Niveles de evidencia científica

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METODOLÓGICA

Niveles de evidencia científica Emília Sánchez y Marta Aymerich Agència d’Avaluació de Tecnologia i Recerca Mèdiques. Barcelona. España.

Una de las contribuciones más notables de la medicina basada en la evidencia es el soporte que proporciona al proceso de toma de decisiones en salud. Para ello, no sólo tiene en cuenta la experiencia del profesional sanitario y las preferencias del paciente o de la población, sino que además evalúa los resultados (pruebas o evidencias) procedentes de estudios de investigación. La búsqueda de la evidencia científica comporta, generalmente, la revisión y la valoración de una cantidad considerable de bibliografía médica, que puede ir desde los trabajos de investigación básica en el laboratorio hasta los ensayos clínicos aleatorios. La calidad de la evidencia que proporcionan es, lógicamente, variable. Clasificar la evidencia científica consiste en organizar la información disponible, en primer lugar, según el diseño de los estudios. Además, hay que tener en cuenta que tan importantes como el diseño, o más, son los criterios de rigurosidad metodológica con los que se ha llevado a cabo el estudio. Los primeros intentos de clasificación de la evidencia científica se remontan a los trabajos de Fletcher y Sackett en 19791. Posteriormente, se han formulado y publicado diferentes escalas, grados o niveles de evidencia que se han utilizado para realizar trabajos de evaluación2. Pese a esta aparente diversificación, la similitud entre escalas es grande, puesto que todas ellas se basan en el diseño del estudio clínico-epidemiológico y en determinados aspectos cualitativos del mismo. Así, las características metodológicas que confieren rigor al diseño son, entre otras, las siguientes: • Existencia de comparabilidad a lo largo del estudio: – Controles concurrentes frente a controles históricos. – Seguimiento igual en ambos grupos. – Medidas iguales en ambos grupos. • Tamaño muestral suficiente. • Seguimiento suficientemente largo y completo. • Variable de respuesta: – Adecuada y clínicamente relevante. – Medida con la calidad suficiente. – Medida de igual forma en todos los grupos. • Análisis de los datos: – Ajuste/control de los posibles factores de confusión. – Tratamiento adecuado de las pérdidas de seguimiento y exclusiones. – Evaluación del gradiente dosis-respuesta. • Conclusiones acordes con los resultados del análisis. La jerarquía de la evidencia científica se conforma en función de la presencia o ausencia de dichas características, de manera que cuanto más riguroso o consistente es el diseño del estudio, más elevado es el nivel que se alcanza en la escala de la evidencia. En condiciones óptimas, la mejor evidencia es la proporcionada por los metaanálisis de ensayos clínicos aleatorios y por los propios ensayos, seguida por la procedente de estudios prospectivos que

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disponen de grupo control. En un nivel inferior se hallan los estudios observacionales de cohortes o los de casos y controles y, por último, las series y casos clínicos, así como las opiniones de expertos. Cuando en la gradación de la evidencia para establecer una jerarquía se producen desacuerdos en la valoración de estudios con igual diseño, éstos se resuelven según criterios de rigor metodológico. Resumiendo, la jerarquía o nivel de evidencia científica está en función del diseño del estudio. Además, el diseño determina la calidad de la evidencia científica y es esta calidad la que otorga credibilidad y validez a las recomendaciones que, finalmente, se desprenden del trabajo de investigación. En la tabla 1, y a modo de ejemplo, se recogen los niveles de evidencia científica y el grado de las recomendaciones para la aplicabilidad clínica definidos por la Agency for Healthcare Research and Quality de los EE.UU.3, donde las recomendaciones se clasifican en A (basadas en la evidencia científica), B (sugeridas por la evidencia científica) y C (basadas en la opinión de expertos). No obstante, lo importante no es la nomenclatura del grado de las recomendaciones ni el número de niveles de evidencia científica (hay escalas de hasta 9 niveles, como la utilizada por la Agència d’Avaluació de Tecnologia i Recerca Mèdiques de Cataluña4), sino que exista una gradación. Las escalas de niveles de evidencia científica son buenas herramientas para interpretar la bibliografía científica ponderándola según su calidad; sin embargo, como toda herramienta, tienen sus límites, y uno de ellos es que no sólo el diseño del estudio es el que debe determinar el nivel de evidencia científica. Así, un ensayo clínico aleatorio en el que la metodología no haya sido adecuada (p. ej., no haya habido una buena aleatorización o un buen enmascaramiento) puede carecer de valor. Pero, ¿cuáles son los criterios para decidir qué valor se otorga a un estudio? Hay publicadas diversas listas, o checklists, de criterios según el diseño del estudio. Las más populares son las desarrolladas por el Evidence Based Medicine Working Group5-8. En el caso de los estudios con diseño experimental existen listas de criterios específicas; así pues, no es de extrañar que sea este tipo de diseño el que mayor validez confiere a los resultados obtenidos. Dos de las listas de criterios más exhaustivas publicadas son: la de Chalmers9, que contiene 35 preguntas repartidas en tres partes (identificación, diseño y análisis) y permite obtener una puntuación cuantitativa final, y la de Sacristán10 con 48 preguntas distribuidas en 15 apartados. Sin embargo, también existen listas mucho más reducidas, como la de Jadad11, que hace referencia a 3 criterios esenciales (aleatorización, enmascaramiento o ciego y pérdidas de seguimiento), mediante la cual puede obtenerse una puntuación cuantitativa. Cuando no se cumplen ni siquiera estos criterios mínimos, un estudio experimental carece de valor para la toma de decisiones. Pero no sólo la necesidad de tener en cuenta la rigurosidad metodológica es una de las limitaciones de las escalas de niveles de evidencia científica; otra limitación es que dependen en gran medida de la pregunta de investigación. Así, por ejemplo, para conocer la validez

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METODOLÓGICA Tabla 1. Niveles de evidencia científica y recomendaciones para la práctica clínica

Nivel

Tipo de evidencia científica

Ia

La evidencia científica procede de metaanálisis de ensayos clínicos aleatorios

Ib

La evidencia científica procede de, al menos, un ensayo clínico aleatorio

IIa

La evidencia científica procede de, al menos, un estudio prospectivo comparativo sin aleatorización y bien diseñado

IIb

La evidencia científica procede de, al menos, un estudio cuasi experimental bien diseñado

III

La evidencia científica procede de estudios observacionales bien diseñados

IV

La evidencia científica procede de documentos u opiniones de comités de expertos y/o experiencias clínicas de autoridades de prestigio

diagnóstica de una determinada prueba de cribado deben revisarse los estudios de pruebas diagnósticas y los diseños de éstos son descriptivos longitudinales, o bien analíticos observacionales. En este caso, aunque existiera una buena calidad de la evidencia científica (sensibilidad, especificidad y valores predictivos adecuados) que aconsejara adoptar la prueba de cribado mencionada, según la escala no se haría con un nivel de evidencia científica elevado. No obstante, no hay duda de que se trataría de la mejor evidencia posible. Otra situación de esta dependencia de la pregunta de investigación podría darse cuando, por razones éticas, no se pudiera llevar a cabo un diseño experimental. Éste podría ser el caso de la investigación de factores de riesgo (sería por supuesto inadmisible aleatorizar individuos a una exposición de la que se sospecha un riesgo para la salud). Así pues, aunque no existen estudios experimentales que demuestren la asociación entre el hábito tabáquico y el cáncer de pulmón, existe evidencia científica de la mejor calidad posible que la corrobora. Sin embargo, a pesar de las limitaciones de las escalas de evidencia científica, éstas son siempre útiles en aquellos casos aplicables que, para la toma de decisiones clínicas, suelen ser la mayoría. Por ello, de alguna manera, el hecho de “declarar” el grado con qué se recomienda determinada práctica clínica, así como el nivel de evidencia científica que la sustenta, es ya cuestión de transparencia o, si se quiere, de honestidad.

Bibliografía 1. Canadian Task Force on the Periodic Health Examination. The periodic health examination. CMAJ 1979; 121:1193-54.

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Grado de recomendación + A

B

C

–

2. Jovell AJ, Navarro-Rubio MD. Evaluación de la evidencia científica. Med Clin (Barc) 1995; 105:740-3. 3. West S, King V, Carey TS, Lohr KN, McKoy N, Sutton SF, et al. Systems to rate the strength of scientific evidence. Evidence Report/Technology Assessment N.° 47 (Prepared by the Research Triangle Institute–University of North Carolina Evidence-based Practice Center under contract n.° 290-97-0011). AHRQ Publication no. 02-E016. Rockville, MD: Agency for Healthcare Research and Quality. 2002. 4. Jovell AJ, Navarro-Rubio MD, Aymerich M, Serra-Prat M. Metodología de diseño y elaboración de guías de práctica clínica en atención primaria. Aten Primaria 1997;20:259-66. 5. Guyatt GH, Sackett DL, Cook DJ. Users’ guides to the medical literature. (II). How to use an article about therapy or prevention. A. Are the results of the study valid? Evidence-Based Medicine Working Group. JAMA 1993;270:2598-601. 6. Jaeschke R, Guyalt G, Sackett DL. Users’ guides to the medical literature (III). How to use an article about a diagnostic test. A. Are the results of the study valid? Evidence–Based Medicine Working Group. JAMA 1994;271:389-91. 7. Levine M, Walter S, Lee H, Haines T, Holbrook A, Moyer V. Users’ guides to the special literature (IV). How to use an article about harm. Evidence–Based Medicine Working Group. JAMA 1994;271:1615-9. 8. Laupacis A, Wells G, Richardson WS, Tugwell P. Users’ guides to the medical literature. V. How to use an article about prognosis. EvidenceBased Medicine Working Group. JAMA 1994;272:234-7. 9. Chalmers TC, Smith H, Blackburn B, Silverman B, Schroeder B, Reitman D, et al. A method for assessing the quality of a randomized control trial. Control Clin Trials 1981;2:31-49. 10. Sacristán JA, Soto J, Galende I. Evaluación crítica de ensayos clínicos. Med Clin (Barc) 1993;100:780-7. 11. Jadad AR, Moore RA, Carroll D, Jenkinson C, Reynolds JM, Gavaghan DJ, et al. Assessing the quality of reports of randomized clinical trials: is blinding necessary? Control Clin Trials 1996;17:1-12.

80

PREGUNTA

CLÍNICA

¿Cómo podemos tratar el dolor de la neuropatía diabética?

Escenario clínico

La diabetes mellitus es la causa más frecuente de neuropatía diabética en el mundo occidental. La forma mas común es la neuropatía periférica sintomática, que cursa con dolor y parestesias. La medida preventiva más efectiva es la obtención y el mantenimiento de un buen control glucémico. En el momento actual no está muy claro cuál es el mejor tratamiento para ofrecer a nuestros pacientes para el alivio del síntoma dolor.

Búsqueda de evidencias El día 8 de marzo de 2002 se realiza una búsqueda en MEDLINE mediante Pubmed, en Embase, en la Librería Cochrane (nº 1, 2002) y en The Oxford Pain Internet Site. Se utilizan como descriptores diabetic neuropathies y pain. Nos hemos limitado a los emtaanálisis o revisiones sistemáticas y a los ensayos clínicos controlados. Hemos localizado 10 revisiones sistemáticas, de las cuales seleccionamos seis1,2,3,4,5,6. Las cuatro revisiones restantes7,8,9,10 fueron excluidas por no cumplir los criterios de validez11. De las seis revisiones seleccionadas descartamos tres2,3,6, por estar incluidas en una actualización mas reciente4. Localizamos 23 ensayos clínicos que no fueron incluidos en estas revisiones por haber sido publicados con posterioridad a la fecha de búsqueda, o por evaluar otro tipo de intervención. Seleccionamos los ensayos clínicos aleatorios que evalúan una intervención frente a placebo o que comparan dos fármacos. Entre los ensayos clínicos realizados frente a placebo localizamos uno nuevo sobre la capsaicina12, uno con antiinflamatorios no esteroides13, uno con lidocaína i.v.14, uno con lamotrigina15, cuatro que evalúan la mexiletina16,17,18,19 tres de inhibidores de la aldosa-reductasa20,21,22 tres de estimulación eléctrica23,24,25 uno de dextrometorfano26, uno de tramadol27, uno de Levodopa28, uno de pentoxifilina29, dos con clonidina transdérmica30,31, y, finalmente, localizamos 5 ensayos que evalúan un fármaco frente a otro32-35.

Valoración crítica En la tabla 1 se incluye el resumen de las revisiones sistemáticas seleccionadas. Prácticamente todas son de una calidad aceptable como tales revisiones, salvo porque incluyen estudios de tamaño muestral reducido y una corta duración del período de seguimiento. En el estudio de Collins et al4 se actualizan tres revisiones sistemáticas realizadas previamente sobre los antidepresivos y antiepilépticos en el tratamiento del dolor neuropático. Estos autores seleccionan 12 estudios que evalúan los antidepresivos y cuatro que valoran los antiepilépticos en el tratamiento del dolor en la neuropatía diabética. -Respecto a la evaluación de los antidepresivos, en 8 estudios se utilizan los antidepresivos tricíclicos (amitriptilina, imipramina, desipramina, clomipramina, maprotilina), en uno los heterocíclicos (mianserina) y en 3 los inhibidores de la recaptación de serotonina (citalopram, fluoxetina, paroxetina). Todos los estudios fueron realizados con diseño cruzado y frente a placebo. Se estudiaron 9 fármacos y se observó un efecto beneficioso de los antidepresivos frente a placebo. El NNT global fue de 3 (2,6-4,7). En relación con los efectos adversos, el NNH para los menores fue de

81

3,7, y para los mayores de 22. Los antidepresivos tricíclicos son los que obtienen la mayor efectividad clínica y no se observan diferencias entre ellos. Un antidepresivo heterocíclico, la mianserina, no demostró diferencias frente a placebo. No existe evidencia de que los nuevos antidepresivos sean más efectivos que los antidepresivos tricíclicos en el alivio del dolor neuropático. En relación con los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina se localizaron tres ensayos clínicos controlados: en uno se compara fluoxetina con placebo, y no se observan diferencias; en otro la paroxetina ofrece mejores resultados que el placebo, pero los que fueron tratados con imipramina obtienen mejores resultados que con paroxetina; en el tercero, el citalopram presenta mejores resultados que el placebo. -Respecto a la evaluación de los antiepilépticos, se incluyen 4 ensayos clínicos (uno con carbamacepina, dos con fenitoína, uno con gabapentina) en un total de 247 pacientes. Tres de ellos tuvieron un diseño cruzado y uno paralelo. En uno de ellos no se observan diferencian en las puntuaciones medias de una escala de dolor a las 23 semanas de tratamiento entre fenitoína y placebo, pero no pudieron extraerse datos de eficacia para el análisis conjunto por no aportar resultados dicotómicos, aunque sí fueron utilizables los datos sobre los efectos adversos. En el resto de los estudios se observa un porcentaje significativamente superior de pacientes que refieren una mejora en el grupo experimental comparado con placebo. Sólo pudieron calcularse los datos globales de los tres ensayos que daban resultados dicotómicos, obteniéndose un NNT de 2,5, con un NNH para efectos adversos menores de 3,1. En la revisión sistemática de Mallegers et al5 sobre la gabapentina, se realizó la búsqueda hasta el año 2001, incorporando 3 nuevos ensayos que no estaban incluidos en la revisión de Collins et al; se seleccionaron en total 4 ensayos clínicos frente a placebo, dos de ellos fueron clasificados de alta calidad y dos de baja calidad. En todos los estudios el efecto beneficioso de la gabapentina sobre placebo fue significativamente superior, y agrupando los datos de todos ellos se obtiene un beneficio relativo de 2,5 (IC del 95%, 1,9-3,4). Sólo en dos estudios se aportan suficientes datos de efectos adversos, estando presentes en un porcentaje significativamente superior en el grupo experimental. En la revisión sobre la capsaicina tópica1 se incluyen 4 ensayos sobre la neuropatía diabética que estudian la capsaicina en crema al 0,075% cuatro veces al día, durante 4-8 semanas. En dos de los 4 ensayos se observan mejoras significativas frente a placebo, obteniéndose un NNT de 4,2 (2,9-7,5). No se pueden calcular los NNH para los efectos adversos por no aportar estos estudios datos al respecto. En la tabla 2 se resumen los ensayos clínicos controlados que hemos localizado y que complementan las anteriores revisiones sistemáticas. Por lo general, incluyen un pequeño tamaño muestral y una corta duración del tratamiento. Hay una miscelánea de diferentes tratamientos que se han estudiado, sin que hasta el momento se hayan aportado pruebas definitivas que permitan confirmar o descartar su utilidad: -La lignocaína y otros anestésicos locales relacionados bloquean los canales del sodio, y se han usado también para aliviar el dolor. En un ensayo se observan efectos significativos de la lignocaína (5 mg/kg i.v. durante 30 min) administrada en un plazo de 8 días frente a placebo. La mexiletina, fármaco análogo de la lignocaína, administrado por vía oral, ha sido estudiada en 4 estudios. En uno de los ensayos16, cruzado y doble ciego, se observa un alivio del dolor cuando se compara esta sustancia con placebo. En un estudio, que compara tres dosis diferentes, ninguno de los resulta-

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PREGUNTA

CLÍNICA

dos primarios fue significativo cuando se valoraron todos los pacientes, y sólo se encontró un efecto beneficioso en el análisis de subgrupos, cuando se consideraron los pacientes con síntomas de dolor quemante o punzante17, estableciéndose como óptima una dosis de 450 mg/día. Posteriormente, en un ensayo doble ciego, controlado con placebo, se observa una reducción del dolor nocturno sólo en el grupo tratado con la mayor dosis (675 mg), aunque sin resultados sobre el dolor diurno o en la eficacia global19. En otro estudio, con dosis de 600 mg/día se obtuvieron resultados negativos18. -La estimulación nerviosa transcutánea y la estimulación eléctrica vertebral han demostrado ser efectivas en pequeños grupos de pacientes que no habían respondido al tratamiento convencional. -Los inhibidores de la aldosa-reductasa, que podrían actuar sobre la base fisiopatológica de la neuropatía, se han probado en el tratamiento del dolor. En algunos pacientes se ha demostrado una reducción del dolor pero, al parecer, con muchos efectos adversos, por lo que hoy día aún no está claro su papel potencial. -El dextrometorfano ha demostrado su eficacia en la reducción del dolor en un pequeño estudio. -La clonidina y la pentoxifilina no han demostrado beneficios significativos. Son pocos los estudios que se han realizado comparando los distintos fármacos que han demostrado su utilidad frente a placebo. Cinco de los ensayos incluidos en la revisión sistemática de Collins et al comparaban fármacos entre sí y frente a placebo: en uno de ellos la paroxetina fue superior a placebo, y la imipramina fue superior a paroxetina y placebo; en otro amitriptilina y desipramina tuvieron efectos similares y significativamente superiores a placebo, mientras que los efectos de la fluoxetina fueron similares a placebo; en otro la imipramina presentaba ventajas sobre placebo y mianserina, no diferenciándose los efectos de esta ultima del placebo; en los otros estudios clomipramina y desipramina, y amitriptilina y maprotilina tenían efectos similares y significativamente mejores que los del placebo. En la tabla 3 se presentan los ensayos clínicos que comparan dos o mas fármacos y que no estaban incluidos en esta revisión. Nuevamente, estamos ante ensayos clínicos de pequeño tamaño y corta duración, pero de los que parece deducirse un potencial efecto beneficioso de los antiinflamatorios no esteroides (sulindac e ibuprofeno), similar a los de los antidepresivos tricíclicos (amitriptilina) y antiepilépticos (carbamacepina, gabapentina) y de los antidepresivos tricíclicos y capsaicina tópica al 0,075%.

COMENTARIO La mayor parte de los estudios localizados incluyen unos tamaños muestrales reducidos o una corta duración del tratamiento. No disponemos de pruebas sólidas en cuanto al tratamiento del dolor en la neuropatía diabética, por lo que basamos nuestras conclusiones en la mejor evidencia disponible en el momento actual. Se precisan, pues, estudios de investigación con un diseño adecuado, un tamaño muestral grande y un período de seguimiento prolongado para clarificar el panorama del tratamiento del dolor en la neuropatía diabética. Hasta la fecha, los fármacos más estudiados han sido los antidepresivos tricíclicos. Aunque se trata de estudios de pequeño tamaño muestral, se ha publicado un número considerable de ellos, por lo que se han realizado revisiones sistemáticas con agrupamiento de datos. Se ha descrito que el efecto analgésico es independiente del efecto antidepresivo. No se ha podido demostrar hasta el momento que los nuevos antidepresivos, los inhibidores de la recaptación de serotonina, sean beneficiosos para el tratamiento del dolor neuropático. A partir de los estudios realizados, hoy día sabemos que la efectividad de los antidepresivos tricíclicos y los antiepilépticos es similar, por lo que se consideran los fármacos de elección, tal vez inclinándonos algo más por los antidepresivos tricíclicos por el mayor número de estudios disponibles. Entre los antiepilépticos, la gabapentina surge como un fármaco prometedor, pero del que todavía hay pocos datos concluyentes en cuanto a su superioridad sobre los antidepresivos tricíclicos y sobre los otros antiepilépticos (carbamacepina y fenitoína), por lo que de momento constituye una alternativa y no un fármaco de elección, ante el fracaso del tratamiento con los antidepresivos tricíclicos o los otros antiepilépticos o ante la interrupción del tratamiento por la presencia de efectos adversos. La capsaicina tópica ha demostrado también un efecto beneficioso, a una concentración del 0,075% (en España las únicas presentaciones comercializadas están en concentraciones del 0,025%). Si estuviera disponible en las concentraciones evaluadas, podría estar indicada en el dolor superficial, aunque su uso se asocia a una elevada frecuencia de efectos adversos locales (quemazón, irritación local...) que, con cierta frecuencia, obligan a la interrupción del tratamiento.

Tabla 1. Revisiones sistemáticas sobre el dolor en la neuropatía diabética Estudio

Tratamiento

Nº Tiempo ECC

Zhang et al, 19941

Capsaicina tópica

4

Collins et al, 20004

Medición

Nº de pacientes que mejoran con TE/nº de pacientes con TE

Nº de pacientes que mejoran con TP/nº de pacientes con TP

RR (IC del 95%)

NNT (IC del 95%)

NNH para NNH para efectos efectos adversos adversos menores mayores (IC del 95%) (IC del 95%)

8s

Efectividad analgésica (evaluada por el médico)

105/144

81/165

2,7 (1,7-4,9)

4,2 (2,9-7,5)

——-

———

Antidepresivos 14

2-6 s

Alivio del dolor > 50% (valorado por el paciente)

185/281

75 / 210

1,7 (1,4-1,9)

3,4 (2,6-4,7)

2,7 (2,1-3,9)

17 (10-43)

Antiepilépticos 4

2-8 s

Alivio del dolor > 50% (valorado por el paciente)

100/161

41/160

2,4 (1,8-3,2)

2,7 (2,2-3,4)

2,7 (2,2-3,4)

14 (8,5-38)

8-12 s

Alivio del dolor moderado o excelente

125/224

50/228

2,52 (1,94-3,29)

5 (4–9)

No disponible

No disponible

Mellegers et al, Antiepiléptico: 4 gabapentina 20015

Efectos adversos menores: los referidos por el paciente que continúa tomando la medicación y completa el período de seguimiento. Efectos adversos mayores: los que provocan la retirada del paciente del estudio. s: semanas.

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PREGUNTA

CLÍNICA

Tabla 2. Ensayos clínicos controlados que complementan las revisiones sistemáticas localizadas: comparación de fármaco frente a placebo Tratamiento

Nº de Referencia Nº de ECC pacientes

Diseño

Tiempo

Capsaicina

1

12

39

Paralelo

12 s

Lidocaína i.v.

1

27

15

Cruzado

Lamotrigina

1

28

59

Paralelo

Mexiletina

4

16 17 18 19

16 94 29 126

Cruzado Paralelo Paralelo Paralelo

Medición

Resultados

Puntuación en escala Valoración del médico

Capsaicina = placebo

1s

Puntuación en escala

Lidocaína i.v. > placebo

6s

Escala de dolor

Lamotrigina > placebo

Puntuación en escala

Mexiletina > placebo Mexiletina = placebo Mexiletina = placebo Mexiletina > placebo*

Síntomas subjetivos Desaparición del dolor Síntomas subjetivos

Fidarestat > placebo Epalrestat > placebo Tolrestat = placebo

3s

Inhibidores de la aldosa-reductasa

3

20 21 22

279 196 219

Paralelo Paralelo Paralelo

52 s 12 s 52 s

Estimulación eléctrica

2

23

50

Cruzado

3s

Puntuación en escala

Estimulación eléctrica > aguja sólo

24

31

Paralelo

4s

Puntuación en escala

Estimulación eléctrica > aguja sólo

Puntuación en escala

Estimulación eléctrica > placebo

transcutánea Estimulación eléctrica vertebral

1

25

10

Cruzado

14 m

Dextrometorfano

1

26

13

Cruzado

6s

Tramadol

1

27

131

Paralelo

6s

Puntuación en escala

Tramadol > placebo

Clonidina transdérmica

2

30 31

41 24

Cruzado Cruzado

6s 6s

Escala de dolor Escala de dolor

Clonidina = placebo Clonidina = placebo

Levodopa

1

28

25

Paralelo

4s

Puntuación en escala

Levodopa > placebo

Pentoxifilina

1

29

40

Paralelo

42 s

Puntuación en escala

Pentoxifilina = placebo

Dextrometorfano > placebo

s: semanas; m: meses.

Tabla 3. Ensayos clínicos controlados que complementan las revisiones sistemáticas: comparación de fármacos Tratamiento

Nº de ECC

Ref.

Sulindac frente a ibuprofeno frente a placebo

1

13

Gabapentina frente a amitriptilina Gabapentina frente a amitriptilina

2

Nortriptilina-flufenazina frente a carbamacepina Capsaicina tópica frente a amitriptilina

Nº de pacientes

Diseño

Tiempo

Medición

Resultados

18

Paralelo

8s

Puntuación de los síntomas de neuropatía

Sulindac = ibuprofeno > placebo

32 33

25 26

Abierto Cruzado

12 s 6s

Escala de dolor Escala de dolor

Gabapentina > amitriptilina Gabapentina = amitriptilina

1

34

16

Cruzado

2s

Escala de dolor

Nortriptilina-flufenazina = carbamacepina

1

35

235

Paralelo

8s

Escala de dolor

Capsaicina = amitriptilina

s: semanas.

Faltan estudios sobre analgésicos tipo paracetamol o aspirina, hay pocos sobre los antiinflamatorios no esteroides, y hay muchos ensayos de pequeño tamaño sobre otras alternativas, aún no suficientemente contrastadas, pero de las cuales merece la pena destacar la estimulación eléctrica percutánea, pues tiene efectos beneficiosos y una escasez de efectos adversos, por lo que puede considerarse una alternativa útil cuando fracasa el tratamientos farmacológico.

Isabel Fernández Fernándeza y César Costa Mestanzab Médico de familia. de Salud de Camas. Sevilla. bCentro de Salud de Mairena del Aljarafe. Sevilla. España. aCentro

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Bibliografía 1. Zhang WY, Li Wan Po A. The effectiveness of topically applied capsaicin. A meta-analysis. Eur J Clin Pharmacol 1994;46:517-22. 2. McQuay H, Carroll D, Jadad AR, Wiffen P, Moore A. Anticonvulsant drugs for management of pain: a systematic review. BMJ 1995;311: 1047-52. 3. McQuay HJ, Tramer M, Nye BA, Carroll D, Wiffen PJ, Moore RA. A systematic review of antidepressants in neuropathic pain. Pain 1996;68:217-27. 4. Collins SL, Moore RA, McQuay DM, Wiffen P. Antidepressant and anticonvulsivants for diabetic neuropathy and posherpetic neuralgia: a quantitative systematic review. J Pain Symptom Manage 2000;20:449-58. 5. Mellergers MA, Furlan A, Mailis A. Gabapentin for neuropatic pain: systematic review of controlled and uncontrolled literature. Clin J Pain 2001;17:284-95.

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PREGUNTA

CLÍNICA

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cebo-controlled double-blind study. Biomed Pharmacother 1995; 49:269-77. 22. Boulton AJ, Levin S, Comstock J. A multicentr trial of the aldose-reducatse inhibitor, tolrestat, in patients with symptomatic diabetic neuropathy. Diabetologia 1990;33:431-7. 23. Hamza MA, White PF, Carig WF, Ghoname ES, Ahmed HE, Proctor TJ, et al. Percutaneous electrical nerve stimulation: a novel analgesic therapy for diabetic neuropatic pain. Diabetes care 2000;23:365-70. 24. Kumar D, Marsahll HJ. Diabetic peripheral neuropathy: amelioration of pain with transcutaneous electrostimulation. Diabetes care 1997;20:1702-5. 25. Tesfaye S, Watt J, Benbow SJ, Pang KA, Miles J, MacFarlane JA. Electrical spinal-cord stimulation for painful diabetic peripheral neuropathy. Lancet 1996;348:1698-701. 26. Nelson KA, Park KM, Robinovitz E, Constatntine T, Max MB. Highdose oral dextromethorphan versus placebo in painful diabetic neuropathy and postherpetic neuralgia. Neurology 199/;48:1212-8. 27. Harati Y, Gooch C, Swenson M, Edelman S, Greene D, Raskin P, et al. Double-blind randomised trial of tramadol for the treatment of pain of diabetic neuropathy. Neurology 1998;50:1842-6. 28. Ertas M, Sagduyu A, Arac N, Uludag B, Ertekin C. Use of Levodopa to relieve pain from painful symmetrical diabetic polyneuropathy. Pain 1998;75:257-9. 29. Cohen SM, Mathews T. Pentoxifylline in the treatment of distal diabetic neuropathy. Angiology 1991;42:741-6. 30. Byas-Smith MG, Max MB, Muir J, Kingman A. Transdermal clonidina compared to placebo in painful diabetic neuropathy using a two-stage “enriched enrolment” design. Pain 1995;60:267-74. 31. Zeigler D, Lynch SA, Muir J, Benjamin J, Max MB. Transdermal clonidina versus placebo in painful diabetic neuropathy. Pain 1992;48:403-8. 32. Dallocchio C, Bufa C, Mazzarello P, Chirolli S. Gabapentin vs amitriptyline in painful diabetic neuropathy: an open-label pilot study. J Pain Symp Manag 2000;20:280-5. 33. Morello CM, Leckbland SG, Stoner CP, Moorhouse DF, Sahagian GA. Randomized double-blind study comparing the efficacy of gabapentin with amitriptyline on diabetic peripheral neuropathy pain. Arch Intern Med 1999;159:1931-7. 34. Gómez Pérez FJ, Choza R, Ríos JM, Reza A, Huerta E, Aguilar CA, et al. Nortriptyline-fluphenazine vs. carbamazepine in the symptomatic treatment of diabetic neuropathy. Arch Med Res 1996;27:525-9. 35. Biesbroeck R, Bril V, Hollander P, Kabadi U, Schwartz S, Singh SP, et al. A double-blind comparison of topical capsaicin and oral amitriptyline in painful diabetic neuropathy. Adv Therapy 1995;12:111-20.

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PREVENCIÓN ¿Puede prevenirse el declive funcional en el anciano con programas de intervención realizados en el domicilio? Gill TM, Baker DI, Gottschalk M, Peduzzi PN, Allore H, Byers A. A program to prevent functional decline in physically frail, elderly persons who live at home. N Engl J Med 2002;347:1068-74.

Objetivo. Evaluar el impacto de una intervención en el domicilio para prevenir el deterioro funcional de los ancianos. Diseño. Ensayo clínico aleatorio. Emplazamiento. Servicio de Rehabilitación de un hospital de EE.UU. Población de estudio. Un total de 188 personas de 75 o más años de edad, que viven en la comunidad, con incapacidad moderada o grave según sus posibilidades para andar 3 m en 10 s o levantarse con las manos abiertas desde una silla. Fueron reclutados en las consultas de atención primaria. Se excluyeron los que presentaban antecedentes de fractura reciente, enfermedad grave o terminal o incapacidad para andar, y los que habían recibido un tratamiento rehabilitador. Intervención. Asignación aleatoria, estratificada según el grado de incapacidad, al grupo intervención o control, respectivamente (n = 94). El programa de intervención comprendía ejercicios físicos (dirigidos inicialmente por un fisioterapeuta) para incrementar la movilidad y el equilibrio, mejorar las barreras arquitectónicas del domicilio, recibir entrenamiento en el uso de instrumentos de ayuda e instrucción sobre la seguridad y técnicas que facilitaban la movilidad física. El grupo control recibió un programa general de educación. Los programas de intervención y control se realizaron en 16 visitas domiciliarias en 6 meses. Medición del resultado. El efecto principal fue evaluado mediante los cambios en la puntuación global (índice de incapacidad) de una escala que valoraba de 0 a 3 el grado de incapacidad en 8 actividades de la vida diaria. Las variaciones de 2 puntos en el índice representaban la evolución desde la independencia sin ayuda a la dependencia en una actividad, o desde la independencia con ayuda a la dependencia en dos actividades. El efecto fue valorado a los 3, 7 y 12 meses de iniciada la intervención, según la información aportada por los participantes. Los posibles efectos adversos fueron registrados. Los datos fueron analizados según la intención de tratar. Principales resultados. Un total de 61 ancianos del grupo intervención y 78 del control terminaron el estudio, sin que influyera en ello la intervención. En los ancianos con incapacidad moderada se objetivó un deterioro del índice medio de incapacidad en el grupo control respecto al grupo intervención de un 25% (p = 0,4), un 66% (p = 0,001) y un 53% (p = 0,005) a los 3, 7 y 12 meses. La evolución del índice medio de incapacidad a los 0, 3, 7 y 12 meses fue de 1,9, 1,3, 1,0 y 1,4 en el grupo intervención, y de 1,9, 2,0, 3,0 y 2,8 en el grupo control. El efecto no estuvo presente en los ancianos con incapacidad grave, ni relacionado con la edad (mayores/menores de 85 años) o el sexo. La intervención no afectó al número de ingresos en residencias de ancianos (14% en el grupo intervención frente al 19% en el grupo control; p > 0,05). El coste de la intervención fue 1,998 dólares por anciano. Conclusiones. La realización en domicilio de un programa específico para la mejora de la incapacidad consigue retardar (efecto leve–moderado) la dependencia funcional en ancianos con incapacidad moderada.

COMENTARIO La imagen negativa de la vejez que la asocia a una situación de dependencia funcional inexorable conduce a una actitud nihilista contraria a las actividades de promoción y prevención de la salud en el

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anciano. El trabajo comentado demuestra lo inadecuado de dicha actitud. La dependencia funcional es de origen multifactorial, pero el ejercicio físico puede mejorarla o protegerla. Los autores comprueban esta hipótesis mediante una intervención que denominan prehabilitación; es decir, mejora de la situación funcional no relacionada con enfermedades crónicas o graves, a través de intervenciones no específicamente rehabilitadoras. El efecto beneficioso de la intervención está presente en los ancianos con incapacidad moderada, pero no con incapacidad grave. Ello concuerda con otros estudios, y apoya la necesidad de intervenir de forma temprana. Queda la duda, no obstante, si con un tamaño muestral mayor podría observarse el mismo efecto. La magnitud del efecto puede ser considerada elevada si se valoran los porcentajes de mejoría del índice medio de incapacidad entre los grupos intervención y control, pero leve o moderada si se estima específicamente dichos índices. Ello puede ser producto del pequeño tamaño muestral y de la escala de medición utilizada. De hecho, la mejoría en aspectos de balance muscular, equilibrio y movilidad podrían haber sido mayores y estar enmascarados en una medición no muy sensible, pero real, como la mejoría de la capacidad para la ejecución de las actividades de la vida diaria. Es posible que la persistencia de la intervención después de 6 meses pueda mejorar los resultados, aunque este parámetro no fue evaluado. El trabajo no fue diseñado para valorar las influencias del programa en los pacientes ingresados en residencias geriátricas, por lo que es difícil pronunciarse al respecto. Otros aspectos importantes a extraer del trabajo son la metodología utilizada para la valoración inicial de la incapacidad y las intervenciones diseñadas para mejorar la dependencia funcional. Los dos métodos son fácilmente utilizables en la atención primaria de salud. La detección temprana de una situación de incapacidad física puede ser realizada en la consulta o en el domicilio, y seleccionar aquellos ancianos que precisen intervenciones específicas para recuperar o prevenir el deterioro de su función. La intervención puede ser llevada a cabo en coordinación con los servicios de rehabilitación. Éstos marcarían las pautas de los ejercicios, y los profesionales de atención primaria realizarían el seguimiento del cumplimiento. Las otras actividades del programa sí pueden ser realizadas en el primer nivel de salud: consejos para la mejora de las barreras arquitectónicas, instrucción para la utilización de instrumentos de ayuda y para mantener una actividad física habitual. El apoyo de la administración para el desarrollo de programas de esta índole en la atención primaria significará, realmente, una apuesta por la atención al anciano sano.

Miguel Ángel Benítez Miembro GdT del Anciano de semFYC. Unidad de Cuidados Paliativos. Tenerife. España.

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PREVENCIÓN Prevención de la diabetes tipo 2. El tratamiento con acarbosa disminuye la progresión de la intolerancia a la glucosa en la diabetes Chiasson JL, Josse RG, Gomis R, Hanefeld M, Karasik A, Laakso M, for the STOP-NIDDM Trial Group. Acarbose for prevention of type 2 diabetes mellitus: the STOP-NIDDM randomised trial. Lancet 2002;359:2072-7.

Objetivo. Evaluar el efecto del tratamiento con acarbosa en la prevención o retraso de la aparición de diabetes tipo 2 (DM) en sujetos con intolerancia a la glucosa (ITG). Diseño. Ensayo clínico aleatorio doble ciego, controlado con placebo de 3,3 años de duración media. Emplazamiento. Estudio internacional multicéntrico. Población de estudio. Individuos de 40 a 70 años de edad, cribados en población de alto riesgo de DM. Criterios de inclusión: glucemia a las 2 h de una sobrecarga de glucosa de 75 g (TTOG) entre 140 y 199 mg/dl (criterio de ITG) y glucemia plasmática en ayunas (GPA) entre 101 y 139 mg/dl. Criterios de exclusión: creatinina ≥ 1,5, triglicéridos ≥ 886, enzimas hepáticas ≥ 1,8 veces su límite normal, TSH ≥ 1,5 veces su límite normal, tratamientos hiperglucemiantes y episodios cardiovasculares recientes. De 14.742 sujetos cribados, se seleccionaron 1.429 participantes. De éstos se excluyeron 17 que no cumplían criterios de ITG y 44 que no tenían datos válidos postaleatorización. Las pérdidas se produjeron precozmente: 211 en el grupo acarbosa y 130 en el grupo placebo. Intervención. Asignación aleatoria secuencial y estratificada por centros de acarbosa 50-100 mg según tolerancia, tres veces al día con las comidas (714) o placebo (715). Cada 3 meses fueron evaluados con GPA, cumplimiento y efectos adversos. Medición del resultado. Se comparó el desarrollo de DM según un TTOG anual con 75 g de glucosa ≥ 200 mg/dl a las 2 h en ambos grupos, y antes, si la GPA practicada cada 3 meses era mayor de 125 mg/dl. El análisis fue por intención de tratar. La variable principal fue el tiempo en desarrollar DM. Se utilizó el análisis de supervivencia de Kaplan-Meier. La reducción del riesgo de presentar DM se determinó con el modelo de regresión de riesgos proporcionales de Cox. Principales resultados. Media de edad de 55 años y IMC de 31 kg/m2. Casi una cuarta parte de los participantes (211 y 130, respectivamente) abandonaron el seguimiento, el 48% de ellos durante el primer año por presentar efectos secundarios gastrointestinales. Los pacientes que recibieron acarbosa a una dosis media de 194 mg/día tenían un 25% menos de probabilidad (RR, 0,75; IC del 95%, 0,63-0,90) de desarrollar DM que el grupo placebo. El NNT fue de 11. Este efecto protector se iniciaba el primer año y persistía hasta el final. El efecto de acarbosa era constante según la edad, el sexo y el IMC. El tratamiento con acarbosa mejoró la tolerancia a la glucosa de forma significativa (p < 0,0001). Al final del tratamiento, todos los pacientes que no habían desarrollado DM fueron asignados a placebo durante 3 meses y sometidos a TTOG, con un resultado de diagnóstico de DM muy superior en el grupo previamente asignado a acarbosa (47 de 306) que en el anteriormente asignado a placebo (21 de 199). Los efectos secundarios fueron más frecuentes en el grupo acarbosa (p < 0,0001). Conclusión. La acarbosa puede ser útil como medida adicional o alternativa a los cambios en los estilos de vida para retrasar el desarrollo de diabetes en pacientes con ITG.

tuye un problema de salud con una morbimortalidad y unos costes sanitarios elevados. No es de extrañar que se investiguen estrategias para prevenir o retrasar la DM y que la población diana esté formada por individuos con alto riesgo de desarrollar DM y un mayor riesgo macrovascular (1,5 veces más), condición que cumplen adecuadamente los trastornos de regulación de la glucosa denominados “glucemia basal alterada” e “intolerancia a la glucosa”. Los estudios efectuados hasta ahora se pueden dividir en ensayos con intervención sobre los estilos de vida y ensayos con fármacos. Los primeros han demostrado una eficacia claramente superior a los fármacos en población china, finlandesa y americana, con reducciones del 58% conseguidas con modestas pérdidas de peso (510%) y actividad física (30 min/día), a lo largo de 3-4 años con intervenciones intensivas. Además de una mayor eficacia, esta intervención, a diferencia de la farmacológica, tiene un beneficio cardiovascular adicional; por ello, es considerada de elección, tal como recomienda la Asociación Americana de Diabetes (ADA)1 en su último informe sobre la prevención de la DM. Los tres ensayos farmacológicos con metodologías similares han puesto de manifiesto que los fármacos útiles en la DM también actúan en el período previo, retrasando el desarrollo de la enfermedad, con una disminución relativa del riesgo del 25% con acarbosa, el 31% con metformina (DPP) y el 56% con troglitazona (TRIPOD). Esta última sustancia, del grupo de las glitazonas, prolongaba su efecto protector 8 meses después de haber suspendido el tratamiento. Ante las dificultades prácticas de conseguir a largo plazo cambios en el estilo de vida, la posibilidad de utilizar fármacos y los resultados obtenidos en los ensayos podrían llevar a la errónea conclusión de que ya pueden ser utilizados en la práctica clínica. Un análisis más riguroso evidencia algunos defectos de los fármacos: menor eficacia que los cambios en los estilos de vida, necesidad de monitorizar los efectos adversos, desconocimiento sobre si ejercen algún efecto protector cardiovascular en el período prediabético y ausencia de estudios de coste-efectividad. Por tanto, la utilización de este fármaco en la práctica clínica deberá esperar a que demuestre también que previene la morbimortalidad cardiovascular y que es coste-efectivo. Mientras tanto, cabe insistir en la importancia de pequeños cambios en el peso y la necesidad del ejercicio físico en la población diana, sin olvidar la corrección de todos los factores de riesgo cardiovascular asociados. También hay que estimular iniciativas institucionales y comunitarias que promuevan estilos de vida saludables fuera de las consultas.

Martí Birulés Pons EAP Poblenou. Barcelona. España. COMENTARIO La incidencia creciente de la DM se relaciona con los cambios en el estilo de vida, alimentación, sobrepeso y sedentarismo, y consti-

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Bibliografía 1. American diabetes association. Position Statement. The prevention or delay of type 2 diabetes. Diabetes care 2002;25:742-9.

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PREVENCIÓN Disminución de la mortalidad en personas con alto riesgo de fallecer a causa de una cardiopatía isquémica tratadas con simvastatina Heart Protection Study Collaborative Group. MRC/BHF Heart Protection Study of colesterol lowering with simvastatin in 20536 high-risk individuals: a randomised placebo-controlled trial. Lancet 2002;360:7-22.

Objetivo. Comparar el efecto de simvastatina con placebo en la prevención de la mortalidad vascular y no vascular en personas de 40-80 años con alto riesgo de morir por cardiopatía isquémica (CI). Diseño. Ensayo multicéntrico, aleatorio, controlado con placebo. Emplazamiento. Sesenta y nueve hospitales del Reino Unido. Población de estudio. Un total de 15.454 varones y 5.082 mujeres. Criterios de inclusión: pacientes de 40-80 años de edad; colesterol ≥ 3,5 mmol/l; pacientes con alto riesgo de muerte a causa de una cardiopatía isquémica (CI) por presentar alguno de los siguientes antecedentes: a) CI; b) enfermedad oclusiva de arterias no coronarias; c) diabetes mellitus; d) hipertensión arterial tratada en varones mayores de 65 años. Todos los incluidos eran pacientes cuyo médico no consideraba claramente indicado el tratamiento con estatinas. Criterios de exclusión: hepatopatía crónica; nefropatía; tratamiento con ciclosporina, fibratos o niacina; posibilidad de embarazo; insuficiencia cardíaca; enfermedad de riesgo vital, y enfermedad que pudiera limitar el cumplimiento terapéutico. La media de seguimiento fue de 5 años. Al final, el 82% de los pacientes del grupo tratado seguía tomando estatinas y el 17% del grupo placebo las tomaba. Intervención. De los 20.536 pacientes incluidos (todos habían pasado una fase de preinclusión que consistió en 4 semanas de placebo seguidas de 4 semanas de 40 mg de simvastatina) se asignaron aleatoriamente 10.269 al grupo tratamiento (40 mg/día de simvastatina) y 10.267 al grupo placebo. (Al mismo tiempo, utilizando un diseño factorial 2 x 2 se les asignaban vitaminas antioxidantes o placebo, el análisis de este tratamiento corresponde a otro artículo.) Las visitas fueron a los 4, 8 y 12 meses, y después cada 6 meses. La determinación del perfil lipídico tras el tratamiento se realizó en la visita de seguimiento entre agosto de 2000 y febrero de 2001. El análisis estadístico se basó en análisis de rangos logarítmicos, que produjo un cociente medio de tasas de episodio o de mortalidad entre los dos grupos de pacientes. Todos los análisis se realizaron sobre la base de intención de tratar. Medición del resultado. Primarios: mortalidad por todas las causas, por CI y por todas las demás causas. Secundarios: mortalidad por causas no coronarias específicas; episodios coronarios graves (infarto de miocardio no mortal o muerte por enfermedad coronaria) o episodios vasculares graves (episodios coronarios graves, ictus y revascularizaciones); ictus mortales y no mortales. Principales resultados. En el grupo tratado, el cLDL disminuyó, como promedio, 1 mmol/l. Teniendo en cuenta el número necesario de pacientes a tratar (NNT) con simvastatina, 40 mg/día, durante 5 años para evitar un caso, las diferencias en los efectos entre el grupo tratado y el grupo placebo fueron del 1,2% (NNT, 83) para la mortalidad coronaria, del 1,8% (NNT, 55) para la mortalidad total, del 3,1% (NNT, 32) para los episodios coronarios graves y del 5,4% (NNT, 17) para los episodios vasculares graves. No se observaron diferencias en la disminución del riesgo según el cLDL previo al tratamiento. No se observaron diferencias en la incidencia de cáncer, las alteraciones de enzimas musculares o hepáticas, los trastornos neuropsiquiátricos o las fracturas. Conclusión. El tratamiento con simvastatina durante 5 años en una amplia variedad de pacientes con riesgo cardiovascular elevado reduce la mortalidad sin aparición de efectos adversos significativos.

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COMENTARIO El estudio HPS es el sexto megaensayo realizado con estinas en el que se han incluido mayor número de pacientes. El HPS se planteó la resolución de cuestiones pendientes acerca del tratamiento hipolipemiante en diferentes poblaciones, como mujeres, ancianos, pacientes con enfermedades vasculares distintas de las coronarias, diabéticos y pacientes con cifras de cLDL normales, pero todos ellos con riesgo cardiovascular (RCV) elevado. Se confirma la reducción de la mortalidad total y de los episodios cardiovasculares en todos los grupos citados tratados con simvastatina. Prácticamente, se puede considerar un estudio de prevención secundaria, ya que menos del 19% de los pacientes (no se puede precisar más porque el artículo no aporta datos) no había presentado ningún episodio cardiovascular, y entre éstos todos eran diabéticos menos 237, que eran sólo hipertensos. En términos de aplicabilidad clínica, se puede decir que se han beneficiado individuos con RCV superior al 17% a los 5 años (que corresponde al subgrupo de mujeres, en el que el RCV fue menor). Los datos del estudio no permiten confirmar el “equivalente coronario” de la diabetes, ya que los pacientes diabéticos sin enfermedad coronaria previa (pero muchos de ellos con ictus o arteriopatia periférica) presentaron un RCV a los 5 años del 18%, mientras que los pacientes no diabéticos con cualquier enfermedad coronaria previa tuvieron un RCV del 25,6%. Este estudio hace resurgir el debate sobre si el efecto de simvastatina es debido a la disminución del cLDL, ya que es de sólo 1 mmol/l y el efecto beneficioso es independiente del cLDL de partida, y se beneficiaron por igual los pacientes que tenían un cLDL < 3 mmol/l que los que lo tenían superior a 3,5 mmol/l. Asimismo, el mayor beneficio se observa en pacientes mayores de 75 años (NNT, 11), cuando existen estudios que indican que a estas edades la concentración de colesterol no es predictiva de enfermedad coronaria. Por estos motivos, muchos autores abogan por los efectos pleiotrópicos de las estatinas a la hora de explicar los beneficios del tratamiento. Los resultados respecto a los efectos adversos son similares en ambos grupos, aunque los pacientes que presentaron reacciones adversas durante la fase de preinclusión fueron excluidos. Probablemente, los resultados hubiesen sido más espectaculares si una sexta parte de los pacientes del grupo placebo no hubiese tomado estatinas, ya que el análisis se hizo por intención de tratar. En cualquier caso, parece probada la eficacia de simvastatina en la prevención de episodios cardiovasculares en pacientes con RCV del 34% a los 10 años.

Alicia Val Jiménez ABS Camps Blancs. Sant Boi de Llobregat. Barcelona. España.

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PREVENCIÓN Atenuación del beneficio de los inhibidores de la enzima conversiva de la angiotensina cuando se combinan con aspirina Teo K, Yusuf S, Pfeffer M, Kober L, Hall A, Pogue J, et al. Effects of long-term treatment with angiotensin-convertingenzyme inhibitors in the presence or absence of aspirin: a systematic review. Lancet 2002;360:1037-42.

Objetivo. Evaluación del efecto del tratamiento combinado de los inhibidores de la enzima conversiva de la angiotensina (IECA) y la aspirina en la prevención de los episodios cardiovasculares. Fuentes de datos. Búsqueda bibliográfica (MEDLINE) de los ensayos clínicos con un IECA, con más de 1.000 pacientes y más de un año de seguimiento. Se incluyeron 6 ensayos clínicos. Extracción de datos. La medida del efecto es la Odds ratio (OR) utilizando el método de Mantel-Haenszel modificado por Peto. Los datos fundamentales recogidos son: mortalidad, infarto de miocardio o reinfartos, ictus, ingresos hospitalarios por insuficiencia cardíaca y procedimientos de revascularización. La combinación de todos estos episodios cardiovasculares mayores constituye la variable principal. Se ha efectuado un análisis en 3 subgrupos: estudios con insuficiencia cardíaca previa, postinfarto de miocardio y el estudio HOPE. Principales resultados. La OR de la variable principal de todos los ensayos con IECA y de los pacientes no tratados con aspirina es de 0,71 (0,62–0,81) y de los tratados conjuntamente con aspirina 0,80 (0,73–0,88; p = 0,07). El riesgo en los pacientes no tratados con aspirina se redujo de un 46 a un 38%, y en los tratados de un 40 a un 35%. Conclusiones. La asociación de los IECA y la aspirina condiciona una leve atenuación de los beneficios sin significación estadística ni clínica.

COMENTARIO Los IECA están indicados en los pacientes con insuficiencia cardíaca con o sin infarto de miocardio. Es plausible que la aspirina interfiere con el mecanismo de actuación de los IECA al inhibir el aumento de la producción de las prostaglandinas vasodilatadoras. Las revisiones de los estudios con insuficiencia cardíaca (estudio SOLVD) sugieren un beneficio menor en la prevención del infarto o reinfarto de miocardio y en la reducción de la mortalidad total cuando los IECA se asocian con la aspirina. Para verificar esta hipótesis, los autores del artículo comentado combinan los datos de otros estudios con IECA efectuados en poblaciones que han padecido un infarto de miocardio con y sin insuficiencia cardíaca y de alto riesgo cardiovascular (estudio HOPE1). Llaman la atención en este estudio las características diferentes de las poblaciones tratadas con aspirina y de las no tratadas. Los pacientes que reciben aspirina tienen antecedentes personales de infarto de miocardio con mayor frecuencia y reciben bloqueadores beta en mayor proporción que los que no la toman; por otro lado, éstos padecen una mayor prevalencia de diabetes y de hipertensión arterial. En general, el pronóstico de los tratados con aspirina (riesgo de un 40% en el grupo placebo [aspirina sin IECA]) es mejor que en los no tratados (riesgo de un 46% en el grupo placebo [sin aspirina y sin IECA]), es decir, son poblaciones heterogéneas en las características basales. Es posible que el menor efecto que se observa en los pacientes tratados con aspirina sea debido a que parte del beneficio ya se haya obtenido con este fármaco y el IECA tenga menos margen de actuación para evitar un episodio cardiovascular. La única forma de demostrar la hipótesis de que los IECA reducen sus efectos beneficiosos con la aspirina es diseñar un ensayo clínico que supondría la elaboración de un grupo placebo sin AAS, lo cual sería éticamente inaceptable. La asociación de la aspirina y el IECA es frecuente encontrarla debido a la coincidencia en las indicaciones, fundamentalmente en el postinfarto de miocardio y en el paciente con un elevado riesgo cardiovascular. Pese a que se ha encontrado una reducción de los beneficios con esta combinación de fármacos, ésta no es estadística ni clínicamente relevante. Además, los beneficios menores también pueden explicarse al tratarse de poblaciones con características diferentes, las tratadas con aspirina tienen menos riesgo que las no tratadas. Los resultados de este estudio no demuestran que los IECA cuando se asocian con la aspirina reduzcan de forma relevante sus efectos beneficiosos. Así, con los resultados disponibles actualmente se puede seguir asociando los IECA con la aspirina.

Antonio Maiques Galán. Centro de Salud de Manises (Valencia). España. Bibliografía 1. The Heart Outcomes Prevention Evaluation Study Investigators. Effects of an angiotensin-converting-enzyme inhibitor, ramipril, on cardiovascular events in hig-risk patients. N Engl J Med 2000;342:145-53.

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D iagnóstico Nuevos datos demuestran que el cribado de cáncer de mama es poco probable que reduzca la mortalidad en las mujeres jóvenes Miller AB, To T, Baines CJ, Wall C. The Canadian National Breast Screening Study-1: breast cancer mortality after 11 to 16 years of follow-up. A randomized screening trial of mammography in women age 40 to 49 years. Ann Intern Med 2002;137:305-12.

Objetivo. Comparar la mortalidad por cáncer de mama entre un grupo de mujeres de 40-49 años de edad a las que se les realizó cribado anual con mamografía, exploración física e instrucción para examen mamario durante 4-5 años, y un grupo de mujeres, de la misma edad, a las que se les ofreció exploración física e instrucción para un examen mamario inicial seguido de los cuidados habituales. Diseño. Ensayo clínico aleatorio. Emplazamiento. Canadá: 15 centros. Población de estudio. Un total de 50.430 mujeres de 40-49 años de edad, voluntarias, no embarazadas, sin diagnóstico previo de cáncer de mama y que no se hubieran realizado una mamografía en los 12 meses anteriores. Período de estudio: desde enero de 1980 a marzo de 1985. Intervención. Exploración física e instrucción para realizar un examen mamario al inicio del estudio a todas las mujeres participantes. Posteriormente, al grupo de estudio (25.214 mujeres) se le practicó una mamografía anual, junto con una exploración física, y se le proporcionó instrucción para un examen mamario. El grupo control recibió los cuidados habituales. Prueba diagnóstica. Mamografía, exploración física e instrucción para el examen mamario. Medición del resultado. Incidencia de cáncer de mama desde enero de 1980 hasta diciembre de 1993. Defunciones por cáncer de mama desde enero de 1989 al 30 junio de 1996. Principales resultados. En el grupo de estudio ocurrieron 105 defunciones por cáncer de mama, y 108 en el grupo control. El riesgo acumulado, tras ajustar por las mamografías realizadas al margen del estudio, fue de 1,06 (IC del 95%, 0,80–1,40). En el grupo de estudio se diagnosticaron un total de 592 cánceres de mama invasivos y 71 cánceres in situ, y en el grupo control 552 y 29 cánceres, respectivamente. Conclusión. Tras 13 años de seguimiento promedio, la realización entre 4 y 5 cribados anuales con mamografía, la exploración física y la instrucción para el examen mamario, comparado con la práctica de una única exploración física seguida de los cuidados habituales, no demuestra una reducción de la mortalidad por cáncer de mama.

miento acumulado previamente al respecto1. Algunos metaanálisis sobre el tema apuntan un beneficio claro de la mamografía en este grupo de edad, mientras otros señalan que la reducción de la mortalidad ocurre al cabo de años de seguimiento, cuando el posible beneficio podría deberse al cribado que se realiza después de que estas mujeres han cumplido los 50 años. Los resultados de la revisión sistemática Cochrane no demuestran ningún beneficio del cribado en las mujeres de 40-49 años de edad2. En esta revisión Cochrane, la lectura crítica de todos los ensayos clínicos disponibles apuntaba que el estudio de Malmo (Suecia) y los dos estudios de Canadá, el CNBSS-1 con mujeres de 40-49 años y el CNBSS-2 con mujeres mayores de 50 años, eran los únicos que no presentaban deficiencias metodológicas más o menos relevantes. Los resultados preliminares de este estudio CNBSS-1, el único que fue diseñado para evaluar el beneficio del cribado en las mujeres jóvenes, no demostró, tras un seguimiento de 7 años, ningún beneficio en términos de reducción de la mortalidad. Tras 13 años de seguimiento, este estudio aporta más argumentos para no recomendar el cribado de cáncer de mama en las mujeres jóvenes. No obstante, todavía se esperan los resultados de otros dos ensayos clínicos que están en marcha, diseñados específicamente para valorar los beneficios del cribado en las mujeres jóvenes: el UK Age Trial y el EUROTRIAL. A pesar de la evidencia disponible, las diferentes instituciones, agencias de evaluación y sociedades científicas hacen distintas recomendaciones1. El médico de familia, según demuestran los resultados de un reciente estudio sobre los factores que determinan su decisión a la hora de solicitar una prueba de cribado3, en aquellos cánceres cuyas recomendaciones son conflictivas o poco claras, como es la mamografía en mujeres jóvenes son: la ansiedad de las mujeres acerca de este cáncer, las expectativas acerca del cribado, la historia familiar de cáncer y la relación médico-paciente. Cuando el médico y la paciente tienen una buena relación, es más probable que se discutan los pros y los contras de la mamografía que cuando la relación es menos óptima.

COMENTARIO

Mercè Marzo Castillejo El debate actual sobre la mamografía de cribado es controvertido y los resultados de este ensayo clínico se han de añadir al conoci-

Técnico de salud del Instituto Catalán de la Salud, Programa de Actividades Preventivas y de Promoción de la Salud (PAPPS) y colaboradora del Centro Cochrane Iberoamericano. Institut Català de la Salut. Barcelona. España. Bibliografía 1. Marzo M, Melús E. ¿Está justificado el cribado de cáncer de mama en mujeres menores de 50 años? FMC 2002;9:625-6. 2. Olsen O, Gøtzsche PC. Screening for breast cancer with mammography (Cochrane Review). En: The Cochrane Library, issue 1. Oxford: Update Software, 2002. 3. Tudirer F, Browun JB, Medved W, Herbert C, Ritvo P, Guibert R, et al. Making decisions about cancer screening when the guidelines are unclear or conflicting. J Fam Pract 2001;50:682-7.

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D iagnóstico Los elevados límites de normalidad actuales de la ALT, ¿son adecuados para la detección de la enfermedad hepática subclínica o de lesiones hepáticas mínimas? Prati D, Taioli E, Zanella A, Della Torra E, Butelli S, Del Vecchio E, et al. Update definitions of healthy ranges for serum alanine aminotransferase levels. Ann Intern Med 2002;137:1-9. Objetivo. Revisar la adecuación de los valores de normalidad de la alanina aminotransferasa (ALT) en suero. Diseño. Estudio retrospectivo de dos cohortes. Emplazamiento. Hospital universitario de Milán (Italia). Población de estudio. De 9.221 candidatos a donante de sangre entre 1995 y 1999 se seleccionó una cohorte con las 6.835 personas (3.856 varones y 2.970 mujeres) que fueron negativos para la detección de anticuerpos de la hepatitis C (anti-VHC) y no tenían contraindicación para la donación; por otro lado, se analizó una segunda cohorte con 209 personas que pretendieron donar sangre entre 1990 y 1999 pero que se excluyeron por tener anticuerpos anti-VHC. De este grupo, 131 tenían viremia positiva para el VHC. Medición de resultados. Se realizaron análisis univariantes y multivariantes relacionando los factores clínicos con parámetros de laboratorio y con los valores de ALT. El nuevo límite elevado de normalidad para la ALT se determinó en la población que presentaba el riesgo más bajo para la enfermedad hepática. Se evaluaron la sensibilidad y la especificidad del nuevo límite elevado del rango de normalidad de la ALT en los donantes de sangre que presentaban anti-VHC positivos, de los cuales 133 tenían una biopsia de hígado realizada por diversos motivos. Principales resultados. La actividad de la ALT en suero fue relacionada independientemente con el índice de la masa corporal (IMC) y con la alteración de los lípidos o de los carbohidratos. Los nuevos límites superiores detectados (500 nkat/l [30 U/l] para los varones y 317 nkat/l [19 U/l] para las mujeres), eran más bajos que los límites máximos de normalidad clásicos (667 nkat/l [40 U/l] para los varones y 500 nkat/l [30 U/l] para las mujeres). Durante un seguimiento de 6 meses se demostró un aumento de la sensibilidad para identificar a las personas con viremia del VHC (sensibilidad con el nuevo rango del 76,3% [IC del 95%, 69,1-83,6] frente al 55% del rango clásico [IC del 95%, 46,4-63,5]). La especificidad del nuevo rango era menor pero aceptable (del 88,5% en el nuevo rango [IC del 95%, 79,2-94,6] frente al 97,4% del rango clásico [IC del 95%, 91-99,7]). El aumento de la sensibilidad permitió la detección de pacientes con lesiones histológicas leves. Conclusión. En pacientes con infección crónica por el VHC o enfermedad del hígado graso no alcohólica, es recomendable la revisión del umbral de normalidad para los valores de ALT, tanto para varones como para mujeres.

COMENTARIO La determinación de ALT en la prueba más comúnmente utilizada para la detección de enfermedad hepática. Los valores de normalidad están establecidos desde la década de los ochenta, en que se introdujo como marcador rutinario en bancos de sangre para evitar hepatitis postransfusionales. Esto ocurrió antes de implantar la prueba anti-VHC y antes de conocer lo que hoy llamamos “enfer-

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medad del hígado graso no alcohol” (NAFLD), que es la causa más frecuente de enfermedad crónica del hígado en los países desarrollados. Los autores se proponen determinar los valores superiores del rango de normalidad de las ALT que identifiquen a la población con enfermedad del hígado subclínica y susceptible o no de biopsia hepática. Utilizando la presencia de viremia del VHC como patrón de referencia para la inflamación hepática, los autores demuestran que los límites superiores de normalidad que proponen (500 nkat/l [30 U/l] para los varones y 317 nkat/l [19 U/l] para las mujeres) ofrecen una mayor sensibilidad que los clásicos para detectar personas con lesión hepática mínima, a pesar de que disminuya la especificidad la consideran aceptable. Los autores proponen comprobar en varias ocasiones la elevación de las ALT en suero con los nuevos límites y, en caso de mantenerse elevadas, se investigue a los pacientes más a fondo con pruebas analíticas (bioquímicas y anti-VHC) y ecografía hepática. En los casos de infección crónica por el VHC, que el paciente tenga los lípidos normales en sangre o que sea obeso, la interpretación debe ser diferente y no hay que considerar una afección viral. Este conocimiento podría ayudar al médico a determinar el tipo de seguimiento que se precisa y decidir si se realizan sugerencias sobre la necesidad de practicar una biopsia o de efectuar un consejo dietético antes de considerar la terapia antiviral. Es significativo que estos autores aconsejen no utilizar este menor límite elevado de normalidad de las ALT para excluir a los donantes de sangre por “las dificultades que eso generaría sobre las reservas de sangre”, y lo argumentan sobre la base de la existencia de un consenso general respecto a que la determinación de las ALT no es eficaz para la prevención de las hepatitis postransfusionales y que, probablemente, se abandonará en los bancos de sangre cuando se instaure la determinación de la prueba del ácido nucleico. En contra de esta propuesta, un buen número de autores propone establecer un tipo de puntuación (score) combinada entre el IMC, la edad, el doble de la normalidad actual de ALT, los triglicéridos, el consumo de alcohol, la resistencia a la insulina y la hipertensión arterial para seleccionar a los pacientes candidatos a biopsia hepática una vez descartadas otras causas de afección hepática. Éste sería un perfil cercano a la enfermedad grasa del hígado sin alcohol. Una de las limitaciones de ésta y otras propuestas, como el score, es que no se cuenta con estudios del tipo coste-efectividad que valoren las consecuencias de asumir las diferentes estrategias para la detección precoz en ambos sexos de lesiones hepáticas mínimas.

Rafael Azagra Ledesma ABS Badia del Vallès. Barcelona. España.

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TERAPÉUTICA El adiestramiento en el uso intensivo de la insulina permite mantener una dieta normal en pacientes afectados de diabetes tipo 1 Grupo de estudio DAFNE. Training in flexible, intensive insulin management to enable dietary freedom in people with type I diabetes: Dose Adjustement For Normal Eating (DAFNE) randomised controlled trial. BMJ 2002;325.

Objetivos. Evaluar si la formación del paciente diabético tipo 1 para adaptar las dosis de insulina a su estilo de vida y a una dieta sin restricciones consigue mantener un buen control glucémico y mejorar su calidad de vida. Diseño. Estudio aleatorio con pacientes diabéticos tipo 1 captados en el ámbito hospitalario, distribuidos en dos grupos: uno que recibe inicialmente entrenamiento para el ajuste de las dosis para una dieta normal, y otro que lo recibe a los 6 meses de haberlo hecho el primer grupo. Emplazamiento. Consultas especializadas en diabetes de centros hospitalarios de Sheffield, Northumbria y Londres. Población de estudio. Un total de 169 pacientes mayores de 18 años de edad, afectados de diabetes tipo 1 de más de 2 años de evolución, con regular o mal control glucémico (HbA1c 7,5-12%). Una vez descontadas las pérdidas, se analizan datos de 140 pacientes a los 6 meses, y de 68 pacientes del grupo de intervención inmediata a los 12 meses. Intervención. Se asigna a los participantes aleatoriamente a dos grupos de intervención. Al primero se le imparte un curso de forma inmediata que intenta inculcar los conocimientos necesarios para adaptar las dosis de insulina al estilo de vida e ingestiones de cada paciente. Al segundo grupo se le imparte el mismo curso a los 6 meses. Medición del resultado. Las variables a estudio se controlan antes de iniciar el curso, a los 6 meses y al año, y se clasifican como resultados primarios y secundarios. Los resultados primarios son: valores plasmáticos de HbA1c, número de hipoglucemias graves y puntuación en el cuestionario sobre calidad de vida en diabéticos ADDQoL. Los resultados secundarios incluyen la puntuación en el cuestionario sobre satisfacción con el tratamiento de la diabetes DTSQ, la puntuación en el cuestionario sobre bienestar psicológico W-BQ12, la medida del peso, la presión arterial y los valores plasmáticos de colesterol, HDL y triglicéridos. Principales resultados. A los 6 meses del inicio del estudio se detectó una mejoría significativa en los valores de HbA1c plasmática en los pacientes del grupo de intervención inmediata (1% de disminución; intervalo de confianza [IC], 0,5-1,4; p < 0,0001), no se encontraron diferencias significativas en el número de hipoglucemias graves entre los dos grupos, y las puntuaciones en el cuestionario ADDQoL demostraron un menor impacto negativo de la diabetes sobre la calidad de vida (disminución media de 0,4 puntos; IC, –0,1 a 0,9; p < 0,01). A los 12 meses, la HbA1c permaneció significativamente disminuida en comparación con la medición basal (diferencia media del 0,5%; IC, 0,2-0,9; p = 0,001), el número de hipoglucemias graves no aumentó significativamente, y el impacto de la enfermedad en la calidad de vida general mejoró ostensiblemente (media, –0,7; IC, -1,1 a -0,4; p < 0,0001). En cuanto a los resultados secundarios, se detectó una mejoría significativa en las puntuaciones sobre bienestar psicológico (disminución media al año de –3,6; IC, –5,0 a –2,2; p < 0,0001) y satisfacción con el tratamiento (disminución media al año de –7,5; IC, -9,1 a –5,9; p < 0,0001). No se hallaron diferencias en el control de la presión arterial. El número de inyecciones al día aumentó en los dos grupos de 3,6 a 5,3 de promedio. La dosis media de insulina aumentó significativamente en el grupo de intervención inmediata a los 12 meses (de 0,71 a 0,74 U/kg) pero no en el grupo de control.

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COMENTARIO El estricto control dietético ha sido siempre la pieza clave en el enfoque terapéutico de la diabetes, siendo ésta una medida altamente impopular y difícil para el paciente, ya que la obligatoriedad de la dieta es percibida frecuentemente por éste como una agresión directa a su calidad de vida. Esta percepción, unida al hecho de que los hábitos dietéticos son muy difíciles de modificar por encontrarse muy arraigados en la cultura y las costumbres de cada individuo, hacen que las medidas de control dietéticas sean normalmente mal toleradas. Con los avances farmacológicos se ha conseguido repartir el peso del control del paciente diabético, de manera que la dieta ha perdido parte de su relevancia en favor de los nuevos fármacos y tipos de insulina. En esta situación, unida a una tendencia mayor en la opinión médica hacia valorar aspectos tales como el grado de satisfacción o la calidad de vida del paciente, se replantea la obligatoriedad de seguir considerando el estricto control dietético como el pilar terapéutico fundamental en el tratamiento de la diabetes. De aquí que los autores del estudio planteen la hipótesis, según la cual, aportando al paciente los conocimientos para un estricto ajuste de la dosis de insulina en función de los alimentos que vaya a ingerir se puede conseguir, sin seguir dieta alguna, el mismo o mejor control metabólico que siguiendo una dieta clásica de diabetes sin tener estos conocimientos y mejorando la calidad de vida del individuo. El estudio se realizó sobre una población británica de diabéticos jovenes tipo 1, con malos controles metabólicos y seguimiento hospitalario, lo que orienta a pensar que posiblemente se tratara de un grupo con una mayor predisposición a afrontar modificaciones en su tratamiento y más posibilidades de mejoría con los cambios. No es difícil pensar que, en condiciones de buen control con un tratamiento convencional, la vivencia personal de tener que mantener una dieta estricta no sería tan negativa para el paciente y, probablemente, la mejoría en la calidad de vida detectada por los tests tampoco sería tan evidente. Sin embargo, los resultados obtenidos en el estudio sí demuestran que el control metabólico puede mantenerse o incluso mejorar, a pesar de no seguir una dieta. Estos resultados sugieren que se puede orientar el tratamiento de la diabetes de diferentes formas, sin tener que exigir necesariamente una dieta estricta. Aunque ello presupone un aumento de las necesidades insulínicas, hecho que tal vez más adelante tendrá una cierta repercusión en la vida del diabético. Indudablemente, en el diabético tipo 1, las medidas dietéticas continuarán siendo la primera elección, por su probada eficacia, su accesibilidad, la carencia de efectos secundarios y el bajo coste de las mismas, pero las conclusiones del estudio también reafirman el papel de la educación como un arma terapéutica de igual magnitud.

Josep Franch Nadal ABS Raval Sud. Barcelona. España.

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TERAPÉUTICA El losartán reduce la morbilidad y la mortalidad en hipertensos al compararlo con el atenolol Dahlöf B, Devereux RB, Kjeldsen, Julius S, Bevers G, De Faire U, et al, for de LIFE study group. Lancet 2002;359:9951003.

Objetivo. Comparar la morbimortalidad cardiovascular en pacientes hipertensos tratados con losartán y con atenolol. El período de observación fue de 4 años, a excepción de los casos con episodio final. Diseño. Ensayo clínico, aleatorio y doble ciego. Emplazamiento. Centros hospitalarios de Suecia, Noruega, Finlandia, Dinamarca, Reino Unido y Estados Unidos. Población de estudio. Un total de 9.193 pacientes entre 55 y 80 años de edad, con diagnóstico de hipertensión arterial (cifras de presión arterial [PA] sistólica de 160-200 mmHg y PA diastólica de 95-115 mmHg) y criterios de hipertrofia ventricular izquierda (HVI) en el ECG. Después de la aleatorización hubo 193 pérdidas por diversas causas, que se incluyeron en el análisis por intención de tratar. Intervención. Se asignó a los pacientes, de forma aleatoria, tratamiento con losartán o atenolol en toma única diaria durante al menos 4 años, o hasta que tuvieran un accidente cardiovascular primario (muerte, infarto de miocardio o ictus), lo cual ocurrió en 1.040 casos. El grupo de losartán fue tratado con 50 mg en primera intención; si no se alcanzaba el control se añadían 12,5 mg de HCTZ, en tercer lugar se aumentaba a 100 mg de losartán y, por último, se añadía otro antihipertensivo. En el grupo de atenolol el esquema era similar, comenzando también con 50 mg. Medición del resultado. Un comité externo clasificó los episodios finales. Se usaron los criterios de Cornell para la HVI. También se aceptaron los criterios de Sokolow. Se siguieron los criterios del Código Minessota para el diagnóstico de la isquemia/necrosis coronaria. Se utilizaron los criterios de la Organización Mundial de la Salud (OMS) de 1985 para el diagnóstico de diabetes mellitus. Principales resultados. La PA disminuyó en 30,3/16,6 mmHg (DE, 18,5/10,1) y 29,1/16,8 (DE, 19,1-10,1) en los grupos tratados con losartán y atenolol, respectivamente. En el grupo de losartán se produjeron 508 episodios finales (32,8 por 1.000 pacientes-año) y 588 en el grupo de atenolol (27,9 por 1.000 pacientes-año). El riesgo relativo (RR) fue de 0,87 (intervalo de confianza [IC] del 95%, 0,77-0,88). En el grupo de losartán hubo 204 fallecidos por enfermedad cardiovascular, mientras que en el grupo de atenolol hubo 234 (RR, 0,89; IC del 95%, 0,73-1,07). En el grupo de losartán hubo 232 casos de ictus fatal o no fatal y en el grupo de atenolol hubo 309 casos (RR, 0,75; IC del 95%, 0,63-0,89). En el grupo de losartán hubo 198 casos de infarto de miocardio fatal o no fatal, frente a 188 casos en el grupo de atenolol (RR, 1,07; IC del 95%, 0,88-1,31). La aparición de nuevos casos de diabetes fue menos frecuente en el grupo de losartán. El grupo de atenolol tuvo de forma significativa más incidencia de bradicardia, frialdad de extremidades, disfunción sexual, albuminuria, hiperglucemia, astenia/fatiga y edema de extremidades inferiores. El grupo de losartán tuvo mayor incidencia de hipotensión y dolor lumbar. Conclusión. El losartán evita más morbilidad cardiovascular y muerte prematura que el atenolol, con una reducción similar de la presión arterial, y es mejor tolerado.

La presencia de HVI puede explicar en parte la aparición de estas diferencias. El bloqueo del sistema renina angiotensina (SRA) es capaz de reducir la HVI más que otros tratamientos, incluidos los bloqueadores beta. En este estudio los pacientes tenían criterios de HVI en el ECG, por lo que el diseño ya suponía una pequeña ventaja a priori. Por otra parte, la edad de los pacientes estaría en el rango de adultos-ancianos, es decir, con edad avanzada y signos de repercusión orgánica de su HTA, que se pueden beneficiar en mayor medida del bloqueo del SRA y, particularmente de la angiotenisna II. Es cierto que el rango de pacientes estudiados cubre una gran parte de los hipertensos que se valoran clínicamente a diario. Sin embargo, en prevención primaria, en pacientes adultos en fases tempranas de la HTA, no hay evidencias de que se puedan extrapolar estos resultados. En muy posible que el tratamiento ideal de los pacientes hipertensos diagnosticados tardíamente sea el bloqueo del SRA, pero en pacientes hipertensos diagnosticados de forma temprana las ventajas del bloqueo del SRA no son tan evidentes en la reducción de mortalidad tardía, aunque los estudios necesarios para confirmarlo requerirían una duración mayor, al incluir pacientes más jóvenes, en los que el bloqueo betaadrenérgico puede suponer mayores ventajas. No olvidemos que la frecuencia cardíaca es un factor de riesgo cardiovascular independiente y que tiene más importancia de la que se le ha dado habitualmente, como ya demostró el estudio Framingham. La menor incidencia de diabetes en el grupo de losartán puede explicar los beneficios añadidos del bloqueo del SRA en la resistencia a la insulina. Otro informe del mismo grupo, publicado en el mismo número de esta revista (Lindholm, 2002), analiza los beneficios del tratamiento en pacientes hipertensos con diabetes mellitus. En este subestudio, que incluyó 1.195 pacientes, los resultados más significativos fueron la menor aparición de episodios finales en el grupo de losartán, con un RR de 0,76 (IC del 95%, 0,58-0,98). Hubo diferencias significativas en la mortalidad por todas las causas y en la cardiovascular. No hubo diferencias en la mortalidad por infarto de miocardio o ictus (quizás debido al bajo número de episodios por causas específicas). El bloqueo SRA presenta numerosas ventajas en los diabéticos respecto a la resistencia a la insulina y la protección renal, por lo que la mayoría de consensos lo plantean como opción inicial, en pacientes diabéticos tipo 1. En este subestudio hubo mas incidencia de albuminuria e hipocalemia en el grupo de atenolol. Sin embargo, el losartán indujo con mayor frecuencia vértigo y dolor torácico. Una crítica que se puede hacer a ese estudio es el hecho de haber utilizado fármacos antihipertensivos de distinta generación. Se requieren estudios de coste-beneficio para elegir este fármaco como primera opción en el tratamiento de la HTA en todo tipo de pacientes.

Rodrigo Córdoba García COMENTARIO En este estudio parece que el losartán es capaz de reducir de forma primaria las muertes cardiovasculares. El efecto se observa en la mortalidad por ictus y no en la mortalidad por cardiopatía isquémica, donde las diferencias no son significativas y, además, van a favor de atenolol.

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Centro de Salud Delicias Sur. Zaragoza. España. Bibliografía general Lindholm LM, Ibsen H, Dahlöf B, Devevaux Rb, Beevers G, De Faier V, et al. Cardiovascular morbidity and mortality in patients with diabetes in the losartan intervention for end-point reduction in hypertension study (LIFE): a randomised trial against ateolol. Lancet 2002;359:1004-10.

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TERAPÉUTICA Los antileucotrienos pueden ayudar a los corticoides inhalados en el control del asma, pero no sustituirlos Ducharme FM. Anti-leukotrienes as add-on therapy to inhaled glucocorticoids in patients with asthma: systemic review of current evidence. BMJ 2002;324:15-45.

Objetivo. Valorar la eficacia de la adición de antileucotrienos (anti-LT) a los corticoides inhalados (CI) en pacientes con asma moderada. Fuente de datos. Búsqueda a través de MEDLINE, Embase, Cinahl y base de datos de Cochrane, hasta agosto de 2001. Se comprobaron las diferentes citas bibliográficas en los archivos de la American Thoracic Society (1998-2000) y se contactó con las compañías farmacéuticas para identificar los trabajos no publicados. Selección de estudios. Los criterios usados para la revisión metodológica fueron: ensayos clínicos, que incluyeran adultos y niños y que utilizaran CI en el tratamiento de mantenimiento. El análisis de los ensayos se realizó por dos investigadores que desconocían el nombre de los autores, los patrocinadores y la fuente de publicación. Utilizaron el instrumento de Jadad. Extracción de los datos. Los ensayos se dividieron en tres grupos según la dosis de CI utilizada en el grupo control (igual, doble o inferior). Los datos evaluados fueron: la dosis de antileucotrienos, la edad, la gravedad del asma, la duración del tratamiento y los desencadenantes del asma. Se utilizó para el análisis el riesgo relativo (RR), excepto cuando se trataba de unidades diferentes, en que se utilizó la diferencia de la media estandarizada. Principales resultados. Se presentan en relación con tres protocolos. El primero compara la adición de anti-LT frente a placebo a los CI: sólo dos ensayos utilizaron dosis permitidas de anti-LT; no se demuestra una disminución del riesgo de exacerbaciones que requieren corticoides sistémicos (RR, 0,61, IC 95% 0,36-1,05); sí se disminuye este riesgo en un 66% con dosis de anti-LT superiores a las admitidas (RR, 0,34; IC del 95%, 0,130,88). El segundo protocolo compara la adición de anti-LT frente al aumento de dosis de CI; los ensayos analizados utilizaron dosis superiores a las permitidas y no demostraron diferencias en la necesidad de corticoides orales en crisis (RR, 1,08; IC del 95%, 0,47-2,5). EL último protocolo valora la posibilidad de disminuir las dosis de CI y el efecto económico que supondría añadir anti-TL: no se demostraron diferencias respecto al placebo y no se pudo estimar el valor económico por falta de datos. Conclusión. La adición de anti-LT a los CI no reduce el número de exacerbaciones que requieren corticoides sistémicos. No queda demostrado el supuesto efecto de ahorro de CI de los anti-LT, y el ahorro económico no se puede establecer.

COMENTARIO La piedra angular del tratamiento de mantenimiento del asma es la utilización de fármacos antiinflamatorios, principalmente CI. El esquema terapéutico escalonado se basa en dosis crecientes de corticoides y en la adición progresiva de otros fármacos1. El aumento de las dosis de corticoides ha sido de elección en fases moderadas antes que la introducción de nuevos fármacos. Pero la dificultad del control y los efectos secundarios han llevado a la búsqueda de otros fármacos. Los agonistas de los receptores de los leucotrienos (anti-LT) son

uno de los fármacos que han creado más expectativas. Son la única nueva gama de fármacos en el tratamiento del asma en los últimos 20 años y han aportado grandes avances en el conocimiento de la enfermedad. Representan un tratamiento oral seguro y eficaz. A pesar de los múltiples estudios realizados, aún no se puede establecer de forma precisa su lugar en el esquema terapéutico del asma, aunque sí hay datos que permiten apoyar su uso en el tratamiento de fondo: en el asma leve pueden representar una alternativa a los CI, mientras que en el asma moderada sólo están indicados en combinación con éstos, si bien sus indicaciones no son claras2. Con estas premisas es comprensible el interés de una revisión sistemática de los estudios que analicen su eficacia junto a los CI. El valor de este metaanálisis se ve limitado por la cantidad y la calidad de los datos existentes, ya que a pesar de la abundante bibliografía sobre el uso de los anti-LT, son pocos los estudios que evalúan el papel de estos fármacos como terapia coadyuvante de los CI. Además, es notorio el sesgo de publicación, pues los autores han podido constatar la obtención de resultados no favorables a los anti-LT que no han sido publicados. Aun así, los estudios seleccionados, que finalmente son sólo 13, son de calidad y los autores se esfuerzan por valorar tres posibles lugares bien diferenciados de los anti-LT (anti-LT frente a placebo como coadyuvantes de los CI, anti-LT frente a doblar la dosis de CI, anti-LT frente a placebo en la disminución de dosis de CI), hecho que es sin duda un valor destacable del estudio. La breve duración (media de 10 semanas), el patrocinio de la industria en 9 de los 13 trabajos y la necesidad de analizar siempre los datos con intención de tratar, hacen que debamos considerar con cautela los resultados. La conclusión más destacable desde el punto de vista clínico es que aunque la adición de anti-LT a los CI puede contribuir de forma modesta al control del asma, no hay suficientes evidencias para su utilización como alternativa al aumento de las dosis de éstos. Es decir, añadir anti-LT a los CI en un paciente estable puede mejorar su control, pero aún no se deben utilizar para ahorrar dosis de CI. La extrapolación de los datos en niños no es posible pues sólo se ha podido valorar un estudio. De esta forma, el tratamiento estándar en el asma moderada debe continuar basándose en los CI, y aún se requiere la realización de más estudios para posicionar correctamente los anti-LT.

Sonia Gayán Rico y M. Antònia Llauger Rosselló* Médicos de familia. EAP Encants. *Miembro del grupo de respiratorio de la Societat Catalana de MFiC y de la semFYC. Barcelona. España. Bibliografía 1. Expert Panel Report II: Guidelines for the diagnosis and management of asthma. National Asthma Education and Prevention Program, febrero de 1997. 2. Llauger MA, Hernández E, Naberan K. Fármacos antileucotrienos en el asma. FMC 2000;7:260-8.

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TERAPÉUTICA La terapia hormonal sustitutiva no reduce el riesgo de episodios coronarios tras 6,8 años de seguimiento en mujeres posmenopáusicas con enfermedad coronaria Grady D, Herrington D, Bittner V, Blumenthal R, Davidson M, Hlatky M, et al. Cardiovascular disease outcomes during 6,8 years of hormone therapy. Heart and Estrogen/Progestin Replacement Study Follow-up (HERS II). JAMA 2002;288:49-57.

Objetivo. Estudiar si la reducción del riesgo de episodios coronarios observada en los últimos años de seguimiento del estudio HERS persiste y se reduce de forma significativa con un seguimiento de 4 años adicionales. Diseño. Ensayo clínico controlado, aleatorio y doble ciego, de 4 años de duración (HERS), continuado de un seguimiento no ciego, de otros 4 años (HERS II). Emplazamiento. Veinte centros médicos de Estados Unidos. Población de estudio. De las 2.763 pacientes que formaban parte del estudio HERS, se incluyeron 2.321 con una edad media de 67 años (93% de la muestra inicial), excluyéndose a las fallecidas y quienes no dieron su consentimiento para el nuevo seguimiento. Fueron criterios de inclusión ser mujer posmenopáusica y menor de 80 años, no histerectomizada y, al menos, presentar uno de los siguientes antecedentes: infarto agudo de miocardio (IAM), bypass coronario, angioplastia percutánea u obstrucción angiográfica de una arteria coronaria superior al 50%. Intervención. En el estudio HERS las pacientes fueron aleatorizadas en dos grupos: tratamiento activo (GTA) (n = 1.380) o grupo de control (GC) (n = 1.383). El tratamiento activo incluía el uso de 0,625 mg/día de estrógenos conjugados más 2,5 mg de medroxiprogesterona, respecto a placebo en el GC. Durante el HERS II se abrió el doble ciego y quedó a criterio del paciente y su médico la continuación del tratamiento hormonal, firmando un nuevo consentimiento. De las 2.321 pacientes finalmente incluidas, 1.156 pertenecían al GTA y 1.165 al GC. El GTA tuvo un cumplimiento de tratamiento hormonal superior al 80%, del 81% durante el primer año y del 45% en el sexto año, mientras que el GC fue del 0 y el 8%, respectivamente. Medición del resultado. La variable principal fue la aparición de infartos agudos de miocardio no fatales y muerte coronaria. Las variables secundarias fueron: revascularización coronaria, hospitalización por angina inestable o insuficiencia cardíaca, arritmia ventricular no fatal, muerte súbita, ictus o accidente isquémico transitorio, enfermedad vascular periférica. Se hizo un análisis de los resultados por intención de tratar. Principales resultados. La media de seguimiento fue de 6,8 años (el estudio finalizó prematuramente). No se observaron descensos significativos en el riesgo de episodios coronarios (variables principales ni secundarias, excepto para las arritmias ventriculares) entre ambos grupos en el estudio HERS, HERS II o globalmente analizado. El riesgo relativo (RR) de episodios coronarios fue de 0,99 (IC del 95%, 0,81-1,22) en el HERS, de 1,00 (0,771,29) en el HERS II y de 0,99 (0,84-1,14) globalmente. No se observaron diferencias significativas en el RR tras el análisis estratificado según las potenciales variables confundentes, el uso de estatinas (RR, 0,97; IC del 95%, 0,82-1,14) o el número de mujeres cumplidoras de la asignación aleatoria del tratamiento hormonal (RR, 0,96; IC del 95%, 0,77-1,19). Conclusión. El tratamiento hormonal sustitutivo no reduce el riesgo de episodios coronarios en mujeres posmenopáusicas con enfermedad coronaria. El menor riesgo de episodios observados en el estudio HERS, en sus últimos años de seguimiento, no se observa con un aumento de los años de seguimiento. Se declaran diferentes conflictos de intereses, siendo patrocinado por Wyeth-Ayerst Research.

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COMENTARIO En este ensayo clínico no se observaron diferencias significativas en el RR de los EC (aparición de infartos agudos de miocardio no fatales y muerte coronaria) entre el grupo de tratamiento activo y el grupo placebo. Asimismo, se observó un mayor riesgo de EC en el primer año de seguimiento y un descenso en los últimos años. Basándose en estos últimos hallazgos, se especuló sobre la posibilidad de que un inicial efecto trombótico del THS fuera seguido de un más relevante efecto antiaterogénico en los siguientes años, y que una mayor duración del seguimiento daría lugar a efectos beneficiosos significativos en la prevención de los EC. El HERS II evaluó si la reducción del riesgo de EC observada en los últimos años de seguimiento del estudio HERS persistía y se reducía de forma significativa con un seguimiento adicional. El estudio finalizó prematuramente a los 2,7 años de seguimiento medio, al no observarse diferencias significativas entre ambos grupos en el RR de las variables principales y secundarias. En este estudio se perdió el doble ciego, y este aspecto resta valor a sus hallazgos; sin embargo, era de esperar, que el efecto beneficioso del tratamiento activo perdurase en el tiempo; además, un porcentaje elevado de pacientes del grupo de tratamiento activo continuaban en THS y una escasa proporción del grupo control había iniciado este tratamiento. Incluso los subanálisis que consideraban diversas variables de posible confusión (uso de estatinas, continuación o no con el tratamiento aleatorio inicial, etc.) no demostraron diferencias significativas entre ambos grupos. La falta de eficacia observada en el HERS y el HERS II es compatible con la observada en otros ensayos clínicos que valoran la eficacia del THS (ECM, estrógenos de forma aislada, otros estrógenos + progestágenos) en la progresión de la aterosclerosis, donde no se observan hallazgos significativos entre estos tratamientos activos y el placebo. Sin embargo, contrasta con los observados en otro ensayo clínico que, al estudiar el efecto del THS con estrógenos en la pared de la íntima*media carotídea en mujeres posmenopáusicas con cLDL > 130 mg/dl en prevención primaria, los cambios beneficiosos eran inferiores en el grupo de pacientes en tratamiento activo que no tomaban hipolipemiantes. Posiblemente, los hallazgos de este estudio puedan confirmarse, cuando se conozcan los datos de un gran ensayo clínico (The Women’s Health Initiative). Este estudio no ha dado respuesta al posible beneficio THS en la prevención primaria de la enfermedad coronaria, ni a los posibles efectos de otro tipo de estrógenos o progestágenos. Cabe recordar que el THS utilizado en el estudio HERS II está prácticamente en desuso en España.

Emilio Márquez Contreras Centro de Salud La Orden. Huelva. España

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TERAPÉUTICA Prevención de las complicaciones microvasculares con el control intensivo en la diabetes tipo 1: los beneficios se observan a largo plazo The Writing Team for the Diabetes Control and Complications Trial/Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications Research Group. Effect of intensive therapy on the microvascular complications of type 1 diabetes mellitus. JAMA 2002;287:2563-9. Objetivo. Resumir e integrar los hallazgos del estudio DCCT (Diabetes Control and Complications Trial) y del estudio EDIC (Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications) en relación a los efectos del tratamiento intensivo (TI) sobre las complicaciones microvasculares en la diabetes tipo 1 (DM1). Diseño. El DCCT es un ensayo clínico controlado, iniciado en 1982, en el que se reclutaron 726 pacientes sin evidencia de retinopatía y nefropatía (cohorte de prevención primaria) y 715 pacientes con retinopatía de grado medio a moderado y tasa de excreción de albúmina menor de 200 mg/día (cohorte prevención secundaria). Ambas cohortes fueron aleatorizadas a TI (3-4 inyecciones de insulina o infusión continua de insulina subcutánea y autoanálisis intensivo) o tratamiento convencional (TC) (1-2 inyecciones de insulina y autoanálisis de orina varias veces al día o con una determinación de glucemia al día). El estudio finalizó en 1993, de forma prematura tras un seguimiento medio de 6,5 años, ante los importantes beneficios demostrados por el TI. El estudio EDIC es un estudio de seguimiento de la cohorte del DCCT. A los pacientes del antiguo grupo de TI se les animó a continuar y a los de TC se les ofertó TI, y se inició una fase observacional, donde participaron de forma voluntaria el 95% de los pacientes (n = 1.375), la mitad de cada grupo de tratamiento. Al cabo de una año, el 95% del TI y 75% del TC estaban con TI, y a los 7 años el porcentaje de pacientes en TI fue del 83% en el antiguo TC. Principales resultados. El DCCT probó que el TI reduce los riesgos de retinopatía, nefropatía y neuropatía en un 35-90%, cuando se compara con el TC en un período de seguimiento medio de 6,5 años, tanto en prevención primaria como secundaria. La reducción de riesgo fue superior (89 frente al 70%) en el grupo con un tiempo de evolución de la diabetes inferior a 2,5 años en el momento de inclusión en el ensayo, en relación con los que tenían un tiempo de evolución superior. Los riesgos absolutos de retinopatía y nefropatía fueron proporcionales a los valores medios de HbA1c en el período que precedía al episodio. Esta reducción de riesgos, que se alcanzaron para unos valores medianos de HbA1c del 9,1% para el TC frente al 7,3% para el TI, se mantuvo a lo largo de los 7 años de seguimiento del estudio EDIC, aun cuando la diferencia en los valores medios de HbA1c de los 2 grupos del estudio previo fue sólo del 0,4% en el primer año (p < 0,001) (8,3 en el grupo TC en el estudio previo, y 7,9% en el grupo TI), y se fueron reduciendo hasta hacerse estadísticamente no significativas a lo 5 años (8,1 frente al 8,2%; p = 0,09). La tasa de progresión de complicaciones desde los valores obtenidos al finalizar el DCCT permanecieron inferiores en el antiguo grupo TI. Conclusión. El beneficio de 6,5 años de TI se extiende más allá del período de implementación. El TI fue más efectivo cuando más precoz fue su comienzo, antes de que las complicaciones fueran detectables, por lo que debe comenzarse tan pronto como sea posible tras el comienzo de la DM1.

COMENTARIO Durante muchos años ha existido una gran controversia sobre si las complicaciones de la diabetes eran consecuencia de las alteraciones

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metabólicas de la enfermedad, en particular la hiperglucemia, y si se podrían prevenir o frenar al mejorar el control glucémico. En 1993 se publicó el metaanálisis de Wang et al1 sobre los efectos del control glucémico intensivo en las complicaciones a largo plazo de la DM1. Éste incluye pequeños ensayos clínicos de 8 a 60 meses de duración, y se observa una reducción significativa del riesgo de nefropatía y retinopatía. El estudio DCCT2, también publicado en 1993, es el que aporta la prueba definitiva sobre la posibilidad de prevenir las complicaciones microvasculares con tratamiento intensivo en la DM1. El estudio EDIC3 permite valorar el impacto a largo plazo de las diferencias en el control glucémico que existieron durante la fase de desarrollo del DCCT. Al cabo de una año, los valores medios de HbA1c eran del 7,9 y el 8,3% en los antiguos TI y TC. Los valores de HbA1c convergieron en los siguientes 7 años, de forma que para el período total de seguimiento del EDIC se alcanzaron valores del 8,3 y el 8,1% para los antiguos grupos convencional e intensivo. A los 7 años el porcentaje de pacientes en TI fue del 83% en el antiguo TC. La progresión de retinopatía o la necesidad de tratamiento con fotocoagulación, y la progresión de la nefropatía fue significativamente menor a los 7 años en el antiguo grupo de TI. Los resultados del DCCT y el EDIC son una prueba consistente de que el papel de la hiperglucemia en la retinopatía y la nefropatía persiste por un período considerable después de que haya descendido las cifras de glucemia. Por otro lado, el beneficio del tratamiento intensivo se mantiene mas allá del período de intervención. El mayor beneficio en prevención primaria, en pacientes de menor tiempo de evolución justifica la implementación precoz y la continuación del TI para obtener y mantener la normoglucemia. Sin embargo, el tratamiento intensivo lleva a un incremento de 3 veces del riego de hipoglucemias graves y una mayor ganancia ponderal. Es evidente que se precisan mejoras en los métodos para aproximarse a la normoglucemia. Mientras, los esfuerzos deben dirigirse a evitar las hipoglucemias prevenibles a través de programas de educación diabetológica con refuerzos periódicos dirigidos a potenciar la implicación en el autocontrol y unos mejores autocuidados.

Isabel Fernández Fernández Centro de Salud de Camas. Distrito Sanitario Aljarafe. Camas (Sevilla). España. Bibliografía 1. Wang PH, Lau J, Chalmers TC. Meta-analysis of effect of intensive blood glucose control on late complications of type I diabetes. Lancet 1993;341:1306-9. 2. The DCCT Research Gorup. The effect of intensive treatment of diabetes on the development and progression of long-term complications in insulin-dependent diabetes mellitus. N Engl J Med 1993;329:977-86. 3. The DCCT/EDIC Research Group. Retinopathy and nephropathy in patients with type 1 diabetes four years after a trial of intensive therapy. N Engl J Med 2000;342:381-9.

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TERAPÉUTICA La recurrencia de complicaciones ulcerosas en pacientes en terapia crónica con aspirina se reduce con una pauta preventiva de lansoprazol Lai KC, Lam SK, Chu KM, Wong BCY, Hui WM, Hu WHC, et al. Lansoprazole for the prevention of recurrences of ulcer Complications from long-term low-dose aspirin use. N Engl J Med 2002;346:2033-8.

Objetivo. Evaluar la eficacia de lansoprazol en la prevención de recurrencias de complicaciones ulcerosas en pacientes bajo terapia crónica con dosis baja de aspirina. Diseño. Ensayo clínico aleatorio, controlado con placebo, con duración media de 12 meses. Emplazamiento. Hospital Universitario (Hong Kong). Población seleccionada. Pacientes con antecedentes de hemorragia u obstrucción gástrica secundaria a ulceración gastroduodenal bajo terapia con aspirina (< 325 mg/día). Los criterios de inclusión fueron: endoscopia positiva de úlcera duodenal, gástrica o gastroduodenal, terapia con dosis baja de aspirina al menos durante un mes previo al desarrollo de complicaciones, enfermedad isquémica o cardiovascular que requiriese terapia con aspirina, 18-80 años de edad, infección por Helicobacter pylori positiva (demostrada por test rápido de la ureasa, histología o ambos). Los criterios de exclusión incluían endoscopia positiva de esofagitis, historia previa de cirugía gástrica o duodenal, alergia a los fármacos del ensayo, tratamiento concomitante con corticoides o anticoagulantes, presencia de cáncer, infección por H. pylori tras dos pautas terapéuticas erradicadoras. Intervención. De 245 sujetos seleccionables, 171 eran H. pylori positivos, recibiendo una pauta erradicadora (lansoprazol 30 mg, amoxicilina 1 g y claritromicina 500 mg, cada 12 h, durante una semana) seguida de 5 semanas de famotidina 20 mg/día. Tras una endoscopia de control, ante la presencia de úlcera se administraba famotidina 20 mg/12 h durante 2 meses o una segunda pauta erradicadora en pacientes H. pylori positivos (ranitidina citrato bismuto 400 mg, amoxicilina 1 g, metronidazol 400 mg, cada 12 h, durante una semana). Finalmente, 44 sujetos no entraron en el estudio (criterios de exclusión) y en 4 fue ineficaz la curación de la úlcera/erradicación del H. pylori. Los 123 restantes se distribuyeron aleatoriamente en dos grupos (grupo con lansoprazol 30 mg/día frente a grupo placebo), ambos bajo terapia con aspirina 100 mg/día, una vez al día durante 12 meses. Se realizó un seguimiento bimestral, con evaluación clínica de dispepsia, adhesión al tratamiento y evidencia de hemorragia o complicaciones ulcerosas (documentación endoscópica y test ante H. pylori), así como un control hematológico semestral (endoscopia y test de sangre oculta en heces ante el descenso de la hemoglobina ≥ 2 g/dl). Medición. Resultado principal: recurrencia de complicaciones ulcerosas (hemorragia, perforación, obstrucción). Resultado secundario: recurrencia de úlcera gastroduodenal. Resultados. En el grupo placebo, 9 pacientes presentaron recurrencia de complicaciones (14,8%; IC del 95%, 7-26) frente a uno en el grupo con lansoprazol (1,6%; IC del 95%, 0-9). Tras realizar un ajuste por factores de confusión, se obtuvo una razón de riesgo del 9,6 (IC del 95%, 1,2-76.1) con diferencias significativas entre ambos grupos (test de rangos logarítmicos) (p = 0,008). No hubo diferencias en la mortalidad entre ambos grupos. De los 10 sujetos con recurrencia (9 con úlcera gástrica y uno con úlcera duodenal), en 4 existía recurrencia de infección por H. pylori y en 2 se objetivó consumo de AINE. Conclusión. Pacientes con antecedente de complicaciones ulcerosas y en terapia crónica con dosis bajas de aspirina, la prescripción de lansoprazol asociado a la erradicación del H. pylori reduce la tasa de recurrencias de complicaciones ulcerosas.

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COMENTARIO En este estudio, la intervención se diseña considerando si la erradicación del H. pylori por sí sola es suficiente frente a una pauta adicional a la propia erradicación, y continuada de gastroprotección con un inhibidor de la bomba de protones. Estudios similares sobre consumidores crónicos de AINE demostraban la ventaja de la supresión ácida gástrica1, con reducción hasta del 80% del riesgo en quienes mantenían una terapia mantenida con un inhibidor de la bomba de protones2. En este trabajo se objetiva que pacientes con episodios cardiovasculares, tratados de manera profiláctica con una dosis baja de aspirina (100 mg/día), la pauta de supresión ácida mantenida con lansoprazol asociada a la erradicación de H. pylori presenta una tasa de recurrencias de complicaciones ulcerosas menor que la erradicación exclusiva. En todo caso, el riesgo de complicaciones con dosis bajas de aspirina es previsiblemente inferior al riesgo asociado al consumo de AINE, dadas las dosis de éstos en procesos reumatológicos. En el grupo placebo la tasa de recurrencias de H. pylori (4 casos) y el consumo de AINE (2 casos) reduciría a 3 casos los sucesos adversos (3 de 55) por complicaciones ulcerosas, a pesar de excluir los factores de infección y gastrolesión por AINE. Ello sugiere que el efecto ulcerogénico de la aspirina puede no ser eliminado completamente por la erradicación de H. pylori, sugiriéndose un efecto lesivo por la reducción de la síntesis de prostaglandinas. En todo caso, en este trabajo no se planteó en el diseño un grupo control en pacientes infectados por H. pylori no erradicados, y la estimación muestral (dado el desconocimiento previo sobre la posible tasa de recurrencias) se consideró del 20% en consumidores de aspirina y del 5% con lansoprazol, asumiendo un mínimo de 90 pacientes por grupo para obtener una diferencia absoluta del 15% (con error tipo I del 0,05 y tipo II del 0,2). Finalmente, los grupos fueron de 62/61 pacientes, y la tasa de recurrencias muy baja (1 en lansoprazol y 9 en el control), lo que se observa en la razón de riesgo con un intervalo excesivamente amplio (1,276,1). Por ello, la traducción a la práctica clínica debe manejarse todavía con cautela, y esperar la consecución de estudios más concluyentes.

Juan Ferrándiz Santos Unidad Calidad. Área 11 Atención Primaria. Instituto Madrileño de la Salud. Madrid. España. Bibliografía 1. Graham DY, Agrawal NM, Campbell DR, Haber MM, Collis C, Lukasik NL, et al. Ulcer prevention in long-term users of nonsteroidal antiinflammatory drugs. Arch Intern Med 2002;162:169-75. 2. Lanas A, Bajador E, Serrano P, Fuentes J, Carreño S, Guardia J, et al. Nitrovasodilators, low-dose aspirin, other nonsteroidal anti-inflammatory drugs, and the risk of upper gastrointestinal bleeding. N Engl J Med 2000;343:834-9.

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TERAPÉUTICA La rifapentina más isoniacida en dosis única semanal se ha demostrado igual de efectiva que rifapentina más isoniacida 2 veces por semana en pacientes con tuberculosis pulmonar no cavitada The Tuberculosis Trials Consortium. Rifapentine and isoniacid once a week versus rifampicin and isoniacid twice a week for treatment of drug-susceptible pulmonary tuberculosis in HIV-negative patients: a randomised clinical trial. Lancet 2002;360:528-34. Objetivo. Analizar la eficacia de rifapentina más isoniacida una vez a la semana en el tratamiento de la tuberculosis pulmonar (TBP) en pacientes VIH negativos. Diseño. Ensayo clínico multicéntrico, aleatorio, con un seguimiento de 2 años. Emplazamiento. Realizado en 28 centros, tanto hospitalarios como de atención primaria, de EE.UU. (28% universitarios). Aprobado y supervisado por el Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Población de estudio. Pacientes mayores de 18 años, VIH negativos, diagnosticados de TBP con cultivo de esputo positivo. Se excluyeron los casos con resistencia a isoniacida o rifampicina, mujeres embarazadas, madres que amamantaban y la existencia de anemia, plaquetopenia o alteración hepática con valores de transaminasas > 2,5 veces el valor normal. Se inició el estudio con 1.004 pacientes (502 en cada grupo). Intervención. Todos los pacientes recibieron un tratamiento intensivo diario con cuatro fármacos (isoniacida, rifampicina, pirazinamida y estreptomicina o etambutol) durante las primeras 2 semanas, seguido de una pauta con estos mismos cuatro fármacos cada día, 2 o 3 días a la semana, según el criterio del médico responsable, hasta completar los 2 primeros meses. En este punto se seleccionaron al azar desde el CDC un grupo de 502 pacientes que recibieron rifapentina más isoniacida una vez a la semana y otro grupo, también de 502 pacientes, que recibió rifampicina más isoniacida dos veces por semana, durante 4 meses. Todos los tratamientos fueron supervisados. Medición del resultado. Se siguieron los pacientes durante 2 años y se analizaron las recaídas y los fracasos de tratamiento. Principales resultados. Completaron el seguimiento 415 del grupo de rifapentina y 388 del de rifampicina. El grupo de rifapentina tuvo un 9,2% de fracasos/recaídas y el de rifampicina 5,6% (RR, 1,64; IC del 95%, 1,042,58). En un análisis multivariado se detectaron los siguientes factores de riesgo para fracaso/recaída: cultivo positivo a los 2 meses, cavitación en la radiografía de tórax, afección bilateral, raza blanca no hispana y bajo peso. En el grupo de rifapentina existía una mayor proporción de pacientes con cavitación, observándose que el índice de fracaso/recaída cuando no existía cavitación era similar en los dos grupos, un 2,5% el de rifapentina y un 2,9% el de rifampicina (RR, 1,15; IC del 95%, 0,38-3,5). También se observó una mayor proporción de fracasos/recaídas entre los pacientes que siguieron durante los primeros 2 meses un tratamiento dos veces por semana (8,6%) en comparación con el tratamiento diario o tres veces a la semana (6,2%), (p = 0,18). Los efectos secundarios detectados han sido similares en los dos grupos. Conclusión. La rifapentina es una buena aportación a la escasa farmacopea de tuberculostáticos. Los resultados del estudio demuestran su seguridad y eficacia terapéutica junto a isoniacida una vez a la semana (en los últimos 4 meses del tratamiento) en pacientes con TBP no cavitada, VIH negativos.

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COMENTARIO Las pautas intermitentes para el tratamiento de la tuberculosis tienen el objetivo de asegurar un buen cumplimiento del mismo y prevenir la aparición de resistencias. Estas pautas requieren de personal sanitario que realice la supervisión del tratamiento. Las pautas actuales han demostrado su eficacia, siendo de dos dosis semanales las más utilizadas. Las pautas intermitentes de una sola dosis semanal requieren dosis más elevadas y se han acompañado de un porcentaje demasiado elevado de efectos secundarios. El interés de las pautas de una sola vez a la semana es que tienen la ventaja de reducir los costes y aumentar la cumplimentación del tratamiento. Los autores de este trabajo realizan un ensayo clínico para valorar la eficacia y la tolerancia de una pauta que incluya rifapentina, derivado de la rifampicina con una vida media más larga, una vez a la semana asociado a isoniacida en los últimos 4 meses del tratamiento. El estudio selecciona una muestra con un número importante de pacientes, adecuada para los objetivos del estudio, aunque existe una proporción mayor de enfermos con tuberculosis cavitada o afección bilateral, en el grupo de rifapentina, influyendo en los resultados. El 9,2% de fallos/recaídas en la pauta con rifapentina, frente al 5,6% de la pauta convencional, desaconseja su utilización en la práctica clínica de forma universal. Un análisis más detallado detecta que en el grupo de pacientes sin cavitación las dos pautas de tratamiento son igual de eficaces (2,9 frente al 2,5% de fallos/recaídas). Otros estudios que han analizado pautas intermitentes una vez a la semana con rifatentina e isoniacida han obtenido resultados similares que desaconsejaban su utilización, aunque no realizaron un análisis en el subgrupo de pacientes sin cavitación pulmonar. El actual estudio demuestra la eficacia y la tolerancia de una pauta de rifapentina con isoniacida una vez a la semana, en los últimos 4 meses del tratamiento, en pacientes con TBP sin cavitación.

Francesc Deulofeu i Fontanillas Servei de Medicina Interna. Hospital de Sant Celoni (Barcelona). España. Bibliografía 1. Horsburgh CR, Feldman S, Ridzon R. Practice Guidelines for the Treatment of Tuberculosis. Clinical Infectious Diseases 2000;31:633-9. 2. Bock NN, Sterling TR, Hamilton CD, Pachucki C, Wang JC, Conwell DS, et al. A prospective, randomized, double-blind study of the tolerability of rifapentine 600, 900, and 1200 mg plus isoniazid in the continuation phase of tuberculosis treatment. Am J Respir Crit Care Med 2002;165:1526-30. 3. Cohn DL, Catlin BJ, Peterson KL, Judson FN, Sbabaro JA. A 62-dose, 6-month therapy for pulmonary and extrapulmonary tuberculosis. Ann Intern Med 1990;112:407-15.

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TERAPÉUTICA Tratamiento local de las verrugas cutáneas. ¿Qué debemos utilizar? Gibss S, Harvey I, Sterlin J, Stark R. Local treatments for cutaneous warts: systematic review. BMJ 2002;325:461-4.

Objetivo. Evaluar la evidencia existente respecto la eficacia de los tratamientos locales de las verrugas. Métodos. Revisión sistemática de ensayos clínicos aleatorios. Medidas principales de resultados. Desaparición completa de las verrugas y los efectos adversos, como irritación, dolor y quemazón. Selección de estudios. Ensayos clínicos aleatorios de cualquier tratamiento local para las verrugas cutáneas no complicadas. Búsqueda en MEDLINE (desde 1966 a mayo de 2000), Embase (de 1980 a agosto de 2000), registro de ensayos clínicos de la Cochrane (marzo de 1999) y búsqueda manual de las diversa referencias encontradas, así como contacto con las compañías farmacéuticas y especialistas en la materia. No hubo restricción de idiomas. Dos revisores examinaron por completo e independientemente los estudios, determinando si eran o no ensayos clínicos aleatorios. Resultados. Los 50 ensayos clínicos incluidos suministraron una débil evidencia debido a los limitados métodos utilizados y los resultados presentados. La mejor evidencia disponible fue para el tratamiento tópico con ácido acetilsalicílico (AAS). Los datos provienen de 6 ensayos clínicos controlados con placebo, que demostraron un porcentaje de curación del 75% (144 de 191) en los casos, frente a un 48% (89 de 185) en los controles (Odds ratio, 3,91; IC del 95%, 2,4-6,36). Se encontró alguna evidencia respecto la eficacia de la inmunoterapia de contacto, concretamente 2 pequeños ensayos clínicos que comparaban dinitroclorobenceno con placebo. Los datos respecto la eficacia de la crioterapia fue limitada. No se encontró evidencia respecto la eficacia de bleomicina intralesional y sólo una limitada evidencia con fluoracilo tópico, interferón intralesional, terapia fotodinámica y láser pulsado. Conclusiones. Los ensayos clínicos revisados sobre el tratamiento local de las verrugas eran muy variables en métodos y calidad, y existía una escasa evidencia proveniente de ensayos clínicos aleatorios comparados con placebo en los cuales nos podamos basar para hacer las correspondientes recomendaciones. Hay una buena evidencia respecto a la mayor eficacia de los tratamiento tópicos que contienen ácido salicílico, y alguna evidencia respecto la eficacia del dinitroclorobenceno. Se obtuvieron escasos resultados para todos los demás tratamientos revisados, incluida la crioterapia.

COMENTARIO Las verrugas vulgares son lesiones dermatológicas comunes, benignas y, a menudo, autolimitadas, que afectan principalmente a las manos y los pies. En pacientes inmunocompetentes son inofensivas y se resuelven espontáneamente en meses o años mediante inmunidad natural. Por este motivo, en muchas ocasiones en la práctica clínica se adopta una política de no tratamiento. No obstante, en ocasiones, por su localización, clínica dolorosa (planta del pie, zona periungueal...) o extensión son motivo de consulta y requieren una actuación terapéutica.

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Existen multitud de tratamientos locales utilizados, y hasta ahora no existían datos provenientes de una revisión sistemática de los diversos estudios efectuados. Este trabajo permite realizar varias consideraciones1: 1. Metodológica. Constatar la escasez existente de ensayos clínicos de calidad sobre la materia. Además, la heterogeneidad del diseño de los diversos estudios y de los resultados dificultó la interpretación de los mismos. Este hecho implica, por tanto, que debamos tomar con la suficiente cautela las recomendaciones efectuadas por los autores. 2. Ámbito práctico. Los datos sugieren, de todos modos, una mayor efectividad y seguridad en la aplicación de AAS tópico. En contra de la creencia existente respecto de la utilidad de la crioterapia, los estudios existentes demuestran que la eficacia de la misma, considerada terapia de segunda elección, es, en el mejor de los resultados, como máximo igual de efectiva que el AAS tópico. La bleomicina intralesional, utilizada por muchos dermatólogos como terapia de tercera línea, presenta una falta de evidencia de resultados. La terapia fotodinámica y el tratamiento con láser podrían ser útiles en un futuro, si demuestran su eficacia mediante los correspondientes ensayos clínicos. No existen datos, o los pocos existentes no demuestran eficacia, en el caso de otros tratamientos, como son: los procedimientos quirúrgicos, la homeopatía, la hipnosis o la aplicación de podofilino2. 3. Investigación. Es preciso realizar ensayos clínicos que consideren las limitaciones de los estudios. No es posible, por ejemplo, considerar las 19 verrugas de un paciente (8% del total de una serie) como casos individuales aleatorios. En caso de procesos, como las verrugas cutáneas, que afectan a múltiples partes del organismo cabría considerar diversas alternativas: a) aleatorizar a cada paciente, con todas las lesiones que presente, a uno u otro tratamiento; b) aleatorizar las verrugas individualmente (y no todas), y c) restringir el tratamiento a dos verrugas en cada paciente, aleatorizándolas a distinto tratamiento. En este caso asumiríamos también otra consideración: que el efecto de los tratamientos fuera independiente, olvidando que el posible efecto sistémico de los diversos tratamientos podría influir en el resultado del otro. Finalmente, cabe considerar otras cuestiones como, por ejemplo: ¿el efecto del tratamiento es idéntico independientemente de que un paciente tenga pocas o multiples verrugas? A la vista de los resultados de esta revisión sistemática, es preciso remarcar la necesidad de disponer de más ensayos clínicos, con una adecuada metodología, que sean comparativos de las distintas opciones terapéuticas existentes.

Antoni Dalfó i Baqué EAP Gòtic-ICS. Barcelona.España. Bibliografía 1. Altman DG. Commentary: sistematic reviewers face challenges from varied study designs. BMJ 2002;325:464. 2. Bigby M, Gibbs S, Harvey I, Sterling J. Non-genital warts. En: Clinical evidence. 7 issue. London: BMJ Publishing Group, 2002; p. 1530-42.

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A NÁLISIS

ECONÓMICO

Análisis del coste-efectividad del cribado de cáncer colorrectal: una revisión sistemática Pignone M, Saha S, Hoeger T, Mandelblatt J. Cost-effectiveness analysis of colorectal cancer screening: a systematic review for the US Preventive Services Task Force. Ann Intern Med 2002;137:96-104.

Objetivo. Valorar, mediante una revisión sistemática de la bibliografía, el coste-efectividad del cribado del cáncer colorrectal, de las diferentes estrategias de cribado disponibles en la actualidad y de diferentes edades de inicio y cese del cribado. Fuente de datos. Búsqueda en las bases de datos MEDLINE y National Health Service Economic Evaluation Database para el período enero 1993-septiembre 2001. Selección de estudios. Se seleccionaron los estudios de coste-efectividad o coste-utilidad, con análisis de datos originales, enfocados desde una perspectiva de costes de la sociedad o de una aseguradora pública y con datos sobre costes e incidencia de la enfermedad calculados para los EE.UU. Extracción de datos. Dos investigadores revisaron los resúmenes y todo el artículo si era necesario. Todos los artículos seleccionados fueron revisados por todos los autores. Los costes fueron actualizados al valor del dólar del año 2000. Principales resultados. La revisión final incluyó 7 artículos, de los cuales 2 evaluaban una única estrategia de cribado y 5 comparaban diferentes estrategias. Todos los estudios incluían los costes directos del cribado, el diagnóstico y el tratamiento y ninguno el coste del tiempo del paciente. Tanto los beneficios como los costes fueron descontados al 3 o al 5%. Las principales estrategias estudiadas fueron: detección de sangre oculta en heces (DSOH) anual, sigmoidoscopia flexible (SF) cada 5 años, DSOH anual más SF cada 5 años, enema de bario con doble contraste (EBDC) cada 5 años y colonoscopia cada 10 años. La mayoría de estrategias presentaron una razón de coste-efectividad entre 10.000 y 25.000 dólares por año de vida ganado. Los factores que en los análisis de sensibilidad tuvieron un mayor impacto en el coste-efectividad fueron: el comportamiento biológico del cáncer colorrectal, la proporción de casos que se originan a partir de adenomas, la participación en el cribado y los costes y efectos adversos de la colonoscopia. Ninguna estrategia de las estudiadas demostró ser sistemáticamente más efectiva o tuvo una razón de coste-efectividad superior al resto en todos los estudios. Los datos disponibles fueron insuficientes para determinar la edad óptima de inicio y cese del cribado. Conclusión. El cribado de cáncer colorrectal es una intervención costeefectiva, aunque no se puede identificar una estrategia claramente superior a las demás. Tampoco se puede establecer, con los datos actuales, la edad óptima de inicio y cese del cribado. Conflicto de intereses. No se mencionan.

COMENTARIO En la actualidad disponemos de evidencia de que el cribado del cáncer colorrectal puede reducir la mortalidad por este tipo de cáncer. La evidencia es mayor para la detección de sangre oculta en heces (se han realizado 3 ensayos controlados aleatorios) y menor sobre las cuestiones de interés (efectividad, participación, efectos adversos, etc.) para la sigmoidoscopia o la colonoscopia1. Parte de la incertidumbre sobre la sigmoidoscopia se resolverá cuando finalicen los dos ensayos controlados aleatorios sobre su eficacia como prueba de cribado en la población general que hay en marcha. En este contexto, el presente estudio intenta dar respuesta, mediante la utilización de modelos, a dos cuestiones adicionales importantes: el coste-efectividad del cribado de este cáncer y la comparación entre las diferentes estrategias de cribado. Los resultados de los estudios de modelos son tan válidos y precisos como los datos en que se basan, y ésta es una de las principales limitaciones a tener en cuenta al interpretar los datos: la modelización no permite matizar el grado de certidumbre sobre los parámetros introducidos (mayor para la DSOH y menor para otras estrategias) más allá de la realización de análisis de sensibilidad complementarios. En este sentido, cabe resaltar que los parámetros diferentes en los estudios y cada una de las estrategias de cribado se presenta como la más efectiva en los diferentes artículos revisados. Por otro lado, buena parte de los parámetros de los modelos se han obtenido de estudios de eficacia, de tipo experimental, que pueden ser diferentes en una situación de práctica real. Otra de las limitaciones se deriva del hecho de que para aumentar la validez para los EE.UU., los autores han seleccionado únicamente estudios con datos de la enfermedad y coste de este país. Por la misma razón, la aplicabilidad directa a nuestro entorno no es prudente. No obstante, algunos estudios europeos sugieren unos valores de coste-efectividad razonables en nuestro medio y similares o menores que para otros cribados de cáncer. En conclusión, el cribado mediante DSOH es efectivo, con un balance entre beneficios y efectos adversos suficientemente conocido y favorable y con un coste-efectividad probablemente aceptable. No obstante, antes de recomendar su generalización es prudente conocer hasta qué punto los programas piloto confirman los resultados de los estudios experimentales. Respecto a otras estrategias de cribado hay que esperar a los resultados de los estudios en marcha para conocer su eficacia y el balance entre beneficios y efectos adversos.

Josep Alfons Espinàs Servicio de Prevención y Control del Cáncer. Institut Català d’Oncologia. L’Hospitalet de Llobregat (Barcelona). España. Bibliografía 1. Pignone M, Rich M, Teutsch SM, Berg AO, Lohr KN. Screening for colorectal cancer in adults at average risk: a summary of the evidence for the US Preventive Task Force. Ann Intern Med 2002;37:132-41.

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DE LA CALIDAD

La telederivación (interconsulta virtual) a un segundo nivel incrementa la satisfacción de los pacientes y disminuye las solicitudes de nuevos procedimientos diagnósticos, aunque puede aumentar el número de revisiones Wallace P, Haines A, Harrison R, Barber J, Thompson S, Jacklin P, et al, por el Virtual Outreach Project Group. Joint teleconsultations (virtual outreach) versus standard outpatients appointments for patients referred by their general practitioner for a specialist opinion: a randomised trial. Lancet 2002;359:1961-8. Objetivo. Determinar las implicaciones de la tecnología de consulta virtual aplicada a la telederivación, sobre aspectos económicos, de satisfacción y uso de servicios para los pacientes, atención primaria y atención especializada en el Reino Unido. Diseño. Estudio de asignación aleatoria, de casos y controles, que compara dos tipos de derivaciones a atención especializada, la consulta virtual (telederivación) y la derivación clásica, y seguimiento de las mismas durante un período de 6 meses tras su primera cita. La telederivación establecía una videoconferencia entre la consulta del médico general (donde se encontraban éste y su paciente) y la consulta elegida de atención especializada. Para evitar sesgos, se realizó tanto un análisis clásico como un análisis por intención de tratar. Emplazamiento. Se llevó a cabo en 134 consultas de 29 centros de salud de Londres y Shrewsbury (Reino Unido). Población de estudio. Se incluyeron todas las derivaciones producidas entre marzo de 1999 y septiembre de 2000 desde las consultas de medicina general a servicios de atención especializada, salvo aquellas declaradas urgentes, las remitidas a centros externos al NHS, las de personas con dificultad de comunicación en idioma inglés y, una vez comenzado el estudio, se decidió retirar del mismo las remitidas específicamente para realización de pruebas (p. ej., audiometrías). Intervención. De las 3.170 derivaciones que se produjeron en el intervalo de estudio, 1.040 pacientes no aceptaron o no pudo recabarse su consentimiento para participar, y 36 no cumplían criterios de inclusión. Por tanto, fueron aleatorizadas 2.094 interconsultas, de las cuales 1.051 se asignaron al grupo de telederivación y 1.043 al grupo de consulta clásica presencial. Medición del resultado. Dado el amplio abanico de cuestiones analizadas, además de variables demográficas, se utilizaron tests de medidas de calidad de vida (SF12 y CHQ), de gravedad (DUSOI) y de satisfacción (WSV, PEI) y, como primera medida de resultado, se cuantificaron la oferta y las razones de nueva cita para seguimiento. Principales resultados. Se ofreció nueva cita para seguimiento a más pacientes del grupo de telederivación (502, 52%) que del grupo de consulta clásica (400, 41%) (OR, 1,52; IC del 95%, 1,27-1,82; p < 0,0001), aunque hubo diferencias significativas en función del lugar y la especialidad, de forma que estos seguimientos se ofrecieron con más intensidad para problemas otorrinolaringológicos, quirúrgicos y ortopédicos que para problemas médicos, y más en Shrewsbury (ámbito rural) que en Londres. La petición de pruebas diagnósticas fue menor (media de 0,79 menos por paciente) y la satisfacción medida por cuestionario fue mayor para el grupo de telederivación que para el grupo de consulta clásica. No hubo diferencias en los tests de calidad de vida en ambos grupos aleatorizados, ni antes ni a los 6 meses de la intervención.

COMENTARIO La creciente disponibilidad de tecnologías de la información en los centros de atención primaria y especializada está permitiendo la posibilidad de experimentar nuevos métodos de consulta, uno de

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los cuales es la telederivación, definida como una “consulta a tres”, en la que se encuentran presentes el médico de familia, su paciente y, a través de videoconferencia, un especialista. Diferentes estudios, en general locales, que afectan a un número reducido de pacientes para determinadas especialidades —sobre todo en el ámbito rural y sin grupo control comparativo—, han analizado los posibles beneficios de este tipo de teleconsulta, muchas de cuyas referencias bibliográficas las aporta el propio estudio. Éste reúne las características de un estudio multicéntrico, realizado en áreas rurales y urbanas, que afecta a todo tipo de especialidades, y con un elevado número de pacientes, no seleccionados, asignados aleatoriamente a los grupos de consulta virtual o clásica. Por tanto, es un estudio importante y, salvando las distancias entre nuestro actualmente atomizado y descortés Sistema Nacional de Salud y el NHS, trasladable a nuestro medio en un futuro. Los resultados que aporta apoyan, casi por completo, la introducción de este tipo de tecnologías en nuestras consultas. Los tests de calidad de vida no demostraron diferencias entre los grupos, tanto al inicio como a los 6 meses de seguimiento. Esta conclusión es interesante, pues existían dudas aportadas por algún estudio; asimismo, las escalas de medición de satisfacción indican que los pacientes sienten que los contenidos clínicos de las consultas son de mayor calidad. Al igual que sucede en estudios de consulta conjunta, la telederivación disminuye la solicitud de procedimientos diagnósticos, lo cual es importante tanto en términos de ahorro en el consumo como de evitación de riesgos y malestar para los pacientes. Aunque el incremento de citas para seguimiento que presentaba el grupo de pacientes de telederivación podría considerarse un resultado poco satisfactorio, en realidad pone de manifiesto el pragmatismo del estudio en cuanto al amplio espectro de especialidades implicadas y la no selección inicial de pacientes. Su lectura detallada indica que una apropiada selección previa de especialidades y pacientes candidatos, una reorganización de los servicios, e incluso la provisión de equipamiento (p. ej., dispositivos fibroópticos) y formación en su uso a las consultas de atención primaria, pueden contribuir a minimizar este “efecto secundario” en aquellas especialidades en las que se detectó, y que en muchos casos en realidad se produce por la preocupación de los profesionales a no estar ofreciendo lo mejor a sus pacientes. En conclusión, podemos afirmar que la extensión de la telederivación dependerá en un futuro de factores como el coste, la demanda de los pacientes, las actitudes del personal de apoyo en ambos niveles y los incentivos a los médicos de familia para dedicar el tiempo que esta actividad precisa.

Fernando A. Alonso López Doctor en Medicina. Médico de Familia. CS Dobra. Torrelavega (Cantabria). España.

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