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Observance et résultats des programmes de soins physiques dans le traitement de la coxarthrose et la gonarthrose. Élaboration de recommandations françaises pour la pratique clinique
Disponible en ligne sur www.sciencedirect.com
Revue du Rhumatisme 75 (2008) 862–870
Recommandations
Observance et résultats des programmes de soins physiques dans le traitement de la coxarthrose et la gonarthrose. Élaboration de recommandations franc¸aises pour la pratique clinique夽 Adherence to, and results of, physical therapy programs in patients with hip or knee osteoarthritis. Development of French clinical practice guidelines Bernard Mazières a,∗ , André Thevenon b , Emmanuel Coudeyre c , Xavier Chevalier d , Michel Revel e , Francois Rannou e a
Service de rhumatologie, CHU Rangueil, 1, avenue Jean-Poulhès, Toulouse 31509 cedex 9, France b Service de MPR, CHRU, Lille, France c Centre de médecine physique et réadaptation Notre-Dame, BP 86, 4, avenue Joseph-Claussat, 63404 Chamalières cedex, France d Service de rhumatologie, AP–HP, université de Paris-12, hôpital Henri-Mondor, Créteil 94000, France e Service de rééducation, AP–HP, université René-Descartes, groupe hospitalier Cochin, Paris 75014, France Accepté le 6 f´evrier 2008 Disponible sur Internet le 29 juillet 2008
Résumé Objectif. – Élaborer des recommandations concernant l’observance des programmes de soins physiques dans la coxarthrose et la gonarthrose. Méthode. – La méthodologie utilisée, proposée par la Société franc¸aise de médecine physique et de réadaptation (SOFMER), associe une revue systématique de la littérature, un recueil des pratiques professionnelles et une validation par un panel pluridisciplinaire d’experts. Résultats. – L’établissement d’un programme d’exercices dans l’arthrose des membres inférieurs doit s’accompagner de mesures visant à favoriser l’observance thérapeutique pour une meilleure efficacité. Ces mesures peuvent concerner le choix de la population : personnes ayant pratiqué une activité physique antérieurement, personnes ayant une vision positive du programme proposé et/ou personnes ayant un environnement humain et matériel favorable à sa réalisation. Quels que soient les exercices proposés, ils doivent être adaptés aux capacités et à l’état douloureux du patient (consensus professionnel). Une explication préalable du résultat attendu, une autoévaluation par journal de bord quotidien et une évaluation au long cours (par téléphone, par courrier) au cours des consultations de suivi sont des actions favorisant l’observance aux exercices. Conclusion. – Des études comparant l’observance en fonction des types d’exercices proposés restent à faire. Les mesures incitatives habituellement proposées doivent montrer leur pertinence dans la coxarthrose et la gonarthrose à travers de nouveaux essais thérapeutiques. © 2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. Mots clés : Coxarthrose ; Gonarthrose ; Arthrose ; Rééducation ; Soins physiques ; Observance ; Adhésion ; Recommandations Keywords: Hip osteoarthritis; Knee osteoarthritis; Osteoarthritis; Rehabilitation; Physical therapy; Compliance; Adhesion; Recommendations
1. Introduction
夽 Ne pas utiliser, pour citation, la référence franc ¸ aise de cet article, mais sa référence anglaise dans le même volume de Joint Bone Spine. ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (B. Mazières).
1169-8330/$ – see front matter © 2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. doi:10.1016/j.rhum.2008.02.008
Les recommandations européennes pour la prise en charge de la gonarthrose et de la coxarthrose stipulent que les moyens thérapeutiques non pharmacologiques sont aussi importants que les moyens pharmacologiques et que ces deux groupes de méthodes doivent être utilisés conjointement. Parmi les moyens non
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pharmacologiques, certains sont mieux étudiés que d’autres et l’exercice physique comme l’amaigrissement des sujets obèses sont ceux qui sont le mieux validés dans la littérature [1,2]. De telles recommandations ne peuvent être opérantes que si elles sont appliquées. Pour cela, il faut non seulement qu’elles soient connues (nécessité d’informer), mais qu’elles soient comprises (nécessité de former), acceptées (nécessité de convaincre) et appliquées (nécessité de mettre en œuvre). Deux enquêtes nationales ont montré que nous pouvions mieux faire dans cet aspect précis de la prise en charge de nos patients arthrosiques [3,4]. Une enquête européenne a montré certaines disparités entre pays de notre communauté quant à la perception par les praticiens de ces recommandations [5]. Si certains programmes d’exercices et de kinésithérapie ont montré une efficacité dans le traitement de la gonarthrose et de la coxarthrose, alors il est logique d’affirmer que cette efficacité est conditionnée, au moins pour partie, par l’observance au traitement. Les questions subsidiaires sont alors les suivantes : • quels sont les facteurs qui conditionnent cette observance au traitement physique de ces arthroses des membres inférieurs ? • quelles recommandations peut-on proposer pour une bonne observance ? 2. Méthode La méthode utilisée, développée par la SOFMER [6], comporte trois principales étapes : • une revue systématique de la littérature ; • un recueil des pratiques professionnelles et ; • une validation par un panel pluridisciplinaire d’experts. 2.1. Revue systématique de la littérature 2.1.1. Sélection des études Une revue systématique de la littérature a été effectuée par deux documentalistes professionnels. Les mots clés utilisés ont été en anglais : osteoarthritis, hip, knee, therapy, exercise, rehabilitation, physical therapy, physiotherapy, exercise therapy et en franc¸ais : arthrose, hanche, genou, rééducation, réadaptation, exercice, kinésithérapie. Ils ont été proposés par le Comité scientifique constitué de médecins de médecine physique et réadaptation (MPR), chirurgiens orthopédistes et rhumatologues. Les bases de données utilisées ont été PASCAL Biomed, PubMed et Cochrane Library. Les limites retenues pour cette recherche étaient la présence d’un résumé, des articles en langue anglaise ou franc¸aise, des études concernant des sujets adultes humains. Une première sélection d’articles sur résumé a été réalisée de fac¸on indépendante par le Comité scientifique, afin de retenir les articles traitant bien de rééducation. Ces articles sous forme de texte intégral ont été transmis sur support électronique ou sur papier à deux experts. Une seconde sélection a alors été faite par ces deux experts (rhumatologue [BM] et médecin MPR [AT]), afin de retenir les articles traitant d’observance à partir de la lecture du paragraphe de
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matériel et méthode des articles déjà sélectionnés. Enfin, une analyse des résumés des articles cités en références dans les articles retenus et qui apparaissaient pertinents a également été faite. La qualité méthodologique des articles retenus pour analyse est faite à partir de la grille de l’Anaes [7], qui permet de classer les études selon quatre niveaux. Les études de très faible qualité méthodologique (randomisation inadéquate, nombre de sujets, intervention imprécises) sont exclues. 2.1.2. Analyse des données L’analyse des données est réalisée de manière indépendante par deux lecteurs en insu, issus de disciplines différentes, un rhumatologue et un médecin MPR. 2.2. Recueil des pratiques professionnelles Le recueil des pratiques professionnelles concernant l’observance est réalisé auprès d’un échantillon représentatif de médecins MPR et de rhumatologues, lors de deux réunions indépendantes du congrès national annuel de MPR (XXIe congrès de la SOFMER, Rouen, le 18 octobre 2006) et de rhumatologie (XXIe congrès annuel de la SFR [Société franc¸aise de rhumatologie], Paris, le 4 et 5 décembre 2006), sous la forme de questionnaire à choix simple ou multiple, les réponses étant enregistrées à l’aide d’un système électronique de type médiavote. À l’issue du vote, une présentation des données de la littérature est réalisée. Les questions et remarques de la salle, les réponses des deux praticiens ayant fait la revue systématique de la littérature, ainsi que les débats occasionnés sont pris en note par une secrétaire pour être secondairement analysés. 2.3. Rédaction des recommandations et validation par le comité de lecture Des recommandations basées sur les données de la littérature et les pratiques professionnelles sont finalement rédigées. Elles sont ensuite validées par un comité de lecture pluridisciplinaire aboutissant à des recommandations. 3. Résultats 3.1. Revue de la littérature 3.1.1. Articles sélectionnés Le Comité scientifique a sélectionné à partir de PASCAL Biomed 74 articles, PubMed 172 articles, Cochrane Library six articles. Parmi ces articles, 16 ont été retenus par chacun des lecteurs. Parmi ces travaux, quatre étaient des revues de littératures ou des documents de recommandations. Douze études contrôlées, prenant en compte l’observance dans les critères de jugement, sont présentées dans le Tableau 1. Parmi elles, cinq articles sont classés de niveau 1 [8–12], les autres sont classés de niveau 2 [13–19].
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Tableau 1 Principaux essais thérapeutiques faisant état de l’observance au traitement Type d’essai (nombre total de malades inclus)
Type de malades
Traitement testé (nombre de malades traités)
Observance
Remarques
Kovar et al. [14]
Essai contrôlé (n = 102)
Gonarthroses symptomatiques
Essai contrôlé (n = 439)
Gonarthroses
90 % en fin d’étude nombre moyen de séances : 21 ± 6 (de trois à 28) L’observance est la même dans les deux groupes, mais diminue avec le temps : 85% à trois mois 70% à neuf mois 50% à 18 mois
Analyse en perprotocole et non en intention de traiter
Ettinger et al. [22] Repris dans Rejeski et al. [11]
Rogind et al. [16]
Essai contrôlé (n = 25)
Gonarthrose sévère bilatérale
78 % en fin d’étude. Évaluation à un an, mais observance inconnue
Analyse perprotocole, petit nombre de malades
O’Reilly et al. [15]
Essai contrôlé (n = 191)
Gonarthrose tous stades
Marche > 30 minutes + éducation 24 séances de 90 minutes sur huit semaines (n = 52) Bras aérobic (marche) (n = 144) Bras exercices contre réistance (n = 146) Bras éducation (n = 149) trois mois sous contrôle : une heure × trois par semaine 15 mois à domicile (visites + téléphone) Programme d’exercices des membres inférieurs deux fois par semaine sous contrôle + 5j/7 à domicile (n = 11) Pendant trois mois Exercices musculaires des membres inférieurs à domicile, tous les jours, six mois (n = 78)
Analyse en intention de traiter Calcul du nombre de malades a priori
Deyle et al. [13]
Essai contrôlé (n = 83)
Gonarthrose
Carnet journalier tenu par le malade + quatre visites à domicile 70 % des patients ont fait ≥ 75 % du programme Le résultat sur l’efficacité (WOMAC) est proportionnelle au nombre de séances réalisées Observance de 79 % sous traitement, contre 88 % sous placebo
Thérapie manuelle passive + exercices 30–45 minutes par séance, deux fois par semaine, quatre semaines + à domicile quotidiennement (n = 42)
L’efficacité est proportionnelle à l’observance
Les malades les plus sévères à l’entrée (WOMAC) sont les moins assidus
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Auteurs
Essai contrôlé simple insu, analysé en ITT (n = 201)
Gonarthrose et coxarthrose
Traitement usuel versus traitement usuel + exercices sous surveillance kiné 30 minutes, une à trois fois par semaines + à domicile (n = 102)
Thomas et al. [12]
Essai contrôlé, quatre bras, deux ans, ITT (n = 786)
Gonalgies et gonarthroses
Messier et al. [9]
Essai contrôlé, quatre bras, 18 mois, ITT (n = 316)
Gonarthroses ≥ 60 ans, BMI ≥ 28
McCarty et al. [8]
Essai contrôlé, deux bras, 12 mois, ITT, (n = 214)
Gonarthroses
Ravaud et al. [10]
Essai contrôlé, quatre bras, six mois, ITT (n = 2957)
Gonarthroses et coxarthroses
Bras exercices à domicile, 30 minutes par jour après formation par professionnel (quatre fois en deux mois, puis tous les six mois) (n = 235) Bras exercices + contact téléphonique mensuel (n = 235) Bras téléphone seul (n = 160) Bras témoin (n = 156) Bras régime seul (n = 82) Bras exercices seuls (n = 80) Bras régime + exercices (n = 76) Bras témoin (n = 78) Bras exercice à domicile (n = 103) Bras exercice à domicile + exercices en groupes (n = 111) Bras outils d’évaluation standardisés (n = 782) Bras exercices (n = 735) Bras les deux (n = 680) Bras traitement usuel (n = 760). Tous : AINS dose fixe
Suivi trois et six mois après la fin des exercices L’observance du traitement physique des trois premiers mois, telle que jugée par le kiné, serait un peu meilleure dans le groupe de malades allant mieux six mois plus tard (mais différence non significative et pas de notion d’exercices poursuivis à domicile dans l’intervalle) 600 (76 %) revus à deux ans Dans les deux groupes « exercices » (n = 470), 48 % d’observance à deux ans
Conclusion des auteurs : l’observance à court et surtout à long terme doit être spécifiquement étudiée dans de futurs essais contrôlés
Corrélation entre observance et amélioration de la douleur à deux ans : Observance « élevée » : Effect size 0,42 Observance « moyenne» : ES 0,34 Observance « faible» : ES 0,16
Taux d’adhésion ; Régime : 72 % Exercices : 60 % Régime + exercices 64 % Témoins : 73 %
Pas de différences intergroupes. Les auteurs n’étudient pas les facteurs pouvant innfluencer l’observance
Même répartition de la fréquence hebdomadaire des exercices et temps hebdomadaire d’exercice à six et 12 mois Dans les deux bras avec exercices (n = 1415) : 31 % ont suivi la prescription (exercices au moins quatre fois par semaine) 28 % ont fait exercices mais inférieurs à quatre fois par semaine 17 % ont arrêté entre troisième et sixième mois
Pas de différence sur l’observance aux exercices
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Van Baar et al. [18]
Motifs de non-observance invoqués : les exercices étaient douloureux ou trop contraignants
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Bonne démonstration, mais les facteurs influenc¸ant cette adhésion restent à déterminer Les malades sortis d’étude (10/55) étaient plus jeunes et moins tolérants à la douleur que les autres L’efficacité est directement proportionnelle au taux d’adhésion 77 % disent avoir fait les exercices à domicile Exercices une heure par semaine en groupe + à domicile (n = 55) Essai contrôlé, huit semaines de traitement + trois mois de suivi (n = 109) Tak et al. [17]
Essai contrôlé, quatre bras, 18 mois, ITT (n = 316) Van Gool et al. [19]
3.1.2. Éléments de réponses 3.1.2.1. L’observance aux programmes de rééducation, conditionne-elle les résultats obtenus ?. Roddy et al. ont publié en 2005 le MOVE consensus [20], recommandations basées sur les preuves sur le rôle de l’exercice dans la prise en charge de l’arthrose de hanche et de genou. Parmi les dix propositions retenues, la septième est claire : « l’adhésion est le principal facteur prédictif du résultat à long terme des exercices chez ces malades » (niveau de preuve : 1B). Le parallélisme entre observance et efficacité est bien montré dans plusieurs essais de bonne qualité méthodologique [12,15,19,21–23]. C’est ainsi que l’effet thérapeutique1 (effect size des anglo-saxons) des exercices était estimé à 0,42 si l’observance avait été « élevée », à 0,34 en cas d’observance « moyenne » et à 0,16 si l’observance avait été « faible » [12]. L’effet thérapeutique des exercices pour soulager la douleur et améliorer la fonction de l’arthrose des membres inférieurs reste donc modéré. À l’échelon individuel les résultats varient de l’aggravation à l’amélioration. De nombreux facteurs confondants peuvent expliquer ces variations individuelles : • • • • • •
la sidération quadricipitale ; l’obésité ; la laxité articulaire ; les troubles statiques du membre inférieur ; la peur des exercices physiques [24], mais aussi ; l’observance du traitement.
L’observance aux traitements physiques est généralement décroissante avec le temps (voir infra). Bien que les suivis rapportés dans la littérature ne dépassent pas 18 à 24 mois [9,12], il semble que dès le neuvième au douzième mois après la fin des exercices, l’état des patients soit revenu à celui de départ [18]. Une revue générale sur la question de la rééducation musculaire dans la gonarthrose concluait, en 2003, sur l’importance de cette observance, mais aussi sur l’ignorance dans laquelle nous étions pour l’améliorer [25].
Essai « Messier, 2004 » coxarthroses
Type d’essai (nombre total de malades inclus) Auteurs
Tableau 1 (Suite )
Type de malades
Traitement testé (nombre de malades traités)
Remarques
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Observance
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3.1.2.2. Quels sont les facteurs qui sous-tendent cette observance ?. Peu d’études sont spécifiquement dédiées à cette question. 3.1.2.2.1. Données quantitatives. Le facteur temps est déterminant. Toutes les études montrent une dégradation du taux de participation avec le temps. La durée de suivi est pourtant relativement courte, puisque aucune étude n’a de suivi supérieur à deux ans. Dans l’étude FAST [22], l’observance est de 85 % à trois mois, 70 % à neuf mois et 50 % à 18 mois. Dans l’étude de Penninx et al., portant sur 250 personnes, l’observance est de 85 % les trois premiers mois pour chuter à 54 % au dixhuitième mois [23]. Dans l’étude de Thomas et al., 48 % des 1 L’effect size (traduit, dans ce contexte thérapeutique par « effet thérapeutique ») se calcule à partir d’un essai contrôlé par la formule suivante : différence j0–jfin du paramètre quantitatif choisi comme critère principal dans le groupe traité – même différence dans le groupe témoin/écart-type moyen à j0. Cet effect size est dit « nul » si inférieur à 0,20 ; « modeste » entre 0,20 et 0,50 ; « moyen » entre 0,50 et 0,80 et « important » au-delà.
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patients continuaient leur programme à deux ans [12]. Le taux d’abandon élevé, associé à une baisse d’assiduité aux séances d’exercices risque de compromettre l’interprétation des résultats des études [13]. Parmi les raisons qui peuvent expliquer une observance faible aux traitements physiques, il semble que l’état initial du malade en soit une : ceux qui avaient au départ les scores de WOMAC les plus élevés (les plus sévères) se révèlent être ceux qui abandonnent le plus volontiers [13]. De même, des exercices trop importants sont une source d’abandon, au moins dans des contextes cardiovasculaires et non rhumatologiques [26]. À partir de l’étude FAST [22], les auteurs ont conduit une étude annexe sur l’observance et son impact sur les résultats et les facteurs influenc¸ant cette observance [11]. Pendant les trois premiers mois de l’étude (séances de groupe en centre, encadrées) les cinq facteurs retenus (données démographiques, état de forme, qualité de vie, incapacités et habitudes d’exercices antérieurs) expliquaient 40 % de la variabilité du temps passé à faire les exercices, alors qu’au stade des exercices personnels, ils n’expliquaient que 10 % de la variabilité. Les habitudes antérieures en matière d’exercices étaient le facteur le plus déterminant. L’étude de Cochrane [27], témoigne de l’importance de l’aspect financier. Un programme d’exercices aquatiques bihebdomadaire était proposé gratuitement pendant un an avec possibilité de continuer en payant. Le taux de fréquentation était de 53 % à un an et n’était plus que de 19 % à 18 mois. On a montré chez des femmes en bonne santé que les principaux obstacles à la pratique d’exercices étaient le manque de temps et le manque de motivation, alors que les principales raisons pour pratiquer étaient l’amélioration de son apparence physique, la sensation d’être bien dans sa peau [28]. Enfin, il n’a pas été mis en évidence d’influence du type d’exercices proposés sur l’observance. Dans un travail dérivé de l’étude FAST [29] il n’a pas été constaté de différence d’assiduité entre un programme d’exercices aérobies et un autre orienté vers le port de charges (niveau 2). 3.1.2.2.2. Données qualitatives. Il est vraisemblable que l’observance du traitement physique soit directement liée à la perception que le patient a de sa maladie et des informations dont il dispose la concernant [30]. En marge d’un essai thérapeutique contrôlé étudiant l’efficacité de la rééducation dans la gonarthrose, une enquête qualitative a été menée sous forme d’interviews avec questions ouvertes, auprès de 20 des malades ayant été traités, pour essayer de savoir quelles explications ils donnaient pour avoir suivi ou non les soins physiques proposés. Les raisons d’une mauvaise observance, surtout au long cours, sont complexes incluant la volonté, mais aussi la possibilité de réaliser les exercices dans la vie de tous les jours, la perception qu’a le malade de la sévérité de ses symptômes, son attitude face à son arthrose et aux autres maladies associées et son expérience antérieure d’autres traitements (Fig. 1). Une étude qualitative, par entretiens semi-dirigés, de 16 malades gonarthrosiques d’âge moyen montre que même s’ils connaissent le bénéfice de ces thérapeutiques pour les avoir essayées, les malades conservent des doutes quant aux bienfaits de ces exercices, notion dont il faut tenir compte lors de la mise en œuvre de tels programmes [31]. L’interview de 110 personnes âgées ayant une arthrose des membres inférieurs montrait que le niveau d’information
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Fig. 1. Modèle « d’observance continue », d’après Campbell et al. [30]. Cette observance est la résultante entre la gonarthrose sous-jacente (douleur et raideur), la perception de l’efficacité du traitement (exercices) et la motivation. Celle-ci est fonction de plusieurs facteurs qui sont montrés sur la figure.
conditionnait la pratique ou non des exercices : 23 % de ceux qui n’avaient rec¸u qu’une simple prescription sans information faisaient les exercices, contre 41 % de ceux ayant rec¸u la recommandation d’en faire, 82 % de ceux ayant rec¸u le conseil plus des documents et 79 % de ceux ayant rec¸u conseils, documents et suivi par un médecin. Qui plus est, la fréquence hebdomadaire des exercices augmentait dans les mêmes proportions pour atteindre un niveau réputé efficace (plusieurs fois par semaine) dans les deux derniers groupes de malades [32]. L’étude de 120 patients arthrosiques ou polyarthritiques, portant sur le maintien d’une activité physique pendant 18 mois après un programme structuré d’activité physique, a montré que la capacité aérobique initiale et la constatation d’un effet positif de l’exercice étaient des facteurs de motivation, [33]. Damush et al. [34], ont réalisé une étude par questionnaire sur une population de gonarthrosiques qui participait à un essai sur un programme de renforcement (191 patients au début de l’étude, 125 un an plus tard). Ils ont utilisé un questionnaire de motivation avec une échelle de réponse en quatre points. Au terme d’une analyse multivariée, les paramètres d’observance qui émergeaient étaient : la pratique d’activités physiques dans les mois précédant le programme, surtout si l’expérience était positive, la facilité d’accès à une structure permettant de tels soins physiques, la bonne organisation et le professionnalisme du programme, le travail en groupe, une aide dans l’environnement (famille, amis, médecin), des facilités financières (aide financière, par exemple pour se rendre au centre de soins), l’attente d’un résultat positif. Dans leur revue générale récente (niveau 1), Marks et Allegrante [35] relèvent eux aussi des facteurs intrinsèques et extrinsèques qui peuvent influencer l’observance aux traitements physiques (Fig. 2). 3.1.2.3. Quels moyens pour améliorer l’observance ?. La huitième proposition du MOVE consensus [20] stipule que « des stratégies pour améliorer et maintenir l’observance doivent être appliquées : surveillance au long cours des malades (notamment par contacts téléphoniques), participation de la famille aux exer-
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stratégies efficaces pour aider ces malades à adopter et à maintenir des habitudes d’activité physiques régulières pour qu’ils puissent bénéficier de leurs effets positifs et éviter les conséquences néfastes de l’inactivité qui conduisent à des problèmes de comorbidités (obésité, problèmes cardiovasculaires, diabète) et altèrent la qualité de vie de ces malades arthrosiques [7]. Des modifications de mode de vie parmi les malades arthrosiques sont nécessaires pour promouvoir une activité physique continue [41,42]. Globalement, c’est à un changement de mode de vie qu’il faut convier ces malades chroniques si l’on veut obtenir une observance des différents moyens non pharmacologiques (régime, exercices) [43]. L’étude de la littérature fait apparaître :
Fig. 2. Liste complexe des possibles facteurs pouvant influencer l’adhésion aux exercices chez les malades arthrosiques, d’après Marks et Allegrante [35].
cices, tenue d’un journal de bord par le malade ». Là encore le niveau de preuve est 1B, mais concerne les exercices en général car peu de travaux ont été fait spécifiquement dans les arthroses des membres inférieurs. Donner des conseils d’activité physique et de marche augmente la probabilité que cela soit fait, même avec un an de recul, dans une population de sujets âgés (moyenne : 68 ans), arthrosiques ou non [36] (niveau 2). De même, la perception par le malade arthrosique de l’utilité des soins physiques et des exercices et les recommandations de son médecin sont deux facteurs prédictifs d’observance [37] (niveau 3). L’emploi d’un podomètre pour mesurer le nombre de pas fait quotidiennement, pourrait augmenter l’observance chez des gonarthrosiques âgés [38] (niveau 3). À l’inverse, même s’il améliore les résultats, l’ajout d’un programme d’exercices fait en groupe à un programme d’exercices fait à domicile n’augmente pas l’observance du traitement à domicile : six mois après, la médiane du nombre de séances hebdomadaires est de deux et d’un à 12 mois, sans différence entre les deux groupes [8] (niveau 1). Parmi les différents moyens mis en œuvre pour augmenter l’observance aux programmes de rééducation, l’emploi d’informations sur support informatique ne semble pas faire mieux que l’information traditionnelle donnée par un professionnel de santé [39] (niveau 3). 3.2. Les pratiques professionnelles Un échantillon de médecins de MPR et de rhumatologues a répondu aux questions concernant l’observance [6]. Leurs réponses sont strictement superposables dans les deux groupes : 72 à 80 % d’entre eux posent à leurs malades la question de l’observance de soins physiques rec¸us antérieurement, une fois sur deux en recherchant des précisions qualitatives et quantitatives, dans 21 % des cas en demandant aux malades de montrer les mouvements qu’on lui a fait faire. 4. Discussion Les malades arthrosiques ont tendance à adopter un mode de vie plus sédentaire [40]. Le principal défi est de trouver des
• que si l’observance thérapeutique à un programme d’exercice est bonne les premiers mois, dans un contexte expérimental imposant un suivi soigneux, elle se dégrade rapidement avec le temps ; • qu’il existe une relation entre l’efficacité d’un programme d’exercices et son observance (niveau de preuve A) ; • que les principaux facteurs influenc¸ant cette observance sont les habitudes antérieures en matière d’exercices, le soutien de l’environnement, la facilité d’accès à la structure proposant l’activité, l’attente d’un résultat positif (niveau de preuve B) ; • qu’aucun type d’activité n’a prouvé sa supériorité, l’essentiel étant que le programme soit adapté aux capacités du patient (niveau de preuve C). En accord avec les récentes méta-analyses [20,35,43,44], on peut retenir les propositions suivantes pour tenter d’améliorer l’observance aux exercices dans l’arthrose des membres inférieurs : • suivi personnel et autoévaluation par journal de bord quotidien ; • suivi au long cours (par téléphone, par courrier) par un professionnel de santé ; • soutien par l’entourage (femme ou mari, famille, amis) ; • pratique des exercices fréquente mais d’intensité faible à modérée ; • approches éducative et psychologique à mettre en œuvre. Le niveau de preuve de ces propositions dans l’arthrose des membres inférieurs est classé C, du fait du manque d’étude spécifique sur ce thème dans cette pathologie. 5. Recommandations L’établissement d’un programme d’exercices dans l’arthrose des membres inférieurs doit s’accompagner de mesures visant à favoriser l’observance thérapeutique pour une meilleure efficacité. Ces mesures peuvent concerner le choix de la population : • personnes ayant pratiqué une activité physique antérieurement ; • personnes ayant une vision positive du programme proposé et/ou ;
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• personnes ayant un environnement humain et matériel favorable à sa réalisation. Quels que soient les exercices proposés, ils doivent être adaptés aux capacités et à l’état douloureux du patient (consensus professionnel). Une explication préalable du résultat attendu, une autoévaluation par journal de bord quotidien et une évaluation au long cours (par téléphone, par courrier) au cours des consultations de suivi sont des actions favorisant l’observance aux exercices. Des études comparant l’observance en fonction des types d’exercices proposés restent à faire. Les mesures incitatives habituellement proposées doivent montrer leur pertinence dans la coxarthrose et la gonarthrose à travers de nouveaux essais thérapeutiques. Comité scientifique
Coudeyre Emmanuel, MD (SOFMER), centre de MPR Notre-Dame, Chamalières 63404, France Genet Franc¸ois, MD (SOFMER), service de MPR, groupe hospitalier Raymond-Poincaré, Garches 92380, France Genty Marc, MD (SOFMER), service de MPR, clinique Valmont, Glion 1823, Suisse Ribinik Patricia, MD (SOFMER), service de MPR, CH de Gonesse, B.P. 71, Gonesse 95503, France Rannou Franc¸ois, MD, PhD (SOFMER), service de MPR, université de Paris-5, hôpital Cochin, Paris 75014, France Revel Michel, MD (SOFMER), service de MPR, université de Paris-5, hôpital Cochin, Paris 75014, France Beaudreuil Johann, MD, PhD (SFR), fédération de rhumatologie, hôpital lariboisière, Paris 75475, France Lefèvre-Colau Marie-Martine, MD, PhD (SFR), service de MPR, hôpital Corentin-Celton, Issy-lesMoulineaux 92133, France Chevalier Xavier, MD, PhD (SFR), service de rhumatologie, hôpital Henri-Mondor, Créteil 94010, France Biau David, MD (SOFCOT), service de chirurgie orthopédique et traumatologie B, université de Paris-5, hôpital Cochin, Paris 75014, France Anract Philippe, MD (SOFCOT), service de chirurgie orthopédique et traumatologie B, université de Paris-5, hôpital Cochin, Paris 75014, France
SFR : Société franc¸aise de rhumatologie SOFMER : Société franc¸aise de médecine physique et de réadaptation SOFCOT : Société franc¸aise de chirurgie orthopédique et traumatologique
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Comité de lecture
Kemoun Gilles (MPR) Dauty Marc (MPR) Nys Alain (MPR) Tavernier Christian (rhumatologue) Forestier Romain (rhumatologue) Reboux Jean-Franc¸ois (rhumatologue) Hamadouche Moussa (chirurgien orthopédique) Cottias Pascal (chirurgien orthopédique) Caton Jacques (chirurgien orthopédique) Lorenzo Alain (médecin généraliste) Favre Madeleine (médecin généraliste) Marc Thierry (kinésithérapeute) Fabri Stéphane (kinésithérapeute) Pillu Michel (kinésithérapeute) Granger Véronique (orthoprothésiste) Jouhaneau Sylvie (assistante sociale) Massaro Raymond (pédicure-podologue) Hynaux Isabelle (ergothérapeute) Matter Claire (infirmière) Guillemin Dominique (patient)
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Recommandations
Observance et résultats des programmes de soins physiques dans le traitement de la coxarthrose et la gonarthrose. Élaboration de recommandations franc¸aises pour la pratique clinique夽 Adherence to, and results of, physical therapy programs in patients with hip or knee osteoarthritis. Development of French clinical practice guidelines Bernard Mazières a,∗ , André Thevenon b , Emmanuel Coudeyre c , Xavier Chevalier d , Michel Revel e , Francois Rannou e a
Service de rhumatologie, CHU Rangueil, 1, avenue Jean-Poulhès, Toulouse 31509 cedex 9, France b Service de MPR, CHRU, Lille, France c Centre de médecine physique et réadaptation Notre-Dame, BP 86, 4, avenue Joseph-Claussat, 63404 Chamalières cedex, France d Service de rhumatologie, AP–HP, université de Paris-12, hôpital Henri-Mondor, Créteil 94000, France e Service de rééducation, AP–HP, université René-Descartes, groupe hospitalier Cochin, Paris 75014, France Accepté le 6 f´evrier 2008 Disponible sur Internet le 29 juillet 2008
Résumé Objectif. – Élaborer des recommandations concernant l’observance des programmes de soins physiques dans la coxarthrose et la gonarthrose. Méthode. – La méthodologie utilisée, proposée par la Société franc¸aise de médecine physique et de réadaptation (SOFMER), associe une revue systématique de la littérature, un recueil des pratiques professionnelles et une validation par un panel pluridisciplinaire d’experts. Résultats. – L’établissement d’un programme d’exercices dans l’arthrose des membres inférieurs doit s’accompagner de mesures visant à favoriser l’observance thérapeutique pour une meilleure efficacité. Ces mesures peuvent concerner le choix de la population : personnes ayant pratiqué une activité physique antérieurement, personnes ayant une vision positive du programme proposé et/ou personnes ayant un environnement humain et matériel favorable à sa réalisation. Quels que soient les exercices proposés, ils doivent être adaptés aux capacités et à l’état douloureux du patient (consensus professionnel). Une explication préalable du résultat attendu, une autoévaluation par journal de bord quotidien et une évaluation au long cours (par téléphone, par courrier) au cours des consultations de suivi sont des actions favorisant l’observance aux exercices. Conclusion. – Des études comparant l’observance en fonction des types d’exercices proposés restent à faire. Les mesures incitatives habituellement proposées doivent montrer leur pertinence dans la coxarthrose et la gonarthrose à travers de nouveaux essais thérapeutiques. © 2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. Mots clés : Coxarthrose ; Gonarthrose ; Arthrose ; Rééducation ; Soins physiques ; Observance ; Adhésion ; Recommandations Keywords: Hip osteoarthritis; Knee osteoarthritis; Osteoarthritis; Rehabilitation; Physical therapy; Compliance; Adhesion; Recommendations
1. Introduction
夽 Ne pas utiliser, pour citation, la référence franc ¸ aise de cet article, mais sa référence anglaise dans le même volume de Joint Bone Spine. ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (B. Mazières).
1169-8330/$ – see front matter © 2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. doi:10.1016/j.rhum.2008.02.008
Les recommandations européennes pour la prise en charge de la gonarthrose et de la coxarthrose stipulent que les moyens thérapeutiques non pharmacologiques sont aussi importants que les moyens pharmacologiques et que ces deux groupes de méthodes doivent être utilisés conjointement. Parmi les moyens non
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pharmacologiques, certains sont mieux étudiés que d’autres et l’exercice physique comme l’amaigrissement des sujets obèses sont ceux qui sont le mieux validés dans la littérature [1,2]. De telles recommandations ne peuvent être opérantes que si elles sont appliquées. Pour cela, il faut non seulement qu’elles soient connues (nécessité d’informer), mais qu’elles soient comprises (nécessité de former), acceptées (nécessité de convaincre) et appliquées (nécessité de mettre en œuvre). Deux enquêtes nationales ont montré que nous pouvions mieux faire dans cet aspect précis de la prise en charge de nos patients arthrosiques [3,4]. Une enquête européenne a montré certaines disparités entre pays de notre communauté quant à la perception par les praticiens de ces recommandations [5]. Si certains programmes d’exercices et de kinésithérapie ont montré une efficacité dans le traitement de la gonarthrose et de la coxarthrose, alors il est logique d’affirmer que cette efficacité est conditionnée, au moins pour partie, par l’observance au traitement. Les questions subsidiaires sont alors les suivantes : • quels sont les facteurs qui conditionnent cette observance au traitement physique de ces arthroses des membres inférieurs ? • quelles recommandations peut-on proposer pour une bonne observance ? 2. Méthode La méthode utilisée, développée par la SOFMER [6], comporte trois principales étapes : • une revue systématique de la littérature ; • un recueil des pratiques professionnelles et ; • une validation par un panel pluridisciplinaire d’experts. 2.1. Revue systématique de la littérature 2.1.1. Sélection des études Une revue systématique de la littérature a été effectuée par deux documentalistes professionnels. Les mots clés utilisés ont été en anglais : osteoarthritis, hip, knee, therapy, exercise, rehabilitation, physical therapy, physiotherapy, exercise therapy et en franc¸ais : arthrose, hanche, genou, rééducation, réadaptation, exercice, kinésithérapie. Ils ont été proposés par le Comité scientifique constitué de médecins de médecine physique et réadaptation (MPR), chirurgiens orthopédistes et rhumatologues. Les bases de données utilisées ont été PASCAL Biomed, PubMed et Cochrane Library. Les limites retenues pour cette recherche étaient la présence d’un résumé, des articles en langue anglaise ou franc¸aise, des études concernant des sujets adultes humains. Une première sélection d’articles sur résumé a été réalisée de fac¸on indépendante par le Comité scientifique, afin de retenir les articles traitant bien de rééducation. Ces articles sous forme de texte intégral ont été transmis sur support électronique ou sur papier à deux experts. Une seconde sélection a alors été faite par ces deux experts (rhumatologue [BM] et médecin MPR [AT]), afin de retenir les articles traitant d’observance à partir de la lecture du paragraphe de
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matériel et méthode des articles déjà sélectionnés. Enfin, une analyse des résumés des articles cités en références dans les articles retenus et qui apparaissaient pertinents a également été faite. La qualité méthodologique des articles retenus pour analyse est faite à partir de la grille de l’Anaes [7], qui permet de classer les études selon quatre niveaux. Les études de très faible qualité méthodologique (randomisation inadéquate, nombre de sujets, intervention imprécises) sont exclues. 2.1.2. Analyse des données L’analyse des données est réalisée de manière indépendante par deux lecteurs en insu, issus de disciplines différentes, un rhumatologue et un médecin MPR. 2.2. Recueil des pratiques professionnelles Le recueil des pratiques professionnelles concernant l’observance est réalisé auprès d’un échantillon représentatif de médecins MPR et de rhumatologues, lors de deux réunions indépendantes du congrès national annuel de MPR (XXIe congrès de la SOFMER, Rouen, le 18 octobre 2006) et de rhumatologie (XXIe congrès annuel de la SFR [Société franc¸aise de rhumatologie], Paris, le 4 et 5 décembre 2006), sous la forme de questionnaire à choix simple ou multiple, les réponses étant enregistrées à l’aide d’un système électronique de type médiavote. À l’issue du vote, une présentation des données de la littérature est réalisée. Les questions et remarques de la salle, les réponses des deux praticiens ayant fait la revue systématique de la littérature, ainsi que les débats occasionnés sont pris en note par une secrétaire pour être secondairement analysés. 2.3. Rédaction des recommandations et validation par le comité de lecture Des recommandations basées sur les données de la littérature et les pratiques professionnelles sont finalement rédigées. Elles sont ensuite validées par un comité de lecture pluridisciplinaire aboutissant à des recommandations. 3. Résultats 3.1. Revue de la littérature 3.1.1. Articles sélectionnés Le Comité scientifique a sélectionné à partir de PASCAL Biomed 74 articles, PubMed 172 articles, Cochrane Library six articles. Parmi ces articles, 16 ont été retenus par chacun des lecteurs. Parmi ces travaux, quatre étaient des revues de littératures ou des documents de recommandations. Douze études contrôlées, prenant en compte l’observance dans les critères de jugement, sont présentées dans le Tableau 1. Parmi elles, cinq articles sont classés de niveau 1 [8–12], les autres sont classés de niveau 2 [13–19].
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Tableau 1 Principaux essais thérapeutiques faisant état de l’observance au traitement Type d’essai (nombre total de malades inclus)
Type de malades
Traitement testé (nombre de malades traités)
Observance
Remarques
Kovar et al. [14]
Essai contrôlé (n = 102)
Gonarthroses symptomatiques
Essai contrôlé (n = 439)
Gonarthroses
90 % en fin d’étude nombre moyen de séances : 21 ± 6 (de trois à 28) L’observance est la même dans les deux groupes, mais diminue avec le temps : 85% à trois mois 70% à neuf mois 50% à 18 mois
Analyse en perprotocole et non en intention de traiter
Ettinger et al. [22] Repris dans Rejeski et al. [11]
Rogind et al. [16]
Essai contrôlé (n = 25)
Gonarthrose sévère bilatérale
78 % en fin d’étude. Évaluation à un an, mais observance inconnue
Analyse perprotocole, petit nombre de malades
O’Reilly et al. [15]
Essai contrôlé (n = 191)
Gonarthrose tous stades
Marche > 30 minutes + éducation 24 séances de 90 minutes sur huit semaines (n = 52) Bras aérobic (marche) (n = 144) Bras exercices contre réistance (n = 146) Bras éducation (n = 149) trois mois sous contrôle : une heure × trois par semaine 15 mois à domicile (visites + téléphone) Programme d’exercices des membres inférieurs deux fois par semaine sous contrôle + 5j/7 à domicile (n = 11) Pendant trois mois Exercices musculaires des membres inférieurs à domicile, tous les jours, six mois (n = 78)
Analyse en intention de traiter Calcul du nombre de malades a priori
Deyle et al. [13]
Essai contrôlé (n = 83)
Gonarthrose
Carnet journalier tenu par le malade + quatre visites à domicile 70 % des patients ont fait ≥ 75 % du programme Le résultat sur l’efficacité (WOMAC) est proportionnelle au nombre de séances réalisées Observance de 79 % sous traitement, contre 88 % sous placebo
Thérapie manuelle passive + exercices 30–45 minutes par séance, deux fois par semaine, quatre semaines + à domicile quotidiennement (n = 42)
L’efficacité est proportionnelle à l’observance
Les malades les plus sévères à l’entrée (WOMAC) sont les moins assidus
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Auteurs
Essai contrôlé simple insu, analysé en ITT (n = 201)
Gonarthrose et coxarthrose
Traitement usuel versus traitement usuel + exercices sous surveillance kiné 30 minutes, une à trois fois par semaines + à domicile (n = 102)
Thomas et al. [12]
Essai contrôlé, quatre bras, deux ans, ITT (n = 786)
Gonalgies et gonarthroses
Messier et al. [9]
Essai contrôlé, quatre bras, 18 mois, ITT (n = 316)
Gonarthroses ≥ 60 ans, BMI ≥ 28
McCarty et al. [8]
Essai contrôlé, deux bras, 12 mois, ITT, (n = 214)
Gonarthroses
Ravaud et al. [10]
Essai contrôlé, quatre bras, six mois, ITT (n = 2957)
Gonarthroses et coxarthroses
Bras exercices à domicile, 30 minutes par jour après formation par professionnel (quatre fois en deux mois, puis tous les six mois) (n = 235) Bras exercices + contact téléphonique mensuel (n = 235) Bras téléphone seul (n = 160) Bras témoin (n = 156) Bras régime seul (n = 82) Bras exercices seuls (n = 80) Bras régime + exercices (n = 76) Bras témoin (n = 78) Bras exercice à domicile (n = 103) Bras exercice à domicile + exercices en groupes (n = 111) Bras outils d’évaluation standardisés (n = 782) Bras exercices (n = 735) Bras les deux (n = 680) Bras traitement usuel (n = 760). Tous : AINS dose fixe
Suivi trois et six mois après la fin des exercices L’observance du traitement physique des trois premiers mois, telle que jugée par le kiné, serait un peu meilleure dans le groupe de malades allant mieux six mois plus tard (mais différence non significative et pas de notion d’exercices poursuivis à domicile dans l’intervalle) 600 (76 %) revus à deux ans Dans les deux groupes « exercices » (n = 470), 48 % d’observance à deux ans
Conclusion des auteurs : l’observance à court et surtout à long terme doit être spécifiquement étudiée dans de futurs essais contrôlés
Corrélation entre observance et amélioration de la douleur à deux ans : Observance « élevée » : Effect size 0,42 Observance « moyenne» : ES 0,34 Observance « faible» : ES 0,16
Taux d’adhésion ; Régime : 72 % Exercices : 60 % Régime + exercices 64 % Témoins : 73 %
Pas de différences intergroupes. Les auteurs n’étudient pas les facteurs pouvant innfluencer l’observance
Même répartition de la fréquence hebdomadaire des exercices et temps hebdomadaire d’exercice à six et 12 mois Dans les deux bras avec exercices (n = 1415) : 31 % ont suivi la prescription (exercices au moins quatre fois par semaine) 28 % ont fait exercices mais inférieurs à quatre fois par semaine 17 % ont arrêté entre troisième et sixième mois
Pas de différence sur l’observance aux exercices
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Van Baar et al. [18]
Motifs de non-observance invoqués : les exercices étaient douloureux ou trop contraignants
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Bonne démonstration, mais les facteurs influenc¸ant cette adhésion restent à déterminer Les malades sortis d’étude (10/55) étaient plus jeunes et moins tolérants à la douleur que les autres L’efficacité est directement proportionnelle au taux d’adhésion 77 % disent avoir fait les exercices à domicile Exercices une heure par semaine en groupe + à domicile (n = 55) Essai contrôlé, huit semaines de traitement + trois mois de suivi (n = 109) Tak et al. [17]
Essai contrôlé, quatre bras, 18 mois, ITT (n = 316) Van Gool et al. [19]
3.1.2. Éléments de réponses 3.1.2.1. L’observance aux programmes de rééducation, conditionne-elle les résultats obtenus ?. Roddy et al. ont publié en 2005 le MOVE consensus [20], recommandations basées sur les preuves sur le rôle de l’exercice dans la prise en charge de l’arthrose de hanche et de genou. Parmi les dix propositions retenues, la septième est claire : « l’adhésion est le principal facteur prédictif du résultat à long terme des exercices chez ces malades » (niveau de preuve : 1B). Le parallélisme entre observance et efficacité est bien montré dans plusieurs essais de bonne qualité méthodologique [12,15,19,21–23]. C’est ainsi que l’effet thérapeutique1 (effect size des anglo-saxons) des exercices était estimé à 0,42 si l’observance avait été « élevée », à 0,34 en cas d’observance « moyenne » et à 0,16 si l’observance avait été « faible » [12]. L’effet thérapeutique des exercices pour soulager la douleur et améliorer la fonction de l’arthrose des membres inférieurs reste donc modéré. À l’échelon individuel les résultats varient de l’aggravation à l’amélioration. De nombreux facteurs confondants peuvent expliquer ces variations individuelles : • • • • • •
la sidération quadricipitale ; l’obésité ; la laxité articulaire ; les troubles statiques du membre inférieur ; la peur des exercices physiques [24], mais aussi ; l’observance du traitement.
L’observance aux traitements physiques est généralement décroissante avec le temps (voir infra). Bien que les suivis rapportés dans la littérature ne dépassent pas 18 à 24 mois [9,12], il semble que dès le neuvième au douzième mois après la fin des exercices, l’état des patients soit revenu à celui de départ [18]. Une revue générale sur la question de la rééducation musculaire dans la gonarthrose concluait, en 2003, sur l’importance de cette observance, mais aussi sur l’ignorance dans laquelle nous étions pour l’améliorer [25].
Essai « Messier, 2004 » coxarthroses
Type d’essai (nombre total de malades inclus) Auteurs
Tableau 1 (Suite )
Type de malades
Traitement testé (nombre de malades traités)
Remarques
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Observance
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3.1.2.2. Quels sont les facteurs qui sous-tendent cette observance ?. Peu d’études sont spécifiquement dédiées à cette question. 3.1.2.2.1. Données quantitatives. Le facteur temps est déterminant. Toutes les études montrent une dégradation du taux de participation avec le temps. La durée de suivi est pourtant relativement courte, puisque aucune étude n’a de suivi supérieur à deux ans. Dans l’étude FAST [22], l’observance est de 85 % à trois mois, 70 % à neuf mois et 50 % à 18 mois. Dans l’étude de Penninx et al., portant sur 250 personnes, l’observance est de 85 % les trois premiers mois pour chuter à 54 % au dixhuitième mois [23]. Dans l’étude de Thomas et al., 48 % des 1 L’effect size (traduit, dans ce contexte thérapeutique par « effet thérapeutique ») se calcule à partir d’un essai contrôlé par la formule suivante : différence j0–jfin du paramètre quantitatif choisi comme critère principal dans le groupe traité – même différence dans le groupe témoin/écart-type moyen à j0. Cet effect size est dit « nul » si inférieur à 0,20 ; « modeste » entre 0,20 et 0,50 ; « moyen » entre 0,50 et 0,80 et « important » au-delà.
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patients continuaient leur programme à deux ans [12]. Le taux d’abandon élevé, associé à une baisse d’assiduité aux séances d’exercices risque de compromettre l’interprétation des résultats des études [13]. Parmi les raisons qui peuvent expliquer une observance faible aux traitements physiques, il semble que l’état initial du malade en soit une : ceux qui avaient au départ les scores de WOMAC les plus élevés (les plus sévères) se révèlent être ceux qui abandonnent le plus volontiers [13]. De même, des exercices trop importants sont une source d’abandon, au moins dans des contextes cardiovasculaires et non rhumatologiques [26]. À partir de l’étude FAST [22], les auteurs ont conduit une étude annexe sur l’observance et son impact sur les résultats et les facteurs influenc¸ant cette observance [11]. Pendant les trois premiers mois de l’étude (séances de groupe en centre, encadrées) les cinq facteurs retenus (données démographiques, état de forme, qualité de vie, incapacités et habitudes d’exercices antérieurs) expliquaient 40 % de la variabilité du temps passé à faire les exercices, alors qu’au stade des exercices personnels, ils n’expliquaient que 10 % de la variabilité. Les habitudes antérieures en matière d’exercices étaient le facteur le plus déterminant. L’étude de Cochrane [27], témoigne de l’importance de l’aspect financier. Un programme d’exercices aquatiques bihebdomadaire était proposé gratuitement pendant un an avec possibilité de continuer en payant. Le taux de fréquentation était de 53 % à un an et n’était plus que de 19 % à 18 mois. On a montré chez des femmes en bonne santé que les principaux obstacles à la pratique d’exercices étaient le manque de temps et le manque de motivation, alors que les principales raisons pour pratiquer étaient l’amélioration de son apparence physique, la sensation d’être bien dans sa peau [28]. Enfin, il n’a pas été mis en évidence d’influence du type d’exercices proposés sur l’observance. Dans un travail dérivé de l’étude FAST [29] il n’a pas été constaté de différence d’assiduité entre un programme d’exercices aérobies et un autre orienté vers le port de charges (niveau 2). 3.1.2.2.2. Données qualitatives. Il est vraisemblable que l’observance du traitement physique soit directement liée à la perception que le patient a de sa maladie et des informations dont il dispose la concernant [30]. En marge d’un essai thérapeutique contrôlé étudiant l’efficacité de la rééducation dans la gonarthrose, une enquête qualitative a été menée sous forme d’interviews avec questions ouvertes, auprès de 20 des malades ayant été traités, pour essayer de savoir quelles explications ils donnaient pour avoir suivi ou non les soins physiques proposés. Les raisons d’une mauvaise observance, surtout au long cours, sont complexes incluant la volonté, mais aussi la possibilité de réaliser les exercices dans la vie de tous les jours, la perception qu’a le malade de la sévérité de ses symptômes, son attitude face à son arthrose et aux autres maladies associées et son expérience antérieure d’autres traitements (Fig. 1). Une étude qualitative, par entretiens semi-dirigés, de 16 malades gonarthrosiques d’âge moyen montre que même s’ils connaissent le bénéfice de ces thérapeutiques pour les avoir essayées, les malades conservent des doutes quant aux bienfaits de ces exercices, notion dont il faut tenir compte lors de la mise en œuvre de tels programmes [31]. L’interview de 110 personnes âgées ayant une arthrose des membres inférieurs montrait que le niveau d’information
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Fig. 1. Modèle « d’observance continue », d’après Campbell et al. [30]. Cette observance est la résultante entre la gonarthrose sous-jacente (douleur et raideur), la perception de l’efficacité du traitement (exercices) et la motivation. Celle-ci est fonction de plusieurs facteurs qui sont montrés sur la figure.
conditionnait la pratique ou non des exercices : 23 % de ceux qui n’avaient rec¸u qu’une simple prescription sans information faisaient les exercices, contre 41 % de ceux ayant rec¸u la recommandation d’en faire, 82 % de ceux ayant rec¸u le conseil plus des documents et 79 % de ceux ayant rec¸u conseils, documents et suivi par un médecin. Qui plus est, la fréquence hebdomadaire des exercices augmentait dans les mêmes proportions pour atteindre un niveau réputé efficace (plusieurs fois par semaine) dans les deux derniers groupes de malades [32]. L’étude de 120 patients arthrosiques ou polyarthritiques, portant sur le maintien d’une activité physique pendant 18 mois après un programme structuré d’activité physique, a montré que la capacité aérobique initiale et la constatation d’un effet positif de l’exercice étaient des facteurs de motivation, [33]. Damush et al. [34], ont réalisé une étude par questionnaire sur une population de gonarthrosiques qui participait à un essai sur un programme de renforcement (191 patients au début de l’étude, 125 un an plus tard). Ils ont utilisé un questionnaire de motivation avec une échelle de réponse en quatre points. Au terme d’une analyse multivariée, les paramètres d’observance qui émergeaient étaient : la pratique d’activités physiques dans les mois précédant le programme, surtout si l’expérience était positive, la facilité d’accès à une structure permettant de tels soins physiques, la bonne organisation et le professionnalisme du programme, le travail en groupe, une aide dans l’environnement (famille, amis, médecin), des facilités financières (aide financière, par exemple pour se rendre au centre de soins), l’attente d’un résultat positif. Dans leur revue générale récente (niveau 1), Marks et Allegrante [35] relèvent eux aussi des facteurs intrinsèques et extrinsèques qui peuvent influencer l’observance aux traitements physiques (Fig. 2). 3.1.2.3. Quels moyens pour améliorer l’observance ?. La huitième proposition du MOVE consensus [20] stipule que « des stratégies pour améliorer et maintenir l’observance doivent être appliquées : surveillance au long cours des malades (notamment par contacts téléphoniques), participation de la famille aux exer-
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stratégies efficaces pour aider ces malades à adopter et à maintenir des habitudes d’activité physiques régulières pour qu’ils puissent bénéficier de leurs effets positifs et éviter les conséquences néfastes de l’inactivité qui conduisent à des problèmes de comorbidités (obésité, problèmes cardiovasculaires, diabète) et altèrent la qualité de vie de ces malades arthrosiques [7]. Des modifications de mode de vie parmi les malades arthrosiques sont nécessaires pour promouvoir une activité physique continue [41,42]. Globalement, c’est à un changement de mode de vie qu’il faut convier ces malades chroniques si l’on veut obtenir une observance des différents moyens non pharmacologiques (régime, exercices) [43]. L’étude de la littérature fait apparaître :
Fig. 2. Liste complexe des possibles facteurs pouvant influencer l’adhésion aux exercices chez les malades arthrosiques, d’après Marks et Allegrante [35].
cices, tenue d’un journal de bord par le malade ». Là encore le niveau de preuve est 1B, mais concerne les exercices en général car peu de travaux ont été fait spécifiquement dans les arthroses des membres inférieurs. Donner des conseils d’activité physique et de marche augmente la probabilité que cela soit fait, même avec un an de recul, dans une population de sujets âgés (moyenne : 68 ans), arthrosiques ou non [36] (niveau 2). De même, la perception par le malade arthrosique de l’utilité des soins physiques et des exercices et les recommandations de son médecin sont deux facteurs prédictifs d’observance [37] (niveau 3). L’emploi d’un podomètre pour mesurer le nombre de pas fait quotidiennement, pourrait augmenter l’observance chez des gonarthrosiques âgés [38] (niveau 3). À l’inverse, même s’il améliore les résultats, l’ajout d’un programme d’exercices fait en groupe à un programme d’exercices fait à domicile n’augmente pas l’observance du traitement à domicile : six mois après, la médiane du nombre de séances hebdomadaires est de deux et d’un à 12 mois, sans différence entre les deux groupes [8] (niveau 1). Parmi les différents moyens mis en œuvre pour augmenter l’observance aux programmes de rééducation, l’emploi d’informations sur support informatique ne semble pas faire mieux que l’information traditionnelle donnée par un professionnel de santé [39] (niveau 3). 3.2. Les pratiques professionnelles Un échantillon de médecins de MPR et de rhumatologues a répondu aux questions concernant l’observance [6]. Leurs réponses sont strictement superposables dans les deux groupes : 72 à 80 % d’entre eux posent à leurs malades la question de l’observance de soins physiques rec¸us antérieurement, une fois sur deux en recherchant des précisions qualitatives et quantitatives, dans 21 % des cas en demandant aux malades de montrer les mouvements qu’on lui a fait faire. 4. Discussion Les malades arthrosiques ont tendance à adopter un mode de vie plus sédentaire [40]. Le principal défi est de trouver des
• que si l’observance thérapeutique à un programme d’exercice est bonne les premiers mois, dans un contexte expérimental imposant un suivi soigneux, elle se dégrade rapidement avec le temps ; • qu’il existe une relation entre l’efficacité d’un programme d’exercices et son observance (niveau de preuve A) ; • que les principaux facteurs influenc¸ant cette observance sont les habitudes antérieures en matière d’exercices, le soutien de l’environnement, la facilité d’accès à la structure proposant l’activité, l’attente d’un résultat positif (niveau de preuve B) ; • qu’aucun type d’activité n’a prouvé sa supériorité, l’essentiel étant que le programme soit adapté aux capacités du patient (niveau de preuve C). En accord avec les récentes méta-analyses [20,35,43,44], on peut retenir les propositions suivantes pour tenter d’améliorer l’observance aux exercices dans l’arthrose des membres inférieurs : • suivi personnel et autoévaluation par journal de bord quotidien ; • suivi au long cours (par téléphone, par courrier) par un professionnel de santé ; • soutien par l’entourage (femme ou mari, famille, amis) ; • pratique des exercices fréquente mais d’intensité faible à modérée ; • approches éducative et psychologique à mettre en œuvre. Le niveau de preuve de ces propositions dans l’arthrose des membres inférieurs est classé C, du fait du manque d’étude spécifique sur ce thème dans cette pathologie. 5. Recommandations L’établissement d’un programme d’exercices dans l’arthrose des membres inférieurs doit s’accompagner de mesures visant à favoriser l’observance thérapeutique pour une meilleure efficacité. Ces mesures peuvent concerner le choix de la population : • personnes ayant pratiqué une activité physique antérieurement ; • personnes ayant une vision positive du programme proposé et/ou ;
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• personnes ayant un environnement humain et matériel favorable à sa réalisation. Quels que soient les exercices proposés, ils doivent être adaptés aux capacités et à l’état douloureux du patient (consensus professionnel). Une explication préalable du résultat attendu, une autoévaluation par journal de bord quotidien et une évaluation au long cours (par téléphone, par courrier) au cours des consultations de suivi sont des actions favorisant l’observance aux exercices. Des études comparant l’observance en fonction des types d’exercices proposés restent à faire. Les mesures incitatives habituellement proposées doivent montrer leur pertinence dans la coxarthrose et la gonarthrose à travers de nouveaux essais thérapeutiques. Comité scientifique
Coudeyre Emmanuel, MD (SOFMER), centre de MPR Notre-Dame, Chamalières 63404, France Genet Franc¸ois, MD (SOFMER), service de MPR, groupe hospitalier Raymond-Poincaré, Garches 92380, France Genty Marc, MD (SOFMER), service de MPR, clinique Valmont, Glion 1823, Suisse Ribinik Patricia, MD (SOFMER), service de MPR, CH de Gonesse, B.P. 71, Gonesse 95503, France Rannou Franc¸ois, MD, PhD (SOFMER), service de MPR, université de Paris-5, hôpital Cochin, Paris 75014, France Revel Michel, MD (SOFMER), service de MPR, université de Paris-5, hôpital Cochin, Paris 75014, France Beaudreuil Johann, MD, PhD (SFR), fédération de rhumatologie, hôpital lariboisière, Paris 75475, France Lefèvre-Colau Marie-Martine, MD, PhD (SFR), service de MPR, hôpital Corentin-Celton, Issy-lesMoulineaux 92133, France Chevalier Xavier, MD, PhD (SFR), service de rhumatologie, hôpital Henri-Mondor, Créteil 94010, France Biau David, MD (SOFCOT), service de chirurgie orthopédique et traumatologie B, université de Paris-5, hôpital Cochin, Paris 75014, France Anract Philippe, MD (SOFCOT), service de chirurgie orthopédique et traumatologie B, université de Paris-5, hôpital Cochin, Paris 75014, France
SFR : Société franc¸aise de rhumatologie SOFMER : Société franc¸aise de médecine physique et de réadaptation SOFCOT : Société franc¸aise de chirurgie orthopédique et traumatologique
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Comité de lecture
Kemoun Gilles (MPR) Dauty Marc (MPR) Nys Alain (MPR) Tavernier Christian (rhumatologue) Forestier Romain (rhumatologue) Reboux Jean-Franc¸ois (rhumatologue) Hamadouche Moussa (chirurgien orthopédique) Cottias Pascal (chirurgien orthopédique) Caton Jacques (chirurgien orthopédique) Lorenzo Alain (médecin généraliste) Favre Madeleine (médecin généraliste) Marc Thierry (kinésithérapeute) Fabri Stéphane (kinésithérapeute) Pillu Michel (kinésithérapeute) Granger Véronique (orthoprothésiste) Jouhaneau Sylvie (assistante sociale) Massaro Raymond (pédicure-podologue) Hynaux Isabelle (ergothérapeute) Matter Claire (infirmière) Guillemin Dominique (patient)
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