Nuestra experiencia en el manejo del cáncer de próstata en pacientes trasplantados renales

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Actas Urol Esp. 2018;xxx(xx):xxx---xxx

Actas Urol´ ogicas Espa˜ nolas www.elsevier.es/actasuro

ARTÍCULO ORIGINAL

Nuestra experiencia en el manejo del cáncer de próstata en pacientes trasplantados renales A. Narváez ∗ , J. Suarez, L. Riera, M. Castells-Esteve, R. Cocera y F. Vigués na Department of Urology and Renal Transplantation, Bellvitge University Hospital, IDIBELL, Barcelona, Espa˜ Recibido el 11 de junio de 2017; aceptado el 13 de octubre de 2017

PALABRAS CLAVE Trasplante renal; Cáncer de próstata; Prostatectomía radical; Vigilancia activa; Recidiva bioquímica

∗

Resumen Introducción y objetivos: El manejo del cáncer de próstata (CP) en receptores de trasplante renal (RTR) es un reto y muchos aspectos siguen siendo controvertidos. Actualmente no hay consensos sobre el manejo de esta enfermedad. El objetivo del estudio fue analizar nuestra experiencia en el diagnóstico y tratamiento del CP en RTR. Método: Estudio monocéntrico retrospectivo de una base de datos prospectiva y consecutiva del 2003-2017. Inclusión de RTR diagnosticados de CP. Estadificación y tratamiento según guías contemporáneas. Los principales parámetros evaluados incluyeron estadificación clínica, tipo de tratamiento, resultados oncológicos y seguimiento. Resultados: De 1.330 trasplantes renales (787 varones), se diagnosticó CP en 33 RTR (4,2%), con una edad media de 66 a˜ nos ± 6,3 (51-78). La media de PSA fue de 8,8 ng/ml y PSA ratio de 0,19. El tiempo medio entre el trasplante renal y el diagnóstico de CP fue de 130 meses ± 90 (2-236). Tratamiento: prostatectomía radical (PR) (n = 22; 66,7%), radioterapia (RT) más terapia de privación androgénica (TDA) (n = 7; 21,2%), vigilancia activa (n = 3; 9,1%) y TDA (n = 1; 3%). No se reportaron pérdidas del injerto ni deterioro de la función renal atribuibles al tratamiento del CP. Tras PR, 2 pacientes (9,1%) presentaron recurrencia bioquímica, tratados con RT. La remisión fue del 100% y el seguimiento medio, de 61 meses ± 37 (6-132). Conclusiones: El CP en trasplantados renales puede ser manejado con las mismas opciones terapéuticas que en la población general. La vigilancia activa debería también considerarse en los RTR a pesar de estar bajo tratamiento inmunosupresor. © 2017 AEU. Publicado por Elsevier Espa˜ na, S.L.U. Todos los derechos reservados.

Autor para correspondencia. Correo electrónico: [email protected] (A. Narváez).

https://doi.org/10.1016/j.acuro.2017.10.005 0210-4806/© 2017 AEU. Publicado por Elsevier Espa˜ na, S.L.U. Todos los derechos reservados.

Cómo citar este artículo: Narváez A, et al. Nuestra experiencia en el manejo del cáncer de próstata en pacientes trasplantados renales. Actas Urol Esp. 2018. https://doi.org/10.1016/j.acuro.2017.10.005

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A. Narváez et al.

KEYWORDS Renal transplant; Prostate cancer; Radical prostatectomy; Active surveillance; Biochemical recurrence

Our experience in the management of prostate cancer in renal transplant recipients Abstract Introduction and objectives: The management of Prostate cancer (PCa) in renal transplant recipients (RTR) is challenging and remain controversial. Currently there is no consensus about this condition. The aim of the study was to analyse our experience in the diagnosis and management of PCa in RTR. Method: Retrospective monocentric study of a prospective and consecutive database from 2003-2017. Inclusion of RTR diagnosed of PCa. Staging and treatment in agreement with the contemporary guidelines. The main outcome measures included clinical staging, type of treatment, oncological outcomes and follow-up. Results: 1,330 renal transplants were performed (787 males), diagnosed of PCa in 33 RTR (4.2%), mean age 66 years ± 6.3 (51-78). Median PSA was 8.8 ng/ml and PSA ratio 0.19. Mean time between renal transplantation and PCa diagnosis 130 months ± 90 (2-236). Treatments: Radical prostatectomy (RP) (n = 22; 66.7%), Radiation therapy (RT) with Androgen deprivation therapy (ADT) (n = 7; 21.2%), Active surveillance (n = 3; 9.1%), ADT (n = 1; 3%). No graft loss neither impaired renal function due to PCa treatment was reported. After RP two patients (9.1%) presented biochemical recurrence treated with RT. Remission of the 100%. Mean follow-up was 61 months ± 37 (6-132). Conclusions: PCa in renal transplant patients can be managed with the same therapeutic options as in the general population. Active surveillance should also be provided in RTR despite being under immunosuppressive therapy. © 2017 AEU. Published by Elsevier Espa˜ na, S.L.U. All rights reserved.

Introducción El cáncer es un evento adverso importante del trasplante de órganos sólidos, con un riesgo 2-3 veces más elevado de tumores que la población general, especialmente el cáncer de piel y los procesos linfoproliferativos postrasplante1 . La presencia de neoplasias son una gran amenaza y causa de morbilidad en los receptores de trasplante renal (RTR). En esta población, las neoplasias de órgano sólido más comúnmente reportadas han sido las enfermedades linfoproliferativas, seguidas del cáncer de pulmón y las genitourinarias2 . Hoy en día, la morbilidad y la mortalidad de los RTR sigue de origen cardiovascular principalmente, pero se ha sugerido que en los próximos 20 a˜ nos la mortalidad secundaria al desarrollo de tumores será la principal causa de muerte en estos pacientes3 . Entre los tumores urogenitales de los RTR, se ha estimado una tasa de incidencia aumentada de carcinoma de células renales (15 veces), vejiga (3 veces), testicular (3 veces) y próstata (2 veces) en comparación con la población general1-3 . De estos, el carcinoma de células renales y el cáncer de próstata (CaP) han sido reportados como los cánceres genitourinarios más comunes después del trasplante de órganos sólidos4-7 . El CaP es el tumor más común en los hombres, con una incidencia estimada estandarizada por edad de 82,27 casos por 100.000 hombres8 . Esta enfermedad en RTR no ha sido ampliamente estudiada, su incidencia sigue siendo variable, notificándose 2-5 veces más que en la población general, de 0,3 a 1,9%, especialmente en series donde el cribado sistemático se realiza por antígeno prostático específico (PSA) y tacto rectal (TR) en todos los hombres RTR mayores de

50 a˜ nos con una esperanza de vida de al menos 10 a˜ nos9,10 . Sin embargo, hay series en las que la incidencia es similar o incluso menor que la población general. Asimismo, la prevalencia aumenta con la edad del receptor debido a la mayor supervivencia del aloinjerto, y si se realiza un cribado sistemático intensivo11-18 . Las modalidades de tratamiento que se han utilizado para RTR con CaP incluyen prostatectomía radical (PR), radioterapia (RT), terapia hormonal y vigilancia activa (VA)19 . En RTR hay una serie de consideraciones importantes por lo que el manejo de esta enfermedad es un desafío. Se cree que los RTR bajo terapia inmunosupresora pueden tener una mayor morbilidad postoperatoria y una mayor tasa de progresión tumoral dado su vulnerabilidad a la infección debido a la inmunodeficiencia y el estado oncogénico de los tratamientos inmunosupresores. Además, la cirugía en los RTR se complica por varios factores, que incluyen la distorsión de los planos tisulares normales, la ubicación pélvica del ri˜ nón trasplantado que dificultan la realización de una linfadenectomía bilateral20 . No obstante, la PR sigue siendo la opción preferencial, varias series publicadas han demostrado que es técnicamente factible mediante prostatectomía radical abierta retropúbica (PRR), prostatectomía radical perineal (PRP), prostatectomía radical laparoscópica (PRL) y prostatectomía radical laparoscópica asistida por robot (PRLAR)20,21 . Otro aspecto es la RT, que a menudo se evita por riesgos de lesión del aloinjerto, lesión ureteral y estenosis uretrales. Por el contrario, algunos expertos sostienen que la RT es una opción segura y viable en los RTR, ya que las dosis administradas al injerto generalmente están por debajo de los umbrales reportados para inducir complicaciones22,23 .

Cómo citar este artículo: Narváez A, et al. Nuestra experiencia en el manejo del cáncer de próstata en pacientes trasplantados renales. Actas Urol Esp. 2018. https://doi.org/10.1016/j.acuro.2017.10.005

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Cáncer de próstata en pacientes trasplantados renales Actualmente no hay pautas estandarizadas, consensos o estudios aleatorizados para la detección o el tratamiento de esta patología en estos pacientes. Por lo tanto, el objetivo del estudio fue analizar nuestra experiencia en el manejo del CaP en RTR en términos de diagnóstico, tratamiento y resultados oncológicos.

3 mofetil (MFM). Si había antecedente tumoral, distinto al CaP, en pacientes con bajo riesgo inmunológico, el ICN fue reemplazado por un inhibidor de la vía del (mTOR) según la evaluación del nefrólogo.

Parámetros de resultado

Material y métodos Selección del estudio Este estudio se llevó a cabo en una institución pública de atención terciaria en el área de Barcelona (Espa˜ na), entre agosto del 2003 y enero del 2017. El estudio fue aprobado por el comité de ética del hospital. Durante el período del estudio, se realizaron 1.330 trasplantes renales (787 varones). Se incluyeron 33 RTR diagnosticados de CaP (4,2%) por síntomas urinarios, PSA, TR, pruebas de imagen y biopsias. Todos los pacientes fueron reclutados de manera prospectiva, y se analizaron retrospectivamente a partir de una base de datos específica de trasplante renal.

Diagnóstico y estadificación La detección del CaP se realizó sistemáticamente en todos los RTR mayores de 50 a˜ nos, o antes si tenían antecedentes personales o familiares de neoplasia urológica, y la realización de PSA y TR anuales. Todos los diagnósticos de CaP se confirmaron histológicamente con biopsias y la estadificación y el tratamiento se realizó de acuerdo con las guías contemporáneas para la población general, actualizadas tras la última clasificación TNM del 2009.

Tipos de tratamientos: definiciones Se realizó PR mediante cirugía abierta, laparoscópica o robótica de acuerdo con la experiencia del cirujano. Cuando se realizó, la linfadenectomía esta fue unilateral y contralateral al injerto renal. La RT consistió en radioterapia de intensidad modulada (RTIM) con una dosis máxima administrada total de 78 Gy (38 sesiones) limitada a la glándula prostática y vesículas seminales, respetando los ganglios linfáticos y el injerto renal. La terapia de privación androgénica (TPA) consistió en el uso de análogos de LHRH de acuerdo con las guías contemporáneas para la población general. Vigilancia activa (VA). Los pacientes se siguieron mediante controles histológicos con biopsias de próstata durante el primer a˜ no después del diagnóstico del CaP; examen clínico y prueba de PSA a intervalos de 3 meses durante el primer a˜ no y después cada 6 meses; RM de próstata multiparamétrica cada a˜ no, asociada a biopsias de próstata en caso de aumento del PSA, sospecha en el TR o anomalías en la RM. Terapia inmunosupresora. Se indicó una terapia de inmunosupresión cuádruple y se mantuvo indefinidamente después del trasplante renal. Consistió en un tratamiento de inducción (anticuerpos monoclonales o policlonales), corticoides, un inhibidor de la calcineurina (ICN) y micofenolato

Los principales parámetros evaluados incluyeron datos demográficos, características y factores asociados, estadificación clínica, tipos de tratamiento, complicaciones, resultados oncológicos y seguimiento. Los resultados se analizaron de forma retrospectiva y descriptiva.

Resultados Se analizaron 33 RTR diagnosticados de CaP, con una edad media en el momento del diagnóstico de 66 a˜ nos ± 6,3 (5178). La mediana de PSA fue de 8,7 ng/ml y el ratio de de PSA fue de 0,19. La mayoría de los pacientes presentaron un bajo estadiaje (T2N0M0, n = 17; 73,9%) y eran bien diferenciados (escala de Gleason ≤ 7, n = 20; 60,6%). El aloinjerto era funcional en todos los pacientes al momento del diagnóstico. Las principales comorbilidades fueron hipertensión arterial (75,8%) y dislipidemia (48,5%), encontrándose solo 4 pacientes con criterios de síndrome metabólico (12,1%). De los pacientes con síndrome metabólico, 2 presentaron CaP de alto riesgo (50%). Antecedente de otros cánceres en 5 casos (15,2%), que incluyeron 2 cánceres de piel (6,1%). La terapia inmunosupresora se modificó a mTOR en 3 casos que incluían cánceres de piel, a excepción de 2 pacientes que tenían un alto riesgo inmunológico. La terapia inmunosupresora no se disminuyó ni se reemplazó en pacientes diagnosticados de CaP. Un total de 32 pacientes (97%) presentaron CaP localizado en el momento del diagnóstico. Los tratamientos incluyeron PR (n = 22; 66,7%), RT con TPA (n = 7; 21,2%), VA (n = 3; 9,1%) y TPA (n = 1; 3%). Se realizó linfadenectomía unilateral en 2 casos (8,7%, pN0). Cuatro pacientes (18,2%) presentaron márgenes positivos, todos ellos pertenecientes al grupo en los que se realizó abordaje perineal, sin precisar de RT de rescate. Los datos demográficos y las características se detallan en la tabla 1. Como complicación, hubo 2 casos de incontinencia y estenosis de la anastomosis, todos ellos después de PR por abordaje perineal. No se informaron complicaciones relacionadas con la RT. Un paciente (3%) presentó un estadío avanzado con metástasis óseas y ganglionares (T3bN1M1, G7), y se trató con TPA. Se reportó de un rechazo de injerto antes del diagnóstico de CaP, pero ninguno posteriormente. No se reportó de pérdida de injerto ni empeoramiento de la función renal debido al tratamiento de CaP. Los tipos de tratamiento se describen en la figura 1 y las características de la PR se detallan en la tabla 2. De los 22 pacientes tratados con PR, 2 pacientes del abordaje perineal (9,1%) presentaron recidiva bioquímica tratados con RT, sin signos de recurrencia o progresión al final del estudio, con una remisión final del 100%.

Cómo citar este artículo: Narváez A, et al. Nuestra experiencia en el manejo del cáncer de próstata en pacientes trasplantados renales. Actas Urol Esp. 2018. https://doi.org/10.1016/j.acuro.2017.10.005

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A. Narváez et al. Tabla 1

Características de los participantes en el estudio

Características

CaP en RTR n = 33

Edad en el trasplante renal, media ± DE (rango), a˜ nos Edad en el diagnóstico de CaP, media ± DE (rango), a˜ nos

55 ± 8,4 (38-70) 66 ± 6,3 (51-78)

Comorbilidades, n (%) Hipertensión arterial Diabetes mellitus tipo 2 Dislipidemia Obesidad Síndrome metabólico

25 (75,8) 4 (12,1) 16 (48,5) 2 (6,1) 4 (12,1)

Otros cánceres diagnosticados antes de CaP, n (%) Sí 5 (15,2) No 28 (84,8) Tipo de donantes, n (%) Cadavérico Vivo PSA, media ± DE (rango), ng/ml

31 (93,9) 2 (6,1) 8,7 ± 5,4 (3,5-27,3)

Puntuación Gleason por biopsias, n (%) G6 (3 + 3) G7 (3 + 4) G7 (4 + 3) G8 (4 + 4) G9 (4 + 5) Cáncer de próstata localizado, n (%) Cáncer de próstata avanzado, n (%) Tiempo entre el trasplante renal y el diagnóstico de CaP, mediana (rango), meses

7 (21,2) 17 (51,5) 5 (15,2) 2 (6,1) 2 (6,1) 32 (97) 1 (3) 130 ± 90 (2-236)

CaP: cáncer de próstata; DE: desviación estándar; G: Gleason; PSA: antígeno prostático específico; RTR: receptores de trasplante renal. 25 22 (66.7%)

Patients (%)

20

15

10 7 (21.2%) 5

3 (9.1%) 1 (3%)

0 RP

RT+ADT

Active surveillance

ADT

Figura 1 Tratamiento del cáncer de próstata en receptores de trasplante renal. ADT: terapia de privación androgénica; RP: prostatectomía radical; RT: radioterapia.

No se reportó mortalidad específica por CaP en el período de seguimiento. La mortalidad por otras causas sin evidencia de recurrencia fue del 33,3% (n = 11), y la pérdida de seguimiento fue del 3% (n = 1).

Tabla 2

Características de la prostatectomía radical

Características

PR n = 22

Abordaje, n (%) Perineal Robótico Laparoscópico Linfadenectomía, n (%)

14 (63,6) 5 (22,7) 3 (13,6) 2 (8,7)

Histología, n (%) pT2 pT3a ≥ pT3b

17 (73,9) 5 (21,7) 1 (4,4)

Complicaciones, n (%) Incontinencia y estenosis anastomótica

2 (9,1)

PR: prostatectomía radical.

Después del tratamiento de CaP, 3 pacientes presentaron cáncer de otra etiología: cáncer de páncreas (n = 1), tumor renal pT1a (n = 1) y cáncer hepático asociado tumor del injerto renal (n = 1), este último a los 10 a˜ nos del trasplante. El seguimiento medio fue de 61 meses ± 37 (6-132).

Discusión Esta es la serie más larga en analizar el manejo del CaPen RTR reportada por un sólo centro espa˜ nol. Este estudio retrospectivo informa de 33 casos de CaP con una incidencia del 4,2%, que se encuentra en el límite superior con respecto a estudios similares previos11-18 . Esta mayor incidencia en nuestro centro podría explicarse la realización sistemática de exámenes anuales de PSA y TR en cada paciente mayor de 50 a˜ nos; en nuestra cohorte la mayoría de los CaP ocurrieron en pacientes mayores de 50 a˜ nos (81,8%) y solo 3 caso en menores de 45 a˜ nos. Del mismo modo, el test de PSA se realiza en pacientes en lista de espera a partir de los 50 a˜ nos o antes si tienen antecedentes personales o familiares de neoplasia urológica. Además, al igual que en otros estudios, el CaP se diagnostica antes en RTR (∼ 62,3 a˜ nos) comparado a la población general (70 a˜ nos)11,18 . En nuestro estudio encontramos que la edad media del diagnóstico de CaP fue de 66 a˜ nos y el tiempo transcurrido entre el trasplante renal y el diagnóstico de CaP fue de 10 a˜ nos, lo que sugiere que el CaP no es un evento temprano después del trasplante renal, pero sí se presenta antes de la media normal poblacional, por lo cual requiere un seguimiento especial. El único medio para determinar con precisión la incidencia de CaP es realizar un cribado sistemático. Los estudios con el mayor número de casos de CaP en RTR, como los reportados por Kleinclauss et al. (62 casos)18 , Cormier et al. (28 casos, 1,4% de incidencia)15 , Pettenati et al. (24 casos, 1,5% de incidencia)11 , Konety et al. (18 casos, 0,7% de incidencia)16 y Binsaleh (9 casos, 1,8% de incidencia)14 , recomiendan este tipo de cribado, ya que asegurará una detección más temprana del cáncer y permitirá una intervención terapéutica definitiva. En este aspecto, el estudio europeo de cribado de CaP en pacientes no trasplantados (ERSPC) mostró una reducción significativa en la mortalidad

Cómo citar este artículo: Narváez A, et al. Nuestra experiencia en el manejo del cáncer de próstata en pacientes trasplantados renales. Actas Urol Esp. 2018. https://doi.org/10.1016/j.acuro.2017.10.005

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Cáncer de próstata en pacientes trasplantados renales por CaP cuando se comparó el grupo de cribado respecto al grupo control (21% frente a 27%)24 . Por lo tanto, creemos que es importante estudiar la incidencia y el tratamiento del CaP en RTR, especialmente porque el patrón de envejecimiento de este grupo está aumentando y también porque los límites superiores de edad para el trasplante se están alargando. Por este motivo, podría realizarse un estudio aleatorizado para determinar si hay más detección si el corte del cribado en RTR se avanza más tempranamente, si se optimizasen los métodos de detección, así como si se realizase seguimiento concomitante por parte de los urólogos, dado que en la mayoría de los centros sólo los realiza el nefrólogo. En este contexto, la adherencia a las guías clínicas podría optimizarse ya que, según los informes del grupo GESCAP, la fidelidad en nuestro país es baja25 . El impacto de la inmunosupresión sobre los cánceres inducidos por virus en RTR es bien conocido, y los agentes inmunosupresores como la azatioprina (AZA) y la ciclosporina se han identificado previamente como carcinogénicos26 , pero este efecto no es tan claro con el CaP. Por otra parte, la terapia con mTOR se ha asociado con una incidencia reducida de tumores malignos y su modificación se considera con gran frecuencia, pero tampoco hay datos sólidos disponibles en relación con el CaP27 . Además, la reducción de la inmunosupresión se realiza con frecuencia después del diagnóstico de CaP, pero aún no se ha demostrado que esta reducción mejore el pronóstico. El estudio publicado por Kleinclauss et al. es el único que ha investigado este tema en RTR. Evaluaron 62 RTR concluyendo que el tipo de régimen de mantenimiento inmunosupresor era el único factor de riesgo independiente asociado con la presencia de CaP localmente avanzado y metastásico. Los pacientes con un protocolo combinado de ICN y AZA tenían un riesgo 9 veces mayor de desarrollar CaP localmente avanzado que aquellos que solo recibían AZA. El riesgo de tener enfermedad localmente avanzada y/o metástasis fue del 44% y el riesgo de morir por CaP fue del 24% después de un seguimiento medio de 25 meses, que es significativamente más alto que en el grupo sin RTR18 . Por este motivo, en nuestro estudio ya no se utiliza AZA y la terapia inmunosupresora solo se modificó a mTOR en 3 casos que incluían pacientes con antecedentes de cánceres de piel con bajo riesgo inmunológico y no se disminuyó ni reemplazó en pacientes diagnosticados de CaP. En la elección del tratamiento del CaP parecen influir la edad, la agresividad y el estadio del tumor28 . Además, en RTR se cree que debe ser mínimamente invasivo para evitar el da˜ no del injerto. La PR plantea una serie de desafíos, ya que la cirugía previa del trasplante conlleva a la distorsión de la anatomía normal y el aloinjerto renal limita la exposición dentro de la pelvis. A pesar de estos desafíos, la literatura respalda la seguridad y eficacia del tratamiento quirúrgico para la enfermedad localizada en la población postrasplante con resultados oncológicos y funcionales similares a los informados en la población general. La PRR puede ser más difícil en RTR, dada la ubicación típica del injerto; la ubicación del uréter trasplantado puede conferir dificultades adicionales durante la cirugía y puede complicar la realización de futuros trasplantes renales causando fibrosis extraperitoneal. A pesar de esto, la mayoría

5 de los autores prefieren el acceso retropúbico respetando los ganglios linfáticos ilíacos del mismo lado del rinón trasplantado, con un bajo porcentaje de metástasis11,15,29 . En cambio, en un estudio de Carvalho et al. (20 casos, incidencia del 1,1%), la mayoría de los pacientes fueron sometidos a PR y disección bilateral de ganglios linfáticos pélvicos, y un caso tuvo invasión de ganglios regionales (pN1)13 . En nuestro estudio, la linfadenectomía no se realizó en el lado del aloinjerto en los 2 RTR sometidos a PR (pN0). Por lo tanto, realizar una linfadenectomía única o bilateral, de acuerdo con los pocos estudios informados, no ha demostrado una mayor incidencia de metástasis o complicaciones con el injerto. Lo que está claro es que el uso de nomogramas de CaP para predecir la probabilidad de enfermedad ganglionar antes de realizar PR/linfadenectomía puede ser importante en este grupo de pacientes. Con respecto a la seguridad, Kleinclauss et al. reportaron el primer estudio que comparó las complicaciones quirúrgicas y la morbilidad precoz de la PRR en RTR y en la población general, y concluyeron que la PRR en RTR no se asoció con una mayor tasa de complicaciones o morbilidad, salvo complicaciones infecciosas en el grupo RTR. Se puede realizar de forma segura, independientemente de la ubicación anatómica del trasplante renal, con pocas precauciones necesarias durante la colocación del separador y la disección de la vejiga para proteger el uréter y el injerto y evitar lesiones29 . El abordaje transperineal de la PR permite la exposición del cuello de la vejiga y la próstata sin las dificultades adicionales impuestas por un ri˜ nón trasplantado en la fosa ilíaca o su uréter insertado ectópicamente. Yiou et al. defienden el acceso perineal, remarcando que la vejiga y la fosa ilíaca no narse, evitando así cualquier lesión en el ri˜ nón deberían da˜ trasplantado y la anastomosis ureterovesical. Llegaron a la conclusión de que el abordaje perineal de la PR en el CaP localizado preserva la vejiga y ambas fosas ilíacas para un nuevo trasplante30 . Heidenreich et al. estudiaron específicamente PRR y PRP para CaP clínicamente localizado en RTR y concluyeron que ambos son igualmente efectivos y la selección de la técnica quirúrgica debe basarse en la experiencia del cirujano, la necesidad oncológica de una linfadenectomía pélvica, la menor probabilidad de da˜ nar el injerto renal y la menor probabilidad de complicaciones, incluso menores, en el RTR19 . También se informó de PRL en pacientes con trasplante renal en una peque˜ na serie con viabilidad técnica y seguridad probada31-34 . Robert et al. compararon los resultados de 9 RTR sometidos a PRL con 164 casos de PR laparoscópica estándar. Los resultados oncológicos y quirúrgicos fueron similares, aunque hubo una tasa significativamente más alta de lesión rectal (22% frente a 1,8%) en RTR34 . Desde que Jhaveri et al. informaron de la primera PRLAR en un RTR, hicieron algunas modificaciones técnicas menores, incluido el uso de un puerto bariátrico de longitud extendida en el lado del trasplante para introducir el instrumento robótico en la pelvis y para iniciar la disección retropúbica desde el lado contralateral35 . Le Clerc et al. reportaron la mayor serie, con 12 pacientes. El abordaje transperitoneal con 6 puertos se realizó sin variaciones significativas del procedimiento estándar. Debido a la obesidad y una dificultad alta en un paciente, se tuvo que convertir a cirugía abierta, la cual finalmente no se pudo realizar,

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A. Narváez et al.

siendo la RT el tratamiento final. La principal complicación descrita fue la dificultad para realizar la disección del lado del injerto renal debido a una fibrosis intensa. Dos pacientes presentaron especial dificultad en realizar la anastomosis uretrovesical debido a la movilización de la vejiga. Se realizó preservación de bandeletas unilateral en 2 pacientes y bilateral en otros 2. Se reportó hematoma retropúbico postoperatorio asocidado a insuficiencia renal aguda transitoria, que requirió colocación de nefrostomía. Hubo una mayoría de pT2c (72,7%), incluidos 3 márgenes positivos (27,3%) y 2 recurrencias bioquímicas tratados con RT y hormonoterapia, respectivamente36 . Otro estudio de Polcari et al. informó de 7 pacientes. Se realizó una técnica de 6 puertos con puertos auxiliares colocados en el lado contralateral del injerto renal. Se informaron 2 márgenes quirúrgicos positivos (28,57%) en pacientes con pT3a. Un paciente (pT3a, S1, Gleason 4 + 5) presentó recurrencia bioquímica que requirió RT y TPA. No hubo complicaciones intraoperatorios. Se realizó linfadenectomía del lado contralateral del injerto renal en 4 pacientes. Se realizó preservación de bandeletas bilateral en 4 pacientes y unilateral en uno. No se presentaron casos con deterioro de la función renal21 . En nuestro estudio, la mayoría de los casos fueron tumores bien diferenciados y localizados en estadío temprano realizándose PR por abordaje perineal en la mayoría de los casos (64%). Los datos reportados se basan en nuestra experiencia, y los tipos de tratamiento se aplicaron según las guías clínicas y la experiencia de nuestro centro. Es así que previamente, al inicio, del 2003 al 2013, el abordaje utilizado fue perineal, luego laparoscópico y actualmente se prefiere el abordaje robótico siempre que sea posible. Hoy en día, solo usamos el abordaje perineal en pacientes en los que la colocación de trócares no es factible. En nuestro estudio, las complicaciones (incontinencia y estenosis anastomótica), las recidivas y los márgenes afectados se dieron en el abordaje perineal. Pero como la mayoría de los casos pertenecían a este grupo, no es muy valorable. La RT en RTR no se indica con tanta frecuencia como en adultos sanos debido al riesgo de complicaciones postradioterapia como la estenosis de la anastomosis ureteral, la necrosis avascular de la cabeza femoral y la toxicidad gastrointestinal. No se ha descrito pérdida del injerto después de la RT, pero existen pocos estudios sobre RT en RTR con CaP localizado con suficiente experiencia a largo plazo16,23. La RTIM es factible como tratamiento mínimamente invasivo en RTR cuidadosamente seleccionados con CaP localizado. En nuestro estudio se aplicó este tratamiento en 7 pacientes sin complicaciones. En un estudio reciente de Lizuka et al. se informó que 2 pacientes tratados con RTIM no mostraron toxicidad aguda ni crónica importante causada por la radiación22 . La braquiterapia es otra opción alternativa; los estudios han demostrado que RTR con CaP localizado tratados con braquiterapia como tratamiento primario parecen tener tasas de control del cáncer similares a las de la población no inmunosuprimida tratada de forma similar con mínima toxicidad para el injerto renal. Beydoun et al. informaron de resultados bioquímicos favorables y una toxicidad mínima de la con braquiterapia a dosis bajas en RTR debiendo considerarse esta como una alternativa a la cirugía23 . En el último estudio publicado por Lizuka et al., las toxicidades

genitourinarias agudas y crónicas se limitaron a eventos leves, como polaquiuria, disuria y diarrea, y no hubieron pacientes cuyo funcionamiento del injerto se viera afectado37 . El bloqueo androgénico completo con hormonoterapia puede realizarse y usarse en RTR independientemente de su función renal. Sin embargo, existen riesgos importantes de osteoporosis, aumentados en estos pacientes por la terapia con corticosteroides a largo plazo. Con respecto a la VA, aunque no hay publicaciones en la población de RTR, podría ser una estrategia segura en el CaP de bajo riesgo. Para apoyar esto, el estudio PIVOT demostró que, en comparación con la observación, la PR no redujo significativamente la mortalidad por cualquier causa o CaP durante al menos 12 a˜ nos entre los hombres con CaP clínicamente localizado que habían sido diagnosticados en la era de las pruebas del PSA38 . Sin embargo, en el estudio ProtecT, la cirugía y la RT se asociaron con una menor incidencia de progresión de la enfermedad y metástasis que la VA39 . En Espa˜ na, un registro multicéntrico está estudiando la difusión de la VA de una manera más coordinada, manteniendo así las ventajas de un cribado oportunista optimizado para el CaP sin dar lugar a un tratamiento excesivo40 . En el presente estudio, los 3 pacientes en VA evolucionaron sin signo de progresión al final del estudio, pero se necesitan más estudios para apoyar este tipo de manejo, particularmente en RTR.

Conclusión El CP en trasplantados renales puede ser manejado con las mismas opciones terapéuticas que en la población general. Según nuestra experiencia estos pacientes no presentaron diferencias al momento del diagnóstico, tenían similar evaluación histopatológica, resultados oncológicos favorables, y no mortalidad específica por CaP. La VA es una opción válida y debería también considerarse en RTR a pesar de estar bajo tratamiento inmunosupresor. Se necesitan más estudios para dilucidar los riesgos y beneficios de otras estrategias en el tratamiento de CaP en RTR.

Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

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