101):1086–95.

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