Neuromonitorización hemodinámica por ultrasonido en el paciente crítico: ultrasonido transcraneal

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Acta Colomb Cuid Intensivo. 2018;xxx(xx):xxx---xxx

Acta Colombiana de

Cuidado Intensivo www.elsevier.es/acci

REVISIÓN

Neuromonitorización hemodinámica por ultrasonido en el paciente crítico: ultrasonido transcraneal Francisco Chacón-Lozsán a,∗ , Maryan Rodríguez-Torres b y Clara Pacheco c a

Medicina Crítica, Hospital Universitario de Caracas, Caracas, Venezuela Pediatría Médica, Hospital Universitario de Caracas, Caracas, Venezuela c Servicio de Terapia Intensiva, Hospital Universitario de Caracas, Caracas, Venezuela b

Recibido el 1 de agosto de 2017; aceptado el 17 de enero de 2018

PALABRAS CLAVE Doppler transcraneal; Terapia intensiva neurocrítica; Trauma craneoencefálico; Enfermedad cerebrovascular; Vasoespasmo

KEYWORDS Transcranial Doppler; Neurocritical intensive care; Traumatic brain injury;

∗

Resumen El ultrasonido transcraneal (UTC) es una herramienta que desde 1982 ha ido ganando terreno en el área de la monitorización de la hemodinámica cerebrovascular. En el presente trabajo se realizó una revisión de la literatura científica relacionada con el UTC y su utilización clínica en el área de terapia intensiva. Para su realización es necesario un transductor de baja frecuencia el cual se coloca en diferentes puntos anatómicos del cráneo permitiendo la evaluación de las arterias cerebrales y midiendo diferentes variables hemodinámicas: 1) la velocidad de los flujos cerebrales; 2) estimación de la resistencia cerebral vascular; y 3) la presión de perfusión cerebral. A través de estas y el análisis de las ondas de velocidad, el UTC puede ser utilizado en la terapia intensiva para la monitorización de eventos cerebrales isquémicos o hemorrágicos, intra- y postoperatorios de bypass coronario, intra- y postoperatorio neuroquirúrgico, neuromonitorización del paciente con trauma craneoencefálico y confirmación diagnóstica de muerte cerebral. En esta revisión se describen los principios físicos del UTC, técnica, medición de las velocidades e índices más utilizados en la terapia intensiva, sus indicaciones y finalmente las limitaciones de esta herramienta en los Cuidados Críticos. © 2018 Asociaci´ on Colombiana de Medicina Cr´ıtica y Cuidado lntensivo. Publicado por Elsevier Espa˜ na, S.L.U. Todos los derechos reservados.

Haemodynamic neuromonitoring using ultrasound in a critically ill patient: Transcranial ultrasound Abstract Transcranial Doppler ultrasound (TDU) is a tool that has been increasingly used in cerebrovascular haemodynamic monitoring since 1982. A literature review is presented on the use of TDU in the intensive care clinical area. In order to perform TDU, it is necessary to place a low frequency probe on the different anatomical structures to enable the brain arteries to be evaluated and to measure different haemodynamic parameters such as, 1) brain flow

Autor para correspondencia. Correo electrónico: [email protected] (F. Chacón-Lozsán).

https://doi.org/10.1016/j.acci.2018.01.002 0122-7262/© 2018 Asociaci´ on Colombiana de Medicina Cr´ıtica y Cuidado lntensivo. Publicado por Elsevier Espa˜ na, S.L.U. Todos los derechos reservados.

Cómo citar este artículo: Chacón-Lozsán F, et al. Neuromonitorización hemodinámica por ultrasonido en el paciente crítico: ultrasonido transcraneal. Acta Colomb Cuid Intensivo. 2018. https://doi.org/10.1016/j.acci.2018.01.002

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F. Chacón-Lozsán et al.

Cerebrovascular disease; Vasospasm

velocity, 2) estimation of vascular brain resistance, and 3) brain perfusion pressure. Using these parameters, and the analysis of the wave form, the TDU can be used in intensive care to monitor cerebrovascular ischaemic or haemorrhagic events, intra- and post-surgery coronary bypass, intra- and post-neurosurgery, as well as neuromonitoring of traumatic brain injury and the confirmation of brain death. The present review describes the physical principles of TDU, the technique, the measurement of velocities and indices most used in intensive care, their indications, and finally, the limitations of this tool in Critical Care. © 2018 Asociaci´ on Colombiana de Medicina Cr´ıtica y Cuidado lntensivo. Published by Elsevier Espa˜ na, S.L.U. All rights reserved.

Introducción El ultrasonido transcraneal (UTC) se introdujo a la medicina en el a˜ no 1982 de la mano de Aaslid et al.1 para medir los flujos de la velocidad en las arterias cerebrales de manera no invasiva y desde entonces ha ganado terreno tanto en el paciente hospitalizado como en el paciente de consulta externa. En la Unidad de Terapia Intensiva, el UTC ha servido como complemento a las mediciones de presión intracraneana y se ha convertido en una herramienta esencial en las unidades neurocríticas para la neuromonitorización. En el presente artículo se ha realizado una revisión de las bases del ultrasonido Doppler, el método para la realización del UTC y sus aplicaciones en la Unidad de Terapia Intensiva.

Bases del ultrasonido Doppler A mediados del a˜ no 1843, el matemático, físico y astrónomo Christian Doppler demostró que cuando una onda de sonido a una determinada frecuencia choca con un objeto en movimiento, esta se refleja en una frecuencia diferente, a partir de allí, a este fenómeno se le conoció como efecto Doppler. De acuerdo con Christian Doppler, la velocidad del flujo es directamente proporcional a la velocidad reflejada2 . v=

(cxfd) 2xfo x cos 

c: velocidad de la onda incidente. f◦ : frecuencia de pulso incidente. ␪: es un ángulo reflector del transductor. fd: onda Doppler.

Anatomía de las arterias cerebrales El árbol arterial cerebral es complejo y se divide en vasos de baja resistencia y gran calibre hasta los vasos de menor resistencia con peque˜ no calibre. Las arterias carótida interna en su porción intracraneal y las arterias vertebrales se unen en la base del cráneo y forman un círculo arterial llamado el círculo de Willis. De este emergen la arteria cerebral media (ACM), la arteria cerebral anterior y la arteria cerebral

Arteria cerebral anterior. Arteria comunicante anterior. Arteria cerebral media. Arteria cerebral posterior. Arteria vertebral.

Figura 1

Anatomía de las arterias cerebrales.

posterior, los circuitos derecho e izquierdo se conectan a través del circuito anterior con la arteria comunicante anterior y a través del circuito posterior con la arteria comunicante posterior. La ACM se puede dividir en segmentos de proximal a distal en M1, M2 y M3. El segmento M1 va desde su emergencia en el círculo de Willis hasta la primera bifurcación de la ACM donde se divide en dos ramas, la rama anterior llamada M2 y la rama posterior o M3, solo los segmentos M1 y M2 pueden verse en el UTC3 (fig. 1).

Técnica Para la realización del UTC es necesario un transductor de entre 1,5-4 MHz, existen estudios donde se puede utilizar en transductor sectorial4 , el transductor de baja frecuencia permite mayor penetración para poder atravesar la pared ósea. Existen 3 ventanas acústicas evaluables, a saber la ventana transorbital que permite evaluar la arteria oftálmica; transforaminal que permite la evaluación de las arterias vertebral y basilar y la ventana transtemporal, que permite evaluar las arterias cerebral media, anterior y posterior (fig. 2)5,6 . Es necesario conocer las características de insonación de cada arteria para elegir los parámetros adecuados para su abordaje y lograr resultados más confiables, en la tabla 1,

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B

A 5-7°

C 0°

Figura 2 Ventana acústica transtemporal. A) Corte horizontal donde se observa la angulación entre 5 y 7◦ anterior del transductor. B) Vista lateral donde se observa el área donde puede ubicarse el transductor. C) Vista anterior donde se observan las arterias vertebrales, cerebral anterior y media, ubicando el transductor a 0◦ respecto el plano horizontal.

Tabla 1

Características de insonación de la vasculatura cerebral

Arteria

Ventana acústica

Ángulo del transductor

Profundidad (mm)

Dirección del flujo

Resistencia del vaso

VM (cm/seg)

CIEC ACM

Retromandibular Transtemporal medial Transtemporal medial Transtemporal posterior Suboccipital Suboccipital Transorbital

Superior-medial Anterior-superior

45-50 30-65

Se aleja Se acerca

Baja Baja

30 ± 9 55 ± 12

Anterior-superior

60-75

Se aleja

Baja

50 ± 11

Posterior

60-70

Se acerca

Baja

39 ± 10

Superior Superior-lateral Recto

80-120 60-75 45-55

Se aleja Se aleja Se acerca

Baja Baja Alta

41 ± 10 38 ± 10 21 ± 5

ACA ACP AB AV AO

AB: arteria basilar; ACA: arteria cerebral anterior; ACM: arteria cerebral media; ACP: arteria cerebral posterior; AO: arteria oftálmica; AV: arteria vertebral; CIEC: carótida interna extracraneal; VM: valores de referencia de velocidad media de flujo en adultos. Adaptada de Heather et al.5 .

original y adaptada de Heather et al.5 se pueden observar estas características. Una vez obtenida la imagen, se activa el Doppler pulsado el cual permitirá observar la onda del espectro de sonido como se observa en las figuras 3 y 4, y permitirá la medición de las velocidades de las ondas y el cálculo posterior de los valores hemodinámicos.

Variables hemodinámicas En la onda del Doppler pulsado de la ACM se pueden observar la velocidad sistólica (VS), la velocidad diastólica (VD), y se

pueden medir, la velocidad media (VM) ya sea por fórmula o por su estimación de área de la onda. Asimismo existen otros parámetros que pueden calcularse como lo son el índice de resistencia (IR), el índice de pulsatibilidad (IP), el flujo sanguíneo cerebral (FSC) y la presión de perfusión cerebral (PPC). En la figura 5 se pueden observar la ubicación de la VS, VD y área de la onda para cálculo de la VM, de igual manera con una buena imagen se pueden observar las 3 ondas del flujo sanguíneo cerebral. La onda P1, correspondiente a la onda de perfusión que está relacionada con la presión arterial sistémica7,8 ;

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F. Chacón-Lozsán et al.

Figura 3 Representación de la arteria cerebral media en UTC. A) Imagen del ultrasonido con color donde se observa la ACM. B) Representación esquemática de la vista en ultrasonido. C) Representación anatómico-esquemática de la ubicación del haz de ultrasonido sobre la ACM.

Figura 4

UTC de ACM con Doppler pulsado.

la onda P2 variable en forma y amplitud que resulta de la interferencia constructiva de una onda reflejada; y la onda P3 después de la hendidura de P2 que se afina hasta llegar a la velocidad diastólica9,10 . Variaciones en la morfología de estas ondas permiten determinar cambios en

la hemodinámica cerebral como lo demostró Zuj en su tesis doctoral tales como cambios en la presión parcial de CO2 y cambios del tono vascular. De manera que se ha observado que cambios en el FSC modifican la morfología de la onda, modificaciones que se observarán al discutir

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Velocidad sistólica Velocidad diastólica Velocidad media.

+70 c m / s -70

P1 P2

P3

- 100

-

0

+ c m / s -

- 100

Figura 5

Velocidades de la onda de Doppler pulsado de la ACM.

sobre la utilidad del UTC en la enfermedad cerebrovascular (ECV). Otra forma de obtener la VM es a través del cálculo de la misma, donde la VM es igual a la suma del doble producto de la VD más la VS dividido entre 311,12 . VM =

[VS + (VDx2)] 3

Otros de los parámetros importantes medidos a través del UTC son el IP de Gosling, el IR de Pourcelot y el índice de Lingegaard (IL). Los primeros dos permiten estimar la resistencia vascular cerebral (RVC)13 , el IP de Gosling se obtiene mediante la resta del VS menos el VD dividido entre la VM14 .

IP =

(VS − VD) VM

Los valores normales de referencia oscilan entre 0,5 y 1,1, donde, valores menores a 0,5 están asociados a vasodilatación arteriolar; mientras que valores superiores a 1,1 están asociados a aumento de la resistencia13 . Igualmente se ha correlacionado el aumento directamente proporcional del IP con el aumento de la presión intracraneana (PIC) donde una variación del 2,4% del IP representa un aumento de la PIC en 1 mmHg en la misma dirección incluso su PIC se encuentra por encima de 20 mmHg observándose esta misma correlación entre el IP y la PPC15---18 .

Por otra parte, el IR de Pourcelor, calculado al dividir la diferencia entre la VS menos la VD a la VS: IR =

(VS − VD) VS

Se ha demostrado que valores del IR mayores a 0,8 están asociados a un aumento de la RVC, al igual que con el IP, su elevación está asociada a aumento de la PIC y de la PPC; sin embargo, al comparar ambos índices, se ha demostrado que el IR es menos sensible a las variaciones de la PIC16 . El tercer índice hemodinámico calculable por UTC es el IL, el cual permite diferenciar el flujo hiperdinámico y el vasoespasmo al comparar las VM de la ACM y la porción intracraneana de la arteria carótida interna: IL =

VM ACM VM ACI

Este índice tiende a incrementar en la medida que aumenta el grado del vasoespasmo, teniendo como valores normales de referencia de 1,1 a 2,3. Con base en él se clasifica el grado de vasoespasmo al tener valores entre 2,3-3 como vasoespasmo posible, 3-6 vasoespasmo leve a moderado y con valores >6 como vasoespasmo severo. Asimismo, los valores netos de la VM de la ACM también permiten realizar una clasificación de la severidad del vasoespasmo19---21 (tabla 2). Tanto el análisis de los índices de resistencia y pulsatibilidad, como la medición de la velocidad media de la ACM

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F. Chacón-Lozsán et al. Tabla 2 Clasificación de la severidad de vasoespasmo mediante el uso del IL y la VM de la ACM Grado del vasoespasmo

VM ACM (cm/seg)

IL

Leve Moderado Severo

120-149 150-199 > 200

3-6 3-6 >6

IL: índice de Lindegaard; VM ACM: velocidad media de arteria cerebral media.

sirven como guía para determinar la etiología del proceso patológico cerebral para poder tomar las medidas terapéuticas más acertadas. En la tabla 3 se resumen las causas del aumento o disminución de los valores de referencia para estos tres parámetros.

Indicaciones del uso del ultrasonido transcraneal en Unidad de Terapia Intensiva Como ya se ha discutido, el UTC permite de manera confiable el estudio hemodinámico de la circulación cerebral gracias a lo cual se ha ganado un puesto importante en la monitorización del paciente neurocrítico las cuales podemos ver resumidas en la tabla 4. 1. Enfermedad cerebrovascular isquémica (ECVI): se ha demostrado que el UTC tiene una alta sensibilidad y especificidad para la detección de enfermedades arterioclusivas cerebrales y vasoespasmo especialmente en el análisis de los segmentos M1 y M2 de la ACM22---25 . El análisis de la onda de flujo de los pacientes con ECVI ha permitido clasificar las características de la onda, su velocidad e IP con el grado de severidad de la obstrucción del vaso, resultados que son correlacionables al ser comparados con el estándar de oro, la angiotomografía26---28 y permite la monitorización hemodinámica de la trombólisis y con la capacidad de predecir la severidad, mortalidad y recuperación del paciente29 , en la tabla 5 se observa la clasificación TIBI. 2. Vasoespasmo posterior a hemorragia subaracnoidea (HSA): hemodinámicamente, el reflejo de vasoconstricción inducido por la HSA produce una disminución del FSC a la región afectada perpetuando el vasoespasmo10,19 la angiografía es considerada el gold standard para detectar

Tabla 3

el vasoespasmo; sin embargo, no permite la monitorización dinámica del proceso hemodinámico, y requiere el traslado del paciente crítico a la sala de tomografía, lo cual puede resultar complejo, especialmente en pacientes inestables.Al comparar el UTC con la angiografía, como se muestra en la tabla 4, se observa una excelente sensibilidad y especificidad para diagnosticar y monitorizar el proceso de vasoespasmo25,30-33 . El estudio del vasoespasmo por UTC ha permitido graduar su intensidad mediante la medición de la velocidad media y los IP e IR (tabla 2)19---21 .Otro índice de gran utilidad al evaluar el vasoespasmo es el índice de autorregulación estática, en pacientes con HSA y ECVI, la pérdida de la autorregulación por disfunción cerebrovascular está asociada a mala respuesta farmacológica, necesidad de descompresión quirúrgica y mal pronóstico en el paciente neurocrítico34---35 . La prueba de autorregulación estática se realiza aplicando la fórmula del índice de autorregulación (iAR) midiendo la variación del IP y de PPC al aplicar un estímulo que induzca una modificación de la PIC tales como la compresión de la arteria carótida, maniobra de Valsalva, desinflado rápido de compresión en pierna, compresión abdominal o elevación pasiva de cabecera a 60◦ , elevación del CO2 o inyección de %cambio IP acetazolamida36---39 .iAR = %cambio Donde en ausencia de PPC medición invasiva de PIC para la estimación de la PPC, se puede aplicar la fórmula de medición no invasiva de Maleek et al, propuesta en 2011 donde se observó una correlación de r = 0,92 al compararla con la medición invasiva.PPCe = PAM×Vdias Donde la presión de perfusión Vmed + 14 cerebral estimada (PPCe) es igual a la presión arterial media (PAM) por la velocidad diastólica (Vdias) de la ACM, sobre la velocidad media (Vmed) más 1440 . 3. Traumatismo craneoencefálico (TCE): como se ha descrito anteriormente, el UTC permite realizar una evaluación a la cabecera del paciente de las alteraciones hemodinámicas cerebrovasculares, información de gran utilidad a la hora de tomar decisiones terapéuticas además de poder evaluar el efecto terapéutico en tiempo real. Los pacientes con TCE pueden presentar episodios de hipertensión endocreaneana (HTEC) los cuales, en caso de no poder monitorizar de forma invasiva la PIC, se puede detectar a través de cambios clínicos como alteraciones del estado de conciencia a través de la evaluación del escore de Glasgow, o la clásica tríada de

Análisis de las causas de variaciones en la velocidad de flujo y los índices de resistencia y pulsatibilidad

Aumento

Disminución

Cambios en la velocidad del flujo

Cambios en el IP e IR

Vasoespasmo, hiperemia, pérdida de la autorregulación, aumento de la paCO2 , estenosis arterial intracraneal, circulación hiperdinámica, malformación arteriovenosa, meningitis bacteriana, preeclampsia Hipotensión, disminución del FSC, muerte cerebral, aumento de la PIC, disminución de la paCO2 , embarazo, anestésicos (excepto Ketamina), hipotermia y falla hepática fulminante

Aumento de la PIC, hidrocefalia, traumatismo cerebral, hemorragia intracerebral, falla hepática fulminante, ECV isquémico, muerte cerebral, oclusión de arteria intracraneal, meningitis bacteriana Vasoespasmo, malformación arteriovenosa, recalentamiento posterior a hipotermia, hiperemia

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Neuromonitorización hemodinámica por ultrasonido en el paciente crítico: ultraso Tabla 4

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Indicaciones del UTC, su sensibilidad y especificidad

Indicación

Sensibilidad (%)

Especificidad (%)

Estándar de referencia

Enfermedad estenooclusiva intracraneal -Circulación anterior 70-90 -Circulación posterior 50-80 -ACM 85-95

90-95 80-96 90-98

Angiografía convencional

Vasoespasmo en HSA -ACA -ACM -ACP

71 100 48-60

85 93 78-87

Vasoespasmo después de HSA postraumática Muerte cerebral

91-100

97-100

Angiografía convencional

91-100

97-100

Hemorragia intracerebral

94

95

EEG, angiografía convencional, progresión clínica Tomografía

Angiografía convencional

ACA: arteria cerebral anterior; ACM: arteria cerebral media; ACP: arteria cerebral posterior; EEG: electroencefalograma; HSA: hemorragia subaracnoidea. Modificado de Sloan et al.33 .

Tabla 5

Clasificación TIBI del flujo sanguíneo cerebral en isquemia cerebral

Categoría

Flujo

TIBI 0: ausente TIBI 1: mínimo

Descripción Flujo ausente Picos sistólicos de velocidad y duración variable, ausencia de flujo diastólico Velocidad diastólica final positiva con índice de pulsatibilidad <1,2. Aceleración del flujo sistólico variable

TIBI 2: lento

TIBI 3: disminuido

Aceleración del flujo sistólico normal con velocidad diastólica final positiva y velocidades medias bajas

TIBI 4: estenosis

Velocidades medias >80m/s o flujo >30% al compararlo con la arteria contralateral sana

TIBI 5: normal Modificado de Demchuk et

Flujo normal al.26 .

Cushing de papiledema, cefalea y vómito junto con otros parámetros clínicos como anisocoria, andotropía, alteraciones de los reflejos del tallo cerebral, convulsiones, signos meníngeos entre otros, es necesaria la monitorización de la PIC para poder establecer una terapéutica más eficiente y evitar más complicaciones41---42 .Actualmente no existe literatura con evidencia suficiente para colocar el UTC como herramienta de primera línea para la monitorización de la PIC como se contempla en las guías 2016 de manejo del TCE severo; no obstante, los estudios disponibles muestran que el UTC puede ser de utilidad para determinar el pronóstico de los pacientes con TCE y mantiene buena correlación para la medición y monitorización de la PIC y la PPC y permite guiar una terapéutica más apropiada43---45 .En 2004, Mu˜ noz-Sánchez

et al.46 evaluaron los patrones hemodinámicos cerebrales y los compararon con los patrones ecográficos del UTC con el cual realizaron un diagrama de correlación que permite una rápida interpretación de dos de los valores medibles por UTC para evaluar el patrón hemodinámico cerebral a la cabecera del paciente. En la figura 6 se puede observar el diagrama que se divide en un eje de abscisas y ordenadas y a su vez en 9 cuadrantes hemodinámicos tomando en las abscisas los valores del IP y en las ordenadas la Vmed medidos por UTC en desviaciones estándar (tabla 6). 4. Neuromonitorización en intra- y postoperatorio de bypass coronario: estudios indican que hasta un 70% de los pacientes en postoperatorio de bypass coronario pueden tener déficit psicológico de los cuales un 15% pueden

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-Alta velocidad normalizada (amortiguación de HTEC). -Alta RVC sin hipoperfusión (HTEC/hipocapnia). -Bradicardia. -Senilidad.

Hiperperfusión/vasoespasmo con HTEC

-Hipoperfusión hipovolémica. -Hipoperfusión acoplada a demand.

NORMAL

-Hiperperfusión compensadora -Vasoespasmo con RVC normal. -Vasoespasmo con RCV bajas más HTEC

Agotamiento de compensación de estenosis extracraneal

Compensación de estenosis extracraneal.

Vasoespasmo con baja RVC -Hipercapnea -MAV.

VN

+2DS

-Hipoperfusión por alta RVC (HTEC/hipocapnia). -Hipoperfusión por PAM baja inadecuada.

1,1

0,7

IP/VM -1DS

-2DS

+1DS

Figura 6 Diagrama de correlación de patrones ecográficos y estados hemodinámicos subyacentes. FSC: flujo sanguíneo cerebral; HTEC: hipertensión endocraneana; MAV: malformación arteriovenosa; RVC: resistencia vascular cerebral. Patrones ecográficos: amarillo, velocidad normal o normalizada; verde, baja velocidad; azul, alta velocidad; IP >1,1 alta pulsatibilidad, entre 0,7 y 1,1 pulsatibilidad normal o normalizada; IP<0,7 baja pulsatibilidad. Patrones hemodinámicos: hipoperfusión, FSC disminuido o FSC normal con HTEC; hiperperfusión, FSC elevado o vasoespasmo. Adaptada de Mu˜ noz-Sánchez et al.46 . Tabla 6 Valores de referencia de la velocidad media de flujo de la ACM nos) Edad (a˜

-2DS

-1DS

VN

+ 1DS

+ 2DS

10-29 30-49 50-59 60-70

37,2 34,6 31,6 27

53,6 45,8 41,3 34

70 57 51 41

86,4 68,2 60,7 48

102,8 79,4 70,4 55

A

60

0

B

a. Patrón preparada circulatoria cerebral (PCC): cuando la PIC supera la presión arterial diastólica la velocidad diastólica final es 0, persistiendo solo el flujo sistólico > 10 cm/s con IP elevado. b. PCC con patrón de flujo reverberante: cuando la PIC es igual o superior a la presión arterial sistólica del

Cm/s 120 60

DS: desviación estándar. Valor normal. Valores en cm/seg. Modificado de Ringelstein et al.6 .

tener complicaciones neurológicas como encefalopatía postinfarto. Esto se debe a microembolismos durante el uso de circulación extracorpórea, por lo que el uso del UTC puede ser útil en la detección y monitorización de las velocidades cerebrales y la detección de microembolismos47---51 . 5. Diagnóstico de muerte cerebral: para el diagnóstico de muerte cerebral el ultrasonido ha demostrado tener una sensibilidad de entre 97-100% y una especificidad entre 89-100%52---55 , ecográficamente se distinguen cuatro patrones los cuales se encuentran esquematizados en la figura 7 56---57 :

Cm/s

0

C

Cm/s 60 30 0

D

Cm/s 120 60 0

Figura 7 Patrones ecográficos del flujo Doppler en muerte cerebral. A) Patrón preparada circulatoria cerebral (PCC). B) PCC con patrón de flujo reverberante. C) PCC sin flujo diastólico. D) PCC con ausencia total de se˜ nal de flujo.

paciente, cesa la PPC evidenciándose un flujo anterógrado en sístole acompa˜ nado de un flujo diastólico investido siendo el flujo cerebral neto igual a cero.

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Neuromonitorización hemodinámica por ultrasonido en el paciente crítico: ultraso c. PCC sin flujo diastólico: cuando la PIC supera la presión arterial sistólica del paciente solo se observan espigas sistólicas cortas y puntiagudas de menos de 200mseg de duración y con flujos menores de 50 cm/s sin evidencia de flujo diastólico. d. PCC con ausencia total de se˜ nal de flujo: cuando la PIC es muy elevada se produce la obstrucción del flujo a los segmentos proximales de las arterias provocando ausencia total de flujo por lo que no se puede detectar se˜ nal Doppler, en este caso, el UTC debe ser realizado en las mismas condiciones clínicas y por el mismo experto observador que previamente ha evaluado los flujos cerebrales del paciente. Las guías de la Asociación Americana de Neurología para la determinación de la muerte cerebral en adultos58 se˜ nalan que el UTC puede ser utilizado como uno de los métodos para corroborar la muerte cerebral evidenciando los patrones anteriormente mencionados.

Ventajas y limitantes El UTC, como cada una de las herramientas médicas tiene sus ventajas y limitantes, dentro de las ventajas una de las principales es ser una método no invasivo y de bajo costo en comparación a otros métodos y que permite la reproducción del estudio las veces que sea necesaria observando en tiempo real las variaciones hemodinámicas durante el proceso patológico y su tratamiento. El mismo puede ser realizado por cualquier especialidad, incluso por médicos de atención primaria59 donde no se encuentre un neurólogo u otro equipo para diagnóstico. Pero, el UTC es un procedimiento «a ciegas» debido a las características ultrasonográficas del cráneo, por lo que la exactitud de las mediciones requieren de suficiente entrenamiento para su realización e interpretación, que, según el estudio realizado por Sapir et al. (2013), es rápida y que la realización de 6 exámenes tutorizados son suficientes para obtener una buena exactitud en la realización del estudio60 . Por otra parte, entre el 5-10% de los pacientes pueden no tener una ventana apropiada para su realización, ya sea por la densidad ósea o por una ubicación más distal de las arterias.

Conclusiones El UTC es una herramienta de gran utilidad en las Unidades de Terapia Intensiva, sirve de complemento a la evaluación clínica y otros parámetros y permite la monitorización a la cabecera del paciente, de forma dinámica de las variables hemodinámicas cerebrovasculares del paciente crítico. Las guías13,61 recomiendan el uso del UTC para la monitorización del paciente crítico en las variables antes mencionadas; sin embargo, aún hace falta la realización de más estudios que permitan dar mayor solidez al uso de esta herramienta de forma rutinaria y por encima de otras herramientas diagnósticas teniendo en cuenta las limitantes de su uso.

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Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

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