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Neurotisation de la branche motrice du nerf ulnaire et de la branche thénarienne du nerf médian par la branche motrice du carré pronateur. Étude anatomique et micro-anatomique
Congrès annuel de la Société fran¸caise de chirurgie de la main / Chirurgie de la main 30 (2011) 419–480 reuse, s’appuyant sur un faisceau d’arguments cliniques, une étude ENMG et une IRM, doit rester la règle. doi:10.1016/j.main.2011.10.069 CP069
Utilisation de la portion terminale du nerf interosseux antérieur pour les greffes nerveuses de petite taille au membre supérieur : étude anatomique de faisabilité Y. Vincelet a,∗ , G. Dautel a , S. Barbary a , P. Lascombes b Chirurgie plastique et reconstructrice de l’appareil locomoteur, centre chirurgical Émile-Gallé, Nancy, France b Chirurgie infantile pédiatrique, hôpital d’Enfant, Vandœuvre-lès-Nancy, France
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∗ Auteur
correspondant. Adresse e-mail : [email protected] Mots clés : Nerf interosseux antérieur ; Greffe nerveuse ; Nerf moteur Introduction.– Les greffes nerveuses sont dominées par le prélèvement du nerf sural. Nerf sensitif, il permet d’obtenir une quantité importante de greffon au prix d’une ranc¸on cicatricielle importante, d’une hypoesthésie de la partie externe du pied. De plus, son prélèvement distant du site receveur complique l’installation et le mode d’anesthésie. Par ailleurs, Moradzadeh en 2008 a constaté expérimentalement quatre fois plus de fibres de régénération à travers des greffons de nerf moteurs par rapport aux greffons sensitifs. Il l’explique par la différence architecturale entre les deux types de nerf. En effet, le nerf moteur bénéficie d’une structure plus « aéré » que le nerf sensitif avec des gaines de myéline plus large permettant un espacement plus important des fibres axonales. Nous avons étudié l’intérêt et la faisabilité d’utiliser la partie terminale du nerf interosseux antérieur (NIOA) comme greffon pour les pertes de substances nerveuses à l’avant bras et à la main. Patients et méthode.– Nous avons réalisé 40 dissections d’avant bras et étudié les branches motrices du nerf médian et du NIOA. Nous en avons répertorié l’ensemble des branches motrices qui en étaient issues, mesuré leurs niveaux d’émergences et de terminaisons par rapport a la ligne bi-épicondylienne et pondéré ces mesures à la longueur de l’avant bras. Dix fois, nous avons prélevé le NIOA en amont de son entrée dans le muscle Pronator Quadratus (PQ) et compté en histologie le nombre de fibres motrices qu’il contenait. Résultats.– Le NIOA émerge du nerf médian à 45 mm. Il donne constamment : deux branches motrices principales pour le Flexor Pollicis Longus (FPL) à 71 mm de moyenne, et une branche motrice principale pour le Flexor Profondus Indecis (FPI) à 72 mm. Plus rarement, le NIOA donne des branches motrices accessoires pour ces deux muscles dans respectivement 36 et 40 %. Elles sont toujours beaucoup plus petites que les branches principales et émergent en moyenne à 115 et 119 mm. Le NIOA chemine ensuite dans l’espace interosseux sans donner de branches sur une moyenne de 84 mm avant de pénétrer à la face profonde du PQ qu’il innerve à 172 mm. Il est donc à ce niveau purement moteur. L’étude histologique nous a montré qu’il contenait entre 400 et 700 fibres motrices axonales. Discussion.– Notre étude anatomique montre que 84 mm (30–150 et supérieur à 80 mm dans 57 %) moyen de NIOA peut être prélevé sans léser aucune des branches à destinée au LFP et au FPI. Toutefois, il est possible de prélever jusqu’à 103 mm (55–150 et supérieur à 80 mm dans 91 %) en moyenne de NIOA si l’on considère comme accessoires les branches motrices distales beaucoup plus grêle que les branches motrices principales à destiné de ces deux muscles. En effet, leurs petites tailles peut nous faire penser que leurs sacrifices n’aura aucune conséquence en terme de fonction et de force. Si l’on considère que quatre torons seront nécessaires pour obtenir le diamètre d’un nerf médian ou ulnaire, ceci permet de greffer une perte de substance de 21 mm (max 37,5) sans difficulté et jusqu’à 25 mm (max 37,5) si l’on sacrifie les branches motrices accessoires pour le LFP et FPI. Seule l’innervation pour le PQ est sacrifiée et aucune hypoesthésie ne sera créée. De plus, Le NIOA à ce niveau est un nerf purement moteur, et représente donc, si l’on se réfère aux travaux de Moradzadeh, un greffon de meilleure qualité que le nerf sural grâce à ses caractéristiques histologiques plus propice à une repousse nerveuse.
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De plus, la proximité du NIOA du nerf médian et ulnaire au poignet permet un prélèvement par la même voie d’abord. Conclusion.– Au vu des travaux expérimentaux de Moradzadeh, le NIOA semble être un greffon de choix pour les perte du substances nerveuses de petite taille à l’avant bras et à la main quand sa taille le permet. doi:10.1016/j.main.2011.10.070 CP070
Neurotisation de la branche motrice du nerf ulnaire et de la branche thénarienne du nerf médian par la branche motrice du carré pronateur. Étude anatomique et micro-anatomique M. Freslon a,∗ , P. Collotte a , S. Milin b , H. Hamcha a , M. Scepi c , L.-E. Gayet a a Service d’orthopédie et traumatologie, CHU de Poitiers La Milétrie, Poitiers, France b Service d’anatomie et de cytologie pathologique, CHU Poitiers La Milétrie, Poitiers, France c Laboratoire d’anatomie, faculté de médecine de Poitiers, Poitiers, France ∗ Auteur
correspondant. Adresse e-mail : [email protected] Mots clés : Neurotisation ; Lésion nerf ulnaire ; Lésion nerf médian
Introduction.– Lors de la prise en charge d’une lésion nerveuse, le délai de réinnervation des muscles effecteurs représente un enjeu majeur pour la récupération motrice. Celle-ci est souvent décevante malgré une prise en charge microchirurgicale adaptée. Devant ce type de lésions, la réalisation de transferts nerveux a été proposée pour réduire la distance de repousse axonale et donc le délai de réinnervation des muscles dénervés afin d’améliorer les résultats fonctionnels. La branche motrice du nerf interosseux antérieur (NIACP) a été proposée pour neurotiser soit la branche motrice du nerf ulnaire (BMNU), soit la branche thénarienne du nerf médian (BMNM). Nous avons voulu étudier la faisabilité d’une telle technique chirurgicale et en préciser les indications et les niveaux lésionnels accessibles. Patients et méthodes.– Vingt-trois avant bras de cadavres frais ont été disséqués. La longueur de l’ulna a été mesurée. Une dissection sous grossissement optique des différents nerfs était réalisée (nerf ulnaire, nerf médian et nerf interosseux antérieur). Les branches motrices du nerf ulnaire et la branche thénarienne du nerf médian étaient individualisées. Une suture termino-latérale était alors réalisée entre la NIACP et la BMNU et entre la NIACP et la BMNM. Leurs distances par rapport à la styloïde ulnaire ou l’articulation trapézo-métacarpienne étaient notées. Les variations anatomiques étaient recherchées. Les diamètre et nombre de fascicules ont été étudiés pour chacune des branches étudiées. Résultats.– La neuro-dissection de BMNU a pu être systématiquement réalisée, celle de la BMNM a rencontré de nombreux juncta rendant la dissection traumatisante, voire impossible dans un cas. L’anastomose termino-latérale entre la NIACP et la BMNU a été réalisée en moyenne à 44 ± 8 mm de l’extrémité distale de la styloïde ulnaire, soit à 17 ± 3 % par rapport à la longueur de l’ulna. L’anastomose termino-latérale entre la NIACP et la BMNM a été réalisée à 62 ± 8 mm de l’articulation trapézo-métacarpienne, soit à 24 ± 3 % par rapport à la longueur de l’ulna. En moyenne, le diamètre de la NIACP a été mesurée à 1,4 ± 0,1 mm, de la BMNU à 1,9 ± 0,2 mm et la BMNM à 1,4 ± 0,4 mm. Le nombre de fascicules comptés dans la NIACP était de 2 ± 1 pour la NIACP, de 6 ± 2 pour la BMNU, de 3 ± 1 pour la BMNM. Discussion.– Ce travail ne remet pas en cause la nécessité d’une suture microchirurgicale termino-terminale de la lésion primaire. Par contre, Nous voyons qu’il est possible de réaliser des sutures entre le NIACP et la BMNU ou la BMNM sans retentissement majeur sur la pronation. Ainsi, pour des lésions du nerf ulnaire se situant à plus de 6,1 cm en amont de la styloïde ulnaire (23 % de la longueur de l’ulna) ou des lésions du nerf médian se situant à plus de 7,7 cm en amont de l’articulation trapézo-métacarpienne (soit 30 % de la longueur de l’ulna), il nous semble intéressant de réaliser dans le même temps opératoire une neurotisation par la NIACP soit de la BMNU soit de la BMNM. Celle-ci se ferait par anastomose termino-latérale, après la réalisation d’une fenêtre péri-neurale sur les branches motrices concernées. Comme il n’est pas toujours possible de les disséquer sur toute leur longueur, la neuro-dissection de la BMNU ou de la
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BMNM peut être limitée à la zone d’anastomose et les branches peuvent être identifiées par electro-stimulation. Ainsi, le traumatisme et la dévascularisation nerveuse sont limités, réduisant la fibrose périnerveuse. Nous pouvons alors espérer obtenir une réinnervation plus rapide des muscles effecteurs donc une récupération motrice significative des muscles intrinsèques de la main. Conclusions.– Dans les lésions hautes du nerf ulnaires ou du nerf médian, une neurotisation de leur branche motrice par la branche motrice du carré pronateur réalisée en même temps que la suture primaire est techniquement faisable et pourrait permettre une récupération motrice de meilleure qualité sans séquelle fonctionnelle majeure. doi:10.1016/j.main.2011.10.071 CP071
Restauration de la flexion du coude par neurotisation au canal brachial, dans les atteintes plexuelles post-traumatique c5c6 et c5c6c7. Comparaison entre simple et double neurotisation. résultats d’une série de 29 patients P.-Y. Barthel a,∗ , S.-B. Barbary a , F.-D. Dap a , C.-A. Apredoaei b , P.-M. Mansat b , G.-D. Dautel a a Service de chirurgie plastique et reconstructrice de l’appareil locomoteur, centre chirurgical Émile-Gallé, CHU de Nancy, Nancy, France b Service de traumatologie et d’orthopédie, CHU Purpan, Toulouse, France ∗ Auteur
correspondant. Adresse e-mail : [email protected] Mots clés : Neurotisation ; Plexus brachial ; Paralysie Introduction.– Afin de restaurer une fonction en ciblant un ou plusieurs muscle(s) déficitaire et de diminuer le temps de dénervation, différents opérateurs ont cherché à rapprocher le front de repousse axonale au plus près de la jonction neuromusculaire. La flexion du coude représente un modèle simple, pour lequel ce concept a été appliqué au début des années 1990 par Oberlin à partir d’un transfert partiel du nerf ulnaire. Au niveau du canal brachial, les transferts nerveux sont indiqués pour la restauration de la flexion du coude dans les paralysies C5C6 ou C5C6C7 avec avulsion des racines. Ils peuvent également être utilisés en complément de greffes nerveuses. Nous présentons les résultats d’une revue rétrospective des patients ayant bénéficié de ces techniques. Patients et méthode.– Vingt-neuf patients ont été opérés d’avril 2003 à janvier 2010. Quinze simple transfert (transfert partiel du nerf ulnaire sur le nerf du biceps) et quatorze double transfert (simple transfert et transfert partiel du nerf médian sur le nerf du brachialis) ont été réalisés. L’âge moyen était de 30,2 ans, le délai opératoire moyen était de six mois, et le recul moyen de 34,3 mois. Nous avons choisi pour l’évaluation finale un recul minimum d’au moins 15 mois. Les deux populations présentaient des caractéristiques cliniques équivalentes, excepté pour la proportion des paralysies C5C6 qui était de 20 % dans le groupe simple transfert et de 50 % dans le groupe double transfert. Dans le groupe simple transfert, 60 % des patients ont récupéré une force M4 au dernier recul, avec une force de 2,2 kg avant-bras en supination. Le délai moyen de restauration d’une force M4 était de 13,2 mois. Dans tous les cas d’atteinte C5C6 (trois cas), les patients ont récupéré une force M4. Dans le groupe double transfert, 85 % des patients ont récupéré une force M4, avec une force de 2,9 kg. Le délai moyen de restauration d’une force M4 était de 11 mois. Dans tous les cas d’atteinte C5C6 (sept cas), les patients ont récupéré une force M4. Nous n’avons pas mis en évidence de différence significative entre les deux groupes. Dans la population complète la force de préhension globale (JAMAR) atteignait 50 % de la force controlatérale. Le délai de réinnervation (cotation M1) moyen était de 5,1 mois. Parmi les patients, 77,3 % âgés de moins de 40 ans ont récupérés une force M4, contre 57,1 % des patients de plus de 40 ans. Pour un délai opératoire inférieur ou égale à six mois, 75 % des patients ont récupérés une force M4 4 transferts des épitrochléens (Steindler) ont été réalisés en cas d’échec de la neurotisation (trois dans le groupe simple transfert).Sept patients présentaient un déficit au testing clinique comparativement au côté controlatéral ; trois patients avec un déficit sensitif, et quatre patients avec un déficit moteur. Aucune gêne n’était exprimée par les patients. Discussion et conclusion.– Deux éléments attirent notre attention dans la comparaison des groupes étudiés. D’une part, il nous semble difficile de standardiser les lésions nerveuses rencontrées, en raison de la variabilité de l’anatomie du
plexus brachial et de la diversité des associations lésionnelles. D’autre part, les patients avec une atteinte C5C6 présentaient de meilleurs résultats dans le délai de récupération et dans la force contre résistance. Ce résultat n’est pas seulement lié aux compensations que le patient utilise, mais bien à la plus grande efficacité du biceps réinnervé. Dans la population complète, la force musculaire était supérieure avant bras en supination, position d’action plus efficiente pour le biceps. Les résultats de notre série sont comparables à ceux de la littérature. La double neurotisation nous semble permettre l’obtention de meilleurs résultats dans la proportion de force M4 et dans le délai de restauration d’une force M4, malgré la proportion plus importante d’atteinte C5C6 (pas de différence significative établie). L’analyse clinique retrouvait un déficit dans sept cas sur 29, déficit considéré comme non gênant par le patient. doi:10.1016/j.main.2011.10.072 CP072
Le périneuriome intraneural : à propos de cinq cas et revue de la littérature M. Brun a,∗ , Z. Belkheyar b , C. Oberlin c Orthopédie et traumatologie, CHU La Milétrie, Poitiers, France b Orthopédie et traumatologie, clinique Paris-Montmartre, Paris 18e , France c Orthopédie et traumatologie, hôpital Bichat, Paris, France
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correspondant. Adresse e-mail : [email protected] Mots clés : Périneuriome intraneural ; Pseudobulbe d’oignon ; Déficit moteur Introduction.– Le périneuriome intraneural (PIN) est une tumeur nerveuse, bénigne, isolée, de découverte récente. Cette tumeur, d’origine ectodermique, correspond à une prolifération localisée intraneurale de cellules périneurales en pseudobulbe d’oignon. Sa spécificité est son caractère d’emblée déficitaire et son évolution progressive. Patients et méthode.– Seuls les périneuriomes intraneuraux périphériques des membres et du plexus brachial ont été étudiés. On répertorie 55 cas dans la revue de littérature et 31 cas décrits par la Mayo Clinic. Notre série comprend cinq patients, âgés de 17 à 65 ans avec un recul de deux ans postopératoires. La localisation tumorale est dans deux cas le nerf fibulaire, deux cas le plexus brachial et un cas le nerf sciatique. Le diagnostic a été posé d’un an à neuf ans après ses débuts cliniques. Quatre patients sur les cinq ont été opérés. La prise en charge thérapeutique a été un traitement non conservateur par biopsie exérèse complète et greffe nerveuse dans 3/5 des cas et biopsie exérèse et suture directe dans un cas sur cinq. Le traitement palliatif a été associé en un temps opératoire, selon le déficit moteur, dans quatre cas. Résultats et discussion.– Cette tumeur a ses propres caractéristiques qui la différencient d’autres types de tumeur nerveuse. Elle touche l’adulte jeune, ses localisations sont multiples que ce soit au niveau du membre supérieur, membre inférieur et plexus brachial ; le déficit moteur est présent dans 100 % des cas. Les résultats d’IRM sont consensuels, ainsi que ceux des marqueurs d’immunohistochimie. La méconnaissance de cette tumeur et son caractère progressif conduisent à un délai de prise en charge tardif et un déficit moteur trop évolué lors du diagnostic. La prise en charge thérapeutique n’est pas standardisée. On ne retrouve pas de récidive locale postopératoire et l’évolution après un traitement chirurgical non conservateur donne de bons résultats cliniques. Conclusion.– La spécificité du PIN permet de poser son diagnostic à l’aide de la clinique, l’EMG et l’IRM. La prise en charge chirurgicale doit être un traitement non conservateur en un temps opératoire, associé à un traitement palliatif selon le déficit moteur. Une nouvelle avancée dans la chirurgie nerveuse a vu le jour récemment : l’IRM de diffusion et de tenseur de diffusion ou tractographie nerveuse, qui pourrait réduire le délai de prise en charge de ce type de tumeur. doi:10.1016/j.main.2011.10.073 CP073
Le traitement des névromes au poignet par lambeau « antalgique » hypothenarien cellulograisseux de strickland à propos de 52 cas
Utilisation de la portion terminale du nerf interosseux antérieur pour les greffes nerveuses de petite taille au membre supérieur : étude anatomique de faisabilité Y. Vincelet a,∗ , G. Dautel a , S. Barbary a , P. Lascombes b Chirurgie plastique et reconstructrice de l’appareil locomoteur, centre chirurgical Émile-Gallé, Nancy, France b Chirurgie infantile pédiatrique, hôpital d’Enfant, Vandœuvre-lès-Nancy, France
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∗ Auteur
correspondant. Adresse e-mail : [email protected] Mots clés : Nerf interosseux antérieur ; Greffe nerveuse ; Nerf moteur Introduction.– Les greffes nerveuses sont dominées par le prélèvement du nerf sural. Nerf sensitif, il permet d’obtenir une quantité importante de greffon au prix d’une ranc¸on cicatricielle importante, d’une hypoesthésie de la partie externe du pied. De plus, son prélèvement distant du site receveur complique l’installation et le mode d’anesthésie. Par ailleurs, Moradzadeh en 2008 a constaté expérimentalement quatre fois plus de fibres de régénération à travers des greffons de nerf moteurs par rapport aux greffons sensitifs. Il l’explique par la différence architecturale entre les deux types de nerf. En effet, le nerf moteur bénéficie d’une structure plus « aéré » que le nerf sensitif avec des gaines de myéline plus large permettant un espacement plus important des fibres axonales. Nous avons étudié l’intérêt et la faisabilité d’utiliser la partie terminale du nerf interosseux antérieur (NIOA) comme greffon pour les pertes de substances nerveuses à l’avant bras et à la main. Patients et méthode.– Nous avons réalisé 40 dissections d’avant bras et étudié les branches motrices du nerf médian et du NIOA. Nous en avons répertorié l’ensemble des branches motrices qui en étaient issues, mesuré leurs niveaux d’émergences et de terminaisons par rapport a la ligne bi-épicondylienne et pondéré ces mesures à la longueur de l’avant bras. Dix fois, nous avons prélevé le NIOA en amont de son entrée dans le muscle Pronator Quadratus (PQ) et compté en histologie le nombre de fibres motrices qu’il contenait. Résultats.– Le NIOA émerge du nerf médian à 45 mm. Il donne constamment : deux branches motrices principales pour le Flexor Pollicis Longus (FPL) à 71 mm de moyenne, et une branche motrice principale pour le Flexor Profondus Indecis (FPI) à 72 mm. Plus rarement, le NIOA donne des branches motrices accessoires pour ces deux muscles dans respectivement 36 et 40 %. Elles sont toujours beaucoup plus petites que les branches principales et émergent en moyenne à 115 et 119 mm. Le NIOA chemine ensuite dans l’espace interosseux sans donner de branches sur une moyenne de 84 mm avant de pénétrer à la face profonde du PQ qu’il innerve à 172 mm. Il est donc à ce niveau purement moteur. L’étude histologique nous a montré qu’il contenait entre 400 et 700 fibres motrices axonales. Discussion.– Notre étude anatomique montre que 84 mm (30–150 et supérieur à 80 mm dans 57 %) moyen de NIOA peut être prélevé sans léser aucune des branches à destinée au LFP et au FPI. Toutefois, il est possible de prélever jusqu’à 103 mm (55–150 et supérieur à 80 mm dans 91 %) en moyenne de NIOA si l’on considère comme accessoires les branches motrices distales beaucoup plus grêle que les branches motrices principales à destiné de ces deux muscles. En effet, leurs petites tailles peut nous faire penser que leurs sacrifices n’aura aucune conséquence en terme de fonction et de force. Si l’on considère que quatre torons seront nécessaires pour obtenir le diamètre d’un nerf médian ou ulnaire, ceci permet de greffer une perte de substance de 21 mm (max 37,5) sans difficulté et jusqu’à 25 mm (max 37,5) si l’on sacrifie les branches motrices accessoires pour le LFP et FPI. Seule l’innervation pour le PQ est sacrifiée et aucune hypoesthésie ne sera créée. De plus, Le NIOA à ce niveau est un nerf purement moteur, et représente donc, si l’on se réfère aux travaux de Moradzadeh, un greffon de meilleure qualité que le nerf sural grâce à ses caractéristiques histologiques plus propice à une repousse nerveuse.
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De plus, la proximité du NIOA du nerf médian et ulnaire au poignet permet un prélèvement par la même voie d’abord. Conclusion.– Au vu des travaux expérimentaux de Moradzadeh, le NIOA semble être un greffon de choix pour les perte du substances nerveuses de petite taille à l’avant bras et à la main quand sa taille le permet. doi:10.1016/j.main.2011.10.070 CP070
Neurotisation de la branche motrice du nerf ulnaire et de la branche thénarienne du nerf médian par la branche motrice du carré pronateur. Étude anatomique et micro-anatomique M. Freslon a,∗ , P. Collotte a , S. Milin b , H. Hamcha a , M. Scepi c , L.-E. Gayet a a Service d’orthopédie et traumatologie, CHU de Poitiers La Milétrie, Poitiers, France b Service d’anatomie et de cytologie pathologique, CHU Poitiers La Milétrie, Poitiers, France c Laboratoire d’anatomie, faculté de médecine de Poitiers, Poitiers, France ∗ Auteur
correspondant. Adresse e-mail : [email protected] Mots clés : Neurotisation ; Lésion nerf ulnaire ; Lésion nerf médian
Introduction.– Lors de la prise en charge d’une lésion nerveuse, le délai de réinnervation des muscles effecteurs représente un enjeu majeur pour la récupération motrice. Celle-ci est souvent décevante malgré une prise en charge microchirurgicale adaptée. Devant ce type de lésions, la réalisation de transferts nerveux a été proposée pour réduire la distance de repousse axonale et donc le délai de réinnervation des muscles dénervés afin d’améliorer les résultats fonctionnels. La branche motrice du nerf interosseux antérieur (NIACP) a été proposée pour neurotiser soit la branche motrice du nerf ulnaire (BMNU), soit la branche thénarienne du nerf médian (BMNM). Nous avons voulu étudier la faisabilité d’une telle technique chirurgicale et en préciser les indications et les niveaux lésionnels accessibles. Patients et méthodes.– Vingt-trois avant bras de cadavres frais ont été disséqués. La longueur de l’ulna a été mesurée. Une dissection sous grossissement optique des différents nerfs était réalisée (nerf ulnaire, nerf médian et nerf interosseux antérieur). Les branches motrices du nerf ulnaire et la branche thénarienne du nerf médian étaient individualisées. Une suture termino-latérale était alors réalisée entre la NIACP et la BMNU et entre la NIACP et la BMNM. Leurs distances par rapport à la styloïde ulnaire ou l’articulation trapézo-métacarpienne étaient notées. Les variations anatomiques étaient recherchées. Les diamètre et nombre de fascicules ont été étudiés pour chacune des branches étudiées. Résultats.– La neuro-dissection de BMNU a pu être systématiquement réalisée, celle de la BMNM a rencontré de nombreux juncta rendant la dissection traumatisante, voire impossible dans un cas. L’anastomose termino-latérale entre la NIACP et la BMNU a été réalisée en moyenne à 44 ± 8 mm de l’extrémité distale de la styloïde ulnaire, soit à 17 ± 3 % par rapport à la longueur de l’ulna. L’anastomose termino-latérale entre la NIACP et la BMNM a été réalisée à 62 ± 8 mm de l’articulation trapézo-métacarpienne, soit à 24 ± 3 % par rapport à la longueur de l’ulna. En moyenne, le diamètre de la NIACP a été mesurée à 1,4 ± 0,1 mm, de la BMNU à 1,9 ± 0,2 mm et la BMNM à 1,4 ± 0,4 mm. Le nombre de fascicules comptés dans la NIACP était de 2 ± 1 pour la NIACP, de 6 ± 2 pour la BMNU, de 3 ± 1 pour la BMNM. Discussion.– Ce travail ne remet pas en cause la nécessité d’une suture microchirurgicale termino-terminale de la lésion primaire. Par contre, Nous voyons qu’il est possible de réaliser des sutures entre le NIACP et la BMNU ou la BMNM sans retentissement majeur sur la pronation. Ainsi, pour des lésions du nerf ulnaire se situant à plus de 6,1 cm en amont de la styloïde ulnaire (23 % de la longueur de l’ulna) ou des lésions du nerf médian se situant à plus de 7,7 cm en amont de l’articulation trapézo-métacarpienne (soit 30 % de la longueur de l’ulna), il nous semble intéressant de réaliser dans le même temps opératoire une neurotisation par la NIACP soit de la BMNU soit de la BMNM. Celle-ci se ferait par anastomose termino-latérale, après la réalisation d’une fenêtre péri-neurale sur les branches motrices concernées. Comme il n’est pas toujours possible de les disséquer sur toute leur longueur, la neuro-dissection de la BMNU ou de la
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Congrès annuel de la Société fran¸caise de chirurgie de la main / Chirurgie de la main 30 (2011) 419–480
BMNM peut être limitée à la zone d’anastomose et les branches peuvent être identifiées par electro-stimulation. Ainsi, le traumatisme et la dévascularisation nerveuse sont limités, réduisant la fibrose périnerveuse. Nous pouvons alors espérer obtenir une réinnervation plus rapide des muscles effecteurs donc une récupération motrice significative des muscles intrinsèques de la main. Conclusions.– Dans les lésions hautes du nerf ulnaires ou du nerf médian, une neurotisation de leur branche motrice par la branche motrice du carré pronateur réalisée en même temps que la suture primaire est techniquement faisable et pourrait permettre une récupération motrice de meilleure qualité sans séquelle fonctionnelle majeure. doi:10.1016/j.main.2011.10.071 CP071
Restauration de la flexion du coude par neurotisation au canal brachial, dans les atteintes plexuelles post-traumatique c5c6 et c5c6c7. Comparaison entre simple et double neurotisation. résultats d’une série de 29 patients P.-Y. Barthel a,∗ , S.-B. Barbary a , F.-D. Dap a , C.-A. Apredoaei b , P.-M. Mansat b , G.-D. Dautel a a Service de chirurgie plastique et reconstructrice de l’appareil locomoteur, centre chirurgical Émile-Gallé, CHU de Nancy, Nancy, France b Service de traumatologie et d’orthopédie, CHU Purpan, Toulouse, France ∗ Auteur
correspondant. Adresse e-mail : [email protected] Mots clés : Neurotisation ; Plexus brachial ; Paralysie Introduction.– Afin de restaurer une fonction en ciblant un ou plusieurs muscle(s) déficitaire et de diminuer le temps de dénervation, différents opérateurs ont cherché à rapprocher le front de repousse axonale au plus près de la jonction neuromusculaire. La flexion du coude représente un modèle simple, pour lequel ce concept a été appliqué au début des années 1990 par Oberlin à partir d’un transfert partiel du nerf ulnaire. Au niveau du canal brachial, les transferts nerveux sont indiqués pour la restauration de la flexion du coude dans les paralysies C5C6 ou C5C6C7 avec avulsion des racines. Ils peuvent également être utilisés en complément de greffes nerveuses. Nous présentons les résultats d’une revue rétrospective des patients ayant bénéficié de ces techniques. Patients et méthode.– Vingt-neuf patients ont été opérés d’avril 2003 à janvier 2010. Quinze simple transfert (transfert partiel du nerf ulnaire sur le nerf du biceps) et quatorze double transfert (simple transfert et transfert partiel du nerf médian sur le nerf du brachialis) ont été réalisés. L’âge moyen était de 30,2 ans, le délai opératoire moyen était de six mois, et le recul moyen de 34,3 mois. Nous avons choisi pour l’évaluation finale un recul minimum d’au moins 15 mois. Les deux populations présentaient des caractéristiques cliniques équivalentes, excepté pour la proportion des paralysies C5C6 qui était de 20 % dans le groupe simple transfert et de 50 % dans le groupe double transfert. Dans le groupe simple transfert, 60 % des patients ont récupéré une force M4 au dernier recul, avec une force de 2,2 kg avant-bras en supination. Le délai moyen de restauration d’une force M4 était de 13,2 mois. Dans tous les cas d’atteinte C5C6 (trois cas), les patients ont récupéré une force M4. Dans le groupe double transfert, 85 % des patients ont récupéré une force M4, avec une force de 2,9 kg. Le délai moyen de restauration d’une force M4 était de 11 mois. Dans tous les cas d’atteinte C5C6 (sept cas), les patients ont récupéré une force M4. Nous n’avons pas mis en évidence de différence significative entre les deux groupes. Dans la population complète la force de préhension globale (JAMAR) atteignait 50 % de la force controlatérale. Le délai de réinnervation (cotation M1) moyen était de 5,1 mois. Parmi les patients, 77,3 % âgés de moins de 40 ans ont récupérés une force M4, contre 57,1 % des patients de plus de 40 ans. Pour un délai opératoire inférieur ou égale à six mois, 75 % des patients ont récupérés une force M4 4 transferts des épitrochléens (Steindler) ont été réalisés en cas d’échec de la neurotisation (trois dans le groupe simple transfert).Sept patients présentaient un déficit au testing clinique comparativement au côté controlatéral ; trois patients avec un déficit sensitif, et quatre patients avec un déficit moteur. Aucune gêne n’était exprimée par les patients. Discussion et conclusion.– Deux éléments attirent notre attention dans la comparaison des groupes étudiés. D’une part, il nous semble difficile de standardiser les lésions nerveuses rencontrées, en raison de la variabilité de l’anatomie du
plexus brachial et de la diversité des associations lésionnelles. D’autre part, les patients avec une atteinte C5C6 présentaient de meilleurs résultats dans le délai de récupération et dans la force contre résistance. Ce résultat n’est pas seulement lié aux compensations que le patient utilise, mais bien à la plus grande efficacité du biceps réinnervé. Dans la population complète, la force musculaire était supérieure avant bras en supination, position d’action plus efficiente pour le biceps. Les résultats de notre série sont comparables à ceux de la littérature. La double neurotisation nous semble permettre l’obtention de meilleurs résultats dans la proportion de force M4 et dans le délai de restauration d’une force M4, malgré la proportion plus importante d’atteinte C5C6 (pas de différence significative établie). L’analyse clinique retrouvait un déficit dans sept cas sur 29, déficit considéré comme non gênant par le patient. doi:10.1016/j.main.2011.10.072 CP072
Le périneuriome intraneural : à propos de cinq cas et revue de la littérature M. Brun a,∗ , Z. Belkheyar b , C. Oberlin c Orthopédie et traumatologie, CHU La Milétrie, Poitiers, France b Orthopédie et traumatologie, clinique Paris-Montmartre, Paris 18e , France c Orthopédie et traumatologie, hôpital Bichat, Paris, France
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∗ Auteur
correspondant. Adresse e-mail : [email protected] Mots clés : Périneuriome intraneural ; Pseudobulbe d’oignon ; Déficit moteur Introduction.– Le périneuriome intraneural (PIN) est une tumeur nerveuse, bénigne, isolée, de découverte récente. Cette tumeur, d’origine ectodermique, correspond à une prolifération localisée intraneurale de cellules périneurales en pseudobulbe d’oignon. Sa spécificité est son caractère d’emblée déficitaire et son évolution progressive. Patients et méthode.– Seuls les périneuriomes intraneuraux périphériques des membres et du plexus brachial ont été étudiés. On répertorie 55 cas dans la revue de littérature et 31 cas décrits par la Mayo Clinic. Notre série comprend cinq patients, âgés de 17 à 65 ans avec un recul de deux ans postopératoires. La localisation tumorale est dans deux cas le nerf fibulaire, deux cas le plexus brachial et un cas le nerf sciatique. Le diagnostic a été posé d’un an à neuf ans après ses débuts cliniques. Quatre patients sur les cinq ont été opérés. La prise en charge thérapeutique a été un traitement non conservateur par biopsie exérèse complète et greffe nerveuse dans 3/5 des cas et biopsie exérèse et suture directe dans un cas sur cinq. Le traitement palliatif a été associé en un temps opératoire, selon le déficit moteur, dans quatre cas. Résultats et discussion.– Cette tumeur a ses propres caractéristiques qui la différencient d’autres types de tumeur nerveuse. Elle touche l’adulte jeune, ses localisations sont multiples que ce soit au niveau du membre supérieur, membre inférieur et plexus brachial ; le déficit moteur est présent dans 100 % des cas. Les résultats d’IRM sont consensuels, ainsi que ceux des marqueurs d’immunohistochimie. La méconnaissance de cette tumeur et son caractère progressif conduisent à un délai de prise en charge tardif et un déficit moteur trop évolué lors du diagnostic. La prise en charge thérapeutique n’est pas standardisée. On ne retrouve pas de récidive locale postopératoire et l’évolution après un traitement chirurgical non conservateur donne de bons résultats cliniques. Conclusion.– La spécificité du PIN permet de poser son diagnostic à l’aide de la clinique, l’EMG et l’IRM. La prise en charge chirurgicale doit être un traitement non conservateur en un temps opératoire, associé à un traitement palliatif selon le déficit moteur. Une nouvelle avancée dans la chirurgie nerveuse a vu le jour récemment : l’IRM de diffusion et de tenseur de diffusion ou tractographie nerveuse, qui pourrait réduire le délai de prise en charge de ce type de tumeur. doi:10.1016/j.main.2011.10.073 CP073
Le traitement des névromes au poignet par lambeau « antalgique » hypothenarien cellulograisseux de strickland à propos de 52 cas