No 370 - Prise en charge du carcinome malpighiende la vulve

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DIRECTIVE CLINIQUE DE LA GOC/SOGC s la publication. Un document peut alors e ^tre réafﬁrmé ou La SOGC a pour politique de passer le contenu en revue cinq ans apre révisé pour reﬂéter les données émergentes et les changements aux pratiques.

No 370, janvier 2019 (remplace No 180, juillet 2006)

No 370 - Prise en charge du cancer spinocellulaire de la vulve sente ligne directrice a e te pre pare e par le comite des La pre te de gyne cologie oncologie du lignes directrices de la Socie e par le comite de pratique clinique Canada (GOC) et examine cologie de la Socie te des obste triciens et gyne cologues du Gyne e par le conseil d’administration de la Canada (SOGC) et approuve GOC et la SOGC. Julie Ann Francis, MD, Kingston (Ont.); Lua Eiriksson, MD, Hamilton (Ont.); Erin Dean, MD, Winnipeg (Man.); Alexandra ebec (Qc); Boris Bahoric, MD, Montre al Sebastianelli, MD, Que eal (Qc) (Qc); Shannon Salvador, MD, Montre

Comité de pratique clinique: GOC : Shannon Salvador, MD, bec (Qc); Lua Westmount (Qc); Alexandra Sebastianelli, MD, Que Eiriksson, MD, Hamilton (Ont.); Erin Dean, MD, Winnipeg (Man.); Stephanie Scott, MD, Halifax, NS; Ji-Hyun Jang, MD, Vancouver (C.-B.). Comité de pratique clinique − gynécologie: SOGC : Alaa Awadalla, MD, Winnipeg (Man.); Annette Bullen, RN, Caledonia (Ont.); Susan Goldstein, MD, Toronto (Ont.); Nicholas Leyland, sident); Ally Murji, MD, Toronto (Ont.); MD, Hamilton (Ont.) (co-pre Frank Potestio, MD, Thunder Bay (Ont.); David Rittenberg, MD, Jackie Thurston, MD, Calgary (Alb.); Wendy Halifax (N.-E.); sidente); Grace Yeung, MD, Wolfman, MD, Toronto (Ont.) (co-pre Toronto (Ont.); Paul Yong, MD, Vancouver (C.-B.). Tous les claration de divulgation. auteurs ont fait parvenir une de Mots clés: cancer spinocellulaire, ganglion sentinelle, rapie, chirurgie chimioradiothe

MESSAGES CLES sions vulvaires 1. Les femmes chez qui on soup¸c onne des le ^ tre dirige es vers un clinicien approprie pour subir devraient e une biopsie de la vulve. 2. Les femmes qui ont re¸c u un diagnostic de cancer ^ tre dirige es vers un spinocellulaire de la vulve devraient e cologue oncologue. gyne 3. Les femmes atteintes d’un cancer spinocellulaire de la vulve tendu devraient subir une e valuation avant d’e ^ tre traite es; e valuation devrait e ^ tre mene e dans un centre cette e quipe chirurgicale multidisciplinaire. multidisciplinaire, par une e cidive e leve 4. Le cancer spinocellulaire de la vulve a un taux de re e. en raison de son association avec le VPH et la dysplasie cutane

RÉSUMÉ valuation clinique et la Objectif : Cette directive clinique porte sur l’e prise en charge du cancer spinocellulaire (CSC) de la vulve, plus rement sur son diagnostic, sa prise en charge primaire au particulie

J Obstet Gynaecol Can 2019;41(1):102−115 https://doi.org/10.1016/j.jogc.2018.11.016 Copyright © 2019 The Society of Obstetricians and Gynaecologists of te des obste triciens et gyne cologues du Canada. Canada/La Socie Published by Elsevier Inc. All rights reserved.

sent document correspond aux avance es cliniques et scientiﬁques qui se dessinaient au moment de sa publication et est susceptible Le pre ^tre modiﬁe . Les renseignements qu’il contient ne doivent pas e ^tre conside re s comme les seuls traitements ou les seules interventions a d’e tablissements locaux peuvent imposer des modiﬁcations aux opinions ci-incluses. Toute modiﬁcation apporte e par un suivre. Les e tablissement local doit e ^ tre bien documente e. Le contenu du pre sent document ne peut e ^tre reproduit d'aucune manie re, en tout ou en partie, e crite pre alable de l’e diteur. sans l’autorisation e de prendre des de cisions e claire es relativement aux soins qu'elle re¸c oit en partenariat avec ses Chaque personne a le droit et la responsabilite . Pour aider les patientes a faire un choix e claire , il faut leur fournir un soutien et des renseignements qui reposent fournisseurs de soins de sante es probantes, sont adapte s a leur culture et correspondent a leurs besoins. sur des donne sente directive clinique utilise un langage qui place les femmes au centre des soins. Cela dit, la SOGC est de termine e a respecter les La pre es, a qui la directive clinique pourrait s’appliquer. La droits de chaque personne, y compris les personnes transgenres, non binaires ou intersexue a s’engager dans une conversation respectueuse avec les patientes relativement a leur SOGC encourage les fournisseurs de soins de sante de genre, car cette approche joue un ro ^ le crucial dans la prestation de soins se curitaires et approprie s. Les valeurs, croyances et identite ^ tre pris en compte, et l’ultime de cision de la patiente quant a ses options de besoins individuels de chaque patiente et de sa famille doivent e ^tre respecte e. soins et de traitements doit e

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rapie ou de la chimiothe rapie et moyen de la chirurgie, de la radiothe cessite d’une chimiothe rapie et/ou d’une radiothe rapie la ne adjuvante. Cette directive clinique ne traite pas des autres diagnostics pathologiques de cancer de la vulve. re partie de ce document, qui comprend Utilisateurs cibles : La premie 3, s’adresse aux gyne cologues, aux les recommandations 1 a triciens, aux me decins de famille, aux inﬁrmie res autorise es, obste res praticiennes, aux re sidents et aux fournisseurs de aux inﬁrmie ne ralistes; elle est axe e sur la pre sentation et le diagnostic soins ge jour sur les chirurgies de la maladie, et fournit des renseignements a es par les professionnels surspe cialise s. La partie sur la effectue s prise en charge chirurgicale et le traitement des cancers avance cologues oncologues, aux radiode la vulve s’adresse aux gyne dicaux appele s a traiter les oncologues et aux oncologues me patientes aux besoins complexes. Cette directive clinique a pour but de renseigner les intervenants qui pourraient suivre ces patientes s leur traitement. apre sentant un Population cible : Femmes adultes (18 ans et plus) pre invasif ne CSC de la vulve. Les femmes atteintes d’un cancer pre es par cette directive clinique. sont pas vise Options : Les femmes ayant re¸c u un diagnostic de CSC de la vulve ^ tre dirige es vers un gyne cologue oncologue, qui devraient e valuation initiale et de terminera si une chirurgie effectuera une e valuation des ganglions lymphatiques inguinaux et primaire, une e rapie ou une chimiothe rapie adjuvante sont une radiothe cessaires. Ces femmes devraient e galement faire l’objet d’une ne rence de cas discussion tenue dans le cadre d’une confe rapie et la chimiothe rapie primaires multidisciplinaire. La radiothe ^ tre envisage es chez les femmes qui pourraient avoir peuvent e ration ou d’une chirurgie radicale, comme une besoin d’une exente section abdomino-pe rine ale. re tudes pertinentes re dige es en anglais ont e te Évidence : Des e re es dans PubMed, Medline, et la Cochrane Database of repe l’aide des termes suivants, seuls ou Systematic Reviews a s : « vulva », « vulvar cancer », « inguinofemoral lymph combine node dissection », « sentinel nodes », « systemic chemotherapy », « radiotherapy », « neoadjuvant », « adjuvant », « primary », « exenteration », « survival », « follow up ». La recherche initiale a te mene e en septembre 2016, et une dernie re recherche a e te e e en mai 2017. Dans l’ordre, les donne es probantes effectue lection ont e te tire es de me ta-analyses, de pertinentes pour la se matiques, de directives cliniques, d’essais cliniques revues syste s, d’e tudes de cohortes prospectives, d’e tudes randomise matiques, d’e tudes de se rie observationnelles, de revues non syste te cible s au de cas et de rapports. D’autres articles pertinents ont e riﬁcation des re fe rences des revues de la litte rature moyen d’une ve tudes ont e te repe re es, et 78 ont e te retenues. Au total, 286 e sente directive. retenues pour la pre te re dige s et Valeurs : Le contenu et les recommandations ont e s par les auteurs principaux. La direction et le conseil de la accepte te de gyne co-oncologie du Canada ont examine le contenu et Socie soumis des commentaires, puis le Conseil d’administration de la te des obste triciens et gyne cologues du Canada a approuve Socie des donne es la version ﬁnale avant publication. La qualite te e value e au moyen des crite res de l’approche probantes a e GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development tation des recommandations and Evaluation) [tableau 1]. L’interpre crite dans le tableau 2. Le re sume des fortes et faibles est de ^tre fourni sur demande. conclusions peut e sente directive clinique ^ ts : La pre Avantages, inconvénients et cou guider les me decins vers une utilisation approprie e de vise a valuation du ganglion sentinelle inguinal en cas de CSC de la l’e encourage e galement la centralisation du vulve. Le comite

traitement des cancers de la vulve dans des centres de traitement cialise s. spe -jour : Une revue des donne es probantes sera mene e cinq ans Mis-a s la publication de la pre sente directive clinique aﬁn de de terminer apre jour comple te ou partielle s’impose. Cependant, si de si une mise a es probantes importantes sont publie es avant la ﬁn nouvelles donne ^ tre acce le re aﬁn que du cycle de cinq ans, le processus pourrait e jour rapidement. certaines recommandations soient mises a te de veloppe e avec les Commanditaires : Cette directive Clinique a e te de gyne cologie oncologique du Canada et ressources de la Socie te des obste triciens et gyne cologues du Canada. de la Socie Déclarations sommaires : l’efﬁcacite du vaccin contre le VPH 1. Des essais cliniques ont montre duction du fardeau de la ne oplasie intrae pithe liale vulvdans la re leve e). aire et, potentiellement, du cancer de la vulve (e valuation de l’e tat des ganglions 2. L’excision chirurgicale locale et l’e inguinaux permettent une bonne prise en charge des femmes qui sentent un cancer de la vulve de stade 1B ou une tumeur pre se cable de stade II, selon la classiﬁcation de la FIGO (e leve e). re la DGIF faite pour un cancer de la vulve peut associe e a 3. La morbidite ^ tre importante; la BGS peut re duire ces complications (e leve e). e moral est de 4. Le taux d’identiﬁcation du ganglion sentinelle inguinofe 87 % par aine si une combinaison de collo€ıde radioactif et de color e (moyenne). ant bleu est utilise sentent un CSC touchant un seul co ^te de la 5. Les femmes qui pre rieure (> 1 cm de la ligne me diane) peuvulve moyenne ou poste valuation chirurgicale bilate rale des ganglions vent subir une e moraux normaux sur le plan clinique (e leve e). inguinofe rapie adjuvante ame liore la survie globale lorsqu’elle 6. La radiothe e en raison de macrome tastases inguinofe morales est administre leve e) ou de marges chirurgicales limites (basse). (e rapie pour augmenter la sensibilite a la 7. L’ajout d’une chimiothe rapie peut ame liorer les issues globales (basse). radiothe rapie peut e ^ tre utilise e comme traitement primaire si 8. La radiothe l’origine d’une morbidite une chirurgie n’est pas possible ou serait a ^ me (moyenne). extre es sur le traitement syste mique des CSC de 9. Il existe peu de donne se cables, des CSC de stade avance avec la vulve non re tastases a distance, ou des CSC re cidivants ayant de ja e te me s par chirurgie ou radiothe rapie (avec ou sans chitraite rapie); toutefois, a l’heure actuelle, les traitements a base miothe sultats (basse). de sels de platine donnent les meilleurs re cidive e leve en raison de leur 10. Les CSC de la vulve ont un taux de re e (e leve e). association avec le VPH et la dysplasie cutane cidive ganglionnaire est ge ne ralement 11. Le CSC de la vulve avec re ^tre personnalise et planiﬁe selon mortel; son traitement devrait e rieurs (basse). l’importance du cancer et les traitements ante Recommendations : sentant une le sion vulvaire inquie tante devrait 1. Toute femme pre ^ tre dirige e vers un clinicien approprie pour subir une biopsie. Les e chantillons de taille ade quate (au moins 4 mm de largeur) e leve s a l’emporte-pie ce a la bonne profondeur (tissus adipeux) pre tablissement d’un diagsont les plus susceptibles de permettre l’e leve e). nostic pathologique (forte, e ^tre 2. Les femmes qui ont re¸c u un diagnostic de CSC devraient e es vers un gyne cologue oncologue (forte, e leve e). dirige 3. Les cliniciens devraient fortement recommander aux femmes de 9 45 ans de se faire vacciner contre le VPH pour re duire le fardeau a es a ce virus (forte, e leve e). des maladies lie 4. L’identiﬁcation du ganglion sentinelle inguinal pour la stadiﬁcation e en cas de chirurgicale du cancer de la vulve est approprie tre et tumeurs squameuses unifocales de moins de 4 cm de diame

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de ganglions lymphatiques normaux sur le plan clinique (forte, leve e). e veloppant leurs compe tences d’identiﬁcation du Les chirurgiens de ganglion sentinelle pour la stadiﬁcation d’un cancer de la vulve devraient effectuer une BGS suivie d’une DGIF chez au moins 10 patientes avant de tenter une identiﬁcation du ganglion sentiler leurs re sultats et de re duire le taux de nelle seule aﬁn de corre gatifs (forte, e leve e). faux ne rapie adjuvante des re gions inguinale et pelvienne devUne radiothe ^tre effectue e en pre sence de macrome tastases (≥ 5 mm) dans rait e moraux, d’au moins deux microme tastases les ganglions inguinofe leve e). (< 5 mm), ou d’un envahissement extracapsulaire (forte, e une radiothe rapie adjuvante Nous proposons d’avoir recours a pour traiter un CSC si ses marges chirurgicales sont limites chantillon frais ou ≤ 8 mm pour un e chantillon (≤ 10 mm pour un e ) ou positives et si une nouvelle excision chirurgipathologique ﬁxe chirurgicale cale n’est pas possible ou a un potentiel de morbidite importante (faible, basse). rapie pour augmenter la sensibilite a une L’ajout d’une chimiothe rapie adjuvante peut e ^ tre be ne ﬁque; les donne es proradiothe es a partir de protocoles de traitebantes sont toutefois extrapole ment des cancers cervicaux et anaux (faible, basse). rapie devrait e ^tre envisage e pour augmenter la Une chimiothe a la radiothe rapie primaire (faible, basse). sensibilite rapie primaire devrait e ^tre administre e aux patientes Une radiothe qui ne peuvent subir une chirurgie radicale ou chez qui une

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chirurgie pourrait compromettre le fonctionnement d’un organe tre, anus) [forte, moyenne]. (p. ex., ure sentent un CSC de la vulve e tendu et qui aurLes patientes qui pre ration primaire aient besoin d’une ablation chirurgicale par exente ^ tre e value es dans un centre multidisciplinaire dote devraient e quipes de chirurgie et de radiothe rapie pour e tablir la ne cessite d’e rapie primaire. Si la chirurgie est l’intervention d’une chimioradiothe et localise a la vulve, de choix pour le traitement d’un CSC avance e pour l’obtention de une approche globale est recommande sultats optimaux; elle devrait faire appel a des e quipes de chirurre cialise s comprenant notamment des gyne cologues oncogiens spe ne raux, des chirurgiens plastique et des logues, des chirurgiens ge leve e). urologues (forte, e es actuellement disponibles sont insufﬁsantes pour Les donne cises sur la combinaison, la formuler des recommandations pre e et la me thode d’administration d’une chimiothe rapie dure mique visant a traiter un CSC de la vulve (faible, basse). syste ratifs a grande e chelle seront ne cessaires pour Des essais coope terminer le meilleur traitement pour les femmes dont le CSC de de rapie syste mique (forte, e leve e). la vulve requiert une chimiothe ja e te traite es pour un Il est avantageux pour les femmes ayant de ne ﬁcier d’un suivi a long terme offert par cancer de la vulve de be rimente capable de de tecter une un fournisseur de soins expe cidive ou l’apparition d’une deuxie me tumeur gyne cologique re maligne (faible, basse).

No 370 - Prise en charge du cancer spinocellulaire de la vulve

Tableau 1. Interprétation de la méthode GRADE (Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluation

a

de la recommandation Solidite

ﬁnition De

Forte

quences souhaitables et les effets inde sirables (c’est-a -dire Pleine conﬁance dans le rapport entre les conse quences souhaitables sont plus importantes que les effets inde sirables, ou l’inverse). le fait que les conse

Faiblea

quences souhaitables et inde sirables. Conﬁance moindre dans le rapport entre les conse

des donne es probantes Qualite ej++++ Eleve

ﬁnition De

Moyennej+++0

el est probablement proche de Nous avons une conﬁance moyenne dans l’estimation de l’effet: l’effet re ^ tre conside rablement diffe rent. l’estimation, mais il pourrait aussi e

Bassej++00

e. L’effet re el pourrait e ^ tre conside rablement diffe rent de Notre conﬁance dans l’estimation de l’effet est limite l’estimation.

s bassej+000 Tre

s peu conﬁance dans l’estimation de l’effet: il est probable que l’effet re el soit conside rablement Nous avons tre rent de l’estimation. diffe

s convaincus que l’effet re el est proche de l’estimation. Nous sommes tre

es probantes de qualite faible et recommandation incertaine. Il ne faut pas confondre recommandation faible avec donne

Examples: es probantes de qualite moyenne. Forte, Moyennej+++0: Recommandation forte, donne s bassej++00: Recommandation faible, donne es probantes de qualite faible. Basse,Tre de: Schu €nemann H, et al. (editors). The GRADE Handbook. GRADE Working Group, 2013. Available at: http://gdt.guidelinedevelopment.org/app/handbook/ Adapte le 3 aou ^t 2018. handbook.html. Consulte

Tableau 2. Evaluation et interprétation des recommandations solides et conditionnelles tation Evaluation/interpr e

Recommandation forte (« Nous recommandons »)

Recommandation conditionnelle (faible) (« Nous rons ») sugge

Evaluation par le comite de la directive

vident pour le comite que les re percussions Il est e es de la strate gie surpassent celles nettes et souhaite de l’option de rechange.

vident pour le comite que les re percussions Il est moins e es de la strate gie surpassent celles nettes et souhaite de l’option de rechange.

Incidences sur les patientes

La plupart des personnes dans cette situation es, et souhaiteraient suivre les mesures recommande peu ne le voudraient pas.

La plupart des personnes dans cette situation re es, mais souhaiteraient suivre les mesures sugge beaucoup ne le voudraient pas.

Incidences sur les cliniciens

La plupart des personnes devraient recevoir l’intervention. L’application de cette recommandation ment a la directive pourrait servir de crite re conforme ou d’indicateur de rendement. de qualite

rents choix Les cliniciens doivent reconna^ıtre que diffe s selon les patientes et qu’ils doivent seront approprie prendre une de cision de aider chaque personne a rente avec ses valeurs et ses pre fe rences. gestion cohe

Incidences sur les cideurs de

^tre adopte e comme politique La recommandation peut e dans la plupart des situations.

laboration de politiques ne cessitera un de bat de fond L’e et la participation de divers intervenants.

de: Schu €nemann H, et al. (editors). The GRADE Handbook. GRADE Working Group, 2013. Available at: http://gdt.guidelinedevelopment.org/app/handbook/ Adapte le 3 aou ^t 2018. handbook.html. Consulte

INTRODUCTION

e cancer de la vulve est un cancer malin qui, chaque annee, affecte 1 a 2 femmes sur 10 000.1 Il represente environ 5 % des cancers malins touchant le tractus genital

L

SIGLES BGS

biopsie du ganglion sentinelle

CSC

cancer spinocellulaire

DGIF

moraux dissection des ganglions inguinofe

FIGO

de ration internationale de gyne cologie et Fe trique d’obste

GROINNSS-V

GROningen INternational Study on Sentinel nodes in Vulvar cancer

VPH

virus du papillome humain

des femmes2. Dans la plupart des cas, il s’agit d’un CSC, mais d’autres types de tumeurs peuvent egalement survenir plus rarement, comme les adenocarcinomes ou les melanomes, entre autres3. Ce document portera sur le CSC de la vulve. Dans les 10 dernieres annees, plusieurs percees ont ete realisees en matiere de detection, de prise en charge et de prevention du cancer de la vulve. Par le passe, les femmes atteintes de ce type de cancer consultaient tard et necessitaient une chirurgie radicale, laquelle etait associee a un faible taux de survie globale4. Aujourd’hui, gr^ace a une education et a une sensibilisation accrues, elles consultent plus t^ot. De fa¸c on generale, on observe une augmentation du taux de survie a cinq ans des femmes ayant un cancer de la vulve ainsi qu’une amelioration de la morbidite

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operatoire decoulant du perfectionnement des techniques chirurgicales et de la radiotherapie1. Les premieres directives cliniques de la FIGO sur le cancer de la vulve ont ete publiees en 1988, et des mises a jour ont ete faites en 1994 et en 2009. Les directives de 1988 portaient notamment sur l’evaluation chirurgicale des ganglions lymphatiques en vue de l’etablissement du pronostic et de la planiﬁcation du traitement, et attiraient l’attention sur l’imprecision de l’evaluation clinique des metastases ganglionnaires au moment du diagnostic5. M^eme si les directives de 1994 ont subdivise le stade I de la maladie et ont deﬁni davantage la signiﬁcation pronostique d’une atteinte ganglionnaire,6 il a fallu attendre la revision de 2009 pour qu’une comprehension plus nuancee des pronostics selon l’etendue des metastases ganglionnaires soit mise en evidence7. On y souligne clairement la difference entre les taux de survie semblables des stades I et II d’un cancer sans atteinte ganglionnaire et le taux de survie heterogene du stade III (sans atteinte ganglionnaire et avec atteinte ganglionnaire). Cette version re visee du systeme de classiﬁcation a ete validee en milieu clinique8. L’etat ganglionnaire est un des plus importants facteurs pronostiques a prendre en consideration dans la prise en charge du cancer de la vulve,9 et de recents efforts ont ete axes sur la mise au point de methodes d’evaluation ganglionnaire de plus en plus avancees aﬁn de reduire la morbidite operatoire. La distribution de l’incidence du cancer de la vulve en fonction de l’^age est consideree comme etant bimodale : le cancer est lie au VPH chez les jeunes patientes, mais pas chez les femmes plus ^agees, qui presentent toutefois souvent une dystrophie vulvaire comme le lichen sclereux10. Le vaccin contre le VPH, lance il y a une dizaine d’annees, pourrait grandement changer le portrait a court terme du cancer de la vulve : des etudes sur la population montrent d’ailleurs deja une diminution de la pre valence des genotypes du VPH associes aux cancers de la vulve en milieu clinique11. PRÉSENTATION ET DIAGNOSTIC

Les signes et sympt^ omes precoces du CSC de la vulve comprennent des demangeaisons non soulagees par des antifongiques ou des cre mes a base de stero€ıdes, de la douleur, une sensation de br^ulure, un epaississement cutane accompagne de plaques blanch^atres ou rouge^atres, ainsi qu’une desquamation de la peau3. L’evolution du cancer peut entra^ıner le developpement d’une masse et peut occasionner une ulceration, des saignements, des ecoulements de la tumeur, une douleur croissante et une tumefaction ganglionnaire dans la region inguinale3. Les etapes les plus

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importantes du diagnostic d’une affection cutanee, quelle qu’elle soit, sont l’evaluation physique et la biopsie cutanee, qui sont souvent retardees parce que les femmes tentent de soulager leurs sympt^omes avec des medicaments en vente libre ou parce que les medecins prescrivent des medicaments sans examiner la lesion3. Toute lesion detectee lors d’un examen visuel ou d’une colposcopie devrait faire l’objet d’une biopsie au moyen d’un emportepiece (minimum de 4 mm de diametre) ou d’une excision large avant un traitement avec des cre mes a base de stero€ıdes12. Une biopsie a l’emporte-piece devrait ^etre adequatement effectuee a l’endroit qui eveille les plus grands soup¸c ons cliniques et devrait ^etre assez profonde pour permettre le prelevement de peau et de tissus adipeux sous-cutanes12. Les ganglions suspects sur le plan clinique peuvent ^etre evalues au moyen d’une aspiration a l’aiguille. Si un cancer avance est soup¸c onne a l’examen physique, d’autres tests, comme une tomodensitometrie, une tomographie par emission de positons, une cystoscopie et une sigmo€ıdoscopie, peuvent ^etre effectues pour conﬁrmer la presence d’un cancer metastatique avance avant les traitements3. Recommandations

1. Toute femme presentant une lesion vulvaire inquietante devrait ^etre dirigee vers un clinicien approprie pour subir une biopsie. Les echantillons de taille adequate (au moins 4 mm de largeur) preleves a l’emporte-piece a la bonne profondeur (tissus adipeux) sont les plus susceptibles de permettre l’etablissement d’un diagnostic pathologique (forte, elevee). 2. Les femmes qui ont re¸c u un diagnostic de CSC devraient ^etre dirigees vers un gynecologue oncologue (forte, elevee). Cancer préinvasif

La presente directive clinique ne traitera pas de la prise en charge d’un cancer preinvasif de la vulve. Pour en savoir plus a ce sujet, nous vous invitons a consulter les directives de l’American College of Obstetricians and Gynecologists, intitulees Management of Vulvar Intraepithelial Neoplasia13. Effets du vaccin contre le VPH

Les resultats de recents essais cliniques de phase III ont montre qu’un programme de vaccination contre le VPH a grande echelle avait le potentiel de reduire le fardeau des precancers et des cancers associes au VPH14-17. On estime qu’environ 80 % des CSC de la vulve detectes chez les jeunes femmes sont lies a ce virus18. Il faudra un certain temps avant de pouvoir constater l’incidence du vaccin

No 370 - Prise en charge du cancer spinocellulaire de la vulve

Figure 1. Traitement chirurgical d’un CSC de la vulve de stade précoce

contre le VPH sur la reduction des cancers de la vulve, mais on s’attend a ce que cette reduction soit considerable18. Pour en savoir plus sur le vaccin et ses effets, consultez le document Questions cliniques actuelles au sujet de la vaccination et des maladies lie es au VPH,18 qui fournit des donnees probantes appuyant la vaccination des ﬁlles et des femmes de 9 a 45 ans. Déclaration sommaire

1. Des essais cliniques ont montre l’efﬁcacite du vaccin contre le VPH dans la reduction du fardeau de la neoplasie intraepitheliale vulvaire et, potentiellement, du cancer de la vulve (elevee)

Recommandation

3. Les cliniciens devraient fortement recommander aux femmes de 9 a 45 ans de se faire vacciner contre le VPH pour reduire le fardeau des maladies liees a ce virus (forte, elevee).

Cancer précoce de la vulve pouvant faire l’objet d’une résection

Dans la classiﬁcation du cancer de la vulve propose par la FIGO, le stade I comporte deux subdivisions : le stade IA, caracterise par la presence d’une tumeur de 2 cm ou moins limitee a la vulve ou au perinee et d’un envahissement stromal de 1 mm ou moins; et le stade IB, caracterise par la presence d’une tumeur de plus de 2 cm limitee a la vulve ou au perinee et d’un envahissement stromal de plus de 1 mm de profondeur8. D’un point de vue chirurgical, les lesions de stade IA peuvent ^etre prises en charge au moyen d’une excision locale large avec marges claires a l’examen macroscopique; une evaluation ganglionnaire n’est pas necessaire en raison de la frequence exceptionnellement faible des metastases ganglionnaires. Les lesions de stade IB et les lesions de stade II pouvant faire l’objet d’une resection necessitent une excision locale radicale de la vulve avec des marges de 1 a 2 cm allant jusqu’au fascia inferieur du diaphragme urogenital, ainsi qu’une evaluation ganglionnaire ipsilaterale si la lesion est situee d’un seul c^ote (a au moins 1 cm de la ligne mediane) ou d’une

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evaluation ganglionnaire bilaterale si la lesion est situee sur la ligne mediane ou la vulve anterieure19. L’excision locale radicale et l’evaluation ganglionnaire devraient ^etre effectuees par des gynecologues oncologues. L’evaluation ganglionnaire peut ^etre faite au moyen d’une DGIF ou d’une identiﬁcation du ganglion sentinelle, selon la taille de la tumeur et la presence ou l’absence clinique d’une tumefaction ganglionnaire. Les criteres servant a la selection de l’intervention seront presentes plus loin (ﬁgure 1). Le reste du present document portera sur les interventions specialisees offertes par les services de gyneco-oncologie, qui sont tenus d’evaluer et de traiter adequatement les femmes atteintes d’un CSC de la vulve. Déclaration sommaire

2. L’excision chirurgicale locale et l’evaluation de l’etat des ganglions inguinaux permettent une bonne prise en charge des femmes qui presentent un cancer de la vulve de stade 1B ou une tumeur resecable de stade II, selon la classiﬁcation de la FIGO (elevee).

Évaluation du ganglion sentinelle inguinal

Au cours des 10 dernieres annees, la DGIF pour un cancer de la vulve a ete graduellement delaissee au proﬁt de la BGS. L’adoption de la BGS a connu une acceleration en 2008, a la suite de la publication de l’essai GROINSS-V, une etude observationnelle multicentrique dans laquelle les patientes sans atteinte du ganglion sentinelle ne subissaient plus de DGIF. Les groupes BGS et DGIF presentaient des taux semblables de recidive dans la region inguinale. Cet essai a mis en evidence plusieurs criteres importants appuyant le recours a une BGS plut^ ot qu’a une DGIF. Plus precisement, les femmes devaient presenter des tumeurs spinocellulaires unifocales mesurant moins de 4 cm de diametre, et leurs ganglions ne devaient pas eveiller de soup¸c ons sur le plan clinique20. Une petite etude (27 patientes) a egalement laisse penser qu’il est possible de faire une nouvelle evaluation du ganglion sentinelle en cas de recidive; cette intervention semble toutefois difﬁcile, est associee a un taux de reussite reduit et n’est pas une norme de soins acceptee21. Des etudes retrospectives de faible envergure ont semble indiquer qu’une BGS peut ^etre effectuee apres une chirurgie vulvaire, dans un delai raisonnable (moins de trois mois)22. On peut egalement envisager d’effectuer une BGS chez les patientes necessitant une DGIF complete aﬁn de cibler les ganglions qui serviront a une ultrastadiﬁcation par un pathologiste. Il a ete constate que l’experience du chirurgien et que les connaissances du centre en lien avec les interventions jouent un

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r^ole important dans le taux de recidive inguinale21. Dans le cadre de l’essai GROINSS-V, le taux d’echecs etait de 36 % durant les deux premieres annees suivant la mise en œuvre de l’intervention, mais de 15 % pour les annees suivantes. Des avis d’experts semblent indiquer que les chirurgiens devraient correler les resultats d’une BGS et d’une DGIF chez au moins 10 patientes pour reduire sufﬁsamment le taux de faux negatifs. Aﬁn de determiner si les femmes presentant des lesions sur la vulve moyenne ou posterieure situees de 1 a 2 cm de la ligne mediane pouvaient subir une evaluation ganglionnaire bilaterale, le Gynecologic Oncology Group 173 a mene une analyse par sous-groupe des lesions dont la localisation laterale etait ambigu€e et a constate qu’aucun ganglion sentinelle inguinal contralateral n’avait ete identiﬁe23. Une etude a egalement determine que le risque de metastases contralaterales situees ailleurs que dans le ganglion sentinelle etait faible (0 patiente sur 28) si le resultat d’une BGS etait positif d’un c^ote du corps et negatif de l’autre24. La meta-analyse effectuee par Covens et ses collaborateurs dans le cadre d’une de leurs recentes publications a montre que le taux d’identiﬁcation du ganglion sentinelle au moyen d’un collo€ıde radioactif et d’un colorant bleu brevete etait de 87 % par aine25. La morbidite associee a la DGIF est importante : dehiscence de la plaie, formation de seromes, infections, la lumiere de thromboses et lymphœdeme chronique. A ces resultats, et compte tenu de son association a une meilleure qualite de vie,26 la BGS pourrait ^etre une solution preferable a la DGIF chez bien des patientes. Déclarations sommaires

3. La morbidite associee a la DGIF faite pour un cancer de la vulve peut ^etre importante; la BGS peut reduire ces complications (elevee). 4. Le taux d’identiﬁcation du ganglion sentinelle inguinofemoral est de 87 % par aine si une combinaison de collo€ıde radioactif et de colorant bleu est utilisee (moyenne). 5. Les femmes qui presentent un CSC touchant un seul c^ote de la vulve moyenne ou posterieure (> 1 cm de la ligne mediane) peuvent subir une evaluation chirurgicale bilaterale des ganglions inguinofemoraux normaux sur le plan clinique (elevee).

Recommandations

4. L’identiﬁcation du ganglion sentinelle inguinal pour la stadiﬁcation chirurgicale du cancer de la vulve est

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appropriee en cas de tumeurs squameuses unifocales de moins de 4 cm de diametre et de ganglions lymphatiques normaux sur le plan clinique (forte, elevee). 5. Les chirurgiens developpant leurs competences d’identiﬁcation du ganglion sentinelle pour la stadiﬁcation d’un cancer de la vulve devraient effectuer une BGS suivie d’une DGIF chez au moins 10 patientes avant de tenter une identiﬁcation du ganglion sentinelle seule aﬁn de correler leurs resultats et de reduire le taux de faux negatifs (forte, elevee). Cancer avancé de la vulve

M^eme si la resection avec ou sans traitement adjuvant constitue depuis longtemps la norme de soins pour les petites lesions, la prise en charge des cancers avances − y compris des cancers primaires non resecables −, des cancers qui necessiteraient une intervention chirurgicale importante − comme une exenteration ou une excision abdominoperineale − et des cancers caracterises par la presence de ganglions ﬁxes ou ulceres a change au cours des dernieres decennies. Depuis les annees 1980, la radiotherapie externe, avec ou sans curietherapie interstitielle, est a la base de la prise en charge des cancers avances de la vulve27. De recentes percees dans les techniques d’exenteration chirurgicale ont permis d’obtenir des taux de mortalite et de morbidite plus bas que ceux signales par le passe28. Il a ete montre que la chimiotherapie utilisee seule permet de faire regresser la maladie ou de la stabiliser,29-31 mais la chimioradiotherapie demeure le traitement privilegie par la plupart des cliniciens32, 33. M^eme si la chimioradiotherapie preoperatoire reduit generalement la taille des tumeurs et modiﬁe leur potentiel de resection, la morbidite associee a une chirurgie effectuee apres une radiotherapie n’est pas negligeable33. Le traitement de lesions non resecables au moyen d’une chimioradiotherapie primaire (dose superieure a 55 Gy) peut offrir un taux de survie comparable a celui d’une chimioradiotherapie suivie d’une chirurgie et permet d’eviter les complications chirurgicales potentielles34. Radiothérapie adjuvante

La radiotherapie adjuvante a la suite d’une chirurgie est recommandee dans deux cas cliniques : lorsque des metastases ganglionnaires de 5 mm ou plus sont presentes

(tableau 3) et lorsque les marges chirurgicales sont limites ou positives. Homesley et ses collaborateurs ont mene un essai clinique randomise dans le cadre duquel des patientes presentant une atteinte ganglionnaire detectee au moyen d’une dissection complete des ganglions inguinaux subissaient soit une dissection des ganglions pelviens du c^ ote affecte, soit une radiotherapie visant les deux aines et les ganglions pelviens35. Le taux de survie a deux ans etait plus eleve dans le groupe radiotherapie (75 % c. 56 %; P = 0,03), mais cet avantage se limitait aux femmes presentant des macrometastases inguinales. Dans la mise a jour de 2009, la difference relative au taux de survie globale a six ans n’etait plus presente (51 % c. 41 %; P = 0,18), mais les donnees favorisaient toujours la radiotherapie36. Le taux de mortalite attribuable au cancer demeure cependant eleve chez les patientes traitees au moyen d’une lymphadenectomie pelvienne plut^ot que d’une radiotherapie (51 % c. 29 %; P = 0,015). Dans l’etude du Gynecologic Oncology Group 88, des patientes ayant des ganglions inguinaux normaux sur le plan clinique apres une vulvectomie radicale ont aleatoirement fait l’objet d’une dissection inguinale bilaterale ou d’une ot radiotherapie inguinale37. On a mis ﬁn a cette etude plus t^ que prevu, car huit femmes du groupe radiotherapie sont decedees du cancer, dont cinq presentant une recidive ganglionnaire. Une analyse subsequente a toutefois re vele que des techniques de radiotherapie inadequates avaient ete utilisees et que les patientes avaient probablement re¸c u des doses insufﬁsantes38. D’autres etudes ont montre une absence de difference signiﬁcative entre la dissection et la radiotherapie ganglionnaire si une radiotherapie adequate etait utilisee;39 il faut toutefois prendre en consideration que la dissection des ganglions inguinaux et la radiotherapie n’ont pas la m^eme toxicite. Puisqu’il a ete montre que les resultats de la radiotherapie pelvienne sont equivalents a ceux de la dissection des ganglions pelviens, la radiotherapie est preferable36. Jusqu’a maintenant, il n’y a eu aucun essai prospectif sur la prise en charge du cancer de la vulve au moyen de la radiotherapie avec modulation d’intensite, qui combine des programmes informatiques avances et des techniques d’imagerie pour envoyer de fortes doses de rayonnement dans la tumeur et de faibles doses dans les tissus

Tableau 3. Indications pour la radiothérapie adjuvante des ganglions inguinaux métastatiques tastase ganglionnaire (< 5 mm) 1 microme

rapie adjuvante Pas de radiothe

tastase ganglionnaire (≥ 5 mm ou plus) Au moins 1 macrome

rapie adjuvante des re gions inguinale et pelvienne Radiothe

tastases ganglionnaires (< 5 mm) Au moins 2 microme

rapie adjuvante des re gions inguinale et pelvienne Radiothe

Envahissement extracapsulaire

rapie adjuvante des re gions inguinale et pelvienne Radiothe

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environnants. Dans des essais retrospectifs et preliminaires, ce type de radiotherapie a donne lieu a une meilleure preservation des tissus et a une diminution du taux de complications;40-42 cependant, des extrapolations faites a la suite d’etudes sur le cancer de l’anus laissent suggerer qu’il serait associe a un taux accru de marges non traitees et d’echecs locoregionaux43, 44. On considere generalement que des marges d’au moins 10 mm dans un tissu frais et d’au moins 8 mm dans un echantillon ﬁxe sont adequates45. Une meta-analyse de la litterature et de donnees venant de 148 patientes de Leiden, aux Pays-Bas, n’a montre aucune difference quant aux recidives locales entre des marges de moins de 8 mm et des marges de 8 mm ou plus; il faut toutefois preciser que 40 % des patientes avaient re¸c u un traitement supplementaire. Des analyses multivariees ont indique que les marges positives etaient le seul facteur de risque independant de recidive locale46. De m^eme, Woelber et ses collaborateurs ont mene une etude sur 286 patientes n’ayant re¸c u aucun traitement adjuvant47. Aucune difference n’a ete observee dans les recidives locales entre des marges de moins de 8 mm et des marges de 8 mm ou plus (12,6 % et 10,2 %, respectivement), et aucune recidive n’est survenue chez 36 patientes dont les echantillons avaient des marges d’au moins 11 mm. Ignatov et ses collaborateurs, quant a eux, ont fait etat d’une amelioration du taux de survie chez 65 patientes qui avaient re¸c u une radiotherapie adjuvante et dont les echantillons avaient des marges limites ou positives (10 mm ou moins)48. Le taux de survie global a cinq ans lorsque les marges etaient limites ou positives etait de 29 % sans radiotherapie et de 68 % avec radiotherapie. Fait notable, les patientes ayant eu une radiotherapie de la vulve et dont les echantillons avaient des marges limites ou positives presentaient le m^eme taux de survie a cinq ans que les patientes dont les echantillons avaient des marges negatives (plus de 10 mm) [68 %]. la radiothérapie Ajout d’une chimiothérapie a adjuvante

Le recours a la chimiotherapie pour augmenter la sensibilite a la radiotherapie dans le cadre du traitement du cancer de la vulve est largement fonde sur une extrapolation de donnees issues de protocoles visant les cancers cervicaux et anaux; on se sert generalement d’une combinaison de deux des agents suivants : cisplatine, mitomycine C, ﬂuorouracile, paclitaxel et ifosfamide49. L’ajout d’une chimiotherapie peut ^etre utile chez les patientes presentant un CSC de la vulve dont plus d’un ganglion est touche50. L’analyse des donnees de 473 patientes ayant re¸c u une chimiotherapie et une radiotherapie concomitantes − donnees tirees de la National Cancer Database − a fait etat d’un taux de survie median de 29 mois sans chimiotherapie

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adjuvante et de 44 mois avec chimiotherapie adjuvante (P = 0,001), et d’une diminution du risque de deces de 38 % (rapport de risque : 0,62; intervalle de conﬁance a 95 % : 0,48−0,79; P < 0,001)50. Comparaison de la chirurgie et de la chimioradiothérapie primaire

l’heure actuelle, aucun essai randomise n’a compare la A chirurgie a une combinaison de chimiotherapie et de radiotherapie. Les patientes qui re¸c oivent une chimioradiotherapie primaire presentent souvent un cancer avance, une mauvaise sante generale et des tumeurs de localisation centrale. La plus importante serie d’etudes actuellement recensee dans la litterature vient de trois etablissements, qui ont recueilli les donnees de 46 patientes ayant subi une chimioradiotherapie primaire (stade median : III; taille : 5 cm) et de 222 patientes ayant subi une chirurgie (stade median : I; taille : 3 cm)51. La duree de survie globale des patientes du groupe chirurgie etait considerablement plus longue que celle des femmes de l’autre groupe (131 mois c. 70 mois, respectivement) [P < 0,01], mais aucune difference statistiquement signiﬁcative n’a ete observee quant a la survie sans evolution (P = 0,38). Les donnees publiees issues de patientes atteintes d’un cancer de stade III ou IV traitees au moyen d’une chimioradiotherapie (33 patientes) ou d’une chirurgie (30 patientes) et ayant fait l’objet d’un suivi median de 31 mois n’ont montre aucune difference quant aux taux de survie globale (76 % c. 69 %, respectivement) et a la survie sans evolution52. Chimioradiothérapie primaire

Le traitement du cancer de la vulve de stade III ou IV au moyen d’une radiotherapie primaire et d’une chimiotherapie concomitante est reserve aux patientes chez qui la chirurgie n’est pas une option. Divers essais ont porte sur une radiotherapie avec des doses maximales allant de 47 a 65 Gy (dose par fraction d’environ 2 Gy) conjuguee a l’administration hebdomadaire de cisplatine ou de mitomycin C, avec ou sans 5-ﬂuorouracil33,49,53,54. Le taux de reponse pathologique complete etait d’environ 70 %,33 et le taux de survie a cinq ans d’environ 50 %53. Il semble que la dose par fraction devrait demeurer entre 1,8 et 2 Gy et que la dose totale devrait ^etre de 60 Gy ou plus. La duree de traitement ne devrait pas depasser huit semaines. Déclarations sommaires

6. Une radiotherapie adjuvante des regions inguinale et pelvienne devrait ^etre effectuee en presence de macrometastases (≥ 5 mm) dans les ganglions inguinofemoraux, d’au moins deux micrometastases (< 5 mm), ou d’un envahissement extracapsulaire (forte, elevee).

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7. Nous proposons d’avoir recours a une radiotherapie adjuvante pour traiter un CSC si ses marges chirurgicales sont limites (≤ 10 mm pour un echantillon frais ou ≤ 8 mm pour un echantillon pathologique ﬁxe) ou positives et si une nouvelle excision chirurgicale n’est pas possible ou a un potentiel de morbidite chirurgicale importante (faible, basse). 8. L’ajout d’une chimiotherapie pour augmenter la sensibilite a une radiotherapie adjuvante peut ^etre beneﬁque; les donnees probantes sont toutefois extrapolees a partir de protocoles de traitement des cancers cervicaux et anaux (faible, basse). Recommandations

6. Une radiotherapie adjuvante des regions inguinale et pelvienne devrait ^etre effectuee en presence de macrometastases (≥ 5 mm) dans les ganglions inguinofemoraux, d’au moins deux micrometastases (< 5 mm), ou d’un envahissement extracapsulaire (forte, elevee). 7. Nous proposons d’avoir recours a une radiotherapie adjuvante pour traiter un CSC si ses marges chirurgicales sont limites (≤ 10 mm pour un echantillon frais ou ≤ 8 mm pour un echantillon pathologique ﬁxe) ou positives et si une nouvelle excision chirurgicale n’est pas possible ou a un potentiel de morbidite chirurgicale importante (faible, basse). 8. L’ajout d’une chimiotherapie pour augmenter la sensibilite a une radiotherapie adjuvante peut ^etre beneﬁque; les donnees probantes sont toutefois extrapolees a partir de protocoles de traitement des cancers cervicaux et anaux (faible, basse). 9. Une chimiotherapie devrait ^etre envisagee pour augmenter la sensibilite a la radiotherapie primaire (faible, basse). 10. Une radiotherapie primaire devrait ^etre administree aux patientes qui ne peuvent subir une chirurgie radicale ou chez qui une chirurgie pourrait compromettre le fonctionnement d’un organe (p. ex., uretre, anus) [forte, moyenne].

EXENTÉRATION CHIRURGICALE ET RECONSTRUCTION

L’obtention de marges chirurgicales optimales lors de la resection d’une tumeur spinocellulaire de la vulve peut laisser d’importantes imperfections. La plupart du temps, une correction primaire de ces imperfections est possible, mais une greffe de peau ou de lambeau musculo-cutane peut s’averer necessaire pour eviter une tension excessive ou si

les tissus ne permettent qu’une faible mobilite55. L’adoption d’une approche collaborative avec des equipes specialisees en chirurgie plastique est recommandee pour les cas complexes. M^eme si les tumeurs locales avancees touchant l’uretre, l’anus ou une bonne partie du vagin peuvent ^etre prises en charge au moyen d’une exenteration primaire, il est preferable, de nos jours, d’offrir une chimioradiotherapie primaire aux femmes qui presentent ce type de tableau clinique55, 56. Recommandation

11. Les patientes qui presentent un CSC de la vulve etendu et qui auraient besoin d’une ablation chirurgicale par exenteration primaire devraient ^etre evaluees dans un centre multidisciplinaire dote d’equipes de chirurgie et de radiotherapie pour etablir la necessite d’une chimioradiotherapie primaire. Si la chirurgie est l’intervention de choix pour le traitement d’un CSC avance et localise a la vulve, une approche globale est recommandee pour l’obtention de resultats optimaux; elle devrait faire appel a des equipes de chirurgiens specialises comprenant notamment des gynecologues oncologues, des chirurgiens generaux, des chirurgiens plastique et des urologues (forte, elevee). Chimiothérapie systémique et cancer de la vulve

La chimiotherapie systemique est offerte aux patientes atteintes d’un cancer avance ou recidivant et qui ne peuvent subir une resection ou une radiotherapie. L’administration d’une chimiotherapie neoadjuvante peut aussi ^etre envisagee chez les femmes qui presentent un cancer local avance et qui auraient besoin d’une exenteration, puisque la diminution de la taille de la tumeur peut reduire la morbidite liee a la chirurgie. Il n’existe actuellement aucun essai clinique randomise pouvant guider le choix d’une chimiotherapie neoadjuvante, adjuvante ou palliative en contexte de CSC de la vulve. Les donnees concluantes sont limitees par le faible nombre de patientes dans chaque centre de traitement. Les publications actuelles sont issues d’essais de phase II, de collectes de donnees prospectives, d’analyses retrospectives et de declarations de cas. Le premier groupe ayant publie une declaration de cas sur le recours a la chimiotherapie systemique pour le traitement d’un cancer de la vulve non resecable etait celui de Shimizu et de ses collaborateurs, qui se sont servis d’une combinaison de bleomycine, de vincristine, de

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mitomycine C et de cisplatine29. La patiente a presente une reponse clinique complete et a pu subir une vulvectomie radicale ainsi qu’une dissection des ganglions inguinaux. D’autres essais cliniques se sont penches sur la chimiotherapie a base de bleomycine et ont obtenu des resultats variables;31,57 cependant, en raison des preoccupations liees a la forte toxicite de la chimiotherapie, qui peut entre autres provoquer une ﬁbrose pulmonaire, les publications suivantes se sont concentrees sur les traitements a base de platine58-62. Une recente analyse groupee s’est interessee aux agents systemiques utilises chez 97 patientes atteintes d’un cancer de la vulve de stade III ou IV qui avaient besoin d’une chimiotherapie neoadjuvante ou avaient deja re¸c u une radiotherapie, et a evalue leurs resultats cliniques63. Les taux de survie a cinq ans associes aux traitements de chimiotherapie etaient de 53 % pour la bleomycine, de 58 % pour la combinaison de cisplatine et de 5-ﬂuorouracile et de 74 % pour la combinaison de cisplatine et de paclitaxel. Peu d’etudes montrent l’efﬁcacite d’agents ciblant le CSC de la vulve. Le cetuximab et l’erlotinib, agents ciblant le recepteur du facteur de croissance epidermique (R-EGF), ont ete utilises dans le cadre de quelques declarations de cas64-66. Déclaration sommaire

9. Il existe peu de donnees sur le traitement systemique des CSC de la vulve non resecables, des CSC de stade avance avec metastases a distance, ou des CSC recidivants ayant deja ete traites par chirurgie ou radiotherapie (avec ou sans chimiotherapie); toutefois, a l’heure actuelle, les traitements a base de sels de platine donnent les meilleurs resultats (basse).

Recommandations

12. Les donnees actuellement disponibles sont insufﬁsantes pour formuler des recommandations precises sur la combinaison, la duree et la methode d’administration d’une chimiotherapie systemique visant a traiter un CSC de la vulve (faible, basse). 13. Des essais cooperatifs a grande echelle seront necessaires pour determiner le meilleur traitement pour les femmes dont le CSC de la vulve requiert une chimiotherapie systemique (forte, elevee). Taux de récidive et survie

Toutes les femmes traitees pour un CSC de la vulve doivent faire l’objet d’un suivi etroit. En outre, comme le CSC

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peut decouler d’une maladie liee au VPH ou d’un trouble vulvaire chronique (lichen sclereux, maladie de Paget, etc.), une surveillance a long terme est necessaire67. Selon une etude menee par Oonk et ses collaborateurs en 2003, le suivi etroit des femmes traitees pour un CSC de la vulve est associe a la detection precoce des recidives et, par consequent, a la decouverte de tumeurs plus petites68. De 12 % a 37 % des patientes vivront une recidive apres leur traitement initial69-71. Comme l’ont montre Gonzalez et ses collaborateurs, la plupart des recidives de cancer de la vulve surviennent dans les deux premieres annees,72 mais il n’en demeure pas moins que 35 % des rechutes se produisent cinq ans ou plus apres le diagnostic initial. L’etat ganglionnaire est le plus important facteur predictif de survie, du site de recidive et d’atteinte metastatique69. Parmi les autres facteurs de risque de recidive, notons le stade clinique du cancer, la taille de la tumeur, la profondeur de l’envahissement et l’envahissement lymphovasculaire69. L’^age avance est egalement un facteur predictif de pronostic sombre. De recentes donnees semblent indiquer que les CSC de la vulve causes par le VPH sont generalement associes a un meilleur pronostic que les autres,73 ce qui est egalement le cas dans la litterature sur le cancer de la t^ete et du cou. Les donnees suivantes representent les taux de survie a cinq ans des patientes atteintes d’un CSC de la vulve selon le stade du cancer (classiﬁcation de la FIGO), pour les annees 1999 a 200174.

Stade I : 78,5 % Stade II : 58,8 % Stade III : 43,2 % Stade IV : 13 %

Il n’existe aucune etude ﬁable pouvant orienter la strategie de suivi optimale des patientes traitees pour un CSC de la vulve, mais la plupart des auteurs s’entendent pour dire qu’il faut recueillir des donnees sur les antecedents perineaux, effectuer un examen perineal complet, evaluer attentivement les cicatrices et les ponts cutanes, examiner la region inguinale et faire un suivi approprie en cas de resultats anormaux a l’examen cytologique du col uterin ou de l’anus. Toute lesion eveillant des soup¸c ons devrait faire l’objet d’une biopsie. La realisation systematique de tests d’imagerie n’est pas necessaire, sauf en presence de plaintes precises ou de resultats d’examen anormaux. On encourage egalement les medecins a discuter avec les patientes de leur image corporelle et de la possibilite d’un dysfonctionnement sexuel ou de douleur chronique a la suite du traitement. Pour les patientes atteintes d’un cancer de stade precoce, il est raisonnable de prevoir des visites medicales

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tous les six mois pendant deux ans, puis tous les ans par la suite. Les patientes atteintes d’un cancer avance, quant a elles, pourraient tirer avantage de visites plus frequentes, soit tous les trois ou quatre mois pendant deux ans, puis tous les six mois pendant les trois annees suivantes et, ﬁnalement, tous les ans par la suite. Une cytologie du col uterin devrait ^etre effectuee chaque annee. Les recidives de cancer de la vulve peuvent ^etre locales ou a distance. Elles sont locales chez 20 % des patientes67. Toute recidive locale (ou qui touche un pont cutane) pouvant faire l’objet d’une resection devrait ^etre excisee69-71. Une reconstruction locale ou une greffe pourrait ^etre necessaire chez les patientes qui ont re¸c u des traitements par le passe. Les recidives locales non resecables devraient ^etre traitees au moyen d’une radiotherapie chez les patientes qui n’en ont jamais re¸c u ou chez qui la dose maximale tolerable n’a jamais ete atteinte. Outre ces traitements, la seule autre intervention curative est l’exenteration, qui peut offrir aux patientes, lorsqu’elles sont bien selectionnees, une survie a long terme55, 56. Les recidives ganglionnaires de CSC de la vulve sont le plus souvent mortelles56. Leur traitement devrait ^etre personnalise et planiﬁe en fonction de la taille de la tumeur et des traitements anterieurs. Il faut faire preuve d’une grande prudence lors de la resection de recidives ganglionnaires chez les femmes ayant deja fait l’objet d’une radiotherapie inguinale71. Des donnees recentes semblent indiquer que l’administration d’une chimioradiotherapie a la suite d’une resection de ganglions inguinaux recidivants peut offrir aux femmes n’ayant jamais re¸c u ce type de traitement un taux de survie a cinq ans de 50 %75. Les ganglions non resecables sont generalement traites au moyen d’une radiotherapie palliative visant a soulager les sympt^ omes76. Une recidive a distance est deﬁnie par l’apparition de la maladie ailleurs que dans la vulve ou l’aine. Une recidive survenant dans les ganglions pelviens devrait ^etre consideree comme une recidive a distance. Lorsqu’elle se produit chez une patiente n’ayant jamais subi de radiotherapie pelvienne, ce type de recidive devrait ^etre traite au moyen d’une chimioradiotherapie. Le cancer metastatique fera quant a lui l’objet d’un traitement palliatif systemique71. Déclarations sommaires

10. Les CSC de la vulve ont un taux de recidive eleve en raison de leur association avec le VPH et la dysplasie cutanee (elevee). 11. Le CSC de la vulve avec recidive ganglionnaire est generalement mortel; son traitement devrait ^etre

personnalise et planiﬁe selon l’importance du cancer et les traitements anterieurs (basse). Recommandation

14. Il est avantageux pour les femmes ayant deja ete traitees pour un cancer de la vulve de beneﬁcier d’un suivi a long terme offert par un fournisseur de soins experimente capable de detecter une recidive ou l’apparition d’une deuxieme tumeur gynecologique maligne (faible, basse). CONCLUSIONS

Le cancer de la vulve etant une maladie heterogene, on ne peut se servir d’un algorithme de traitement normalise; chaque patiente doit faire l’objet d’une evaluation clinique rigoureuse tenant compte de ses resultats cliniques, de sa pathologie et de son etat comorbide. Un CSC de la vulve resecable exige la tenue d’une evaluation des ganglions inguinaux, consistant preferablement en une dissection du ganglion sentinelle faite par un gynecologue oncologue adequatement forme. Une radiotherapie adjuvante des regions inguinale et pelvienne devrait ^etre effectuee en presence de macrometastases dans les ganglions inguinofemoraux ou de marges limites ou positives sans possibilite d’excision complete. La chimioradiotherapie primaire est efﬁcace pour traiter les tumeurs trop grosses ou situees a un endroit associe a une morbidite chirurgicale elevee; le recours a ce traitement plut^ot qu’a la chirurgie devrait toutefois solliciter la participation d’equipes multidisciplinaires. On manque de donnees sur le traitement systemique du CSC avance de la vulve, mais a l’heure actuelle, les traitements les plus efﬁcaces sur le marche sont ceux a base de platine. RÉFÉRENCES 1. National Cancer Institute. Cancer Stat Facts: Vulvar Cancer. Bethesda, MD: National Cancer Institute. Available at: https://seer.cancer.gov/statfacts/ html/vulva.html. Accessed on August 3, 2018. 2. Canadian Cancer Society. Canadian Cancer Statistics 2015. Toronto: Canadian Cancer Society; 2015. Available at https://www.cancer.ca/ »/media/cancer.ca/CW/cancer%20information/cancer%20101/ Canadian%20cancer%20statistics/Canadian-Cancer-Statistics-2015-EN. pdf. Accessed on August 3, 2018. 3. Eifel PJ, Berek JS, Markman MA. Cancer of the cervix, vagina and vulva. In: DeVita VTJr, Lawrence TS, Rosenberg SA, eds. Cancer: principles & practice of oncology, 9th ed, Philadelphia: Wolters Kluwer Health/ Lippincott Williams & Wilkins; 2011:1311–44. 4. Taussig FR. Cancer of the vulva: an analysis of 155 cases. Am J Obstet Gynecol 1960;79:692–9. 5. Creasman WT. New gynecologic cancer staging. Obstet Gynecol 1990;75:287–8.

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DIRECTIVE CLINIQUE DE LA GOC/SOGC

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No 370 - Prise en charge du carcinome malpighiende la vulve

No 370 - Prise en charge du carcinome malpighiende la vulve

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