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Osteocondritis de rodilla con fragmento intraarticular
Correo de los lectores
conducción anterógrada pueden permitir una conducción rápida al ventrículo de taquiarritmias ventriculares (taquicardia, flúter y fibrilación auricular) que puede dar lugar a fibrilación ventricular. Aunque es poco frecuente, en algunos casos, el síntoma inicial de los pacientes con Wolf-Parkinson-White puede ser la muerte súbita. El tratamiento del episodio agudo de taquicardia reentrante AV por vía accesoria (orto o antidrómica) con compromiso hemodinámico severo (hipotensión grave, síncope) es la cardioversión eléctrica inmediata. El objetivo del tratamiento farmacológico consiste en alterar las propiedades electrofisiológicas (el período refractario o la velocidad de conducción) de uno o varios de los componentes del circuito de reentrada. En general, se administran betabloqueadores o antagonistas del calcio, que retrasan la conducción y aumentan el período refractario del nódulo AV, o fármacos como la quinidina, flecainida, propafenona o procainamida, que retrasan la conducción y aumentan el período refractario, sobre todo de la vía anómala. La taquicardia antidrómica puede ser indistinguible de una TV, por lo que es preferible evitar el uso de verapamilo1-3. En la prevención de recurrencias de taquicardias reentrantes por vía accesoria (orto o antidrómicas), el tratamiento de elección de los pacientes sintomáticos es la ablación con radiofrecuencia. Los pacientes asintomáticos con patrón de excitación en el electrocardiograma no precisan tratamiento, salvo en determinados enfermos, como pilotos, conductores profesionales o deportistas, en los que se recomienda la ablación. Remitiremos a estos pacientes a cardiología, donde se le realizarán estudios complementarios: Holter de arritmias en los casos con alta sospecha en los que no se haya podido registrar la taquicardia, electrocardiograma por la asociación del síndrome con malformaciones cardíacas congénitas, ergometría para filiar los casos en los que se relaciona la taquicardia con el ejercicio físico y estudio electrofisiológico intracardíaco.
Cristina Covadonga Robles Sáncheza, Ángel Pichel Loureirob,* y Silvia Diéguez Pérezb aMédico
residente de 4.º de Medicina Familiar y Comunitaria. Servicio de Urgencias. Hospital Meixoeiro. Complejo Hospitalario Universitario de Vigo. Vigo. Pontevedra. España. bEspecialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Servicio de Urgencias. Hospital Meixoeiro. Complejo Hospitalario Universitario de Vigo. Vigo. Pontevedra. España. *Correo electrónico: [email protected]
Bibliografía 1. Cardavilla Martínez AB, Castelbón Fernández FJ, García Sánchez JI, Gracia Lorenzo V, Ibero Espanza C, Lalueza Blanco A, et al, eds. Manual de Diagnóstico y Terapeútica Médica. Hospital Universitario 12 de Octubre. 6.ª ed. Madrid. MSD; 2007. p. 230. 2. Jiménez Murillo L, Montero Pérez FJ. Medina de Urgencias y Emergencias 4.ª ed. Barcelona. Elservier; 2009. p. 196. 3. Fauci AS, Braunwald E, Kasper DL, Hauser SL, Longo DL, Jameson JL. Harrison Principios de Medicina Interna 16.ª ed. Madrid. McGraw-Hill. p. 1495.
Osteocondritis de rodilla con fragmento intraarticular Sr. Director: Presentamos el caso de un varón de 16 años que consulta porque ha presentado sensación de crujido en la rodilla izquierda al levan-
Figura 1. Radiografías anteroposterior (a) y lateral (b) de rodilla. Se visualiza un fragmento ovoideo de densidad ósea y pequeño tamaño de localización intraarticular en compartimento femorotibial interno (flecha) y un defecto óseo en cara anterior de tróclea (asterisco), con pequeño fragmento desprendido superiormente (flecha curva), proyectado craneal a la rótula izquierda, en relación con osteocondritis disecante.
tarse desde sedestación esta mañana. Posteriormente, ha comenzado con inflamación y dolor, incluso con el reposo. En la exploración física se aprecia un leve derrame articular y dolor en la zona troclear, con resalte. Se realiza una radiografía de rodilla (fig. 1) que evidencia osteocondritis disecante y cuerpo libre intraarticular. Se pauta tratamiento con vendaje compresivo, descarga, reposo relativo y antiinflamatorios hasta que se realiza una artroscopia, en la que se confirma una gran úlcera condral en troclea femoral de predominio centro-externo con fragmento condral libre de 3 × 1,5 cm aproximadamente, que se extrae, con buena evolución del paciente. La osteocondritis disecante es una lesión en la que un segmento del hueso subcondral sufre una isquemia transitoria y consecuente necrosis, pudiendo llegar a despegarse del resto del hueso epifisario. Con el tiempo, el cartílago articular adyacente también puede fallar, llegando, entonces, a desprenderse un fragmento osteocondral al espacio articular (cuerpo libre o “ratón articular”). La articulación afectada con más frecuencia es la rodilla, y se da más habitualmente en varones (relación 3-4/1)1. La mayoría (70%) asientan en el cóndilo interno y después le siguen el cóndilo externo (20%) y la patela (10%). La sintomatología es variable y depende sobre todo del tiempo de evolución, con dolor e inflamación en reposo o con la actividad. Los bloqueos son raros y se producen en caso de que haya cuerpos libres desprendidos de la lesión. Generalmente, la lesión es detectable en radiología convencional, y la resonancia magnética nos puede ayudar en los casos poco frecuentes de diagnóstico difícil2. Su pronóstico depende en gran medida del estado de madurez esquelética del paciente, ya que mientras la fisis está abierta si la lesión es cerrada y estable, el pronóstico es muy favorable. Factores de mal pronóstico son la aparición de signos de disección del fragmento osteocondrítico, la localización “atípica” de la lesión y la disminución del flujo sanguíneo en el fragmento osteocondral afecto1-3. El tratamiento es individualizado según las características del paciente y su lesión, variando desde el reposo y libre evolución hasta la necesidad de cirugía en función del grado de inestabilidad y la integridad de la superficie articular4. FMC. 2012;19(9):564-9 565
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Nerea Yanguas Bareaa,* y Olga Concepción Martorell Almaub aServicio
de Radiodiagnóstico. Hospital Reina Sofía. Tudela. Navarra. España. bServicio de Urgencias. Hospital Reina Sofía. Tudela. Navarra. España. *Correo electrónico: [email protected]
Bibliografía 1. De Pablos J. Cirugía Ortopédica y traumatológica. [Internet]. Pamplona: De Pablos-Bruguera; 2006. Disponible en: http://www.depablos-bruguera.com/interes/4osteocondritis.htm 2. Greenspan. Radiología de huesos y Articulaciones. Madrid: Marbán; 2007. 3. Rodríguez Merchan EC, Gómez-Castresana F, Ortega Andreu M. Osteocondritis disecante de rodilla. Rev Ortop Traumatol. 2002;5:428-35. 4. Baroni E, Lambert N, Masquijo JJ. Osteocondritis disecante juvenil de rodilla: tratamiento artroscópico con perforaciones retrogradas extraarticulares. Artrosc. (B. Aires). 2009;16:129-34.
La colaboración entre el dermatólogo y el médico de familia Sr. Director: En respuesta al editorial publicado en su revista (Vol 18. N.º 8, de octubre de 2011) del Dr. Bordujo et al, con el título “Nuevas formas de colaboración entre el dermatólogo y el médico de familia”1. Quiero indicar que menciona tareas que deben realizarse para mejorar la comunicación entre el médico de atención primaria y el especialista, entre otras cosas, por el bien de los pacientes. Habla, entre otras cosas, de mirar a los médicos del pasado, cuando precisamente es en estos tiempos de presente y de futuro, con tantos adelantos médicos que por supuesto mejoran la calidad de vida de nuestros enfermos, cuando estamos perdiendo la esencia de nuestra profesión que es mirar por el bien de nuestros pacientes, independientemente de que seamos médicos de pueblo, de ciudad, de un inmenso hospital, de la sanidad pública o privada. En definitiva, somos médicos y nos debemos a nuestros pacientes; debemos esforzarnos en su bienestar y es aquí donde viene a colación el caso que les voy a exponer y que me gustaría saber con cuál de las propuestas que los compañeros citaban en su editorial podemos solucionarlo. De antemano, quiero decirles que no estoy ligado en mi quehacer diario al ámbito de la sanidad pública, con lo que no tengo problemas de recetas ni nada que se le parezca, con lo que mi problema se presenta cuando algún compañero “genio”, como ellos mencionan, no quiere atender a este pobre médico “no genio” que únicamente desea lo mejor para sus pacientes, en ocasiones, acertadamente, y en otras, no tanto. En definitiva, el caso es el de una mujer de 80 años que a principios de este año empieza con un cuadro de prurito generalizado que no responde correctamente a ningún tratamiento; después de unas semanas, se acompaña de lesiones eccematosas en diferentes localizaciones. A la vista del cuadro y ante la baja respuesta a los diferentes fármacos, se la remite a la consulta del especialista (en este caso, al dermatólogo) que la ve, le pauta un nuevo tratamiento (antihistamínicos + corticoides tópicos) similar a los pautados por nuestra parte y le solicita una biopsia. La paciente ya no sólo no mejora, sino que empeora, aumentando el prurito y las lesiones cutáneas (figs. 1 y 2). Nos ponemos en contacto con el servicio de anatomía patológica, que nos dice que la biopsia no es concluyente y recomienda repetirla.
Figura 1. Eccema en antebrazo.
Figura 2. Eccema en cuello.
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conducción anterógrada pueden permitir una conducción rápida al ventrículo de taquiarritmias ventriculares (taquicardia, flúter y fibrilación auricular) que puede dar lugar a fibrilación ventricular. Aunque es poco frecuente, en algunos casos, el síntoma inicial de los pacientes con Wolf-Parkinson-White puede ser la muerte súbita. El tratamiento del episodio agudo de taquicardia reentrante AV por vía accesoria (orto o antidrómica) con compromiso hemodinámico severo (hipotensión grave, síncope) es la cardioversión eléctrica inmediata. El objetivo del tratamiento farmacológico consiste en alterar las propiedades electrofisiológicas (el período refractario o la velocidad de conducción) de uno o varios de los componentes del circuito de reentrada. En general, se administran betabloqueadores o antagonistas del calcio, que retrasan la conducción y aumentan el período refractario del nódulo AV, o fármacos como la quinidina, flecainida, propafenona o procainamida, que retrasan la conducción y aumentan el período refractario, sobre todo de la vía anómala. La taquicardia antidrómica puede ser indistinguible de una TV, por lo que es preferible evitar el uso de verapamilo1-3. En la prevención de recurrencias de taquicardias reentrantes por vía accesoria (orto o antidrómicas), el tratamiento de elección de los pacientes sintomáticos es la ablación con radiofrecuencia. Los pacientes asintomáticos con patrón de excitación en el electrocardiograma no precisan tratamiento, salvo en determinados enfermos, como pilotos, conductores profesionales o deportistas, en los que se recomienda la ablación. Remitiremos a estos pacientes a cardiología, donde se le realizarán estudios complementarios: Holter de arritmias en los casos con alta sospecha en los que no se haya podido registrar la taquicardia, electrocardiograma por la asociación del síndrome con malformaciones cardíacas congénitas, ergometría para filiar los casos en los que se relaciona la taquicardia con el ejercicio físico y estudio electrofisiológico intracardíaco.
Cristina Covadonga Robles Sáncheza, Ángel Pichel Loureirob,* y Silvia Diéguez Pérezb aMédico
residente de 4.º de Medicina Familiar y Comunitaria. Servicio de Urgencias. Hospital Meixoeiro. Complejo Hospitalario Universitario de Vigo. Vigo. Pontevedra. España. bEspecialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Servicio de Urgencias. Hospital Meixoeiro. Complejo Hospitalario Universitario de Vigo. Vigo. Pontevedra. España. *Correo electrónico: [email protected]
Bibliografía 1. Cardavilla Martínez AB, Castelbón Fernández FJ, García Sánchez JI, Gracia Lorenzo V, Ibero Espanza C, Lalueza Blanco A, et al, eds. Manual de Diagnóstico y Terapeútica Médica. Hospital Universitario 12 de Octubre. 6.ª ed. Madrid. MSD; 2007. p. 230. 2. Jiménez Murillo L, Montero Pérez FJ. Medina de Urgencias y Emergencias 4.ª ed. Barcelona. Elservier; 2009. p. 196. 3. Fauci AS, Braunwald E, Kasper DL, Hauser SL, Longo DL, Jameson JL. Harrison Principios de Medicina Interna 16.ª ed. Madrid. McGraw-Hill. p. 1495.
Osteocondritis de rodilla con fragmento intraarticular Sr. Director: Presentamos el caso de un varón de 16 años que consulta porque ha presentado sensación de crujido en la rodilla izquierda al levan-
Figura 1. Radiografías anteroposterior (a) y lateral (b) de rodilla. Se visualiza un fragmento ovoideo de densidad ósea y pequeño tamaño de localización intraarticular en compartimento femorotibial interno (flecha) y un defecto óseo en cara anterior de tróclea (asterisco), con pequeño fragmento desprendido superiormente (flecha curva), proyectado craneal a la rótula izquierda, en relación con osteocondritis disecante.
tarse desde sedestación esta mañana. Posteriormente, ha comenzado con inflamación y dolor, incluso con el reposo. En la exploración física se aprecia un leve derrame articular y dolor en la zona troclear, con resalte. Se realiza una radiografía de rodilla (fig. 1) que evidencia osteocondritis disecante y cuerpo libre intraarticular. Se pauta tratamiento con vendaje compresivo, descarga, reposo relativo y antiinflamatorios hasta que se realiza una artroscopia, en la que se confirma una gran úlcera condral en troclea femoral de predominio centro-externo con fragmento condral libre de 3 × 1,5 cm aproximadamente, que se extrae, con buena evolución del paciente. La osteocondritis disecante es una lesión en la que un segmento del hueso subcondral sufre una isquemia transitoria y consecuente necrosis, pudiendo llegar a despegarse del resto del hueso epifisario. Con el tiempo, el cartílago articular adyacente también puede fallar, llegando, entonces, a desprenderse un fragmento osteocondral al espacio articular (cuerpo libre o “ratón articular”). La articulación afectada con más frecuencia es la rodilla, y se da más habitualmente en varones (relación 3-4/1)1. La mayoría (70%) asientan en el cóndilo interno y después le siguen el cóndilo externo (20%) y la patela (10%). La sintomatología es variable y depende sobre todo del tiempo de evolución, con dolor e inflamación en reposo o con la actividad. Los bloqueos son raros y se producen en caso de que haya cuerpos libres desprendidos de la lesión. Generalmente, la lesión es detectable en radiología convencional, y la resonancia magnética nos puede ayudar en los casos poco frecuentes de diagnóstico difícil2. Su pronóstico depende en gran medida del estado de madurez esquelética del paciente, ya que mientras la fisis está abierta si la lesión es cerrada y estable, el pronóstico es muy favorable. Factores de mal pronóstico son la aparición de signos de disección del fragmento osteocondrítico, la localización “atípica” de la lesión y la disminución del flujo sanguíneo en el fragmento osteocondral afecto1-3. El tratamiento es individualizado según las características del paciente y su lesión, variando desde el reposo y libre evolución hasta la necesidad de cirugía en función del grado de inestabilidad y la integridad de la superficie articular4. FMC. 2012;19(9):564-9 565
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de Radiodiagnóstico. Hospital Reina Sofía. Tudela. Navarra. España. bServicio de Urgencias. Hospital Reina Sofía. Tudela. Navarra. España. *Correo electrónico: [email protected]
Bibliografía 1. De Pablos J. Cirugía Ortopédica y traumatológica. [Internet]. Pamplona: De Pablos-Bruguera; 2006. Disponible en: http://www.depablos-bruguera.com/interes/4osteocondritis.htm 2. Greenspan. Radiología de huesos y Articulaciones. Madrid: Marbán; 2007. 3. Rodríguez Merchan EC, Gómez-Castresana F, Ortega Andreu M. Osteocondritis disecante de rodilla. Rev Ortop Traumatol. 2002;5:428-35. 4. Baroni E, Lambert N, Masquijo JJ. Osteocondritis disecante juvenil de rodilla: tratamiento artroscópico con perforaciones retrogradas extraarticulares. Artrosc. (B. Aires). 2009;16:129-34.
La colaboración entre el dermatólogo y el médico de familia Sr. Director: En respuesta al editorial publicado en su revista (Vol 18. N.º 8, de octubre de 2011) del Dr. Bordujo et al, con el título “Nuevas formas de colaboración entre el dermatólogo y el médico de familia”1. Quiero indicar que menciona tareas que deben realizarse para mejorar la comunicación entre el médico de atención primaria y el especialista, entre otras cosas, por el bien de los pacientes. Habla, entre otras cosas, de mirar a los médicos del pasado, cuando precisamente es en estos tiempos de presente y de futuro, con tantos adelantos médicos que por supuesto mejoran la calidad de vida de nuestros enfermos, cuando estamos perdiendo la esencia de nuestra profesión que es mirar por el bien de nuestros pacientes, independientemente de que seamos médicos de pueblo, de ciudad, de un inmenso hospital, de la sanidad pública o privada. En definitiva, somos médicos y nos debemos a nuestros pacientes; debemos esforzarnos en su bienestar y es aquí donde viene a colación el caso que les voy a exponer y que me gustaría saber con cuál de las propuestas que los compañeros citaban en su editorial podemos solucionarlo. De antemano, quiero decirles que no estoy ligado en mi quehacer diario al ámbito de la sanidad pública, con lo que no tengo problemas de recetas ni nada que se le parezca, con lo que mi problema se presenta cuando algún compañero “genio”, como ellos mencionan, no quiere atender a este pobre médico “no genio” que únicamente desea lo mejor para sus pacientes, en ocasiones, acertadamente, y en otras, no tanto. En definitiva, el caso es el de una mujer de 80 años que a principios de este año empieza con un cuadro de prurito generalizado que no responde correctamente a ningún tratamiento; después de unas semanas, se acompaña de lesiones eccematosas en diferentes localizaciones. A la vista del cuadro y ante la baja respuesta a los diferentes fármacos, se la remite a la consulta del especialista (en este caso, al dermatólogo) que la ve, le pauta un nuevo tratamiento (antihistamínicos + corticoides tópicos) similar a los pautados por nuestra parte y le solicita una biopsia. La paciente ya no sólo no mejora, sino que empeora, aumentando el prurito y las lesiones cutáneas (figs. 1 y 2). Nos ponemos en contacto con el servicio de anatomía patológica, que nos dice que la biopsia no es concluyente y recomienda repetirla.
Figura 1. Eccema en antebrazo.
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