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Nutrición enteral continua frente a nutrición en bolo: efectos sobre el péptido C urinario y el balance nitrogenado
ORIGINAL BREVE Nutrición enteral continua frente a nutrición en bolo: efectos sobre el péptido C urinario y el balance nitrogenado
95.121
Alejandro Sanz Parísa, Julio Lázarob, Ana Guallarc, Paola Graciaa, Alberto Cavernia y Ramón Alberoa a
Servicio de Endocrinología y Nutrición. Servicio de Análisis Clínicos. Servicio de Medicina Nuclear. Hospital Miguel Servet. Zaragoza. España.
b c
FUNDAMENTO Y OBJETIVO: Valoramos el impacto del paso de nutrición enteral continua a nutrición en bolo de nuestro protocolo sobre el metabolismo nitrogenado y glucídico. PACIENTES Y MÉTODO: Valoramos la eficacia nutricional mediante el cálculo del balance nitrogenado y el posible riesgo de hiperinsulinismo con la determinación de péptido C urinario en 23 pacientes hospitalizados por accidente cerebrovascular agudo. RESULTADOS: La tolerancia digestiva a la instauración de nutrición enteral por sonda nasogástrica con el protocolo descrito fue total en todos los casos. El balance nitrogenado fue positivo con las dos pautas, pero el balance fue mejor con la administración continua. Por el contrario, los valores urinarios de péptido C se incrementan cuando se pasa de la administración continua a bolo. CONCLUSIONES: La administración continua de nutrición enteral se asoció con mejor balance nitrogenado y una menor excreción de péptido C urinario. Estos resultados sugieren que esta forma de administración podría ser de interés para mejorar el control glucémico del paciente diabético con nutrición enteral. Palabras clave: Protocolo de nutrición enteral. Administración continua. Péptido C urinario. Balance nitrogenado.
Continuous enteral nutrition versus single bolus: effects on urine C peptide and nitrogen balance BACKGROUND AND OBJECTIVE: Our study was designed to assess the impact on nitrogen and glucose metabolism when it is administered either as discontinuous or as continuous infusion. PATIENTS AND METHOD: We assessed the nutritional efficacy (nitrogen balance) and hyperinsulinism risk (urine C peptide excretion) of enteral nutrition in 23 patients hospitalized because of acute stroke. RESULTS: The feeding tolerance of our enteral nutrition protocol (nasoenteric catheter) was full in every patient. The nitrogen balance was positive in both patterns, but the balance in the continuous feeding pattern was better than in the bolus feeding one. On the contrary, the urine C peptide excretion was increased when enteral nutrition was administered intermittently as compared with continuous feeding. Calciuria was greater in the continuous fed pattern than in the bolus feeding. CONCLUSIONS: Continuous feeding is associated with better nitrogen balance and less urine C peptide excretion than intermittent feeding. These results suggest that continuous feeding would be an interesting choice to improve glucose control in diabetic patients with enteral nutrition. Key words: Enteral nutrition protocol. Continuous feeding. Urine C peptide. Nitrogen balance.
La nutrición enteral (NE) consiste en la administración de nutrientes al tubo digestivo mediante una sonda de nutrición. En España, aunque no se dispone de un censo exacto, se observa un crecimiento de esta modalidad de nutrición del 20% anual, la cual representa el 80-90% de la nutrición artificial domiciliaria, similar a la del resto de Europa. Su administración puede ser de dos formas: a) continua (NEC), cuando se realiza sin interrupción durante un número determinado de horas con un ritmo de perfusión constante, y b) en bolo (NEB) cuando los nutrientes se administran con jeringa en varias tomas, imitando el horario y la cantidad de las comidas normales de un individuo. Desde el punto de vista metabólico, hay cierta controversia sobre el modo más eficaz de administración de la NE. Se considera que la NEB es el método más eficiente, respecto al metabolismo basal y al balance nitrogenado1, pero hay pocos trabajos que aborden este problema y los resultados no son concluyentes. Por otra parte, las dos modalidades de administración de la NE pueden contribuir a producir o empeorar el hiperinsulinismo: en el caso de la NEC puede mantener al paciente en una situación posprandial permanente y en el caso de la NEB puede producir un pico hiperglucémico2. Ante estos hechos, pretendemos valorar el impacto del cambio de NEC a NEB sobre la eficacia nutricional (con el cálculo del balance nitrogenado) y sobre el posible riesgo de hiperinsulinismo (con la determinación de péptido C urinario). Pacientes y método Estudiamos a 23 pacientes que ingresaron en el hospital por accidente cerebrovascular agudo y requerían NE por sonda nasogástrica. Su edad media (desviación estándar) fue de 72 (12) años y el 72% eran varones. Los criterios de exclusión fueron: diabetes
mellitus, insuficiencia renal o hepática, corticoterapia, inestabilidad hemodinámica o fiebre. El cronograma fue el siguiente. Se inició el soporte nutricional de forma progresiva. Al tercer día, cuando el paciente recibía 2.000 ml al día de NEC, se recogió orina de 24 h para el cálculo del balance nitrogenado por el método de Bistrian y Blackburn3 y la determinación de calciuria y péptido C urinario por radioinmunoanálisis (Byk-Sangtec Diagnostica, Alemania). Se extrajo sangre para determinar las concentraciones plasmáticas de albúmina, prealbúmina, ferritina y proteína C reactiva por nefelometría, así como las de glucosa, triacilgliceroles y colesterol por autoanalizador. El cuarto día se pasó a administrar la misma NE estándar, en 6 tomas de 350 ml (NEB). Durante este cuarto día se repitió el mismo estudio analítico. El análisis estadístico empleado fue el test de Wilcoxon para datos apareados.
Resultados La tolerancia digestiva a la NE por sonda nasogástrica fue total en todos los casos, sin aparecer diarreas, náuseas o vómitos, ni neumonía por aspiración. En ningún caso se obstruyó la sonda, y en todos los casos se avanzó al ritmo prescrito cada día, sin tener que suspender la perfusión. Los valores séricos de los parámetros nutricionales, como albúmina y prealbúmina, así como los de lípidos y glucosa fueron similares con las dos pautas de administración. Lo mismo ocurrió con las concentraciones séricas de ferritina y proteína C, como parámetros indicadores del grado de estrés. Los resultados con las medias y desviación estándar se presentan en la tabla 1. En la figura 1 se expresan los valores medios de los parámetros determinados en la orina de 24 h. El balance nitrogenado fue positivo con las dos pautas, sin diferencias estadísticamente significativas, aunque sí que encontramos una tendencia a ser menos positivo al pasar de NEC a NEB (18 [3] frente a 15,6 [2,8] g/día). Por el contrario, los valores urinarios de péptido C son mayores con NEB, aunque sin llegar a ser significativo (116 [69] frente a
Correspondencia: Dr. A. Sanz París. Vía Hispanidad, 110, 1.º E. 50017 Zaragoza. España. Correo electrónico: [email protected] Recibido el 30-4-2004; aceptado para su publicación el 16-2-2005.
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Med Clin (Barc). 2005;124(16):613-5
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SANZ PARÍS A, ET AL. NUTRICIÓN ENTERAL CONTINUA FRENTE A NUTRICIÓN EN BOLO: EFECTOS SOBRE EL PÉPTIDO C URINARIO Y EL BALANCE NITROGENADO
TABLA 1 Valores de los parámetros plasmáticos de los pacientes a los que se administró nutrición enteral Glucosa (mM/l) Triacilgliceroles (mM/l) Colesterol total (mM/l) cHDL (mM/l) Albúmina (g/dl) Prealbúmina (mM/l) Ferritina (ng/ml) Proteína C reactiva (mM/l)
NEC
NEB
8,33 (3,27) 6,33 (2,49) 10,38 (2,72) 1,88 (0,72) 2,7 (0,7) 0,99 (0,38) 286 (42) 0,072 (0,04)
8,77 (2,55) 6,10 (1,99) 10,87 (1,77) 1,77 (0,55) 2,6 (0,8) 1,11 (0,49) 310 (52) 0,088 (0,044)
Valores expresados en media (desviación estándar); NEC: nutrición enteral continua; NEB: nutrición enteral en bolo; cHDL: colesterol unido a lipoproteínas de alta densidad.
156 [86] ng/día). La calciuria fue mayor con NEC que al día siguiente con NEB, pero tampoco en esta ocasión encontramos diferencias significativas (191,9 [131] frente a 112 [28] mg/día). Discusión Desde el punto de vista de la tolerancia digestiva, cada una de las dos técnicas tiene sus ventajas. Las de la NEC se basan en que se infunden volúmenes muy pequeños, prácticamente gota a gota, por lo que son menos frecuentes las complicaciones gastrointestinales, como distensión gástrica o diarrea. La NEB también tiene sus ventajas. Permite al paciente una mayor libertad de movimiento entre tomas y una flexibilidad de horario. Además, se usa un material fungible mucho más barato y de más fácil administración por los familiares del paciente, con lo que se facilita el alta hospitalaria. Van Berge Henegouwen et al4 observan que los pacientes con NEB tras una duodenopancreatectomía requieren menos días de NE y estancia hospitalaria que con NEC. En nuestro protocolo, cuando se alcanza un volumen de NE que se aproxima a los requerimientos calóricos calculados, pasamos a NEB. Este cambio no sólo obedece a una razón práctica de que se involucre a la familia del paciente, sino que
también se debe a posibles complicaciones digestivas5. Desde el punto de vista metabólico, no está claro cuál es el modo más eficaz de administrar la NE. Se ha propuesto que quizá sea la NEB, porque se asocia con un menor consumo de oxígeno en reposo y un balance nitrogenado más positivo1 en los 5 días postoperatorios de cirugía mayor. Sin embargo, otros autores observan con voluntarios sanos6,7 que el menor consumo de oxígeno aparece en la NEC y no encuentran diferencias en el balance nitrogenado. En nuestro estudio se constató una tendencia a una mayor pérdida urinaria de urea con la NEB. Como el aporte nitrogenado es el mismo, la tendencia del balance nitrogenado final es más positivo con la NEC, aunque no encontramos diferencias significativas. La discordancia de los resultados de los diferentes trabajos, así como la falta de significación en el nuestro puede ser debido a que el balance nitrogenado requiere varios días de estabilización. Otra razón puede ser que aportando la misma cantidad de nutrientes, la forma de administrarlos, aun siendo un factor diferencial, no es lo suficientemente potente como para mostrar diferencias significativas, ya que en la práctica los sistemas de administración de la NE no son exactos y puede haber un desfase de hasta 150 ml
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NEC
NEB
140 120 100 80 60 40 20 0 BN
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Péptido C
Calciuria
Fig. 1. Valores medios de los parámetros urinarios. BN: balance nitrogenado (g/día); urea es la media de los valores de urea en orina de 24 h (g/día); péptido C y calciuria se expresan como la media en orina de 24 h (ng/día y mg/día, respectivamente). NEC: nutrición enteral continua; NEB: nutrición enteral en bolo.
al día entre lo aportado realmente y lo prescrito. En la dieta oral normal se ha intentado relacionar sin éxito el número diario de ingestas con la ganancia de peso o el balance nitrogenado8. Con la nutrición parenteral tampoco se ha podido demostrar diferencias en el balance nitrogenado u otros parámetros nutricionales entre la administración cíclica o continua9. Los parámetros analíticos que valoran el estado nutricional no presentaron diferencias significativas, tanto en nuestro estudio como en los publicados anteriormente1, debido quizás a que requieren unos 10 días para variar o que son el reflejo de la falta de resultados anteriormente descritos respecto al balance nitrogenado y al consumo de oxígeno como indicadores de eficiencia nutricional. Respecto a la calciuria, observamos una disminución brusca al pasar de NEC a NEB al día siguiente. Aunque la diferencia no es significativa, como ocurría con la urea urinaria, es un dato muy llamativo por su rápida respuesta. La excreción urinaria de calcio depende fundamentalmente de la ingesta de este elemento y sodio, proteínas, hidratos de carbono, alcohol y potasio, pero en nuestro trabajo la nutrición aportada en los 2 días fue la misma. Ninguno de los trabajos previos que comparan los dos métodos de administración de NE hacen referencia a la calciuria. Algunos de los efectos metabólicos observados por la diferente forma de administración de la NE se han relacionado con la secreción de insulina. En todos los trabajos que han estudiado este parámetro se encuentran unos valores menores de péptido C urinarios con la NEC6,7, coincidiendo con las tendencias constatadas en nuestro estudio. En los ensayos que determinan la insulinemia10 los resultados son concordantes con lo esperado según los estudios urinarios. En la actualidad se trabaja en la línea de buscar un método de administración de NE que sea más eficaz y con la mejor tolerancia digestiva, pero el hallazgo de que la NEC requiere una menor secreción de insulina puede ser muy importante para el control glucémico del paciente con diabetes mellitus tipo 2 y administración de NE, aunque nosotros no hemos podido demostrarlo estadísticamente. No hemos encontrado ningún trabajo que compare las dos pautas de administración en pacientes diabéticos con NE, pero cuando se han estudiado los valores de glucemia10, éstos fueron menores con NEC. En definitiva, el protocolo que presentamos combina las ventajas sobre la tolerancia digestiva de la administración de NE continua e intermitente. Es difícil demostrar qué método es más eficiente y se requieren estudios a más largo plazo en pacientes estables. Respecto a la secre22
SANZ PARÍS A, ET AL. NUTRICIÓN ENTERAL CONTINUA FRENTE A NUTRICIÓN EN BOLO: EFECTOS SOBRE EL PÉPTIDO C URINARIO Y EL BALANCE NITROGENADO
ción de insulina necesaria para el control glucémico por el aporte de NE, los menores requerimientos con NEC pueden abrir un nuevo campo de investigación y terapéutica en el paciente con diabetes mellitus tipo 2.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Campbell IT, Morton RP, Cole JA, Raine CH, Shapiro LM, Stell PM. A comparison of the effects of intermittent and continuous nasogastric feeding on the oxygen consumption and nitrogen balance of patients after major head and neck surgery. Am J Clin Nutr. 1983;38:870-8.
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2. Sanz-París A, Albero Gamboa R, Celaya Pérez S. Nutrición artificial en el paciente diabético. En: Celaya Pérez S, editor. Tratado de Nutrición Parenteral. Madrid: Aula Médica; 1998. p. 551-80. 3. Mackenzie TA, Clark NG, Bistrian BR, Flatt JP, Hallowell EM, Blackburn GL. A simple method for estimating nitrogen balance in hospitalized patients: a review and supporting data for a previously proposed technique. J Am Col Nutr. 1985;4:575-81. 4. Van Berge Henegouwen MI, Akkermans LMA, Van Gulik TM, Masclee AAM, Moojen TM, Obertop H, et al. Prospective, randomized trial on the effect of cyclic versus continuous enteral nutrition on postoperative gastric function after pylorus-preserving pancreatoduodenectomy. Ann Surg. 1997;226:677-87. 5. Cabre Gelada E, Gassull Duro MA. Nutrición parenteral frente a nutrición enteral: ¿cuando y por qué? Med Clin (Barc). 1991;96:692-3.
6. Beau Ph, Labat J. Continuous vs discontinuous enteral nutrition: compared effects on serum lipids and lipoproteins in humans. JPEN. 1994;18: 331-4. 7. Heymsfield SB, Casper K, Grossman GD. Bioenergetic and metabolic response to continuous vs intermittent nasoenteric feeding. Metabolism. 1987;36:570-5. 8. Dallosso HM, Murgatroyd PR, James WPT. Feeding frequency and energy balance in adult males. Hum Nutr Clin Nutr. 1982;36:25-39. 9. Lerebours E, Rimbert A, Hecketsweiler B, Hellot MF, Denis P, Colin R. Comparison of the effects of continuous and cyclic nocturnal parenteral nutrition on energy expediture and protein metabolism. JPEN. 1988;12:360-4. 10. Nacht CA, Shutz Y, Vernet O, Christin L, Jequier E. Continuous versus single bolus enteral nutrition: comparison of energy metabolism in humans. Am J Physiol. 1986;251:E524-9.
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Alejandro Sanz Parísa, Julio Lázarob, Ana Guallarc, Paola Graciaa, Alberto Cavernia y Ramón Alberoa a
Servicio de Endocrinología y Nutrición. Servicio de Análisis Clínicos. Servicio de Medicina Nuclear. Hospital Miguel Servet. Zaragoza. España.
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FUNDAMENTO Y OBJETIVO: Valoramos el impacto del paso de nutrición enteral continua a nutrición en bolo de nuestro protocolo sobre el metabolismo nitrogenado y glucídico. PACIENTES Y MÉTODO: Valoramos la eficacia nutricional mediante el cálculo del balance nitrogenado y el posible riesgo de hiperinsulinismo con la determinación de péptido C urinario en 23 pacientes hospitalizados por accidente cerebrovascular agudo. RESULTADOS: La tolerancia digestiva a la instauración de nutrición enteral por sonda nasogástrica con el protocolo descrito fue total en todos los casos. El balance nitrogenado fue positivo con las dos pautas, pero el balance fue mejor con la administración continua. Por el contrario, los valores urinarios de péptido C se incrementan cuando se pasa de la administración continua a bolo. CONCLUSIONES: La administración continua de nutrición enteral se asoció con mejor balance nitrogenado y una menor excreción de péptido C urinario. Estos resultados sugieren que esta forma de administración podría ser de interés para mejorar el control glucémico del paciente diabético con nutrición enteral. Palabras clave: Protocolo de nutrición enteral. Administración continua. Péptido C urinario. Balance nitrogenado.
Continuous enteral nutrition versus single bolus: effects on urine C peptide and nitrogen balance BACKGROUND AND OBJECTIVE: Our study was designed to assess the impact on nitrogen and glucose metabolism when it is administered either as discontinuous or as continuous infusion. PATIENTS AND METHOD: We assessed the nutritional efficacy (nitrogen balance) and hyperinsulinism risk (urine C peptide excretion) of enteral nutrition in 23 patients hospitalized because of acute stroke. RESULTS: The feeding tolerance of our enteral nutrition protocol (nasoenteric catheter) was full in every patient. The nitrogen balance was positive in both patterns, but the balance in the continuous feeding pattern was better than in the bolus feeding one. On the contrary, the urine C peptide excretion was increased when enteral nutrition was administered intermittently as compared with continuous feeding. Calciuria was greater in the continuous fed pattern than in the bolus feeding. CONCLUSIONS: Continuous feeding is associated with better nitrogen balance and less urine C peptide excretion than intermittent feeding. These results suggest that continuous feeding would be an interesting choice to improve glucose control in diabetic patients with enteral nutrition. Key words: Enteral nutrition protocol. Continuous feeding. Urine C peptide. Nitrogen balance.
La nutrición enteral (NE) consiste en la administración de nutrientes al tubo digestivo mediante una sonda de nutrición. En España, aunque no se dispone de un censo exacto, se observa un crecimiento de esta modalidad de nutrición del 20% anual, la cual representa el 80-90% de la nutrición artificial domiciliaria, similar a la del resto de Europa. Su administración puede ser de dos formas: a) continua (NEC), cuando se realiza sin interrupción durante un número determinado de horas con un ritmo de perfusión constante, y b) en bolo (NEB) cuando los nutrientes se administran con jeringa en varias tomas, imitando el horario y la cantidad de las comidas normales de un individuo. Desde el punto de vista metabólico, hay cierta controversia sobre el modo más eficaz de administración de la NE. Se considera que la NEB es el método más eficiente, respecto al metabolismo basal y al balance nitrogenado1, pero hay pocos trabajos que aborden este problema y los resultados no son concluyentes. Por otra parte, las dos modalidades de administración de la NE pueden contribuir a producir o empeorar el hiperinsulinismo: en el caso de la NEC puede mantener al paciente en una situación posprandial permanente y en el caso de la NEB puede producir un pico hiperglucémico2. Ante estos hechos, pretendemos valorar el impacto del cambio de NEC a NEB sobre la eficacia nutricional (con el cálculo del balance nitrogenado) y sobre el posible riesgo de hiperinsulinismo (con la determinación de péptido C urinario). Pacientes y método Estudiamos a 23 pacientes que ingresaron en el hospital por accidente cerebrovascular agudo y requerían NE por sonda nasogástrica. Su edad media (desviación estándar) fue de 72 (12) años y el 72% eran varones. Los criterios de exclusión fueron: diabetes
mellitus, insuficiencia renal o hepática, corticoterapia, inestabilidad hemodinámica o fiebre. El cronograma fue el siguiente. Se inició el soporte nutricional de forma progresiva. Al tercer día, cuando el paciente recibía 2.000 ml al día de NEC, se recogió orina de 24 h para el cálculo del balance nitrogenado por el método de Bistrian y Blackburn3 y la determinación de calciuria y péptido C urinario por radioinmunoanálisis (Byk-Sangtec Diagnostica, Alemania). Se extrajo sangre para determinar las concentraciones plasmáticas de albúmina, prealbúmina, ferritina y proteína C reactiva por nefelometría, así como las de glucosa, triacilgliceroles y colesterol por autoanalizador. El cuarto día se pasó a administrar la misma NE estándar, en 6 tomas de 350 ml (NEB). Durante este cuarto día se repitió el mismo estudio analítico. El análisis estadístico empleado fue el test de Wilcoxon para datos apareados.
Resultados La tolerancia digestiva a la NE por sonda nasogástrica fue total en todos los casos, sin aparecer diarreas, náuseas o vómitos, ni neumonía por aspiración. En ningún caso se obstruyó la sonda, y en todos los casos se avanzó al ritmo prescrito cada día, sin tener que suspender la perfusión. Los valores séricos de los parámetros nutricionales, como albúmina y prealbúmina, así como los de lípidos y glucosa fueron similares con las dos pautas de administración. Lo mismo ocurrió con las concentraciones séricas de ferritina y proteína C, como parámetros indicadores del grado de estrés. Los resultados con las medias y desviación estándar se presentan en la tabla 1. En la figura 1 se expresan los valores medios de los parámetros determinados en la orina de 24 h. El balance nitrogenado fue positivo con las dos pautas, sin diferencias estadísticamente significativas, aunque sí que encontramos una tendencia a ser menos positivo al pasar de NEC a NEB (18 [3] frente a 15,6 [2,8] g/día). Por el contrario, los valores urinarios de péptido C son mayores con NEB, aunque sin llegar a ser significativo (116 [69] frente a
Correspondencia: Dr. A. Sanz París. Vía Hispanidad, 110, 1.º E. 50017 Zaragoza. España. Correo electrónico: [email protected] Recibido el 30-4-2004; aceptado para su publicación el 16-2-2005.
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TABLA 1 Valores de los parámetros plasmáticos de los pacientes a los que se administró nutrición enteral Glucosa (mM/l) Triacilgliceroles (mM/l) Colesterol total (mM/l) cHDL (mM/l) Albúmina (g/dl) Prealbúmina (mM/l) Ferritina (ng/ml) Proteína C reactiva (mM/l)
NEC
NEB
8,33 (3,27) 6,33 (2,49) 10,38 (2,72) 1,88 (0,72) 2,7 (0,7) 0,99 (0,38) 286 (42) 0,072 (0,04)
8,77 (2,55) 6,10 (1,99) 10,87 (1,77) 1,77 (0,55) 2,6 (0,8) 1,11 (0,49) 310 (52) 0,088 (0,044)
Valores expresados en media (desviación estándar); NEC: nutrición enteral continua; NEB: nutrición enteral en bolo; cHDL: colesterol unido a lipoproteínas de alta densidad.
156 [86] ng/día). La calciuria fue mayor con NEC que al día siguiente con NEB, pero tampoco en esta ocasión encontramos diferencias significativas (191,9 [131] frente a 112 [28] mg/día). Discusión Desde el punto de vista de la tolerancia digestiva, cada una de las dos técnicas tiene sus ventajas. Las de la NEC se basan en que se infunden volúmenes muy pequeños, prácticamente gota a gota, por lo que son menos frecuentes las complicaciones gastrointestinales, como distensión gástrica o diarrea. La NEB también tiene sus ventajas. Permite al paciente una mayor libertad de movimiento entre tomas y una flexibilidad de horario. Además, se usa un material fungible mucho más barato y de más fácil administración por los familiares del paciente, con lo que se facilita el alta hospitalaria. Van Berge Henegouwen et al4 observan que los pacientes con NEB tras una duodenopancreatectomía requieren menos días de NE y estancia hospitalaria que con NEC. En nuestro protocolo, cuando se alcanza un volumen de NE que se aproxima a los requerimientos calóricos calculados, pasamos a NEB. Este cambio no sólo obedece a una razón práctica de que se involucre a la familia del paciente, sino que
también se debe a posibles complicaciones digestivas5. Desde el punto de vista metabólico, no está claro cuál es el modo más eficaz de administrar la NE. Se ha propuesto que quizá sea la NEB, porque se asocia con un menor consumo de oxígeno en reposo y un balance nitrogenado más positivo1 en los 5 días postoperatorios de cirugía mayor. Sin embargo, otros autores observan con voluntarios sanos6,7 que el menor consumo de oxígeno aparece en la NEC y no encuentran diferencias en el balance nitrogenado. En nuestro estudio se constató una tendencia a una mayor pérdida urinaria de urea con la NEB. Como el aporte nitrogenado es el mismo, la tendencia del balance nitrogenado final es más positivo con la NEC, aunque no encontramos diferencias significativas. La discordancia de los resultados de los diferentes trabajos, así como la falta de significación en el nuestro puede ser debido a que el balance nitrogenado requiere varios días de estabilización. Otra razón puede ser que aportando la misma cantidad de nutrientes, la forma de administrarlos, aun siendo un factor diferencial, no es lo suficientemente potente como para mostrar diferencias significativas, ya que en la práctica los sistemas de administración de la NE no son exactos y puede haber un desfase de hasta 150 ml
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NEB
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Péptido C
Calciuria
Fig. 1. Valores medios de los parámetros urinarios. BN: balance nitrogenado (g/día); urea es la media de los valores de urea en orina de 24 h (g/día); péptido C y calciuria se expresan como la media en orina de 24 h (ng/día y mg/día, respectivamente). NEC: nutrición enteral continua; NEB: nutrición enteral en bolo.
al día entre lo aportado realmente y lo prescrito. En la dieta oral normal se ha intentado relacionar sin éxito el número diario de ingestas con la ganancia de peso o el balance nitrogenado8. Con la nutrición parenteral tampoco se ha podido demostrar diferencias en el balance nitrogenado u otros parámetros nutricionales entre la administración cíclica o continua9. Los parámetros analíticos que valoran el estado nutricional no presentaron diferencias significativas, tanto en nuestro estudio como en los publicados anteriormente1, debido quizás a que requieren unos 10 días para variar o que son el reflejo de la falta de resultados anteriormente descritos respecto al balance nitrogenado y al consumo de oxígeno como indicadores de eficiencia nutricional. Respecto a la calciuria, observamos una disminución brusca al pasar de NEC a NEB al día siguiente. Aunque la diferencia no es significativa, como ocurría con la urea urinaria, es un dato muy llamativo por su rápida respuesta. La excreción urinaria de calcio depende fundamentalmente de la ingesta de este elemento y sodio, proteínas, hidratos de carbono, alcohol y potasio, pero en nuestro trabajo la nutrición aportada en los 2 días fue la misma. Ninguno de los trabajos previos que comparan los dos métodos de administración de NE hacen referencia a la calciuria. Algunos de los efectos metabólicos observados por la diferente forma de administración de la NE se han relacionado con la secreción de insulina. En todos los trabajos que han estudiado este parámetro se encuentran unos valores menores de péptido C urinarios con la NEC6,7, coincidiendo con las tendencias constatadas en nuestro estudio. En los ensayos que determinan la insulinemia10 los resultados son concordantes con lo esperado según los estudios urinarios. En la actualidad se trabaja en la línea de buscar un método de administración de NE que sea más eficaz y con la mejor tolerancia digestiva, pero el hallazgo de que la NEC requiere una menor secreción de insulina puede ser muy importante para el control glucémico del paciente con diabetes mellitus tipo 2 y administración de NE, aunque nosotros no hemos podido demostrarlo estadísticamente. No hemos encontrado ningún trabajo que compare las dos pautas de administración en pacientes diabéticos con NE, pero cuando se han estudiado los valores de glucemia10, éstos fueron menores con NEC. En definitiva, el protocolo que presentamos combina las ventajas sobre la tolerancia digestiva de la administración de NE continua e intermitente. Es difícil demostrar qué método es más eficiente y se requieren estudios a más largo plazo en pacientes estables. Respecto a la secre22
SANZ PARÍS A, ET AL. NUTRICIÓN ENTERAL CONTINUA FRENTE A NUTRICIÓN EN BOLO: EFECTOS SOBRE EL PÉPTIDO C URINARIO Y EL BALANCE NITROGENADO
ción de insulina necesaria para el control glucémico por el aporte de NE, los menores requerimientos con NEC pueden abrir un nuevo campo de investigación y terapéutica en el paciente con diabetes mellitus tipo 2.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Campbell IT, Morton RP, Cole JA, Raine CH, Shapiro LM, Stell PM. A comparison of the effects of intermittent and continuous nasogastric feeding on the oxygen consumption and nitrogen balance of patients after major head and neck surgery. Am J Clin Nutr. 1983;38:870-8.
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2. Sanz-París A, Albero Gamboa R, Celaya Pérez S. Nutrición artificial en el paciente diabético. En: Celaya Pérez S, editor. Tratado de Nutrición Parenteral. Madrid: Aula Médica; 1998. p. 551-80. 3. Mackenzie TA, Clark NG, Bistrian BR, Flatt JP, Hallowell EM, Blackburn GL. A simple method for estimating nitrogen balance in hospitalized patients: a review and supporting data for a previously proposed technique. J Am Col Nutr. 1985;4:575-81. 4. Van Berge Henegouwen MI, Akkermans LMA, Van Gulik TM, Masclee AAM, Moojen TM, Obertop H, et al. Prospective, randomized trial on the effect of cyclic versus continuous enteral nutrition on postoperative gastric function after pylorus-preserving pancreatoduodenectomy. Ann Surg. 1997;226:677-87. 5. Cabre Gelada E, Gassull Duro MA. Nutrición parenteral frente a nutrición enteral: ¿cuando y por qué? Med Clin (Barc). 1991;96:692-3.
6. Beau Ph, Labat J. Continuous vs discontinuous enteral nutrition: compared effects on serum lipids and lipoproteins in humans. JPEN. 1994;18: 331-4. 7. Heymsfield SB, Casper K, Grossman GD. Bioenergetic and metabolic response to continuous vs intermittent nasoenteric feeding. Metabolism. 1987;36:570-5. 8. Dallosso HM, Murgatroyd PR, James WPT. Feeding frequency and energy balance in adult males. Hum Nutr Clin Nutr. 1982;36:25-39. 9. Lerebours E, Rimbert A, Hecketsweiler B, Hellot MF, Denis P, Colin R. Comparison of the effects of continuous and cyclic nocturnal parenteral nutrition on energy expediture and protein metabolism. JPEN. 1988;12:360-4. 10. Nacht CA, Shutz Y, Vernet O, Christin L, Jequier E. Continuous versus single bolus enteral nutrition: comparison of energy metabolism in humans. Am J Physiol. 1986;251:E524-9.
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