Occupational rhinitis

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8CIENCE~DIRECT e

REVUEFRANC AISE D'ALLERGOLOGIE ETD'IMMUNOLOGIECLINIQUE

ELSEVIER

Revue frangaise d'allergologieet d'immunologieclinique 46 (2006) $56-$63 www.elsevier.condlocate/revcli

Les rhinites professionnelles Occupational rhinitis M.-L. Hemery A M E T R A service de santd au travail, Montpellier Exploration des allergies - Maladies respiratoires

1NSERM U454 - IFR3, hapital Arnaud-de-Villeneuve, CHU Montpellier, 34295 Montpellier cedex 5

R6sum~ Les rhinites professionnelles bien que plus frequentes que les asthmes professionnelles font l'objet de peu d'etudes de prevalence. Les etiologies et secteurs professionnels sont superposables avec ceux des asthmes professionnels et les nouvelles donnees concernant le concept d'unicite de l'arbre respiratoire devraient conduire les professionnels ~ s'interesser davantage aux rhinites professionnelles. Leur prise en charge h temps pourrait reduire significativement l'incidence des asthmes professionnels, beaucoup plus lourds h gerer medicalement et socialement parlant. © 2006 Elsevier-Masson SAS. Tous droits reserves.

Summary Although occupational rhinitis are recognised to be more frequent than occupational asthma, only a few studies concerning their prevalence have been performed. Etiologies and professional sectors concerned are similar as in occupational asthma and the new concept of "one airway one disease" should incite medical community to take more care of this problem. With an earlier diagnosis and treatment, it could reduce significantly the occupational asthma incidence which medical and social consequences are both more serious. © 2006 Elsevier-Masson SAS. Tous droits reserves. Mots clds ." Rhinites allergiques ; Rhinites professionnelles Keywords:

Occupationalrhinitis; Allergic rhinitis

Les rhinites d'origine professionnelles sont les plus frequentes et (peut ~tre h tort) considerees comme les moins graves des pathologies professionnelles. Elles apparaissent suite ~ une exposition sur les lieux de travail ~ des agents de haut ou bas poids moleculaires ou des agents irritants, par le biais de mecanismes immunologiques (mediation par les IgE) ou non immunologiques. Souvent liees aux asthmes professionnels, les rhinites professionnelles ont une prevalence estimee h trois fois celle des asthmes professionnels et varierait entre 5 h 65 % selon les etudes [ 1, 2] ; leur survenue Adresse e-mail

: [email protected](M. L. Hemery).

© 2006 Elsevier Masson SAS. Tous droits reserves.

serait liee de faqon 6troite h la nature des expositions ainsi qu'~ l'origine geographique des populations 6tudiees [3]. En 2002 en France, 333 rhinites ont 6t6 reconnues en maladies professionnelles (contre 366 en 1995) majoritairemerit au titre du tableau 66 [4]. Classiquement, les rhinites allergiques professionnelles sont classees c o m m e persistantes (selon les critbres de I ' A R I A ; plus de 4 jours/semaine et plus de 4 semaines/an) [5] et leur evolution est rythmee par les cycles de travail/ repos tout au moins au debut de leur evolution.

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La muqueuse nasale est la premibre barri6re en contact avec l'allergbne professionnel mais le concept r6cent de muqueuse respiratoire unique identique du nez aux bronches remet en cause la hi6rarchie de gravitO des sympt6mes. Expression clinique d'une sensibilisation acquise des voies a6riennes vis-~t-vis d'un allergbne pr6sent dans l'environnement professionnel, la rhinite allergique (qu'elle soit professionnelle ou non) se manifeste par un prurit nasal, des 6ternuements en salves, une rhinorrh6e aqueuse, une obstruction nasale darts les minutes qui suivent l'exposition hun allerg6ne ; la rhinite professionnelle 6tant persistante, ces sympt6mes peuvent ~tre tronqu6s pour ne se manifester que par une obstruction nasale parfois invalidante, parfois ignor6e ou int6gr6e pour les patients, parfois associ6e "~ une agueusie ou une anosmie. L'alt6ration de la qualit6 de vie des patients rhinitiques a 6t6 6valu6e et semble ~tre plus alt6r6e que pour les patients asthmatiques, ce qui concourt ?~remettre en question l'int6r~t du diagnostic pr6coce et des traitements de la rhinite allergique [6, 7]. MOme si le pronostic vital des patients souffrant de rhinite allergique n'est pas mis en cause, le pronostic professionnel peut lui fitre remis en cause et la prise en charge pr6coce d'une rhinite professionnelle peut ~t terme 6viter l'6volution parfois in61uctable vers un asthme professionnel et/ou vers une inaptitude au poste de travail (Tableau 1). La pr6valence des rhinites professionnelles est trbs variable en fonction de l'agent impliqu6 et difficile h 6valuer. Quelques 6tudes s'y sont pourtant pench6es en s'appuyant sur des questionnaires et des tests sp6cifiques ; une des principales conclusions de ces 6tudes 6tait que les questionnaires portant sur les sympt6mes en relation avec le travail 6taient peu sp6cifiques pour les rhinites professionnelles [3] et que seul le test de provocation sp6cifique restait l'6talon or du diagnostic.

1. Concept d'arbre bronchique unique et relations asthme-rhinite G6n6ralement la rhinite professionnelle est deux h trois fois plus fr6quente que l'asthme professionnel, R6cemment, la notion d'arbre respiratoire unique a 6t6 mise en avant et l'unit6 de structure des muqueuses nasale et bronchique a permis de mieux comprendre la similarit6 des sympt6mes associ6s h une allergie respiratoire de m6canisme immunoallergique [9-10] ; en effet, des tests de provocation nasale ont permis de mettre en 6vidence des r6actions inflammatoires dans tout l'arbre bronchique. Selon certaines 6tudes, 40 % des patients souflYant de rhinite ont un asthme associ6 et prbs de 80 % des asthmatiques sont rhinitiques. REflexe nasosinobronchique, lib6ration de m6diateurs chimiques pro-inflammatoires au cours

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de la rhinite avec passage dans la circulation sanguine entra~nant des sympt6mes bronchiques, ou double expression d'une seule et mOme maladie modul6es par les diff6rences anatomiques des sites, elles sont les hypoth6ses physiopathologiques soutenant ce lien. Plusieurs 6tudes r6centes ont avanc6 qu'une immunoth6rapie sp6cifique chez des patients rhinitiques r6duirait significativement le d6veloppement d'un asthme [11 ]. Selon les 6tudes menses, dans 56,3 % des cas la rhinite est associ6e ?~un asthme [12] et survient en m~me temps que l'asthme dans la moiti6 des cas. Darts aucune 6rude publi6e la rhinite arrive apr6s 1' asthme. Dans les cas off la rhinite pr6c6dait l'asthme, le d61ai entre les deux pathologies a 6t6 estim6 de 4,6 mois [13-14] ~ 2,7 ans [15]. Autre preuve de la relation intime rhinite et asthme, dans une 6tude men6e en Finlande entre 1988 et 1999, les auteurs ont mis en 6vidence un risque relatif d'asthme de 4,8 pour les patients souffrant de rhinites professionnelles [ l 6]. De plus, darts une 6tude publi6e en 1997, Malo et al. ont mis en 6vidence que la rhinite pr6c6dait l'asthme dans 58 % des cas si un allerg6ne de haut PM 6tait impliqu6 mais seulement dans 25 % des cas quand un allergbne de bas PM 6tait retrouv6 [17]. Dans l'6tude de Gamelin et al. portant sur le bilan des rhinites professionnelles en r6gion parisienne entre 1997 et 1998, 57,5 % des rhinites allergiques professionnelles 6taient dues ~ades allergbnes de haut PM contre 26,5 % des rhinites dues aux produits de bas PM (principalement de nature chimique) [15].

2. Etiologie des rhinites allergiques professionnelles Au niveau professionnel, les 6tiologies d'asthme ou de rhinite retrouv6es sont les m~mes et les secteurs d'activit6 les plus touch6s se superposent. Darts l'6tude r6alis6e par I ' O R R A P (observatoire r6giohal des rhinites allergiques professionnelles) entre 1997 et 2000, darts 25 % des cas de rhinite professionnelle, les farines et leurs contaminants 6taient impliqu6s, dans 15 % des cas le latex, dans 14 % des cas les persulfates alcalins et dans 6 % des cas les bois et les ald6hydes. Les secteurs professionnels pr6pond6rants concern6s 6taient la boulangerie et l'industrie alimentaire pour 25,6 % des cas, la sant6 dans 18,4 %, la coiffure dans 15,9 % et l'entretien dans 7,5 % des cas [ 12]. On retrouve ces m~mes secteurs d'activit6s dans les donnoes de I ' O N A P (Observatoire national des asthmes professionnels) [18]. Les allergbnes impliqu6s darts les rhinites professionnelles sont c o m m e pour l ' a s t h m e r6partis en deux groupes selon leur poids mol6culaire, haut ou faible.

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3. Allerg~nes de haut poids mol6culaire 3.1. Allergbnes des animaux de laboratoire

9 et 12 % des cas ; plus encore dans les industries de manufacture du latex, cette prdvalence de rhinite allergique est dlev~e [23, 24].

Darts les diff~rents articles publi6s, la pr6valence des rhinites allergiques chez le personnel manipulant les animaux de laboratoire varie de 15 h 30 %. Dans une 6tude finlandaise de 2004, 254 sujets expos6s aux animaux de laboratoire ont 6t6 6valu6s et test6s. Cent-cinquante-six d'entre eux ont rdpondu ~t un questionnaire standard dans lequel 42 % (65 sujets) rapportaient des sympt6mes de rhinite. Parmi eux, 47 sujets ont 6t6 testds cliniquement ; dans 72 % des cas, la rhinite 6tait apparue dans les trois ans suivant le ddbut de l'exposition et pour 28 % d'entre eux dans le premier mois ! Cinquante et un pour cent des sujets test6s avaient des tests cutands positifs aux allergbnes des animaux de laboratoire. Aprbs tests de provocation sp6cifiques, pour 32 % d'entre eux un diagnostic de rhinite professionnelle 6tait pos6, majoritairement chez les chercheurs [19]. En 2003, Rodier et al. avaient 6valu6 l'incidence des rhinoconjonctivites professionnelles chez 387 6tudiants chercheurs vis-?a-vis des allergbnes des animaux de laboratoire ; 24 % des sujets avaient pr6sent6 une rhinoconjonctivite allergique professionnelle avec un d6veloppement prdcoce des sympt6mes [20].

3.4. Autres allergbnes

3.2. Allergbnes de la boulangerie

4.1. lsocyanates

Les prot6ines des farines sont responsables de la plupart des asthmes du boulanger mais les rhinites chez les boulangets, pourtant 1,5 ?~3,4 fois plus fr6quentes, ont 6t6 moins 6tudi6es. En 2004, Walusiak et al. [21] ont 6tudi6 l'incidence des rhinites professionnelles chez des apprentis boulangers suivis sur plusieurs mois ; 287 sujets ont 6t6 inclus dans cette 6tude polonaise. Au bout d'un an de suivi, 8,4 % d'entre eux prdsentaient une rhinite allergique aux allerg~nes de la boulangerie et au bout de deux ans, 12,5 % pr6sentaient des sympt6mes. La p6riode de latence des rhinites professionnelles a 6t6 6valude dans cette 6tude ~ 11,6 mois. En 2002, Gautrin et al. avaient d6j~ publi6 sur ce m~me secteur professionnel en 6tudiant l'incidence des rhinoconjonctivites allergiques chez 188 boulangers exposds h la farine ; l'incidence de nouveaux cas de rhinoconjonctivite professionnelle ~ la farine de b16 avait 6t6 6valu6e h 16,1% [22].

Responsables de nombreux asthmes professionnels, les isocyanates ont 6t6 impliquds dans la genbse de rhinites professionnelles dans plusieurs 6tudes. Dans une 6tude de 1999, 585 sujets expos6s aux isocyanates ont 6t6 compards g 529 tdmoins. La prdvalence des sympt6mes de rhinites 6tait plus 61ev6e chez les sujets expos6s (33,1% vs 19,1%) et 16,2 % des sujets exposes rapportaient des sympt6mes de rhinites ?a l'utilisation des isocyanates [29].

3.3. Latex Le latex est reconnu depuis les ann6es 1980 comme source d' allergies professionnelles de type I principalement chez le personnel soignant, et de nombreux articles ont 6t6 publi6s principalement sur la prdvalence des asthmes professionnels en milieu de soins. La pr6valence des rhinites allergiques au latex chez le personnel soignant a 6t6 6valu6e dans quelques 6tudes entre

D' autres allerg~nes ont dt6 impliquds plus ou moins sporadiquement comme cause de rhinite professionnelle : la poussibre de graines, certaines plantes ou fleurs (darts l'6tude d'Apkinar Elci, 13,3 % des fleuristes test6s rapportaient des sympt6mes de rhinites [25]), les insectes, etc. Les prot6ines d6rivdes des produits de la met [26] peuvent induire de 5 ~ 22 % de rhinites professionnelles selon les 6tudes. Les enzymes biologiques sont 6galement source de rhinite allergiques depuis longtemps ddcrites avec la brom6line, la cellulase, la papa'/ne [27], pepsine, surtout darts les domaines pharmaceutiques et de l'industrie alimentaire. Dans plusieurs 6tudes, la rhinite est la premibre manifestation de la sensibilisation respiratoire h la papa'l"ne et le d61ai de sensibilisation retrouvde est d'autant plus court que l'exposition est forte [27-28].

4. Allergbnes de faible poids mol6culaire

4.2. Poussibre de bois Dans une 6tude rdalis6e au Maroc en 2001, les auteurs ont mis en 6vidence une plus forte pr6valence des rhinites allergiques (55,8 % vs 16,5 %) chez les artisans menuisiers des souks de Marrakech [30].

4.3. M~taux Dans une 6tude de Cristaudo et al. la pr6valence des rhinites professionnelles aux sels de platine chez des salari6s d'une industrie de catalyse a 6t6 6valu6e h 12 % [31].

4.4. M(dicaments Les allergies de type I aux antibiotiques se manifestent surtout dans la fili~re de l'industrie pharmaceutique ; les cas d' asthmes et de rhinites professionnelles ont 6t6 d6crits avec les p6nicillines, c6phalosporines et les macrolides ; la pr6va-

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lence des rhinites allergiques h la spiramycine dans une entreprise qudb6coise produisant cet antibiotique a dtd estimde h 40 % [32].

4.5. Agents chimiques L'dtiologie immunologique des r6actions respiratoires au Glutaralddhyde n'est pas encore bien d6finie ; ndanmoins sa potentialit6 ~ induire des rhinites professionnelles est prouvde. Darts une 6tude de Vyas portant sur du personnel d'endoscopie, les auteurs ont mis en dvidence une prdvalence de rhinites professionnelles de 19,8 % chez les infirmitres exposdes au glutaralddhyde en relation avec l'intensit6 de l'exposition [33]. Les ammoniums quaternaires utilisds darts les ddsinfectants sont eux aussi source de rhinites et d'asthmes professionnels. Dans une 6tude de 2002, les auteurs ont 6tudid le cas de trois infirmibres souffrant de sympt6mes ?a l'utilisation d'ammoniums quaternaires et ont mis en 6vidence un mdcanisme immunologique ~ cette rdaction d6montrde par test de provocation nasal sp6cifique [34].

4.6. Persulfates Les persulfates sont, comme pour 1' asthme professionnel, le principal agent impliqud dans les rhinites allergiques chez les coiffeurs. En 1998, sur une cohorte de 355 coiffeurs, la prdvalence de la rhinite aux persulfates 6tait de 1,7 % (contre 0,8 % d'asthme) dont le persulfate d'ammonium 6tait la cause dans 90 % des cas [35]. En 2005, Moscato et al. ont suivi pendant huit ans une cohorte de 47 coiffeurs parmi lesquels un asthme professionnel avait 6t6 diagnostiqu6 chez 24 d'entre eux. Il 6tait associ6 ~ une rhinite professionnelle pour 54,2 % d'entre eux et 6tait principalement dfi aux persulfates (85 % des cas) [36]. Le mdcanisme IgE ddpendant des rhinites aux persulfates a 6t6 mis en 6vidence dans un article de Munoz et al. en 2003 darts une 6tude portant sur huit patients asthmatiques aux persulfates dont six prdsentaient antdrieurement h l'asthme une rhinite de m6me 6tiologie [37].

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Dans l'6tude de Gautrin en 2002, la positivit6 des pricktests ~ la farine de b16 et des sympt6mes de rhinite allergique persistante avant l'exposition professionnelle 6taient des facteurs de risque d6terminants au d6veloppement des rhinoconjonctivites professionnelles chez les apprentis boulangers [22]. On retrouve ces m~mes facteurs de risque dans d'autres expositions professionnelles ; darts l'6tude de Ruoppi portant sur le personnel exposd aux animaux de laboratoires, 57 % des 47 sujets rhinitiques 6taient atopiques [19]. Darts les diffdrentes 6tudes publides, la relation atopie et rhinite allergique professionnelle a 6t6 raise en 6vidence pour les allergbnes de haut poids moldculaire. Pour les agents expos6s aux allergbnes de bas poids mol6culaire, la relation atopie-rhinite professionnelle n'a fait l'objet que de r6sultats inconstants. [38, 39] Dans d'autres dtudes, la durde d'exposition h l'allergbne intervient 6galement comme facteur de risque [40].

6. Autres 6tiologies 6.1. RUDS Le <,est une entit6 clinique qui peut s'apparenter au syndrome d'irritation bronchique (ou RADS) pour la muqueuse nasale [4143]. C'est une rhinite chronique ddveloppde suite h l'inhalation d'un toxique, de mdcanisme non immuno-allergique, qui serait due h une perp6tuation de l'inflammation de la muqueuse par l'inhalation de faible taux de toxiques irritants (contrairement au syndrome de Brooks qui comprend une exposition massive hun agent irritant) suite h la dysr6gulation des m6canismes de l'inflammation induit par les toxiques. Ce mdcanisme serait en partie responsable du <~sick building syndrome >>.

6.2. Agents non identifids Des prdvalences de 27 % de rhinites d'origine professionnelle ont dt6 ddcrites chez des sujets travaillant dans des locaux climatis6s mais l'6tiologie allergique n'a pu 6tre raise en 6vidence [44].

5. Facteurs de risques d'une rhinite professionnelle Le degr6 d'exposition, l'atopie, la sensibilisation ~ des allerg6nes professionnels repr6sentent les principaux facteurs de risque de ddvelopper une rhinite professionnelle. Walusiak, en 2004, a ddmontr6 que l'incidence des rhinites professionnelles augmente avec la durde d'exposition ; dans son 6tude, la rdactivit6 cutande aux allerg~nes communs (OR rhinite professionnelle = 3,9) et allerg~nes professionnels 6tait le principal facteur de risque de rhinite allergique chez apprentis boulangers [21].

7. Exploration d'une rhinite allergique d'origine professionnelle Le diagnostic d'une rhinite allergique se pose sur la concordance de plusieurs facteurs : par l'interrogatoire on recherchera l a pr6sence d' allergbne connu dans l'environnement de travail, de facteurs de risques (ant6c6dents de rhinite persistante, sensibilisation aux pneumallerg~nes communs, terrain atopique).

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Les examens compl6mentaires consisteront en la r6alisation de pricks-tests aux allerg~nes courants et professionnels si disponibles, d'un dosage d ' I g E totales et spdcifiques si disponibles. Trbs peu d ' I g E sp6cifiques sont en fait actuellement disponibles sur le march6 et la trbs grande diversit6 des allergbnes potentiels et leur nature compliquent la volont6 des laboratoires de mettre h disposition de nouveaux dosages. Le test le plus objectif reste le test de provocation sp6cifique avec l'allergbne ou la source d'allergbnes suspect6s, soit r6alisds au cours du poste de travail ou en milieu hospitalier. La mise en place de tests de provocation r6aliste en remettant la personne en condition de travail peut permettre d'objectiver une r6action nasale au contact de l'allergbne suspect6 mais la mesure coupl6e des pressions inspiratoires ?al'aide de la mesure du Peak Nasal Inspiratory Flow objective r6ellement l'augmentation des r6sistances nasales caus6es par l'obstruction inflammatoire allergique. D'autres examens compl6mentaires peuvent Otre r6alisds de fa~on plus invasive : Etude du liquide de lavage nasal :dans certaines 6tudes r6alis6es sur de petits effectifs, des changements significatifs ont pu ~tre observ6s darts le liquide de lavage nasal aprbs test de provocation sp6cifique avec augmentation des polynucl6aires 6osinophiles et des concentrations d'albumine, d ' E C P (eosinophil cationic protein) et de tryptase [45]. Dans une autre 6tude [46], visant ~t comparer les changements cytologiques et biochimiques dans le liquide de lavage de fluide nasal aprbs inhalation de farine de b16 chez des boulangers souffrant de rhinite ou d'asthme et de rhinite allergique, l'examen du liquide ~ 30 rain, 4 h et 24 h aprbs exposition : les polynucldaires 6osinophiles, les polynucl6aires basophiles et l'index de perm6abilit6 6taient significativement augment6s chez les sujets test6s (rhinitiques et asthmatiques). Des mesures objectives de l'obstruction nasale peuvent ~tre effectudes gl l'aide d'appareils de mesures [47]. La rhinomanomdtrie consiste ~ mesurer le d6bit d'air et des r6sistances nasales lors de la respiration nasale. La technique la plus pratique est la rhinomanom6trie ant6rieure active. Les r6sultats sont exprim6s sous forme de graphique et d'une valeur des r6sistances nasales. La valeur normale est comprise entre 0,3 et 0,6 pascal/cm3/s avec un d6bit de 150 cm3/s. Lors des tests de provocation, une augmentation de 30 h 40 % des valeurs des r6sistances est observ6e. Cette mesure semble plus sensible que sp6cifique. L'dquipement n6cessite un op6rateur qualifi6 et est coOteux ; cette technique est plus appropride dans les 6tudes de recherches incluant un petit nombre de sujets. La rhinom~trie acoustique consiste ~i mesurer des sections de surface des cavit6s nasales. Le principe est d'envoyer une stimulation sonore puis ~t recueillir les variations dues aux obstacles qu'elles rencontrent darts la cavit6 nasale. La fiabilit6 de l'examen est satisfaisant pour la partie ant6rieure des cavit6s nasales mais pas pour la pattie post&

rieure. I1 n'existe pas de standardisation de cet examen mais les r6sultats obtenus par cette mesure sont bien corr616s avec les autres techniques de mesures p h y s i o l o g i q u e s , tout comme la rhinomanom6trie, cette technique n'est r6alisable qu'en laboratoire de recherche ; elle est facile d'utilisation et requiert peu de collaboration des sujets. La mesure du PNIF (peak nasal inspiratory flow) consiste h mesurer le ddbit inspiratoire maximum des cavit6s nasales. La mesure se fait ?~l'aide d'un masque nasal et d'un d6bit mbtre. Le patient doit effectuer une inspiration maximale apr~s une expiration normale. Habituellement, le d6bit est sup6rieur ?a80 l/rain. C'est la meilleure technique valid6e pour les mesures ~t domicile. Cette technique est influenc6e par les fonctions respiratoires basses ce qui peut alt6rer les mesures.

8. Cons6quences, pr6vention et traitement Le cadre r6glementaire de la pr6vention des risques li6s l'exposition ?a des agents sensibilisants est identique ~ celui de tout autre risque. La pr6vention des risques professionnels s'appuie sur une d6marche dont les principes g6n6raux sont 6dict6s par le Code du travail (article L. 230-2).

8.1. Risque allergique lid gt des agents chimiques Les agents chimiques identifi6s en tant qu' agents sensibilisants sont pr6sents principalement dans les vernis, colles, produits anticorrosion, ddtergents, d6sinfectants, colorants, additifs de matibres plastiques et de caoutchouc, r6sines, m6taux. Les rbgles g6n6rales de pr6vention du risque chimique sont fix6es par le Code du travail (articles R. 231-54 ~t R. 231-54-17). Ces dispositions font application des principes g6n6raux de pr6vention aux activit6s exposant ~a des agents chimiques dangereux. Elles concernent les substances et pr6parations class6es dangereuses, ainsi que les agents chimiques non class6s, pouvant pr6senter un risque pour la sant6 et la s6curit6 des salari6s en raison de leurs propri6t6s physico-chimiques, chimiques ou toxicologiques, du fait de leur utilisation ou de leur pr6sence sur le lieu de travail ou encore de l'existence d'une valeur limite d'exposition professionnelle. Ces dispositions mentionnent notamment les facteurs ~ prendre en compte pour 6valuer les risques li6s l'utilisation de ces agents. Tableau 1 Estimation annuelle du nombre de cas de pathologies allergiques d'origine professionnelle (pour une population de 100 000 travailleurs) [8] Dermatoses professionnelles 70 ~t 150 cas Ecz6mas de contact allergiques (estimds de 30 h 40 % 20 ~ 60 cas des dermatoses dans certaines 6tudes) Urticaires (de l'ordre de 5 % des dermatoses) 3 ~t8 cas Rhinites professionnelles

3 'h4 cas

Asthmes professionnels

2,5 cas

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L'identification des agents chimiques susceptibles de pr6senter un risque allergique est rdalisde notamment grace aux informations fournies par l'6tiquetage des produits ou par la fiche des donn6es de s6curit6.

8.2. Risque allergique lid gt des agents" biologiques I1 s'agit essentiellement pour le risque allergique d'origine biologique de moisissures, de certaines bactdries (ainsi que certains de leurs constituants), etc. Le dispositif rdglementaire de prdvention du risque biologique figure 6galement dans le code du travail (articles R. 231-60 h R. 231-653). Ces dispositions font application des principes gdndraux de pr6vention (mentionnds h l'article L. 230-2) aux activitds utilisant des agents biologiques ou pouvant conduire ~ une exposition ~ des agents biologiques. Les agents pr6sentant un risque immuno-allergique sont signalds par la note A.

8.3. Risque allergique lid gt des agents d'origine vdgdtale ou animale Le Code du travail n'a pas prdvu de dispositions spdcifiques pour ces agents. L'employeur appliquera dans ce cas la d6marche globale de prdvention pr6vue par le Code du travail, en veillant particulibrement h rdaliser une 6valuation des risques susceptible de lui permettre de ddfinir les mesures de pr6vention appropri6es aux risques.

8.4. Suppression du risque Cette suppression consiste h changer de produit ou de substance ~t l'origine du problbme allergique (le remplacer quand c'est possible par un produit ou une substance non sensibilisante). C'est rarement possible. Ainsi pour les agents chimiques, ce sont habituellement les propridtds chimiques mOmes, rendant l'agent sensibilisant, qui font qu'il est utilis6 dans un proc6d6 de travail (par exemple, les colorants r6actifs utilisds dans le textile). La rhinite allergique est reconnue comme maladie professionnelle (MP) dans 16 tableaux du rdgime g6ndral et principalement au titre du tableau 66 des MP. Sa reconnaissance au titre d'un tableau de maladies professionnelles ne donne droit qu'~t une tr6s faible indemnisation malgr6 le handicap qu'elle peut engendrer. La reconnaissance en tant que travailleur handicapd peut donner lieu h des subventions pour les am6nagements de poste de travail si la personne est salari6e d'une entreprise. L'adaptation du poste de travail peut parfois atre trbs difficile/t faire, l'exclusion de l'allerg~ne ou de l'agent en cause 6tant souvent impossible, les techniques d'aspiration ~t la source lourdes ~t mettre en place malgr6 les aides, le port de masque pendant l'activit6 professionnelle peu r6aliste dans certains corps de mdtiers (coiffeur, boulanger par exemple) et les possibilit6s de reclassement hors exposition trbs souvent maigres compte tenu du profil des professions incrimindes.

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L'inaptitude au poste de travail ou l'arrfit de l'activit6 professionnelle restent malheureusement les solutions extremes recommanddes (pouvant paraitre disproportionn6e aux yeux des patients compte tenu de la symptomatologie clinique) pour protdger ces patients d'une aggravation indluctable de la pathologie ; le cofit social des rhinites allergiques prend l~t route son ampleur.

9. Conclusions Les dtudes sur les rhinites allergiques professionnelles sont moins fr6quentes que celles sur l'asthme professionnel du fait du faible taux de plaintes qu'elles engendrent ; en effet, les salarids ne consultent pas <>de la pathologie allergique professionnelle qui peut dvoluer fi terme en asthme ou en sympt6mes plus graves (anaphylaxie au latex par exemple) et les 6tiologies retrouv6es dans les rhinites sont les memes que pour l'asthme Prds de 20 % des sujets souffrant de rhinite quelle que soit l'origine demandent conseil au pharmacien sans avoir un diagnostic prdcis de ce ~tquoi ils sont allergiques et la pathologie allergique n'est malheureusement pas en tete de liste des maladies professionnelles recherchdes chez les m~decins du travail. Ndanmoins, la sensibilisation des m6decins du travail ~t ces sympt6mes qui peuvent para~tre banaux peut contribuer prdvenir l'apparition des asthmes professionnels, peut ~tre tort considdrds comme plus lourds ou plus graves ?a g6rer qu'une rhinite allergique et la rythmicit6 des sympt6mes doit faire 6voquer l'origine professionnelle aux allergologues pour 6viter de sous-diagnostiquer une rhinite allergique professionnelle. La rhinite allergique professionnelle a aussi un impact socio-dconomique : elle altbre la qualit6 de vie, peut entra~ner des troubles de l'humeur, peut donner une image peu favorable surtout dans les m6tiers off le contact avec le public est important. Son cofit est real connu mais il est r6el. Les moyens diagnostiques courants sont eux aussi moins 6tendus que pour l'asthme et la diffusion des dispositifs tels que le PNIF (peak nasal inspiratoryflow) peut 6tre un bon moyen diagnostic aussi facile ?~ utiliser qu'un peak-flow dans l'asthme. La carence technique en IgE spdcifiques, la multiplicit6 des agents potentiellement inducteurs, la nature chimique des agents suspectds sont autant de barribres ~t un diagnostic rapide et cibld qui pourrait 6viter une aggravation des sympt6mes vers un asthme professionnel. Des 6tudes prospectives seront n6cessaires pour mettre en 6vidence une rdelle diminution de l'incidence d'asthmes professionnels li6e ~t la prise en charge pr6coce des rhinites, mais les 6tudes ddj~ardalis6es tendent vers la confirmation de cette hypoth6se.

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