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Nuevas dianas en el control del paciente con riesgo cardiometabólico
EDITORIALES EDITORIAL
Nuevas dianas en el control del paciente con riesgo cardiometabólico
208.681
Luis Miguel Ruilopea y Rafael Carmenab a
Unidad de Hipertensión. Hospital 12 de Octubre. Madrid. Servicio de Endocrinología y Nutrición. Hospital Clínico Universitario. Valencia. España.
b
En las últimas décadas la incidencia de obesidad ha aumentado de forma drástica en todo el mundo, de modo que, según datos de la Organización Mundial de la Salud, hay al menos 300 millones de sujetos clínicamente obesos, con un índice de masa corporal (IMC) superior a 30 kg/m2. Como consecuencia, la obesidad y las alteraciones asociadas, como el llamado «síndrome metabólico» (SM), constituyen una seria amenaza para la salud pública de muchos países1. Es sabido que la obesidad y el SM se acompañan de manera independiente de un aumento de la morbilidad y mortalidad cardiovasculares2,3. La descripción inicial de Vague diferenciando la obesidad androide y la ginoide y su relación con el pronóstico cardiovascular de la población4 han dado paso, con el transcurso del tiempo y el mejor conocimiento de los riesgos que acompañan a la obesidad y al SM, al desarrollo del concepto de riesgo cardiometabólico, definido como una situación en la que el riesgo de desarrollar aterosclerosis y diabetes tipo 2 está particularmente elevado debido a la coexistencia de resistencia a la insulina y dislipemia aterógena5,6. El riesgo cardiometabólico es particularmente prevalente en los sujetos identificados como portadores de SM, que a su vez se diagnostica con frecuencia muy alta en personas que presentan obesidad o sobrepeso. Recordemos que los principales criterios diagnósticos de SM son un perímetro abdominal elevado (> 102 cm en varones y 88 cm en mujeres), dislipemia (colesterol unido a lipoproteínas de alta densidad < 40 mg/dl en varones y 50 mg/dl en mujeres, y trigliceridemia > 150 mg/dl), hipertensión arterial y disglucemia de grado diverso. El concepto de riesgo cardiometabólico es, por tanto, de gran relevancia pronóstica, y en la clínica diaria es necesaria su identificación a fin de distinguir a los pacientes con mayor riesgo cardiovascular entre la población obesa y/o portadora del SM, en quienes una intervención intensa, global y precoz se seguirá de un mayor beneficio. Apoyando lo dicho hasta aquí, las recientemente publicadas guías de la European Society of Hypertension y la European Society of Cardiology7 reconocen que en personas con cifras de presión arterial superiores a 130 y/o 85 mmHg (presión normal-alta) la presencia simultánea de SM supone la existencia de un elevado riesgo cardiovascular añadido (posibilidad de accidentes cardiovasculares o muerte a los 10 años superior al 20%). Es evidente, sin embargo, que el riesgo cardiometabólico puede presentarse en personas con cifras de presión arterial dentro del intervalo normal o incluso óptimas, aunque, en ausencia de enfermedad cardiovascular avanzada, el porcentaje de sujetos con cifras de presión arterial normal u óptima representa una minoría8. Correspondencia: Dr. L. M. Ruilope. Unidad de Hipertensión 12 de Octubre. Avda, Cordoba, s/n, 28941 Madrid. Correo electrónico: [email protected] Recibido el 8-8-2007; aceptado para su publicación el 7-9-2007.
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Med Clin (Barc). 2007;129(15):576-7
Si analizamos la capacidad para prevenir accidentes y muerte de causa cardiovascular, demostrada en numerosos estudios prospectivos con intervención farmacológica (estatinas, aspirina, antihipertensivos, antidiabéticos, etc.) dirigida a tratar los distintos componentes del riesgo cardiovascular global, queda claro que, a pesar de los beneficios observados, hay todavía un amplio riesgo residual. Es decir, el margen de mejora en el pronóstico de los sujetos con un elevado riesgo cardiovascular global o en aquellos con enfermedad cardiovascular establecida es grande. En otras palabras, considerando que la efectividad de los diversos tratamientos se mide a través de la demostración de una prolongación del tiempo transcurrido hasta la aparición de accidentes cardiovasculares fatales y no fatales, queda una posibilidad elevada de retrasar aún más su aparición reduciendo el llamado riesgo residual mediante intervenciones dirigidas a objetivos distintos de los factores de riesgo clásicos o habituales. Es precisamente aquí donde la corrección del riesgo cardiometabólico podría tener una aplicación clínica de gran relevancia. Debe quedar claro que, ante un aumento del perímetro abdominal, acompañado de los cambios lipídicos antes citados, deben iniciarse cambios en el estilo de vida que incluyan dieta hipocalórica, realización de una actividad física adecuada, abandono del hábito tabáquico y consumo moderado de sal y bebidas alcohólicas. De cumplirse bien, esta forma de tratamiento contribuirá de manera relevante a disminuir el peso corporal y el perímetro abdominal, a controlar la presión arterial si estuviese elevada, a aumentar la sensibilidad a la insulina y a corregir los trastornos lipídicos. Sin embargo, la necesidad de utilizar fármacos para controlar la presión arterial y la adición de una estatina, así como el posible uso de aspirina y de fármacos antidiabéticos, es ineludible en la mayor parte de los pacientes. Es importante recalcar que el tratamiento antihipertensivo debe elegirse entre aquellas clases de fármacos con menor riesgo de precipitar la aparición de diabetes, ya que la presencia de riesgo cardiometabólico multiplica por 6 el riesgo de desarrollarla3,9. Este conjunto de medidas contribuirá a reducir el riesgo cardiovascular, aunque en la mayoría de los casos los factores de riesgo cardiometabólico no llegan a normalizarse por completo. En tal caso, se hace necesaria la adición de otros fármacos destinados a corregir el trastorno lipídico (ecetimiba, fibratos, etc.) y a favorecer la pérdida de peso. Con respecto a este último punto, en la práctica resulta difícil alcanzar con medidas dietéticas una reducción adecuada del IMC10. Es importante subrayar que con reducciones moderadas (5-7%) del peso corporal se obtienen mejorías significativas en el perfil de riesgo cardiovascular de estos pacientes, especialmente del denominado riesgo cardiometabólico9,10. Con pérdidas de peso como las mencionadas es frecuente observar un control más fácil de la presión arterial y una mejoría sustantiva del perfil lipídico, de la sensibilidad a la insulina y de las cifras de hemoglobina glucosilada. Todo ello redunda en importantes beneficios, ya que se evi-
RUILOPE LM ET AL. NUEVAS DIANAS EN EL CONTROL DEL PACIENTE CON RIESGO CARDIOMETABÓLICO
ta o retrasa la aparición de accidentes cardiovasculares mortales y no mortales. Es aquí donde, según los resultados publicados hasta ahora, el nuevo grupo de fármacos antagonistas del receptor cannabinoide, como el rimonabant, un bloqueador selectivo de los receptores CB1, ha mostrado eficacia para disminuir el peso corporal y el perímetro abdominal. Además, estos cambios iban acompañados de una disminución de la resistencia a la insulina, mejoría de la hemoglobina glucosilada, aumento de colesterol unido lipoproteínas de alta densidad y descenso de los triglicéridos hasta límites superiores a lo que cabría esperar por la disminución del IMC11,12. Estos resultados han merecido, por parte de la Agencia Europea de Medicamentos (EMEA)13, la indicación específica de utilización de rimonabant en diabéticos y/o dislipémicos, obesos o con sobrepeso (IMC > 27 kg/m2), como coadyuvante a los cambios en el estilo de vida. Podría deducirse que, además del efecto sobre el peso corporal, cabría esperar también otro efecto protector cardiovascular, pendiente de demostrar en los estudios actualmente en marcha. Como con todo nuevo fármaco, la seguridad se está analizando en la fase poscomercialización en los países europeos donde el rimonabant ya se está utilizando. Hasta ahora se estima que más de 150.000 pacientes en Europa reciben tratamiento con rimonabant14. En EE.UU. el fármaco está todavía pendiente de autorización por la Food and Drug Administration. En resumen, el riesgo cardiometabólico participa de forma relevante en el porvenir cardiovascular de los pacientes con obesidad o sobrepeso. Una intervención directa sobre este riesgo, mediante cambios en el estilo de vida, y una adecuada intervención farmacológica en los pacientes que alcancen los objetivos terapéuticos con dichos cambios aportarán, sin duda, ventajas en la prevención y el tratamiento de las enfermedades cardiovasculares.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. World Health Organization. Obesity: preventing and managing the global epidemia. Report of a WHO Consultation on Obesity. Geneva: World Health Organization; 1998. 2. Adams KF, Schatzkin A, Harris TB, Kipnis V, Mouw T, Ballard-Barbash R, et al. Overweight, obesity and mortality in a large prospective cohort of persons 50 to 71 years old. N Engl J Med. 2006;355:763-78. 3. Grundy SM, Cleeman JI, Daniels SR, Donato KA, Eckel RH, Franklin BA, et al. Diagnosis and management of the metabolic syndrome. An American Heart Association/National Heart, Lung, and Blood Institute Scientific Statement. Circulation. 2005;112:2735-52. 4. Vague J. The degree of masculine differentiation of obesity, a factor determining predisposition to diabetes, atherosclerosis, gout, and uric calculus disease. Am J Clin Nutr. 1956;4:20-34. 5. Eckel RH, Kahn R, Robertson RM, Rizza RA. Preventing cardiovascular disease and diabetes. Diabetes Care. 2006;29:1697-9. 6. Despres JP, Lemieux I. Abdominal obesity and metabolic syndrome. Nature. 2006;444:881-7. 7. The Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and the European Society of Cardiology (ESC). 2007 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension. J Hypertens. 2007;25:1105-87. 8. Grupo CONVERGE (Grupo de Trabajo Multidisciplinario para el Control de Riesgo Cardiometabólico en el Paciente con Obesidad Abdominal). Identificación, diagnóstico y control del paciente con factores de riesgo tanto cardiovascular como metabólico y obesidad abdominal. Med Clin (Barc). 2007;128:429-37. 9. Elliott WJ, Meyer PM. Incident diabetes in clinical trials of antihypertensive drugs: a network meta-analysis. Lancet. 2007;369:201-7. 10. Salas-Salvadó J, Rubio MA, Barbany M, Moreno B y Grupo Colaborativo de la SEEDO. Consenso SEEDO 2007 para la evaluación del sobrepeso y la obesidad y el establecimiento de criterios de intervención terapéutica. Med Clin (Barc). 2007;128:184-96. 11. Van Gaal LF, Rissanen AM, Scheen AJ, Ziegler O, Rössner S for the RIO-Europe Study Group. Effect of the cannabinoid-1 receptor blocker rimonabant on weight reduction and cardiovascular risk factors in overweight patients: 1year experience from the RIO-Europe study. Lancet. 2005; 365:1389-97. 12. Despres JP, Golay A, Sjóstrom L, for the Rimonabant in Obesity Lipids Study Group. Effects of rimonabant on metabolic risk factors in overweight patients with dyslipidemia. N Engl J Med. 2005;353:2121-34. 13. European Public Assessment report (EPAR). EPAR summary for the public. EMEA/H/C/666-June 2006. Disponible en: http://www.emea.europa.eu/humandocs/PDFs/EPAR/zimulti/H-691-en7.pdf 14. ACOMPLIA. Data on file. Sanofi-Aventis.
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En las últimas décadas la incidencia de obesidad ha aumentado de forma drástica en todo el mundo, de modo que, según datos de la Organización Mundial de la Salud, hay al menos 300 millones de sujetos clínicamente obesos, con un índice de masa corporal (IMC) superior a 30 kg/m2. Como consecuencia, la obesidad y las alteraciones asociadas, como el llamado «síndrome metabólico» (SM), constituyen una seria amenaza para la salud pública de muchos países1. Es sabido que la obesidad y el SM se acompañan de manera independiente de un aumento de la morbilidad y mortalidad cardiovasculares2,3. La descripción inicial de Vague diferenciando la obesidad androide y la ginoide y su relación con el pronóstico cardiovascular de la población4 han dado paso, con el transcurso del tiempo y el mejor conocimiento de los riesgos que acompañan a la obesidad y al SM, al desarrollo del concepto de riesgo cardiometabólico, definido como una situación en la que el riesgo de desarrollar aterosclerosis y diabetes tipo 2 está particularmente elevado debido a la coexistencia de resistencia a la insulina y dislipemia aterógena5,6. El riesgo cardiometabólico es particularmente prevalente en los sujetos identificados como portadores de SM, que a su vez se diagnostica con frecuencia muy alta en personas que presentan obesidad o sobrepeso. Recordemos que los principales criterios diagnósticos de SM son un perímetro abdominal elevado (> 102 cm en varones y 88 cm en mujeres), dislipemia (colesterol unido a lipoproteínas de alta densidad < 40 mg/dl en varones y 50 mg/dl en mujeres, y trigliceridemia > 150 mg/dl), hipertensión arterial y disglucemia de grado diverso. El concepto de riesgo cardiometabólico es, por tanto, de gran relevancia pronóstica, y en la clínica diaria es necesaria su identificación a fin de distinguir a los pacientes con mayor riesgo cardiovascular entre la población obesa y/o portadora del SM, en quienes una intervención intensa, global y precoz se seguirá de un mayor beneficio. Apoyando lo dicho hasta aquí, las recientemente publicadas guías de la European Society of Hypertension y la European Society of Cardiology7 reconocen que en personas con cifras de presión arterial superiores a 130 y/o 85 mmHg (presión normal-alta) la presencia simultánea de SM supone la existencia de un elevado riesgo cardiovascular añadido (posibilidad de accidentes cardiovasculares o muerte a los 10 años superior al 20%). Es evidente, sin embargo, que el riesgo cardiometabólico puede presentarse en personas con cifras de presión arterial dentro del intervalo normal o incluso óptimas, aunque, en ausencia de enfermedad cardiovascular avanzada, el porcentaje de sujetos con cifras de presión arterial normal u óptima representa una minoría8. Correspondencia: Dr. L. M. Ruilope. Unidad de Hipertensión 12 de Octubre. Avda, Cordoba, s/n, 28941 Madrid. Correo electrónico: [email protected] Recibido el 8-8-2007; aceptado para su publicación el 7-9-2007.
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Si analizamos la capacidad para prevenir accidentes y muerte de causa cardiovascular, demostrada en numerosos estudios prospectivos con intervención farmacológica (estatinas, aspirina, antihipertensivos, antidiabéticos, etc.) dirigida a tratar los distintos componentes del riesgo cardiovascular global, queda claro que, a pesar de los beneficios observados, hay todavía un amplio riesgo residual. Es decir, el margen de mejora en el pronóstico de los sujetos con un elevado riesgo cardiovascular global o en aquellos con enfermedad cardiovascular establecida es grande. En otras palabras, considerando que la efectividad de los diversos tratamientos se mide a través de la demostración de una prolongación del tiempo transcurrido hasta la aparición de accidentes cardiovasculares fatales y no fatales, queda una posibilidad elevada de retrasar aún más su aparición reduciendo el llamado riesgo residual mediante intervenciones dirigidas a objetivos distintos de los factores de riesgo clásicos o habituales. Es precisamente aquí donde la corrección del riesgo cardiometabólico podría tener una aplicación clínica de gran relevancia. Debe quedar claro que, ante un aumento del perímetro abdominal, acompañado de los cambios lipídicos antes citados, deben iniciarse cambios en el estilo de vida que incluyan dieta hipocalórica, realización de una actividad física adecuada, abandono del hábito tabáquico y consumo moderado de sal y bebidas alcohólicas. De cumplirse bien, esta forma de tratamiento contribuirá de manera relevante a disminuir el peso corporal y el perímetro abdominal, a controlar la presión arterial si estuviese elevada, a aumentar la sensibilidad a la insulina y a corregir los trastornos lipídicos. Sin embargo, la necesidad de utilizar fármacos para controlar la presión arterial y la adición de una estatina, así como el posible uso de aspirina y de fármacos antidiabéticos, es ineludible en la mayor parte de los pacientes. Es importante recalcar que el tratamiento antihipertensivo debe elegirse entre aquellas clases de fármacos con menor riesgo de precipitar la aparición de diabetes, ya que la presencia de riesgo cardiometabólico multiplica por 6 el riesgo de desarrollarla3,9. Este conjunto de medidas contribuirá a reducir el riesgo cardiovascular, aunque en la mayoría de los casos los factores de riesgo cardiometabólico no llegan a normalizarse por completo. En tal caso, se hace necesaria la adición de otros fármacos destinados a corregir el trastorno lipídico (ecetimiba, fibratos, etc.) y a favorecer la pérdida de peso. Con respecto a este último punto, en la práctica resulta difícil alcanzar con medidas dietéticas una reducción adecuada del IMC10. Es importante subrayar que con reducciones moderadas (5-7%) del peso corporal se obtienen mejorías significativas en el perfil de riesgo cardiovascular de estos pacientes, especialmente del denominado riesgo cardiometabólico9,10. Con pérdidas de peso como las mencionadas es frecuente observar un control más fácil de la presión arterial y una mejoría sustantiva del perfil lipídico, de la sensibilidad a la insulina y de las cifras de hemoglobina glucosilada. Todo ello redunda en importantes beneficios, ya que se evi-
RUILOPE LM ET AL. NUEVAS DIANAS EN EL CONTROL DEL PACIENTE CON RIESGO CARDIOMETABÓLICO
ta o retrasa la aparición de accidentes cardiovasculares mortales y no mortales. Es aquí donde, según los resultados publicados hasta ahora, el nuevo grupo de fármacos antagonistas del receptor cannabinoide, como el rimonabant, un bloqueador selectivo de los receptores CB1, ha mostrado eficacia para disminuir el peso corporal y el perímetro abdominal. Además, estos cambios iban acompañados de una disminución de la resistencia a la insulina, mejoría de la hemoglobina glucosilada, aumento de colesterol unido lipoproteínas de alta densidad y descenso de los triglicéridos hasta límites superiores a lo que cabría esperar por la disminución del IMC11,12. Estos resultados han merecido, por parte de la Agencia Europea de Medicamentos (EMEA)13, la indicación específica de utilización de rimonabant en diabéticos y/o dislipémicos, obesos o con sobrepeso (IMC > 27 kg/m2), como coadyuvante a los cambios en el estilo de vida. Podría deducirse que, además del efecto sobre el peso corporal, cabría esperar también otro efecto protector cardiovascular, pendiente de demostrar en los estudios actualmente en marcha. Como con todo nuevo fármaco, la seguridad se está analizando en la fase poscomercialización en los países europeos donde el rimonabant ya se está utilizando. Hasta ahora se estima que más de 150.000 pacientes en Europa reciben tratamiento con rimonabant14. En EE.UU. el fármaco está todavía pendiente de autorización por la Food and Drug Administration. En resumen, el riesgo cardiometabólico participa de forma relevante en el porvenir cardiovascular de los pacientes con obesidad o sobrepeso. Una intervención directa sobre este riesgo, mediante cambios en el estilo de vida, y una adecuada intervención farmacológica en los pacientes que alcancen los objetivos terapéuticos con dichos cambios aportarán, sin duda, ventajas en la prevención y el tratamiento de las enfermedades cardiovasculares.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. World Health Organization. Obesity: preventing and managing the global epidemia. Report of a WHO Consultation on Obesity. Geneva: World Health Organization; 1998. 2. Adams KF, Schatzkin A, Harris TB, Kipnis V, Mouw T, Ballard-Barbash R, et al. Overweight, obesity and mortality in a large prospective cohort of persons 50 to 71 years old. N Engl J Med. 2006;355:763-78. 3. Grundy SM, Cleeman JI, Daniels SR, Donato KA, Eckel RH, Franklin BA, et al. Diagnosis and management of the metabolic syndrome. An American Heart Association/National Heart, Lung, and Blood Institute Scientific Statement. Circulation. 2005;112:2735-52. 4. Vague J. The degree of masculine differentiation of obesity, a factor determining predisposition to diabetes, atherosclerosis, gout, and uric calculus disease. Am J Clin Nutr. 1956;4:20-34. 5. Eckel RH, Kahn R, Robertson RM, Rizza RA. Preventing cardiovascular disease and diabetes. Diabetes Care. 2006;29:1697-9. 6. Despres JP, Lemieux I. Abdominal obesity and metabolic syndrome. Nature. 2006;444:881-7. 7. The Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and the European Society of Cardiology (ESC). 2007 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension. J Hypertens. 2007;25:1105-87. 8. Grupo CONVERGE (Grupo de Trabajo Multidisciplinario para el Control de Riesgo Cardiometabólico en el Paciente con Obesidad Abdominal). Identificación, diagnóstico y control del paciente con factores de riesgo tanto cardiovascular como metabólico y obesidad abdominal. Med Clin (Barc). 2007;128:429-37. 9. Elliott WJ, Meyer PM. Incident diabetes in clinical trials of antihypertensive drugs: a network meta-analysis. Lancet. 2007;369:201-7. 10. Salas-Salvadó J, Rubio MA, Barbany M, Moreno B y Grupo Colaborativo de la SEEDO. Consenso SEEDO 2007 para la evaluación del sobrepeso y la obesidad y el establecimiento de criterios de intervención terapéutica. Med Clin (Barc). 2007;128:184-96. 11. Van Gaal LF, Rissanen AM, Scheen AJ, Ziegler O, Rössner S for the RIO-Europe Study Group. Effect of the cannabinoid-1 receptor blocker rimonabant on weight reduction and cardiovascular risk factors in overweight patients: 1year experience from the RIO-Europe study. Lancet. 2005; 365:1389-97. 12. Despres JP, Golay A, Sjóstrom L, for the Rimonabant in Obesity Lipids Study Group. Effects of rimonabant on metabolic risk factors in overweight patients with dyslipidemia. N Engl J Med. 2005;353:2121-34. 13. European Public Assessment report (EPAR). EPAR summary for the public. EMEA/H/C/666-June 2006. Disponible en: http://www.emea.europa.eu/humandocs/PDFs/EPAR/zimulti/H-691-en7.pdf 14. ACOMPLIA. Data on file. Sanofi-Aventis.
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