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Nefopam - Ketamine
Annales Françaises d’Anesthésie et de Réanimation 25 (2006) S142–S145 http://france.elsevier.com/direct/ANNFAR/
Néfopam - Kétamine R322 COMPARAISON DU NÉFOPAM ET DE LA KÉTAMINE SUR L'ANALGÉSIE ET LA RÉHABILITATION POSTOPÉRATOIRE AU COURS DES PROTHÈSES TOTALES DE GENOU AVELINE C1, GAUTIER JF1, VAUTIER P1, LE HETET H1, ATTALI JY2, LECONTE V2, BONNET F3 1
Département d'Anesthésie-Réanimation Chirurgicale, Polyclinique Sévigné, Cesson-Sévigné ; 2 Service de Chirurgie Orthopédique et Traumatologique, Polyclinique Sévigné, Cesson-Sévigné ; 3 Département d'Anesthésie - Réanimation Chirurgicale, CHU Tenon, Paris. Introduction : Nefopam (N) et ketamine (K) possèdent des effets anti-NMDA qui peuvent réduire tolérance et hyperalgésie post-opératoire. Cette étude prospective, randomisée, en double aveugle a comparé l’administration continue de nefopam ou de ketamine débutée avant l’incision et maintenue 48H au cours de PTG. Matériel et méthodes : Après accord du CCPPRB et consentement éclairé, 73 patients ASA I-III ont été randomisés en 3 groupes. Le groupe K (n=25) a reçu 0,2mg.kg-1 de K en 20’ suivi d’une perfusion peropératoire de 120µg.kg-1.h-1 puis 60µg.kg-1.h-1 jusqu’à J2, le groupe N (n=24) du N suivant le même protocole, le groupe P (n=24) du NaCl 0,9 %. Le protocole anesthésique était standardisé (propofol, Ultiva® [U], sevoflurane). Tous les patients ont reçu 0,15mg.kg-1 de morphine (M) 20 min avant la fermeture suivie d’une titration en SSPI et d’une ACP jusqu’à J2 puis un relais Di-antalvic®-Biprofenid®-Actiskenan®. Aucune ALR n’a été réalisée. Les scores EVA (repos et mobilisation), consommation de morphine (SSPI, H2, H6, H12, H24 et H48), d’Actiskenan®, angles de flexion, effets secondaires ont été relevés. Les tests statistiques sont des ANOVA, tests exact de Fischer et de Kruskall-Wallis avec une valeur significative de p < 0,05. Groupe P
Groupe N
U
0,25 ± 0,04
0,19 ± 0,03*
Groupe K 0,17 ± 0,04*
M SSPI
13,5 ± 4,6
10,5 ± 4,3*
8,4 ± 5,0*
M H24
56,2 ± 5,9
38,8 ± 7,0*
40,6 ± 6,3*
M H48
67,9 ± 5,6
53,8 ± 8,1*
53,8 ± 7,1*
Fl° J1
36 [30-40]
38 [33-41]
36 [30-41]
Fl° J2
37 [32-40]
40 [37-48]*
45 [40-49]*
Fl° J3
50 [47-55]
50 [44-55]
59 [53-63] †
Fl° sortie
67 [59-70]
70 [65-84]
73 [68-78]*
Fl° S6
112[98-120]
120[106-125]
123[108-126]
*p< 0,05 vs groupe P ; † p<0,05 vs groupe N et vs groupe P ; U= : Ultiva® en µg.kg1.min-1 ; M en mg ; Fl° = flexion en °
Résultats : Les trois groupes sont comparables. Les doses totales de K et de N sont respectivement de 4,73 ± 0,95mg.h-1 et 112,25±22,76mg.24h-1. La consommation de M est significativement réduite dans les groupes K et N vs P. Les EVAr sont plus faibles dans le groupe K à H2, H6, H12, H24, H48 par rapport aux deux autres groupes. Les EVAm sont réduits dans le groupe K à H2, H12 et H48 (vs P et N). Le N réduit les EVAr en SSPI et à H2 sans différences avec le groupe P à la mobilisation. La consommation d’Actiskenan® est réduite dans les groupes N et K vs P. Les angles de flexion sont plus élevés dans le groupe K à J2, J3 et à la sortie sans différences à 6 semaines. Le délai d’obtention d’une flexion à 90° est réduit avec la K vs groupe P (9,1±4,2 j vs 12,3±4,0, p=0,0111). Les NVPO sont plus © 2006 Publié par Elsevier SAS. doi:10.1016/j.annfar.2006.07.044
faibles dans le groupe K vs groupe P (16 % vs 38 %). La durée de séjour est réduite dans le groupe K vs groupe P (12,0±2,5 vs 14,1±3,8, p=0,0241). Aucun épisode dysphorique n’a été relevé. Discussion : Le N aux doses utilisées dans cette étude, malgré une épargne morphinique, semble moins efficace que la K sur l’analgésie et la qualité de la réhabilitation au cours des PTG.
R323 EFFET D'UNE PERFUSION INTRAVEINEUSE DE KÉTAMINE PENDANT 24 H AVANT L'ARRÊT D'UNE ANALGÉSIE PÉRIDURALE SUR LE "REBOND" DE DOULEUR OBIANIM S1, LAUWICK S1, KABA A1, DETRY O2, LAMY M1, JORIS J1 1 Département
d'anesthésie - réanimation, CHU de Liège, Université de Liège, Liège ; 2 Département de chirurgie digestive, CHU de Liège, Université de Liège, Liège.
Introduction : L’arrêt de l’analgésie péridurale (PERI) coïncide avec la récurrence de douleur parfois importante, peut-être expression d’une hyperexcitabilité spinale cachée jusqu’alors par la PERI. Nous avons testé l’effet d’un antihyperalgique, la kétamine (Anesthesiology 2005;102:211-20) infusée pendant 24 h avant l’arrêt de la PERI sur ce « rebond » de douleur. Matériel et méthodes : Après accord du comité d'éthique et consentement écrit des patients, 40 patients devant subir une chirurgie abdominale majeure sont inclus dans cette étude randomisée, en double aveugle et contrôlée. L’anesthésie générale combinée à une PERI est standardisée chez tous les patients. L’analgésie postop est assurée par une PERI contrôlée par le patient (PCEA) pendant 3 j. Avant l’arrêt de la PCEA, les patients reçoivent de la kétamine iv (bolus = 0,15 mg/kg puis 1µg/kg/min pendant 24 h) ou le même volume de NaCl 0,9 %. A l’arrêt de la PCEA et de la kétamine, l’analgésie est assurée par une PCA iv de piritramide. Les douleurs au repos, à la mobilisation sont évaluées pendant 24 h avant et après l’arrêt de la PERI. La consommation de morphinique par PCA est également mesurée. Les données (x±esm) sont analysées par ANOVA ou test t de Students. P≤0,05 = statistiquement significatif. Résultats : Les caractéristiques des patients, les scores de douleur au repos et à la mobilisation (Fig.) sont similaires dans les deux groupes. Les consommations de piritramide par PCA sont aussi similaires : (26±5 mg vs. 27±4 mg).
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S143
Discussion : Une faible dose de kétamine infusée 24 h avant l’arrêt d’une PERI ne modifie pas la transition entre la PERI et l’analgésie systémique. Cette absence d’effet peut être due à une dose insuffisante et/ou un timing inadéquat.
R325 INTÉRÊT ANALGÉSIQUE DE LA KÉTAMINE ADMINISTRÉE EN PER- ET POSTOPÉRATOIRE APRÈS CHIRURGIE GYNÉCOLOGIQUE MAJEURE
R324 DÉTERMINATION DE LA DOSE ANALGÉSIQUE EFFICACE DU NEFOPAM CHEZ 80 % DES PATIENTS (ED80) PAR MÉTHODE DE RÉÉVALUATION CONTINUE
GAILLAT C1, AUBRUN F1, ROSENTHAL D1, DUPUIS M1, MOTTET P1, MARCHETTI F1, CORIAT P1, RIOU B2
EURIN M1, BELOEIL H1, THÉVENIN A1, BENHAMOU D1, MAZOIT JX1 1
Département d'anesthésie-réanimation, le Kremlin-Bicêtre.
Introduction : L’ED50 ne semblant pas cliniquement satisfaisante, le but de cette étude était de déterminer l’ED80 (dose analgésique efficace chez 80 % des patients) du nefopam en postopératoire de chirurgie mineure par méthode de réévaluation continue (Continual Reassessment Method : CRM) (1). Cette méthode consiste à attribuer à chacune des doses choisies, une probabilité d’efficacité. Matériel et méthodes : Après accord du CCPPRB et obtention du consentement éclairé, 24 patients adultes bénéficiant d’une chirurgie modérement douloureuse ont été randomisés. La dose d’antalgique administrée était considérée comme efficace si le score d’ENS s’abaissait au dessous de 3/10 à t=20 min après l’injection.. Les doses administrées étaient 20, 30, 40, 60, 80 mg en association avec les probabilités a priori : 0,4 ; 0,55 ; 0,7 ; 0,8 ; 0,9. L'analyse a été effectuée avec le logiciel BPCT. Résultats : La dose de 60 mg est rapidement apparue comme la plus proche de l’ED80. Une dose de 60 mg de nefopam était associée avec une probabilité de succès de 0,848 avec un intervalle de confiance 95 % entre 0,771 et 0,901.
1
Département d'anesthésie-réanimation chirurgicale Groupe Hospitalier Pitié Salpêtrière, Paris ; 2 Service d'Accueil des Urgences du Groupe Hospitalier Pitié Salpêtrière, Paris. Introduction : La chirurgie gynécologique majeure est responsable de douleurs postopératoires (DPO) modérées à sévères, d’une hyperalgésie, et nécessite une analgésie multimodale afin de réduire les fortes doses de morphine nécessaires au soulagement des patientes. De faibles doses de kétamine permettent de diminuer l’hyperalgésie postopératoire et la consommation de morphine (Bell et al. Acta Anaesthesiol Scand 2005 ; 49 : 1405-28). Nous avons examiné les bénéfices d’une administration per- et postopératoire de kétamine sur l’épargne morphinique et sur la DPO. Matériel et méthodes : 90 patientes opérées essentiellement d’une hystérectomie (environ 20 % pour cancer) étaient incluses dans une étude randomisée prospective en double aveugle versus placebo. Un groupe (K) recevait une dose de 0,15 mg/kg de kétamine à l’induction puis bénéficiaient d’une analgésie auto-contrôlée (AAC) pendant 48 h comportant un mélange de kétamine et de morphine (0,5 mg/1 mg par ml ; bolus : 1 ml, intervalle réfractaire 7 min). Un groupe (P) recevait du placebo à l’induction et bénéficiaient d’une AAC avec des doses de 1mg (1 ml) de morphine/7 min). L’anesthésie des deux groupes comportait du rémifentanil. Une dose de 0,20 mg/kg de morphine et de 50 mg de kétoprofène étaient administrées 30 min avant la fin de l’intervention et l’arrêt du rémifentanil. Le critère de jugement principal était la consommation de morphine à J1. les critères de jugement secondaires étaient la consommation de morphine à J2, les scores de DPO et les effets secondaires (dont les résultats de tests psychométriques). Résultats : Les deux groupes étaient comparables sur le plan des données démographiques et de la douleur préopératoire. La kétamine n’a pas permis de réduire la dose de morphine à J1 et à J2 (dose totale de morphine dans groupe K : 59,6 mg vs 49,9 mg dans groupe P, NS), ni de réduire les scores de DPO. Toutefois, il n’y avait aucune modification de l’incidence des effets indésirables en particulier cognitifs. Discussion : La kétamine n’a pas apporté de bénéfice dans cette étude. Les causes possibles sont : une dose trop faible de kétamine, l’absence d’avantage au mélange de kétamine et de morphine en AAC ou l’efficacité suffisante d’une analgésie déjà multimodale, comportant l’association synergique per et postopératoire de morphine et de kétoprofène.
R326 APPORT DE LA KÉTAMINE DANS L'ANAGÉSIE AUTO-CONTRÔLÉE PAR LE PATIENT APRÈS CHIRURGIE THORACIQUE :ÉTUDE PROSPECTIVE, RANDOMISÉE EN DOUBLE AVEUGLE MICHELET P1, GUERVILLY C1, HELAINE A1, AVARO JP2, GAILLAT F1, THOMAS P2, KERBAUL F1, AUFFRAY JP1 Figure 2. Probabilité de succès en fonction du nombre de patients : en pointillé, l’intervalle de crédibilité 95 %,u : 30mg, n : 40 mg, l : 60mg. Discussion : L’ED80 apparait donc comme supérieure à l’ED50 précédemment évaluée à 18 mg (2) et à la dose de 20 mg utilisée en routine en postopératoire. Cette étude est la première à définir l’ED80 du nefopam en postopératoire de chirurgie mineure. La méthode CRM permet, avec un petit nombre de patient de déterminer de façon rapide et simple de l’ED80. Références [1] [2]
O’Quigley J. Biometrics 1990. Beloeil H, Anesth Analg 2004.
1 Département d'Anesthésie Réanimation, Marseille ; 2 Département de Chirurgie Thoracique, Marseille.
Introduction : Si l’analgésie morphinique auto-contrôlée par le patient (PCA) représente une des principales stratégies utilisées en chirurgie thoracique, les doses cumulées peuvent majorer la dysfonction respiratoire postopératoire. L’adjonction de kétamine est susceptible de réduire les posologies ainsi que les effets secondaires associés. Matériel et méthodes : Cette étude prospective, randomisée en double aveugle a été réalisé avec accord du comité de protection des personnes de Marseille et consentement écris et éclairé des patients. Elle réunissait 48 patients devant bénéficier d’une lobectomie et qui recevaient soit une analgésie par PCA morphine seule à la posologie de 0,015 ml/kg toutes les 10 minutes (groupe morphine, n=24) soit l’association de morphine et de kétamine (groupe kétamine,
S144
Néfopam - Kétamine / Annales Françaises d’Anesthésie et de Réanimation 25 (2006) S142–S145
n=24) à posologie équivalente (0,015 ml/kg toutes les 10 minutes). Les patients étaient évalués en postopératoire sur l’analyse des posologies cumulées de morphine, l’échelle visuelle analogique (EVA), les données spirométriques des deux premiers jours ainsi que sur l’analyse des durées de désaturation artérielles nocturnes des trois premières nuits. Résultats : les suites postopératoires ont été marquées par une réduction significative du volume expiré maximal en 1 seconde (VEMS) et de la capacité vitale forcée (CVF) dans les deux groupes (p < 0,001 vs données préopératoire). L’association de kétamine à la morphine a permis une réduction des posologies cumulées de morphine à compter de la 36° heure postopératoire (36 [30-47] mg vs 28 [20-39] mg, p=0,03) avec des scores d’EVA similaires, une moindre dégradation du VEMS le premier jour (1,04 [0,68-1,22] l vs 1,21 [1,10-0,70] l, p = 0,039). Le pourcentage du temps de désaturation nocturne < 90 % a été plus important dans le groupe morphine durant les trois nuits (1,80 [0,21-6,37] % vs 0,02 [0 – 0,13] %, p < 0,001 ; 2,15 [0,35-8,65] % vs 0,50 [0,01-1,30] %, p=0,02 ; 2,46 [0,57-5,51] vs 0,55 [0,21-1,00], p=0,02). Les saturations diurnes furent également plus basses dans le groupe morphine à la 48° heure (96 [9497] % vs 98 [95-99] %, p < 0,05) malgré un niveau d’oxygénothérapie plus élevée (2,75 [2-5] l vs 2 [1-2] l, p < 0,05). Discussion : L’adjonction de la kétamine à la morphine en mode PCA a permis, à niveau analgésique équivalent, une réduction de la consommation de morphine tout en assurant une meilleure préservation de la fonction respiratoire.
R327 LE NÉFOPAM : UN HYPER-ALGÉSIQUE ?
ANTALGIQUE
ANTI-
LABOUREYRAS E1, RICHEBÉ P2, LAULIN JP1, SIMONNET G1 1
Laboratoire "Homéostasie-Allostasie-Pathologie" EA3666, Université Victor Ségalen, Bordeaux 2, Bordeaux ; 2 Département d'Anesthésie Réanimation 2, Hôpital Cardiologique, CHU Bordeaux, Haut-Lévêque, Pessac. Introduction : Des données épidémiologiques (B. J. Anaesth. 2002; 89: 409-23) indiquent que 24 % des actes chirurgicaux donnent lieu à des douleurs postopératoires intenses pouvant favoriser le développement de douleurs chroniques. D’autre part, bien que l’utilisation des opioïdes soit essentielle pour la prise en charge peropératoire de la douleur, ces molécules induisent également, après l’effet analgésique, une hypersensibilité à la douleur de longue durée facilitant ainsi le développement d’une vulnérabilité à la douleur (Anesthesiology 2006 ; 104 :570-87). Dans cette perspective, on peut concevoir qu’une stratégie anti-hyperalgésique associée à une antalgie classique puisse être particulièrement bénéfique. Le but de cette étude a été d’évaluer les propriétés anti-hyperalgésiques d’un antalgique, le néfopam, chez l’animal soumis à des douleurs de type chirurgical ou inflammatoire, traité ou non par du fentanyl. Matériel et méthodes : Les effets anti-hyperalgésiques du néfopam ont été évalués dans 3 modèles de sensibilisation à la douleur chez le rat : i) modèle CARRA : inflammation à J0 au niveau d’une patte postérieure (200µl de carragénine à 1 %, intraplantaire), ii) modèle FENTA/CARRA : CARRA + traitement par fentanyl (4x100 µg/kg s.c., toutes les 15 min associé à l’inflammation à J0), iii) modèle FENTA/INCIS : incision chirurgicale + traitement par fentanyl à J0. Le néfopam a été injecté une seule fois 30 min avant la 1ère lésion (10mg/kg, s.c.). Dans un second temps, tous les rats subissent une inflammation 1 à 3 semaines après la lésion initiale. Le seuil nociceptif a été mesuré toutes les 2h à J0 par le test de Randall et Selitto (stimulation mécanique) ainsi que le déséquilibre postural (Anesthesiology 2005 ; 102 :421-8). Ces paramètres ont été ensuite évalués quotidiennement pendant 4-6 semaines (Autorisation d’expérimentation n° 3305267). Résultats : L’administration pré-lésionnelle unique de néfopam (J0) a prévenu totalement : i) l’amplification de l’hyperalgésie post-inflammatoire ou post-opératoire induite par le fentanyl, ii) l’amplification de l’hyperalgésie induite par l’inflammation réalisée dans un second temps. Discussion : Ces résultats indiquent qu’au-delà de son effet antalgique, une seule administration de néfopam suffit à prévenir le développement de l’hypersensibilité à la douleur induite par une incision ou une inflammation et son amplification par un opioïde. Ces résultats montrent l’intérêt thérapeutique des composés à double potentialité antalgique et anti-hyperalgésique comme le néfopam.
R328 ANALGÉSIE AMBULATOIRE PAR KÉTAMINE POUR GESTES DOULOUREUX EN ONCOLOGIE PÉDIATRIQUE TRONCIN R1, DADURE C1, TICHIT R2, GRANIER M1, RICARD C1, CAPDEVILA X1 1 DAR A, CHU Lapeyronie, Montpellier ; 2 Service d'Oncologie pédiatrique, CHU
Arnaud de Villeneuve, Montpellier. Introduction : Chez l'enfant, les myélogrammes, ponctions lombaires et biopsies osseuses sont des gestes douloureux et traumatisants. (Pediatr Blood Cancer 2005 ;45 :933-8). Pour les enfants suivis en onco-hématologie, cette douleur est la plus importante à subir durant tout leur traitement. Une mauvaise gestion de cette douleur provoque une sensibilisation et une diminution des seuils douloureux chez ces enfants. Les protocoles standards d'analgésies sont insuffisants. Le but de cette étude descriptive était d'évaluer l'intérêt et les inconvénients d'une sédation non consciente par kétamine au moment des gestes douloureux. Matériel et méthodes : De janvier 2001 à décembre 2005, les enfants, ayant une mauvaise expérience avec les protocoles classiques (MEOPA + crème EMLA ± prémédication) et devant subir des gestes douloureux, ont été enrôlés dans cette étude. Après un jeûne (solide=4H, liquide=2H), les enfants étaient prémédiqués par 0,4 mg/kg de midazolam et 20 mg/kg d'atropine. La kétamine était administrée en IV, par un anesthésiste, à la dose initiale de 0,5mg/kg, répétée en fonction de la durée du geste et/ou si l'analgésie était insuffisante. L'inhalation de MEOPA était associée. La fréquence cardiaque et la SpO2 étaient monitorées en continu pendant et 1 heure après le geste. La reprise de la boisson était autorisée 1 heure, la nourriture 2 heures après et le retour au domicile 3 heures après. Les constantes vitales de l'enfant, les éventuels effets indésirables, la mémorisation du geste et la satisfaction des enfants et de leurs parents étaient relevés. Résultats : 476 actes ont été réalisés chez 80 enfants, de 2 à 16 ans et de 10 à 65 kg, en onco-hématologie pédiatrique. 70 % des actes étaient en ambulatoire. 75 % des indications étaient des enfants subissant des gestes répétitifs et refusant les soins, 15 % d'enfants pour les mêmes gestes ressentis douloureusement et 10 % pour un bilan initial important très algogène de la maladie. Aucun enfant n'a eu de souvenir du geste. Les enfants et les parents ont été satisfaits dans 99.8 % des cas. Seuls 2 incidents ont été notés lors de doses supérieures à 2 mg/kg : 1 cas de désaturation <90 % et un cas de désorientation au réveil. Discussion : L'utilisation de kétamine semble être intéressante et représente une bonne alternative à l'anesthésie générale pour la réalisation des gestes douloureux en oncopédiatrie. L'analgésie est très satisfaisante et le rapport bénéfice / risque optimal.
R329 EFFET ANALGÉSIQUE DE L’ADJONCTION DE LA KÉTAMINE EN INTRAVEINEUX POUR LA CIRCONCISION TURKI Z1, DHAHRI S1, KARCHAOUI Y1, AISSA L1, DRIRA M1, FERJANI M1 1
Service d’Anesthésie Réanimation-Hôpital Militaire de Tunis, Tunis.
Introduction : le but de ce travail est d’évaluer l’effet analgésique de la kétamine en intraveineux en association avec le bloc pénien pour la circoncision. Matériel et méthodes : étude prospective, randomisée qui a inclu, après accord du CPP, les garçons âgés de moins de 7 ans, ASAI, proposés pour une circoncision sous anesthésie générale inhalatoire à l’halotane avec un mélange équimolaire de O2 / N2O. Tous les garçons ont eu un bloc pénien. Ils ont été randomisés en 2 groupes : un groupe kétamine (0,15mg/kg en IV) et un groupe contrôle (sérum physiologique). Les paramètres relevés sont : l’âge, la durée de la chirurgie et de l’anesthésie, l’agitation post-opératoire et le score de douleur par l’échelle modifiée de douleur/inconfort (Anesthesiology 1987; 66:832– 834). La saisie des données est faite par le logiciel SPSS 10.0. Le test Student est utilisé pour comparer les scores de douleurs. Une valeur de p<0,05 est considérée comme significative. Résultats : 163 garçons ont été inclus : 83 dans le groupe kétamine et 80 dans le groupe contrôle. L’âge moyen est de 3,8 ± 1,2 ans. La durée moyenne
Néfopam - Kétamine / Annales Françaises d’Anesthésie et de Réanimation 25 (2006) S142–S145 de la chirurgie est de 14 min pour une anesthésie de 18,3 min. Le score de douleur post-opératoire a été moindre dans le groupe kétamine (p < 0,05) (figure 1).
Figure 1 : score de douleur post-opératoire. Concernant l’agitation, Il n’y a pas de différence significative entre les 2 groupes (3 cas dans chaque groupe). Un seul cas d’hallucination a été relevé dans le groupe kétamine. Discussion : l’adjonction de la kétamine en intraveineux au bloc pénien offre une meilleure analgésie chez les enfants proposés pour une circoncision sans pour autant augmenter les effets indésirables.
R330 TRAITEMENT DE LA DOULEUR POST-OPÉRATOIRE APRÈS CHIRURGIE PELVIENNE MAJEURE À CIEL OUVERT PAR LA KÉTAMINE SLAMA A1, HAFSA A1, BOUZOUITA M1, KHOUAJA H1, FEKIH M1, CHRAITI C1, BOUSLAMA A1, TARMIZ K1, BEN LETAIFA D1, BEN JAZIA K1 1 Service d'Anesthésie-Réanimation , C.H.U., Hached de Sousse, Sousse.
Introduction : La kétamine est un inhibiteur du récepteur N-méthyl-d– aspartate (NMDA). Plusieurs études ont montré son intérêt dans le traitement de la douleur post opératoire.
S145
L’objectif de notre travail est d’étudier l’effet de l’injection per opératoire de kétamine sur la consommation de morphine en post opératoire de chirurgie pelvienne. Matériel et méthodes : C’est une étude prospective randomisée en simple aveugle, incluant deux groupes de 20 patientes proposées pour chirurgie pelvienne à ciel ouvert. : groupe kétamine (groupe K) et groupe sérum physiologique (groupes S). L’induction anesthésique a été faite dans les deux groupes par propofol, fentanyl et cisatracrium et l’entretient par propofol, cisatracrium, fentanyl. Le groupe K a reçu 0.5 mg /kg de étamine IV 5 minutes après induction et 0.25 mg/kg 30 min après incision. Le groupe S a reçu 5cc de sérum salé isotonique dans les mêmes délais. En post opératoire, après titration de morphine et relais par PCA, nous avons évalué le délais de première demande de morphine, la dose cumulée en morphine en titration, en PCA sur les premières 24 heures. Les autres critères d’évaluation sont : la FC, PAM, score de sédation, survenue d’hallucination. L’analyse statistique a été réalisée par logiciel SPSS. P <0,05 est considéré comme significatif. Résultats : Groupe kétamine N=20
Groupe SP N=20
P
Dose morphine (titration)
7,73mg ± 2,01
8,73mg ± 4,2
0,19
Dose morphine/24h
23,67mg ± 9,27
32,55mg ± 14,01
0,049
Il n’y a pas de différence statistiquement significative pour les autres paramètres. Discussion : Notre étude montre l’intérêt pour l’analgésie postopératoire de l’injection d’une faible dose de kétamine en peropératoire de chirurgie pelvienne. Plusieurs études ont déjà montré l’intérêt dans l’analgésie postopératoire d’une injection intraveineuse ou intramusculaire d’une faible dose de kétamine peropératoire. La kétamine injectée en bolus après induction anesthésique en chirurgie pelvienne réduit la consommation de morphine sur 24 heures.
Néfopam - Kétamine R322 COMPARAISON DU NÉFOPAM ET DE LA KÉTAMINE SUR L'ANALGÉSIE ET LA RÉHABILITATION POSTOPÉRATOIRE AU COURS DES PROTHÈSES TOTALES DE GENOU AVELINE C1, GAUTIER JF1, VAUTIER P1, LE HETET H1, ATTALI JY2, LECONTE V2, BONNET F3 1
Département d'Anesthésie-Réanimation Chirurgicale, Polyclinique Sévigné, Cesson-Sévigné ; 2 Service de Chirurgie Orthopédique et Traumatologique, Polyclinique Sévigné, Cesson-Sévigné ; 3 Département d'Anesthésie - Réanimation Chirurgicale, CHU Tenon, Paris. Introduction : Nefopam (N) et ketamine (K) possèdent des effets anti-NMDA qui peuvent réduire tolérance et hyperalgésie post-opératoire. Cette étude prospective, randomisée, en double aveugle a comparé l’administration continue de nefopam ou de ketamine débutée avant l’incision et maintenue 48H au cours de PTG. Matériel et méthodes : Après accord du CCPPRB et consentement éclairé, 73 patients ASA I-III ont été randomisés en 3 groupes. Le groupe K (n=25) a reçu 0,2mg.kg-1 de K en 20’ suivi d’une perfusion peropératoire de 120µg.kg-1.h-1 puis 60µg.kg-1.h-1 jusqu’à J2, le groupe N (n=24) du N suivant le même protocole, le groupe P (n=24) du NaCl 0,9 %. Le protocole anesthésique était standardisé (propofol, Ultiva® [U], sevoflurane). Tous les patients ont reçu 0,15mg.kg-1 de morphine (M) 20 min avant la fermeture suivie d’une titration en SSPI et d’une ACP jusqu’à J2 puis un relais Di-antalvic®-Biprofenid®-Actiskenan®. Aucune ALR n’a été réalisée. Les scores EVA (repos et mobilisation), consommation de morphine (SSPI, H2, H6, H12, H24 et H48), d’Actiskenan®, angles de flexion, effets secondaires ont été relevés. Les tests statistiques sont des ANOVA, tests exact de Fischer et de Kruskall-Wallis avec une valeur significative de p < 0,05. Groupe P
Groupe N
U
0,25 ± 0,04
0,19 ± 0,03*
Groupe K 0,17 ± 0,04*
M SSPI
13,5 ± 4,6
10,5 ± 4,3*
8,4 ± 5,0*
M H24
56,2 ± 5,9
38,8 ± 7,0*
40,6 ± 6,3*
M H48
67,9 ± 5,6
53,8 ± 8,1*
53,8 ± 7,1*
Fl° J1
36 [30-40]
38 [33-41]
36 [30-41]
Fl° J2
37 [32-40]
40 [37-48]*
45 [40-49]*
Fl° J3
50 [47-55]
50 [44-55]
59 [53-63] †
Fl° sortie
67 [59-70]
70 [65-84]
73 [68-78]*
Fl° S6
112[98-120]
120[106-125]
123[108-126]
*p< 0,05 vs groupe P ; † p<0,05 vs groupe N et vs groupe P ; U= : Ultiva® en µg.kg1.min-1 ; M en mg ; Fl° = flexion en °
Résultats : Les trois groupes sont comparables. Les doses totales de K et de N sont respectivement de 4,73 ± 0,95mg.h-1 et 112,25±22,76mg.24h-1. La consommation de M est significativement réduite dans les groupes K et N vs P. Les EVAr sont plus faibles dans le groupe K à H2, H6, H12, H24, H48 par rapport aux deux autres groupes. Les EVAm sont réduits dans le groupe K à H2, H12 et H48 (vs P et N). Le N réduit les EVAr en SSPI et à H2 sans différences avec le groupe P à la mobilisation. La consommation d’Actiskenan® est réduite dans les groupes N et K vs P. Les angles de flexion sont plus élevés dans le groupe K à J2, J3 et à la sortie sans différences à 6 semaines. Le délai d’obtention d’une flexion à 90° est réduit avec la K vs groupe P (9,1±4,2 j vs 12,3±4,0, p=0,0111). Les NVPO sont plus © 2006 Publié par Elsevier SAS. doi:10.1016/j.annfar.2006.07.044
faibles dans le groupe K vs groupe P (16 % vs 38 %). La durée de séjour est réduite dans le groupe K vs groupe P (12,0±2,5 vs 14,1±3,8, p=0,0241). Aucun épisode dysphorique n’a été relevé. Discussion : Le N aux doses utilisées dans cette étude, malgré une épargne morphinique, semble moins efficace que la K sur l’analgésie et la qualité de la réhabilitation au cours des PTG.
R323 EFFET D'UNE PERFUSION INTRAVEINEUSE DE KÉTAMINE PENDANT 24 H AVANT L'ARRÊT D'UNE ANALGÉSIE PÉRIDURALE SUR LE "REBOND" DE DOULEUR OBIANIM S1, LAUWICK S1, KABA A1, DETRY O2, LAMY M1, JORIS J1 1 Département
d'anesthésie - réanimation, CHU de Liège, Université de Liège, Liège ; 2 Département de chirurgie digestive, CHU de Liège, Université de Liège, Liège.
Introduction : L’arrêt de l’analgésie péridurale (PERI) coïncide avec la récurrence de douleur parfois importante, peut-être expression d’une hyperexcitabilité spinale cachée jusqu’alors par la PERI. Nous avons testé l’effet d’un antihyperalgique, la kétamine (Anesthesiology 2005;102:211-20) infusée pendant 24 h avant l’arrêt de la PERI sur ce « rebond » de douleur. Matériel et méthodes : Après accord du comité d'éthique et consentement écrit des patients, 40 patients devant subir une chirurgie abdominale majeure sont inclus dans cette étude randomisée, en double aveugle et contrôlée. L’anesthésie générale combinée à une PERI est standardisée chez tous les patients. L’analgésie postop est assurée par une PERI contrôlée par le patient (PCEA) pendant 3 j. Avant l’arrêt de la PCEA, les patients reçoivent de la kétamine iv (bolus = 0,15 mg/kg puis 1µg/kg/min pendant 24 h) ou le même volume de NaCl 0,9 %. A l’arrêt de la PCEA et de la kétamine, l’analgésie est assurée par une PCA iv de piritramide. Les douleurs au repos, à la mobilisation sont évaluées pendant 24 h avant et après l’arrêt de la PERI. La consommation de morphinique par PCA est également mesurée. Les données (x±esm) sont analysées par ANOVA ou test t de Students. P≤0,05 = statistiquement significatif. Résultats : Les caractéristiques des patients, les scores de douleur au repos et à la mobilisation (Fig.) sont similaires dans les deux groupes. Les consommations de piritramide par PCA sont aussi similaires : (26±5 mg vs. 27±4 mg).
Néfopam - Kétamine / Annales Françaises d’Anesthésie et de Réanimation 25 (2006) S142–S145
S143
Discussion : Une faible dose de kétamine infusée 24 h avant l’arrêt d’une PERI ne modifie pas la transition entre la PERI et l’analgésie systémique. Cette absence d’effet peut être due à une dose insuffisante et/ou un timing inadéquat.
R325 INTÉRÊT ANALGÉSIQUE DE LA KÉTAMINE ADMINISTRÉE EN PER- ET POSTOPÉRATOIRE APRÈS CHIRURGIE GYNÉCOLOGIQUE MAJEURE
R324 DÉTERMINATION DE LA DOSE ANALGÉSIQUE EFFICACE DU NEFOPAM CHEZ 80 % DES PATIENTS (ED80) PAR MÉTHODE DE RÉÉVALUATION CONTINUE
GAILLAT C1, AUBRUN F1, ROSENTHAL D1, DUPUIS M1, MOTTET P1, MARCHETTI F1, CORIAT P1, RIOU B2
EURIN M1, BELOEIL H1, THÉVENIN A1, BENHAMOU D1, MAZOIT JX1 1
Département d'anesthésie-réanimation, le Kremlin-Bicêtre.
Introduction : L’ED50 ne semblant pas cliniquement satisfaisante, le but de cette étude était de déterminer l’ED80 (dose analgésique efficace chez 80 % des patients) du nefopam en postopératoire de chirurgie mineure par méthode de réévaluation continue (Continual Reassessment Method : CRM) (1). Cette méthode consiste à attribuer à chacune des doses choisies, une probabilité d’efficacité. Matériel et méthodes : Après accord du CCPPRB et obtention du consentement éclairé, 24 patients adultes bénéficiant d’une chirurgie modérement douloureuse ont été randomisés. La dose d’antalgique administrée était considérée comme efficace si le score d’ENS s’abaissait au dessous de 3/10 à t=20 min après l’injection.. Les doses administrées étaient 20, 30, 40, 60, 80 mg en association avec les probabilités a priori : 0,4 ; 0,55 ; 0,7 ; 0,8 ; 0,9. L'analyse a été effectuée avec le logiciel BPCT. Résultats : La dose de 60 mg est rapidement apparue comme la plus proche de l’ED80. Une dose de 60 mg de nefopam était associée avec une probabilité de succès de 0,848 avec un intervalle de confiance 95 % entre 0,771 et 0,901.
1
Département d'anesthésie-réanimation chirurgicale Groupe Hospitalier Pitié Salpêtrière, Paris ; 2 Service d'Accueil des Urgences du Groupe Hospitalier Pitié Salpêtrière, Paris. Introduction : La chirurgie gynécologique majeure est responsable de douleurs postopératoires (DPO) modérées à sévères, d’une hyperalgésie, et nécessite une analgésie multimodale afin de réduire les fortes doses de morphine nécessaires au soulagement des patientes. De faibles doses de kétamine permettent de diminuer l’hyperalgésie postopératoire et la consommation de morphine (Bell et al. Acta Anaesthesiol Scand 2005 ; 49 : 1405-28). Nous avons examiné les bénéfices d’une administration per- et postopératoire de kétamine sur l’épargne morphinique et sur la DPO. Matériel et méthodes : 90 patientes opérées essentiellement d’une hystérectomie (environ 20 % pour cancer) étaient incluses dans une étude randomisée prospective en double aveugle versus placebo. Un groupe (K) recevait une dose de 0,15 mg/kg de kétamine à l’induction puis bénéficiaient d’une analgésie auto-contrôlée (AAC) pendant 48 h comportant un mélange de kétamine et de morphine (0,5 mg/1 mg par ml ; bolus : 1 ml, intervalle réfractaire 7 min). Un groupe (P) recevait du placebo à l’induction et bénéficiaient d’une AAC avec des doses de 1mg (1 ml) de morphine/7 min). L’anesthésie des deux groupes comportait du rémifentanil. Une dose de 0,20 mg/kg de morphine et de 50 mg de kétoprofène étaient administrées 30 min avant la fin de l’intervention et l’arrêt du rémifentanil. Le critère de jugement principal était la consommation de morphine à J1. les critères de jugement secondaires étaient la consommation de morphine à J2, les scores de DPO et les effets secondaires (dont les résultats de tests psychométriques). Résultats : Les deux groupes étaient comparables sur le plan des données démographiques et de la douleur préopératoire. La kétamine n’a pas permis de réduire la dose de morphine à J1 et à J2 (dose totale de morphine dans groupe K : 59,6 mg vs 49,9 mg dans groupe P, NS), ni de réduire les scores de DPO. Toutefois, il n’y avait aucune modification de l’incidence des effets indésirables en particulier cognitifs. Discussion : La kétamine n’a pas apporté de bénéfice dans cette étude. Les causes possibles sont : une dose trop faible de kétamine, l’absence d’avantage au mélange de kétamine et de morphine en AAC ou l’efficacité suffisante d’une analgésie déjà multimodale, comportant l’association synergique per et postopératoire de morphine et de kétoprofène.
R326 APPORT DE LA KÉTAMINE DANS L'ANAGÉSIE AUTO-CONTRÔLÉE PAR LE PATIENT APRÈS CHIRURGIE THORACIQUE :ÉTUDE PROSPECTIVE, RANDOMISÉE EN DOUBLE AVEUGLE MICHELET P1, GUERVILLY C1, HELAINE A1, AVARO JP2, GAILLAT F1, THOMAS P2, KERBAUL F1, AUFFRAY JP1 Figure 2. Probabilité de succès en fonction du nombre de patients : en pointillé, l’intervalle de crédibilité 95 %,u : 30mg, n : 40 mg, l : 60mg. Discussion : L’ED80 apparait donc comme supérieure à l’ED50 précédemment évaluée à 18 mg (2) et à la dose de 20 mg utilisée en routine en postopératoire. Cette étude est la première à définir l’ED80 du nefopam en postopératoire de chirurgie mineure. La méthode CRM permet, avec un petit nombre de patient de déterminer de façon rapide et simple de l’ED80. Références [1] [2]
O’Quigley J. Biometrics 1990. Beloeil H, Anesth Analg 2004.
1 Département d'Anesthésie Réanimation, Marseille ; 2 Département de Chirurgie Thoracique, Marseille.
Introduction : Si l’analgésie morphinique auto-contrôlée par le patient (PCA) représente une des principales stratégies utilisées en chirurgie thoracique, les doses cumulées peuvent majorer la dysfonction respiratoire postopératoire. L’adjonction de kétamine est susceptible de réduire les posologies ainsi que les effets secondaires associés. Matériel et méthodes : Cette étude prospective, randomisée en double aveugle a été réalisé avec accord du comité de protection des personnes de Marseille et consentement écris et éclairé des patients. Elle réunissait 48 patients devant bénéficier d’une lobectomie et qui recevaient soit une analgésie par PCA morphine seule à la posologie de 0,015 ml/kg toutes les 10 minutes (groupe morphine, n=24) soit l’association de morphine et de kétamine (groupe kétamine,
S144
Néfopam - Kétamine / Annales Françaises d’Anesthésie et de Réanimation 25 (2006) S142–S145
n=24) à posologie équivalente (0,015 ml/kg toutes les 10 minutes). Les patients étaient évalués en postopératoire sur l’analyse des posologies cumulées de morphine, l’échelle visuelle analogique (EVA), les données spirométriques des deux premiers jours ainsi que sur l’analyse des durées de désaturation artérielles nocturnes des trois premières nuits. Résultats : les suites postopératoires ont été marquées par une réduction significative du volume expiré maximal en 1 seconde (VEMS) et de la capacité vitale forcée (CVF) dans les deux groupes (p < 0,001 vs données préopératoire). L’association de kétamine à la morphine a permis une réduction des posologies cumulées de morphine à compter de la 36° heure postopératoire (36 [30-47] mg vs 28 [20-39] mg, p=0,03) avec des scores d’EVA similaires, une moindre dégradation du VEMS le premier jour (1,04 [0,68-1,22] l vs 1,21 [1,10-0,70] l, p = 0,039). Le pourcentage du temps de désaturation nocturne < 90 % a été plus important dans le groupe morphine durant les trois nuits (1,80 [0,21-6,37] % vs 0,02 [0 – 0,13] %, p < 0,001 ; 2,15 [0,35-8,65] % vs 0,50 [0,01-1,30] %, p=0,02 ; 2,46 [0,57-5,51] vs 0,55 [0,21-1,00], p=0,02). Les saturations diurnes furent également plus basses dans le groupe morphine à la 48° heure (96 [9497] % vs 98 [95-99] %, p < 0,05) malgré un niveau d’oxygénothérapie plus élevée (2,75 [2-5] l vs 2 [1-2] l, p < 0,05). Discussion : L’adjonction de la kétamine à la morphine en mode PCA a permis, à niveau analgésique équivalent, une réduction de la consommation de morphine tout en assurant une meilleure préservation de la fonction respiratoire.
R327 LE NÉFOPAM : UN HYPER-ALGÉSIQUE ?
ANTALGIQUE
ANTI-
LABOUREYRAS E1, RICHEBÉ P2, LAULIN JP1, SIMONNET G1 1
Laboratoire "Homéostasie-Allostasie-Pathologie" EA3666, Université Victor Ségalen, Bordeaux 2, Bordeaux ; 2 Département d'Anesthésie Réanimation 2, Hôpital Cardiologique, CHU Bordeaux, Haut-Lévêque, Pessac. Introduction : Des données épidémiologiques (B. J. Anaesth. 2002; 89: 409-23) indiquent que 24 % des actes chirurgicaux donnent lieu à des douleurs postopératoires intenses pouvant favoriser le développement de douleurs chroniques. D’autre part, bien que l’utilisation des opioïdes soit essentielle pour la prise en charge peropératoire de la douleur, ces molécules induisent également, après l’effet analgésique, une hypersensibilité à la douleur de longue durée facilitant ainsi le développement d’une vulnérabilité à la douleur (Anesthesiology 2006 ; 104 :570-87). Dans cette perspective, on peut concevoir qu’une stratégie anti-hyperalgésique associée à une antalgie classique puisse être particulièrement bénéfique. Le but de cette étude a été d’évaluer les propriétés anti-hyperalgésiques d’un antalgique, le néfopam, chez l’animal soumis à des douleurs de type chirurgical ou inflammatoire, traité ou non par du fentanyl. Matériel et méthodes : Les effets anti-hyperalgésiques du néfopam ont été évalués dans 3 modèles de sensibilisation à la douleur chez le rat : i) modèle CARRA : inflammation à J0 au niveau d’une patte postérieure (200µl de carragénine à 1 %, intraplantaire), ii) modèle FENTA/CARRA : CARRA + traitement par fentanyl (4x100 µg/kg s.c., toutes les 15 min associé à l’inflammation à J0), iii) modèle FENTA/INCIS : incision chirurgicale + traitement par fentanyl à J0. Le néfopam a été injecté une seule fois 30 min avant la 1ère lésion (10mg/kg, s.c.). Dans un second temps, tous les rats subissent une inflammation 1 à 3 semaines après la lésion initiale. Le seuil nociceptif a été mesuré toutes les 2h à J0 par le test de Randall et Selitto (stimulation mécanique) ainsi que le déséquilibre postural (Anesthesiology 2005 ; 102 :421-8). Ces paramètres ont été ensuite évalués quotidiennement pendant 4-6 semaines (Autorisation d’expérimentation n° 3305267). Résultats : L’administration pré-lésionnelle unique de néfopam (J0) a prévenu totalement : i) l’amplification de l’hyperalgésie post-inflammatoire ou post-opératoire induite par le fentanyl, ii) l’amplification de l’hyperalgésie induite par l’inflammation réalisée dans un second temps. Discussion : Ces résultats indiquent qu’au-delà de son effet antalgique, une seule administration de néfopam suffit à prévenir le développement de l’hypersensibilité à la douleur induite par une incision ou une inflammation et son amplification par un opioïde. Ces résultats montrent l’intérêt thérapeutique des composés à double potentialité antalgique et anti-hyperalgésique comme le néfopam.
R328 ANALGÉSIE AMBULATOIRE PAR KÉTAMINE POUR GESTES DOULOUREUX EN ONCOLOGIE PÉDIATRIQUE TRONCIN R1, DADURE C1, TICHIT R2, GRANIER M1, RICARD C1, CAPDEVILA X1 1 DAR A, CHU Lapeyronie, Montpellier ; 2 Service d'Oncologie pédiatrique, CHU
Arnaud de Villeneuve, Montpellier. Introduction : Chez l'enfant, les myélogrammes, ponctions lombaires et biopsies osseuses sont des gestes douloureux et traumatisants. (Pediatr Blood Cancer 2005 ;45 :933-8). Pour les enfants suivis en onco-hématologie, cette douleur est la plus importante à subir durant tout leur traitement. Une mauvaise gestion de cette douleur provoque une sensibilisation et une diminution des seuils douloureux chez ces enfants. Les protocoles standards d'analgésies sont insuffisants. Le but de cette étude descriptive était d'évaluer l'intérêt et les inconvénients d'une sédation non consciente par kétamine au moment des gestes douloureux. Matériel et méthodes : De janvier 2001 à décembre 2005, les enfants, ayant une mauvaise expérience avec les protocoles classiques (MEOPA + crème EMLA ± prémédication) et devant subir des gestes douloureux, ont été enrôlés dans cette étude. Après un jeûne (solide=4H, liquide=2H), les enfants étaient prémédiqués par 0,4 mg/kg de midazolam et 20 mg/kg d'atropine. La kétamine était administrée en IV, par un anesthésiste, à la dose initiale de 0,5mg/kg, répétée en fonction de la durée du geste et/ou si l'analgésie était insuffisante. L'inhalation de MEOPA était associée. La fréquence cardiaque et la SpO2 étaient monitorées en continu pendant et 1 heure après le geste. La reprise de la boisson était autorisée 1 heure, la nourriture 2 heures après et le retour au domicile 3 heures après. Les constantes vitales de l'enfant, les éventuels effets indésirables, la mémorisation du geste et la satisfaction des enfants et de leurs parents étaient relevés. Résultats : 476 actes ont été réalisés chez 80 enfants, de 2 à 16 ans et de 10 à 65 kg, en onco-hématologie pédiatrique. 70 % des actes étaient en ambulatoire. 75 % des indications étaient des enfants subissant des gestes répétitifs et refusant les soins, 15 % d'enfants pour les mêmes gestes ressentis douloureusement et 10 % pour un bilan initial important très algogène de la maladie. Aucun enfant n'a eu de souvenir du geste. Les enfants et les parents ont été satisfaits dans 99.8 % des cas. Seuls 2 incidents ont été notés lors de doses supérieures à 2 mg/kg : 1 cas de désaturation <90 % et un cas de désorientation au réveil. Discussion : L'utilisation de kétamine semble être intéressante et représente une bonne alternative à l'anesthésie générale pour la réalisation des gestes douloureux en oncopédiatrie. L'analgésie est très satisfaisante et le rapport bénéfice / risque optimal.
R329 EFFET ANALGÉSIQUE DE L’ADJONCTION DE LA KÉTAMINE EN INTRAVEINEUX POUR LA CIRCONCISION TURKI Z1, DHAHRI S1, KARCHAOUI Y1, AISSA L1, DRIRA M1, FERJANI M1 1
Service d’Anesthésie Réanimation-Hôpital Militaire de Tunis, Tunis.
Introduction : le but de ce travail est d’évaluer l’effet analgésique de la kétamine en intraveineux en association avec le bloc pénien pour la circoncision. Matériel et méthodes : étude prospective, randomisée qui a inclu, après accord du CPP, les garçons âgés de moins de 7 ans, ASAI, proposés pour une circoncision sous anesthésie générale inhalatoire à l’halotane avec un mélange équimolaire de O2 / N2O. Tous les garçons ont eu un bloc pénien. Ils ont été randomisés en 2 groupes : un groupe kétamine (0,15mg/kg en IV) et un groupe contrôle (sérum physiologique). Les paramètres relevés sont : l’âge, la durée de la chirurgie et de l’anesthésie, l’agitation post-opératoire et le score de douleur par l’échelle modifiée de douleur/inconfort (Anesthesiology 1987; 66:832– 834). La saisie des données est faite par le logiciel SPSS 10.0. Le test Student est utilisé pour comparer les scores de douleurs. Une valeur de p<0,05 est considérée comme significative. Résultats : 163 garçons ont été inclus : 83 dans le groupe kétamine et 80 dans le groupe contrôle. L’âge moyen est de 3,8 ± 1,2 ans. La durée moyenne
Néfopam - Kétamine / Annales Françaises d’Anesthésie et de Réanimation 25 (2006) S142–S145 de la chirurgie est de 14 min pour une anesthésie de 18,3 min. Le score de douleur post-opératoire a été moindre dans le groupe kétamine (p < 0,05) (figure 1).
Figure 1 : score de douleur post-opératoire. Concernant l’agitation, Il n’y a pas de différence significative entre les 2 groupes (3 cas dans chaque groupe). Un seul cas d’hallucination a été relevé dans le groupe kétamine. Discussion : l’adjonction de la kétamine en intraveineux au bloc pénien offre une meilleure analgésie chez les enfants proposés pour une circoncision sans pour autant augmenter les effets indésirables.
R330 TRAITEMENT DE LA DOULEUR POST-OPÉRATOIRE APRÈS CHIRURGIE PELVIENNE MAJEURE À CIEL OUVERT PAR LA KÉTAMINE SLAMA A1, HAFSA A1, BOUZOUITA M1, KHOUAJA H1, FEKIH M1, CHRAITI C1, BOUSLAMA A1, TARMIZ K1, BEN LETAIFA D1, BEN JAZIA K1 1 Service d'Anesthésie-Réanimation , C.H.U., Hached de Sousse, Sousse.
Introduction : La kétamine est un inhibiteur du récepteur N-méthyl-d– aspartate (NMDA). Plusieurs études ont montré son intérêt dans le traitement de la douleur post opératoire.
S145
L’objectif de notre travail est d’étudier l’effet de l’injection per opératoire de kétamine sur la consommation de morphine en post opératoire de chirurgie pelvienne. Matériel et méthodes : C’est une étude prospective randomisée en simple aveugle, incluant deux groupes de 20 patientes proposées pour chirurgie pelvienne à ciel ouvert. : groupe kétamine (groupe K) et groupe sérum physiologique (groupes S). L’induction anesthésique a été faite dans les deux groupes par propofol, fentanyl et cisatracrium et l’entretient par propofol, cisatracrium, fentanyl. Le groupe K a reçu 0.5 mg /kg de étamine IV 5 minutes après induction et 0.25 mg/kg 30 min après incision. Le groupe S a reçu 5cc de sérum salé isotonique dans les mêmes délais. En post opératoire, après titration de morphine et relais par PCA, nous avons évalué le délais de première demande de morphine, la dose cumulée en morphine en titration, en PCA sur les premières 24 heures. Les autres critères d’évaluation sont : la FC, PAM, score de sédation, survenue d’hallucination. L’analyse statistique a été réalisée par logiciel SPSS. P <0,05 est considéré comme significatif. Résultats : Groupe kétamine N=20
Groupe SP N=20
P
Dose morphine (titration)
7,73mg ± 2,01
8,73mg ± 4,2
0,19
Dose morphine/24h
23,67mg ± 9,27
32,55mg ± 14,01
0,049
Il n’y a pas de différence statistiquement significative pour les autres paramètres. Discussion : Notre étude montre l’intérêt pour l’analgésie postopératoire de l’injection d’une faible dose de kétamine en peropératoire de chirurgie pelvienne. Plusieurs études ont déjà montré l’intérêt dans l’analgésie postopératoire d’une injection intraveineuse ou intramusculaire d’une faible dose de kétamine peropératoire. La kétamine injectée en bolus après induction anesthésique en chirurgie pelvienne réduit la consommation de morphine sur 24 heures.