Oligella urethralis

P T I de I'adulte " ne pas surtraiter ! L

e purpura thrombopenique immunologique de I'adulte (PTI), bien que frequent, n'a fait I'objet que de peu d'etudes prospectives. Cent cinquante-deux patients (63 O/ode femmes) Ages de plus de 15 ans atteints de PTI ont ete inclus dans une etude monocentrique prospective pour evaluer la morbidite et la mortalit& Le diagnostic de PTI reposait ici sur I'association d'un thrombop#nie < 100.1 (3#/I, d'un my#logramme normal et de I'absence de toute autre cause identifi#e pour la thrombop#nie. L'&ge m~dian au diagnostic est de 39 ans (15-86). Dans 82 O/odes cas, la thrombop~nie ~tait s~vere au diagnostic : plaquettes < 30.109/L et presence de signes hemorragiques cutan~s ou muqueux. Les patients #taient trait#s selon des modalit#s d~finies : - corticoth~rapie en premiere ligne : 1 mg/kg/j pendant 6 semaines puis d~croissance ; - spl#nectomie en cas d'~chec des corticoides ou en cas de cortico-d#pendance ; - traitement immuno-supresseurs ou fortes doses de corticoides en cas d'~chec de la spl~nectomie. Les immunoglobulines intraveineuses n'#taient utilis~es qu'en cas de saignement clinique chez un sujet ne r#pondant pas aux corticoides ou en pr~-op~ratoire (avant spl~nectomie ou autre chirurgie). ,4 deux ans du diagnostic de PTI : - 12 patients sont reclass~s comme atteints d'une thrombop#nie secondaire ~ une autre affection : lupus (6), arthrite rhumato)'de (1), cofite inflammatoire (1), n~phrite (1), cancer du poumon (1), lymphome (1) ;

Inter t d'une surveillance active de la resistance des enterocoques la vancomycine N La surveillance de la resistance 9, la vancomycine accompagnee d'une intervention active de contr(~le s'appuyant sur le recueil des cultures bacteriennes et ia surveillance et I'isolement des patients infectes permet de reduire et meme d'eliminer la diffusion de ces bacteries dans les etablissements de soin comme le montre une recente publication americaine. 16

4 sont decedes : 1 hemorragie du SNC, 3 infections (dont sepsis b bacille Gram(-) : 2 ; pneumopathie D CMV : 1) potentiellement favorisees par les traitements requs ; - 114 (85 %) ont des plaquettes spontanement (aucun traitement depuis p/us de 2 mois) sup#rieures ~ 30.109/L ; - 8 (6 o/o) ont des plaquettes superieures 30.109/L sous traitement ; - 12 (9 o/o) ont une thrombopenie r~fractaire (plaquettes inf~rieures D 30.109/L sous traitement). Le risque relatif de mortafite (par rapport a la population generale) n'est significativement augment# que pour les patients ayant une thrombop#nie r~fractaire (RR = 4,2 [1,7-10]). En terme de morbiditY, celle-ci est importante chez les patients sous traitement mais negh~Teable chez les patients ayant spontanement des plaquettes a p/us de 30.109/L. La spl#nectomie (n = 78) a un taux de succ#s global de 66 O/o (prenant en compte les rechutes post-sp/#nectomie). Ses compfications sont notables : 2 deces postoperatoires, 26 O/ode complications chirurgicales imm~diates, 5 o/o de complications chirurgicales tardives, 2 sepsis graves ~ pneumocoques (malgr6 la vaccination) dont 1 mortel. Cette #tude permet de conclure ~ I'absence de morbidit# et de mortalit6 chez les sujets ayant spontan#ment plus de 30. 109/L valide I'abstention th#rapeutique dans ce groupe ; et que les complications de/a sp/#nectomie sont loin d'etre nulles. Ceci souhgne sur ce point d'une part la n#cessit~ de confier D ces patients ~ des ~qu~oes entrafn#es ce geste dans cette population, d'autre part celle d'#valuer de nouvelles approches comme la spl#nectomie sous coelioscopie. -

Depuis une dizaine d'annees, on enregistre, de plus en plus fiequemment, dans les etablissements de soins americains des infections nosocomiales & enterocoques resistants & la vancomycine. Ces infections sont difficiles & mattriser du fait de la diffusion rapide de ces bacteries & de nombreux porteurs sains. Entre decembre 1996 et avril 1997, les autorites sanitaires ont ete confrontees & des infections de ce type dans un grand nombre d'etablissements de soins des territoires indiens couvrant I'lowa, le Nebraska et le Dakota du Sud et ont mis en place un programme d'intervention dont les effets ont 6te evalues 14 et 26 mois plus tard.

Blood 97 (01/05/01) 2549-2554

Cette action a porte sur 30 etablissements de soins situes dans un rayon de 80 km autour de Sioux City et s'est attachee & reduire au maximum la transmission de ces germes resistants. Si rien n'avait ete fait, il est certain que la prevalence des infections & enterocoques resistants & la vancomycine n'aurait pu que progresser alors que cette action a permis de reduire cette prevalence de 2,2 O/oen 1997 & 0,5 O/o en 1999. Le depistage des enterocoques resistants etait effectue par culture d'un ecouvillonnage peri-anal sur un milieu selectif bile-esculine contenant 6 pg/ml de vancomycine incube & 35 ° pendant 48 heures. Les souches suspectes etaient adressees au

CDC (Center for Disease Control) pour confirmation et etude de la sensibilite & la vancomycine. Les enterocoques resistants 6talent tous des Enterococcus faecium et leur CMI etait egale ou superieure & 256 pg/ml. Cette action spectaculaire sur toute une region sanitaire s'est donc traduite par un resultat spectaculaire qui confirme bien qu'il ne faut pas baisser les bras devant les progres inquietants des infections nosocomiales. Les resultats confirment en effet que la diffusion des enterocoques resistants dans les etablissements sanitaires de cette region americaine a pu etre maftrisee au prix d'une action energique et rigoureuse. N. Engl. J. Med. 344 (10/05/01) 1427-1433

Oligeila urethraiis • O/ige/la urethra~is, Iongtemps connue sous le nom de Moraxe//a urethra~is (elle avait 6t~ rattachee au genre Moraxel/a en tant que species incertae sedis), est maintenant rattach6e au nouveau genre Oligella qui a 6t~ cr66 sur la base de donn6es gen6tiques pour accommoder ces souches. Cette bact~rie est habituellement isolee dans la flore commensale de la sphere genito-urinaire et son pouvoir pathogbne faible s'exprime le plus souvent in situ, bien que des cas d'infections profondes aient ete decrits. Les infections & O. urethrafis surviennent habituellement chez des sujets debilites. ,/~ I'examen direct, cette bacterie se presente sous la forme de coccobacille & Gram(-) plus etroit que les Moraxella. Elle pousse en 48 heures sur milieu usuel avec des colonies, non hemolytiques sur gelose au sang et non pigmentees, de 1,5 & 3 mm de diametre. Les souches d'O. urethralis presentent une catalase, une oxydase, une phenylalanine desaminase et une nitrite reductase, mais pas de nitrate reductase.

RevueFrangaisedes Laboratoires,septembre2001, N° 335

Le diagnostic differentiel se pose essentiellement avec Oligetta ureolytica generalement mobile et ne poussant pas & 41 °C, contrairement & O. urethralis et Moraxetfa ostoensis - qui ne possede pas de phenylalanine desaminase et produit parfois une nitrate reductase. Dans une lettre & I'editeur publiee par La Presse M~dicale, les medecins de I'hbpital SanSalvadour d'Hyeres lAP de Paris) publient un cas de vulvo-vaginite & • O. urethralis observe chez une femme tetraparesique et grabataire, sans antecedents gynecoIogiques notables, hospitalisee en long sejour pour une encephalopathie chronique, Un traitement local de 10 jours & base d'ovules de Polygynax® (polymyxine B, neomycine, nystatine) a permis une guerison clinique et bacteriologique. Aucun cas de vutvo-vaginite n'avait ete publi6 & ce jour mais cette observation confirme que sur terrains particuliers, (3. urethra~is peut entrafner des affections de ce type et qu'il faut savoir y penser. Presse M~d, 3 (09/06/01) 1007-1008

I:horloge interne I'heure de la th( rapeutique B , On salt que tousles organismes vivants sont soumis ~ des rythmes biologiques, ~ des variations temporelles selon des p~riodes extr~mement diverses ~,. C'est ainsi que debute I'entretien sur les rythmes biologiques avec le Pr "(van Touitou que publie le Concours m#dicaL Ces rythmes peuvent 6tre circadiens (alternance de I'ordre de 24 heures) ou infradiens(altemancede la fraction de seconde & plusieurs heures) ou encore ultradiens (alternance de plus de 24 heures), ce qui est le cas des rythmes circannuets. Tous ces rythmesbiologiques sont soumis & des hortoges biologiques qui sont sous la dependance de genes que I'on a commence & identifierchez la drosophile, puis la souris et enfin I'homme. Ces facteurs genetiques seront peu & peu mis en evidence.

L M C sans Ph 1 ni r#arrangement de BCR • a p~sence du chromosome Philadelphie ! (Pht) est caract(~ristique de la leuc~mie k my~lo~de chronique. En cas de caryotype normal, ta presence d'un transcrit BCR-ABL, ~quivalant moleculaire de la translocation chromosomique t(9;22)(q34;q11), est g~n~ralement d~montrabte par RT-PCR. L'existence de , LMC ,, sans Pht et sans transcrit BCR-ABL reste d~battue. Vingt~sixpatients (pts) atteints d e . LMC . sans Ph l au caryotype standard ni r~arrangement de BCR sont ici ana/ys~s. Le sex ratio est de 14 hommes pour 12 femmes ; I'&ge m~dian est de 63 arts (23-88). La leucocytose moyenne au diagnostic est de 36.10~/t (22-300) dont 45 ~ 90 % de potynucl~aires ; les valeurs m&dianes de I'h~moglobine et des plaquettes sont de 11,8 g/dL et 251.10~/L Tousles patients ont eu une ~tude par Southern du g~ne BCR d~montrant I'absence de r~arrangement de ce g&,ne. De plus, quand cela dtait possible (fonction des pr~l~vements disponibles), quatre autres approches ont ~td utilis~es pour exclure un r~arrangement de BCR : RT-PCR (4 pts), PCR (4 pts), FISH (3 pts), western-blot pour les prot~ines p21O p19Oet p2~O(1Opts). Dans tous /es cas test~s, I'absence de r~arrangement de BCR est confirrode. Pour 12 pts, seufs te caryotype et I'~tude par Southern sont disponibles. Les my~logrammes des 26 pts ont ~t~ re/us, & I'aveugle, avec ceux de 14 pts atteints de LMC

Le rythme circadien est celui qui a ete le plus etudie chez I'homme.On connaTt plus de 120 parametres biologiques ou physiologiques qui sont soumis & un tel rythme : faim, activit& temperature,concentration urinaire ou plasmatique de divers substrats ou hormones. Ces njthmes sont certes influences par des facteurs comme Palternance du jour et de la nuit, ou des ~tats de veille et de sommeil, mais ces facteurs les modulent sans pour autant les creer. Les trois facteurs principaux que I'on considere comme des marqueurs des rythmes circadiens sont : la temperature corporelle, et les concentration plasmatiques du cortisol et de la melatonine. Alors que le pic du cortisol se situe & 8 heures du matin et sa valeur minimale e 2 heures du matin, le pic de la melatonine, dont la concentration plasmatique

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typique Ph 1(+). Les tableaux compatibles avec une leuc~mie my~lomonocytaire chronique avaient ~t6 syst~matiquement exclus selon une m~thodologie d~finie. Enfin, les ~volutions cfiniques et la r&ponse au traitement ~taient analys~es pour les 40 pts. Apres analyse, les patients atteints de LMC Ph l (-) semblent se r&partir en 3 groupes : - tes pts non distinguables de ceux ayant une LMC typique Ph I (+) : 9 pts ; - tes pts qualifi~s d e , LMC atypique ,, : 8 pts ; - les pts ayant un tableau de leuc&mie chronique ~ polynucl~aires : 9 pts. Cliniquement, 5 pts sur 14 r&pondent ~ I'interf~ron-o~ Un seul patient va ~votuer vers une acutisation ; I'&volution se fait plutbt vers une majoration du syndrome tumoral et de la leucocytose, une an~mie et une thrombop~nie. La m&diane de survie est de 37 mois. La seule caract~ristique statistiquement significative entre les 3 groupes est I'existence d'anomalies cytog~n&tiques au caryotype. Celles-ci ne sont observ&es que dans le groupe des ,, LMC atypiques ,,. Ce demier groupe est par ailleurs plus souvent associ~ a la presence de signes g~n~raux et ~ une ~volution plus s~v~re (survie m~diane de 29 mois). La raret~ de ces patients rend difficile, par d~finition, toute analyse statistique mais cette etude monocentrique ale m~rite de proposer une stratification d'un syndrome encore mal analyse Une collaboration sur une plus large ~chette devrait permettre de mieux pr~ciser la s~miologie et les modalit~s de prise en charge de ces diff~rentes entit~s.

est tres basse durant le jour, se situe vers 2 heures du matin. Dans certaines conditions - vol trans-meridien, travail poste, cecite, vieillissement, etc. -, on peut assister & une desynchronisation des rythmes biologiques d'un sujet. De tels troubles peuvent aussi s'observer dans certaines pathologies comme la maladie d'Alzheimer ou certains cancers hormono-dependants. On dispose de moyens divers pour resynchroniser des rythmes perturbes, comme I'exposition& la lumiere blanche (2500 lux ou plus) ou un traitement par la melatonine. II a ete demontre que I'on pouvait resynchroniser par Fadministration de melatonine I'horIoge interne de sujets aveugles ou de sujets Ages. II est vraisemblable que la chronobiologie va de plus en plus s'imposer en pharmacologie au

J, Clin. Oncot. 19 (01/06/0t) 2915-2926

cours des prochaines annees. Les deux domaines qui interessent des & present la recherche sont les anti-inflammatoires, dont I'administration doit s'efforcer de preserver I'axe hypothalamohypophyso-surrenalien (qu'ils ont tendance & freiner) et les chimiotherapies anti-cancereuses - or3 les doses therapeutiques sont tres proches des doses toxiques et pour tesquelles une resynchronisation associee des patients quand cela est necessaire pourrait @tre interessante. Au terme de cet entretien, le Pr Touitou estime qu'il faudra & terme tenir compte dans les schemas d'administration des medicaments des rythmes circa* diens propres & chaque patient. Y. Touitou, Concours M~d. 123 (16/06/01) 1558-1560 17