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Obstrucción bronquial crónica causada por un lipoma endobronquial
Radiología. 2014;56(1):91---93
www.elsevier.es/rx
CARTA CIENTÍFICA Obstrucción bronquial crónica causada por un lipoma endobronquial Chronic bronchial obstruction caused by an endobronchial lipoma Sr. Director: nos, que acudió Presentamos el caso de un varón de 77 a˜ al servicio de urgencias por un cuadro de fiebre y dolor torácico. El paciente tenía antecedente de tabaquismo e historia de cuadros de infección respiratoria recurrentes. En las radiografías de tórax se observó una atelectasia del lóbulo medio (fig. 1A y B). Debido a que la evolución clínica recurrente y sus antecedentes epidemiológicos hacían sospechar un proceso neoformativo subyacente, se decidió hacer una TC de tórax. El estudio mostraba un área con atenuación en vidrio deslustrado por neumonitis y, una atelectasia segmentaria del lóbulo medio (figs. 1C y 2). Además, la causa de la obstrucción estaba en una lesión endobronquial de atenuación grasa, homogénea y sin captación de contraste, localizada en el bronquio lobar del lóbulo medio. Aunque los tumores endobronquiales de carácter benigno son extremadamente raros, los hallazgos descritos sugerían una entidad no agresiva, por lo que se propuso el diagnóstico diferencial entre el lipoma endobronquial y el hamartoma lipomatoso. En la fibrobroncoscopia, se observó una tumoración pediculada de superficie lisa con aspecto similar al de la mucosa, aunque discretamente pálida, con un diámetro de aproximadamente 2 cm y, que ocupaba la luz del bronquio lobar del lóbulo medio (fig. 3B). La lesión fue resecada por vía endoscópica y, el estudio de anatomía patológica reveló tejido adiposo maduro de crecimiento subepitelial, que llevó al diagnóstico definitivo de lipoma endobronquial. Este caso es de especial interés no solo por tratarse de una entidad muy poco frecuente, sino también porque la TC permitió acotar el diagnóstico diferencial para excluir lesiones malignas y modificar la actitud terapéutica. Esto, a su vez, disminuye el tiempo de intervención al permitir planificar la fibrobroncoscopia usando las imágenes como mapa de ruta y además, no menos importante, disminuye la ansiedad del paciente por el temor al cáncer. La mayoría de los tumores del árbol traquebronquial son malignos y estos deben ser, por tanto, la primera
posibilidad diagnóstica en la práctica clínica. Cuando se trata de lesiones que contienen grasa, la correlación entre su localización y las características de la grasa (para el caso del lipoma, grasa homogénea no vascularizada que no invade ni destruye tejido adyacente) puede, como ilustra nuestro caso, reducir el tiempo requerido para hacer el diagnóstico diferencial1 . Entre los tumores benignos, el lipoma endobronquial es un tumor extremadamente raro que representa entre el 0,1 y 0,5% de todos los tumores pulmonares2 , y entre el 3,2 y 9,5% de los tumores benignos endobronquiales1 . El lipoma es un tumor mesenquimal de márgenes bien definidos, que tiene origen en los adipocitos del tejido submucoso o peribronquial. El tabaquismo y la obesidad son factores de riesgo asociados al lipoma endobronquial2 . Sin embargo, el tabaquismo, presente en nuestro paciente, es generalmente más importante como factor de riesgo de malignidad. Desde el punto de vista histológico el lipoma endobronquial tiene carácter benigno, pero debido a que son lesiones pediculadas y deformables que ocupan la luz del bronquio, son causa de obstrucción de la vía aérea1 . Las manifestaciones clínicas se derivan de este efecto mecánico. Suelen hallarse más frecuentemente en los bronquios principales, aunque no de manera exclusiva como demuestra nuestro caso. A este respecto, en una revisión de 64 casos de lipoma endobronquial, la inmensa mayoría se localizaban en las primeras 3 divisiones del árbol bronquial, predominantemente en el lado derecho3 . El síntoma más frecuente es la tos, pero puede acompa˜ narse de dolor torácico, disnea, dificultad respiratoria, fiebre y neumonía. Dado que el lipoma es avascular, la hemoptisis es poco frecuente y, cuando se presenta, es el resultado de la infección postobstructiva4 . La radiografía de tórax puede ser normal o presenta cambios postobstructivos. Nuestro caso sugiere que debe incluirse como causa de consolidación del espacio aéreo y de atelectasia recurrentes. La TC resulta útil en el diagnóstico pues muestra al lipoma endobronquial como una lesión redondeada y pediculada de atenuación grasa homogénea (alrededor de -100 UH) y sin captación de contraste. Nosotros encontramos una atenuación homogénea de -94,36 UH, que no se modificó tras inyectar contraste (fig. 3A). Estas características pueden ser también las de un hamartoma lipomatoso, pero, en este, la densidad tiende a ser heterogénea5 .
0033-8338/$ – see front matter © 2011 SERAM. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados. http://dx.doi.org/10.1016/j.rx.2012.03.011
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CARTA CIENTÍFICA
Figura 1 Radiografías de tórax en proyección posteroanterior (A) y lateral (B). Atelectasia del lóbulo medio (flechas). Correlación con la imagen de la TC (C).
Figura 2 TC de tórax con ventana de parénquima pulmonar (A) y mediastino (B). En el vértice de la atelectasia se identificó el bronquio del lóbulo medio cuya luz estaba ocupada por material redondeado de atenuación grasa homogénea, sin realce tras inyectar contraste (flechas).
Entre las posibles localizaciones de los lipomas endotorácicos, endobronquial, parenquimatoso, mediastínico, pleural y cardíaco, la endobronquial es la más fácil de distinguir del liposarcoma. La localización primaria del liposarcoma no suele ser intrabronquial, y, en los casos publicados de liposarcoma intrabronquial, son resultado de la extensión desde un epicentro fuera del bronquio3 . Además,
el liposarcoma se caracteriza por presentar zonas de atenuación de partes blandas y captación de contraste5 . El lipoma endobronquial tiene una cápsula fibrosa con tejido inflamatorio crónico, que puede condicionar resultados de biopsia inespecíficos o falsos negativos. En este sentido la TC puede orientar a un correcto diagnóstico5 .
Figura 3 A) Imagen de TC con medida de la atenuación grasa de la lesión (flecha) que ocupaba el bronquio lobar del lóbulo medio (A); y B) Correlación con la fotografía de la broncoscopia.
CARTA CIENTÍFICA La fibrobroncoscopia permitió eliminar la lesión endobronquial como causa obstructiva de la vía aérea y el material obtenido de la exéresis resultó suficiente para el diagnóstico histológico definitivo.
Bibliografía 1. Gaerte SC, Meyer CA, Winer-Muram HT, Tarver RD, Conces Jr DJ. Fat-containing lesions of the chest. Radiographics. 2002;22:S61---78. 2. Schraufnagel DE, Morin JE, Wang NS. Endobronchial lipoma. Chest. 1979;75:97---9. 3. Muraoka M, Oka T, Akamine S, Nagayasu T, Iseki M, Suyama N, et al. Endobronchial lipoma: review of 64 cases reported in Japan. Chest. 2003;123:293---6.
93 4. Pinero A, Gimˇırnez A, Lax FG, Parrilla P. Hemoptysis caused by an endobronchial lipoma. J Thorac Cardiovasc Surg. 1996;111:1104---5. 5. Molinari F, Bankier AA, Eisenberg RL. Fat-containing lesions in adult thoracic imaging. AJR Am J Roentgenol. 2011;197:W795---813.
G. Cabrera ∗ y M.L. Domingo Servicio de Radiodiagnóstico, Hospital Universitario Doctor Peset, Valencia, Espa˜ na ∗
Autor para correspondencia. Correo electrónico: cabrera [email protected] (G. Cabrera).
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CARTA CIENTÍFICA Obstrucción bronquial crónica causada por un lipoma endobronquial Chronic bronchial obstruction caused by an endobronchial lipoma Sr. Director: nos, que acudió Presentamos el caso de un varón de 77 a˜ al servicio de urgencias por un cuadro de fiebre y dolor torácico. El paciente tenía antecedente de tabaquismo e historia de cuadros de infección respiratoria recurrentes. En las radiografías de tórax se observó una atelectasia del lóbulo medio (fig. 1A y B). Debido a que la evolución clínica recurrente y sus antecedentes epidemiológicos hacían sospechar un proceso neoformativo subyacente, se decidió hacer una TC de tórax. El estudio mostraba un área con atenuación en vidrio deslustrado por neumonitis y, una atelectasia segmentaria del lóbulo medio (figs. 1C y 2). Además, la causa de la obstrucción estaba en una lesión endobronquial de atenuación grasa, homogénea y sin captación de contraste, localizada en el bronquio lobar del lóbulo medio. Aunque los tumores endobronquiales de carácter benigno son extremadamente raros, los hallazgos descritos sugerían una entidad no agresiva, por lo que se propuso el diagnóstico diferencial entre el lipoma endobronquial y el hamartoma lipomatoso. En la fibrobroncoscopia, se observó una tumoración pediculada de superficie lisa con aspecto similar al de la mucosa, aunque discretamente pálida, con un diámetro de aproximadamente 2 cm y, que ocupaba la luz del bronquio lobar del lóbulo medio (fig. 3B). La lesión fue resecada por vía endoscópica y, el estudio de anatomía patológica reveló tejido adiposo maduro de crecimiento subepitelial, que llevó al diagnóstico definitivo de lipoma endobronquial. Este caso es de especial interés no solo por tratarse de una entidad muy poco frecuente, sino también porque la TC permitió acotar el diagnóstico diferencial para excluir lesiones malignas y modificar la actitud terapéutica. Esto, a su vez, disminuye el tiempo de intervención al permitir planificar la fibrobroncoscopia usando las imágenes como mapa de ruta y además, no menos importante, disminuye la ansiedad del paciente por el temor al cáncer. La mayoría de los tumores del árbol traquebronquial son malignos y estos deben ser, por tanto, la primera
posibilidad diagnóstica en la práctica clínica. Cuando se trata de lesiones que contienen grasa, la correlación entre su localización y las características de la grasa (para el caso del lipoma, grasa homogénea no vascularizada que no invade ni destruye tejido adyacente) puede, como ilustra nuestro caso, reducir el tiempo requerido para hacer el diagnóstico diferencial1 . Entre los tumores benignos, el lipoma endobronquial es un tumor extremadamente raro que representa entre el 0,1 y 0,5% de todos los tumores pulmonares2 , y entre el 3,2 y 9,5% de los tumores benignos endobronquiales1 . El lipoma es un tumor mesenquimal de márgenes bien definidos, que tiene origen en los adipocitos del tejido submucoso o peribronquial. El tabaquismo y la obesidad son factores de riesgo asociados al lipoma endobronquial2 . Sin embargo, el tabaquismo, presente en nuestro paciente, es generalmente más importante como factor de riesgo de malignidad. Desde el punto de vista histológico el lipoma endobronquial tiene carácter benigno, pero debido a que son lesiones pediculadas y deformables que ocupan la luz del bronquio, son causa de obstrucción de la vía aérea1 . Las manifestaciones clínicas se derivan de este efecto mecánico. Suelen hallarse más frecuentemente en los bronquios principales, aunque no de manera exclusiva como demuestra nuestro caso. A este respecto, en una revisión de 64 casos de lipoma endobronquial, la inmensa mayoría se localizaban en las primeras 3 divisiones del árbol bronquial, predominantemente en el lado derecho3 . El síntoma más frecuente es la tos, pero puede acompa˜ narse de dolor torácico, disnea, dificultad respiratoria, fiebre y neumonía. Dado que el lipoma es avascular, la hemoptisis es poco frecuente y, cuando se presenta, es el resultado de la infección postobstructiva4 . La radiografía de tórax puede ser normal o presenta cambios postobstructivos. Nuestro caso sugiere que debe incluirse como causa de consolidación del espacio aéreo y de atelectasia recurrentes. La TC resulta útil en el diagnóstico pues muestra al lipoma endobronquial como una lesión redondeada y pediculada de atenuación grasa homogénea (alrededor de -100 UH) y sin captación de contraste. Nosotros encontramos una atenuación homogénea de -94,36 UH, que no se modificó tras inyectar contraste (fig. 3A). Estas características pueden ser también las de un hamartoma lipomatoso, pero, en este, la densidad tiende a ser heterogénea5 .
0033-8338/$ – see front matter © 2011 SERAM. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados. http://dx.doi.org/10.1016/j.rx.2012.03.011
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CARTA CIENTÍFICA
Figura 1 Radiografías de tórax en proyección posteroanterior (A) y lateral (B). Atelectasia del lóbulo medio (flechas). Correlación con la imagen de la TC (C).
Figura 2 TC de tórax con ventana de parénquima pulmonar (A) y mediastino (B). En el vértice de la atelectasia se identificó el bronquio del lóbulo medio cuya luz estaba ocupada por material redondeado de atenuación grasa homogénea, sin realce tras inyectar contraste (flechas).
Entre las posibles localizaciones de los lipomas endotorácicos, endobronquial, parenquimatoso, mediastínico, pleural y cardíaco, la endobronquial es la más fácil de distinguir del liposarcoma. La localización primaria del liposarcoma no suele ser intrabronquial, y, en los casos publicados de liposarcoma intrabronquial, son resultado de la extensión desde un epicentro fuera del bronquio3 . Además,
el liposarcoma se caracteriza por presentar zonas de atenuación de partes blandas y captación de contraste5 . El lipoma endobronquial tiene una cápsula fibrosa con tejido inflamatorio crónico, que puede condicionar resultados de biopsia inespecíficos o falsos negativos. En este sentido la TC puede orientar a un correcto diagnóstico5 .
Figura 3 A) Imagen de TC con medida de la atenuación grasa de la lesión (flecha) que ocupaba el bronquio lobar del lóbulo medio (A); y B) Correlación con la fotografía de la broncoscopia.
CARTA CIENTÍFICA La fibrobroncoscopia permitió eliminar la lesión endobronquial como causa obstructiva de la vía aérea y el material obtenido de la exéresis resultó suficiente para el diagnóstico histológico definitivo.
Bibliografía 1. Gaerte SC, Meyer CA, Winer-Muram HT, Tarver RD, Conces Jr DJ. Fat-containing lesions of the chest. Radiographics. 2002;22:S61---78. 2. Schraufnagel DE, Morin JE, Wang NS. Endobronchial lipoma. Chest. 1979;75:97---9. 3. Muraoka M, Oka T, Akamine S, Nagayasu T, Iseki M, Suyama N, et al. Endobronchial lipoma: review of 64 cases reported in Japan. Chest. 2003;123:293---6.
93 4. Pinero A, Gimˇırnez A, Lax FG, Parrilla P. Hemoptysis caused by an endobronchial lipoma. J Thorac Cardiovasc Surg. 1996;111:1104---5. 5. Molinari F, Bankier AA, Eisenberg RL. Fat-containing lesions in adult thoracic imaging. AJR Am J Roentgenol. 2011;197:W795---813.
G. Cabrera ∗ y M.L. Domingo Servicio de Radiodiagnóstico, Hospital Universitario Doctor Peset, Valencia, Espa˜ na ∗
Autor para correspondencia. Correo electrónico: cabrera [email protected] (G. Cabrera).