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Néphrotoxicité des immunoglobulines intraveineuses en transplantation rénale
Communications orales / Néphrologie & Thérapeutique 9 (2013) 253–281
de la transition épithéliomésenchymateuse dans les mécanismes de néphrotoxicité des anticalcineurines et de fibrogenèse a été évoquée, au moins pour la cyclosporine. Par ailleurs, les gènes CYP3A5 et ABCB1 codent pour 2 protéines impliquées dans la prise en charge cellulaire du tacrolimus. Nous avons évalué l’association entre la variabilité interindividuelle du métabolisme du tacrolimus, l’expression par les cellules épithéliales tubulaires proximales de 2 marqueurs de transition épithéliomésenchymateuse (expression de novo de la vimentine et translocation de la -caténine) et des polymorphismes génétiques affectant ces 2 gènes. Patients et méthodes.– L’analyse anatomopathologique d’expression des marqueurs de transition épithéliomésenchymateuse a été réalisée sur des biopsies systématiques de greffon (3 mois post-greffe), dans une cohorte de 140 patients transplantés rénaux traités par tacrolimus. Le génotypage du CYP3A5 et d’ABCB1 a été réalisé chez les donneurs et receveurs. Résultats.– Bien que l’exposition systémique au tacrolimus ne soit pas associée à la fibrose interstitielle ni aux marqueurs de transition épithéliomésenchymateuse, la présence d’un allèle fonctionnel CYP3A5*1 dans le génome du donneur est significativement associée à une expression plus faible de la vimentine (1,18 ± 0,88) par rapport aux donneurs *3/*3 (1,50 ± 0,69, p = 0,03). Les greffons porteurs d’au moins un allèle 3435 T d’ABCB1 présentent une expression plus modérée des marqueurs mésenchymateux (score de vimentine : CC : 1,70 ± 0,73, CT : 1,33 ± 0,66, TT : 1,27 ± 0,74, p < 0,05) et des lésions de fibrose interstitielle moins sévères (score ci pour CC : 0,91 ± 0,65, CT : 0,59 ± 0,60, TT : 0,54 ± 0,56, p < 0,01). Discussion et conclusion.– Sous tacrolimus, des variabilités génétiques affectant le patrimoine du donneur pourraient influencer le processus de transition épithéliomésenchymateuse, et ainsi déterminer le développement ultérieur de lésions de fibrose. http://dx.doi.org/10.1016/j.nephro.2013.07.136 CT02
Infection à cytomégalovirus résistant au ganciclovir dans une population de patients transplantés rénaux de 2007 à 2012 : à propos de 15 cas C. Garandeau a , C. Bressollette b , M. Hourmant a , D. Cantarovich a a Néphrologie-immunologie clinique, CHU de Nantes, Nantes, France b Virologie, CHU de Nantes, Nantes, France Introduction.– Deux stratégies ont été proposées afin de diminuer l’incidence de l’infection à cytomégalovirus (CMV) chez les patients transplantés rénaux : prophylactique (valganciclovir) ou préemptive (ganciclovir). La conséquence est l’émergence de CMV résistants au ganciclovir. Nous avons voulu observer, dans notre centre, les transplantés rénaux ayant eu une infection à CMV résistant au ganciclovir. Patients et méthodes.– Cette étude inclut les transplantés rénaux ayant présenté une infection à CMV résistant au ganciclovir de 2007 à 2012. Tous ces patients (D+R−) ont rec¸u une prophylaxie de 6 mois par valganciclovir. La résistance du CMV est testée quand le patient est sous-valganciclovir ou quand la PCR ne diminue pas sous-valganciclovir/ganciclovir. La résistance est définie par une mutation des gènes UL97 et UL54 du CMV. Résultats.– Quinze patients, soit 16 % des patients atteints d’une infection à CMV, avaient une primo-infection à CMV résistante au ganciclovir, entre M3 et M12 de la greffe. Huit patients (sousprophylaxie) avaient d’emblée une résistance au ganciclovir. Les 7 autres patients ont acquis une résistance après 1 mois de traitement curatif par ganciclovir/valganciclovir. Tous avaient une mutation sur le gène UL97 et un sur UL54. Cinquante pour cent des 15 patients avaient un sous-dosage en ganciclovir/valganciclovir. Treize patients ont été traités par foscavir. La recherche de CMV par PCR est devenue négative pour 50 % d’entre eux. Pour les 2 patients non traités, asymptomatiques, un inhibiteur de mTOR a été intro-
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duit, et le test pour le CMV par PCR est devenu négatif à 6 mois. Le mycophénolate mofétil a été arrêté dans 60 % des cas, et diminué de moitié dans 20 %. Deux patients sont décédés. À 1 an de l’infection à CMV, un rejet humoral chronique actif, un borderline et une augmentation de la créatinine de plus de 30 % pour 7 patients ont été observés. Pour 4 patients, il n’y avait aucune altération de la fonction rénale. Discussion et conclusion.– Le taux de résistance au CMV est ici très élevé (16 % contre 6 % dans les études), lié à une prophylaxie systématique (valganciclovir) de 6 mois chez les D+R− et au sous-dosage fréquent en antiviraux. L’arrêt du mycophénolate mofétil semble être incontournable et cela dès le diagnostic. Chez les patients asymptomatiques, les inhibiteurs de mTOR peuvent être une alternative thérapeutique. http://dx.doi.org/10.1016/j.nephro.2013.07.137 CT03
Néphrotoxicité des immunoglobulines intraveineuses en transplantation rénale Y. Luque a , D. Anglicheau a , M. Rabant b , R. Clément c , A. Sartorius a , H. Kreis a , L.H. Noël b , M.O. Timsit d , C. Legendre a a Transplantation rénale adulte, hôpital Necker, Paris, France b Anatomie pathologique, hôpital Necker, Paris, France c Pharmacie, hôpital Necker, Paris, France d Urologie, hôpital européen Georges-Pompidou, Paris, France Introduction.– Le but de l’étude était d’évaluer l’effet sur la fonction rénale du patient transplanté de la perfusion d’immunoglobulines intraveineuses (IgIV) de nouvelle génération n’ayant pas de sucres comme stabilisants. Patients et méthodes.– Étude rétrospective et monocentrique des patients transplantés rénaux considérés à haut risque immunologique ayant rec¸u, en 2010 et 2011, des perfusions d’IgIV dans les 3 mois après la transplantation dans un but de désimmunisation. Une biopsie du greffon a été réalisée avant l’implantation et à 3 mois. À chaque cure, une dose d’IgIV de 2 g/kg a été administrée avec une vitesse de perfusion de 0,5 mL/kg par heure en moyenne. On y associait une hydratation intraveineuse par 1000 mL/24 h de soluté de NaCl 0,9 % et une anticoagulation à visée préventive par héparine. Résultats.– Cent quatre-vingt-trois perfusions d’IgIV ont été inclues soit 84 patients (âge médian : 53 ans [19–81], 47H/37F). La créatininémie moyenne avant les perfusions était de 140,81 ± 70 mol/L. Utilisant les critères internationaux RIFLE, on ne dénombrait pas de cas d’insuffisance rénale aiguë au décours de ces perfusions. La créatinininémie baissait en moyenne de 6 % ± 14 pendant la cure. Cependant, 21,4 % des patients élevaient leur créatininémie de plus de 10 % après la cure. Sur le plan histologique, dans 20,4 % des cas une vacuolisation des tubules proximaux apparaissait sur la biopsie du troisième mois alors qu’elle n’était pas présente à l’implantation. Elle ne s’accompagnait toutefois pas d’une aggravation significative du score de fibrose et atrophie tubulaire à 3 mois. Discussion et conclusion.– L’absence de sucres des nouvelles IgIV ainsi que le faible débit de perfusion accompagné d’une hydratation correcte sont probablement à l’origine d’une très bonne tolérance rénale chez les patients transplantés ayant un rein unique. http://dx.doi.org/10.1016/j.nephro.2013.07.138 CT04
L’intensité de l’exposition à l’acide mycophénolique est-elle un facteur de risque d’infection à BK virus ? A. Koenig a , C. Pouteil-Noble a , M. Rabilloud b , P. André c , F. Parant d , M.C. Gagnieu d
de la transition épithéliomésenchymateuse dans les mécanismes de néphrotoxicité des anticalcineurines et de fibrogenèse a été évoquée, au moins pour la cyclosporine. Par ailleurs, les gènes CYP3A5 et ABCB1 codent pour 2 protéines impliquées dans la prise en charge cellulaire du tacrolimus. Nous avons évalué l’association entre la variabilité interindividuelle du métabolisme du tacrolimus, l’expression par les cellules épithéliales tubulaires proximales de 2 marqueurs de transition épithéliomésenchymateuse (expression de novo de la vimentine et translocation de la -caténine) et des polymorphismes génétiques affectant ces 2 gènes. Patients et méthodes.– L’analyse anatomopathologique d’expression des marqueurs de transition épithéliomésenchymateuse a été réalisée sur des biopsies systématiques de greffon (3 mois post-greffe), dans une cohorte de 140 patients transplantés rénaux traités par tacrolimus. Le génotypage du CYP3A5 et d’ABCB1 a été réalisé chez les donneurs et receveurs. Résultats.– Bien que l’exposition systémique au tacrolimus ne soit pas associée à la fibrose interstitielle ni aux marqueurs de transition épithéliomésenchymateuse, la présence d’un allèle fonctionnel CYP3A5*1 dans le génome du donneur est significativement associée à une expression plus faible de la vimentine (1,18 ± 0,88) par rapport aux donneurs *3/*3 (1,50 ± 0,69, p = 0,03). Les greffons porteurs d’au moins un allèle 3435 T d’ABCB1 présentent une expression plus modérée des marqueurs mésenchymateux (score de vimentine : CC : 1,70 ± 0,73, CT : 1,33 ± 0,66, TT : 1,27 ± 0,74, p < 0,05) et des lésions de fibrose interstitielle moins sévères (score ci pour CC : 0,91 ± 0,65, CT : 0,59 ± 0,60, TT : 0,54 ± 0,56, p < 0,01). Discussion et conclusion.– Sous tacrolimus, des variabilités génétiques affectant le patrimoine du donneur pourraient influencer le processus de transition épithéliomésenchymateuse, et ainsi déterminer le développement ultérieur de lésions de fibrose. http://dx.doi.org/10.1016/j.nephro.2013.07.136 CT02
Infection à cytomégalovirus résistant au ganciclovir dans une population de patients transplantés rénaux de 2007 à 2012 : à propos de 15 cas C. Garandeau a , C. Bressollette b , M. Hourmant a , D. Cantarovich a a Néphrologie-immunologie clinique, CHU de Nantes, Nantes, France b Virologie, CHU de Nantes, Nantes, France Introduction.– Deux stratégies ont été proposées afin de diminuer l’incidence de l’infection à cytomégalovirus (CMV) chez les patients transplantés rénaux : prophylactique (valganciclovir) ou préemptive (ganciclovir). La conséquence est l’émergence de CMV résistants au ganciclovir. Nous avons voulu observer, dans notre centre, les transplantés rénaux ayant eu une infection à CMV résistant au ganciclovir. Patients et méthodes.– Cette étude inclut les transplantés rénaux ayant présenté une infection à CMV résistant au ganciclovir de 2007 à 2012. Tous ces patients (D+R−) ont rec¸u une prophylaxie de 6 mois par valganciclovir. La résistance du CMV est testée quand le patient est sous-valganciclovir ou quand la PCR ne diminue pas sous-valganciclovir/ganciclovir. La résistance est définie par une mutation des gènes UL97 et UL54 du CMV. Résultats.– Quinze patients, soit 16 % des patients atteints d’une infection à CMV, avaient une primo-infection à CMV résistante au ganciclovir, entre M3 et M12 de la greffe. Huit patients (sousprophylaxie) avaient d’emblée une résistance au ganciclovir. Les 7 autres patients ont acquis une résistance après 1 mois de traitement curatif par ganciclovir/valganciclovir. Tous avaient une mutation sur le gène UL97 et un sur UL54. Cinquante pour cent des 15 patients avaient un sous-dosage en ganciclovir/valganciclovir. Treize patients ont été traités par foscavir. La recherche de CMV par PCR est devenue négative pour 50 % d’entre eux. Pour les 2 patients non traités, asymptomatiques, un inhibiteur de mTOR a été intro-
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duit, et le test pour le CMV par PCR est devenu négatif à 6 mois. Le mycophénolate mofétil a été arrêté dans 60 % des cas, et diminué de moitié dans 20 %. Deux patients sont décédés. À 1 an de l’infection à CMV, un rejet humoral chronique actif, un borderline et une augmentation de la créatinine de plus de 30 % pour 7 patients ont été observés. Pour 4 patients, il n’y avait aucune altération de la fonction rénale. Discussion et conclusion.– Le taux de résistance au CMV est ici très élevé (16 % contre 6 % dans les études), lié à une prophylaxie systématique (valganciclovir) de 6 mois chez les D+R− et au sous-dosage fréquent en antiviraux. L’arrêt du mycophénolate mofétil semble être incontournable et cela dès le diagnostic. Chez les patients asymptomatiques, les inhibiteurs de mTOR peuvent être une alternative thérapeutique. http://dx.doi.org/10.1016/j.nephro.2013.07.137 CT03
Néphrotoxicité des immunoglobulines intraveineuses en transplantation rénale Y. Luque a , D. Anglicheau a , M. Rabant b , R. Clément c , A. Sartorius a , H. Kreis a , L.H. Noël b , M.O. Timsit d , C. Legendre a a Transplantation rénale adulte, hôpital Necker, Paris, France b Anatomie pathologique, hôpital Necker, Paris, France c Pharmacie, hôpital Necker, Paris, France d Urologie, hôpital européen Georges-Pompidou, Paris, France Introduction.– Le but de l’étude était d’évaluer l’effet sur la fonction rénale du patient transplanté de la perfusion d’immunoglobulines intraveineuses (IgIV) de nouvelle génération n’ayant pas de sucres comme stabilisants. Patients et méthodes.– Étude rétrospective et monocentrique des patients transplantés rénaux considérés à haut risque immunologique ayant rec¸u, en 2010 et 2011, des perfusions d’IgIV dans les 3 mois après la transplantation dans un but de désimmunisation. Une biopsie du greffon a été réalisée avant l’implantation et à 3 mois. À chaque cure, une dose d’IgIV de 2 g/kg a été administrée avec une vitesse de perfusion de 0,5 mL/kg par heure en moyenne. On y associait une hydratation intraveineuse par 1000 mL/24 h de soluté de NaCl 0,9 % et une anticoagulation à visée préventive par héparine. Résultats.– Cent quatre-vingt-trois perfusions d’IgIV ont été inclues soit 84 patients (âge médian : 53 ans [19–81], 47H/37F). La créatininémie moyenne avant les perfusions était de 140,81 ± 70 mol/L. Utilisant les critères internationaux RIFLE, on ne dénombrait pas de cas d’insuffisance rénale aiguë au décours de ces perfusions. La créatinininémie baissait en moyenne de 6 % ± 14 pendant la cure. Cependant, 21,4 % des patients élevaient leur créatininémie de plus de 10 % après la cure. Sur le plan histologique, dans 20,4 % des cas une vacuolisation des tubules proximaux apparaissait sur la biopsie du troisième mois alors qu’elle n’était pas présente à l’implantation. Elle ne s’accompagnait toutefois pas d’une aggravation significative du score de fibrose et atrophie tubulaire à 3 mois. Discussion et conclusion.– L’absence de sucres des nouvelles IgIV ainsi que le faible débit de perfusion accompagné d’une hydratation correcte sont probablement à l’origine d’une très bonne tolérance rénale chez les patients transplantés ayant un rein unique. http://dx.doi.org/10.1016/j.nephro.2013.07.138 CT04
L’intensité de l’exposition à l’acide mycophénolique est-elle un facteur de risque d’infection à BK virus ? A. Koenig a , C. Pouteil-Noble a , M. Rabilloud b , P. André c , F. Parant d , M.C. Gagnieu d