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Neuromas mucosos de localización laríngea en una neoplasia endocrina múltiple 2B
Acta Otorrinolaringol Esp. 2014;65(3):197---199
www.elsevier.es/otorrino
CASO CLÍNICO
Neuromas mucosos de localización laríngea en una neoplasia endocrina múltiple 2B Multiple mucosal neuromas in the larynx as part of a multiple endocrine neoplasia type 2B Francisco Soroa-Ruiz a,∗ , Hugo Lara-Sánchez a , Jaqueline Ramírez Anguiano a y Juan Carlos Córdova-Ramón b a
Servicio de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello, Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición «Salvador Zubirán», México, DF, México b Departamento de Patología Clínica, Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición «Salvador Zubirán», México, DF, México Recibido el 5 de junio de 2012; aceptado el 4 de septiembre de 2012 Disponible en Internet el 4 de diciembre de 2012
Caso clínico Mujer de 28 a˜ nos de edad con diagnóstico de neoplasia endócrina múltiple 2B (NEM 2B) a los 17 a˜ nos, conformada por cáncer medular de tiroides, feocromocitoma bilateral, neuromas linguales y apariencia marfanoide. Se realiza adrenelectomía bilateral en un inicio, con posterior tiroidectomía total con disección ganglionar bilateral y resección de neuromas linguales. Actualmente en tratamiento con levotiroxina, acetato de fludrocortisona e hidrocortisona. Presenta un cuadro clínico de un a˜ no de evolución, caracterizado por disfonía intermitente que se ha vuelto constante y progresiva en los últimos meses, niega disnea, tos y pérdida de peso. A la nasofaringolaringoscopia, se encuentra parálisis cordal paramedia izquierda, la cual es compensada por cuerda vocal contralateral, cuya movilidad está conservada, por lo que se logra un adecuado cierre gló-
∗
Autor para correspondencia. Correo electrónico: [email protected] (F. Soroa-Ruiz).
tico. Además, presenta múltiples tumoraciones polipoideas de coloración rosa pálido, menores de 1 cm, sin exudado o ulceración mucosa, las cuales se encuentran sobre ambas cuerdas vocales, así como en el vestíbulo esofágico (fig. 1A). Se decide realizar laringoscopia directa en el quirófano para la toma de biopsia y resección de tumoraciones laríngeas. Se mandan biopsias a patología clínica y al estudio microscópico se observa por debajo del epitelio plano estratificado no queratinizado de laringe una proliferación de células fusiformes que forman un nódulo característico de neuromas laríngeos (fig. 2A y B). La paciente tiene una adecuada evolución clínica posquirúrgica y al mes y a los 6 meses de seguimiento se corrobora por nasofibroscopia laríngea la remisión completa de los neuromas laríngeos (fig. 1B).
Discusión La neoplasia endocrina múltiple tipo 2 (NEM 2) ocurre en 1:200.000 recién nacidos vivos, es una neoplasia neuroendocrina con predisposición autosómica dominante y con penetrancia variable1 .
0001-6519/$ – see front matter © 2012 Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados. http://dx.doi.org/10.1016/j.otorri.2012.09.008
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Figura 1 A) Imagen obtenida por nasofibrocospia laríngea en la que se observan múltiples tumoraciones polipoideas, de coloración rosa pálido, menores de 1 cm, sin exudado o ulceración mucosa, sobre ambas cuerdas vocales. B) Imagen obtenida por nasofibrocospia laríngea a los 6 meses de seguimiento, en la que se observa remisión completa de los neuromas laríngeos.
F. Soroa-Ruiz et al La NEM 2B abarca solo el 5% de las NEM 2, sin embargo su curso clínico es el más agresivo de las NEM2. Se trata de una enfermedad rara causada por mutaciones en la línea germinal en el protooncogén RET, y que codifica para un receptor de tirosin cinasa que está expresado en células neuroendocrinas2,3 . La NEM 2B está caracterizada por carcinoma medular de tiroides (CMT), feocromocitoma, neuromas mucosos, ganglioneuromatosis y una apariencia marfanoide4 . Los neuromas mucosos se desarrollan generalmente en la lengua, labios, tracto gastrointestinal y paladar. Dentro de estas neoplasias, los neuromas mucosos son el fenotipo clínico más característico y es el signo clínico más temprano de las NEM 2B5 . Otras características distintivas de la NEM 2B es la presencia de una cara alargada, los párpados pueden estar gruesos y evertidos y los labios son prominentes6 . Sin intervención quirúrgica, la edad media de sobrevida del NEM 2B es de 21 a˜ nos6 . En el 95% de los casos de NEM 2B, el CMT se desarrolla relativamente a corta edad, y por lo tanto, se exhibe un curso más agresivo de la enfermedad7,8 . En este caso el diagnóstico de NEM 2B y con ello de CMT se realizó a los 17 a˜ nos, por lo que se realizó tiroidectomía total con vaciamiento ganglionar bilateral a los 3 meses posteriores al diagnóstico. A pesar de que los neuromas mucosos son de presentación común en la NEM 2B, estas lesiones en laringe son muy infrecuentes y es por ello que estamos ante el primer caso presentado en el continente americano con presencia de neuromas laríngeos. Sin embargo, hay algunos casos presentados en el Reino Unido, Alemania y Japón a nivel mundial6 . Existe una documentación mínima de neuromas laríngeos mucosos. La incidencia exacta es incierta. Tolkemitt et al. presentaron neuromas mucosos en glotis y supraglotis en una NEM 2B y Shimazaki et al. describieron neuromas solitarios laríngeos en una persona de 73 a˜ nos sin NEM 2B9,10 . Los neuromas laríngeos mucosos se pueden manifestar como lesiones que pueden potencialmente comprometer la vía aérea en los pacientes con NEM 2B. Aunque aparentemente son raros, se debe tener en cuenta que en los pacientes con esta enfermedad se pueden presentar en esta localización. Por lo que el reconocimiento, tratamiento y
Figura 2 A) Imagen microscópica en la que se observa por debajo del epitelio plano estratificado no queratinizado de laringe, una proliferación de células fusiformes que forman un nódulo. B) Imagen microscópica a 45× en la que se observan células fusiformes, te˜ nidas con H&E características de la presencia de neuromas.
Neuromas mucosos de localización laríngea en una neoplasia endocrina múltiple 2B vigilancia de la presencia de neuromas laríngeos permite en un inicio mantener una vía aérea permeable, además en caso de no existir el diagnóstico de NEM 2B sospecharlo y con ello manejar esta condición tratable, minimizar el curso de la enfermedad y la tasa de mortalidad1,5 .
Conflicto de Intereses No existe conflicto de intereses por parte de los autores con respecto a este artículo.
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Bibliografía 8. 1. Moline J, Eng C. Multiple endocrine neoplasia type 2: an overview. Genet Med. 2011;13:755---64. 2. Kouvaraki MA, Shapiro SE, Perrier ND, Cote GJ, Gagel RF, Hoff AO, et al. RET proto-oncogene: a review and update of genotype-phenotype correlations in hereditary medullary thyroid cancer and associated endocrine tumors. Thyroid. 2005;15:531---44. 3. Toledo SP, dos Santos MA, Toledo Rde A, Lourenc ¸o Jr DM. Impact of RET proto-oncogene analysis on the clinical management
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of multiple endocrine neoplasia type 2. Clinics (Sao Paulo). 2006;61:59---70. Raue F, Frank-Raue K. Update multiple endocrine neoplasia type 2 familial cancer. 2010;9:449---57. Jung Lee M, Hun Chung K, Soo Park J, Chung H, Chan Jang H, Won Kim J. Multiple endocrine neoplasia type 2B: early diagnosis by multiple mucosal neuroma and its DNA analysis. Ann Dermatol. 2010;22. Ghosh S, Joy R, Hickey S. Rare presentation of laryngeal neuroma in a patient with multiple endocrine neoplasia type two B. J Laryngol Otol. 2008;122:1012---4. Raue F. German medullary thyroid carcinoma/multiple endocrine neoplasia registry. German MTC/MEN Study Group. Medullary Thyroid Carcinoma/Multiple Endocrine Neoplasia Type 2. Langenbeck‘s Arch Surg. 1998;383:334---6. Roman S, Lin R, Sosa JA. Prognosis of medullary thyroid carcinoma: demographic, clinical, and pathological predictors of survival in 1252 cases. Cancer. 2006;107:2134---42. Tolkemitt J, Jaehne M, Sagowski C, Jakel T. Multilocular spaceoccupying endolaryngeal lesions. Mucosal neuromas of the glottis and supraglottis within the scope of multiple endocrine neoplasia (MEN 2B). HNO. 2001;49:850---1. Shimazaki T, Yoshida Y, Izumaru S, Nakashima T. Laryngeal solitary multiple mucosal neuroma without multiple endocrine neoplasia (MEN) type 2B. Auris Nasus Larynx. 2003;30:191---5.
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CASO CLÍNICO
Neuromas mucosos de localización laríngea en una neoplasia endocrina múltiple 2B Multiple mucosal neuromas in the larynx as part of a multiple endocrine neoplasia type 2B Francisco Soroa-Ruiz a,∗ , Hugo Lara-Sánchez a , Jaqueline Ramírez Anguiano a y Juan Carlos Córdova-Ramón b a
Servicio de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello, Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición «Salvador Zubirán», México, DF, México b Departamento de Patología Clínica, Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición «Salvador Zubirán», México, DF, México Recibido el 5 de junio de 2012; aceptado el 4 de septiembre de 2012 Disponible en Internet el 4 de diciembre de 2012
Caso clínico Mujer de 28 a˜ nos de edad con diagnóstico de neoplasia endócrina múltiple 2B (NEM 2B) a los 17 a˜ nos, conformada por cáncer medular de tiroides, feocromocitoma bilateral, neuromas linguales y apariencia marfanoide. Se realiza adrenelectomía bilateral en un inicio, con posterior tiroidectomía total con disección ganglionar bilateral y resección de neuromas linguales. Actualmente en tratamiento con levotiroxina, acetato de fludrocortisona e hidrocortisona. Presenta un cuadro clínico de un a˜ no de evolución, caracterizado por disfonía intermitente que se ha vuelto constante y progresiva en los últimos meses, niega disnea, tos y pérdida de peso. A la nasofaringolaringoscopia, se encuentra parálisis cordal paramedia izquierda, la cual es compensada por cuerda vocal contralateral, cuya movilidad está conservada, por lo que se logra un adecuado cierre gló-
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Autor para correspondencia. Correo electrónico: [email protected] (F. Soroa-Ruiz).
tico. Además, presenta múltiples tumoraciones polipoideas de coloración rosa pálido, menores de 1 cm, sin exudado o ulceración mucosa, las cuales se encuentran sobre ambas cuerdas vocales, así como en el vestíbulo esofágico (fig. 1A). Se decide realizar laringoscopia directa en el quirófano para la toma de biopsia y resección de tumoraciones laríngeas. Se mandan biopsias a patología clínica y al estudio microscópico se observa por debajo del epitelio plano estratificado no queratinizado de laringe una proliferación de células fusiformes que forman un nódulo característico de neuromas laríngeos (fig. 2A y B). La paciente tiene una adecuada evolución clínica posquirúrgica y al mes y a los 6 meses de seguimiento se corrobora por nasofibroscopia laríngea la remisión completa de los neuromas laríngeos (fig. 1B).
Discusión La neoplasia endocrina múltiple tipo 2 (NEM 2) ocurre en 1:200.000 recién nacidos vivos, es una neoplasia neuroendocrina con predisposición autosómica dominante y con penetrancia variable1 .
0001-6519/$ – see front matter © 2012 Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados. http://dx.doi.org/10.1016/j.otorri.2012.09.008
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Figura 1 A) Imagen obtenida por nasofibrocospia laríngea en la que se observan múltiples tumoraciones polipoideas, de coloración rosa pálido, menores de 1 cm, sin exudado o ulceración mucosa, sobre ambas cuerdas vocales. B) Imagen obtenida por nasofibrocospia laríngea a los 6 meses de seguimiento, en la que se observa remisión completa de los neuromas laríngeos.
F. Soroa-Ruiz et al La NEM 2B abarca solo el 5% de las NEM 2, sin embargo su curso clínico es el más agresivo de las NEM2. Se trata de una enfermedad rara causada por mutaciones en la línea germinal en el protooncogén RET, y que codifica para un receptor de tirosin cinasa que está expresado en células neuroendocrinas2,3 . La NEM 2B está caracterizada por carcinoma medular de tiroides (CMT), feocromocitoma, neuromas mucosos, ganglioneuromatosis y una apariencia marfanoide4 . Los neuromas mucosos se desarrollan generalmente en la lengua, labios, tracto gastrointestinal y paladar. Dentro de estas neoplasias, los neuromas mucosos son el fenotipo clínico más característico y es el signo clínico más temprano de las NEM 2B5 . Otras características distintivas de la NEM 2B es la presencia de una cara alargada, los párpados pueden estar gruesos y evertidos y los labios son prominentes6 . Sin intervención quirúrgica, la edad media de sobrevida del NEM 2B es de 21 a˜ nos6 . En el 95% de los casos de NEM 2B, el CMT se desarrolla relativamente a corta edad, y por lo tanto, se exhibe un curso más agresivo de la enfermedad7,8 . En este caso el diagnóstico de NEM 2B y con ello de CMT se realizó a los 17 a˜ nos, por lo que se realizó tiroidectomía total con vaciamiento ganglionar bilateral a los 3 meses posteriores al diagnóstico. A pesar de que los neuromas mucosos son de presentación común en la NEM 2B, estas lesiones en laringe son muy infrecuentes y es por ello que estamos ante el primer caso presentado en el continente americano con presencia de neuromas laríngeos. Sin embargo, hay algunos casos presentados en el Reino Unido, Alemania y Japón a nivel mundial6 . Existe una documentación mínima de neuromas laríngeos mucosos. La incidencia exacta es incierta. Tolkemitt et al. presentaron neuromas mucosos en glotis y supraglotis en una NEM 2B y Shimazaki et al. describieron neuromas solitarios laríngeos en una persona de 73 a˜ nos sin NEM 2B9,10 . Los neuromas laríngeos mucosos se pueden manifestar como lesiones que pueden potencialmente comprometer la vía aérea en los pacientes con NEM 2B. Aunque aparentemente son raros, se debe tener en cuenta que en los pacientes con esta enfermedad se pueden presentar en esta localización. Por lo que el reconocimiento, tratamiento y
Figura 2 A) Imagen microscópica en la que se observa por debajo del epitelio plano estratificado no queratinizado de laringe, una proliferación de células fusiformes que forman un nódulo. B) Imagen microscópica a 45× en la que se observan células fusiformes, te˜ nidas con H&E características de la presencia de neuromas.
Neuromas mucosos de localización laríngea en una neoplasia endocrina múltiple 2B vigilancia de la presencia de neuromas laríngeos permite en un inicio mantener una vía aérea permeable, además en caso de no existir el diagnóstico de NEM 2B sospecharlo y con ello manejar esta condición tratable, minimizar el curso de la enfermedad y la tasa de mortalidad1,5 .
Conflicto de Intereses No existe conflicto de intereses por parte de los autores con respecto a este artículo.
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of multiple endocrine neoplasia type 2. Clinics (Sao Paulo). 2006;61:59---70. Raue F, Frank-Raue K. Update multiple endocrine neoplasia type 2 familial cancer. 2010;9:449---57. Jung Lee M, Hun Chung K, Soo Park J, Chung H, Chan Jang H, Won Kim J. Multiple endocrine neoplasia type 2B: early diagnosis by multiple mucosal neuroma and its DNA analysis. Ann Dermatol. 2010;22. Ghosh S, Joy R, Hickey S. Rare presentation of laryngeal neuroma in a patient with multiple endocrine neoplasia type two B. J Laryngol Otol. 2008;122:1012---4. Raue F. German medullary thyroid carcinoma/multiple endocrine neoplasia registry. German MTC/MEN Study Group. Medullary Thyroid Carcinoma/Multiple Endocrine Neoplasia Type 2. Langenbeck‘s Arch Surg. 1998;383:334---6. Roman S, Lin R, Sosa JA. Prognosis of medullary thyroid carcinoma: demographic, clinical, and pathological predictors of survival in 1252 cases. Cancer. 2006;107:2134---42. Tolkemitt J, Jaehne M, Sagowski C, Jakel T. Multilocular spaceoccupying endolaryngeal lesions. Mucosal neuromas of the glottis and supraglottis within the scope of multiple endocrine neoplasia (MEN 2B). HNO. 2001;49:850---1. Shimazaki T, Yoshida Y, Izumaru S, Nakashima T. Laryngeal solitary multiple mucosal neuroma without multiple endocrine neoplasia (MEN) type 2B. Auris Nasus Larynx. 2003;30:191---5.