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No 115 – Choc hémorragique
- DIRECTIVES CLINIQUES DE LA SOGC R EAFFIRM EE Avis: Cette directive clinique a été approuvée par le Conseil de la Société des obstétriciens et gynécologues du Canada. Une révision est en cours.
No 115, juin 2002 (reaffirmee decembre 2018)
morragique No 115 − Choc he Ce document a été revu par le Comité de la pratique clinique obstétrique et approuve par le Comité exécutif et le Conseil de la Société des obstétriciens et gynécologues du Canada. Marie-Jocelyne Martel, MD, Saskatoon (Sask.)
Comité de la Pratique clinique-obstétrique : Catherine Jane sidente) Brantford (Ont.); Marc-Yvon MacKinnon, MD, (pre al (Qc); Elias Bartellas, MD. St. John’s Arsenault, MD, Montre (T.-N.); Michael C. Klein, MD, Vancouver (C.-B.); Carolyn A. Lane, MD, Calgary (Alb.); Marie-Jocelyne Martel, MD, Saskatoon (Sask.); Ann E. Sprague, RN, BN, MEd, Ottawa (Ont.); Ann Kathleen Wilson, BHSc, RM, London (Ont.)
Résumé morragique Objectif : Passer en revue les aspects cliniques du choc he et formuler des recommandations pour son traitement. coce du choc he morragique et une Options : La reconnaissance pre matique aident a e viter des issues intervention rapide et syste sirables. inde
J Obstet Gynaecol Can 2018;40(12):e883−e892 https://doi.org/10.1016/j.jogc.2018.10.005 Copyright © 2018 The Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada/La Société des obstétriciens et gynécologues du Canada. Published by Elsevier Inc. All rights reserved.
Résultats attendus : Formuler des directives cliniques pour aider a morragique et a pratiquer la reconna^ıtre rapidement le choc he animation d’une manie re organise e et fonde e sur les re connaissances scientifiques. Évidence : On a fait une recherche du terme MeSH « hemorrhagic s shock » sur MEDLINE et passe en revue tous les articles publie trique et gyne cologie, chirurgie, traumatisme, sur le sujet en obste sie, pharmacologie et he matologie, du I er soins intensifs, anesthe les principaux janvier 1990 au 3 I aout 2000; on a aussi examine manuels dans ces domaines. De plus on a obtenu et revu un choix fe rences donne es par ces articles et par les chapitres de livres. de re vidence ont e te de finis a partir des crite res de crits Les niveaux d’e tude canadien sur les soins de sante pre ventifs. par le Groupe d’e te revues par le Comite de la Validation : Ces directives cliniques ont e trique et approuve es par le Comite exe cutif pratique clinique- obste te des obste triciens et gyne cologues du et le Conseil de la Socie Canada. te des obste triciens et gyne cologues du Canada. Parraine par : la Socie Recommandations : 1. Les cliniciens doivent savoir reconna^ıtre les signes cliniques du morragique (III-B). choc he 2. Les cliniciens doivent bien conna^ıtre les stades du choc morragique (III-B). he valuer le risque de choc he morragique qu’a 3. Les cliniciens doivent e parer pour l’intervention en conse quence chaque femme et se pre (III-B). s un choc he morragique, la re animation doit comprendre une 4. Apre nation ade quate (III-3A). oxyge animation d’un choc he morragique doit comprendre le 5. La re tablissement du volume de sang circulant en pla¸c ant deux i.v. re
sent document correspond aux avance es cliniques et scientifiques qui se dessinaient au moment de sa publication et est susceptible Le pre ^tre modifie . Les renseignements qu’il contient ne doivent pas e ^tre conside re s comme les seuls traitements ou les seules interventions a d’e tablissements locaux peuvent imposer des modifications aux opinions ci-incluses. Toute modification apporte e par un suivre. Les e tablissement local doit e ^tre bien documente e. Le contenu du pre sent document ne peut e ^tre reproduit d’aucune manie re, en tout ou en partie, e crite pre alable de l’e diteur. sans l’autorisation e de prendre des de cisions e claire es relativement aux soins qu’elle re¸c oit en partenariat avec ses Chaque personne a le droit et la responsabilite . Pour aider les patientes a faire un choix e claire , il faut leur fournir un soutien et des renseignements qui reposent fournisseurs de soins de sante es probantes, sont adapte s a leur culture et correspondent a leurs besoins. sur des donne sente directive clinique utilise un langage qui place les femmes au centre des soins. Cela dit, la SOGC est de termine e a respecter les La pre es, a qui la directive clinique pourrait s’appliquer. La droits de chaque personne, y compris les personnes transgenres, non binaires ou intersexue a s’engager dans une conversation respectueuse avec les patientes relativement a leur SOGC encourage les fournisseurs de soins de sante de genre, car cette approche joue un ro ^ le crucial dans la prestation de soins se curitaires et approprie s. Les valeurs, croyances et identite ^ tre pris en compte, et l’ultime de cision de la patiente quant a ses options de besoins individuels de chaque patiente et de sa famille doivent e ^tre respecte e. soins et de traitements doit e
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quilibre e de gros calibre et en faisant rapidement une perfusion e s cristallo€ıdes (I-A). de solute s cristallo€ıdes ou collo€ıdes isotoniques peuvent e ^ tre uti6. Les solute lises pour le remplacement du volume sanguin en cas de choc morragique (I-B). II n’y a pas lieu d’utiliser des solutions de he morragique dextrose hypotonique pour le traitement d’un choc he (I-E). e quand on a 7. Une transfusion de composants sanguins est indique valuation clinique ou des documente les insuffisances par une e matologiques (II-2B). Ils doivent e ^tre re chauffe s et analyses he salin normal, libre d’additifs et de infuses avec un solute dicaments par des tubes filtres (II-3B). me
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8. Les agents vasoactifs sont rarement indiques pour le traitement du morragique et leur utilisation ne devrait e ^tre envisage e que choc he morragie si le remplacement du volume sanguin est complet, si l’he et si l’hypotension demeure. Ide alement, ils devraient e ^tre a cesse administres dans un contexte de soins intensifs et avec l’aide quipe multi- disciplinaire (III-B). d’une e animation ade quate exige une e valuation clinique, 9. Une re matologique, biochimique et me tabolique continue de la he ponse a la the rapie (III-B). re morragique, il est recommande d’assurer une 10. En cas de choc he morragie et l’arre ^ t rapide prompte reconnaissance de la source de l’he animation (III-B). du saignement, tout en prenant des mesures de re
No 115 − Choc hémorragique
INTRODUCTION
e choc hemorragique est une complication rare, mais grave, pouvant se produire dans toute situation de soins en obstetrique et gynecologie. L’hemorragie est l’une des causes principales de deces maternel dans le monde en developpement1. La mortalite et la morbidite attribuables a l’hemorragie deviennent de moins en moins frequentes parce qu’on la reconnait et intervient plus rapidement et parce qu’on dispose de meilleures ressources medicales1. Le texte qui suit presente dix recommandations pour la prise en charge du choc hemorragique, classees a partir des niveaux d’evidence definis par le Groupe d’etude canadien sur les soins de sante pre ventifs (Tableau 1)2.
L
LE CHOC HÉMORRAGIQUE EN OBSTÉTRIQUE
L’hemorragie obstetricale est souvent aigue, dramatique et sous- evaluee3. L’hemorragie postpartum est une cause importante de deces maternel3. La prise en charge de l’hemorragie postpartum a ete revue en details dans les Directives cliniques de la SOGC sur la pre vention et la prise en charge de l’he morragie postpartum3. LE CHOC HEMORRAGIQUE EN GYNECOLOGIE
Une intervention chirurgicale est l’antecedent le plus frequent en cas d’hemorragie gynecologique aigue bien
qu’il arrive que des patientes presentent une hemorragie aigue due a la rupture d’une grossesse ectopique ou a un neoplasme1. La conscience du risque est importante pour bien aviser les patientes avant une intervention chirurgicale et pour la preparation de l’equipe notamment l‘endometriose, un neoplasme ou des adherences, ou qui mene a une reponse inflammatoire, peut entrainer des pertes sanguines peroperatoires supplementaires. La detection, l’isolation et la ma^ıtrise rapide du saignement survenant pendant l’intervention permettra de limiter la perte. Tout chirurgien operant dans la region du pelvis doit bien connaitre l’anatomie du pelvis ainsi que les points de repere de l’arbre vasculaire. Les patientes ayant une hemorragie postoperatoire tardive peuvent presenter un saignement provenant de la blessure ou du vagin ou un hemoperitoine. Un examen soigne et une reanimation accompagnee d’une maitrise rapide de la perte sanguine sont essentiels et, pour ce, il pourrait ^etre necessaire de retourner a la salle d’operation. CARACTÉRISTIQUES CLINIQUES ET COMPLICATIONS DU CHOC HÉMORRAGIQUE
Une hemorragie se produit quand il y a une perte sanguine excessive, externe ou interne4. Dans la plupart des situations, il est difficile de mesurer le volume precis et, evaluee visuellement, la perte est souvent sous-estimee4. Un choc
Tableau 1. Groupe d’étude canadien sur les soins de santé préventifs 2 DE L'EVIDENCE EVALUATION DE LA QUALITE
CLASSIFICATION DES RECOMMANDATIONS
te ponde re es Les recommandations de cette directive clinique ont e res d’e valuation de l’e vidence e tablis par le en utilisant les crite dical Rapport du groupe de travail canadien sur l’examen me riodique. pe
te adapte es de Les recommandations de cette directive clinique ont e thode de classification de crite dans le Rapport du groupe de la me dical pe riodique. travail canadien sur l’examen me
sultats obtenus dans le cadre d’au moins un essai comparatif 1: Re convenablement randomise.
es suffisantes pour appuyer la recommandation A: On dispose de donne resser expresse ment a cette affection selon laquelle il faudrait s’inte dical pe riodique. dans le cadre d’un examen me
sultats obtenus dans le cadre d’essais comparatifs non 11-1: Re randomises bien con¸c us.
es acceptables pour appuyer la recommandation B: On dispose de donne resser expresse ment dans le cadre d’un selon laquelle il faudrait s’inte dical pe riodique. examen me
sultats obtenus dans le cadre d’e tudes de cohortes 11-2: Re trospectives) ou d’e tudes analytiques (prospectives ou re moins bien con¸c ues, re alise es de pre fe rence dans plus d’un cas-te centre ou par plus d’un groupe de recherche.
es insuffisantes pour appuyer l’inclusion ou C: On dispose de donne dical l’exclusion de cette affection dans le cadre d’un examen me riodique, mais les recommandations peuvent reposer sur pe d’autres fondements.
sultats de coulant de comparaisons entre diffe rents moments 11-3: Re rents lieux, ou selon qu’on a ou non recours a une intervention. ou diffe sultats de premie re importance obtenus dans le cadre d’e tudes Des re sultats du traitement a la non comparatives (par exemple, les re nicilline, dans les anne es 1940) pourraient en outre figurer dans pe gorie. cette cate
es acceptables pour appuyer la recommandation D: On dispose de donne resser a cette affection dans le cadre d’un examen de ne pas s’inte dical pe riodique. me
es par des sommite s dans le domaine, fonde es Ill: Opinions exprime rience clinique, e tudes descriptives ou rapports de sur l’expe s d’experts. comite
es suffisantes pour appuyer la recommandation E: On dispose de donne resser a cette affection dans le cadre d’un examen de ne pas s’inte dical pe riodique. me
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Tableau 2. Caractéristiques hémorragique1
cliniques
du
choc
me Syste
Phase initiale du choc
e du choc Phase avance
SNC
mental alte re Etat
Perte de sensibilite
Cardiaque
Tachycardie Hypotension orthostatique
faillance cardiaque De Arythmies Hypotension
Rénal
Oligurie
Anurie
Respiratoire
e Tachypne
e Tachypne Insuffisance respiratoire
Hépatique
Aucun changement
patique Insuffisance he
Gastro-intestinal
Aucun changement
Saignement muqueux
Hématologique
mie Ane
Coagulopathie
Métabolique
Aucun
Acidose mie Hypocalce se mie Hypomagne
se produit quand il y a hypoperfusion des organes vitaux. L’hypoperfusion peut ^etre due a un dysfonctionnement du myocarde (choc cariogene), une infection irrepressible, menant a une redistribution du volume circulant dans l’espace extravasculaire (choc septique), ou une hypovolemie, due a une deshydratation ou a une hemorragie grave (choc hypovolemique)1. Les signes et les sympt^omes du choc hemorragique dependent du volume et du taux de perte sanguine (Tableau 2)1. Les systemes principaux affectes par le choc hemorragique sont le systeme nerveux central, le systeme cardiaque et le systeme renai.5 Le systeme nerveux central est capable de fonctionner, en depit de l’hypoperfusion, jusqu’a ce que la tension arterielle moyenne descende sous 60 a 70 mm de mesure que l’hypovolemie s’aggrave, une legere agiHg.1 A tation et confusion mentale se transforment en lethargie et ole important en perte de sensibilite1. Le cœur joue un r^ 3 pour compenser les pertes du choc initial . L’hypovolemie precoce est liee a une tachycardie reflexe et a une augmentation du volume d’ejection systolique4,6. La perte sanguine se poursuivant, l’hypoperfusion des arteres coronaires et du myocarde entraine une dysfonction, une ischemie, puis omes, comme les une defaillance cardiaque:1 des sympt^ douleurs thoraciques et la dyspnee accompagnee de r^ales, de tachypnee et de souffles ou d’arythmies, denotent ce processus. Le rein compense la perte en activant le systeme renine-angiotensine-aldosterone4. Au debut, une lesion renale re versible est liee a une faible concentration de sodium dans l’urine et a une osmolarite de l’urine elevee ( > 500 mOsm)1. L’oligurie est un signe fiable que ces mecanismes compensatoires ont ete defaits1. En cas de choc, tous les systemes des organes sont finalement affectes. Les systemes respiratoire, hepatique et gastro-intestinal peuvent d’abord ^etre affectes dans ce e886
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processus puisque le debit cardiaque est redirige vers les organes les plus importants: le cœur, le cerveau et les reins6,7. Les manifestations de blessures pulmonaires sont: la dyspnee, la tachypnee, les infiltrats pulmonaires et l’œdeme, entra^ınant une reduction de la compliance des tissus et l’hypoxie. Parmi les sympt^omes du syndrome de la detresse respiratoires aig€ues chez l’adulte (SDRA), on compte: les insuffisances respiratoires aig€ues intra-pulmonaires, une reduction de la compliance pulmonaire et une faible P02 arterielle qui exige souvent une ventilation mecanique assistee6,8. Des elevations moderees de bilirubine et de phosphatase alcaline peuvent ^etre vues comme des signes de lesion hepatique ischemique.1 L’ischemie gastro-intestinale se manifeste par la perte soit d’un sang franc, soit d’une hematemese couleur de cafe moulu, soit d’une emulsion de selles sanglantes, soit encore de douleurs abdominales tardives resultant d’une ischemie intestinale.9 L’erosion du mucus intestinal permet une bacteriemie, suivie d’une septicemie10. Les blessures affectant plusieurs systemes peuvent entrainer la coagulopathie et des troubles metaboliques comme l’acidose1. Recommandation
1. Les cliniciens doivent savoir reconna^ıtre les signes cliniques du choc hemorragique (III-B). PATHOPHYSIOLOGIE DU CHOC HÉMORRAGIQUE
En cas de choc hemorragique, une reduction aigue du volume sanguin declenche un mecanisme de compensation du systeme sympathique par vasoconstriction peripherique, tachycardie et augmentation de la contractilite myocardique. Cela fait augmenter la demande du myocarde en oxygene a un niveau impossible a maintenir1. Simultanement, l’hypoperfusion des tissus par la vasoconstriction precapillaire entra^ıne un metabolisme anaerobie et l’acidose11. L’hypoxie tissulaire, l’acidose et la liberation de divers mediateurs declenche une reponse inflammatoire systemique5, 11. Une lesion de reperfusion se produit quand les radicaux d’oxygene, liberes pendant la phase aig€ue, circulent de fa¸c on systemique alors que la perfusion de l’organisme entier est retablie4,11,12. Les systemes inflammatoires humoraux et cellulaires sont aussi actives et ajoutent a la lesion vasculaire et cellulaire12,13. La transmigration de microorganismes et d’endotoxines a travers les barrieres muqueuses affaiblies provoque le syndrome de la reponse inflammatoire systemique (SRIS) et la defaillance de plusieurs organes4,10,11. CLASSIFICATION DU CHOC HÉMORRAGIQUE
Le tableau 3 presente une classification du choc hemorragique. Ce type de classification peut aider a
No 115 − Choc hémorragique
Tableau 3. Classification du choc hémorragique1,15,16 Compense
re Mode
ve re Se
1000-1500
1500-2000
> 2000
Fréquence cardiaque (bpm) < 100
> 100
> 120
> 140
Tension artérielle
Normale
e Changement orthostatique Baisse marque
ne ralement retarde Toujours retarde Ge e Ie ge re Tachypne
Perte de sang (ml)
≤ 1000
ger Le
Remplissage capillaire
Normal
^tre retarde Peut e
Respiration
Normale
ge re augmentation Le
Débit urinaire (m L/h) Etat mental
> 30
20-30
Agite Normal ou agite
determiner le volume necessaire pour commencer le remplacement ainsi que les signes de choc servant a etablir la gravite des pertes occultes. Les sympt^ omes et les sequelles de l’hemorragie sont, en definitive, en rapport avec la perfusion des tissus. Une perte de 15% ou moins du volume sanguin (choc compense) pourrait n’entra^ıner aucun changement de la tension arterielle (TA), du pouls ou du remplissage capillaire. Un choc leger est generalement compense facilement, surtout chez la femme plus jeune en sante et en ^age de procreer14. Des pertes plus importantes provoquent la tachycardie, une reponse de la catecholamine, caracterisee par une augmentation du tonus sympathique. La TA a l0etat de repos est generalement normale, mais des modifications orthostatiques de la TA et du pouls peuvent se manifester. De simples mesures de reanimation inversent ce processus avec succes1. Une baisse continue du volume sanguin peut rendre le cœur incapable de compenser. Une tachycardie marquee est alors liee a la chute de la TA et se classe comme un choc modere. Si le saignement continue, il se produit une hypoperfusion des tissus, entra^ınant un metabolisme anaerobie et l’acidose. Cette situation se classe comme choc severe. La patiente presente une tachycardie et une tachypnee marquees, accompagnees d’une insuffisance respiratoire. Elle devient alors oligurique, puis anurique. Une perte de sensibilite et de conscience peuvent alors se produire1. La dysfonction cellulaire, puis la mort cellulaire, entra^ınent la defaillance de plusieurs organes et un choc irreversible1,15. Le taux de mortalite, a ce stade, depasse les 30 %1.
rable Baisse conside e marque e: collabage du poumon Tachypne
5-20
Anurie
Confus
thargique, insensible Le
comprendre les antecedents medicaux complets. Il faudrait aussi recueillir les renseignements necessaires sur les antecedents personnels et familiaux de coagulopathie ou sur l’utilisation personnelle des anticoagulants. Un examen physique complet pourrait re veler la presence d’ecchymoses ou de petechies importantes. Dans ces situations, il faut se procurer les resultats des examens sur l’etat de coagulation et envisager la possibilite de consulter d’autres specialistes. Toutes les interventions proposees doivent ^etre passees en revue avec la patiente. Le risque de complications, notamment celui d’hemorragie, doit ^etre decrit et cette discussion doit ^etre indiquee dans le dossier de la patiente17. Certaines situations cliniques et leur traitement chirurgical component un risque accru d’hemorragie: une grossesse ectopique, une myomectomie, un decollement placentaire premature, un placenta prñvia ou une malignite17. Dans certaines situations, il peut ^etre indique de renseigner la femme sur les techniques de transfusion sanguine autologue ou d’hemodilution17,18. Les Temoins de Jehovah pourraient devoir ^etre pris en compte19. Recommandation
3. Les cliniciens doivent evaluer le risque de choc hemorragique qu’a chaque femme et se preparer pour l’intervention en consequence (III-B).
PRISE EN CHARGE Recommandation
2. Les cliniciens doivent bien conna^ıtre les stades du choc hemorragique (III-B).
FACTEURS DE RISQUE
L’evaluation des patientes se presentant pour des soins obstetricaux ou une intervention chirurgicale devrait
Une reanimation precoce comprend la ma^ıtrise du saignement et le retablissement du volume de sang circulant pour l0 oxygenation des tissus16. Si possible, il faut recourir aux techniques permettant de minimiser la perte de sang. Les facteurs qui permettront une ma^ıtrise rapide de l’hemorragie sont: l’exposition de la source du saignement, la presence d’une equipe d’experience et une bonne connaissance de l’anatomie du pelvis, sans oublier le calme et une approche systematique aux regions ou se trouvent les
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vaisseaux. Des qu’on decele les premiers signes de perte sanguine excessive et de choc, il faut, si indique et possible, demander l’aide d’autres membres de l’equipe de soins, particulierement, un anesthesiste, un deuxieme gynecologue, un chirurgien general, un chirurgien vasculaire, un specialiste des soins intensifs, un hematologue et des infirmieres d’experience. Les services de laboratoire et de la banque de sang devraient ^etre informes et pr^ets a aider. tant donne que la mort cellulaire attribuable a une lesion E hypoxique est la voie commune finale du choc, il faut concentrer ses efforts sur le retablissement de l’oxygenation des tissus des que possible. Pour atteindre ce but, un moyen mnemotechnique utile est ORDER: Oxygener, Retablir le volume de sang circulant, Donner les valuer la reponse a la therapie, medicaments necessaires, E Remedier a la cause sous-jacente1,14. L’issue depend de la prompte reconnaissance du probleme et de l’administration immediate d’une therapie vigoureuse reposant sur deux principes fondamentaux: remplacer le sang perdu et faire cesser le saignement. OXYGÉNATION
La premiere etape de la reanimation de toute patiente est d’assurer un conduit aerien et une oxygenation adequate16. Dans la plupart des situations chirurgicales, un conduit aerien est deja en place sous la surveillance d’un anesthesiste. Si on a fait usage d’une anesthesie regionale, il faut administrer de l’oxygene d’appoint4. Il faut envisager la possibilite d’une intubation endotracheale si la patiente devient desorientee ou se fatigue; en cas de perte de sensibilite, le traitement de la patiente doit commencer immediatement. Apres une reanimation liquidienne complete, l’œdeme de la trachee pourrait rendre l’intubation difficile. Des surpressions ventilatoires pourraient ^etre necessaires chez les patientes ayant une compliance pulmonaire reduite. Recommandation
4. Apres un choc hemorragique, la reanimation doit comprendre une oxygenation adequate (II-3A).
RÉTABLIR LE VOLUME DE SANG CIRCULANT
Le remplacement intravasculaire du volume sanguin perdu peut se faire au moyen de produits cristallo€ıdes, collo€ıdes ou sanguins. La therapie initiale est d’un a deux litres de cristallo€ıdes intraveineux (i.v.)1,16. L’acces intraveineux se fait par aiguilles de gros calibre (jauge de 14 a 16) et par plusieurs acces pour faciliter une
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perfusion rapide du volume5,16. On peut envisager la possibilite d’un tube central, mais cela ne semble pas avoir un avantage particulier par rapport aux tubes peripheriques utilises pour une perfusion rapide du volume5,16. Il faut aussi tenir compte du temps et de l’adresse necessaires pour mettre en place un tube central ainsi que du risque de complications, comme le pneumothorax1,5. La mesure de la pression veineuse centrale pourrait s’averer utile pour une reanimation securitaire s’il y a eu lesion du systeme cardiovasculaire ou lesion vasculaire au poumon, puisque la quantite de liquide necessaire pour retablir la perfusion des tissus pourrait ^etre difficile a evaluer. Ces patientes courent un risque d’œdeme pulmonaire et de lesion au poumon si une quantite excessive de liquide de remplacement est administree6,7. La mesure de la pression veineuse centrale pourrait aussi ^etre utile pour la reanimation et la surveillance lorsqu’on surveille des patientes ayant une defaillance de plusieurs organes16. La pression veineuse centrale normale est de 5 mmHg (champ: 08 mmHg)14. Des pressions elevees s’observent en cas de surcharge liquidienne, d’insuffisance du ventricule droit, d’embole pulmonaire, de tamponnade cardiaque et de regurgitation tricuspide severe. On observe de faibles valeurs lorsque le choc provient d’hypovolemie, de septicemie et d’anaphylaxie14. Recommandation
5. La reanimation d’un choc hemorragique doit comprendre le retablissement du volume de sang circulant en pla¸c ant deux i.v. de gros calibre et en faisant rapidement une perfusion equilibree de solutes cristallo€ıdes (I-A). Solutés Cristallo€ıdes
Les solutes cristallo€ıdes sont des solutions electrolytes administrees par intraveineuse. Parmi leurs avantages, on compte la facilite de se les procurer, leur innocuite et leur faible cout5,6. Le principal desavantage de leur utilisation est la rapidite avec laquelle ils se deplacent de l’espace intravasculaire a l’espace extravasculaire, ce qui oblige a les remplacer trois ou quatre fois,4,20,21 entra^ınant ainsi un œdeme tissulaire22. Le lactate de Ringer est preferable au solute salin normal parce qu’il evite l’acidose hyperchloremique qu’entra^ıne un usage prolonge des solutions sodiques1,23,24. Les solutes salins hypertoniques ne sont generalement pas recommandes, en raison du risque de perturbation electrolytique1,6,20,25. Il n’y a pas lieu d’utiliser des solutions de dextrose hypotoniques pour le traitement d’un choc hypovolemique21.
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Solutions Collo€ıdes
Les solutions collo€ıdes contiennent des molecules con¸c ues pour demeurer dans l’espace intravasculaire1,6,11,20-23. Ces produits comprennent de l’albumine, de l’amidon hydroxyethyle, des dextranes et des gelatines. Ils co^utent plus cher et sont moins facilement accessibles que les cristallo€ıdes22,24. Chacun de ces produits oncotiques de substitution comporte un risque de reaction1,20,23. Certains lient le calcium ou affectent les immuno-globulines circulantes6,7,20,26. Il n’y a pas de preuves concluantes que les solutes collo€ıdes offrent quelque avantage que ce soit par rapport aux solutes cristallo€ıdes pour le remplacement du volume sanguin en cas de choc hemorragique1,4,5-7,20-22,24,27,28. Une revue recente de l’utilisation de l’albumine pour le traitement de l’hypovolemie indique que son usage pourrait faire augmenter le risque de deces29. Les cristallo€ıdes et les collo€ıdes peuvent ^etre employes ensemble22. Recommandation
6. Les solutes cristallo€ıdes ou collo€ıdes isotoniques peuvent ^etre utilises pour le remplacement du volume sanguin en cas de choc hemorragique (I-B). Il n‘y a pas lieu d’utiliser des solutions de dextrose hypotonique pour le traitement d’un choc hemorragique (I-E).
25 % ou les cas de coagulopathie documentes ou soup¸c onnes pourraient necessiter le remplacement des facteurs de coagulation. II est recommande de faire des tests de coagulation apres la transfusion de 5 a 10 unites de globules rouges concentres14. Les transfusions de plaquettes sont indiquees en presence d’une thrombocytopenie importante (numeration plaquettaire de moins de 20 000 a 50 000 par mm3) et d’une hemorragie qui se poursuit31. Les concentres de facteurs de coagulation peuvent ^etre utilises pour des insuffisances precises et on peut administrer du plasma frais congele dans des situations aigu€es ou le temps de cephaline active et le temps de prothrombine sont eleves. II n’y a pas lieu de faire une administration prophylactique de plaquettes, de plasma ou de composants precis pour la reanimation lors d’un choc hemorragique20,30-33. Les complications immediates des transfusions de sang sont accrues quand des volumes importants du produit sanguin sont infusees30. Tous les produits sanguins doivent faire l’objet d’une compatibilite croisee et ^etre administres par des tubes filtres, avec un solute salin normal, libre d’additifs ou de medicaments16. Un desequilibre acido-basique et des perturbations electrolytiques peuvent se manifester lorsque le volume des perfusions est considerable16. Les produits sanguins doivent ^etre rechauffes pour prevenir une hypothermie1,30,32.
TRANSFUSION
Plusieurs produits sanguins peuvent ^etre utilises pour retablir le volume de sang circulant et remplacer les facteurs de coagulation et la capacite du sang en oxygene (Tableau 4). La therapie des composants permet de faire des remplacements precis en reponse a des besoins precis. La meilleure fa¸c on de corriger l’hypovolemie est d’employer un solute cristallo€ıde. En cas de choc hemorragique, les globules rouges concentres sont plus frequemment utilises pour retablir le volume intravasculaire et la capacite du sang en oxygene. La capacite du sang en oxygene de la plupart des personnes en sante n’est compromise que si la concentration d’hemoglobine s’abaisse sous 60 a 70 g par litre1,7,20,30,31. Il n’y a pas d’ « hemoglobine seuil » recommande7,30. Les pertes sanguines de plus de 20 a
Recommandation
7. Une transfusion de composants sanguins est indiquee quand on a documente les insuffisances par une evaluation clinique ou des analyses hematologiques (II-2B). Ils doivent ^etre rechauffes et infuses avec un solute salin normal, libre d’additifs et de medicaments par des tubes filtres (II-3B).
THÉRAPIE MÉDICAMENTEUSE Agents Vasoactifs
Une fois reussi le remplacement d’un volume adequat, des agents vasoactifs, tels les inotropes et les vasopresseurs,
Tableau 4. Indications pour une thérapie aux composants du sang14,20,30-35 Composant
Indication
Dose initiale habituelle
s Globules rouges concentre
du sang en oxyge ne Remplacement de la capacite
s i.v. 2-4 unite
Plaquettes
nie ou thrombasthe nie avec saignement Thrombocytope
s i.v. 6-10 unite
Plasma frais congele
tablie Coagulopathie e
s i.v. 2-6 unite
cipite Cryopre
ne Coagulopathie + faible fibrinoge
s i.v. 10-20 unite
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peuvent ^etre envisages, mais ils ne sont pas souvent necessaires pour le choc hemorragique1. Quand ils le sont, les agents inotropes sont administres d’abord, puis les vasopresseurs, dans les cas recalcitrants. Il existe un risque que ces agents puissent causer une nouvelle limite de perfusion et d’oxygenation des organes eloignes7,14. Idealement, ils devraient ^etre administres dans un contexte de soins intensifs et avec l’aide d’une equipe multidisciplinaire. La dopamine peut stimuler la fonction des recepteurs de faibles doses de 1 a adrenergiques alpha et b^eta17. A 3 mg/kg/min de dopamine, les recepteurs de la dopamine dans la circulation cerebrale, renale et mesenterique sont stimules, ce qui produit une vasodilatation et un debit urinaire des doses moderees (de 2 a 10 mg/kg/min), accrus. A les recepteurs adrenergiques alpha et b^eta1 sont aussi stimules, ce qui fait augmenter la contractilite myocardique et le debit cardiaque, produisant ainsi une augmentation de la con de plus fortes doses sommation d’oxygene myocardique. A ( > 10 mg/kg/min), les recepteurs adrenergiques alpha sont stimules et cela mene a la vasoconstriction et a des augmentations de la tension arterielle1,7. La dobutamine est un stimulateur adrenergique b^eta1 et b^eta2. La stimulation de b^eta2 entra^ıne une vasodilatation systemique et une postcharge reduite7. On associe a dobutamine a une congestion pulmonaire et a une tachycardie moindres que la dopamine7. En cas de choc refractaire, on utilise la phenylephrine, la norepinephrine et l’epinephrine. Leur effet principal est de faire augmenter la tension arterielle, en elevant la resistance vasculaire systemique. Ils produisent aussi un certain degre de vasoconstriction coronaire, ce qui pourrait exacerber l’ischemie myocardique (Tableau 5)7.
Recommandation
8. Les agents vasoactifs sont rarement indiques pour le traitement du choc hemorragique et leur utilisation ne devrait ^etre envisagee que si le remplacement du volume sanguin est complet, si l’hemorragie a cesse et si l’hypotension demeure. Idealement, ils devraient ^etre administres dans un contexte de soins intensifs et avec l’aide d’une equipe multidisciplinaire (III-B).
Autre Thérapie Médicamenteuse
Une therapie aux antibiotiques a large spectre d’action doit ^etre administree en cas de choc hemorragique puisqu’il existe un risque important de septicemie1. Une lesion ischemique a l’intestin rend celui-ci vulnerable aux erosions transmuqueuses et pourrait mener a une bacteriemie10. La muqueuse gastrique est susceptible d’une ulceration de stress, ce qui peut ^etre reduit par l’utilisation des antiacides ou des bloqueurs H21. L’hemoglobine libre de stroma (« diaspirin cross-linked hemoglobin ») est un nouveau produit encore sous evaluation. Elle peut remplacer la capacite du sang en oxygene des globules rouges concentres. Son affinite avec le monoxyde d’azote contribue a la vasoconstriction peripherique. Parmi ses avantages possibles, on compte une duree de conservation plus longue et une compatibilite universelle35. Elle n’a pas d’avantage clinique net sur les globules rouges concentres. Ses risques sont l’extravasation, une coagulopathie possible ainsi que les risques associes aux composants du sang humain, de m^eme que des toxicites observees15,20,35-37.
me cardiovasculaire1,7 Tableau 5. Support pharmacologique du syste Agent
Champ de la dose habituelle
Effet
Agents inotropiques 1-3 mg/kg/min
bit re nal accru De Vasodilatation
2-10 mg/kg/min
quence cardiaque Hausse de la fre bit cardiaque Augmentation du de
> 10 mg/kg/min
riphe rique Vasoconstriction pe quence cardiaque et contractilite accrues Fre
2-10 mg/kg/min
quence cardiaque et contractilite accrues Fre duite Postcharge re
nyle phrine Phe
1-5 mg/kg/min
riphe rique Vasoconstriction pe
pine phrine Nore e phrine Epin
1-4 mg/kg/min
riphe rique Vasoconstriction pe
1-8 v mg/kg/min
riphe rique Vasoconstriction pe
Dopamine
Dobutamine Agents vasopresseurs
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No 115 − Choc hémorragique
LA THÉRAPIE ÉVALUATION DE LA RÉPONSE A
Une fois retablis l’oxygenation et le volume de sang circulant, il faut ree valuer la situation clinique. Les signes vitaux, l’etat mental, le debit urinaire et le remplissage capillaire doivent ^etre surveilles regulierement pendant toute la phase de reanimation14,16. Il pourrait ^etre indique de commencer une surveillance centrale si la reponse a la reanimation initiale n’est pas satisfaisante ou si la perte sanguine continue7. Il faut faire un prelevement sanguin pour evaluer l’etat hematologique, coagulant, electrolytique et metabolique. Les problemes electrolytiques et metaboliques et les insuffisances de coagulation doivent ^etre corriges. Il faut relever les gaz sanguins arteriels pour verifier si l’oxygenation est adequate. Les mesures correctives contre les alterations se produisant dans l’oxygenation, la ventilation, le pH, les liquides et l’equilibre electrolytique doivent maintenant se baser sur les resultats de laboratoire16. Les composants sanguins peuvent aussi ^etre utilises pour remplacer les insuffisances notees. Recommandation
9. Une reanimation adequate exige une evaluation clinique, hematologique, biochimique et metabolique continue de la reponse a la therapie (III-B). CORRIGER LA CAUSE SOUS-JACENTE
En gynecologie, la plupart de cas ou le choc ne repond pas au traitement sont dus a la continuation de la perte de volume sanguin. Pendant la phase initiale de stabilisation, il faut concentrer son attention sur le prompt arr^et du saignement. Des efforts vigoureux pour retablir une tension arterielle normale sans faire cesser l’hemorragie provoqueront la baisse du volume sanguin, en faisant augmenter le debit et en prevenant la coagulation a l’endroit de la lesion11,15,25,27,38-40. Une hypotension legere ou moderee permet la formation de caillots et ralentit le saignement des vaisseaux atteints39. Il faut trouver la source du saignement et faire cesser celui-ci le plus vite possible14. Il faut soup¸c onner une hemorragie retroperitoneale occulte chez les patientes dont l’etat hemodynamique se deteriore dans les 12 heures suivant une intervention chirurgicale17. Mais, dans ce cas, l’identification de la zone precise de saignement peut ^etre tres difficile. Une hemorragie, qui survient durant une intervention chirurgicale ou apres celle-ci, doit ^etre traitee par chirurgie et faire l’objet d’une exploration, d’une isolation et d’une ligature des vaisseaux leses immediates. De cette fa¸c on, dans la plupart des cas, on peut obtenir une hemostase. L’isolation et la ligature des arteres uterines ou iliaques internes sont des techniques utiles pour ma^ıtriser une hemorragie dans le pelvis17. L’uretere est
particulierement vulnerable pendant la mise en place des sutures hemostatiques dans le pelvis. Si l’hemorragie continue, la coagulation doit ^etre evaluee et toute insuffisance corrigee. La possibilite de mesures d’appoint, notamment l’embolisation radiologique et le tamponnement du pelvis, doit ^etre envisagee pour les cas refractaires17. II faut noter soigneusement le deroulement des evenements et les interventions pratiquees sans tarder et assurer une communication prompte, frequente et claire avec la patiente, son partenaire et sa famille. Recommandation
10. En cas de choc hemorragique, il est recommande d’assurer une prompte reconnaissance de la source de l’hemorragie et l’arr^et rapide du saignement, tout en prenant des mesures de reanimation (III-B). CONCLUSION
En obstetrique et gynecologie, plusieurs situations peuvent entrainer un choc hemorragique. Une prompte reconnaissance des pertes sanguines et la prise de mesures de reanimation, avec calme et de fa¸c on systematique, s’imposent. Pour obtenir les meilleures issues possibles, il est essentiel d’adopter une approche multidisciplinaire, en reponse au fait que plusieurs systemes sont affectes par le choc hemorragique. RÉFÉRENCES 1. Smith HO. Shock in the gynecologic patient. In: Rock JA, Thomson JD, eds. Te Linde’s operative gynecology. 8th ed. Lippincott-Raven; 1997. p. 245–61. 2. Woolf SH, Battista RN, Angerson GM, et al. Canadian Task Force on the Periodic Health Exam. Ottawa: Canada Communication Group; 1994. p. xxxvii. 3. SOGC Clinical Practice Guidelines. Prevention and management of postpartum hemorrhage. J Soc Obstet Gynaecol Can 2000;22(4):271–81. 4. Barber A, Shires GT. Shock editor. In: Schwartz SI, ed. Principles of surgery. 7th ed. McGraw-Hill; 1999. p. l01–122. 5. Falk JL, O’Brien JF, Kerr R. Fluid resuscitation in traumatic hemorrhagic shock. Crit Care Clin 1992;8(2):323–40. 6. Shires GT, Barber AE, Illner HP. Current status of resuscitation: solutions including hypertonic saline. Adv Surg 1995;28:133–70. 7. Demsky MF, Wilson RF. Hemodynamic resuscitation. Crit Care Clin 1993;10(4):715–26. 8. Croce MA, Fabian TC, Davis KA, Gavin TJ. Early and late acute respiratory distress syndrome: two distinct clinical entities. J Trauma 1999;46(3):361–8. 9. Ludwig KA, Quebbeman EJ, Bergstein JM, et al. Shock-associated right colon ischemia and necrosis. J Trauma 1995;39(6):1171–4. CEMBRE 2018 DECEMBER JOGC DE
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No 115, juin 2002 (reaffirmee decembre 2018)
morragique No 115 − Choc he Ce document a été revu par le Comité de la pratique clinique obstétrique et approuve par le Comité exécutif et le Conseil de la Société des obstétriciens et gynécologues du Canada. Marie-Jocelyne Martel, MD, Saskatoon (Sask.)
Comité de la Pratique clinique-obstétrique : Catherine Jane sidente) Brantford (Ont.); Marc-Yvon MacKinnon, MD, (pre al (Qc); Elias Bartellas, MD. St. John’s Arsenault, MD, Montre (T.-N.); Michael C. Klein, MD, Vancouver (C.-B.); Carolyn A. Lane, MD, Calgary (Alb.); Marie-Jocelyne Martel, MD, Saskatoon (Sask.); Ann E. Sprague, RN, BN, MEd, Ottawa (Ont.); Ann Kathleen Wilson, BHSc, RM, London (Ont.)
Résumé morragique Objectif : Passer en revue les aspects cliniques du choc he et formuler des recommandations pour son traitement. coce du choc he morragique et une Options : La reconnaissance pre matique aident a e viter des issues intervention rapide et syste sirables. inde
J Obstet Gynaecol Can 2018;40(12):e883−e892 https://doi.org/10.1016/j.jogc.2018.10.005 Copyright © 2018 The Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada/La Société des obstétriciens et gynécologues du Canada. Published by Elsevier Inc. All rights reserved.
Résultats attendus : Formuler des directives cliniques pour aider a morragique et a pratiquer la reconna^ıtre rapidement le choc he animation d’une manie re organise e et fonde e sur les re connaissances scientifiques. Évidence : On a fait une recherche du terme MeSH « hemorrhagic s shock » sur MEDLINE et passe en revue tous les articles publie trique et gyne cologie, chirurgie, traumatisme, sur le sujet en obste sie, pharmacologie et he matologie, du I er soins intensifs, anesthe les principaux janvier 1990 au 3 I aout 2000; on a aussi examine manuels dans ces domaines. De plus on a obtenu et revu un choix fe rences donne es par ces articles et par les chapitres de livres. de re vidence ont e te de finis a partir des crite res de crits Les niveaux d’e tude canadien sur les soins de sante pre ventifs. par le Groupe d’e te revues par le Comite de la Validation : Ces directives cliniques ont e trique et approuve es par le Comite exe cutif pratique clinique- obste te des obste triciens et gyne cologues du et le Conseil de la Socie Canada. te des obste triciens et gyne cologues du Canada. Parraine par : la Socie Recommandations : 1. Les cliniciens doivent savoir reconna^ıtre les signes cliniques du morragique (III-B). choc he 2. Les cliniciens doivent bien conna^ıtre les stades du choc morragique (III-B). he valuer le risque de choc he morragique qu’a 3. Les cliniciens doivent e parer pour l’intervention en conse quence chaque femme et se pre (III-B). s un choc he morragique, la re animation doit comprendre une 4. Apre nation ade quate (III-3A). oxyge animation d’un choc he morragique doit comprendre le 5. La re tablissement du volume de sang circulant en pla¸c ant deux i.v. re
sent document correspond aux avance es cliniques et scientifiques qui se dessinaient au moment de sa publication et est susceptible Le pre ^tre modifie . Les renseignements qu’il contient ne doivent pas e ^tre conside re s comme les seuls traitements ou les seules interventions a d’e tablissements locaux peuvent imposer des modifications aux opinions ci-incluses. Toute modification apporte e par un suivre. Les e tablissement local doit e ^tre bien documente e. Le contenu du pre sent document ne peut e ^tre reproduit d’aucune manie re, en tout ou en partie, e crite pre alable de l’e diteur. sans l’autorisation e de prendre des de cisions e claire es relativement aux soins qu’elle re¸c oit en partenariat avec ses Chaque personne a le droit et la responsabilite . Pour aider les patientes a faire un choix e claire , il faut leur fournir un soutien et des renseignements qui reposent fournisseurs de soins de sante es probantes, sont adapte s a leur culture et correspondent a leurs besoins. sur des donne sente directive clinique utilise un langage qui place les femmes au centre des soins. Cela dit, la SOGC est de termine e a respecter les La pre es, a qui la directive clinique pourrait s’appliquer. La droits de chaque personne, y compris les personnes transgenres, non binaires ou intersexue a s’engager dans une conversation respectueuse avec les patientes relativement a leur SOGC encourage les fournisseurs de soins de sante de genre, car cette approche joue un ro ^ le crucial dans la prestation de soins se curitaires et approprie s. Les valeurs, croyances et identite ^ tre pris en compte, et l’ultime de cision de la patiente quant a ses options de besoins individuels de chaque patiente et de sa famille doivent e ^tre respecte e. soins et de traitements doit e
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- DIRECTIVES CLINIQUES DE LA SOGC REAFFIRM EE
quilibre e de gros calibre et en faisant rapidement une perfusion e s cristallo€ıdes (I-A). de solute s cristallo€ıdes ou collo€ıdes isotoniques peuvent e ^ tre uti6. Les solute lises pour le remplacement du volume sanguin en cas de choc morragique (I-B). II n’y a pas lieu d’utiliser des solutions de he morragique dextrose hypotonique pour le traitement d’un choc he (I-E). e quand on a 7. Une transfusion de composants sanguins est indique valuation clinique ou des documente les insuffisances par une e matologiques (II-2B). Ils doivent e ^tre re chauffe s et analyses he salin normal, libre d’additifs et de infuses avec un solute dicaments par des tubes filtres (II-3B). me
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8. Les agents vasoactifs sont rarement indiques pour le traitement du morragique et leur utilisation ne devrait e ^tre envisage e que choc he morragie si le remplacement du volume sanguin est complet, si l’he et si l’hypotension demeure. Ide alement, ils devraient e ^tre a cesse administres dans un contexte de soins intensifs et avec l’aide quipe multi- disciplinaire (III-B). d’une e animation ade quate exige une e valuation clinique, 9. Une re matologique, biochimique et me tabolique continue de la he ponse a la the rapie (III-B). re morragique, il est recommande d’assurer une 10. En cas de choc he morragie et l’arre ^ t rapide prompte reconnaissance de la source de l’he animation (III-B). du saignement, tout en prenant des mesures de re
No 115 − Choc hémorragique
INTRODUCTION
e choc hemorragique est une complication rare, mais grave, pouvant se produire dans toute situation de soins en obstetrique et gynecologie. L’hemorragie est l’une des causes principales de deces maternel dans le monde en developpement1. La mortalite et la morbidite attribuables a l’hemorragie deviennent de moins en moins frequentes parce qu’on la reconnait et intervient plus rapidement et parce qu’on dispose de meilleures ressources medicales1. Le texte qui suit presente dix recommandations pour la prise en charge du choc hemorragique, classees a partir des niveaux d’evidence definis par le Groupe d’etude canadien sur les soins de sante pre ventifs (Tableau 1)2.
L
LE CHOC HÉMORRAGIQUE EN OBSTÉTRIQUE
L’hemorragie obstetricale est souvent aigue, dramatique et sous- evaluee3. L’hemorragie postpartum est une cause importante de deces maternel3. La prise en charge de l’hemorragie postpartum a ete revue en details dans les Directives cliniques de la SOGC sur la pre vention et la prise en charge de l’he morragie postpartum3. LE CHOC HEMORRAGIQUE EN GYNECOLOGIE
Une intervention chirurgicale est l’antecedent le plus frequent en cas d’hemorragie gynecologique aigue bien
qu’il arrive que des patientes presentent une hemorragie aigue due a la rupture d’une grossesse ectopique ou a un neoplasme1. La conscience du risque est importante pour bien aviser les patientes avant une intervention chirurgicale et pour la preparation de l’equipe notamment l‘endometriose, un neoplasme ou des adherences, ou qui mene a une reponse inflammatoire, peut entrainer des pertes sanguines peroperatoires supplementaires. La detection, l’isolation et la ma^ıtrise rapide du saignement survenant pendant l’intervention permettra de limiter la perte. Tout chirurgien operant dans la region du pelvis doit bien connaitre l’anatomie du pelvis ainsi que les points de repere de l’arbre vasculaire. Les patientes ayant une hemorragie postoperatoire tardive peuvent presenter un saignement provenant de la blessure ou du vagin ou un hemoperitoine. Un examen soigne et une reanimation accompagnee d’une maitrise rapide de la perte sanguine sont essentiels et, pour ce, il pourrait ^etre necessaire de retourner a la salle d’operation. CARACTÉRISTIQUES CLINIQUES ET COMPLICATIONS DU CHOC HÉMORRAGIQUE
Une hemorragie se produit quand il y a une perte sanguine excessive, externe ou interne4. Dans la plupart des situations, il est difficile de mesurer le volume precis et, evaluee visuellement, la perte est souvent sous-estimee4. Un choc
Tableau 1. Groupe d’étude canadien sur les soins de santé préventifs 2 DE L'EVIDENCE EVALUATION DE LA QUALITE
CLASSIFICATION DES RECOMMANDATIONS
te ponde re es Les recommandations de cette directive clinique ont e res d’e valuation de l’e vidence e tablis par le en utilisant les crite dical Rapport du groupe de travail canadien sur l’examen me riodique. pe
te adapte es de Les recommandations de cette directive clinique ont e thode de classification de crite dans le Rapport du groupe de la me dical pe riodique. travail canadien sur l’examen me
sultats obtenus dans le cadre d’au moins un essai comparatif 1: Re convenablement randomise.
es suffisantes pour appuyer la recommandation A: On dispose de donne resser expresse ment a cette affection selon laquelle il faudrait s’inte dical pe riodique. dans le cadre d’un examen me
sultats obtenus dans le cadre d’essais comparatifs non 11-1: Re randomises bien con¸c us.
es acceptables pour appuyer la recommandation B: On dispose de donne resser expresse ment dans le cadre d’un selon laquelle il faudrait s’inte dical pe riodique. examen me
sultats obtenus dans le cadre d’e tudes de cohortes 11-2: Re trospectives) ou d’e tudes analytiques (prospectives ou re moins bien con¸c ues, re alise es de pre fe rence dans plus d’un cas-te centre ou par plus d’un groupe de recherche.
es insuffisantes pour appuyer l’inclusion ou C: On dispose de donne dical l’exclusion de cette affection dans le cadre d’un examen me riodique, mais les recommandations peuvent reposer sur pe d’autres fondements.
sultats de coulant de comparaisons entre diffe rents moments 11-3: Re rents lieux, ou selon qu’on a ou non recours a une intervention. ou diffe sultats de premie re importance obtenus dans le cadre d’e tudes Des re sultats du traitement a la non comparatives (par exemple, les re nicilline, dans les anne es 1940) pourraient en outre figurer dans pe gorie. cette cate
es acceptables pour appuyer la recommandation D: On dispose de donne resser a cette affection dans le cadre d’un examen de ne pas s’inte dical pe riodique. me
es par des sommite s dans le domaine, fonde es Ill: Opinions exprime rience clinique, e tudes descriptives ou rapports de sur l’expe s d’experts. comite
es suffisantes pour appuyer la recommandation E: On dispose de donne resser a cette affection dans le cadre d’un examen de ne pas s’inte dical pe riodique. me
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- DIRECTIVES CLINIQUES DE LA SOGC REAFFIRM EE
Tableau 2. Caractéristiques hémorragique1
cliniques
du
choc
me Syste
Phase initiale du choc
e du choc Phase avance
SNC
mental alte re Etat
Perte de sensibilite
Cardiaque
Tachycardie Hypotension orthostatique
faillance cardiaque De Arythmies Hypotension
Rénal
Oligurie
Anurie
Respiratoire
e Tachypne
e Tachypne Insuffisance respiratoire
Hépatique
Aucun changement
patique Insuffisance he
Gastro-intestinal
Aucun changement
Saignement muqueux
Hématologique
mie Ane
Coagulopathie
Métabolique
Aucun
Acidose mie Hypocalce se mie Hypomagne
se produit quand il y a hypoperfusion des organes vitaux. L’hypoperfusion peut ^etre due a un dysfonctionnement du myocarde (choc cariogene), une infection irrepressible, menant a une redistribution du volume circulant dans l’espace extravasculaire (choc septique), ou une hypovolemie, due a une deshydratation ou a une hemorragie grave (choc hypovolemique)1. Les signes et les sympt^omes du choc hemorragique dependent du volume et du taux de perte sanguine (Tableau 2)1. Les systemes principaux affectes par le choc hemorragique sont le systeme nerveux central, le systeme cardiaque et le systeme renai.5 Le systeme nerveux central est capable de fonctionner, en depit de l’hypoperfusion, jusqu’a ce que la tension arterielle moyenne descende sous 60 a 70 mm de mesure que l’hypovolemie s’aggrave, une legere agiHg.1 A tation et confusion mentale se transforment en lethargie et ole important en perte de sensibilite1. Le cœur joue un r^ 3 pour compenser les pertes du choc initial . L’hypovolemie precoce est liee a une tachycardie reflexe et a une augmentation du volume d’ejection systolique4,6. La perte sanguine se poursuivant, l’hypoperfusion des arteres coronaires et du myocarde entraine une dysfonction, une ischemie, puis omes, comme les une defaillance cardiaque:1 des sympt^ douleurs thoraciques et la dyspnee accompagnee de r^ales, de tachypnee et de souffles ou d’arythmies, denotent ce processus. Le rein compense la perte en activant le systeme renine-angiotensine-aldosterone4. Au debut, une lesion renale re versible est liee a une faible concentration de sodium dans l’urine et a une osmolarite de l’urine elevee ( > 500 mOsm)1. L’oligurie est un signe fiable que ces mecanismes compensatoires ont ete defaits1. En cas de choc, tous les systemes des organes sont finalement affectes. Les systemes respiratoire, hepatique et gastro-intestinal peuvent d’abord ^etre affectes dans ce e886
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processus puisque le debit cardiaque est redirige vers les organes les plus importants: le cœur, le cerveau et les reins6,7. Les manifestations de blessures pulmonaires sont: la dyspnee, la tachypnee, les infiltrats pulmonaires et l’œdeme, entra^ınant une reduction de la compliance des tissus et l’hypoxie. Parmi les sympt^omes du syndrome de la detresse respiratoires aig€ues chez l’adulte (SDRA), on compte: les insuffisances respiratoires aig€ues intra-pulmonaires, une reduction de la compliance pulmonaire et une faible P02 arterielle qui exige souvent une ventilation mecanique assistee6,8. Des elevations moderees de bilirubine et de phosphatase alcaline peuvent ^etre vues comme des signes de lesion hepatique ischemique.1 L’ischemie gastro-intestinale se manifeste par la perte soit d’un sang franc, soit d’une hematemese couleur de cafe moulu, soit d’une emulsion de selles sanglantes, soit encore de douleurs abdominales tardives resultant d’une ischemie intestinale.9 L’erosion du mucus intestinal permet une bacteriemie, suivie d’une septicemie10. Les blessures affectant plusieurs systemes peuvent entrainer la coagulopathie et des troubles metaboliques comme l’acidose1. Recommandation
1. Les cliniciens doivent savoir reconna^ıtre les signes cliniques du choc hemorragique (III-B). PATHOPHYSIOLOGIE DU CHOC HÉMORRAGIQUE
En cas de choc hemorragique, une reduction aigue du volume sanguin declenche un mecanisme de compensation du systeme sympathique par vasoconstriction peripherique, tachycardie et augmentation de la contractilite myocardique. Cela fait augmenter la demande du myocarde en oxygene a un niveau impossible a maintenir1. Simultanement, l’hypoperfusion des tissus par la vasoconstriction precapillaire entra^ıne un metabolisme anaerobie et l’acidose11. L’hypoxie tissulaire, l’acidose et la liberation de divers mediateurs declenche une reponse inflammatoire systemique5, 11. Une lesion de reperfusion se produit quand les radicaux d’oxygene, liberes pendant la phase aig€ue, circulent de fa¸c on systemique alors que la perfusion de l’organisme entier est retablie4,11,12. Les systemes inflammatoires humoraux et cellulaires sont aussi actives et ajoutent a la lesion vasculaire et cellulaire12,13. La transmigration de microorganismes et d’endotoxines a travers les barrieres muqueuses affaiblies provoque le syndrome de la reponse inflammatoire systemique (SRIS) et la defaillance de plusieurs organes4,10,11. CLASSIFICATION DU CHOC HÉMORRAGIQUE
Le tableau 3 presente une classification du choc hemorragique. Ce type de classification peut aider a
No 115 − Choc hémorragique
Tableau 3. Classification du choc hémorragique1,15,16 Compense
re Mode
ve re Se
1000-1500
1500-2000
> 2000
Fréquence cardiaque (bpm) < 100
> 100
> 120
> 140
Tension artérielle
Normale
e Changement orthostatique Baisse marque
ne ralement retarde Toujours retarde Ge e Ie ge re Tachypne
Perte de sang (ml)
≤ 1000
ger Le
Remplissage capillaire
Normal
^tre retarde Peut e
Respiration
Normale
ge re augmentation Le
Débit urinaire (m L/h) Etat mental
> 30
20-30
Agite Normal ou agite
determiner le volume necessaire pour commencer le remplacement ainsi que les signes de choc servant a etablir la gravite des pertes occultes. Les sympt^ omes et les sequelles de l’hemorragie sont, en definitive, en rapport avec la perfusion des tissus. Une perte de 15% ou moins du volume sanguin (choc compense) pourrait n’entra^ıner aucun changement de la tension arterielle (TA), du pouls ou du remplissage capillaire. Un choc leger est generalement compense facilement, surtout chez la femme plus jeune en sante et en ^age de procreer14. Des pertes plus importantes provoquent la tachycardie, une reponse de la catecholamine, caracterisee par une augmentation du tonus sympathique. La TA a l0etat de repos est generalement normale, mais des modifications orthostatiques de la TA et du pouls peuvent se manifester. De simples mesures de reanimation inversent ce processus avec succes1. Une baisse continue du volume sanguin peut rendre le cœur incapable de compenser. Une tachycardie marquee est alors liee a la chute de la TA et se classe comme un choc modere. Si le saignement continue, il se produit une hypoperfusion des tissus, entra^ınant un metabolisme anaerobie et l’acidose. Cette situation se classe comme choc severe. La patiente presente une tachycardie et une tachypnee marquees, accompagnees d’une insuffisance respiratoire. Elle devient alors oligurique, puis anurique. Une perte de sensibilite et de conscience peuvent alors se produire1. La dysfonction cellulaire, puis la mort cellulaire, entra^ınent la defaillance de plusieurs organes et un choc irreversible1,15. Le taux de mortalite, a ce stade, depasse les 30 %1.
rable Baisse conside e marque e: collabage du poumon Tachypne
5-20
Anurie
Confus
thargique, insensible Le
comprendre les antecedents medicaux complets. Il faudrait aussi recueillir les renseignements necessaires sur les antecedents personnels et familiaux de coagulopathie ou sur l’utilisation personnelle des anticoagulants. Un examen physique complet pourrait re veler la presence d’ecchymoses ou de petechies importantes. Dans ces situations, il faut se procurer les resultats des examens sur l’etat de coagulation et envisager la possibilite de consulter d’autres specialistes. Toutes les interventions proposees doivent ^etre passees en revue avec la patiente. Le risque de complications, notamment celui d’hemorragie, doit ^etre decrit et cette discussion doit ^etre indiquee dans le dossier de la patiente17. Certaines situations cliniques et leur traitement chirurgical component un risque accru d’hemorragie: une grossesse ectopique, une myomectomie, un decollement placentaire premature, un placenta prñvia ou une malignite17. Dans certaines situations, il peut ^etre indique de renseigner la femme sur les techniques de transfusion sanguine autologue ou d’hemodilution17,18. Les Temoins de Jehovah pourraient devoir ^etre pris en compte19. Recommandation
3. Les cliniciens doivent evaluer le risque de choc hemorragique qu’a chaque femme et se preparer pour l’intervention en consequence (III-B).
PRISE EN CHARGE Recommandation
2. Les cliniciens doivent bien conna^ıtre les stades du choc hemorragique (III-B).
FACTEURS DE RISQUE
L’evaluation des patientes se presentant pour des soins obstetricaux ou une intervention chirurgicale devrait
Une reanimation precoce comprend la ma^ıtrise du saignement et le retablissement du volume de sang circulant pour l0 oxygenation des tissus16. Si possible, il faut recourir aux techniques permettant de minimiser la perte de sang. Les facteurs qui permettront une ma^ıtrise rapide de l’hemorragie sont: l’exposition de la source du saignement, la presence d’une equipe d’experience et une bonne connaissance de l’anatomie du pelvis, sans oublier le calme et une approche systematique aux regions ou se trouvent les
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vaisseaux. Des qu’on decele les premiers signes de perte sanguine excessive et de choc, il faut, si indique et possible, demander l’aide d’autres membres de l’equipe de soins, particulierement, un anesthesiste, un deuxieme gynecologue, un chirurgien general, un chirurgien vasculaire, un specialiste des soins intensifs, un hematologue et des infirmieres d’experience. Les services de laboratoire et de la banque de sang devraient ^etre informes et pr^ets a aider. tant donne que la mort cellulaire attribuable a une lesion E hypoxique est la voie commune finale du choc, il faut concentrer ses efforts sur le retablissement de l’oxygenation des tissus des que possible. Pour atteindre ce but, un moyen mnemotechnique utile est ORDER: Oxygener, Retablir le volume de sang circulant, Donner les valuer la reponse a la therapie, medicaments necessaires, E Remedier a la cause sous-jacente1,14. L’issue depend de la prompte reconnaissance du probleme et de l’administration immediate d’une therapie vigoureuse reposant sur deux principes fondamentaux: remplacer le sang perdu et faire cesser le saignement. OXYGÉNATION
La premiere etape de la reanimation de toute patiente est d’assurer un conduit aerien et une oxygenation adequate16. Dans la plupart des situations chirurgicales, un conduit aerien est deja en place sous la surveillance d’un anesthesiste. Si on a fait usage d’une anesthesie regionale, il faut administrer de l’oxygene d’appoint4. Il faut envisager la possibilite d’une intubation endotracheale si la patiente devient desorientee ou se fatigue; en cas de perte de sensibilite, le traitement de la patiente doit commencer immediatement. Apres une reanimation liquidienne complete, l’œdeme de la trachee pourrait rendre l’intubation difficile. Des surpressions ventilatoires pourraient ^etre necessaires chez les patientes ayant une compliance pulmonaire reduite. Recommandation
4. Apres un choc hemorragique, la reanimation doit comprendre une oxygenation adequate (II-3A).
RÉTABLIR LE VOLUME DE SANG CIRCULANT
Le remplacement intravasculaire du volume sanguin perdu peut se faire au moyen de produits cristallo€ıdes, collo€ıdes ou sanguins. La therapie initiale est d’un a deux litres de cristallo€ıdes intraveineux (i.v.)1,16. L’acces intraveineux se fait par aiguilles de gros calibre (jauge de 14 a 16) et par plusieurs acces pour faciliter une
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perfusion rapide du volume5,16. On peut envisager la possibilite d’un tube central, mais cela ne semble pas avoir un avantage particulier par rapport aux tubes peripheriques utilises pour une perfusion rapide du volume5,16. Il faut aussi tenir compte du temps et de l’adresse necessaires pour mettre en place un tube central ainsi que du risque de complications, comme le pneumothorax1,5. La mesure de la pression veineuse centrale pourrait s’averer utile pour une reanimation securitaire s’il y a eu lesion du systeme cardiovasculaire ou lesion vasculaire au poumon, puisque la quantite de liquide necessaire pour retablir la perfusion des tissus pourrait ^etre difficile a evaluer. Ces patientes courent un risque d’œdeme pulmonaire et de lesion au poumon si une quantite excessive de liquide de remplacement est administree6,7. La mesure de la pression veineuse centrale pourrait aussi ^etre utile pour la reanimation et la surveillance lorsqu’on surveille des patientes ayant une defaillance de plusieurs organes16. La pression veineuse centrale normale est de 5 mmHg (champ: 08 mmHg)14. Des pressions elevees s’observent en cas de surcharge liquidienne, d’insuffisance du ventricule droit, d’embole pulmonaire, de tamponnade cardiaque et de regurgitation tricuspide severe. On observe de faibles valeurs lorsque le choc provient d’hypovolemie, de septicemie et d’anaphylaxie14. Recommandation
5. La reanimation d’un choc hemorragique doit comprendre le retablissement du volume de sang circulant en pla¸c ant deux i.v. de gros calibre et en faisant rapidement une perfusion equilibree de solutes cristallo€ıdes (I-A). Solutés Cristallo€ıdes
Les solutes cristallo€ıdes sont des solutions electrolytes administrees par intraveineuse. Parmi leurs avantages, on compte la facilite de se les procurer, leur innocuite et leur faible cout5,6. Le principal desavantage de leur utilisation est la rapidite avec laquelle ils se deplacent de l’espace intravasculaire a l’espace extravasculaire, ce qui oblige a les remplacer trois ou quatre fois,4,20,21 entra^ınant ainsi un œdeme tissulaire22. Le lactate de Ringer est preferable au solute salin normal parce qu’il evite l’acidose hyperchloremique qu’entra^ıne un usage prolonge des solutions sodiques1,23,24. Les solutes salins hypertoniques ne sont generalement pas recommandes, en raison du risque de perturbation electrolytique1,6,20,25. Il n’y a pas lieu d’utiliser des solutions de dextrose hypotoniques pour le traitement d’un choc hypovolemique21.
No 115 − Choc hémorragique
Solutions Collo€ıdes
Les solutions collo€ıdes contiennent des molecules con¸c ues pour demeurer dans l’espace intravasculaire1,6,11,20-23. Ces produits comprennent de l’albumine, de l’amidon hydroxyethyle, des dextranes et des gelatines. Ils co^utent plus cher et sont moins facilement accessibles que les cristallo€ıdes22,24. Chacun de ces produits oncotiques de substitution comporte un risque de reaction1,20,23. Certains lient le calcium ou affectent les immuno-globulines circulantes6,7,20,26. Il n’y a pas de preuves concluantes que les solutes collo€ıdes offrent quelque avantage que ce soit par rapport aux solutes cristallo€ıdes pour le remplacement du volume sanguin en cas de choc hemorragique1,4,5-7,20-22,24,27,28. Une revue recente de l’utilisation de l’albumine pour le traitement de l’hypovolemie indique que son usage pourrait faire augmenter le risque de deces29. Les cristallo€ıdes et les collo€ıdes peuvent ^etre employes ensemble22. Recommandation
6. Les solutes cristallo€ıdes ou collo€ıdes isotoniques peuvent ^etre utilises pour le remplacement du volume sanguin en cas de choc hemorragique (I-B). Il n‘y a pas lieu d’utiliser des solutions de dextrose hypotonique pour le traitement d’un choc hemorragique (I-E).
25 % ou les cas de coagulopathie documentes ou soup¸c onnes pourraient necessiter le remplacement des facteurs de coagulation. II est recommande de faire des tests de coagulation apres la transfusion de 5 a 10 unites de globules rouges concentres14. Les transfusions de plaquettes sont indiquees en presence d’une thrombocytopenie importante (numeration plaquettaire de moins de 20 000 a 50 000 par mm3) et d’une hemorragie qui se poursuit31. Les concentres de facteurs de coagulation peuvent ^etre utilises pour des insuffisances precises et on peut administrer du plasma frais congele dans des situations aigu€es ou le temps de cephaline active et le temps de prothrombine sont eleves. II n’y a pas lieu de faire une administration prophylactique de plaquettes, de plasma ou de composants precis pour la reanimation lors d’un choc hemorragique20,30-33. Les complications immediates des transfusions de sang sont accrues quand des volumes importants du produit sanguin sont infusees30. Tous les produits sanguins doivent faire l’objet d’une compatibilite croisee et ^etre administres par des tubes filtres, avec un solute salin normal, libre d’additifs ou de medicaments16. Un desequilibre acido-basique et des perturbations electrolytiques peuvent se manifester lorsque le volume des perfusions est considerable16. Les produits sanguins doivent ^etre rechauffes pour prevenir une hypothermie1,30,32.
TRANSFUSION
Plusieurs produits sanguins peuvent ^etre utilises pour retablir le volume de sang circulant et remplacer les facteurs de coagulation et la capacite du sang en oxygene (Tableau 4). La therapie des composants permet de faire des remplacements precis en reponse a des besoins precis. La meilleure fa¸c on de corriger l’hypovolemie est d’employer un solute cristallo€ıde. En cas de choc hemorragique, les globules rouges concentres sont plus frequemment utilises pour retablir le volume intravasculaire et la capacite du sang en oxygene. La capacite du sang en oxygene de la plupart des personnes en sante n’est compromise que si la concentration d’hemoglobine s’abaisse sous 60 a 70 g par litre1,7,20,30,31. Il n’y a pas d’ « hemoglobine seuil » recommande7,30. Les pertes sanguines de plus de 20 a
Recommandation
7. Une transfusion de composants sanguins est indiquee quand on a documente les insuffisances par une evaluation clinique ou des analyses hematologiques (II-2B). Ils doivent ^etre rechauffes et infuses avec un solute salin normal, libre d’additifs et de medicaments par des tubes filtres (II-3B).
THÉRAPIE MÉDICAMENTEUSE Agents Vasoactifs
Une fois reussi le remplacement d’un volume adequat, des agents vasoactifs, tels les inotropes et les vasopresseurs,
Tableau 4. Indications pour une thérapie aux composants du sang14,20,30-35 Composant
Indication
Dose initiale habituelle
s Globules rouges concentre
du sang en oxyge ne Remplacement de la capacite
s i.v. 2-4 unite
Plaquettes
nie ou thrombasthe nie avec saignement Thrombocytope
s i.v. 6-10 unite
Plasma frais congele
tablie Coagulopathie e
s i.v. 2-6 unite
cipite Cryopre
ne Coagulopathie + faible fibrinoge
s i.v. 10-20 unite
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peuvent ^etre envisages, mais ils ne sont pas souvent necessaires pour le choc hemorragique1. Quand ils le sont, les agents inotropes sont administres d’abord, puis les vasopresseurs, dans les cas recalcitrants. Il existe un risque que ces agents puissent causer une nouvelle limite de perfusion et d’oxygenation des organes eloignes7,14. Idealement, ils devraient ^etre administres dans un contexte de soins intensifs et avec l’aide d’une equipe multidisciplinaire. La dopamine peut stimuler la fonction des recepteurs de faibles doses de 1 a adrenergiques alpha et b^eta17. A 3 mg/kg/min de dopamine, les recepteurs de la dopamine dans la circulation cerebrale, renale et mesenterique sont stimules, ce qui produit une vasodilatation et un debit urinaire des doses moderees (de 2 a 10 mg/kg/min), accrus. A les recepteurs adrenergiques alpha et b^eta1 sont aussi stimules, ce qui fait augmenter la contractilite myocardique et le debit cardiaque, produisant ainsi une augmentation de la con de plus fortes doses sommation d’oxygene myocardique. A ( > 10 mg/kg/min), les recepteurs adrenergiques alpha sont stimules et cela mene a la vasoconstriction et a des augmentations de la tension arterielle1,7. La dobutamine est un stimulateur adrenergique b^eta1 et b^eta2. La stimulation de b^eta2 entra^ıne une vasodilatation systemique et une postcharge reduite7. On associe a dobutamine a une congestion pulmonaire et a une tachycardie moindres que la dopamine7. En cas de choc refractaire, on utilise la phenylephrine, la norepinephrine et l’epinephrine. Leur effet principal est de faire augmenter la tension arterielle, en elevant la resistance vasculaire systemique. Ils produisent aussi un certain degre de vasoconstriction coronaire, ce qui pourrait exacerber l’ischemie myocardique (Tableau 5)7.
Recommandation
8. Les agents vasoactifs sont rarement indiques pour le traitement du choc hemorragique et leur utilisation ne devrait ^etre envisagee que si le remplacement du volume sanguin est complet, si l’hemorragie a cesse et si l’hypotension demeure. Idealement, ils devraient ^etre administres dans un contexte de soins intensifs et avec l’aide d’une equipe multidisciplinaire (III-B).
Autre Thérapie Médicamenteuse
Une therapie aux antibiotiques a large spectre d’action doit ^etre administree en cas de choc hemorragique puisqu’il existe un risque important de septicemie1. Une lesion ischemique a l’intestin rend celui-ci vulnerable aux erosions transmuqueuses et pourrait mener a une bacteriemie10. La muqueuse gastrique est susceptible d’une ulceration de stress, ce qui peut ^etre reduit par l’utilisation des antiacides ou des bloqueurs H21. L’hemoglobine libre de stroma (« diaspirin cross-linked hemoglobin ») est un nouveau produit encore sous evaluation. Elle peut remplacer la capacite du sang en oxygene des globules rouges concentres. Son affinite avec le monoxyde d’azote contribue a la vasoconstriction peripherique. Parmi ses avantages possibles, on compte une duree de conservation plus longue et une compatibilite universelle35. Elle n’a pas d’avantage clinique net sur les globules rouges concentres. Ses risques sont l’extravasation, une coagulopathie possible ainsi que les risques associes aux composants du sang humain, de m^eme que des toxicites observees15,20,35-37.
me cardiovasculaire1,7 Tableau 5. Support pharmacologique du syste Agent
Champ de la dose habituelle
Effet
Agents inotropiques 1-3 mg/kg/min
bit re nal accru De Vasodilatation
2-10 mg/kg/min
quence cardiaque Hausse de la fre bit cardiaque Augmentation du de
> 10 mg/kg/min
riphe rique Vasoconstriction pe quence cardiaque et contractilite accrues Fre
2-10 mg/kg/min
quence cardiaque et contractilite accrues Fre duite Postcharge re
nyle phrine Phe
1-5 mg/kg/min
riphe rique Vasoconstriction pe
pine phrine Nore e phrine Epin
1-4 mg/kg/min
riphe rique Vasoconstriction pe
1-8 v mg/kg/min
riphe rique Vasoconstriction pe
Dopamine
Dobutamine Agents vasopresseurs
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LA THÉRAPIE ÉVALUATION DE LA RÉPONSE A
Une fois retablis l’oxygenation et le volume de sang circulant, il faut ree valuer la situation clinique. Les signes vitaux, l’etat mental, le debit urinaire et le remplissage capillaire doivent ^etre surveilles regulierement pendant toute la phase de reanimation14,16. Il pourrait ^etre indique de commencer une surveillance centrale si la reponse a la reanimation initiale n’est pas satisfaisante ou si la perte sanguine continue7. Il faut faire un prelevement sanguin pour evaluer l’etat hematologique, coagulant, electrolytique et metabolique. Les problemes electrolytiques et metaboliques et les insuffisances de coagulation doivent ^etre corriges. Il faut relever les gaz sanguins arteriels pour verifier si l’oxygenation est adequate. Les mesures correctives contre les alterations se produisant dans l’oxygenation, la ventilation, le pH, les liquides et l’equilibre electrolytique doivent maintenant se baser sur les resultats de laboratoire16. Les composants sanguins peuvent aussi ^etre utilises pour remplacer les insuffisances notees. Recommandation
9. Une reanimation adequate exige une evaluation clinique, hematologique, biochimique et metabolique continue de la reponse a la therapie (III-B). CORRIGER LA CAUSE SOUS-JACENTE
En gynecologie, la plupart de cas ou le choc ne repond pas au traitement sont dus a la continuation de la perte de volume sanguin. Pendant la phase initiale de stabilisation, il faut concentrer son attention sur le prompt arr^et du saignement. Des efforts vigoureux pour retablir une tension arterielle normale sans faire cesser l’hemorragie provoqueront la baisse du volume sanguin, en faisant augmenter le debit et en prevenant la coagulation a l’endroit de la lesion11,15,25,27,38-40. Une hypotension legere ou moderee permet la formation de caillots et ralentit le saignement des vaisseaux atteints39. Il faut trouver la source du saignement et faire cesser celui-ci le plus vite possible14. Il faut soup¸c onner une hemorragie retroperitoneale occulte chez les patientes dont l’etat hemodynamique se deteriore dans les 12 heures suivant une intervention chirurgicale17. Mais, dans ce cas, l’identification de la zone precise de saignement peut ^etre tres difficile. Une hemorragie, qui survient durant une intervention chirurgicale ou apres celle-ci, doit ^etre traitee par chirurgie et faire l’objet d’une exploration, d’une isolation et d’une ligature des vaisseaux leses immediates. De cette fa¸c on, dans la plupart des cas, on peut obtenir une hemostase. L’isolation et la ligature des arteres uterines ou iliaques internes sont des techniques utiles pour ma^ıtriser une hemorragie dans le pelvis17. L’uretere est
particulierement vulnerable pendant la mise en place des sutures hemostatiques dans le pelvis. Si l’hemorragie continue, la coagulation doit ^etre evaluee et toute insuffisance corrigee. La possibilite de mesures d’appoint, notamment l’embolisation radiologique et le tamponnement du pelvis, doit ^etre envisagee pour les cas refractaires17. II faut noter soigneusement le deroulement des evenements et les interventions pratiquees sans tarder et assurer une communication prompte, frequente et claire avec la patiente, son partenaire et sa famille. Recommandation
10. En cas de choc hemorragique, il est recommande d’assurer une prompte reconnaissance de la source de l’hemorragie et l’arr^et rapide du saignement, tout en prenant des mesures de reanimation (III-B). CONCLUSION
En obstetrique et gynecologie, plusieurs situations peuvent entrainer un choc hemorragique. Une prompte reconnaissance des pertes sanguines et la prise de mesures de reanimation, avec calme et de fa¸c on systematique, s’imposent. Pour obtenir les meilleures issues possibles, il est essentiel d’adopter une approche multidisciplinaire, en reponse au fait que plusieurs systemes sont affectes par le choc hemorragique. RÉFÉRENCES 1. Smith HO. Shock in the gynecologic patient. In: Rock JA, Thomson JD, eds. Te Linde’s operative gynecology. 8th ed. Lippincott-Raven; 1997. p. 245–61. 2. Woolf SH, Battista RN, Angerson GM, et al. Canadian Task Force on the Periodic Health Exam. Ottawa: Canada Communication Group; 1994. p. xxxvii. 3. SOGC Clinical Practice Guidelines. Prevention and management of postpartum hemorrhage. J Soc Obstet Gynaecol Can 2000;22(4):271–81. 4. Barber A, Shires GT. Shock editor. In: Schwartz SI, ed. Principles of surgery. 7th ed. McGraw-Hill; 1999. p. l01–122. 5. Falk JL, O’Brien JF, Kerr R. Fluid resuscitation in traumatic hemorrhagic shock. Crit Care Clin 1992;8(2):323–40. 6. Shires GT, Barber AE, Illner HP. Current status of resuscitation: solutions including hypertonic saline. Adv Surg 1995;28:133–70. 7. Demsky MF, Wilson RF. Hemodynamic resuscitation. Crit Care Clin 1993;10(4):715–26. 8. Croce MA, Fabian TC, Davis KA, Gavin TJ. Early and late acute respiratory distress syndrome: two distinct clinical entities. J Trauma 1999;46(3):361–8. 9. Ludwig KA, Quebbeman EJ, Bergstein JM, et al. Shock-associated right colon ischemia and necrosis. J Trauma 1995;39(6):1171–4. CEMBRE 2018 DECEMBER JOGC DE
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