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Oncoplastie selon la technique de Thorek pour cancers des quadrants inférieurs en situation de gigantomastie
Gyne´cologie Obste´trique Fertilite´ & Se´nologie 47 (2019) 650–654
Disponible en ligne sur
ScienceDirect www.sciencedirect.com
Article original
Oncoplastie selon la technique de Thorek pour cancers des quadrants infe´rieurs en situation de gigantomastie Oncoplasty by the Thorek technique for lower quadrant cancers in a condition of gigantomastia N. Zongo a,*, S.L.C. Yame´ogo b, H. Zamane´ c, S. Tiemtore´ c, M. Zida a, A. Sanou b, C. Oue´draogo c, O.M. Lompo d a
Service de chirurgie visce´rale, CHU Yalgado Oue´draogo (CHUYO), 03 BP : 7022, Ouagadougou 03, Burkina Faso Service de chirurgie visce´rale, CHU Blaise Compaore´ (CHUBC), Ouagadougou, Burkina Faso Service de gyne´cologie-obste´trique, CHUYO, Ouagadougou, Burkina Faso d Anatomie pathologique, CHUYO, Ouagadougou, Burkina Faso b c
I N F O A R T I C L E
R E´ S U M E´
Historique de l’article : Rec¸u le 14 avril 2019 ˆ t 2019 Disponible sur Internet le 3 aou
Objectif. – De´crire notre expe´rience d’oncoplastie selon Thorek en situation de gigantomastie et ptose majeure. Me´thode. – Treize dossiers de carcinomes mammaires sur gigantomastie ope´re´s selon la technique de Thorek entre 2014 et 2019 au Burkina Faso ont e´te´ re´trospectivement analyse´s. Ont e´te´ pris en compte les indications ope´ratoires, la technique et les re´sultats. Le Breast Q a e´te´ utilise´ pour e´valuer la satisfaction des patientes. Re´sultats. – L’indication d’oncoplastie selon Thorek a e´te´ un carcinome des quadrants infe´rieurs du sein, associe´ a` une ptose importante et une gigantomastie. Il y avait une re´percussion verte´brale dans 9 cas sur 13. Les seins e´taient durs, peu plastiques rendant les autres techniques de re´duction mammaires difficiles. Cette technique a permis d’emporter le carcinome, de re´duire le volume du sein et de corriger la ptose. Les patientes e´taient satisfaites du volume des seins restants et de leur aspect esthe´tique. Les marges de re´section e´taient saines. Deux dyschromies are´olaires ont e´te´ note´es. Conclusion. – La technique de Thorek reste une alternative devant des tumeurs sur gigantomastie, avec des seins dures, peu plastiques et une ptose importante. Le re´sultat allie les exigences carcinologiques et esthe´tiques.
C 2019 Elsevier Masson SAS. Tous droits re ´ serve´s.
Mots cle´s : Oncoplastie Thorek Cancer du sein
A B S T R A C T
Keywords: Oncoplasty Thorek Breast cancer
Objective. – Describe our experience of Oncoplasty according to Thorek in gigantomastia with hard and less plastic breasts and a major ptosis. Methodology. – Thirteen cases of breast carcinoma on gigantomastia operated using the Thorek technique between 2014 and 2019 in Burkina Faso were analyzed retrospectively. The operative indications, technique and results were considered. Breast Q was used to assess patient satisfaction. Results. – The indication of oncoplasty by the Thorek’s technique was breast lower quadrants carcinoma, associated with a major ptosis, gigantomastia. There was a consequence on the spine in 9 over 13 cases. The breasts were hard and less plastic, making the other breast reduction techniques difficult. This technique helped remove the carcinoma, reduce the volume of the breast and address the ptosis. The patients were satisfied with the volume of the remaining breasts and their aesthetic look. The resection margins were safe. Two cases of aerolar dyschromia were noticed.
* Auteur correspondant. Adresses e-mail : [email protected] (N. Zongo), [email protected] (S.L.C. Yame´ogo), [email protected] (M. Zida), [email protected] (A. Sanou), [email protected] (C. Oue´draogo), [email protected] (O.M. Lompo). https://doi.org/10.1016/j.gofs.2019.07.017 C 2019 Elsevier Masson SAS. Tous droits re ´ serve´s. 2468-7189/
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Conclusion. – The Thorek technique remains an alternative concerning tumours on gigantomastia, with hard and less plastic breasts and a major ptosis. The results combine carcinological and aesthetic requirements.
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1. Introduction L’oncoplastie mammaire a connu un essor conside´rable avec l’ave`nement de la radiothe´rapie [1,2]. La chirurgie conservatrice est devenue une pratique quotidienne [1,3]. Le souci permanent de laisser en place un sein esthe´tiquement acceptable a donne´ naissance a` une « sous spe´cialite´ de la chirurgie » : la chirurgie oncoplastique mammaire. Les techniques d’oncoplastie sont variables [4,5]. Elles sont fonction du volume, du degre´ de la ptose et de la plasticite´ du sein, mais aussi de la localisation de la tumeur [4,6]. C’est ainsi que pour les tumeurs des quadrants infe´rieurs sur des seins ptose´s, des techniques de re´duction monope´dicule´es, ou bipe´dicule´es sont utilise´es et a` l’extreˆme la technique d’amputation-greffe du mamelon selon Thorek [4,5,7]. Nous rapportons 13 cas d’oncoplastie selon Thorek en situation de gigantomastie sur sein ptose´s peu plastique.
2. Me´thode Treize dossiers de patientes suivies pour des carcinomes mammaires sur gigantomastie ope´re´es selon la technique de Thorek entre 2014 et 2019 au Burkina Faso ont e´te´ re´trospectivement analyse´s. Ont e´te´ pris en compte les indications ope´ratoires, la technique et les re´sultats. La technique a e´te´ explique´e a` toutes les patientes avant la chirurgie. Les risques de dyschromie are´olaire, de la perte de sensibilite´ de la plaque are´olomamelonnaire ainsi que de l’impossibilite´ d’allaitement apre`s cette technique chirurgicale ont e´galement e´te´ explique´s. Les 13 interventions ont e´te´ re´alise´es par un seul chirurgien forme´ a` l’hoˆpital Tenon et a` l’Institut Gustave-Roussy de Paris. Toutes les patientes ont eu syste´matiquement un curage axillaire type II de BERG. Il n’y a pas encore de possibilite´ d’examen extemporane´ dans notre contexte. Le rapprochement glandulaire s’est faite avec du fil re´sorbable 1. Les sutures verticales (segment III du sein) et horizontales (sillon sous mammaire) e´taient des surjets intradermiques avec du moncocryl re´sorbable 3/0. La greffe des mamelons s’est fait par des points se´pare´s au fil non re´sorbable 3/0. Nous ne laissons pas de drain au niveau mammaire mais le creux axillaire e´tait syste´matiquement draine´ apre`s le curage. Aucune patiente de
notre se´rie n’e´tait fumeuse. Le seul facteur de risque rencontre´ dans notre se´rie e´tait l’obe´site´ courante chez ces femmes avec gigantomastie. Huit patients sur treize (8/13) ayant des ganglions envahis, ont eu une chimiothe´rapie, de´bute´e entre les 25e et le 35e jours qui ont suivi la chirurgie. Du fait que nous ne disposons pas encore de centre de radiothe´rapie dans notre pays, les 13 patientes ont eu leur radiothe´rapie dans d’autres pays. Nous ne faisons de la chirurgie conservatrice que lorsque la patiente et sa famille s’engagent a` faire la radiothe´rapie dans les suites de la chirurgie. La radiothe´rapie a e´te´ organise´e dans les trois mois qui suivaient la chirurgie chez les patientes qui n’ont pas eu de chimiothe´rapie ou` dans les trois mois qui ont suivi la fin de la chimiothe´rapie. Les patientes ont e´te´ revues syste´matiquement au 5e jour postope´ratoire, a` 1 mois, trois mois, 6 mois et 1 an apre`s la chirurgie. A` 6 mois et a` 1 an, comme lors de cette e´tude, l’entretien a e´te´ te´le´phonique dans la majeure partie des cas. Pour l’e´valuation des re´sultats cosme´tiques et de l’impact en termes de qualite´ de vie de nos patientes, les questionnaires pre´- et postope´ratoires utilise´s e´taient conformes au questionnaire BREAST-Q. Cette e´tude de se´rie de cas s’est faite avec l’autorisation du directeur du CHU Yalgado Oue´draogo ainsi que du chef de service de chirurgie. L’anonymat et la confidentialite´ des donne´es ont e´te´ respecte´s pour toutes les patientes.
3. Re´sultats Nous avons re´alise´ 13 cas d’oncoplastie et/ou de syme´trisation selon Thorek. Les patientes se plaignaient de douleurs rachidiennes en rapport avec le poids des seins dans 9 cas sur 13. On notait un surpoids dans 6 cas (IMC entre 26 et 30), une obe´site´ dans 7 cas (IMC sup a` 30) (Tableau 1). Il n’y avait pas de notion de consommation de tabac, ni de diabe`te. L’indication chirurgicale a e´te´ dans tous les cas des carcinomes des quadrants infe´rieurs situe´s entre les rayons de 4 heures et 8 heures. Ces carcinomes mammaires e´taient diagnostique´s sur la base des examens cliniques, radiologiques (e´cho-mammographie) et histologiques. La taille moyenne des tumeurs e´tait de 3,8 cm avec des extreˆmes de 1,6 et 5 cm. Toutes les patientes avaient au moins un bonnet E. La fle`che mammaire e´tait supe´rieure a` 30 cm dans tous les cas
Tableau 1 Re´capitulatif des caracte´ristiques des patientes, des gestes chirurgicaux et de l’e´volution. Patientes no
IMC (P/T2)
Fle`che mammaire (cm)
Taille tumeur (cm)
Poids rese´que´ (g)
Gestes chirurgicaux
E´volutifs
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
27 38 32 29 26 27 31 36 33 28 31 31 29
30 35 30,5 33 31 30 31 34 38 30 31 34,5 30
2 1,6 5 4,5 3 3,2 4 5 4,7 4,3 5 4,1 2,5
4210 11 470 5005 6300 4105 4200 5217 7200 6003 5234 4510 8256 4006
Curage Thorek curgae Thorek Curage Thorek Curage Thorek Curage Thorek Curage Thorek Curage Thorek Curage Thorek Curage Thorek Curage Thorek Curage Thorek Curage Thorek Curage Thorek
RAS Douleurs re´siduelles RAS RAS RAS 3 RAS RAS Dyschromie PAM RAS RAS Dyschromie PAM RAS RAS
IMC : indice de masse corporelle ; P/T2 : poids en kg sur la taille en me`tre au carre´ ; RAS : rien a` signaler ; Curage : curage axillaire, type Berg II ; Thorek : oncoplastie selon Thorek.
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(Tableau 1). La meˆme proce´dure chirurgicale a e´te´ utilise´e pour toutes les patientes. Le dessin pre´ope´ratoire pre´voyait la re´section losangique des seins emportant les 3/5 infe´rieurs (Fig. 1). Apre`s un curage axillaire de type Berg II, nous proce´dions d’abord au pre´le`vement du greffon qui n’e´tait rien d’autre que la plaque are´olo-mamelonnaire. Elle e´tait imme´diatement plonge´e dans du se´rum physiologique. Le deuxie`me temps consistait en une section franche dermo-glandulaire jusqu’au plan du grand pectoral suivant le dessin pre´ope´ratoire (Fig. 2). Nous proce´dions ensuite a` un remodelage redonnant le segment III du sein, une pre´paration du greffon et a` la dese´pidermidation de la zone receveuse. Cette zone e´tait situe´e au sommet de la suture. La greffe peau mince de la plaque are´olomammelonaire e´tait ensuite re´alise´e. Nous proce´dions a` un pansement de type bourdonnet des mamelons et un pansement compressif des seins. Nous ne laissons pas de drain au niveau mammaire mais le creux axillaire e´tait syste´matiquement draine´ apre`s le curage. Les quantite´s de tissus mammaires rese´que´es oscillaient entre 4000 et 11 470 g avec une moyenne de 5863 g (Tableau 1). Les patientes e´taient satisfaites du volume et de l’aspect de leur sein dans 13 cas sur 13 (Fig. 3). La dure´e d’hospitalisation e´tait de cinq (5) jours dans toute notre se´rie. L’e´volution a e´te´ marque´e par une dyschromie des are´oles dans deux cas sur les 13 patientes. Revues syste´matiquement a` 1 mois, trois mois, et jointes au te´le´phone a` 6 mois et 1 an apre`s la chirurgie, le volume et l’aspect des seins sont reste´s stables. Une patiente s’e´tait plaint d’une douleur re´siduelle qui a dure´ un mois apre`s la chirurgie, traite´e par des antalgiques de pallier II. Les marges d’exe´re`ses e´taient saines et
les patientes ont pu poursuivre sans report leurs traitements adjuvants oncologiques. Huit patients sur treize (8/13), ayant des ganglions envahis (5/13) ou qui avaient des tumeurs triples ne´gatives (3/13), ont eu une chimiothe´rapie, de´bute´e entre les 25e et le 35e jours qui ont suivi la chirurgie. La radiothe´rapie a e´te´ organise´e dans les trois mois qui suivaient la chirurgie chez les patientes qui n’ont pas eu de chimiothe´rapie ou dans les trois mois qui ont suivi la fin de la chimiothe´rapie. Nos patientes ont eu une satisfaction concernant le bien-eˆtre physique (13/13), le bien-eˆtre psychosocial (13/13) et e´taient satisfaites de leur poitrine (Tableau 2). L’appre´ciation du bien-eˆtre sexuel a e´te´ limite´e par la re´ticence a` donner des re´ponses. Sept (7/ 13) ont re´pondu a` la question concernant le bien-eˆtre sexuel et six (6) e´taient satisfaites (Tableau 2). 4. Discussion L’hypertrophie mammaire majeure se de´finie a` partir d’un exce´dent de tissu mammaire par sein supe´rieur a` 300 g [8]. De`s que cet exce´dent atteint 1000 g, on parle de gigantomastie [8]. Nos patientes avaient un exce´dent moyen pour les deux seins de 5863 g. Outre le poids des seins a` supporter, la gigantomastie peut eˆtre responsable de re´percussion verte´brale et ge´ne´rer des douleurs importantes au dos [6–8]. Ce fut le cas de 9 de nos patientes sur 13. En outre, la ptose mammaire importante par son caracte`re inesthe´tique a des re´percussions psychologiques [6]. La chirurgie devrait donc en un temps, non seulement traiter le carcinome, supprimer la gigantomastie et la ptose mammaire, mais aussi garder en place un sein esthe´tiquement acceptable [5–
Fig. 1. Dessin pre´ope´ratoire d’oncoplastie selon Thorek pour un carcinome des quadrants infe´rieurs du sein gauche sur gigantomastie bilate´rale et ptose mammaire importante. A. Gigantomastie bilate´rale avec une fle`che mammaire a` 31 cm. B. Carcinome mammaire des quadrants infe´rieurs, gigantomastie bilate´rale : dessin pre´ope´ratoire.
Fig. 2. Section dermo-glandulaire emportant la tumeur des quadrants infe´rieurs, re´duisant la gigantomastie et remodelage. A. Section dermo-glandulaire franche jusqu’au plan du grand pectoral suivant le dessin pre´ope´ratoire bilate´rale. B. Remodelage reconstituant le segment III.
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Fig. 3. Aspect des seins en fin d’intervention et au cinquie`me jour postope´ratoire. A. Aspect des seins en fin d’intervention apre`s la greffe des plaques are´olo-mamelonnaires et symetrisation. B. Aspect des seins au 5e jour postope´ratoire.
7]. Dans les cancers du sein, la chirurgie conservatrice avec ou sans technique d’oncoplastie est possible de`s que le rapport taille de la tumeur sur la taille du sein est infe´rieure a` 20 % [5]. La deuxie`me condition est la possibilite´ d’une radiothe´rapie en adjuvant [1,2]. L’association gigantomastie et cancer du sein des quadrants infe´rieurs augmente les chances de traitement conservateur car il y a suffisamment de tissu mammaire a` rese´quer avec la tumeur tout en conservant un volume suffisant [4,6,7]. Cependant, cette association met a` rude e´preuve les techniques habituelles telles les oncoplasties a` pe´dicule supe´rieur classique ou a` pe´dicule supe´ro-interne et poste´rieur [6,7,9]. En effet, la remonte´e de la PAM de plus de 15 cm expose a` sa souffrance voir sa ne´crose dans une technique a` pe´dicule supe´rieur classique [6,7]. En outre, la densite´ mammaire, la fibrose, et la faible plasticite´ du sein rend difficile les techniques a` pe´dicule supe´ro-interne et poste´rieur en posant des proble`mes de remodelage [6,7]. C’est pourquoi, malgre´ le risque de dyschromie de la PAM, de la perte de sa sensibilite´ et de la possibilite´ d’allaitement, on est souvent amene´ a` proposer la technique de Thorek [6,7,9]. Cette technique a e´te´ de´crite par Thorek en 1942 et reste indique´e dans les plasties et les oncoplasties mammaires en cas de gigantomastie [6,7,9]. Elle garde l’avantage d’une technique a` re´alisation rapide, du bon re´sultat plastique satisfaisant et stable dans le temps, et permet d’emporter de grande quantite´ de tissus mammaires [6,7]. Dans notre se´rie, le plus grand volume mammaire rese´que´ e´tait de 11 740 g. Au Burkina Faso comme dans certaines localite´s africaines ou` les gigantomasties semblent relativement plus fre´quentes, cette technique doit donc eˆtre connue et rester une
alternative cre´dible. En outre, la chance de prise de la greffe est ame´liore´e par le statut non fumeuse de nos patientes. Cela minimise le risque de ne´crose du greffon qui n’est rien d’autre que la PAM. Dans notre se´rie, seulement deux cas de dyschromies are´olaires ont e´te´ note´es. Le proble`me de l’allaitement ne se posait pas car toutes les femmes de notre se´rie n’avaient plus de projet d’allaiter. La technique de Thorek comme les autres techniques d’oncoplastie ne compromet pas les re´sultats carcinologiques, procure une satisfaction a` la patiente sur le plan esthe´tique et un bien eˆtre psychologique [1,3–5,10,11]. L’e´valuation des re´sultats cosme´tiques et de l’impact en termes de qualite´ de vie de nos patientes a e´te´ faite re´trospectivement par entretiens te´le´phoniques. Les questionnaires pre´- et postope´ratoires utilise´s e´taient conformes au questionnaire BREAST-Q, de´veloppe´ par Pusic et al. en 2009 [12] Nos patientes ont toutes re´pondus aux questions concernant le bien-eˆtre physique, le bien eˆtre psychosocial, mais pre`s de la moitie´ (6/13) n’ont pas voulu re´pondre en ce qui concerne le bien eˆtre sexuel. La sexualite´ reste un tabou peu e´voque´ en milieu burkinabe´. Seulement 7 sur 13 ont accepte´ l’e´voquer. En ce qui concerne la satisfaction globale vis-a`-vis des soins donne´s, une patiente s’est plainte des photos pre´ope´ratoires et affirme avoir donne´ son accord car elle pensait que cela conditionnait ses soins. La suggestion des patientes de limiter le nombre de photos a e´te´ e´galement note´e par d’autres auteurs [13]. Nos patientes e´taient toutes satisfaites en ce concerne le bieneˆtre physique et psychosocial. D’ailleurs, il y avait des raisons objectives de satisfaction physique et morale pre´visibles de`s le premier contact dans ce groupe de « patientes avec
Tableau 2 E´valuation de la qualite´ de vie selon le questionnaire Breast Q modifie´ dans ce groupe de patientes avec gigantomastie traite´es par la technique de Thorek. Domaine de satisfaction
Pre´ope´ratoire
Postope´ratoire
Satisfaction
Raisons du non satisfaction
Satisfaction
Raisons de la satisfaction
Bien-eˆtre physique
5/13
13/13
Disparition des douleurs rachidiennes Poitrine confortable
Bien-eˆtre psychosocial
7/13
Poids des seins, retentissement rachidien Limitation de l’activite´ physique Mauvaise image de soi Habillements difficile, pre´sence de cancer
13/13
Bien-eˆtre sexuela
5/7
Meilleur estime de soi Content de leur poitrine Nouvelle garde-robe, rajeunissement seins de´barrasse´ du cancer Se sent plus aime´e, plus attirante
Apparence physique des seins
3/13
Apparence physique des seins apre`s la radiothe´rapieb Vis-a`-vis de la prise en charge
– –
Sentiments de moindre attrayance Re´serve´e dans les relations Trop volumineux Trop ptose´s – –
6/7 13/13 13/13 12/13c
Bon bonnet, bonne forme, bonne Syme´trie Mes seins reste´s stables Assez d’informations Bonne gestion de la douleur Bonne e´volution
a La sexualite´ reste un sujet tabou dans notre contexte pour des raisons de mœurs. Peu de femmes ont accepte´ re´pondre. Souvent, on a l’impression que les re´ponses sont donne´es a` la haˆte. Certaines disent clairement que la priorite´ est la sante´ et non la sexualite´ et n’y re´pondent pas. b La question pose´e e´tait : la radiothe´rapie a-t-elle abime´ l’esthe´tique de vos seins ? Eˆtes-vous toujours satisfaite de votre poitrine ? c Une patiente s’est de´clare´e globalement satisfaite mais a souhaite´ la limitation des photos prises avant la chirurgie (pudeur +++).
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gigantomastie ». Il est clairement de´crit dans la litte´rature, que la satisfaction a` la suite de re´duction mammaire e´tait plus importante chez les patientes qui avaient initialement un volume mammaire important [14]. En outre, la satisfaction serait meilleure chez les patientes qui ont eu une oncoplastie de re´duction compare´es a` celles ayant eu une reconstruction par lambeau ou un remodelage glandulaire [15]. La technique de Thorek en re´duisant conside´rablement le volume mammaire dans notre se´rie (5863 g en moyenne) a eu deux impacts imme´diats. La suppression des douleurs rachidiennes imputables au poids du sein, et qui e´taient pre´sentent dans 9 cas/13 en pre´ope´ratoire. L’importante re´duction de la ptose mammaire qui e´tait majeure chez ces patientes avec gigantomastie a donne´ aux patientes un sentiment de rajeunissement. En effet, apre`s une re´duction mammaire, les patientes ont une meilleure estime de soi, sont plus actives dans leurs activite´s quotidiennes, dorment mieux, s’habillent beaucoup plus aise´ment [13,14]. Ne´anmoins, cette satisfaction note´e au cours d’entretiens te´le´phoniques, pour toutes nos patientes pourrait eˆtre biaise´e par une he´sitation a` critiquer le chirurgien et sa prise en charge comme note´e par certains auteurs ayant utilise´ la meˆme me´thode de collecte [13]. Cela est beaucoup plus vrai en milieu africain, ou les patientes se gardent religieusement de critiquer leur me´decin. Elles pre´fe`rent plutoˆt lui remercier pour le peu obtenu. La satisfaction diminuerait avec le temps et avec la radiothe´rapie a` cause des se´quelles esthe´tiques du traitement conservateur [7,13,14]. Cependant, les re´ductions en « T inverse´ » ou par la technique de Thorek sont re´pute´es stables en terme de forme et de syme´trie, meˆme apre`s radiothe´rapie compare´e aux autres formes de reconstruction ou d’oncoplastie [6,14,16]. Dans notre se´rie, toutes les patientes sont reste´es satisfaites de leur poitrine meˆme apre`s la radiothe´rapie. Ne´anmoins, la petite taille de notre population, l’e´valuation par entretiens te´le´phoniques, l’absence de publications consacre´es spe´cifiquement a` la technique de Thorek et a` ses re´sultats apre`s radiothe´rapie (pubmed, medline) ne permettent pas de conclure sur le degre´ d’impact re´el de la radiothe´rapie sur les oncoplasties selon Thorek. 5. Conclusion La technique de Thorek a permis de traiter le cancer et de re´aliser un geste de plastie chez nos patientes. Elle demande peu de moyen mate´riel, et est de re´alisation rapide. Elle doit eˆtre pre´fe´re´e aux techniques unipe´dicule´es ou bipediule´es devant des gyne´comasties avec des seins denses, dure, peu plastiques. Elle procure une satisfaction physique, psychosocial qui doit eˆtre mieux appre´cie´e par une e´tude de taille plus importante.
ˆ ts De´claration de liens d’inte´re Les auteurs de´clarent ne pas avoir de liens d’inte´reˆts. Re´fe´rences [1] Youssef MMG, Namour A, Youssef OZ, Morsi A, et al. Oncologic and cosmetic outcomes of oncoplastic breast surgery in locally advanced breast cancer after neoadjuvant chemotherapy, experience from a developing country. Indian J Surg Oncol 2018;9(3):300–6. http://dx.doi.org/10.1007/s13193-017-0689-3. [2] Fisher B, Anderson S, Bryant J, Margolese RG, Deutsch M, et al. Twenty-year follow-up of a randomized trial comparing total mastectomy, lumpectomy, and lumpectomy plus irradiation for the treatment of invasive breast cancer. N Engl J Med 2002;347(16):1233–41. [3] Heil J, Riedel F, Solbach C, Gerber B, Marx M, et al. Oncoplastic breastconserving surgery: more relevant than ever? Results of a survey among breast surgeons. Arch Gynecol Obstet 2019;299(4):1109–14. http:// dx.doi.org/10.1007/s00404-019-05054-7. [4] Weber WP, Soysal SD, Fulco I, Barandun M, Babst D, et al. Standardization of oncoplastic breast conserving surgery. Eur J Surg Oncol 2017;43(7):1236–43. http://dx.doi.org/10.1016/j.ejso.2017.01.006. [5] Bertozzi N, Pesce M, Santi PL, Raposio E. Oncoplastic breast surgery: comprehensive review. Eur Rev Med Pharmacol Sci 2017;21(11):2572–85. [6] Bruant-Rodier C, Bodin F. Plasties mammaires pour hypertrophie et ptoˆse (II). Techniques. EMC - Techniques Chirurgicales - Chirurgie Plastique Reconstructrice et Esthe´tique; 2010;1–24. http://dx.doi.org/10.1016/s1286-9325(10)57493-4. [7] Fitoussi A, Couturaud B, Delay E, Lantieri L. Chirurgie du cancer du sein. Paris: Eselvier Masson; 2011 [293 p.]. [8] Chavoin JP, Andre´ A, Meresse T, El Maghrabi H, Grolleau JL. Plastie mammaire de diminution pour hypertrophie et ptoˆse in chirurgie plastique du sein. Paris: Masson; 2009 [148 p.]. [9] Thorek M. Plastic surgery of the breast and abdominal wall. Springfield: C.C. Thomas; 1942 [398 p.]. [10] Shechter S, Friedman O, Inbal A, Arad E, Menes T, et al. Oncoplastic partial breast reconstruction improves patient satisfaction and aesthetic outcome for central breast tumours. ANZ J Surg 2019;89(5):536–40. http://dx.doi.org/ 10.1111/ans.15078. [11] Van Paridon MW, Kamali P, Paul MA, Wu W, Ibrahim AMS, et al. Oncoplastic breast surgery: achieving oncological and aesthetic outcomes. J Surg Oncol 2017;116(2):195–202. http://dx.doi.org/10.1002/jso.24634 [PMID: 28464217]. [12] Pusic AL, Klassen AF, Scott AM, Klok JA, Cordeiro PG, Cano SJ. Development of a new patient-reported outcome measure for breast surgery: the BREAST-Q. Plast Reconstr Surg 2009;124(2):345–53. http://dx.doi.org/10.1097/ PRS.0b013e3181aee807. [13] Robiolle C, Quillet A, Dagregorio G, Huguier V. E´valuation de la satisfaction des patientes de leur reconstruction mammaire apre`s mammectomie. Ann Chir Plastique Esthet 2015;60(3):201–7. http://dx.doi.org/10.1016/ j.anplas.2014.02.003. [14] Cogliandro A, Barone M, Cassotta G, Tenna S, Cagli B, Persichetti P. Patient satisfaction and clinical outcomes following 414 breast reductions: application of BREAST-Q. Aesthetic Plast Surg 2017;41(2):245–9. http://dx.doi.org/ 10.1007/s00266-016-0774-y. [15] Eui Sun S, Hyo In K, Seung Yong S, Dae Hyun L, Dong Won L. Selection of oncoplastic surgical technique in Asian breast cancer patients. Arch Plast Surg 2018;45(1):37–44. http://dx.doi.org/10.5999/aps.2017.00836. [16] Liu LQ, Branford OA, Mehigan S. BREAST-Q measurement of the patient perspective in oncoplastic breast surgery: a systematic review. Plast Reconstr Surg Glob Open 2018;6(8):e1904. http://dx.doi.org/10.1097/GOX. 0000000000001904.
Disponible en ligne sur
ScienceDirect www.sciencedirect.com
Article original
Oncoplastie selon la technique de Thorek pour cancers des quadrants infe´rieurs en situation de gigantomastie Oncoplasty by the Thorek technique for lower quadrant cancers in a condition of gigantomastia N. Zongo a,*, S.L.C. Yame´ogo b, H. Zamane´ c, S. Tiemtore´ c, M. Zida a, A. Sanou b, C. Oue´draogo c, O.M. Lompo d a
Service de chirurgie visce´rale, CHU Yalgado Oue´draogo (CHUYO), 03 BP : 7022, Ouagadougou 03, Burkina Faso Service de chirurgie visce´rale, CHU Blaise Compaore´ (CHUBC), Ouagadougou, Burkina Faso Service de gyne´cologie-obste´trique, CHUYO, Ouagadougou, Burkina Faso d Anatomie pathologique, CHUYO, Ouagadougou, Burkina Faso b c
I N F O A R T I C L E
R E´ S U M E´
Historique de l’article : Rec¸u le 14 avril 2019 ˆ t 2019 Disponible sur Internet le 3 aou
Objectif. – De´crire notre expe´rience d’oncoplastie selon Thorek en situation de gigantomastie et ptose majeure. Me´thode. – Treize dossiers de carcinomes mammaires sur gigantomastie ope´re´s selon la technique de Thorek entre 2014 et 2019 au Burkina Faso ont e´te´ re´trospectivement analyse´s. Ont e´te´ pris en compte les indications ope´ratoires, la technique et les re´sultats. Le Breast Q a e´te´ utilise´ pour e´valuer la satisfaction des patientes. Re´sultats. – L’indication d’oncoplastie selon Thorek a e´te´ un carcinome des quadrants infe´rieurs du sein, associe´ a` une ptose importante et une gigantomastie. Il y avait une re´percussion verte´brale dans 9 cas sur 13. Les seins e´taient durs, peu plastiques rendant les autres techniques de re´duction mammaires difficiles. Cette technique a permis d’emporter le carcinome, de re´duire le volume du sein et de corriger la ptose. Les patientes e´taient satisfaites du volume des seins restants et de leur aspect esthe´tique. Les marges de re´section e´taient saines. Deux dyschromies are´olaires ont e´te´ note´es. Conclusion. – La technique de Thorek reste une alternative devant des tumeurs sur gigantomastie, avec des seins dures, peu plastiques et une ptose importante. Le re´sultat allie les exigences carcinologiques et esthe´tiques.
C 2019 Elsevier Masson SAS. Tous droits re ´ serve´s.
Mots cle´s : Oncoplastie Thorek Cancer du sein
A B S T R A C T
Keywords: Oncoplasty Thorek Breast cancer
Objective. – Describe our experience of Oncoplasty according to Thorek in gigantomastia with hard and less plastic breasts and a major ptosis. Methodology. – Thirteen cases of breast carcinoma on gigantomastia operated using the Thorek technique between 2014 and 2019 in Burkina Faso were analyzed retrospectively. The operative indications, technique and results were considered. Breast Q was used to assess patient satisfaction. Results. – The indication of oncoplasty by the Thorek’s technique was breast lower quadrants carcinoma, associated with a major ptosis, gigantomastia. There was a consequence on the spine in 9 over 13 cases. The breasts were hard and less plastic, making the other breast reduction techniques difficult. This technique helped remove the carcinoma, reduce the volume of the breast and address the ptosis. The patients were satisfied with the volume of the remaining breasts and their aesthetic look. The resection margins were safe. Two cases of aerolar dyschromia were noticed.
* Auteur correspondant. Adresses e-mail : [email protected] (N. Zongo), [email protected] (S.L.C. Yame´ogo), [email protected] (M. Zida), [email protected] (A. Sanou), [email protected] (C. Oue´draogo), [email protected] (O.M. Lompo). https://doi.org/10.1016/j.gofs.2019.07.017 C 2019 Elsevier Masson SAS. Tous droits re ´ serve´s. 2468-7189/
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Conclusion. – The Thorek technique remains an alternative concerning tumours on gigantomastia, with hard and less plastic breasts and a major ptosis. The results combine carcinological and aesthetic requirements.
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1. Introduction L’oncoplastie mammaire a connu un essor conside´rable avec l’ave`nement de la radiothe´rapie [1,2]. La chirurgie conservatrice est devenue une pratique quotidienne [1,3]. Le souci permanent de laisser en place un sein esthe´tiquement acceptable a donne´ naissance a` une « sous spe´cialite´ de la chirurgie » : la chirurgie oncoplastique mammaire. Les techniques d’oncoplastie sont variables [4,5]. Elles sont fonction du volume, du degre´ de la ptose et de la plasticite´ du sein, mais aussi de la localisation de la tumeur [4,6]. C’est ainsi que pour les tumeurs des quadrants infe´rieurs sur des seins ptose´s, des techniques de re´duction monope´dicule´es, ou bipe´dicule´es sont utilise´es et a` l’extreˆme la technique d’amputation-greffe du mamelon selon Thorek [4,5,7]. Nous rapportons 13 cas d’oncoplastie selon Thorek en situation de gigantomastie sur sein ptose´s peu plastique.
2. Me´thode Treize dossiers de patientes suivies pour des carcinomes mammaires sur gigantomastie ope´re´es selon la technique de Thorek entre 2014 et 2019 au Burkina Faso ont e´te´ re´trospectivement analyse´s. Ont e´te´ pris en compte les indications ope´ratoires, la technique et les re´sultats. La technique a e´te´ explique´e a` toutes les patientes avant la chirurgie. Les risques de dyschromie are´olaire, de la perte de sensibilite´ de la plaque are´olomamelonnaire ainsi que de l’impossibilite´ d’allaitement apre`s cette technique chirurgicale ont e´galement e´te´ explique´s. Les 13 interventions ont e´te´ re´alise´es par un seul chirurgien forme´ a` l’hoˆpital Tenon et a` l’Institut Gustave-Roussy de Paris. Toutes les patientes ont eu syste´matiquement un curage axillaire type II de BERG. Il n’y a pas encore de possibilite´ d’examen extemporane´ dans notre contexte. Le rapprochement glandulaire s’est faite avec du fil re´sorbable 1. Les sutures verticales (segment III du sein) et horizontales (sillon sous mammaire) e´taient des surjets intradermiques avec du moncocryl re´sorbable 3/0. La greffe des mamelons s’est fait par des points se´pare´s au fil non re´sorbable 3/0. Nous ne laissons pas de drain au niveau mammaire mais le creux axillaire e´tait syste´matiquement draine´ apre`s le curage. Aucune patiente de
notre se´rie n’e´tait fumeuse. Le seul facteur de risque rencontre´ dans notre se´rie e´tait l’obe´site´ courante chez ces femmes avec gigantomastie. Huit patients sur treize (8/13) ayant des ganglions envahis, ont eu une chimiothe´rapie, de´bute´e entre les 25e et le 35e jours qui ont suivi la chirurgie. Du fait que nous ne disposons pas encore de centre de radiothe´rapie dans notre pays, les 13 patientes ont eu leur radiothe´rapie dans d’autres pays. Nous ne faisons de la chirurgie conservatrice que lorsque la patiente et sa famille s’engagent a` faire la radiothe´rapie dans les suites de la chirurgie. La radiothe´rapie a e´te´ organise´e dans les trois mois qui suivaient la chirurgie chez les patientes qui n’ont pas eu de chimiothe´rapie ou` dans les trois mois qui ont suivi la fin de la chimiothe´rapie. Les patientes ont e´te´ revues syste´matiquement au 5e jour postope´ratoire, a` 1 mois, trois mois, 6 mois et 1 an apre`s la chirurgie. A` 6 mois et a` 1 an, comme lors de cette e´tude, l’entretien a e´te´ te´le´phonique dans la majeure partie des cas. Pour l’e´valuation des re´sultats cosme´tiques et de l’impact en termes de qualite´ de vie de nos patientes, les questionnaires pre´- et postope´ratoires utilise´s e´taient conformes au questionnaire BREAST-Q. Cette e´tude de se´rie de cas s’est faite avec l’autorisation du directeur du CHU Yalgado Oue´draogo ainsi que du chef de service de chirurgie. L’anonymat et la confidentialite´ des donne´es ont e´te´ respecte´s pour toutes les patientes.
3. Re´sultats Nous avons re´alise´ 13 cas d’oncoplastie et/ou de syme´trisation selon Thorek. Les patientes se plaignaient de douleurs rachidiennes en rapport avec le poids des seins dans 9 cas sur 13. On notait un surpoids dans 6 cas (IMC entre 26 et 30), une obe´site´ dans 7 cas (IMC sup a` 30) (Tableau 1). Il n’y avait pas de notion de consommation de tabac, ni de diabe`te. L’indication chirurgicale a e´te´ dans tous les cas des carcinomes des quadrants infe´rieurs situe´s entre les rayons de 4 heures et 8 heures. Ces carcinomes mammaires e´taient diagnostique´s sur la base des examens cliniques, radiologiques (e´cho-mammographie) et histologiques. La taille moyenne des tumeurs e´tait de 3,8 cm avec des extreˆmes de 1,6 et 5 cm. Toutes les patientes avaient au moins un bonnet E. La fle`che mammaire e´tait supe´rieure a` 30 cm dans tous les cas
Tableau 1 Re´capitulatif des caracte´ristiques des patientes, des gestes chirurgicaux et de l’e´volution. Patientes no
IMC (P/T2)
Fle`che mammaire (cm)
Taille tumeur (cm)
Poids rese´que´ (g)
Gestes chirurgicaux
E´volutifs
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
27 38 32 29 26 27 31 36 33 28 31 31 29
30 35 30,5 33 31 30 31 34 38 30 31 34,5 30
2 1,6 5 4,5 3 3,2 4 5 4,7 4,3 5 4,1 2,5
4210 11 470 5005 6300 4105 4200 5217 7200 6003 5234 4510 8256 4006
Curage Thorek curgae Thorek Curage Thorek Curage Thorek Curage Thorek Curage Thorek Curage Thorek Curage Thorek Curage Thorek Curage Thorek Curage Thorek Curage Thorek Curage Thorek
RAS Douleurs re´siduelles RAS RAS RAS 3 RAS RAS Dyschromie PAM RAS RAS Dyschromie PAM RAS RAS
IMC : indice de masse corporelle ; P/T2 : poids en kg sur la taille en me`tre au carre´ ; RAS : rien a` signaler ; Curage : curage axillaire, type Berg II ; Thorek : oncoplastie selon Thorek.
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(Tableau 1). La meˆme proce´dure chirurgicale a e´te´ utilise´e pour toutes les patientes. Le dessin pre´ope´ratoire pre´voyait la re´section losangique des seins emportant les 3/5 infe´rieurs (Fig. 1). Apre`s un curage axillaire de type Berg II, nous proce´dions d’abord au pre´le`vement du greffon qui n’e´tait rien d’autre que la plaque are´olo-mamelonnaire. Elle e´tait imme´diatement plonge´e dans du se´rum physiologique. Le deuxie`me temps consistait en une section franche dermo-glandulaire jusqu’au plan du grand pectoral suivant le dessin pre´ope´ratoire (Fig. 2). Nous proce´dions ensuite a` un remodelage redonnant le segment III du sein, une pre´paration du greffon et a` la dese´pidermidation de la zone receveuse. Cette zone e´tait situe´e au sommet de la suture. La greffe peau mince de la plaque are´olomammelonaire e´tait ensuite re´alise´e. Nous proce´dions a` un pansement de type bourdonnet des mamelons et un pansement compressif des seins. Nous ne laissons pas de drain au niveau mammaire mais le creux axillaire e´tait syste´matiquement draine´ apre`s le curage. Les quantite´s de tissus mammaires rese´que´es oscillaient entre 4000 et 11 470 g avec une moyenne de 5863 g (Tableau 1). Les patientes e´taient satisfaites du volume et de l’aspect de leur sein dans 13 cas sur 13 (Fig. 3). La dure´e d’hospitalisation e´tait de cinq (5) jours dans toute notre se´rie. L’e´volution a e´te´ marque´e par une dyschromie des are´oles dans deux cas sur les 13 patientes. Revues syste´matiquement a` 1 mois, trois mois, et jointes au te´le´phone a` 6 mois et 1 an apre`s la chirurgie, le volume et l’aspect des seins sont reste´s stables. Une patiente s’e´tait plaint d’une douleur re´siduelle qui a dure´ un mois apre`s la chirurgie, traite´e par des antalgiques de pallier II. Les marges d’exe´re`ses e´taient saines et
les patientes ont pu poursuivre sans report leurs traitements adjuvants oncologiques. Huit patients sur treize (8/13), ayant des ganglions envahis (5/13) ou qui avaient des tumeurs triples ne´gatives (3/13), ont eu une chimiothe´rapie, de´bute´e entre les 25e et le 35e jours qui ont suivi la chirurgie. La radiothe´rapie a e´te´ organise´e dans les trois mois qui suivaient la chirurgie chez les patientes qui n’ont pas eu de chimiothe´rapie ou dans les trois mois qui ont suivi la fin de la chimiothe´rapie. Nos patientes ont eu une satisfaction concernant le bien-eˆtre physique (13/13), le bien-eˆtre psychosocial (13/13) et e´taient satisfaites de leur poitrine (Tableau 2). L’appre´ciation du bien-eˆtre sexuel a e´te´ limite´e par la re´ticence a` donner des re´ponses. Sept (7/ 13) ont re´pondu a` la question concernant le bien-eˆtre sexuel et six (6) e´taient satisfaites (Tableau 2). 4. Discussion L’hypertrophie mammaire majeure se de´finie a` partir d’un exce´dent de tissu mammaire par sein supe´rieur a` 300 g [8]. De`s que cet exce´dent atteint 1000 g, on parle de gigantomastie [8]. Nos patientes avaient un exce´dent moyen pour les deux seins de 5863 g. Outre le poids des seins a` supporter, la gigantomastie peut eˆtre responsable de re´percussion verte´brale et ge´ne´rer des douleurs importantes au dos [6–8]. Ce fut le cas de 9 de nos patientes sur 13. En outre, la ptose mammaire importante par son caracte`re inesthe´tique a des re´percussions psychologiques [6]. La chirurgie devrait donc en un temps, non seulement traiter le carcinome, supprimer la gigantomastie et la ptose mammaire, mais aussi garder en place un sein esthe´tiquement acceptable [5–
Fig. 1. Dessin pre´ope´ratoire d’oncoplastie selon Thorek pour un carcinome des quadrants infe´rieurs du sein gauche sur gigantomastie bilate´rale et ptose mammaire importante. A. Gigantomastie bilate´rale avec une fle`che mammaire a` 31 cm. B. Carcinome mammaire des quadrants infe´rieurs, gigantomastie bilate´rale : dessin pre´ope´ratoire.
Fig. 2. Section dermo-glandulaire emportant la tumeur des quadrants infe´rieurs, re´duisant la gigantomastie et remodelage. A. Section dermo-glandulaire franche jusqu’au plan du grand pectoral suivant le dessin pre´ope´ratoire bilate´rale. B. Remodelage reconstituant le segment III.
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Fig. 3. Aspect des seins en fin d’intervention et au cinquie`me jour postope´ratoire. A. Aspect des seins en fin d’intervention apre`s la greffe des plaques are´olo-mamelonnaires et symetrisation. B. Aspect des seins au 5e jour postope´ratoire.
7]. Dans les cancers du sein, la chirurgie conservatrice avec ou sans technique d’oncoplastie est possible de`s que le rapport taille de la tumeur sur la taille du sein est infe´rieure a` 20 % [5]. La deuxie`me condition est la possibilite´ d’une radiothe´rapie en adjuvant [1,2]. L’association gigantomastie et cancer du sein des quadrants infe´rieurs augmente les chances de traitement conservateur car il y a suffisamment de tissu mammaire a` rese´quer avec la tumeur tout en conservant un volume suffisant [4,6,7]. Cependant, cette association met a` rude e´preuve les techniques habituelles telles les oncoplasties a` pe´dicule supe´rieur classique ou a` pe´dicule supe´ro-interne et poste´rieur [6,7,9]. En effet, la remonte´e de la PAM de plus de 15 cm expose a` sa souffrance voir sa ne´crose dans une technique a` pe´dicule supe´rieur classique [6,7]. En outre, la densite´ mammaire, la fibrose, et la faible plasticite´ du sein rend difficile les techniques a` pe´dicule supe´ro-interne et poste´rieur en posant des proble`mes de remodelage [6,7]. C’est pourquoi, malgre´ le risque de dyschromie de la PAM, de la perte de sa sensibilite´ et de la possibilite´ d’allaitement, on est souvent amene´ a` proposer la technique de Thorek [6,7,9]. Cette technique a e´te´ de´crite par Thorek en 1942 et reste indique´e dans les plasties et les oncoplasties mammaires en cas de gigantomastie [6,7,9]. Elle garde l’avantage d’une technique a` re´alisation rapide, du bon re´sultat plastique satisfaisant et stable dans le temps, et permet d’emporter de grande quantite´ de tissus mammaires [6,7]. Dans notre se´rie, le plus grand volume mammaire rese´que´ e´tait de 11 740 g. Au Burkina Faso comme dans certaines localite´s africaines ou` les gigantomasties semblent relativement plus fre´quentes, cette technique doit donc eˆtre connue et rester une
alternative cre´dible. En outre, la chance de prise de la greffe est ame´liore´e par le statut non fumeuse de nos patientes. Cela minimise le risque de ne´crose du greffon qui n’est rien d’autre que la PAM. Dans notre se´rie, seulement deux cas de dyschromies are´olaires ont e´te´ note´es. Le proble`me de l’allaitement ne se posait pas car toutes les femmes de notre se´rie n’avaient plus de projet d’allaiter. La technique de Thorek comme les autres techniques d’oncoplastie ne compromet pas les re´sultats carcinologiques, procure une satisfaction a` la patiente sur le plan esthe´tique et un bien eˆtre psychologique [1,3–5,10,11]. L’e´valuation des re´sultats cosme´tiques et de l’impact en termes de qualite´ de vie de nos patientes a e´te´ faite re´trospectivement par entretiens te´le´phoniques. Les questionnaires pre´- et postope´ratoires utilise´s e´taient conformes au questionnaire BREAST-Q, de´veloppe´ par Pusic et al. en 2009 [12] Nos patientes ont toutes re´pondus aux questions concernant le bien-eˆtre physique, le bien eˆtre psychosocial, mais pre`s de la moitie´ (6/13) n’ont pas voulu re´pondre en ce qui concerne le bien eˆtre sexuel. La sexualite´ reste un tabou peu e´voque´ en milieu burkinabe´. Seulement 7 sur 13 ont accepte´ l’e´voquer. En ce qui concerne la satisfaction globale vis-a`-vis des soins donne´s, une patiente s’est plainte des photos pre´ope´ratoires et affirme avoir donne´ son accord car elle pensait que cela conditionnait ses soins. La suggestion des patientes de limiter le nombre de photos a e´te´ e´galement note´e par d’autres auteurs [13]. Nos patientes e´taient toutes satisfaites en ce concerne le bieneˆtre physique et psychosocial. D’ailleurs, il y avait des raisons objectives de satisfaction physique et morale pre´visibles de`s le premier contact dans ce groupe de « patientes avec
Tableau 2 E´valuation de la qualite´ de vie selon le questionnaire Breast Q modifie´ dans ce groupe de patientes avec gigantomastie traite´es par la technique de Thorek. Domaine de satisfaction
Pre´ope´ratoire
Postope´ratoire
Satisfaction
Raisons du non satisfaction
Satisfaction
Raisons de la satisfaction
Bien-eˆtre physique
5/13
13/13
Disparition des douleurs rachidiennes Poitrine confortable
Bien-eˆtre psychosocial
7/13
Poids des seins, retentissement rachidien Limitation de l’activite´ physique Mauvaise image de soi Habillements difficile, pre´sence de cancer
13/13
Bien-eˆtre sexuela
5/7
Meilleur estime de soi Content de leur poitrine Nouvelle garde-robe, rajeunissement seins de´barrasse´ du cancer Se sent plus aime´e, plus attirante
Apparence physique des seins
3/13
Apparence physique des seins apre`s la radiothe´rapieb Vis-a`-vis de la prise en charge
– –
Sentiments de moindre attrayance Re´serve´e dans les relations Trop volumineux Trop ptose´s – –
6/7 13/13 13/13 12/13c
Bon bonnet, bonne forme, bonne Syme´trie Mes seins reste´s stables Assez d’informations Bonne gestion de la douleur Bonne e´volution
a La sexualite´ reste un sujet tabou dans notre contexte pour des raisons de mœurs. Peu de femmes ont accepte´ re´pondre. Souvent, on a l’impression que les re´ponses sont donne´es a` la haˆte. Certaines disent clairement que la priorite´ est la sante´ et non la sexualite´ et n’y re´pondent pas. b La question pose´e e´tait : la radiothe´rapie a-t-elle abime´ l’esthe´tique de vos seins ? Eˆtes-vous toujours satisfaite de votre poitrine ? c Une patiente s’est de´clare´e globalement satisfaite mais a souhaite´ la limitation des photos prises avant la chirurgie (pudeur +++).
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N. Zongo et al. / Gyne´cologie Obste´trique Fertilite´ & Se´nologie 47 (2019) 650–654
gigantomastie ». Il est clairement de´crit dans la litte´rature, que la satisfaction a` la suite de re´duction mammaire e´tait plus importante chez les patientes qui avaient initialement un volume mammaire important [14]. En outre, la satisfaction serait meilleure chez les patientes qui ont eu une oncoplastie de re´duction compare´es a` celles ayant eu une reconstruction par lambeau ou un remodelage glandulaire [15]. La technique de Thorek en re´duisant conside´rablement le volume mammaire dans notre se´rie (5863 g en moyenne) a eu deux impacts imme´diats. La suppression des douleurs rachidiennes imputables au poids du sein, et qui e´taient pre´sentent dans 9 cas/13 en pre´ope´ratoire. L’importante re´duction de la ptose mammaire qui e´tait majeure chez ces patientes avec gigantomastie a donne´ aux patientes un sentiment de rajeunissement. En effet, apre`s une re´duction mammaire, les patientes ont une meilleure estime de soi, sont plus actives dans leurs activite´s quotidiennes, dorment mieux, s’habillent beaucoup plus aise´ment [13,14]. Ne´anmoins, cette satisfaction note´e au cours d’entretiens te´le´phoniques, pour toutes nos patientes pourrait eˆtre biaise´e par une he´sitation a` critiquer le chirurgien et sa prise en charge comme note´e par certains auteurs ayant utilise´ la meˆme me´thode de collecte [13]. Cela est beaucoup plus vrai en milieu africain, ou les patientes se gardent religieusement de critiquer leur me´decin. Elles pre´fe`rent plutoˆt lui remercier pour le peu obtenu. La satisfaction diminuerait avec le temps et avec la radiothe´rapie a` cause des se´quelles esthe´tiques du traitement conservateur [7,13,14]. Cependant, les re´ductions en « T inverse´ » ou par la technique de Thorek sont re´pute´es stables en terme de forme et de syme´trie, meˆme apre`s radiothe´rapie compare´e aux autres formes de reconstruction ou d’oncoplastie [6,14,16]. Dans notre se´rie, toutes les patientes sont reste´es satisfaites de leur poitrine meˆme apre`s la radiothe´rapie. Ne´anmoins, la petite taille de notre population, l’e´valuation par entretiens te´le´phoniques, l’absence de publications consacre´es spe´cifiquement a` la technique de Thorek et a` ses re´sultats apre`s radiothe´rapie (pubmed, medline) ne permettent pas de conclure sur le degre´ d’impact re´el de la radiothe´rapie sur les oncoplasties selon Thorek. 5. Conclusion La technique de Thorek a permis de traiter le cancer et de re´aliser un geste de plastie chez nos patientes. Elle demande peu de moyen mate´riel, et est de re´alisation rapide. Elle doit eˆtre pre´fe´re´e aux techniques unipe´dicule´es ou bipediule´es devant des gyne´comasties avec des seins denses, dure, peu plastiques. Elle procure une satisfaction physique, psychosocial qui doit eˆtre mieux appre´cie´e par une e´tude de taille plus importante.
ˆ ts De´claration de liens d’inte´re Les auteurs de´clarent ne pas avoir de liens d’inte´reˆts. Re´fe´rences [1] Youssef MMG, Namour A, Youssef OZ, Morsi A, et al. Oncologic and cosmetic outcomes of oncoplastic breast surgery in locally advanced breast cancer after neoadjuvant chemotherapy, experience from a developing country. Indian J Surg Oncol 2018;9(3):300–6. http://dx.doi.org/10.1007/s13193-017-0689-3. [2] Fisher B, Anderson S, Bryant J, Margolese RG, Deutsch M, et al. Twenty-year follow-up of a randomized trial comparing total mastectomy, lumpectomy, and lumpectomy plus irradiation for the treatment of invasive breast cancer. N Engl J Med 2002;347(16):1233–41. [3] Heil J, Riedel F, Solbach C, Gerber B, Marx M, et al. Oncoplastic breastconserving surgery: more relevant than ever? Results of a survey among breast surgeons. Arch Gynecol Obstet 2019;299(4):1109–14. http:// dx.doi.org/10.1007/s00404-019-05054-7. [4] Weber WP, Soysal SD, Fulco I, Barandun M, Babst D, et al. Standardization of oncoplastic breast conserving surgery. Eur J Surg Oncol 2017;43(7):1236–43. http://dx.doi.org/10.1016/j.ejso.2017.01.006. [5] Bertozzi N, Pesce M, Santi PL, Raposio E. Oncoplastic breast surgery: comprehensive review. Eur Rev Med Pharmacol Sci 2017;21(11):2572–85. [6] Bruant-Rodier C, Bodin F. Plasties mammaires pour hypertrophie et ptoˆse (II). Techniques. EMC - Techniques Chirurgicales - Chirurgie Plastique Reconstructrice et Esthe´tique; 2010;1–24. http://dx.doi.org/10.1016/s1286-9325(10)57493-4. [7] Fitoussi A, Couturaud B, Delay E, Lantieri L. Chirurgie du cancer du sein. Paris: Eselvier Masson; 2011 [293 p.]. [8] Chavoin JP, Andre´ A, Meresse T, El Maghrabi H, Grolleau JL. Plastie mammaire de diminution pour hypertrophie et ptoˆse in chirurgie plastique du sein. Paris: Masson; 2009 [148 p.]. [9] Thorek M. Plastic surgery of the breast and abdominal wall. Springfield: C.C. Thomas; 1942 [398 p.]. [10] Shechter S, Friedman O, Inbal A, Arad E, Menes T, et al. Oncoplastic partial breast reconstruction improves patient satisfaction and aesthetic outcome for central breast tumours. ANZ J Surg 2019;89(5):536–40. http://dx.doi.org/ 10.1111/ans.15078. [11] Van Paridon MW, Kamali P, Paul MA, Wu W, Ibrahim AMS, et al. Oncoplastic breast surgery: achieving oncological and aesthetic outcomes. J Surg Oncol 2017;116(2):195–202. http://dx.doi.org/10.1002/jso.24634 [PMID: 28464217]. [12] Pusic AL, Klassen AF, Scott AM, Klok JA, Cordeiro PG, Cano SJ. Development of a new patient-reported outcome measure for breast surgery: the BREAST-Q. Plast Reconstr Surg 2009;124(2):345–53. http://dx.doi.org/10.1097/ PRS.0b013e3181aee807. [13] Robiolle C, Quillet A, Dagregorio G, Huguier V. E´valuation de la satisfaction des patientes de leur reconstruction mammaire apre`s mammectomie. Ann Chir Plastique Esthet 2015;60(3):201–7. http://dx.doi.org/10.1016/ j.anplas.2014.02.003. [14] Cogliandro A, Barone M, Cassotta G, Tenna S, Cagli B, Persichetti P. Patient satisfaction and clinical outcomes following 414 breast reductions: application of BREAST-Q. Aesthetic Plast Surg 2017;41(2):245–9. http://dx.doi.org/ 10.1007/s00266-016-0774-y. [15] Eui Sun S, Hyo In K, Seung Yong S, Dae Hyun L, Dong Won L. Selection of oncoplastic surgical technique in Asian breast cancer patients. Arch Plast Surg 2018;45(1):37–44. http://dx.doi.org/10.5999/aps.2017.00836. [16] Liu LQ, Branford OA, Mehigan S. BREAST-Q measurement of the patient perspective in oncoplastic breast surgery: a systematic review. Plast Reconstr Surg Glob Open 2018;6(8):e1904. http://dx.doi.org/10.1097/GOX. 0000000000001904.