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Néphrectomie partielle pour tumeur de plus de 7 cm : morbidité, résultats oncologiques et fonctionnels (UroCCR-7 study)
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PUROL-1837; No. of Pages 8 Progrès en urologie (2018) xxx, xxx—xxx
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ARTICLE ORIGINAL
Néphrectomie partielle pour tumeur de plus de 7 cm : morbidité, résultats oncologiques et fonctionnels (UroCCR-7 study) Partial nephrectomy for renal masses > 7 cm: Morbidity, oncological and functional outcomes (UroCCR-7 study) J. Rouffilange a,∗, A. Gobet b, G. Capon a, V. Comat a, S. Lagabrielle a, A. Guillaume a, G. Robert a, H. Bensadoun a, J.-M. Ferrière a, J.-C. Bernhard a,c a
Service de chirurgie urologique, andrologie et transplantation rénale, hôpital Pellegrin, CHU de Bordeaux, place Amélie-Raba-Léon, 33000 Bordeaux, France b Institut de santé publique, d’épidémiologie et de développement, université Victor-Segalen Bordeaux 2, 33000 Bordeaux, France c Réseau franc¸ais de recherche sur le cancer du rein UroCCR, 33000 Bordeaux, France Rec ¸u le 12 septembre 2017 ; accepté le 7 juin 2018
MOTS CLÉS Cancer du rein ; Tumeur du rein ; Néphrectomie partielle ; Fonction rénale
Résumé Objectifs. — Décrire la morbidité, la mortalité, les résultats carcinologiques et fonctionnels après néphrectomie partielle (NP) pour la prise en charge des tumeurs rénales de plus de 7 cm. Matériel et méthodes. — Trente-sept néphrectomies partielles pour tumeurs de plus de 7 cm opérées en monocentrique entre 1987 et 2016 ont été analysées rétrospectivement. Les données clinico-biologiques et pathologiques étaient recueillies au sein de la base UroCCR. L’évaluation fonctionnelle était réalisée en comparant le débit de filtration glomérulaire (DFG) préopératoire à celui de j5, 1 mois et au dernier suivi. Les complications chirurgicales, les taux de récidive locale et de progression ainsi que la mortalité globale et spécifique ont été également évalués. Résultats. — L’âge moyen des patients était de 57 ans (44—68). Le DFG préopératoire et la taille tumorale médians étaient respectivement de 80 mL/min et 8 cm. L’indication opératoire était élective pour 21 patients (60 %) et 19 tumeurs (54 %) étaient malignes. Neuf complications postopératoires (24,3 %) ont été rapportées. Les DFG médians étaient respectivement de 77 mL/min,
∗
Auteur correspondant. Adresse e-mail : jean22rouffi[email protected] (J. Rouffilange). https://doi.org/10.1016/j.purol.2018.06.007 1166-7087/© 2018 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
Pour citer cet article : Rouffilange J, et al. Néphrectomie partielle pour tumeur de plus de 7 cm : morbidité, résultats oncologiques et fonctionnels (UroCCR-7 study). Prog Urol (2018), https://doi.org/10.1016/j.purol.2018.06.007
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J. Rouffilange et al. 80 mL/min et 77 mL/min à j5, 1 mois et au dernier suivi. Avec un suivi médian de 31 mois (1—168), 5 patients (26,3 %) présentaient une progression métastatique dont 1 (5,3 %) associée à une récidive locale et 3 (15,8 %) étaient décédés suite à leur cancer. Conclusion Cette série confirme la faisabilité de la NP pour des tumeurs de gros volume avec une morbidité chirurgicale acceptable, un risque de récidive locale limité et une excellente préservation de la fonction rénale. Conclusion. — Cette série confirme la faisabilité de la NP pour des tumeurs de gros volume avec une morbidité chirurgicale acceptable, un risque de récidive locale limité et une excellente préservation de la fonction rénale. Niveau de preuve.— 4. © 2018 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
KEYWORDS Kidney cancer; Kidney tumor; Partial nephrectomy; Renal function
Summary Objectives. — To describe the morbidity, mortality, oncological and functional results of Partial nephrectomy (PN) for the treatment of renal tumors of more than 7 cm. Material and methods. — Thirty-seven partial nephrectomies for tumors larger than 7 cm operated in a single center between 1987 and 2016 were analyzed retrospectively. The pre, per and postoperative clinico-biological data were collected within the UroCCR database. The GFR was assessed at day 5, 1 month and last follow-up. Intraoperative and postoperative surgical complications, the recurrence rate and the overall and specific mortality were collected. Results. — The mean age of the patients was 57 years (44—68). The preoperative GFR and the median tumor size were 80 mL/min and 8 cm, respectively. The indication for surgery was elective in 21 cases (60%) and 19 tumors (54%) were malignant. Postoperative complications occurred in 24,3 cases (24.3%). The median post-operative GFR was respectively 77 mL/min, 80 mL/min and 77 mL/min at day 5, 1 month and at last follow-up. With a median follow up of 31 months [1—168], 5 patients (26,3%) had metastatic progression of whom 1 (5.3%) had a concomitant local recurrence and 3 (15.8%) had died from cancer. Conclusion. — This study confirms the feasibility of PN for large tumors with acceptable morbidity, limited risk of local recurrence and excellent functional results. Level of evidence. — 4. © 2018 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
Introduction Du fait de l’incidence croissante des petites masses rénales découvertes de fac ¸on fortuite, la chirurgie conservatrice du rein s’est imposée comme le standard de prise en charge. La néphrectomie partielle (NP) pour les tumeurs classées cT1b montre des résultats oncologiques similaires à ceux de la néphrectomie totale élargie (NTE) et notamment concernant la survie spécifique à 5 et 10 ans dans la mesure d’obtention de marges négatives [1]. Pour les tumeurs de plus de 7 cm (cT2), les recommandations franc ¸aises et européennes proposent la NP sous réserve de faisabilité technique [2,3]. L’étude du devenir oncologique semble être similaire à la NTE selon les premières données disponibles [4—6]. En parallèle, il existe un véritable enjeu de préservation néphronique dans ces indications et l’évolution vers une maladie rénale chronique doit être évitée à tout prix devant la morbidité cardiovasculaire et les coûts qu’elle entraîne [7].
Les objectifs de cette étude étaient de décrire la morbidité de la NP pour le traitement d’une tumeur rénale de plus de 7 cm ainsi que l’évolution carcinologique et fonctionnelle des patients.
Matériels et méthodes Population de l’étude Les données analysées ont été recueillies après consentement écrit et anonymisation dans la base de données clinico-biologiques nationale prospective sur le cancer du rein UroCCR (autorisation CNIL DR 2013-206 ; NCT03293563). Les cas opérés après 2006 ont été inclus prospectivement alors que les dossiers antérieurs ont été intégrés de fac ¸on rétrospective. Les patients inclus dans l’étude ont bénéficié d’une chirurgie partielle du rein au CHU de Bordeaux entre 1987 et janvier 2016, quelle qu’en soit la technique (chirurgie ouverte, cœlioscopie ou laparoscopie avec
Pour citer cet article : Rouffilange J, et al. Néphrectomie partielle pour tumeur de plus de 7 cm : morbidité, résultats oncologiques et fonctionnels (UroCCR-7 study). Prog Urol (2018), https://doi.org/10.1016/j.purol.2018.06.007
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Néphrectomie partielle pour tumeurs de plus de 7 cm assistance robotique) pour une lésion de plus de 7 cm (cT2). L’évaluation de la taille tumorale se basait sur le plus grand axe mesuré sur l’imagerie préopératoire en coupes (scanner ou IRM). Les patients étaient suivis cliniquement, biologiquement et par imagerie selon les recommandations de l’Association franc ¸aise d’urologie (AFU). Pour les patients présentant deux tumeurs opérées par NP, l’évolution carcinologique et fonctionnelle est rapportée à partir de la première date de prise en charge.
3 de valeurs absolues et pourcentage. La variation du DFG postopératoire à j5, m1 et au dernier suivi a fait l’objet d’une comparaison à l’aide du test non paramétrique de Wilcoxon. Les proportions de patients ayant une dégradation de la fonction rénale selon qu’ils présentaient ou non un rein unique, une tumeur supérieure à 10 cm, une atteinte bilatérale et en fonction de l’histologie bénigne ou maligne étaient comparées par un test de Fischer exact. Le seuil de significativité statistique était fixé à 0,05. La survie globale et la survie sans récidive étaient mesurées par la méthode de Kaplan-Meier.
Variables étudiées et critères de jugement L’âge, le sexe, l’indice de masse corporelle, les antécédents personnels et familiaux, ainsi que la modalité diagnostique (fortuite, symptomatologie locale ou générale) étaient recueillis en préopératoire. L’état général des patients était évalué par l’ECOG performance status, le score de l’American Society of Anesthesiology (ASA) et le Charlson Comorbidity Index (CCI) [8]. La classification TNM 2009 était utilisée pour la stadification des lésions malignes [9]. Le score RENAL développé par Kukitov était utilisé pour une description standardisée du niveau de complexité de chaque lésion : faible [4—6], moyen [7—9] ou haut ≥ 10 [10]. L’indication opératoire était considérée impérative en cas de rein unique, de tumeur bilatérale ou d’insuffisance rénale chronique (débit de filtration glomérulaire [DFG] selon MDRD < 60 mL/min/1,73 m2 ). Les caractéristiques histologiques de la tumeur concernaient la définition du sous-type, et le grade de Fuhrman. Une histologie de haut grade étant définie comme un grade de Fuhrman ≥ 3. La voie d’abord chirurgicale, la durée opératoire (min), le type de clampage ainsi que sa durée étaient également rapportés. La morbidité des procédures était appréciée par le saignement peropératoire (mL), le taux de transfusion per- et postopératoires, les taux de totalisation ainsi que de complications per- et postopératoires. Pour une évaluation standardisée de leur retentissement, les complications chirurgicales postopératoires étaient classées selon Clavien-Dindo (CDS) [11]. La qualité des procédures était évaluée par la satisfaction du trifecta défini de la fac ¸on suivante : marge chirurgicale négative, absence de complication périopératoire et durée d’ischémie ≤ 25 min [12]. L’évolution de la fonction rénale était évaluée par le dosage de la créatinine sanguine et l’estimation du DFG selon la formule Modification Diet in Renal Disease (MDRD) en préopératoire, à j5 et 1 mois postopératoires, ainsi que lors du dernier suivi. Une altération de la fonction rénale était considérée comme cliniquement significative en cas de diminution d’au moins une classe de MDRD. Pour les patients opérés d’une tumeur maligne, l’évolution de la maladie était appréciée par les taux de récidive locale et de progression métastatique ainsi que les survies sans récidive, spécifique et globale. La récidive locale était définie comme l’apparition à l’imagerie en coupes d’une lésion tissulaire rénale suspecte au contact de la zone de tumorectomie ou à distance. La progression métastatique était définie comme l’apparition en imagerie en coupes d’une ou plusieurs lésions extra-rénales suspectes assortie d’une confirmation histologique.
Analyses statistiques Les variables quantitatives ont été décrites en termes de médiane (Q1—Q3) et les variables qualitatives en termes
Résultats Sur un total de 589 NP consécutives entre 1987 et janvier 2016, 37 tumeurs chez 35 patients ont été inclus dans cette étude. Les effectifs de patients opérés sur les périodes 1987—1996, 1997—2006 et 2007—2016, étaient respectivement de 2, 12 et 21 patients. Le suivi médian était de 31 mois (1—168). La population de l’étude comprenait 20 hommes (57,1 %). L’âge médian était de 57 ans IQR (44—68) et l’IMC médian était de 24,6 IQR (21—28). L’analyse des comorbidités relevait notamment 17 (48,6 %) patients avec un Charlson Comorbidity Index ≥ 4. Un antécédent d’HTA et de diabète existait chez 17 patients (48,6 %) et 5 patients (14,3 %), respectivement. Un patient était atteint de la maladie de Von Hippel Lindau et un autre de la sclérose tubéreuse de Bourneville (Tableau 1). La taille tumorale médiane était de 8 cm IQR [3—7,7—10] avec 8 lésions supérieures à 10 cm (21,6 %). Le calcul du RENAL score retrouvait respectivement 4 (10,8 %), 19 (51,4 %) et 14 (37,8 %) tumeurs de faible, moyenne et haute complexités. Vingt lésions (54,1 %) étaient malignes dont 12 (32,4 %) carcinomes à cellules rénales claires (CCR), 7 (18,9 %) carcinomes papillaires et 1 (2,7 %) carcinome chromophobe. Un grade de Fuhrman ≥ 3 était rapporté dans 13 cas (65 %) dont 1 Fuhrman 4. Parmi les 17 lésions bénignes, on dénombrait 10 (58,8 %) angiomyolipomes, 5 (29,4 %) kystes simples ; 1 (2,7 %) oncocytome et 1 (2,7 %) adénome métanéphrique (Tableau 2).
Résultats périopératoires, morbidité et qualité des procédures. Trente-quatre procédures (91,9 %) ont été réalisées par lombotomie et 3 par laparoscopie transpéritonéale dont 2 avec assistance robotique. L’indication opératoire était élective pour 21 patients (60 %). Les médianes de durées opératoire et d’hospitalisation était respectivement de 135 min IQR [105—165] et de 13 jours IQR [10—17]. Sur les périodes 1987—1997, 1998—2007 et 2008—2016, les durées moyennes de séjours hospitaliers étaient respectivement de 21, 29 et 13 jours. Trente-quatre procédures (91,9 %) ont été réalisées sous clampage vasculaire d’une durée médiane de 20 min IQR [15—26]. Dans 5 cas (13,5 %), un refroidissement de contact a été appliqué. Les pertes sanguines médianes étaient de 250 mL IQR (100—400) et 5 patients (13,5 %) ont fait l’objet d’une transfusion périopératoire. Aucune totalisation n’a été rapportée. Sur les 37 procédures, 9 complications (24,3 %) sont survenues dont 3 chirurgicales (8,1 %) de grade > 2 selon le CDS. Une fistule urinaire a été traitée par la mise en place d’une endoprothèse urétérale (CDS 3b), 1 abcès profond a été drainé chirurgicalement (CDS 3b), et une éventration a fait l’objet d’une
Pour citer cet article : Rouffilange J, et al. Néphrectomie partielle pour tumeur de plus de 7 cm : morbidité, résultats oncologiques et fonctionnels (UroCCR-7 study). Prog Urol (2018), https://doi.org/10.1016/j.purol.2018.06.007
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J. Rouffilange et al. Tableau 1 Caractéristiques des patients et de la maladie au diagnostic. Variable
Valeur (n = 35)
Sexe n (%) Homme Femme IMC (kg·m−2 ) IQR (Q1—Q3) Âge médian, années IQR (Q1—Q3)) Mode de diagnostic (%) Fortuit Symptômes locaux Signes généraux Indication opératoire impérative (%) Reins uniques (%) Tumeurs bilatérales (%) Insuffisance rénale chronique (DFG < 60 mL/min) (%) ASA 3 + 4, (%) Charlson Comorbidity Index ≥ 4 n (%) ECOG performance status > 1, n (%)
complication n’a été rapportée parmi les lésions de faible niveau de complexité. Dans tous les cas, les marges chirurgicales étaient négatives. Le trifecta était lui satisfait dans 20 cas (54,1 %).
Résultats fonctionnels 20 15 24,6 57
18 14 3 14
(57,1) (42,9) (21—28) (44—68)
(48,5) (42,4) (9,1) (40)
7 (20) 9 (25,7) 5 (14,3) 5 (14,3) 17 (48,6) 4 (11,4)
Le DFG médian préopératoire selon MDRD était de 80 mL/min/1,73 m2 IQR [68—103]. En postopératoire, il était de 77 mL/min/1,73 m2 IQR [59—89], 80 mL/min/1,73 m2 IQR [60—99] et 77 mL/min/1,73 m2 IQR [62—87] à respectivement, 5 jours, 1 mois et au dernier suivi. Cette variation de la fonction rénale était considérée comme non significative. Une altération postopératoire de la fonction rénale sous la forme d’au moins un changement de classe de MDRD est survenue chez 6 patients à j5 (16,2 %), et 3 patients au dernier suivi (8,1 %). Cette altération de la fonction rénale postopératoire était significativement associée au caractère « rein unique » (p = 0,002). Le caractère malin ou bénin de la tumeur, la bilatéralité tumorale ou une taille tumorale supérieure à 10 cm n’influenc ¸aient pas de manière significative l’évolution postopératoire de la fonction rénale. Comparativement au préopératoire, l’évolution de la répartition des patients selon les classes d’IRC à j5 et m1 postopératoires, ainsi qu’au dernier suivi était non significative (Tableau 3). Aucun patient n’avait nécessité de dialyse en postopératoire.
Résultats oncologiques réfection pariétale précoce (CDS 3b). Les complications non chirurgicales qui comprenaient 3 infections (pneumopathie nosocomiale, prostatite aiguë et pleurésie bilatérale) toutes résolutives sous antibiothérapie (CDS grade 2) et 3 iléus fonctionnels de résolution spontanée (CDS grade 1). Aucune
Tableau 2
Parmi les 20 patients opérés d’une tumeur maligne, 5 (25 %) ont développé des métastases à distance dont 1 (5 %) qui a fait l’objet d’une récidive locale simultanée. Trois progressions métastatiques ont été traitées par immunothérapie, une par anti-angiogéniques et une par métastasectomie
Caractéristiques tumorales.
Variables
Valeurs (n = 37)
Taille tumorale médiane (cm), IQR (Q1—Q3) Tumeurs supérieures ou égale à 10 cm (cT2b), n (%) RENAL score, n (%) Faible (4—6) Moyenne (7—9) Haute (10—12)
8 (7,3—10) 8 (21,6)
Tumeurs bénignes, n (%) Angiomyolipome Oncocytome Adénome métanéphrique Kyste simple Tumeurs malignes, n (%) Carcinomes à cellules claires Carcinomes papillaires Carcinomes chromophobes Stade TNM 2009 (n = 20 tumeurs malignes) (%) pT2a pT2b pT3 Grade de Furhman ≥ 3, (n = 20 tumeurs malignes) (%) (%)
17 (45,9)
4 (10,8) 18 (48,6) 13 (35,1)
10 (58,8) 1 (5,9) 1 (5,9) 5 (29,4) 20 (54,1) 12 (60) 7 (35) 1 (5) 16 (80) 2 (10) 1 (5) 13 (65)
Pour citer cet article : Rouffilange J, et al. Néphrectomie partielle pour tumeur de plus de 7 cm : morbidité, résultats oncologiques et fonctionnels (UroCCR-7 study). Prog Urol (2018), https://doi.org/10.1016/j.purol.2018.06.007
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Néphrectomie partielle pour tumeurs de plus de 7 cm Tableau 3 (IRC).
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. Evolution de la fonction rénale (DFG) dans le temps en fonction des stades d’Insuffisance rénale chronique
Stades d’IRC selon MDRD 1—2 (DFG ≥ 60 mL/min) 3a (DFG = 30—59 mL/min) 3b (DFG = 15—29 mL/min) 4 (DFG < 15 mL/min)
Préopératoire (n = 35) (%) 31 3 1 0
(88,6) (8,6) (2,9) (0)
5 jours* (n = 33) (%) 26 0 1 6
(78,8) (0) (3,03) (18,2)
1 mois** (n = 28) (%) 22 3 3 0
(78,6) (10,7) (10,7) (0)
Dernier suivi*** (n = 35) (%) 28 3 4 0
(80) (8,6) (11,4) (0)
* p = 0,17 ; **p = 0,39 ; ***p = 0,39.
cérébrale. À la date des dernières nouvelles, 3 patients (15 %) étaient décédés de l’évolution de leur maladie cancéreuse. La survie sans récidive estimée était de 75 % à 5 ans et la survie globale de 87 % à 3 ans (Fig. 1 et 2).
Discussion Selon les recommandations franc ¸aises et européennes, la NP est devenue le standard de prise en charge des tumeurs du rein localisées classées cT1 [2,3]. En effet, par le biais de la préservation de la fonction rénale, le traitement conservateur est réputé offrir un bénéfice en termes de mortalité globale [13—17]. Pour les tumeurs cT2, les premières données disponibles retrouvent des résultats encourageants tant sur le plan oncologique que fonctionnel [4—6,18—21]. Etendre les indications de NP aux masses rénales de plus de 7 cm fait craindre en premier lieu un risque accru de complications postopératoires. Patard et al. décrivaient déjà une augmentation du risque de saignement peropératoire, de transfusion, et de fistule urinaire au-delà de 4 cm [22]. Au-delà de 7 cm, dans la littérature, les taux de complications postopératoires rapportés peuvent avoisiner les 50 % [21,23]. Néanmoins, l’impact réel de ces complications doit être nuancé. En effet si l’on ne considère que les complications chirurgicales sévères (CDS > 2), dans notre série, la morbidité périopératoire n’est plus que de 8,1 %. Ce taux est inférieur à ceux des autres séries de
Figure 1.
Survie sans récidive.
Figure 2.
Survie globale.
la littérature, rapporté entre 10,9 % et 14,9 % [1,20,21,24]. Le Tableau 4 compare notre taux de complications chirurgicales à ceux rapportés par Becker et al., Breau et al. et Long et al. D’autre part, la taille en soit ne doit pas être considérée nécessairement comme le facteur prédictif le plus fiable de la morbidité postopératoire. Les scores de complexité tumorale tels le RENAL score sont certainement plus précis. Ainsi, Long et al. rapportaient 16 complications sur 46 patients dont 12,2 % de fistules urinaires, mais 59 % des lésions rénales, dans leur étude, avaient un haut niveau de complexité selon RENAL. De même, Kim et al. soulignent dans leur revue de littérature l’accroissement de la morbidité des chirurgies conservatrices réalisées pour tumeurs de haut niveau de complexité anatomique conduisant parfois même à discuter le bien-fondé d’une chirurgie conservatrice [25]. Dans notre expérience, aucune complication n’était rapportée parmi les lésions de faible niveau de complexité. Enfin, la majorité des séries de la littérature rapportant les résultats de la chirurgie conservatrice pour tumeurs de plus de 7 cm présentent des pourcentages élevés d’indications impératives. Ils sont de 40 % dans notre étude, 45,2 % dans la série multicentrique de Bigot et al., 44,9 % pour Long et al. et jusqu’à 58 % pour Karellas et al. [24]. Ce type de population présente bien souvent de nombreuses comorbidités pouvant elles-mêmes impacter significativement le déroulement de la période postopératoire, la survenue de complications ainsi que la mortalité. Le score de Charlson (CCI) est classiquement utilisé ; le
Pour citer cet article : Rouffilange J, et al. Néphrectomie partielle pour tumeur de plus de 7 cm : morbidité, résultats oncologiques et fonctionnels (UroCCR-7 study). Prog Urol (2018), https://doi.org/10.1016/j.purol.2018.06.007
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J. Rouffilange et al. Tableau 4
Complications chirurgicales selon le Clavien Dindo Score (CDS).
Complications CDS
Notre étude (n = 37), n (%)
Christopher Jong et al. (n = 49), n (%)
Becker et al. (n = 69), n (%)
Breau et al. (n = 69), n (%)
Grade Grade Grade Grade Grade
3 (8,1) 3 (8,1) 3 (8,1) 0 0
4 (8,2) 6 (12,2) 6 (12,2) NC NC
0 0 9 (13) 0 0
NC 2 (2,3) 14 (20,3) 0 0
1 2 3 4 5
score médian était de 3 dans notre série. Une étude nationale allemande évaluant la survenue de complications post opératoires après chirurgie rénale partielle ou totale, par voie ouverte ou laparoscopique, a montré une augmentation significative de la mortalité et de la durée d’hospitalisation en fonction du CCI. Ainsi pour l’élévation d’une unité de l’indice de comorbidité de Charlson, le risque de mortalité à l’hôpital augmentait de 53 % (IC 95 % 47—59 %), et la durée de séjour de 1,3 jours (IC 95 % 1,2—1,4 jours) [26]. Dans l’étude multicentrique de Bigot et al. un CCI > 4 était aussi un facteur prédictif de dégradation de la fonction rénale en analyse uni variée [21,23]. La deuxième interrogation concerne la sécurité oncologique de ce type de procédures. Les contraintes liées à la taille et à la complexité tumorale ainsi que la nécessité de préserver au mieux le parenchyme sain restant fait craindre un risque élevé de marges chirurgicales positives. Ainsi, ces taux sont de 7,5 % pour Long et al. et 10,9 % pour Bigot et al. [20,21]. L’absence de marges chirurgicales positives dans notre série, nous rapproche plus des résultats communément rapportés pour des tailles tumorales moindres, de l’ordre de 0 à 7 % [27]. L’existence d’une marge chirurgicale positive et une taille tumorale > 4 cm ont été caractérisées par Bernhard et al. comme des facteurs de risque indépendants de récidive locale (hazard ratio respectifs de 11,5 [4,66—45,10] et 4,57 [2,13—9,77]) [23]. Ceci peut dès lors expliquer des taux élevés jusqu’à 12,5 % de récidive locale dans les séries de NP pour tumeurs de plus de 7 cm [20,21]. Avec une seule récidive locale rapportée dans notre série (5 %), nos résultats sont là encore plus proches des séries non limitées aux tumeurs de gros volume [23]. La survie sans récidive de la maladie de l’ordre de 75 % à 5 ans est certainement à rapporter à l’agressivité biologique intrinsèque de ces tumeurs de gros volume. En effet, dans notre expérience, 65 % d’entre elles étaient de haut grade de Fuhrman et toutes les progressions métastatiques rapportées l’ont été pour des tumeurs de grade de Fuhrman ≥ 3. Ainsi, les données actuelles de la littérature, bien que limitées, suggèrent, pour la prise en charge de ces tumeurs cT2, une efficacité carcinologique du traitement conservateur au moins équivalente sinon meilleure à celle de la NTE. Mir et al. rapportaient ainsi dans une méta-analyse de 4 études (212 NP versus 1792 NTE) des taux de récidive et de mortalité spécifique significativement en faveur du traitement conservateur (RR 0,61, 95 % CI 0,44—0,86 ; p = 0,004 et RR 0,65, 95 % CI 0,44—0,97 ; p = 0,03, respectivement) [28]. De même, Kopp et al. rapportent au-delà du simple critère de taille, l’impact de la complexité tumorale sur l’évolution carcinologique de ces tumeurs de stade T2. Ainsi, un RENAL score ≥ 10 était associé à une diminution significative de la
survie sans récidive (HR 6,69, p = 0,002) et ce indépendamment du type de chirurgie pratiquée (partielle ou totale) [19]. L’intérêt du traitement conservateur en termes de préservation de la fonction rénale est largement démontré et son bénéfice sur la morbidité cardiovasculaire et la survie globale évoqué dans de nombreuses études rétrospectives [29]. Même pour des tumeurs de gros volume (cT1b et cT2) où la quantité de parenchyme à conserver est de facto limitée, la méta-analyse de Mir et al. est sans équivoque qu’il s’agisse d’évolution postopératoire du DFG (p < 0,00001) ou de survenue de novo d’une IRC (p = 0,0006) [28]. Dans leur série de tumeurs de plus de 7 cm, Breau et al. faisaient état d’une augmentation médiane de la créatinine sérique de 9,5 % après NP versus 33 % après néphrectomie totale (p < 0,001) [6]. Nos résultats sont aussi en faveur d’une excellente préservation de la fonction rénale et ce malgré une population d’étude comportant 20 % de reins uniques et 11,5 % de patients présentant une IRC grade 3a ou b en préopératoire. Ainsi, outre l’absence de toute hémodialyse postopératoire ou de variation significative du DFG, la diminution médiane du DFG au dernier suivi n’était que de 3 mL/min/1,73 m2 . Les limites de cette étude reposent tout d’abord sur son caractère rétrospectif. L’étendue de la période d’inclusion (1987—2016) a pour conséquence qu’une majorité de patients a été opérée par voie ouverte avec certainement pour conséquences une augmentation des pertes sanguines, des complications per et postopératoires et de la durée d’hospitalisation. En effet la voie cœlioscopique robot-assistée est aujourd’hui en pleine expansion et semble apporter un bénéfice significatif en termes de morbidité postopératoire. Peyronnet et al. ont ainsi récemment rapporté dans une série multicentrique comparative de NP ouvertes et robotiques une réduction d’un facteur 2,2 du taux de complications postopératoires [30]. Dans cette série, la taille tumorale moyenne était inférieure à 4 cm mais l’analyse multivariée étant ajustée sur la taille tumorale, on peut penser que le bénéfice de l’assistance robotique s’appliquera aussi aux tumeurs de gros volume. L’autre limite de notre étude est représentée par le faible effectif de sujets et d’évènements ne nous autorisant pas une recherche statistiquement interprétable de facteurs prédictifs de complications. L’effectif limité est bien sûr en lien avec le caractère monocentrique de notre étude qui a contrario présente l’avantage d’une uniformité dans le temps des techniques chirurgicales employées et du recueil de données. Enfin, les résultats carcinologiques à court et moyen termes sont rassurants mais demandent à être confirmés avec un recul plus important.
Pour citer cet article : Rouffilange J, et al. Néphrectomie partielle pour tumeur de plus de 7 cm : morbidité, résultats oncologiques et fonctionnels (UroCCR-7 study). Prog Urol (2018), https://doi.org/10.1016/j.purol.2018.06.007
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Néphrectomie partielle pour tumeurs de plus de 7 cm
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Conclusion Cette série rétrospective monocentrique met en évidence une excellente préservation de la fonction rénale après chirurgie partielle du rein pour tumeur de plus de 7 cm. La morbidité reste non négligeable mais acceptable notamment en ce qui concerne les complications sévères. Le risque de récidive locale apparaît modéré malgré une majorité de tumeurs de haut grade de Fuhrman.
Déclaration de liens d’intérêts
[14]
[15]
[16]
Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.
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J. Rouffilange et al.
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PUROL-1837; No. of Pages 8 Progrès en urologie (2018) xxx, xxx—xxx
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Néphrectomie partielle pour tumeur de plus de 7 cm : morbidité, résultats oncologiques et fonctionnels (UroCCR-7 study) Partial nephrectomy for renal masses > 7 cm: Morbidity, oncological and functional outcomes (UroCCR-7 study) J. Rouffilange a,∗, A. Gobet b, G. Capon a, V. Comat a, S. Lagabrielle a, A. Guillaume a, G. Robert a, H. Bensadoun a, J.-M. Ferrière a, J.-C. Bernhard a,c a
Service de chirurgie urologique, andrologie et transplantation rénale, hôpital Pellegrin, CHU de Bordeaux, place Amélie-Raba-Léon, 33000 Bordeaux, France b Institut de santé publique, d’épidémiologie et de développement, université Victor-Segalen Bordeaux 2, 33000 Bordeaux, France c Réseau franc¸ais de recherche sur le cancer du rein UroCCR, 33000 Bordeaux, France Rec ¸u le 12 septembre 2017 ; accepté le 7 juin 2018
MOTS CLÉS Cancer du rein ; Tumeur du rein ; Néphrectomie partielle ; Fonction rénale
Résumé Objectifs. — Décrire la morbidité, la mortalité, les résultats carcinologiques et fonctionnels après néphrectomie partielle (NP) pour la prise en charge des tumeurs rénales de plus de 7 cm. Matériel et méthodes. — Trente-sept néphrectomies partielles pour tumeurs de plus de 7 cm opérées en monocentrique entre 1987 et 2016 ont été analysées rétrospectivement. Les données clinico-biologiques et pathologiques étaient recueillies au sein de la base UroCCR. L’évaluation fonctionnelle était réalisée en comparant le débit de filtration glomérulaire (DFG) préopératoire à celui de j5, 1 mois et au dernier suivi. Les complications chirurgicales, les taux de récidive locale et de progression ainsi que la mortalité globale et spécifique ont été également évalués. Résultats. — L’âge moyen des patients était de 57 ans (44—68). Le DFG préopératoire et la taille tumorale médians étaient respectivement de 80 mL/min et 8 cm. L’indication opératoire était élective pour 21 patients (60 %) et 19 tumeurs (54 %) étaient malignes. Neuf complications postopératoires (24,3 %) ont été rapportées. Les DFG médians étaient respectivement de 77 mL/min,
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Auteur correspondant. Adresse e-mail : jean22rouffi[email protected] (J. Rouffilange). https://doi.org/10.1016/j.purol.2018.06.007 1166-7087/© 2018 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
Pour citer cet article : Rouffilange J, et al. Néphrectomie partielle pour tumeur de plus de 7 cm : morbidité, résultats oncologiques et fonctionnels (UroCCR-7 study). Prog Urol (2018), https://doi.org/10.1016/j.purol.2018.06.007
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J. Rouffilange et al. 80 mL/min et 77 mL/min à j5, 1 mois et au dernier suivi. Avec un suivi médian de 31 mois (1—168), 5 patients (26,3 %) présentaient une progression métastatique dont 1 (5,3 %) associée à une récidive locale et 3 (15,8 %) étaient décédés suite à leur cancer. Conclusion Cette série confirme la faisabilité de la NP pour des tumeurs de gros volume avec une morbidité chirurgicale acceptable, un risque de récidive locale limité et une excellente préservation de la fonction rénale. Conclusion. — Cette série confirme la faisabilité de la NP pour des tumeurs de gros volume avec une morbidité chirurgicale acceptable, un risque de récidive locale limité et une excellente préservation de la fonction rénale. Niveau de preuve.— 4. © 2018 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
KEYWORDS Kidney cancer; Kidney tumor; Partial nephrectomy; Renal function
Summary Objectives. — To describe the morbidity, mortality, oncological and functional results of Partial nephrectomy (PN) for the treatment of renal tumors of more than 7 cm. Material and methods. — Thirty-seven partial nephrectomies for tumors larger than 7 cm operated in a single center between 1987 and 2016 were analyzed retrospectively. The pre, per and postoperative clinico-biological data were collected within the UroCCR database. The GFR was assessed at day 5, 1 month and last follow-up. Intraoperative and postoperative surgical complications, the recurrence rate and the overall and specific mortality were collected. Results. — The mean age of the patients was 57 years (44—68). The preoperative GFR and the median tumor size were 80 mL/min and 8 cm, respectively. The indication for surgery was elective in 21 cases (60%) and 19 tumors (54%) were malignant. Postoperative complications occurred in 24,3 cases (24.3%). The median post-operative GFR was respectively 77 mL/min, 80 mL/min and 77 mL/min at day 5, 1 month and at last follow-up. With a median follow up of 31 months [1—168], 5 patients (26,3%) had metastatic progression of whom 1 (5.3%) had a concomitant local recurrence and 3 (15.8%) had died from cancer. Conclusion. — This study confirms the feasibility of PN for large tumors with acceptable morbidity, limited risk of local recurrence and excellent functional results. Level of evidence. — 4. © 2018 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
Introduction Du fait de l’incidence croissante des petites masses rénales découvertes de fac ¸on fortuite, la chirurgie conservatrice du rein s’est imposée comme le standard de prise en charge. La néphrectomie partielle (NP) pour les tumeurs classées cT1b montre des résultats oncologiques similaires à ceux de la néphrectomie totale élargie (NTE) et notamment concernant la survie spécifique à 5 et 10 ans dans la mesure d’obtention de marges négatives [1]. Pour les tumeurs de plus de 7 cm (cT2), les recommandations franc ¸aises et européennes proposent la NP sous réserve de faisabilité technique [2,3]. L’étude du devenir oncologique semble être similaire à la NTE selon les premières données disponibles [4—6]. En parallèle, il existe un véritable enjeu de préservation néphronique dans ces indications et l’évolution vers une maladie rénale chronique doit être évitée à tout prix devant la morbidité cardiovasculaire et les coûts qu’elle entraîne [7].
Les objectifs de cette étude étaient de décrire la morbidité de la NP pour le traitement d’une tumeur rénale de plus de 7 cm ainsi que l’évolution carcinologique et fonctionnelle des patients.
Matériels et méthodes Population de l’étude Les données analysées ont été recueillies après consentement écrit et anonymisation dans la base de données clinico-biologiques nationale prospective sur le cancer du rein UroCCR (autorisation CNIL DR 2013-206 ; NCT03293563). Les cas opérés après 2006 ont été inclus prospectivement alors que les dossiers antérieurs ont été intégrés de fac ¸on rétrospective. Les patients inclus dans l’étude ont bénéficié d’une chirurgie partielle du rein au CHU de Bordeaux entre 1987 et janvier 2016, quelle qu’en soit la technique (chirurgie ouverte, cœlioscopie ou laparoscopie avec
Pour citer cet article : Rouffilange J, et al. Néphrectomie partielle pour tumeur de plus de 7 cm : morbidité, résultats oncologiques et fonctionnels (UroCCR-7 study). Prog Urol (2018), https://doi.org/10.1016/j.purol.2018.06.007
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Néphrectomie partielle pour tumeurs de plus de 7 cm assistance robotique) pour une lésion de plus de 7 cm (cT2). L’évaluation de la taille tumorale se basait sur le plus grand axe mesuré sur l’imagerie préopératoire en coupes (scanner ou IRM). Les patients étaient suivis cliniquement, biologiquement et par imagerie selon les recommandations de l’Association franc ¸aise d’urologie (AFU). Pour les patients présentant deux tumeurs opérées par NP, l’évolution carcinologique et fonctionnelle est rapportée à partir de la première date de prise en charge.
3 de valeurs absolues et pourcentage. La variation du DFG postopératoire à j5, m1 et au dernier suivi a fait l’objet d’une comparaison à l’aide du test non paramétrique de Wilcoxon. Les proportions de patients ayant une dégradation de la fonction rénale selon qu’ils présentaient ou non un rein unique, une tumeur supérieure à 10 cm, une atteinte bilatérale et en fonction de l’histologie bénigne ou maligne étaient comparées par un test de Fischer exact. Le seuil de significativité statistique était fixé à 0,05. La survie globale et la survie sans récidive étaient mesurées par la méthode de Kaplan-Meier.
Variables étudiées et critères de jugement L’âge, le sexe, l’indice de masse corporelle, les antécédents personnels et familiaux, ainsi que la modalité diagnostique (fortuite, symptomatologie locale ou générale) étaient recueillis en préopératoire. L’état général des patients était évalué par l’ECOG performance status, le score de l’American Society of Anesthesiology (ASA) et le Charlson Comorbidity Index (CCI) [8]. La classification TNM 2009 était utilisée pour la stadification des lésions malignes [9]. Le score RENAL développé par Kukitov était utilisé pour une description standardisée du niveau de complexité de chaque lésion : faible [4—6], moyen [7—9] ou haut ≥ 10 [10]. L’indication opératoire était considérée impérative en cas de rein unique, de tumeur bilatérale ou d’insuffisance rénale chronique (débit de filtration glomérulaire [DFG] selon MDRD < 60 mL/min/1,73 m2 ). Les caractéristiques histologiques de la tumeur concernaient la définition du sous-type, et le grade de Fuhrman. Une histologie de haut grade étant définie comme un grade de Fuhrman ≥ 3. La voie d’abord chirurgicale, la durée opératoire (min), le type de clampage ainsi que sa durée étaient également rapportés. La morbidité des procédures était appréciée par le saignement peropératoire (mL), le taux de transfusion per- et postopératoires, les taux de totalisation ainsi que de complications per- et postopératoires. Pour une évaluation standardisée de leur retentissement, les complications chirurgicales postopératoires étaient classées selon Clavien-Dindo (CDS) [11]. La qualité des procédures était évaluée par la satisfaction du trifecta défini de la fac ¸on suivante : marge chirurgicale négative, absence de complication périopératoire et durée d’ischémie ≤ 25 min [12]. L’évolution de la fonction rénale était évaluée par le dosage de la créatinine sanguine et l’estimation du DFG selon la formule Modification Diet in Renal Disease (MDRD) en préopératoire, à j5 et 1 mois postopératoires, ainsi que lors du dernier suivi. Une altération de la fonction rénale était considérée comme cliniquement significative en cas de diminution d’au moins une classe de MDRD. Pour les patients opérés d’une tumeur maligne, l’évolution de la maladie était appréciée par les taux de récidive locale et de progression métastatique ainsi que les survies sans récidive, spécifique et globale. La récidive locale était définie comme l’apparition à l’imagerie en coupes d’une lésion tissulaire rénale suspecte au contact de la zone de tumorectomie ou à distance. La progression métastatique était définie comme l’apparition en imagerie en coupes d’une ou plusieurs lésions extra-rénales suspectes assortie d’une confirmation histologique.
Analyses statistiques Les variables quantitatives ont été décrites en termes de médiane (Q1—Q3) et les variables qualitatives en termes
Résultats Sur un total de 589 NP consécutives entre 1987 et janvier 2016, 37 tumeurs chez 35 patients ont été inclus dans cette étude. Les effectifs de patients opérés sur les périodes 1987—1996, 1997—2006 et 2007—2016, étaient respectivement de 2, 12 et 21 patients. Le suivi médian était de 31 mois (1—168). La population de l’étude comprenait 20 hommes (57,1 %). L’âge médian était de 57 ans IQR (44—68) et l’IMC médian était de 24,6 IQR (21—28). L’analyse des comorbidités relevait notamment 17 (48,6 %) patients avec un Charlson Comorbidity Index ≥ 4. Un antécédent d’HTA et de diabète existait chez 17 patients (48,6 %) et 5 patients (14,3 %), respectivement. Un patient était atteint de la maladie de Von Hippel Lindau et un autre de la sclérose tubéreuse de Bourneville (Tableau 1). La taille tumorale médiane était de 8 cm IQR [3—7,7—10] avec 8 lésions supérieures à 10 cm (21,6 %). Le calcul du RENAL score retrouvait respectivement 4 (10,8 %), 19 (51,4 %) et 14 (37,8 %) tumeurs de faible, moyenne et haute complexités. Vingt lésions (54,1 %) étaient malignes dont 12 (32,4 %) carcinomes à cellules rénales claires (CCR), 7 (18,9 %) carcinomes papillaires et 1 (2,7 %) carcinome chromophobe. Un grade de Fuhrman ≥ 3 était rapporté dans 13 cas (65 %) dont 1 Fuhrman 4. Parmi les 17 lésions bénignes, on dénombrait 10 (58,8 %) angiomyolipomes, 5 (29,4 %) kystes simples ; 1 (2,7 %) oncocytome et 1 (2,7 %) adénome métanéphrique (Tableau 2).
Résultats périopératoires, morbidité et qualité des procédures. Trente-quatre procédures (91,9 %) ont été réalisées par lombotomie et 3 par laparoscopie transpéritonéale dont 2 avec assistance robotique. L’indication opératoire était élective pour 21 patients (60 %). Les médianes de durées opératoire et d’hospitalisation était respectivement de 135 min IQR [105—165] et de 13 jours IQR [10—17]. Sur les périodes 1987—1997, 1998—2007 et 2008—2016, les durées moyennes de séjours hospitaliers étaient respectivement de 21, 29 et 13 jours. Trente-quatre procédures (91,9 %) ont été réalisées sous clampage vasculaire d’une durée médiane de 20 min IQR [15—26]. Dans 5 cas (13,5 %), un refroidissement de contact a été appliqué. Les pertes sanguines médianes étaient de 250 mL IQR (100—400) et 5 patients (13,5 %) ont fait l’objet d’une transfusion périopératoire. Aucune totalisation n’a été rapportée. Sur les 37 procédures, 9 complications (24,3 %) sont survenues dont 3 chirurgicales (8,1 %) de grade > 2 selon le CDS. Une fistule urinaire a été traitée par la mise en place d’une endoprothèse urétérale (CDS 3b), 1 abcès profond a été drainé chirurgicalement (CDS 3b), et une éventration a fait l’objet d’une
Pour citer cet article : Rouffilange J, et al. Néphrectomie partielle pour tumeur de plus de 7 cm : morbidité, résultats oncologiques et fonctionnels (UroCCR-7 study). Prog Urol (2018), https://doi.org/10.1016/j.purol.2018.06.007
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J. Rouffilange et al. Tableau 1 Caractéristiques des patients et de la maladie au diagnostic. Variable
Valeur (n = 35)
Sexe n (%) Homme Femme IMC (kg·m−2 ) IQR (Q1—Q3) Âge médian, années IQR (Q1—Q3)) Mode de diagnostic (%) Fortuit Symptômes locaux Signes généraux Indication opératoire impérative (%) Reins uniques (%) Tumeurs bilatérales (%) Insuffisance rénale chronique (DFG < 60 mL/min) (%) ASA 3 + 4, (%) Charlson Comorbidity Index ≥ 4 n (%) ECOG performance status > 1, n (%)
complication n’a été rapportée parmi les lésions de faible niveau de complexité. Dans tous les cas, les marges chirurgicales étaient négatives. Le trifecta était lui satisfait dans 20 cas (54,1 %).
Résultats fonctionnels 20 15 24,6 57
18 14 3 14
(57,1) (42,9) (21—28) (44—68)
(48,5) (42,4) (9,1) (40)
7 (20) 9 (25,7) 5 (14,3) 5 (14,3) 17 (48,6) 4 (11,4)
Le DFG médian préopératoire selon MDRD était de 80 mL/min/1,73 m2 IQR [68—103]. En postopératoire, il était de 77 mL/min/1,73 m2 IQR [59—89], 80 mL/min/1,73 m2 IQR [60—99] et 77 mL/min/1,73 m2 IQR [62—87] à respectivement, 5 jours, 1 mois et au dernier suivi. Cette variation de la fonction rénale était considérée comme non significative. Une altération postopératoire de la fonction rénale sous la forme d’au moins un changement de classe de MDRD est survenue chez 6 patients à j5 (16,2 %), et 3 patients au dernier suivi (8,1 %). Cette altération de la fonction rénale postopératoire était significativement associée au caractère « rein unique » (p = 0,002). Le caractère malin ou bénin de la tumeur, la bilatéralité tumorale ou une taille tumorale supérieure à 10 cm n’influenc ¸aient pas de manière significative l’évolution postopératoire de la fonction rénale. Comparativement au préopératoire, l’évolution de la répartition des patients selon les classes d’IRC à j5 et m1 postopératoires, ainsi qu’au dernier suivi était non significative (Tableau 3). Aucun patient n’avait nécessité de dialyse en postopératoire.
Résultats oncologiques réfection pariétale précoce (CDS 3b). Les complications non chirurgicales qui comprenaient 3 infections (pneumopathie nosocomiale, prostatite aiguë et pleurésie bilatérale) toutes résolutives sous antibiothérapie (CDS grade 2) et 3 iléus fonctionnels de résolution spontanée (CDS grade 1). Aucune
Tableau 2
Parmi les 20 patients opérés d’une tumeur maligne, 5 (25 %) ont développé des métastases à distance dont 1 (5 %) qui a fait l’objet d’une récidive locale simultanée. Trois progressions métastatiques ont été traitées par immunothérapie, une par anti-angiogéniques et une par métastasectomie
Caractéristiques tumorales.
Variables
Valeurs (n = 37)
Taille tumorale médiane (cm), IQR (Q1—Q3) Tumeurs supérieures ou égale à 10 cm (cT2b), n (%) RENAL score, n (%) Faible (4—6) Moyenne (7—9) Haute (10—12)
8 (7,3—10) 8 (21,6)
Tumeurs bénignes, n (%) Angiomyolipome Oncocytome Adénome métanéphrique Kyste simple Tumeurs malignes, n (%) Carcinomes à cellules claires Carcinomes papillaires Carcinomes chromophobes Stade TNM 2009 (n = 20 tumeurs malignes) (%) pT2a pT2b pT3 Grade de Furhman ≥ 3, (n = 20 tumeurs malignes) (%) (%)
17 (45,9)
4 (10,8) 18 (48,6) 13 (35,1)
10 (58,8) 1 (5,9) 1 (5,9) 5 (29,4) 20 (54,1) 12 (60) 7 (35) 1 (5) 16 (80) 2 (10) 1 (5) 13 (65)
Pour citer cet article : Rouffilange J, et al. Néphrectomie partielle pour tumeur de plus de 7 cm : morbidité, résultats oncologiques et fonctionnels (UroCCR-7 study). Prog Urol (2018), https://doi.org/10.1016/j.purol.2018.06.007
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Néphrectomie partielle pour tumeurs de plus de 7 cm Tableau 3 (IRC).
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. Evolution de la fonction rénale (DFG) dans le temps en fonction des stades d’Insuffisance rénale chronique
Stades d’IRC selon MDRD 1—2 (DFG ≥ 60 mL/min) 3a (DFG = 30—59 mL/min) 3b (DFG = 15—29 mL/min) 4 (DFG < 15 mL/min)
Préopératoire (n = 35) (%) 31 3 1 0
(88,6) (8,6) (2,9) (0)
5 jours* (n = 33) (%) 26 0 1 6
(78,8) (0) (3,03) (18,2)
1 mois** (n = 28) (%) 22 3 3 0
(78,6) (10,7) (10,7) (0)
Dernier suivi*** (n = 35) (%) 28 3 4 0
(80) (8,6) (11,4) (0)
* p = 0,17 ; **p = 0,39 ; ***p = 0,39.
cérébrale. À la date des dernières nouvelles, 3 patients (15 %) étaient décédés de l’évolution de leur maladie cancéreuse. La survie sans récidive estimée était de 75 % à 5 ans et la survie globale de 87 % à 3 ans (Fig. 1 et 2).
Discussion Selon les recommandations franc ¸aises et européennes, la NP est devenue le standard de prise en charge des tumeurs du rein localisées classées cT1 [2,3]. En effet, par le biais de la préservation de la fonction rénale, le traitement conservateur est réputé offrir un bénéfice en termes de mortalité globale [13—17]. Pour les tumeurs cT2, les premières données disponibles retrouvent des résultats encourageants tant sur le plan oncologique que fonctionnel [4—6,18—21]. Etendre les indications de NP aux masses rénales de plus de 7 cm fait craindre en premier lieu un risque accru de complications postopératoires. Patard et al. décrivaient déjà une augmentation du risque de saignement peropératoire, de transfusion, et de fistule urinaire au-delà de 4 cm [22]. Au-delà de 7 cm, dans la littérature, les taux de complications postopératoires rapportés peuvent avoisiner les 50 % [21,23]. Néanmoins, l’impact réel de ces complications doit être nuancé. En effet si l’on ne considère que les complications chirurgicales sévères (CDS > 2), dans notre série, la morbidité périopératoire n’est plus que de 8,1 %. Ce taux est inférieur à ceux des autres séries de
Figure 1.
Survie sans récidive.
Figure 2.
Survie globale.
la littérature, rapporté entre 10,9 % et 14,9 % [1,20,21,24]. Le Tableau 4 compare notre taux de complications chirurgicales à ceux rapportés par Becker et al., Breau et al. et Long et al. D’autre part, la taille en soit ne doit pas être considérée nécessairement comme le facteur prédictif le plus fiable de la morbidité postopératoire. Les scores de complexité tumorale tels le RENAL score sont certainement plus précis. Ainsi, Long et al. rapportaient 16 complications sur 46 patients dont 12,2 % de fistules urinaires, mais 59 % des lésions rénales, dans leur étude, avaient un haut niveau de complexité selon RENAL. De même, Kim et al. soulignent dans leur revue de littérature l’accroissement de la morbidité des chirurgies conservatrices réalisées pour tumeurs de haut niveau de complexité anatomique conduisant parfois même à discuter le bien-fondé d’une chirurgie conservatrice [25]. Dans notre expérience, aucune complication n’était rapportée parmi les lésions de faible niveau de complexité. Enfin, la majorité des séries de la littérature rapportant les résultats de la chirurgie conservatrice pour tumeurs de plus de 7 cm présentent des pourcentages élevés d’indications impératives. Ils sont de 40 % dans notre étude, 45,2 % dans la série multicentrique de Bigot et al., 44,9 % pour Long et al. et jusqu’à 58 % pour Karellas et al. [24]. Ce type de population présente bien souvent de nombreuses comorbidités pouvant elles-mêmes impacter significativement le déroulement de la période postopératoire, la survenue de complications ainsi que la mortalité. Le score de Charlson (CCI) est classiquement utilisé ; le
Pour citer cet article : Rouffilange J, et al. Néphrectomie partielle pour tumeur de plus de 7 cm : morbidité, résultats oncologiques et fonctionnels (UroCCR-7 study). Prog Urol (2018), https://doi.org/10.1016/j.purol.2018.06.007
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J. Rouffilange et al. Tableau 4
Complications chirurgicales selon le Clavien Dindo Score (CDS).
Complications CDS
Notre étude (n = 37), n (%)
Christopher Jong et al. (n = 49), n (%)
Becker et al. (n = 69), n (%)
Breau et al. (n = 69), n (%)
Grade Grade Grade Grade Grade
3 (8,1) 3 (8,1) 3 (8,1) 0 0
4 (8,2) 6 (12,2) 6 (12,2) NC NC
0 0 9 (13) 0 0
NC 2 (2,3) 14 (20,3) 0 0
1 2 3 4 5
score médian était de 3 dans notre série. Une étude nationale allemande évaluant la survenue de complications post opératoires après chirurgie rénale partielle ou totale, par voie ouverte ou laparoscopique, a montré une augmentation significative de la mortalité et de la durée d’hospitalisation en fonction du CCI. Ainsi pour l’élévation d’une unité de l’indice de comorbidité de Charlson, le risque de mortalité à l’hôpital augmentait de 53 % (IC 95 % 47—59 %), et la durée de séjour de 1,3 jours (IC 95 % 1,2—1,4 jours) [26]. Dans l’étude multicentrique de Bigot et al. un CCI > 4 était aussi un facteur prédictif de dégradation de la fonction rénale en analyse uni variée [21,23]. La deuxième interrogation concerne la sécurité oncologique de ce type de procédures. Les contraintes liées à la taille et à la complexité tumorale ainsi que la nécessité de préserver au mieux le parenchyme sain restant fait craindre un risque élevé de marges chirurgicales positives. Ainsi, ces taux sont de 7,5 % pour Long et al. et 10,9 % pour Bigot et al. [20,21]. L’absence de marges chirurgicales positives dans notre série, nous rapproche plus des résultats communément rapportés pour des tailles tumorales moindres, de l’ordre de 0 à 7 % [27]. L’existence d’une marge chirurgicale positive et une taille tumorale > 4 cm ont été caractérisées par Bernhard et al. comme des facteurs de risque indépendants de récidive locale (hazard ratio respectifs de 11,5 [4,66—45,10] et 4,57 [2,13—9,77]) [23]. Ceci peut dès lors expliquer des taux élevés jusqu’à 12,5 % de récidive locale dans les séries de NP pour tumeurs de plus de 7 cm [20,21]. Avec une seule récidive locale rapportée dans notre série (5 %), nos résultats sont là encore plus proches des séries non limitées aux tumeurs de gros volume [23]. La survie sans récidive de la maladie de l’ordre de 75 % à 5 ans est certainement à rapporter à l’agressivité biologique intrinsèque de ces tumeurs de gros volume. En effet, dans notre expérience, 65 % d’entre elles étaient de haut grade de Fuhrman et toutes les progressions métastatiques rapportées l’ont été pour des tumeurs de grade de Fuhrman ≥ 3. Ainsi, les données actuelles de la littérature, bien que limitées, suggèrent, pour la prise en charge de ces tumeurs cT2, une efficacité carcinologique du traitement conservateur au moins équivalente sinon meilleure à celle de la NTE. Mir et al. rapportaient ainsi dans une méta-analyse de 4 études (212 NP versus 1792 NTE) des taux de récidive et de mortalité spécifique significativement en faveur du traitement conservateur (RR 0,61, 95 % CI 0,44—0,86 ; p = 0,004 et RR 0,65, 95 % CI 0,44—0,97 ; p = 0,03, respectivement) [28]. De même, Kopp et al. rapportent au-delà du simple critère de taille, l’impact de la complexité tumorale sur l’évolution carcinologique de ces tumeurs de stade T2. Ainsi, un RENAL score ≥ 10 était associé à une diminution significative de la
survie sans récidive (HR 6,69, p = 0,002) et ce indépendamment du type de chirurgie pratiquée (partielle ou totale) [19]. L’intérêt du traitement conservateur en termes de préservation de la fonction rénale est largement démontré et son bénéfice sur la morbidité cardiovasculaire et la survie globale évoqué dans de nombreuses études rétrospectives [29]. Même pour des tumeurs de gros volume (cT1b et cT2) où la quantité de parenchyme à conserver est de facto limitée, la méta-analyse de Mir et al. est sans équivoque qu’il s’agisse d’évolution postopératoire du DFG (p < 0,00001) ou de survenue de novo d’une IRC (p = 0,0006) [28]. Dans leur série de tumeurs de plus de 7 cm, Breau et al. faisaient état d’une augmentation médiane de la créatinine sérique de 9,5 % après NP versus 33 % après néphrectomie totale (p < 0,001) [6]. Nos résultats sont aussi en faveur d’une excellente préservation de la fonction rénale et ce malgré une population d’étude comportant 20 % de reins uniques et 11,5 % de patients présentant une IRC grade 3a ou b en préopératoire. Ainsi, outre l’absence de toute hémodialyse postopératoire ou de variation significative du DFG, la diminution médiane du DFG au dernier suivi n’était que de 3 mL/min/1,73 m2 . Les limites de cette étude reposent tout d’abord sur son caractère rétrospectif. L’étendue de la période d’inclusion (1987—2016) a pour conséquence qu’une majorité de patients a été opérée par voie ouverte avec certainement pour conséquences une augmentation des pertes sanguines, des complications per et postopératoires et de la durée d’hospitalisation. En effet la voie cœlioscopique robot-assistée est aujourd’hui en pleine expansion et semble apporter un bénéfice significatif en termes de morbidité postopératoire. Peyronnet et al. ont ainsi récemment rapporté dans une série multicentrique comparative de NP ouvertes et robotiques une réduction d’un facteur 2,2 du taux de complications postopératoires [30]. Dans cette série, la taille tumorale moyenne était inférieure à 4 cm mais l’analyse multivariée étant ajustée sur la taille tumorale, on peut penser que le bénéfice de l’assistance robotique s’appliquera aussi aux tumeurs de gros volume. L’autre limite de notre étude est représentée par le faible effectif de sujets et d’évènements ne nous autorisant pas une recherche statistiquement interprétable de facteurs prédictifs de complications. L’effectif limité est bien sûr en lien avec le caractère monocentrique de notre étude qui a contrario présente l’avantage d’une uniformité dans le temps des techniques chirurgicales employées et du recueil de données. Enfin, les résultats carcinologiques à court et moyen termes sont rassurants mais demandent à être confirmés avec un recul plus important.
Pour citer cet article : Rouffilange J, et al. Néphrectomie partielle pour tumeur de plus de 7 cm : morbidité, résultats oncologiques et fonctionnels (UroCCR-7 study). Prog Urol (2018), https://doi.org/10.1016/j.purol.2018.06.007
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Néphrectomie partielle pour tumeurs de plus de 7 cm
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Conclusion Cette série rétrospective monocentrique met en évidence une excellente préservation de la fonction rénale après chirurgie partielle du rein pour tumeur de plus de 7 cm. La morbidité reste non négligeable mais acceptable notamment en ce qui concerne les complications sévères. Le risque de récidive locale apparaît modéré malgré une majorité de tumeurs de haut grade de Fuhrman.
Déclaration de liens d’intérêts
[14]
[15]
[16]
Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.
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