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Neumonía neumocócica por el serotipo 3 complicada
v a c u n a s . 2 0 1 3;1 4(4):181–184
Vacunas www.elsevier.es/vac
Imágenes en vacunología
Neumonía neumocócica por el serotipo 3 complicada Complicated pneumococcal pneumonia due to serotype 3 A. Martínez Roig ∗ y V. Laveglia ˜ Servicio de Pediatría, Hospital Universitario del Mar, Barcelona, Espana
información del artículo Historia del artículo: Recibido el 16 de octubre de 2013 Aceptado el 3 de diciembre de 2013
Entre las enfermedades que pueden prevenirse mediante vacunación, la infección por Streptococcus pneumoniae (S. pneu˜ menores de moniae) es la primera causa de muerte en los ninos ˜ Se trata de una infección que, como el clínico ha podido 5 anos. comprobar en su tarea asistencial, ha experimentado cambios. Las formas de neumonía complicada, sea con derrame pleural o necrosante, y las mastoiditis, son un claro ejemplo de ello. En lo que se refiere a la epidemiología, también ha habido cambios; la variación de los serotipos vacunales y no vacunales, así como la disminución de la enfermedad invasiva, han sido algunos de ellos. Estas variaciones han sido distintas con relación a la implementación sistemática o no de la vacuna entre la población a la que debe ir dirigida. Se presenta a continuación un caso como ejemplo de una ˜ no vacunado. forma clínica complicada en un nino
Caso clínico Varón, de 19 meses de edad, tercer hijo de una pareja procedente de República Dominicana. Antecedentes familiares de drepanocitosis asociada a talasemia beta menor en la madre y la abuela.
∗
Gestación controlada, parto por cesárea a las 37,4 semanas. Test de Apgar 9/10. Peso al nacer de 3.170 g, talla de 48 cm. Seguimiento del calendario vacunal sin administración de las no subvencionadas. Antecedentes patológicos: rasgo falciforme con hemoglobina S del 14% heterocigota. Ingreso en la unidad neonatal por riesgo de infección debido a fiebre materna intraparto. Ingreso hospitalario a los 7 meses por bronquiolitis, con posteriores episodios de bronquitis tratados ambulatoriamente. La enfermedad actual se inicia una semana antes de la con˜ sulta. Desde entonces ha tenido fiebre diaria, acompanada de leve tos seca desde hace 3 o 4 días. Tres días antes de la consulta presenta vómitos y deposiciones líquidas sin moco ni sangre, con posterior disminución de la diuresis, escasa ingesta e irritabilidad, sin incremento de la tos. La exploración, en el momento de la consulta, muestra un aceptable estado general, irritabilidad, mucosas hidratadas, temperatura axilar de 37,1 ◦ C, saturación de O2 del 97%, FiO2 de 0,21, y peso de 12,1 kg. Tiempo de recapilarización inferior a 2 s. Buena coloración de piel y mucosas, mancha de color café con leche en la región escapular derecha, ausencia de exantemas. Quejido respiratorio, taquipnea, auscultación
Autor para correspondencia. Correo electrónico: [email protected] (A. Martínez Roig). ˜ S.L. Todos los derechos reservados. 1576-9887/$ – see front matter © 2013 Elsevier Espana, http://dx.doi.org/10.1016/j.vacun.2013.12.006
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Figura 1 – Imagen del paciente en posición vertical el primer día de visita, que muestra una condensación retrocardíaca en el hemitórax izquierdo, borramiento del diafragma y ocupación del seno costodiafragmático izquierdo. A pesar de que la radiografía no está perfectamente centrada, parece haber un ligero desplazamiento mediastínico a la derecha.
respiratoria con murmullo vesicular conservado, si bien en la zona basal y media del hemitórax izquierdo se aprecia una evidente disminución del murmullo. Auscultación cardíaca con ˜ tonos rítmicos, sin soplos ni ruidos anadidos. Ausencia de signos meníngeos. Abdomen blando y depresible, sin masas ni ˜ fácilmente visceromegalia; hernia umbilical de gran tamano, reducible. Ausencia de anomalías neurológicas y en aparato locomotor. Faringe y otoscopia normales. Con la orientación clínica diagnóstica de neumonía en hemitórax izquierdo se practican exploraciones complementarias: radiografía de tórax que muestra imagen de condensación en el lóbulo inferior izquierdo (fig. 1) y ecografía torácica que demuestra hepatización del lóbulo inferior izquierdo sin presencia de derrame pleural. Se realizó hemocultivo. En el estudio de reactantes de fase aguda se halló: proteína C reactiva, 34 mg/dl; hemoglobina, 10,3 g/dl; volumen corpuscular medio, 61,7 fl; leucocitos, 3.190/l; neutrófilos, 1.600/l; linfocitos, 1.360/l; y plaquetas, 220.000/l. Tomando como base la orientación diagnóstica se inicia tratamiento con penicilina G sódica en dosis de 250.000 UI/kg/día. A las 48 h de tratamiento persiste febril, sin empeoramiento de su estado general, con tiraje intercostal, mantenimiento de la disminución del murmullo vesicular en los 2 tercios inferiores del hemitórax izquierdo, pectoriloquia áfona en el tercio superior, y algunos estertores crepitantes en la base. Se decide realizar una nueva ecografía que demuestra consolidación de todo el lóbulo inferior, pérdida de broncograma aéreo, inexistencia de áreas hipoecoicas que sugieran necrosis o abscesificación, presencia de líquido pleural en la zona anterolateral del hemitórax izquierdo con un espesor máximo de 8 mm, con alguna banda de fibrina móvil. Ante el hecho de que no existen criterios ecográficos de colocación de
Figura 2 – . Ecografía torácica que muestra derrame pleural con un espesor máximo de 13 mm en la parte caudal, importante engrosamiento y presencia de tabiques móviles de fibrina.
drenaje, se realiza una punción bajo control ecográfico para obtener muestras para cultivo del líquido y estudio de neumococo por reacción en cadena de la polimerasa. Se lleva a cabo un nuevo hemocultivo y se decide cambiar el tratamiento antibiótico. Se suspende la penicilina y se inicia cefotaxima en dosis de 150 mg/kg/día. La reacción en cadena de la polimerasa fue positiva para S. pneumoniae del serotipo 3. A las 48 h del cambio de tratamiento, si bien no hay empeoramiento del estado general e incluso juega y come mejor, persiste la fiebre y la exploración respiratoria manifiesta respiración entrecortada, mantenimiento del tiraje, hipoventilación y pectoriloquia. Se realiza otra ecografía que muestra el derrame, que en la parte más caudal es de 13 mm, con abundantes bandas de fibrina móviles, pero de características más engrosadas; a su vez se aprecian áreas hipoecoicas mal definidas dentro de la zona de consolidación, especialmente en el segmento lateral, que se consideran como manifestación de ˜ necrosis (figs. 2 y 3). En este momento se anade clindamicina al tratamiento y se realiza drenaje del derrame. La evolución a partir de entonces fue de apirexia a las pocas horas, desaparición del tiraje y mejoría global respiratoria pau˜ área latina, sin llegar a desarrollar un absceso en la pequena necrosada. El hemocultivo y el cultivo del líquido pleural fueron negativos.
Comentarios La enfermedad neumocócica invasiva es aquella en la cual S. pneumoniae se identifica en un lugar habitualmente estéril (sangre, líquido cefalorraquídeo, pulmón, líquido pleural o peritoneal, hueso, articulación o endocardio), en general a partir de la colonización orofaríngea, del oído medio o de los senos paranasales. El microorganismo atraviesa la barrera mucosa, invade el torrente sanguíneo y puede dar lugar a metástasis sépticas a distancia. Puede producirse una forma de peritonitis
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por el 5, el 19A, el 7F, el 1 y el 3; los 3 últimos son los más frecuentemente asociados a las formas complicadas6–8 .
Prevención mediante vacuna Se dispone de una vacuna antineumocócica de polisacáridos capsulares, la primera comercializada, y de las vacunas conjugadas frente a 7, 10 y 13 serotipos:
Figura 3 – Ecografía torácica que muestra consolidación, donde se aprecia una zona de pérdida de broncograma aéreo, con zonas hipoecoicas mal definidas dentro de la consolidación, especialmente en la parte lateral, que se ˜ de imágenes de mala vascularización en la acompanan imagen Doppler.
primaria con puerta de entrada desde la zona genital o una meningitis recidivante por defectos anatómicos1,2 . La neumonía neumocócica (el caso clínico que nos ocupa) es la neumonía bacteriana adquirida en la comunidad más ˜ frecuente en los menores de 5 anos, y se estima que supone el 40% de este tipo de neumonías durante la infancia. Sin embargo, este es un dato que viene condicionado por el hecho de que no siempre se realizan hemocultivos en las neumonías supuestamente neumocócicas, y de ellos solo alrededor del 20% son positivos. Para establecer el diagnóstico etiológico siguen prevaleciendo los criterios clínico-radiológicos3,4 . La mayoría de los pacientes con neumonía bacteriémica presentan apirexia a las 48 h de tratamiento bien dirigido. No obstante, existen las llamadas formas complicadas, como ˜ de derrame pleural la del caso descrito, que se acompanan (pueden llegar al 20%), empiema o lesiones necrosantes. Son formas clínicas con un curso febril más prolongado y hospitalización más larga5 . El estado inmunitario del paciente y los distintos serotipos, así como la aparición de nuevos clones de los serotipos, pueden condicionar las formas de presentación. ˜ coincidiendo con la comercialización En los últimos anos, de la vacuna heptavalente, se ha asistido a un aumento del número de casos con formas complicadas. Sin embargo, esto también se ha comprobado en Inglaterra y Escocia, donde no se disponía de la vacuna. En la epidemiología de la enfermedad neumocócica invasiva se han producido cambios importantes. La incidencia de ˜ ˜ menores de 5 anos en los los serotipos vacunales en los ninos lugares donde se ha aplicado la vacunación sistemática ha disminuido de forma significativa. Con relación a los serotipos, en general puede decirse que el 6B, el 14 y el 19F eran los más frecuentes antes de la introducción de la vacuna heptavalente, y que tras la aplicación de la vacuna fueron reemplazados
• La vacuna de polisacáridos capsulares, 23-valente, comer˜ en 1999, ofrece cobertura frente al cializada en Espana 85-90% de los serotipos causantes de enfermedad neumocócica invasiva. Cada dosis de 0,5 ml de vacuna contiene 25 mg de los siguientes serotipos: 1, 2, 3, 4, 5, 6B, 7F, 8, 9N, 9V, 10A, 11A, 12F, 14, 15B, 17F, 18C, 19A, 19F, 20, 22F, 23F y 33. Eran los serotipos más frecuentemente aislados en las ˜ infecciones invasivas en los mayores de 65 anos en EE. UU., cuando la vacuna fue comercializada en ese país a principios de la década de 1980. Más del 80% de los adultos jóvenes sanos presentan una respuesta inmunitaria específica frente a los serotipos incluidos, aunque la respuesta es distinta para cada uno de los polisacáridos. Presenta una moderada producción de anticuerpos, que son de poca especificidad. Es una respuesta inmunitaria independiente de los linfocitos T, lo que condiciona su escasa o nula inmu˜ y la ausencia de nogenicidad en los menores de 2 anos inducción de memoria. La inmunidad en las mucosas es limitada o nula, y no confiere inmunidad de grupo. Es una vacuna específicamente indicada para personas con alto riesgo de enfermedad neumocócica invasiva, pero la respuesta inmunitaria puede verse reducida en las personas de edad avanzada o con enfermedades crónicas, que suelen ser los principales receptores de la vacuna. Se administra en ˜ una sola dosis y confiere protección durante 5 anos. Aunque se ha recomendado la revacunación, su efectividad clínica no ha sido probada9 . • Las vacunas conjugadas inducen una respuesta en la que participan tanto los linfocitos T como los B. Son eficaces, por ˜ producen memoria inmutanto, en los menores de 2 anos, nitaria y respuesta de anticuerpos predominantemente de tipo IgG, con gran avidez por el antígeno, y tienen una buena actividad opsonofagocítica. Mediante la protección en las mucosas disminuyen la colonización nasofaríngea por los serotipos vacunales y favorecen la inmunidad colectiva. El título de anticuerpos específicos es alto, y son de mayor calidad que los generados por la vacuna de polisacáridos. Ofrecen una protección duradera, con posibilidad de revacunación10 . ˜ en 2001, • La vacuna heptavalente, comercializada en Espana contiene los serotipos 4, 6B, 9V, 14, 18C, 19F y 23F, conjugados con 20 g de la proteína CRM197 (variante no tóxica de la toxina diftérica). Su introducción ha tenido impacto sobre la enfermedad neumocócica invasiva, así como en menor proporción sobre la enfermedad no invasiva, con reducción de la resistencia antibiótica y una gran disminución de la enfermedad por serotipos no vacunales en las personas no vacunadas11 . • La vacuna decavalente contiene los serotipos de la heptavalente más el 1, el 5 y el 7F. Utiliza como proteína transportadora para la conjugación de 8 de los 10 serotipos
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una lipoproteína de 42 kD de la membrana externa de Haemophilus influenzae no tipificable; el 18C y el 19F están conjugados con los toxoides tetánico y diftérico, respectivamente. Está indicada para la prevención de la enfermedad ˜ invasiva y de la otitis media aguda por neumococo en ninos ˜ de 6 semanas a 5 anos de edad. Hay evidencia de que la proteína de conjugación confiere protección frente a la otitis media aguda causada por Haemophilus no tipificables. Esta vacuna cubre aproximadamente el 50-55% de los serotipos productores de enfermedad neumocócica invasiva en ˜ Espana. • La vacuna 13-valente contiene los 7 serotipos de la heptavalente más los serotipos 1, 3, 5, 6A, 7F y 19A, conjugados todos con el toxoide diftérico CRM197 y adsorbidos en fosfato de ˜ en mayo de 2010. Es aluminio. Se comercializó en Espana ˜ a partir de 6 semanas de una vacuna aprobada para ninos edad, adolescentes y adultos. Cubre alrededor del 80% de los serotipos causantes de enfermedad neumocócica invasiva ˜ Una dosis de 0,5 ml contiene 4,4 g del serotipo en Espana. 6B y 2,2 g de los 12 serotipos restantes. Los datos existentes sugieren que la vacunación universal reduce de manera significativa la enfermedad invasiva por los serotipos vacunales, incluyendo el 1, el 19A, el 7F y probablemente el 3, el 6A y el 6C. También disminuye la colonización nasofaríngea por los serotipos 19A, 7F y 6B/6C. Hay datos que sugieren inmunidad de grupo12,13 .
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Conflicto de intereses
10.
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
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Neumonía neumocócica por el serotipo 3 complicada Complicated pneumococcal pneumonia due to serotype 3 A. Martínez Roig ∗ y V. Laveglia ˜ Servicio de Pediatría, Hospital Universitario del Mar, Barcelona, Espana
información del artículo Historia del artículo: Recibido el 16 de octubre de 2013 Aceptado el 3 de diciembre de 2013
Entre las enfermedades que pueden prevenirse mediante vacunación, la infección por Streptococcus pneumoniae (S. pneu˜ menores de moniae) es la primera causa de muerte en los ninos ˜ Se trata de una infección que, como el clínico ha podido 5 anos. comprobar en su tarea asistencial, ha experimentado cambios. Las formas de neumonía complicada, sea con derrame pleural o necrosante, y las mastoiditis, son un claro ejemplo de ello. En lo que se refiere a la epidemiología, también ha habido cambios; la variación de los serotipos vacunales y no vacunales, así como la disminución de la enfermedad invasiva, han sido algunos de ellos. Estas variaciones han sido distintas con relación a la implementación sistemática o no de la vacuna entre la población a la que debe ir dirigida. Se presenta a continuación un caso como ejemplo de una ˜ no vacunado. forma clínica complicada en un nino
Caso clínico Varón, de 19 meses de edad, tercer hijo de una pareja procedente de República Dominicana. Antecedentes familiares de drepanocitosis asociada a talasemia beta menor en la madre y la abuela.
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Gestación controlada, parto por cesárea a las 37,4 semanas. Test de Apgar 9/10. Peso al nacer de 3.170 g, talla de 48 cm. Seguimiento del calendario vacunal sin administración de las no subvencionadas. Antecedentes patológicos: rasgo falciforme con hemoglobina S del 14% heterocigota. Ingreso en la unidad neonatal por riesgo de infección debido a fiebre materna intraparto. Ingreso hospitalario a los 7 meses por bronquiolitis, con posteriores episodios de bronquitis tratados ambulatoriamente. La enfermedad actual se inicia una semana antes de la con˜ sulta. Desde entonces ha tenido fiebre diaria, acompanada de leve tos seca desde hace 3 o 4 días. Tres días antes de la consulta presenta vómitos y deposiciones líquidas sin moco ni sangre, con posterior disminución de la diuresis, escasa ingesta e irritabilidad, sin incremento de la tos. La exploración, en el momento de la consulta, muestra un aceptable estado general, irritabilidad, mucosas hidratadas, temperatura axilar de 37,1 ◦ C, saturación de O2 del 97%, FiO2 de 0,21, y peso de 12,1 kg. Tiempo de recapilarización inferior a 2 s. Buena coloración de piel y mucosas, mancha de color café con leche en la región escapular derecha, ausencia de exantemas. Quejido respiratorio, taquipnea, auscultación
Autor para correspondencia. Correo electrónico: [email protected] (A. Martínez Roig). ˜ S.L. Todos los derechos reservados. 1576-9887/$ – see front matter © 2013 Elsevier Espana, http://dx.doi.org/10.1016/j.vacun.2013.12.006
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Figura 1 – Imagen del paciente en posición vertical el primer día de visita, que muestra una condensación retrocardíaca en el hemitórax izquierdo, borramiento del diafragma y ocupación del seno costodiafragmático izquierdo. A pesar de que la radiografía no está perfectamente centrada, parece haber un ligero desplazamiento mediastínico a la derecha.
respiratoria con murmullo vesicular conservado, si bien en la zona basal y media del hemitórax izquierdo se aprecia una evidente disminución del murmullo. Auscultación cardíaca con ˜ tonos rítmicos, sin soplos ni ruidos anadidos. Ausencia de signos meníngeos. Abdomen blando y depresible, sin masas ni ˜ fácilmente visceromegalia; hernia umbilical de gran tamano, reducible. Ausencia de anomalías neurológicas y en aparato locomotor. Faringe y otoscopia normales. Con la orientación clínica diagnóstica de neumonía en hemitórax izquierdo se practican exploraciones complementarias: radiografía de tórax que muestra imagen de condensación en el lóbulo inferior izquierdo (fig. 1) y ecografía torácica que demuestra hepatización del lóbulo inferior izquierdo sin presencia de derrame pleural. Se realizó hemocultivo. En el estudio de reactantes de fase aguda se halló: proteína C reactiva, 34 mg/dl; hemoglobina, 10,3 g/dl; volumen corpuscular medio, 61,7 fl; leucocitos, 3.190/l; neutrófilos, 1.600/l; linfocitos, 1.360/l; y plaquetas, 220.000/l. Tomando como base la orientación diagnóstica se inicia tratamiento con penicilina G sódica en dosis de 250.000 UI/kg/día. A las 48 h de tratamiento persiste febril, sin empeoramiento de su estado general, con tiraje intercostal, mantenimiento de la disminución del murmullo vesicular en los 2 tercios inferiores del hemitórax izquierdo, pectoriloquia áfona en el tercio superior, y algunos estertores crepitantes en la base. Se decide realizar una nueva ecografía que demuestra consolidación de todo el lóbulo inferior, pérdida de broncograma aéreo, inexistencia de áreas hipoecoicas que sugieran necrosis o abscesificación, presencia de líquido pleural en la zona anterolateral del hemitórax izquierdo con un espesor máximo de 8 mm, con alguna banda de fibrina móvil. Ante el hecho de que no existen criterios ecográficos de colocación de
Figura 2 – . Ecografía torácica que muestra derrame pleural con un espesor máximo de 13 mm en la parte caudal, importante engrosamiento y presencia de tabiques móviles de fibrina.
drenaje, se realiza una punción bajo control ecográfico para obtener muestras para cultivo del líquido y estudio de neumococo por reacción en cadena de la polimerasa. Se lleva a cabo un nuevo hemocultivo y se decide cambiar el tratamiento antibiótico. Se suspende la penicilina y se inicia cefotaxima en dosis de 150 mg/kg/día. La reacción en cadena de la polimerasa fue positiva para S. pneumoniae del serotipo 3. A las 48 h del cambio de tratamiento, si bien no hay empeoramiento del estado general e incluso juega y come mejor, persiste la fiebre y la exploración respiratoria manifiesta respiración entrecortada, mantenimiento del tiraje, hipoventilación y pectoriloquia. Se realiza otra ecografía que muestra el derrame, que en la parte más caudal es de 13 mm, con abundantes bandas de fibrina móviles, pero de características más engrosadas; a su vez se aprecian áreas hipoecoicas mal definidas dentro de la zona de consolidación, especialmente en el segmento lateral, que se consideran como manifestación de ˜ necrosis (figs. 2 y 3). En este momento se anade clindamicina al tratamiento y se realiza drenaje del derrame. La evolución a partir de entonces fue de apirexia a las pocas horas, desaparición del tiraje y mejoría global respiratoria pau˜ área latina, sin llegar a desarrollar un absceso en la pequena necrosada. El hemocultivo y el cultivo del líquido pleural fueron negativos.
Comentarios La enfermedad neumocócica invasiva es aquella en la cual S. pneumoniae se identifica en un lugar habitualmente estéril (sangre, líquido cefalorraquídeo, pulmón, líquido pleural o peritoneal, hueso, articulación o endocardio), en general a partir de la colonización orofaríngea, del oído medio o de los senos paranasales. El microorganismo atraviesa la barrera mucosa, invade el torrente sanguíneo y puede dar lugar a metástasis sépticas a distancia. Puede producirse una forma de peritonitis
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por el 5, el 19A, el 7F, el 1 y el 3; los 3 últimos son los más frecuentemente asociados a las formas complicadas6–8 .
Prevención mediante vacuna Se dispone de una vacuna antineumocócica de polisacáridos capsulares, la primera comercializada, y de las vacunas conjugadas frente a 7, 10 y 13 serotipos:
Figura 3 – Ecografía torácica que muestra consolidación, donde se aprecia una zona de pérdida de broncograma aéreo, con zonas hipoecoicas mal definidas dentro de la consolidación, especialmente en la parte lateral, que se ˜ de imágenes de mala vascularización en la acompanan imagen Doppler.
primaria con puerta de entrada desde la zona genital o una meningitis recidivante por defectos anatómicos1,2 . La neumonía neumocócica (el caso clínico que nos ocupa) es la neumonía bacteriana adquirida en la comunidad más ˜ frecuente en los menores de 5 anos, y se estima que supone el 40% de este tipo de neumonías durante la infancia. Sin embargo, este es un dato que viene condicionado por el hecho de que no siempre se realizan hemocultivos en las neumonías supuestamente neumocócicas, y de ellos solo alrededor del 20% son positivos. Para establecer el diagnóstico etiológico siguen prevaleciendo los criterios clínico-radiológicos3,4 . La mayoría de los pacientes con neumonía bacteriémica presentan apirexia a las 48 h de tratamiento bien dirigido. No obstante, existen las llamadas formas complicadas, como ˜ de derrame pleural la del caso descrito, que se acompanan (pueden llegar al 20%), empiema o lesiones necrosantes. Son formas clínicas con un curso febril más prolongado y hospitalización más larga5 . El estado inmunitario del paciente y los distintos serotipos, así como la aparición de nuevos clones de los serotipos, pueden condicionar las formas de presentación. ˜ coincidiendo con la comercialización En los últimos anos, de la vacuna heptavalente, se ha asistido a un aumento del número de casos con formas complicadas. Sin embargo, esto también se ha comprobado en Inglaterra y Escocia, donde no se disponía de la vacuna. En la epidemiología de la enfermedad neumocócica invasiva se han producido cambios importantes. La incidencia de ˜ ˜ menores de 5 anos en los los serotipos vacunales en los ninos lugares donde se ha aplicado la vacunación sistemática ha disminuido de forma significativa. Con relación a los serotipos, en general puede decirse que el 6B, el 14 y el 19F eran los más frecuentes antes de la introducción de la vacuna heptavalente, y que tras la aplicación de la vacuna fueron reemplazados
• La vacuna de polisacáridos capsulares, 23-valente, comer˜ en 1999, ofrece cobertura frente al cializada en Espana 85-90% de los serotipos causantes de enfermedad neumocócica invasiva. Cada dosis de 0,5 ml de vacuna contiene 25 mg de los siguientes serotipos: 1, 2, 3, 4, 5, 6B, 7F, 8, 9N, 9V, 10A, 11A, 12F, 14, 15B, 17F, 18C, 19A, 19F, 20, 22F, 23F y 33. Eran los serotipos más frecuentemente aislados en las ˜ infecciones invasivas en los mayores de 65 anos en EE. UU., cuando la vacuna fue comercializada en ese país a principios de la década de 1980. Más del 80% de los adultos jóvenes sanos presentan una respuesta inmunitaria específica frente a los serotipos incluidos, aunque la respuesta es distinta para cada uno de los polisacáridos. Presenta una moderada producción de anticuerpos, que son de poca especificidad. Es una respuesta inmunitaria independiente de los linfocitos T, lo que condiciona su escasa o nula inmu˜ y la ausencia de nogenicidad en los menores de 2 anos inducción de memoria. La inmunidad en las mucosas es limitada o nula, y no confiere inmunidad de grupo. Es una vacuna específicamente indicada para personas con alto riesgo de enfermedad neumocócica invasiva, pero la respuesta inmunitaria puede verse reducida en las personas de edad avanzada o con enfermedades crónicas, que suelen ser los principales receptores de la vacuna. Se administra en ˜ una sola dosis y confiere protección durante 5 anos. Aunque se ha recomendado la revacunación, su efectividad clínica no ha sido probada9 . • Las vacunas conjugadas inducen una respuesta en la que participan tanto los linfocitos T como los B. Son eficaces, por ˜ producen memoria inmutanto, en los menores de 2 anos, nitaria y respuesta de anticuerpos predominantemente de tipo IgG, con gran avidez por el antígeno, y tienen una buena actividad opsonofagocítica. Mediante la protección en las mucosas disminuyen la colonización nasofaríngea por los serotipos vacunales y favorecen la inmunidad colectiva. El título de anticuerpos específicos es alto, y son de mayor calidad que los generados por la vacuna de polisacáridos. Ofrecen una protección duradera, con posibilidad de revacunación10 . ˜ en 2001, • La vacuna heptavalente, comercializada en Espana contiene los serotipos 4, 6B, 9V, 14, 18C, 19F y 23F, conjugados con 20 g de la proteína CRM197 (variante no tóxica de la toxina diftérica). Su introducción ha tenido impacto sobre la enfermedad neumocócica invasiva, así como en menor proporción sobre la enfermedad no invasiva, con reducción de la resistencia antibiótica y una gran disminución de la enfermedad por serotipos no vacunales en las personas no vacunadas11 . • La vacuna decavalente contiene los serotipos de la heptavalente más el 1, el 5 y el 7F. Utiliza como proteína transportadora para la conjugación de 8 de los 10 serotipos
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una lipoproteína de 42 kD de la membrana externa de Haemophilus influenzae no tipificable; el 18C y el 19F están conjugados con los toxoides tetánico y diftérico, respectivamente. Está indicada para la prevención de la enfermedad ˜ invasiva y de la otitis media aguda por neumococo en ninos ˜ de 6 semanas a 5 anos de edad. Hay evidencia de que la proteína de conjugación confiere protección frente a la otitis media aguda causada por Haemophilus no tipificables. Esta vacuna cubre aproximadamente el 50-55% de los serotipos productores de enfermedad neumocócica invasiva en ˜ Espana. • La vacuna 13-valente contiene los 7 serotipos de la heptavalente más los serotipos 1, 3, 5, 6A, 7F y 19A, conjugados todos con el toxoide diftérico CRM197 y adsorbidos en fosfato de ˜ en mayo de 2010. Es aluminio. Se comercializó en Espana ˜ a partir de 6 semanas de una vacuna aprobada para ninos edad, adolescentes y adultos. Cubre alrededor del 80% de los serotipos causantes de enfermedad neumocócica invasiva ˜ Una dosis de 0,5 ml contiene 4,4 g del serotipo en Espana. 6B y 2,2 g de los 12 serotipos restantes. Los datos existentes sugieren que la vacunación universal reduce de manera significativa la enfermedad invasiva por los serotipos vacunales, incluyendo el 1, el 19A, el 7F y probablemente el 3, el 6A y el 6C. También disminuye la colonización nasofaríngea por los serotipos 19A, 7F y 6B/6C. Hay datos que sugieren inmunidad de grupo12,13 .
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Conflicto de intereses
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Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
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