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Nouvel arbre décisionnel pour les traumatismes du rachis thoraco-lombaire de l’enfant
Lettres a` la re´daction
pancytope´nie avait e´te´ favorable dans tous les cas avec le traitement curatif du paludisme. La fre´quence de la pancytope´nie au cours du paludisme est mal connue. La litte´rature reste tre`s limite´e sur le sujet en Afrique [1]. Elle peut relever de trois me´canismes. Il peut s’agir d’un syndrome d’activation des macrophages (SAM), responsable d’une destruction pe´riphe´rique des e´le´ments figure´s du sang [2]. Ce me´canisme peut eˆtre suspecte´ chez 2 enfants de notre se´rie en raison de la persistance de l’ane´mie ayant ne´cessite´ une deuxie`me transfusion malgre´ le traitement antipalustre, mais aussi de l’icte`re a` bilirubine´mie mixte observe´, te´moin d’une atteinte he´patique. Le caracte`re re´trospectif de l’e´tude n’a pas permis la recherche d’autres e´le´ments constitutifs du SAM notamment l’hypertriglyce´ride´mie, l’hypofibrinoge´ne´mie ou l’hyperferritine´mie [3]. Toutefois, l’absence d’une re´ticulocytose e´leve´e et surtout la pre´sence d’une moelle aplasique au mye´logramme et non d’une he´mophagocytose plaident en de´faveur de cette hypothe`se [3]. A contrario, le taux bas de re´ticulocytes observe´ chez tous les enfants est plutoˆt en faveur d’une aplasie me´dullaire, deuxie`me me´canisme incrimine´ dans la survenue de la pancytope´nie au cours du paludisme. La dyse´rythropoı¨e`se me´dullaire, en partie sous l’influence des cytokines, dont le tumor necrosis factor-alpha (TNF-a), produites par le plasmodium, explique la survenue de l’aplasie me´dullaire. A` coˆte´ de l’effet cytotoxique du TNF-a sur la moelle osseuse, un processus immunologique, troisie`me me´canisme en cause, peut e´galement expliquer la survenue d’une pancytope´nie qui serait alors d’origine pe´riphe´rique [4]. La gravite´ de la dyse´rythropoı¨e`se et du processus immunologique observe´e au cours du paludisme peut eˆtre corre´le´e a` la parasite´mie. En effet, dans cette se´rie, tous les enfants pre´sentaient une forte charge parasitaire. L’e´volution avait e´te´ spontane´ment favorable dans tous les cas de notre se´rie apre`s le traitement de la maladie causale comme l’ont de´ja` rapporte´ d’autres auteurs [5]. Une pancytope´nie au cours du paludisme chez l’enfant est relativement rare. Bien que l’aplasie me´dullaire, d’e´volution souvent favorable sous traitement antipalustre, soit le me´canisme probablement le plus fre´quent, elle ne doit pas faire occulter les autres me´canismes, notamment un SAM qui peut dans certains cas mettre le pronostic vital de l’enfant en jeu. De´claration de liens d’inte´reˆts Les auteurs de´clarent ne pas avoir de liens d’inte´reˆts.
Re´fe´rences [1] [2]
Savage DG, Allen RH, Gangaidzo IT, et al. Pancytopenia in Zimbabwe. Am J Med Sci 1999;317:22–32. Zvulunov A, Tamary H, Gal N. Pancytopenia resulting from hemophagocytosis in malaria. Pediatr Infect Dis J 2002;21:1086–7.
[3]
[4]
[5]
Henter JI, Horne A, Arico´ M, et al. HLH-2004: diagnostic and therapeutic guidelines for hemophagocytic lymphohistiocytosis. Pediatr Blood Cancer 2007;48:124–31. Mabiala Babela JR, Ollandzobo LC, Nika ER, Moyen G. Ane´mies he´molytiques post-palustres : 11 cas. Med Mal Infect 2014;444:441–3. Msangeni HA, Kamugisha ML, Sembuche SH, et al. Prospective study on severe malaria among in-patients at Bombo regional hospital Tanga, North-Eastern Tanzania. BMC Infect Dis 2011;11:256.
*Auteur correspondant. e-mail : [email protected] Rec¸u le : 27 mai 2015. Accepte´ le : 6 octobre 2015. Disponible en ligne 3 de´cembre 2015 http://dx.doi.org/10.1016/j.arcped.2015.10.007 Archives de Pe´diatrie 2016;23:106-107 0929-693X/ß 2015 Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s.
Nouvel arbre de´cisionnel pour les traumatismes du rachis thoraco-lombaire de l’enfant A novel decision tree for pediatric thoracolumbar spine trauma A. Courvoisiera,*, C. Durandb, E. Bourgeoisa, J. Griffeta a De´partement d’orthope´die pe´diatrique, CHU de Grenoble, laboratoire TIMC, IMAG, SPM, universite´ Grenoble Alpes, BP 217, 38043 Grenoble cedex 09, France b De´partement de radiologie pe´diatrique, CHU de Grenoble, universite´ Grenoble Alpes, BP 217, 38043 Grenoble cedex 09, France
Les le´sions traumatiques du rachis thoraco-lombaire de l’enfant sont fre´quemment sous-estime´es car le diagnostic n’est pas fait a` l’admission au service d’accueil des urgences (SAU). La se´miologie de traumatologie classique peut eˆtre prise en de´faut car la douleur est ge´ne´ralement absente lors de l’arrive´e au SAU et il est assez rare d’observer une impotence fonctionnelle. En re´alite´, le meilleur signe clinique est a` rechercher a` l’interrogatoire. Il s’agit du « souffle coupe´ ». En pre´sence de ce signe clinique, qui correspond a` une sensation de blocage transitoire de la respiration, on observe une le´sion traumatique a` l’imagerie par re´sonance magne´tique (IRM) dans plus de 80 % des cas. En son absence, on peut e´liminer une le´sion traumatique du rachis thoraco-lombaire dans plus de 90 % des cas [1,2]. Ce signe est un outil se´miologique qui permet d’orienter rapidement le bilan le´sionnel a` l’admission aux urgences. Dans les traumatismes du rachis thoraco-lombaire de l’enfant, il ne faut pas non plus compter sur les radiographies standard. Celles-ci sont re´alise´es en de´cubitus late´ral et il est tre`s complexe d’identifier un tassement. L’examen de choix
107
Archives de Pe´diatrie 2016;23:105-111
Lettres a` la re´daction
Figure 1. Arbre de´cisionnel pour la prise en charge des traumatismes du rachis thoraco-lombaire de l’enfant. IRM : imagerie par re´sonance magne´tique.
qui permet de faire le diagnostic est l’IRM. Une se´quence de coupes sagittales en T2 STIR semble d’ailleurs suffisante. En effet, les le´sions observe´es sont le plus souvent des contusions osseuses pures (sans tassement) ou des tassements be´nins syme´triques sur les coupes frontales. Ces le´sions sont ge´ne´ralement e´tage´es sur plusieurs verte`bres mais pas toujours conse´cutives. Dans ces traumatismes be´nins en compression, nous n’avons jamais constate´ de le´sion me´dullaire traumatique associe´e. Les se´quences IRM permettant d’explorer la moelle e´pinie`re ainsi que les coupes axiales et frontales ne sont donc pas indispensables. En pratique, il est possible de proposer un nouvel arbre de´cisionnel pour aider a` la prise en charge des traumatismes du rachis thoraco-lombaire de l’enfant (fig. 1). En pre´sence du signe du « souffle coupe´ », il est logique de confirmer la localisation des le´sions par une IRM et surtout d’e´liminer les faux positifs afin de ne pas les traiter a` tort. En l’absence de ce signe et si l’enfant est en bon e´tat ge´ne´ral (peu de douleur, pas de de´ficit neurologique et pas de discordance clinique), il semble possible d’e´liminer une le´sion traumatique du rachis thoraco-lombaire et de se passer de radiographies et d’IRM. La pre´sence du signe du « souffle coupe´ » sous-entend que l’enfant e´tait conscient lors du traumatisme et a` l’arrive´e au SAU. Quand l’enfant est inconscient et qu’il existe un risque de le´sion du rachis en raison des circonstances du traumatisme, il est pre´fe´rable de re´aliser syste´matiquement une IRM. Notre expe´rience montre que meˆme le scanner corps-entier re´alise´ a` l’admission peut eˆtre faussement rassurant.
108
Cet arbre de´cisionnel ne pre´juge pas du type de traitement adapte´ pour les le´sions observe´es. Celui-ci varie d’un centre a` l’autre, allant du repos simple a` l’immobilisation stricte par corset. Ne´anmoins, la premie`re e´tape avant d’envisager le traitement est de faire le diagnostic le´sionnel. Dans les traumatismes du rachis thoraco-lombaire de l’enfant, la combinaison du signe du « souffle coupe´ » et de l’IRM semble eˆtre une aide pre´cieuse au diagnostic des le´sions traumatiques rachidiennes de`s l’admission au SAU.
De´claration de liens d’inte´reˆts Les auteurs de´clarent ne pas avoir de liens d’inte´reˆts.
Re´fe´rences [1]
[2]
Courvoisier A, Belvisi B, Faguet R, et al. A new paradigm for the management of thoraco-lumbar pediatric spine traumas. Pediatr Emerg Care 2015. http://dx.doi.org/10.1097/PEC.00000 00000000526 [Epub ahead of print]. Leroux J, Vivier PH, Ould Slimane M, et al. Early diagnosis of thoracolumbar spine fractures in children. A prospective study. Orthop Traumatol Surg Res 2013;99:60–5.
*Auteur correspondant. e-mail : [email protected] Rec¸u le : 8 juin 2015. Accepte´ le : 6 octobre 2015. Disponible en ligne 6 novembre 2015 http://dx.doi.org/10.1016/j.arcped.2015.10.013 Archives de Pe´diatrie 2016;23:107-108 0929-693X/ß 2015 Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s.
pancytope´nie avait e´te´ favorable dans tous les cas avec le traitement curatif du paludisme. La fre´quence de la pancytope´nie au cours du paludisme est mal connue. La litte´rature reste tre`s limite´e sur le sujet en Afrique [1]. Elle peut relever de trois me´canismes. Il peut s’agir d’un syndrome d’activation des macrophages (SAM), responsable d’une destruction pe´riphe´rique des e´le´ments figure´s du sang [2]. Ce me´canisme peut eˆtre suspecte´ chez 2 enfants de notre se´rie en raison de la persistance de l’ane´mie ayant ne´cessite´ une deuxie`me transfusion malgre´ le traitement antipalustre, mais aussi de l’icte`re a` bilirubine´mie mixte observe´, te´moin d’une atteinte he´patique. Le caracte`re re´trospectif de l’e´tude n’a pas permis la recherche d’autres e´le´ments constitutifs du SAM notamment l’hypertriglyce´ride´mie, l’hypofibrinoge´ne´mie ou l’hyperferritine´mie [3]. Toutefois, l’absence d’une re´ticulocytose e´leve´e et surtout la pre´sence d’une moelle aplasique au mye´logramme et non d’une he´mophagocytose plaident en de´faveur de cette hypothe`se [3]. A contrario, le taux bas de re´ticulocytes observe´ chez tous les enfants est plutoˆt en faveur d’une aplasie me´dullaire, deuxie`me me´canisme incrimine´ dans la survenue de la pancytope´nie au cours du paludisme. La dyse´rythropoı¨e`se me´dullaire, en partie sous l’influence des cytokines, dont le tumor necrosis factor-alpha (TNF-a), produites par le plasmodium, explique la survenue de l’aplasie me´dullaire. A` coˆte´ de l’effet cytotoxique du TNF-a sur la moelle osseuse, un processus immunologique, troisie`me me´canisme en cause, peut e´galement expliquer la survenue d’une pancytope´nie qui serait alors d’origine pe´riphe´rique [4]. La gravite´ de la dyse´rythropoı¨e`se et du processus immunologique observe´e au cours du paludisme peut eˆtre corre´le´e a` la parasite´mie. En effet, dans cette se´rie, tous les enfants pre´sentaient une forte charge parasitaire. L’e´volution avait e´te´ spontane´ment favorable dans tous les cas de notre se´rie apre`s le traitement de la maladie causale comme l’ont de´ja` rapporte´ d’autres auteurs [5]. Une pancytope´nie au cours du paludisme chez l’enfant est relativement rare. Bien que l’aplasie me´dullaire, d’e´volution souvent favorable sous traitement antipalustre, soit le me´canisme probablement le plus fre´quent, elle ne doit pas faire occulter les autres me´canismes, notamment un SAM qui peut dans certains cas mettre le pronostic vital de l’enfant en jeu. De´claration de liens d’inte´reˆts Les auteurs de´clarent ne pas avoir de liens d’inte´reˆts.
Re´fe´rences [1] [2]
Savage DG, Allen RH, Gangaidzo IT, et al. Pancytopenia in Zimbabwe. Am J Med Sci 1999;317:22–32. Zvulunov A, Tamary H, Gal N. Pancytopenia resulting from hemophagocytosis in malaria. Pediatr Infect Dis J 2002;21:1086–7.
[3]
[4]
[5]
Henter JI, Horne A, Arico´ M, et al. HLH-2004: diagnostic and therapeutic guidelines for hemophagocytic lymphohistiocytosis. Pediatr Blood Cancer 2007;48:124–31. Mabiala Babela JR, Ollandzobo LC, Nika ER, Moyen G. Ane´mies he´molytiques post-palustres : 11 cas. Med Mal Infect 2014;444:441–3. Msangeni HA, Kamugisha ML, Sembuche SH, et al. Prospective study on severe malaria among in-patients at Bombo regional hospital Tanga, North-Eastern Tanzania. BMC Infect Dis 2011;11:256.
*Auteur correspondant. e-mail : [email protected] Rec¸u le : 27 mai 2015. Accepte´ le : 6 octobre 2015. Disponible en ligne 3 de´cembre 2015 http://dx.doi.org/10.1016/j.arcped.2015.10.007 Archives de Pe´diatrie 2016;23:106-107 0929-693X/ß 2015 Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s.
Nouvel arbre de´cisionnel pour les traumatismes du rachis thoraco-lombaire de l’enfant A novel decision tree for pediatric thoracolumbar spine trauma A. Courvoisiera,*, C. Durandb, E. Bourgeoisa, J. Griffeta a De´partement d’orthope´die pe´diatrique, CHU de Grenoble, laboratoire TIMC, IMAG, SPM, universite´ Grenoble Alpes, BP 217, 38043 Grenoble cedex 09, France b De´partement de radiologie pe´diatrique, CHU de Grenoble, universite´ Grenoble Alpes, BP 217, 38043 Grenoble cedex 09, France
Les le´sions traumatiques du rachis thoraco-lombaire de l’enfant sont fre´quemment sous-estime´es car le diagnostic n’est pas fait a` l’admission au service d’accueil des urgences (SAU). La se´miologie de traumatologie classique peut eˆtre prise en de´faut car la douleur est ge´ne´ralement absente lors de l’arrive´e au SAU et il est assez rare d’observer une impotence fonctionnelle. En re´alite´, le meilleur signe clinique est a` rechercher a` l’interrogatoire. Il s’agit du « souffle coupe´ ». En pre´sence de ce signe clinique, qui correspond a` une sensation de blocage transitoire de la respiration, on observe une le´sion traumatique a` l’imagerie par re´sonance magne´tique (IRM) dans plus de 80 % des cas. En son absence, on peut e´liminer une le´sion traumatique du rachis thoraco-lombaire dans plus de 90 % des cas [1,2]. Ce signe est un outil se´miologique qui permet d’orienter rapidement le bilan le´sionnel a` l’admission aux urgences. Dans les traumatismes du rachis thoraco-lombaire de l’enfant, il ne faut pas non plus compter sur les radiographies standard. Celles-ci sont re´alise´es en de´cubitus late´ral et il est tre`s complexe d’identifier un tassement. L’examen de choix
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Archives de Pe´diatrie 2016;23:105-111
Lettres a` la re´daction
Figure 1. Arbre de´cisionnel pour la prise en charge des traumatismes du rachis thoraco-lombaire de l’enfant. IRM : imagerie par re´sonance magne´tique.
qui permet de faire le diagnostic est l’IRM. Une se´quence de coupes sagittales en T2 STIR semble d’ailleurs suffisante. En effet, les le´sions observe´es sont le plus souvent des contusions osseuses pures (sans tassement) ou des tassements be´nins syme´triques sur les coupes frontales. Ces le´sions sont ge´ne´ralement e´tage´es sur plusieurs verte`bres mais pas toujours conse´cutives. Dans ces traumatismes be´nins en compression, nous n’avons jamais constate´ de le´sion me´dullaire traumatique associe´e. Les se´quences IRM permettant d’explorer la moelle e´pinie`re ainsi que les coupes axiales et frontales ne sont donc pas indispensables. En pratique, il est possible de proposer un nouvel arbre de´cisionnel pour aider a` la prise en charge des traumatismes du rachis thoraco-lombaire de l’enfant (fig. 1). En pre´sence du signe du « souffle coupe´ », il est logique de confirmer la localisation des le´sions par une IRM et surtout d’e´liminer les faux positifs afin de ne pas les traiter a` tort. En l’absence de ce signe et si l’enfant est en bon e´tat ge´ne´ral (peu de douleur, pas de de´ficit neurologique et pas de discordance clinique), il semble possible d’e´liminer une le´sion traumatique du rachis thoraco-lombaire et de se passer de radiographies et d’IRM. La pre´sence du signe du « souffle coupe´ » sous-entend que l’enfant e´tait conscient lors du traumatisme et a` l’arrive´e au SAU. Quand l’enfant est inconscient et qu’il existe un risque de le´sion du rachis en raison des circonstances du traumatisme, il est pre´fe´rable de re´aliser syste´matiquement une IRM. Notre expe´rience montre que meˆme le scanner corps-entier re´alise´ a` l’admission peut eˆtre faussement rassurant.
108
Cet arbre de´cisionnel ne pre´juge pas du type de traitement adapte´ pour les le´sions observe´es. Celui-ci varie d’un centre a` l’autre, allant du repos simple a` l’immobilisation stricte par corset. Ne´anmoins, la premie`re e´tape avant d’envisager le traitement est de faire le diagnostic le´sionnel. Dans les traumatismes du rachis thoraco-lombaire de l’enfant, la combinaison du signe du « souffle coupe´ » et de l’IRM semble eˆtre une aide pre´cieuse au diagnostic des le´sions traumatiques rachidiennes de`s l’admission au SAU.
De´claration de liens d’inte´reˆts Les auteurs de´clarent ne pas avoir de liens d’inte´reˆts.
Re´fe´rences [1]
[2]
Courvoisier A, Belvisi B, Faguet R, et al. A new paradigm for the management of thoraco-lumbar pediatric spine traumas. Pediatr Emerg Care 2015. http://dx.doi.org/10.1097/PEC.00000 00000000526 [Epub ahead of print]. Leroux J, Vivier PH, Ould Slimane M, et al. Early diagnosis of thoracolumbar spine fractures in children. A prospective study. Orthop Traumatol Surg Res 2013;99:60–5.
*Auteur correspondant. e-mail : [email protected] Rec¸u le : 8 juin 2015. Accepte´ le : 6 octobre 2015. Disponible en ligne 6 novembre 2015 http://dx.doi.org/10.1016/j.arcped.2015.10.013 Archives de Pe´diatrie 2016;23:107-108 0929-693X/ß 2015 Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s.