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Neumonía por Chryseobacterium indologenes asociada a ventilación mecánica
Med Clin (Barc). 2016;146(11):e61–e62
www.elsevier.es/medicinaclinica
Carta al Editor Neumonía por Chryseobacterium indologenes asociada a ventilación mecánica Ventilator-associated pneumonia by Chryseobacterium indologenes Sr. Editor: Chryseobacterium indologenes (C. indologenes), previamente conocido como Flavobacterium indologenes, es un bacilo gramnegativo aerobio, no fermentador de glucosa, no móvil, positivo para oxidasa, indol y catalasa1 . Es capaz de sobrevivir en el medio hospitalario colonizando elementos como ventiladores, tubos de intubación, humidificadores, incubadoras o elementos relacionados con sistemas de aguas cloradas; en definitiva, elementos que contengan fluidos2 . De esta forma, puede causar diversos tipos de infección, como bacteriemia, meningitis e infección asociada a conexiones (por ejemplo, elementos de ventilación mecánica, ocasionando neumonía asociada a la ventilación mecánica3 ), especialmente en aquellos enfermos con largos períodos de hospitalización, tratados con antibióticos de amplio espectro y de edad avanzada4 . También se ha asociado a pielonefritis, infecciones del tracto biliar, peritonitis, infecciones de derivaciones lumboperitoneales, infecciones oculares y endocarditis. Presentamos un caso de neumonía por C. indologenes asociada a ventilación mecánica. ˜ ingresado en la Unidad de CuiSe trata de un varón de 67 anos, dados Intensivos (UCI) por fallo multiorgánico en el posoperatorio de cirugía electiva de un aneurisma de aorta abdominal infrarrenal. El paciente presentaba insuficiencia respiratoria aguda con necesidad de intubación orotraqueal y ventilación mecánica, insuficiencia renal aguda y shock. El enfermo había estado recibiendo descontaminación digestiva selectiva con polimixina, anfotericina y tobramicina en forma de solución por sonda nasogástrica, y también, de forma tópica, polimixina, anfotericina, tobramicina y vancomicina en encías. Inicialmente recibió tratamiento con piperacilina-tazobactam, que se mantuvo durante 11 días. Tras 12 días de intubación orotraqueal se realizó traqueostomía percutánea por método Seldinger. En las horas siguientes presentó una hemorragia continua en el punto de incisión, controlada mediante medidas locales, y requirió aspiración traqueobronquial en repetidas ocasiones. A las 48 h de la traqueostomía presentó fiebre, deterioro respiratorio y condensación pulmonar basal derecha. El aspirado traqueal fue positivo a C. indologenes. Se inició tratamiento empírico con piperacilina-tazobactam y a los 4 días se sustituyó por ciprofloxacino según antibiograma. C. indologenes fue resistente a aztreonam, imipenem, meropenem, gentamicina, tobramicina y colistina, y sensible a piperacilina-tazobactam, ceftazidima, cefepime y ciprofloxacino. El paciente evolucionó de forma satisfactoria, con resolución de la neumonía. El paciente fue trasladado a planta de hospitalización tras 39 días de ingreso en la
http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2015.11.015 ˜ S.L.U. Todos los derechos reservados. 0025-7753/© 2015 Elsevier Espana,
UCI y fue dado de alta del hospital tras 54 días de ingreso hospitalario. El patrón de susceptibilidad de este microorganismo a antimicrobianos no está totalmente establecido debido a que se trata de un patógeno aislado en pocas ocasiones5 . C. indologenes presenta metalobetalactamasas constitutivas y frecuentemente es resistente a aminoglucósidos, penicilina, aztreonam, cefalosporinas (tanto de primera como de segunda y tercera generación, a excepción de ceftazidima), cloramfenicol y eritromicina. Además, también muestra resistencia a imipenem y meropenem debido a la producción de carbapenemasas de clase B6 . Los antibióticos más efectivos son las quinolonas (garenoxacino, gatifloxacino y levofloxacino), cotrimoxazol, rifampicina, piperacilina, piperacilina-tazobactam y cefepime7 , si bien los mejores resultados clínicos se han obtenido con minociclina, fluoroquinolonas y rifampicina8 . Kirby et al.7 concluyen que las nuevas quinolonas representan el tratamiento más apropiado. Se ha descrito que la formación de biofilm en los dispositivos podría ser una vía patogénica y de colonización9 , y que las diferentes estrategias de descontaminación no evitan la formación de biofilm10 . Este fenómeno podría ser de especial importancia en los pacientes críticos con ventilación mecánica, en los que las aspiraciones de las secreciones traqueobronquiales, al romper el biofilm y permitir la diseminación al árbol bronquial, pueden favorecer el desarrollo de neumonía asociada a ventilación mecánica por C. indologenes. Nuestro caso coincide con otros3,4,6,7,9,10 en la presencia de edad avanzada, el uso previo de tratamiento antibiótico de amplio espectro, la incapacidad de la descontaminación digestiva selectiva para evitar el crecimiento de C. indologenes y en el patrón de resistencias a los antimicrobianos. En el paciente que describimos, la posible vía de adquisición puede estar en relación con la colonización de las tubuladuras y/o conexiones utilizadas en la ventilación mecánica. C. indologenes debería ser incluido en el diagnóstico diferencial de las neumonías asociadas a ventilación mecánica, y en caso de confirmarse su aislamiento se debería proceder a descartar la contaminación de los dispositivos asociados al ventilador. Bibliografía 1. Hsue PR, Hsue TR, Wu JJ, Teng LJ, Ho SW, Hsieh WC, et al. Flavobacterium indologenes bacteremia: Clinical and microbiological characteristics. Clin Infect Dis. 1996;23:550–5. 2. Hsue PR, Teng LJ, Ho SW, Hsieh WC, Luh KT. Clinical and microbiological characteristics of Flavobacterium indologenes infections associated with indwelling devices. J Clin Microbiol. 1996;34:1908–13. ˜ 3. Penasco Y, Duerto J, González-Castro A, Domínguez MJ, Rodríguez-Borregan JC. Neumonía asociada a ventilación mecánica por Chryseobacterium indologenes. Med Intensiva. En prensa 2015. Disponible en: http://dx.doi.org/10.1016/j.medin.2015.01.005. 4. Chen FL, Wang GC, Teng SO, Ou TY, Yu FL, Lee WS. Clinical and epidemiological features of Chryseobacterium indologenes infections: Analysis of 215 cases. J Microbiol Immunol Infect. 2013;46:425–32.
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Carta al Editor / Med Clin (Barc). 2016;146(11):e61–e62
5. Salih AN, Tuna D, Serap U. A case of healthcare associated pneumonia caused by Chryseobacterium indologenes in an immunocompetent patient. Case Rep Infect Dis. 2015;2015:483923. 6. Matsumoto T, Nagata M, Ishimine N, Kawasaki K, Yamauchi K, Hidaka E, et al. Characterization of CIA-1, an Ambler class A extended-spectrum lactamase from Chryseobacterium indologenes. Antimicrob Agents Chemother. 2012;56:588. 7. Kirby JT, Sader HS, Walsh TR, Jones RN. Antimicrobial susceptibility and epidemiology of a worldwide collection of Chryseobacterium spp.: Report from the SENTRY Antimicrobial Surveillance Program (1997-2001). J Clin Microbiol. 2004;42:445–8. 8. Fraser SL, Jorgensen JH. Reappraisal of the antimicrobial susceptibilities of Chryseobacterium and Flavobacterium species and methods for reliable susceptibility testing. Antimicrob Agents Chemother. 1997;41:2738–41. 9. Gil-Perotin S, Ramirez P, Marti V, Sahuquillo JM, Gonzalez E, Calleja I, et al. Implications of endotracheal tube biofilm in ventilator-associated pneumonia response: A state of concept. Crit Care. 2012;16:R93.
10. Adair CG, Gorman SP, O’Neill FB, McClurg B, Goldsmith EC, Webb CH. Selective decontamination of the digestive tract (SDD) does not prevent the formation of microbial biofilms on endotracheal tubes. J Antimicrob Chemother. 1993;31:689–97.
Luis Chiscano-Camón ∗ , Juan Carlos Ruiz-Rodríguez, Rosa Alcaraz y Ricard Ferrer Servicio de Medicina Intensiva, Hospital Universitari Vall d’Hebron, Barcelona, Espa˜ na ∗ Autor
para correspondencia. Correo electrónico: [email protected] (L. Chiscano-Camón).
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Carta al Editor Neumonía por Chryseobacterium indologenes asociada a ventilación mecánica Ventilator-associated pneumonia by Chryseobacterium indologenes Sr. Editor: Chryseobacterium indologenes (C. indologenes), previamente conocido como Flavobacterium indologenes, es un bacilo gramnegativo aerobio, no fermentador de glucosa, no móvil, positivo para oxidasa, indol y catalasa1 . Es capaz de sobrevivir en el medio hospitalario colonizando elementos como ventiladores, tubos de intubación, humidificadores, incubadoras o elementos relacionados con sistemas de aguas cloradas; en definitiva, elementos que contengan fluidos2 . De esta forma, puede causar diversos tipos de infección, como bacteriemia, meningitis e infección asociada a conexiones (por ejemplo, elementos de ventilación mecánica, ocasionando neumonía asociada a la ventilación mecánica3 ), especialmente en aquellos enfermos con largos períodos de hospitalización, tratados con antibióticos de amplio espectro y de edad avanzada4 . También se ha asociado a pielonefritis, infecciones del tracto biliar, peritonitis, infecciones de derivaciones lumboperitoneales, infecciones oculares y endocarditis. Presentamos un caso de neumonía por C. indologenes asociada a ventilación mecánica. ˜ ingresado en la Unidad de CuiSe trata de un varón de 67 anos, dados Intensivos (UCI) por fallo multiorgánico en el posoperatorio de cirugía electiva de un aneurisma de aorta abdominal infrarrenal. El paciente presentaba insuficiencia respiratoria aguda con necesidad de intubación orotraqueal y ventilación mecánica, insuficiencia renal aguda y shock. El enfermo había estado recibiendo descontaminación digestiva selectiva con polimixina, anfotericina y tobramicina en forma de solución por sonda nasogástrica, y también, de forma tópica, polimixina, anfotericina, tobramicina y vancomicina en encías. Inicialmente recibió tratamiento con piperacilina-tazobactam, que se mantuvo durante 11 días. Tras 12 días de intubación orotraqueal se realizó traqueostomía percutánea por método Seldinger. En las horas siguientes presentó una hemorragia continua en el punto de incisión, controlada mediante medidas locales, y requirió aspiración traqueobronquial en repetidas ocasiones. A las 48 h de la traqueostomía presentó fiebre, deterioro respiratorio y condensación pulmonar basal derecha. El aspirado traqueal fue positivo a C. indologenes. Se inició tratamiento empírico con piperacilina-tazobactam y a los 4 días se sustituyó por ciprofloxacino según antibiograma. C. indologenes fue resistente a aztreonam, imipenem, meropenem, gentamicina, tobramicina y colistina, y sensible a piperacilina-tazobactam, ceftazidima, cefepime y ciprofloxacino. El paciente evolucionó de forma satisfactoria, con resolución de la neumonía. El paciente fue trasladado a planta de hospitalización tras 39 días de ingreso en la
http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2015.11.015 ˜ S.L.U. Todos los derechos reservados. 0025-7753/© 2015 Elsevier Espana,
UCI y fue dado de alta del hospital tras 54 días de ingreso hospitalario. El patrón de susceptibilidad de este microorganismo a antimicrobianos no está totalmente establecido debido a que se trata de un patógeno aislado en pocas ocasiones5 . C. indologenes presenta metalobetalactamasas constitutivas y frecuentemente es resistente a aminoglucósidos, penicilina, aztreonam, cefalosporinas (tanto de primera como de segunda y tercera generación, a excepción de ceftazidima), cloramfenicol y eritromicina. Además, también muestra resistencia a imipenem y meropenem debido a la producción de carbapenemasas de clase B6 . Los antibióticos más efectivos son las quinolonas (garenoxacino, gatifloxacino y levofloxacino), cotrimoxazol, rifampicina, piperacilina, piperacilina-tazobactam y cefepime7 , si bien los mejores resultados clínicos se han obtenido con minociclina, fluoroquinolonas y rifampicina8 . Kirby et al.7 concluyen que las nuevas quinolonas representan el tratamiento más apropiado. Se ha descrito que la formación de biofilm en los dispositivos podría ser una vía patogénica y de colonización9 , y que las diferentes estrategias de descontaminación no evitan la formación de biofilm10 . Este fenómeno podría ser de especial importancia en los pacientes críticos con ventilación mecánica, en los que las aspiraciones de las secreciones traqueobronquiales, al romper el biofilm y permitir la diseminación al árbol bronquial, pueden favorecer el desarrollo de neumonía asociada a ventilación mecánica por C. indologenes. Nuestro caso coincide con otros3,4,6,7,9,10 en la presencia de edad avanzada, el uso previo de tratamiento antibiótico de amplio espectro, la incapacidad de la descontaminación digestiva selectiva para evitar el crecimiento de C. indologenes y en el patrón de resistencias a los antimicrobianos. En el paciente que describimos, la posible vía de adquisición puede estar en relación con la colonización de las tubuladuras y/o conexiones utilizadas en la ventilación mecánica. C. indologenes debería ser incluido en el diagnóstico diferencial de las neumonías asociadas a ventilación mecánica, y en caso de confirmarse su aislamiento se debería proceder a descartar la contaminación de los dispositivos asociados al ventilador. Bibliografía 1. Hsue PR, Hsue TR, Wu JJ, Teng LJ, Ho SW, Hsieh WC, et al. Flavobacterium indologenes bacteremia: Clinical and microbiological characteristics. Clin Infect Dis. 1996;23:550–5. 2. Hsue PR, Teng LJ, Ho SW, Hsieh WC, Luh KT. Clinical and microbiological characteristics of Flavobacterium indologenes infections associated with indwelling devices. J Clin Microbiol. 1996;34:1908–13. ˜ 3. Penasco Y, Duerto J, González-Castro A, Domínguez MJ, Rodríguez-Borregan JC. Neumonía asociada a ventilación mecánica por Chryseobacterium indologenes. Med Intensiva. En prensa 2015. Disponible en: http://dx.doi.org/10.1016/j.medin.2015.01.005. 4. Chen FL, Wang GC, Teng SO, Ou TY, Yu FL, Lee WS. Clinical and epidemiological features of Chryseobacterium indologenes infections: Analysis of 215 cases. J Microbiol Immunol Infect. 2013;46:425–32.
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Carta al Editor / Med Clin (Barc). 2016;146(11):e61–e62
5. Salih AN, Tuna D, Serap U. A case of healthcare associated pneumonia caused by Chryseobacterium indologenes in an immunocompetent patient. Case Rep Infect Dis. 2015;2015:483923. 6. Matsumoto T, Nagata M, Ishimine N, Kawasaki K, Yamauchi K, Hidaka E, et al. Characterization of CIA-1, an Ambler class A extended-spectrum lactamase from Chryseobacterium indologenes. Antimicrob Agents Chemother. 2012;56:588. 7. Kirby JT, Sader HS, Walsh TR, Jones RN. Antimicrobial susceptibility and epidemiology of a worldwide collection of Chryseobacterium spp.: Report from the SENTRY Antimicrobial Surveillance Program (1997-2001). J Clin Microbiol. 2004;42:445–8. 8. Fraser SL, Jorgensen JH. Reappraisal of the antimicrobial susceptibilities of Chryseobacterium and Flavobacterium species and methods for reliable susceptibility testing. Antimicrob Agents Chemother. 1997;41:2738–41. 9. Gil-Perotin S, Ramirez P, Marti V, Sahuquillo JM, Gonzalez E, Calleja I, et al. Implications of endotracheal tube biofilm in ventilator-associated pneumonia response: A state of concept. Crit Care. 2012;16:R93.
10. Adair CG, Gorman SP, O’Neill FB, McClurg B, Goldsmith EC, Webb CH. Selective decontamination of the digestive tract (SDD) does not prevent the formation of microbial biofilms on endotracheal tubes. J Antimicrob Chemother. 1993;31:689–97.
Luis Chiscano-Camón ∗ , Juan Carlos Ruiz-Rodríguez, Rosa Alcaraz y Ricard Ferrer Servicio de Medicina Intensiva, Hospital Universitari Vall d’Hebron, Barcelona, Espa˜ na ∗ Autor
para correspondencia. Correo electrónico: [email protected] (L. Chiscano-Camón).