Osteosarcoma clásico

Encyclopédie Médico-Chirurgicale – E – 14-165

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Osteosarcoma clásico JM Guinebretière A Le Cesne C Le Péchoux G Missenard S Bonvalot P Terrier D Vanel

Resumen. – Después del mieloma, el osteosarcoma es el tumor óseo primario más frecuente. Esta neoplasia maligna se caracteriza por formar directamente hueso o sustancia osteoide y abarca una gran variedad de lesiones, que difieren en presentación clínica y radiológica, su aspecto microscópico y su evolución. Según su localización en el hueso, pueden distinguirse tres grupos: los osteosarcomas superficiales, los osteosarcomas intracorticales y los osteosarcomas intramedulares o centrales, siendo estos últimos los más frecuentes. Entre los tumores intramedulares, pueden individualizarse diversos tipos de alto grado de malignidad: la forma denominada «clásica», el osteosarcoma telangiectásico y la variante de células pequeñas. Esta neoplasia afecta principalmente a jóvenes, con un pico de frecuencia situado entre los 10 y los 20 años, y se descubre en razón del hallazgo de una tumefacción o del dolor acompañantes. Su localización selectiva es la metáfisis de los huesos largos; la rodilla constituye más de la mitad de los casos. Desde el punto de vista radiológico, el tumor ocupa la cavidad medular, erosiona y destruye la cortical e invade los tejidos blandos, por lo que su extensión se determina con más exactitud en las imágenes de resonancia magnética. En las radiografías simples, se asocian generalmente áreas líticas y radiodensas, lo que refleja su polimorfismo. Esta característica también se verifica histológicamente, siendo las lagunas de formación ósea, indispensables para el diagnóstico y, en ocasiones, minoritarias. Semejante heterogeneidad tumoral obliga, con vistas al diagnóstico, a realizar una biopsia quirúrgica, cuya vía de acceso resulta determinante para la resección posterior. La supervivencia ha aumentado de manera espectacular gracias a la poliquimioterapia, basada en curas alternadas que combinan diferentes fármacos, entre los que destacan el metotrexato a altas dosis, ajustadas según la concentración sérica, la ifosfamida, la doxorrubicina y el cisplatino. La reducción tumoral inducida por la poliquimioterapia hace posible la preservación del miembro, mediante técnicas de cirugía conservadora, en ocasiones complejas, que garantizan una resección satisfactoria desde el punto de vista oncológico. El análisis de la pieza de resección debe confirmar la exéresis completa de la neoplasia y evaluar la respuesta a la quimioterapia mediante el recuento de las células tumorales viables, importante factor pronóstico que permite ajustar la quimioterapia adyuvante. Cuando la exéresis no deja margen de seguridad o es incompleta, puede plantearse la radioterapia. Este tratamiento permite obtener actualmente tasas de supervivencia a los 5 años, cercanas al 70 %, preservando la función de la extremidad afectada, así como la calidad de vida del paciente. Las esperanzas actuales están depositadas en la búsqueda de factores de quimiosensibilidad, que permitirían, en la fase inicial realizar una selección de fármacos «a la carta» y, para los tumores localmente avanzados, la infusión aislada del miembro, lo que mejoraría la respuesta local y permitiría la conservación de éste. © 2001, Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, París. Todos los derechos reservados.

Palabras clave: osteosarcoma, tumor óseo maligno, tumores óseos, sarcoma osteogénico.

Introducción DEFINICIÓN

La Organización Mundial de la Salud (OMS) define el osteosarcoma como un «tumor maligno caracterizado por la síntesis de hueso o de sustancia osteoide por las células tumorales» [50]. Jean-Marc Guinebretière : Pathologiste. Axel Le Cesne : Oncologue. Cécile Le Péchoux : Radiothérapeute. Gilles Missenard : Chirurgien. Sylvie Bonvalot : Chirurgien. Philippe Terrier : Pathologiste. Daniel Vanel : Radiologue. Comité 100 (comité des tumeurs des os et tissus mous), institut Gustave-Roussy, département d’anatomie pathologique, 39, rue Camille-Desmoulins, 94805 Villejuif, France.

Microscópicamente, este tumor combina diferentes componentes, cartilaginoso, fusocelular, osteoblástico y anaplásico, cuya proporción varía de un paciente a otro y de un sector tumoral a otro. Según la definición, una producción de hueso, incluso mínima, basta para hablar de osteosarcoma; también permite excluir los tumores con producción de hueso reactivo por el estroma. El osteosarcoma abarca una gran diversidad de lesiones, distintas en cuanto a su presentación clínica y radiológica, su aspecto microscópico y su evolución. Se han identificado tres grupos en función de su localización en el hueso: los osteosarcomas superficiales, los osteosarcomas intracorticales y los osteosarcomas intramedulares, que son los más comunes (cuadro I). Los osteosarcomas intracorticales son extremada-

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Cuadro I. – Principales variantes de osteosarcoma, definidas según su localización y su aspecto microscópico. Central Clásico o convencional — osteoblástico — condroblástico — fibroblástico Telangiectásico De células gigantes De células pequeñas Bien diferenciado

Intracortical

Superficial Perióstico

Yuxtacortical (parostal) Clásico (alto grado de malignidad)

mente inusuales y sólo se han publicado casos aislados. Los osteosarcomas superficiales tienen generalmente buen pronóstico; comprenden las formas periostales, de aspecto cartilaginoso, las formas paraostales o yuxtacorticales, muy osteoformadoras, y las formas clásicas o convencionales, más agresivas. Los osteosarcomas intramedulares o centrales agrupan diferentes variantes histológicas, las cuales, con excepción de la forma denominada «intramedular bien diferenciada», son todas de alto grado de malignidad. Se trata del osteosarcoma telangiectásico, caracterizado por la presencia de espacios lacunares sanguíneos, el osteosarcoma de células pequeñas, idénticas a las del sarcoma de Ewing, y la forma clásica o convencional, que se divide, según el tipo celular predominante, en variantes osteoblástica, condroblástica y fibroblástica. TERMINOLOGÍA

En el pasado se emplearon pocos términos, en particular, sarcoma esqueletógeno y sarcoma osteogénico; este último ha sido el más usado, pero está siendo progresivamente reemplazado en la nomenclatura internacional por el de osteosarcoma. EPIDEMIOLOGÍA

El osteosarcoma es un tumor raro; en Francia, el número de osteosarcomas descubiertos anualmente se estima entre 150 y 200 [38]. Comparativamente, la incidencia observada en Suecia, cuyo registro de tumores es uno de los más completos del mundo, sería de 4,6 casos por millón de habitantes [55]. A pesar de esta cifra tan baja, si se excluye el mieloma, el osteosarcoma es el tumor óseo maligno primario más frecuente. Representa, en las grandes series [12, 26, 41, 51, 58], alrededor del 20 % de los tumores malignos y cerca del doble de casos que el sarcoma de Ewing y el condrosarcoma. La incidencia sería menor en las poblaciones asiáticas y latinoamericanas. Aparece entre los 10 y los 20 años de edad y afecta entre una vez y media, y dos veces más a los varones que a las mujeres. Es poco habitual antes de los 10 años y excepcional antes de los 5 años, si bien se han descrito algunos casos de osteosarcoma congénito. Aunque rara vez se observa después de los 60 años, etapa de la vida en la que generalmente se desarrolla en un terreno predispuesto, algunos autores señalan un aumento de la incidencia en este grupo de edad [26]. ETIOLOGÍA

Hasta la fecha sigue siendo desconocida. Si bien se han propuesto numerosas teorías basadas en datos experimentales obtenidos en animales, como un origen vírico, traumático, químico, etc., no se ha podido confirmar ninguna de ellas en el ser humano. Cabe mencionar las siguientes observaciones: 2

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— el osteosarcoma sería más frecuente en los individuos de talla elevada; esto se relaciona con las observaciones realizadas en perros, en efecto, el osteosarcoma sería más frecuente en algunas razas caninas (San Bernardo, danés) de gran talla; — el osteosarcoma puede asociarse a diversas condiciones, consideradas como factores favorecedores; estos osteosarcomas, denominados secundarios, sobrevienen más tardíamente y en localizaciones menos habituales; — tras irradiación, de origen militar, accidental, profesional o terapéutico, se observa un constante incremento en su incidencia; cuando la neoplasia es localizada, se desarrolla generalmente en el margen del campo irradiado; — el osteosarcoma también se origina a partir de tumores preexistentes, como una displasia fibrosa o un tumor de células gigantes, o de una enfermedad ósea subyacente, como la osteogénesis imperfecta, la melorreostosis o, sobre todo, la enfermedad de Paget; con menor frecuencia, es secundaria a un infarto o una osteomielitis. En muy contadas ocasiones, el osteosarcoma tiene carácter familiar. Surge dentro de un cuadro de tumores múltiples pertenecientes a distintas variedades histológicas y se debe a la presencia de un gen de predisposición a los tumores. Cabe mencionar el síndrome de Li-Fraumeni, que corresponde a una anomalía congénita en uno de los alelos del gen p53 que hace que el niño desarrolle diversos tumores, tanto sarcomatosos (huesos y tejidos blandos) como carcinomatosos, así como el retinoblastoma bilateral, enfermedad caracterizada por la aparición de tumores oculares bilaterales, en la que se observan osteosarcomas con una frecuencia cien veces superior que en la población normal. Las anomalías citogenéticas detectadas en el tumor se distinguen por su extrema frecuencia y su gran complejidad. Al contrario que en el sarcoma de Ewing, no existe una lesión específica reconocida, sino frecuentes alteraciones en los loci del gen p53 y un elevado número de retinoblastomas [21].

Localización El osteosarcoma puede afectar a cualquier hueso pero se localiza preferentemente en la metáfisis de los huesos largos. Menos del 10 % se desarrollan en la diáfisis y las localizaciones epifisarias son todavía más raras. Asienta principalmente en la rodilla: extremo distal del fémur (40 %), extremo proximal de la tibia (15 %) o extremo superior del fémur y del húmero (14 %), áreas que corresponden a los segmentos óseos de máximo crecimiento de todo el esqueleto. Los huesos planos y los cortos son localizaciones menos frecuentes. El cráneo y la cara se encuentran afectados en menos del 10 % de los casos; mayormente en la bóveda y la base del cráneo, así como la mandíbula. Aparecen a una edad más avanzada y su variante histológica suele ser la condroblástica. En el 10 % de los pacientes, se localiza en la pelvis, en cuyo caso alcanza gran tamaño, es de variedad condroblástica y frecuentemente invade los troncos vasculares. Sobreviene consecutivamente a una irradiación o a la enfermedad de Paget. La columna vertebral representa del 1 al 3 % del total de las localizaciones, a menudo secundarias; predomina en la porción inferior de la columna vertebral, originándose en el cuerpo vertebral y extendiéndose rápidamente hacia el conducto medular. Se han referido casos de osteosarcomas en todos los huesos del esqueleto, incluso en los sesamoideos.

Estudio clínico La principal manifestación clínica es el dolor en la zona tumoral, que irradia hacia las articulaciones próximas.

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Comienza insidiosamente, pero luego aumenta, haciéndose intermitente y más tarde continuo; no cede con el reposo ni con los analgésicos comunes. El paciente lo atribuye con frecuencia a un traumatismo menor, acaecido unos días antes de la consulta. Más adelante, aparece un bulto palpable, sensible a esta maniobra, que puede entorpecer la movilidad de la articulación, dependiendo de su tamaño. En un estadio más tardío, se observan signos inflamatorios cutáneos y estasis venosa. Las fracturas patológicas son inusuales y se producen en las lesiones más voluminosas. El lapso que transcurre entre la aparición de los primeros síntomas y la consulta médica es más breve que en el sarcoma de Ewing, de 6 semanas en promedio, pero el diagnóstico sólo se establece de entrada en un tercio de los casos [63]. El incremento de la concentración sérica de fosfatasa alcalina es frecuente y se debe a la actividad osteoblástica de la neoplasia. No siempre se correlaciona con la concentración determinada en el tumor. En general, los valores se normalizarían después de la exéresis. La persistencia de altas concentraciones traduciría la presencia de metástasis o una escisión incompleta [51].

A

Estudio radiológico Las técnicas de imágenes han progresado rápidamente. Además de la radiología convencional, primera etapa aún indispensable, y la gammagrafía ósea, se cuenta actualmente con la tomografía computarizada (TC) y la resonancia magnética (RM). Estos procedimientos son útiles para el diagnóstico, el estudio de la extensión local, la apreciación de la eficacia de la quimioterapia neoadyuvante y la detección de recidivas.

B

C

DIAGNÓSTICO

La primera etapa incumbe siempre a la radiología convencional [33, 35]. Obviarla, pasando directamente a la TC o la RM ante un dolor o una masa, puede conducir a graves errores. La asociación de parámetros diagnósticos no radiológicos (como la edad, la localización, el tamaño, la región de hueso afectada, etc.) y radiológicos brinda una alta probabilidad diagnóstica y orienta la actitud práctica. El examen se basa en radiografías ortogonales de todos los huesos dolorosos, complementadas, si fuera preciso, con placas localizadas, que mejoran la resolución espacial y, por consiguiente, el estudio de los pequeños detalles, y proyecciones oblicuas, para detectar anomalías limitadas a la cortical o calcificaciones de partes blandas. La radiografía suele poner de manifiesto signos propios de tumores muy agresivos (figs. 1 A y 2 A). Es raro que la imagen de la neoplasia sea puramente lítica, lo que conlleva la desaparición de las trabéculas óseas (fig. 3 A), exclusivamente condensante o muestre signos de osificación o de calcificaciones de tipo cartilaginoso (arciformes, de centro claro). Una biopsia de una región de este tipo puede conducir a un diagnóstico de condrosarcoma, lo que resalta la importancia de un abordaje multidisciplinario. Por lo general, el aspecto tumor es mixto y asocia condensación y lisis. La frontera entre el tumor y el hueso normal proporciona una idea de su velocidad de progresión. En los osteosarcomas, esta frontera suele ser de tipo permeativo, constituida por múltiples pequeñas lesiones líticas (tipo 3) [33], de modo que no puede determinarse con exactitud la transición entre el hueso sano y el patológico. A menudo se observa una reacción del periostio frente a la progresión tumoral, lo que refleja la presencia de un tumor agresivo. Las espículas periósticas perpendidulares, en general divergentes (en «sol naciente»), son frecuentes y las aposiciones paralelas suelen estar interrumpidas en el centro por el rápido crecimiento tumoral (triángulo de Codman).

D

1

Mujer de 19 años que presentaba un osteosarcoma en el extremo distal del fémur derecho. A. Nótense las dificultades diagnósticas que ofrecen las radiografías simples, dado que el tumor, homogéneo y poco denso, puede pasar desapercibido en las placas centradas en la interlínea o si se ignora el despegamiento perióstico, más visible en la imagen de perfil. B. El aspecto de la imagen de RM es típico, con la lesión mal delimitada que rompe la cortical a ambos lados, pero plantea la duda de una posible invasión intraarticular, a la altura de la rótula. C. En la realidad, el tumor es francamente intraarticular, ya que desciende en el fondo de saco subcuadricipital, pero se mantiene subsinovial, como muestra el examen de la pieza de exéresis. D. Tras la resección transarticular (abriendo la articulación), la reconstrucción por medio de una prótesis masiva de charnela proporciona, tres meses después de la intervención, un resultado funcional idéntico al de la clásica artroplastia total de rodilla.

La invasión de partes blandas, casi constante, sólo se hace evidente cuando el tumor está calcificado; de lo contrario, se observará con más facilidad en la TC o la RM. En resumen, la apariencia de lesión agresiva, que suele ser muy indicativa debe conducir a completar el examen mediante otras técnicas de imágenes, de ser posible, antes de la biopsia, ya que ésta desvirtúa el estudio de extensión. 3

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Varón de 16 años con un osteosarcoma muy radiodenso, con una probable fractura de la meseta tibial interna. A. El aspecto radiológico es característico: lesión heterogénea en la que se mezclan áreas líticas y sobre todo radiodensas, que ocupan la totalidad de la cavidad medular y destruyen la cortical en su vertiente interna. B. El examen mediante resonancia magnética confirmó la invasión intraarticular a la altura de los ligamentos cruzados y la rampa meniscal interna. C. Esto condujo a una resección extraarticular de la rodilla que extirpó en bloque (sin abrir la articulación) el extremo inferior del fémur, la rótula y el extremo superior de la tibia. D. La reconstrucción con prótesis masiva se asoció a un colgajo del gemelo interno, con el fin de restaurar la continuidad del aparato extensor y garantizar al mismo tiempo la cobertura de la prótesis. E. Un año más tarde el resultado funcional seguía siendo modesto, la extensión activa contra la gravedad era de - 15° y la flexión no sobrepasaba los 70°. La rodilla era estable e indolora. Se trató de una indicación en el límite de reconstrucción mediante prótesis. Si el paciente hubiese sido menor, se habría podido realizar una artrodesis masiva de tipo Juvara o una rotación del pie.

B

A

La TC se solicita cuando existen problemas diagnósticos [46] o bien, cuando no se dispone de la RM para estudiar la extensión. Es particularmente eficaz en el estudio de los huesos cortos y planos, que rara vez son el asiento de un osteosarcoma. En estas localizaciones, difíciles de examinar en las radiografías convencionales, la TC representa una inestimable ayuda diagnóstica, que puede revelar lesiones líticas o radiodensas, limitadas a la cortical, apo4

3 Paciente de 21 años que consultó por dolor en la rodilla. A. La radiografía puso en evidencia una lesión puramente lítica, con algunos tabiques, en el extremo proximal de la tibia. Esta lesión ocupaba toda la cavidad medular; la cortical no estaba deformada, pero presentaba una erosión en su parte externa y, sin duda alguna, una fractura a la altura del platillo tibial interno. B. El aspecto histológico corresponde al osteosarcoma telangiectásico. La proliferación celular rodea directamente amplias cavidades llenas de sangre. Las células tumorales, de núcleos voluminosos e hipercromáticos, se asocian a células gigantes multinucleadas y producen escasa sustancia osteoide. Tinción con hemalumbre-eosina-zafranina (HEZ) (aumento: x 400).

siciones periósticas y la lesión de los tejidos blandos. Pero en ocasiones, incluso cuando se trata de huesos largos, puede mejorar el análisis de la lesión. Así, las imágenes que muestran pequeñas calcificaciones, mínimas aposiciones periósticas perpendiculares, la invasión de los tejidos blandos o una lesión a ambos lados de la cortical, todavía aparentemente intacta (lo que refleja la rapidez de la propagación tumoral) [9] pueden aumentar la sospecha hacia

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4 Resección tras quimioterapia. A. Se realiza siempre una radiografía de la pieza ósea, con el fin de localizar el tumor y poder cortarlo siguiendo su eje mayor. La lesión ocupa toda la metáfisis inferior del fémur, posee áreas líticas y radiodensas, y llega a entrar en contacto con el cartílago de crecimiento, que se encuentra erosionado, y destruye parcialmente la cortical. Nótese la presencia de una metástasis discontinua, localizada en la porción inferior del cartílago de crecimiento de la tibia. B. Se seleccionó una sección de la pieza, que fue fijada, descalcificada, radiografiada y extraída en su totalidad. C. Detalle del tumor: es heterogéneo, con alternancia de áreas blanquecinas o azuladas, áreas necróticas amarillentas y áreas hemorrágicas; la lesión sobrepasa el cartílago de crecimiento en un punto. D. La metástasis discontinua tibial aparece de color amarillento y forma bilobulada, colgando del cartílago de crecimiento. Se acompaña de una segunda lesión, de menor tamaño, milimétrica, situada bajo el cartílago articular de la meseta tibial externa. E. Se calca o fotocopia el corte, lo que permite precisar la localización exacta de las muestras que se toman. F. Durante el examen microscópico, el anatomopatólogo determina, para cada una de las muestras, la presencia o no de tumor y el porcentaje de células residuales, que transcribe en el esquema. Puede así calcularse la suma de todas las tasas y sobre todo la media, que es el único dato útil a la hora de decidir el tipo de quimioterapia adyuvante.

la malignidad. La técnica correcta implica el empleo de cortes del espesor adecuado (finos para los huesos largos) y la posibilidad de aplicar un tratamiento de las imágenes (ampliaciones, ventanas diferentes para hueso y tejidos blandos, inversión de la imagen para analizar el hueso denso y mediciones de densidad). La inyección de contraste no es útil cuando también se realiza una RM, puesto que la visualización de las partes blandas es superior con esta segunda técnica. Sin embargo, la RM no permite analizar correctamente las calcificaciones y, por consiguiente, su valor diagnóstico es muy limitado. Las medidas de los tiempos de relajación y los estudios dinámicos tras inyección de contraste son de poco valor diagnóstico [44, 59]. En cambio, el mayor contraste entre las estructuras y la posibilidad de elegir un plano de corte sin tener que desplazar al paciente convierten a la RM en un procedimiento muy superior en el estudio de extensión [7], a pesar de las nuevas posibilidades de la TC con la reconstrucción en tres dimensiones. FORMAS PARTICULARES ■

Osteosarcoma superficial de alto grado de malignidad

Este tumor raro se asimila a un osteosarcoma clásico, con el que comparte el aspecto en las técnicas por imágenes, los problemas terapéuticos y el pronóstico, pero se desarrolla en la cara externa de la cortical ósea. Por lo general, se encuentra osificado, en ocasiones muy densamente [43].

■

Osteosarcoma telangiectásico

En la radiografía, el tumor es puramente lítico (fig. 3A). En ocasiones, se descubren lagunas sanguíneas en la TC y sobre todo en la RM. La presencia de nódulos sólidos y de una pared gruesa e irregular deben hacer sospechar este diagnóstico [61]. EVALUACIÓN DE LA EFICACIA DE LA QUIMIOTERAPIA NEOADYUVANTE

Sería útil prever la eficacia de la quimioterapia preoperatoria con anterioridad al acto quirúrgico y al estudio histológico, a fin de adaptar lo antes posible el tratamiento. En la radiografía convencional y la TC, la eficacia del tratamiento se refleja en una disminución del tamaño de la masa tumoral, una mejor delimitación y un mayor grado de osificación. No obstante, las excepciones son demasiado numerosas como para permitir una aplicación práctica. La RM facilita una visualización más exacta: en ausencia de contraste, la persistencia o el agravamiento del edema peritumoral en las secuencias potenciadas en T2 indican una mala respuesta [24]. Las secuencias obtenidas con adquisición rápida y reiterada, tras la inyección de contraste, permiten localizar directamente el tejido tumoral en las imágenes: la captación de contraste precoz (en los dos primeros minutos) identifica claramente el tejido tumoral viable, ya que el realce de la inflamación es más tardío. Existen varios procedimientoss (análisis factorial de las estructuras dinámicas, sustracción, imagen de primer paso) que proporcionan resultados similares [14, 62]; hoy en día, suelen estar disponibles directamente en la consola del aparato y su funcionamiento es muy rápido. Es posible superponer la imagen del tejido tumoral viable a la imagen anatómi5

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5 Aspectos histológicos. A. Aspecto típico de un osteosarcoma, constituido por osteoblastos tumorales con pronunciadas anomalías citonucleares y numerosas mitosis; estas células fabrican sustancia osteoide, que forma dos gruesas trabéculas que ellas rodean. Tinción hemalumbre-eosina-zafranina (aumento: x 400). B. En otros sectores del mismo tumor, el aspecto es distinto, con asociación de múltiples trabéculas óseas de tamaño y forma variables, anastomosadas y delimitadas por osteoblastos poco numerosos y regulares. A pesar de la disposición anárquica del hueso sintetizado, no puede establecerse el diagnóstico basándose en el estudio de estas zonas. Tinción hemalumbre-eosina-zafranina (aumento: x 200). ca, pero lamentablemente, esta información sólo es fiable justo antes del acto operatorio, lo que no permite pronosticar la eficacia de un tratamiento tras una única cura de quimioterapia ni modificarlo en consecuencia. DETECCIÓN DE RECIDIVAS

El seguimiento local tras la colocación de una prótesis se realiza por medio de la RM, si se trata de una prótesis no paramagnética en titanio. El interés de esta técnica es relativo para los osteosarcomas de las extremidades, cuya vigilancia es fundamentalmente clínica. El control del tórax se realiza a través de la radiografía convencional y la TC.

Estudio de la extensión ESTUDIO DE LA EXTENSIÓN LOCAL

Se basa en la RM, con planos ortogonales adecuados para la región, antena de superficie si es posible, para mejorar la resolución espacial, y secuencias de diversa potenciación (T1 para analizar la médula ósea, T2 o secuencia de inversiónrecuperación [STIR] para los tejidos blandos). La inyección de contraste no se emplea sistemáticamente en el estudio inicial. La RM hace posible delimitar perfectamente el tumor: — en la médula ósea diafisaria, lo que permite elegir el nivel de resección; las metástasis discontinuas (skip-metastases), lesiones satélites separadas del tumor principal por un tejido normal, son muy poco habituales; suelen afectar al mismo hueso o, menos frecuentemente, a un hueso próximo (fig. 4 A); — hacia el cartílago de crecimiento, que es bien visible; su invasión se aprecia en detalle; con la RM, el análisis de la extensión hacia el hueso esponjoso metafisario y, eventualmente, epifisario no plantea problemas, mientas que la TC es poco eficaz; — en los tejidos blandos y la piel, cuya invasión es fácilmente evaluable; — en los vasos, que no suelen estar afectados, sino, en general, sólo rechazados; para ello puede practicarse una angioRM, tan eficaz como un examen convencional, con o sin la administración intravenosa de una pequeña cantidad de contraste [36]; la única indicación de la arteriografía convencional sigue siendo la aplicación de quimioterapia intraarterial. La principal limitación de este examen radica en la imposibilidad de precisar si un tumor que alcanza el cartílago articular llega a invadir la articulación (fig. 1 B) [52]. Evidentemente, las lesiones masivas no plantean problemas (fig 2 B). 6

Todos los equipos son confrontados a este inconveniente, en ocasiones muy embarazoso, pero los signos indirectos (derrame articular) no resultan más fiables. El edema peritumoral puede hacer que se sobreestimen las dimensiones del tumor, sobre todo en las imágenes potenciadas en T2 y STIR [5]. En los casos difíciles, el control efectuado tras la quimioterapia suele facilitar la respuesta. ESTUDIO DE LA EXTENSIÓN A DISTANCIA

Se basa en la radiografía de tórax y la TC para las metástasis pulmonares, y la gammagrafía para las metástasis óseas más inusuales, la TC torácica forma parte del estudio sistemático, aun cuando su sensibilidad y especificidad se consideran mediocres [60] (ausencia de detección de los nódulos pequeños y falsos positivos muy numerosos). Dado que la cirugía constituye la mejor alternativa, y probablemente la única, para lograr la curación de los pacientes con metástasis pulmonares, la TC sigue siendo el procedimiento de referencia, a la espera de contar con un método más eficaz.

Anatomía patológica BIOPSIA

El aspecto microscópico se caracteriza por la heterogeneidad tumoral y las frecuentes alteraciones presentes. El diagnóstico está enteramente condicionado por el punto de biopsia quirúrgica y el volumen de los fragmentos, y requiere imperiosamente que se comuniquen al laboratorio la información clínica y radiológica (radiografía convencional), y el informe operatorio. De no ser así, el anatomopatólogo no siempre puede establecer un diagnóstico de certeza [38]. El proceso diagnóstico del anatomopatólogo tiene como objetivo confirmar la malignidad del tumor, reconocer la osteoformación por parte de las células tumorales y, por último, precisar la forma histológica. ■

Confirmación de la malignidad de la lesión

La malignidad es más sencilla de confirmar en el osteosarcoma clásico que en las otras variantes de osteosarcoma. Se observa generalmente una celularidad muy importante y anomalías citológicas (pleomorfismo, inversión de la relación nucleocitoplasmática, mitosis abundantes y frecuentemente anormales) que resultan características (fig. 5 A).

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Cuadro II. – Clasificación pronóstica de Rosen y Huvos según el grado de respuesta a la quimioterapia. Grado

Porcentaje de células tumorales viables ≥ 95 % 50 a 94 % 6 a 49 % 1a5% 0

I IIa IIb III IV

Ciertos grupos han establecido el límite entre el grado IIb y el grado III en el 10 %.

6

Resección tras quimioterapia de inducción. En este buen respondedor, han desaparecido las células tumorales, que han sido reemplazadas por un tejido fibroso hialino y trabéculas óseas de disposición irregular. Subsiste una trabécula ósea normal residual, parcialmente resorbida (arriba a la izquierda). Tinción hemalumbre-eosina-zafranina (aumento: x 200).

Cuando la lesión alcanza un mayor grado de diferenciación, las alteraciones citonucleares pueden ser mínimas, pudiendo incluso estar ausentes. En este caso, el diagnóstico sólo puede establecerse mediante un análisis exhaustivo, en busca de mitosis anormales, y la correlación con los datos clínicos y radiológicos. ■

Identificación de la formación de hueso en las células tumorales

La síntesis ósea es fácil de identificar, al observar hueso no laminar que constituye trabéculas de longitud y grosor variables, de disposición anárquica y directamente rodeadas por los osteoblastos tumorales (fig. 5 A). La sustancia osteoide es a veces muy profusa y puede configurar estructuras más regulares, organoides, que se moldean en torno a las láminas óseas normales preexistentes (fig. 5 B). Su distribución varía según el sitio, siendo más abundante en el centro de la neoplasia y en el tallo diafisario, y más escasa en la periferia, donde se acompaña de una osteogénesis reactiva del periostio y de la cortical. La formación de hueso puede ser a veces mínima, disponiéndose la sustancia neoformada en pequeños islotes o en una fina red que rodea cada célula, difícil de distinguir de las fibras de colágeno, incluso por medio del examen con luz polarizada. A diferencia de otros tipos tumorales, no se dispone de ninguna técnica de inmunomarcado específica del origen osteoblástico de las células ni de la naturaleza osteoide de la sustancia elaborada. El diagnóstico se basa exclusivamente en el aspecto morfológico y depende del carácter representativo de la biopsia. ■

Clasificación de la lesión

ca representa aproximadamente el 50 % de los casos, en tanto que las variantes condroblástica y fibroblástica participan en un 25 % cada una. Esta clasificación, concebida inicialmente con fines pronósticos, se ha generalizado progresivamente, pero su fiabilidad parece imperfecta, dado que está limitada por la heterogeneidad tumoral y por la parcial representatividad del material biopsiado, cuyo volumen no suele alcanzar el 1 % de la masa tumoral [13]. ■

Variante telangiectásica

Su frecuencia oscila, según las series, entre el 2 y el 10 %, en función de los criterios anatomorradiológicos considerados. Se trata de una lesión puramente lítica y expansiva desde el punto de vista radiológico, responsable de frecuentes fracturas patológicas. Su aspecto macroscópico corresponde al de una lesión multilobulada de contenido hemorrágico. Microscópicamente, las cavidades hemorrágicas se encuentran separadas por tabiques fibrosos de espesor variable, donde se combinan células gigantes multinucleadas, siderófagos, sustancia osteoide en forma de delgadas trabéculas y población tumoral, a menudo polimorfa y atípica (fig. 3 B). Huvos incluyó dentro de esta variedad los osteosarcomas con importante necrosis hemorrágica. Dahlin consideraba que se trataba del tipo de osteosarcoma de mayor agresividad, pero su pronóstico es actualmente similar al de las formas clásicas [27]. ■

Variante de células pequeñas

Su aspecto radiológico es heterogéneo. La centena de casos descritos se observaron en jóvenes de entre 10 y 25 años de edad [42]. El tumor está constituido por pequeñas células neoplásicas de núcleo redondeado, escaso citoplasma y límites imprecisos, similares a las del sarcoma de Ewing. La cantidad de sustancia osteoide sintetizada por estas células varía mucho según los casos; rara vez se observan lagunas cartilaginosas. El pronóstico es malo; algunos grupos lo abordan siguiendo los protocolos para el sarcoma de Ewing. ■

Osteosarcomatosis

Además de la forma anatomopatológica (ver más adelante), se suele solicitar al anatomopatólogo que clasifique la lesión en función de una de las diversas clasificaciones pronósticas existentes. La más difundida es la de Broders, que incluye cuatro grados diferentes, de I a IV [38]. Su interés parece ser limitado, puesto que la mayoría de los osteosarcomas se clasifican de grado III o IV, nunca se ha determinado su reproducibilidad, que parece limitada, y su valor pronóstico, al igual que en el resto de clasificaciones, no es significativo [39].

Corresponde a la aparición de varios ostaosarcomas en distintas localizaciones, de manera simultánea (sincrónica) o diferida en el tiempo (asincrónica). Esta entidad, muy particular, se observa tanto en adultos como en niños. Se trata de osteosarcomas intramedulares que se desarrollan en huesos largos, suelen distribuirse de manera simétrica y tienen similares dimensiones. El pronóstico es extremadamente malo, con una supervivencia media de pocos meses.

DIFERENTES TIPOS ANATOMOPATOLÓGICOS Y SU EVENTUAL SIGNIFICADO

Su estudio permite determinar el tamaño y la extensión del tumor, juzgar la calidad de la exéresis quirúrgica, evaluar la respuesta a la quimioterapia y descubrir una eventual lesión preexistente. Es preciso que el anatomopatólogo disponga de la biopsia inicial, para poder comparar los aspectos histológicos antes y después del tratamiento.

PIEZA DE RESECCIÓN

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Variante clásica

Es con mucho el más común. Fue clasificado por Dahlin [58], según el tipo celular predominante. La variante osteoblásti-

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Osteosarcoma clásico

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Osteosarcoma fusocelular. Tinción con hemalumbre-eosina-zafranina (aumento: x 400). Todas las células son fusiformes, con núcleos alargados y citoplasmas eosinófilos. Se disponen en fascículos, sin el más mínimo grado de osteoformación reconocible en este campo.

Su estudio está bien sistematizado [13]. Antes de proceder a abrir el tumor, el anatomopatólogo debe tomar muestras de los límites de resección y de los elementos unidos a la pieza ósea (músculos, ligamentos, cápsula articular, revestimiento cutáneo, etc.). Se realiza una radiografía de la pieza para apreciar mejor la localización del tumor (fig. 4 A). A continuación, se corta la pieza con una sierra, siguiendo el eje mayor del tumor, en secciones de pocos centímetros de grosor (fig. 4 B). El tumor es siempre heterogéneo y asocia áreas blanquecinas, carnosas o duras, cuando se encuentran osificadas o calcificadas, zonas azuladas cartilaginosas y sectores encefaloides (fig. 4 C). Las modificaciones morfológicas son numerosas y extensas, de carácter hemorrágico, quístico y necrótico, y modifican el aspecto, tanto si han sido espontáneos como inducidos por el tratamiento o por una fractura patológica. El tamaño de la lesión se estima a partir de los cortes, indicando sus dos dimensiones mayores y las distancias que lo separan de los bordes. El tumor ocupa generalmente toda la cavidad medular, deforma la pieza ósea, rompe muy rápidamente la cortical e invade los tejidos blandos adyacentes. Su delimitación suele ser excelente después de la quimioterapia. Tropieza con el cartílago de crecimiento, que constituye una eficaz barrera anatómica frente a la progresión tumoral y la extensión epifisaria. Asimismo, la invasión intraarticular es sumamente rara, gracias a la resistencia, mayor aún, del cartílago articular (fig 1 C). Por lo general, se realiza a través de los elementos extraóseos o de los puntos débiles, es decir, la unión osteocartilaginosa y las inserciones capsuloligamentosas. Debe investigarse sistemáticamente la presencia de metástasis discontinuas. Este tipo e metástasis se debe a la diseminación ósea intramedular a distancia del tumor. Enneking la definió como un foco tumoral aislado situado en el mismo segmento óseo, pero sin conexión con el tumor principal, o bien en la pieza ósea contigua (transarticular) [19] . Su frecuencia varía según los estudios y las técnicas empleadas en su identificación, pero sería baja, del orden del 5 % (fig. 4 D). Tras la quimioterapia de inducción, el aspecto microscópico del tumor puede permanecer inalterado, pero habitualmente se observan importantes modificaciones, tanto celulares como arquitecturales. El tumor puede quedar esterilizado por completo o sólo por zonas, siendo reemplazado en este último caso por un tejido edematoso, rico en vasos, o por gruesas trabéculas óseas deshabitadas y dispuestas formando un retículo más o menos regular (fig. 6). Las células tumorales viables son voluminosas, con núcleos irregulares, monstruosos y en ocasiones múltiples, y citoplasmas vacuolados. Pueden encontrarse aisladas en un tejido hialino 8

Aparato locomotor

denso o disponerse en láminas. La síntesis de hueso es mucho más abundante después de la quimioterapia. Su origen es controvertido; puede deberse a una maduración inducida directamente por el tratamiento o a una reacción celular pasiva a una agresión. Las áreas con células residuales viables predominan en sectores anatómicos definidos, denominados «sitios santuarios», que están situados en contacto con el periostio, el cartílago articular o el cartílago de crecimiento, a lo largo de los vasos y en el interior de la extensión extraósea del tumor. Para apreciar la viabilidad tras la quimioterapia, el anatomopatólogo selecciona un corte completo del tumor (fig. 4 B). Se procede luego a radiografiarlo, fijarlo, descalcificarlo e incluirlo en su totalidad. Se toman a continuación muestras, siguiendo un trazado cuadriculado, que se identifican e indican en un esquema (fig. 4 E) que se adjunta al informe. El anatomopatólogo aprecia al microscopio el porcentaje de células residuales para cada bloque y anota esta cifra en el esquema; luego, una vez sumados los resultados de las diferentes casillas, calcula la media (fig. 4 F). Este protocolo, establecido por Huvos [26], sólo es fiable si el anatomopatólogo dispone de la biopsia previa a cualquier tratamiento, para poder determinar las modificaciones acaecidas. El porcentaje de células residuales sirve para determinar el grado de Rosen (cuadro II), factor pronóstico importante, que facilita la elección de la quimioterapia adyuvante [48]. Si bien se critica regularmente su reproductibilidad, los valores obtenidos por los diferentes estudios publicados son muy similares y su valor pronóstico es prácticamente constante. Este valor pronóstico se consigue a costa de un considerable número de muestras, lo que exige un tiempo considerable de procesamiento y lectura por parte del laboratorio.

Diagnóstico diferencial DIAGNÓSTICO RADIOLÓGICO

Se plantea fundamentalmente con las otras lesiones óseas agresivas: formas iniciales de osteomielitis (lo que subraya la importancia de remitir sistemáticamente una muestra de biopsia para su estudio bacteriológico), rara vez un granuloma de células de Langerhans (que plantea más problemas con respecto al sarcoma de Ewing) u otros tumores malignos primarios (sarcoma de Ewing, de localización más frecuentemente central, a menudo febril, fibrosarcoma, histiocitoma fibroso maligno o linfoma). Aunque las lagunas sanguíneas del sarcoma telangiectásico pueden sugerir un quiste óseo aneurismático, la observación de gruesos tabiques y nódulos compactos en la TC o la RM deben llamar la atención. DIAGNÓSTICO ANATOMOPATOLÓGICO

En razón de la multitud de aspectos histológicos que ofrece el osteosarcoma, su diagnóstico diferencial abarca una amplio abanico de lesiones, aun cuando las formas de alto grado de malignidad plantean menos dificultades diagnósticas que los tipos bien diferenciados. A pesar de todo, siempre es indispensable confrontar los datos anatomopatológicos con las imágenes radiográficas y los datos clínicos; esto constituye un principio esencial del diagnóstico en patología ósea y, en su ausencia, el anatomopatólogo puede ser incapaz de establecer un diagnóstico de certeza. ■

Variante osteoblástica

A pesar de que la malignidad es a menudo patente, existen dos afecciones de presentación idéntica a la del osteosarco-

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Osteosarcoma clásico

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ma osteoblástico, que deben descartarse sistemáticamente antes de establecer este diagnóstico: el callo de fractura y el ostoblastoma.

malías citonucleares es sugestiva de osteosarcoma, pero, a veces, estas anomalías son poco abundantes, lo que exige examinar íntegramente los fragmentos (fig. 3B).

Callo de fractura

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En un estadio precoz, la reacción inducida por la fractura esta constituida por áreas densas de osteoblastos inmaduros, con numerosas mitosis, que elaboran escasa sustancia osteoide, de disposición anárquica; el conjunto sugiere exactamente un osteosarcoma. En ausencia de antecedente de traumatismo o de evolución rápida de la lesión, el anatomopatólogo puede establecer equivocadamente un diagnóstico de malignidad basándose únicamente en criterios morfológicos. Por esta razón, es absolutamente necesario que el anatomopatólogo cuente con los datos clínicos, con una radiografía de la lesión y con el informe quirúrgico, a fin de reducir el riesgo de falsos positivos. En un estadio más avanzado, el diagnóstico histológico, al igual que el radiológico, resulta más sencillo, dado que la lesión muestra menor celularidad y pierde la disposición anárquica para organizarse espacialmente. En caso de duda diagnóstica, puede establecerse un plazo de observación de alrededor de diez días sin aplicar tratamiento alguno, para apreciar la evolución espontánea de la lesión. Esto constituye un auténtico problema, que se plantea de manera aguda en los adolescentes que han sufrido un arrancamiento apofisario de la espina ilíaca anteroinferior o de la tuberosidad isquiática. El diagnóstico conlleva un grado análogo de dificultad en determinadas afecciones de inserción propias de los niños deportistas (tendones del glúteo mayor y del aductor mayor en el fémur o tendón rotuliano en la tuberosidad tibial), que presentan los mismos aspectos clínico, radiológico y microscópico que un osteosarcoma.

Plantea el problema del diagnóstico diferencial con el sarcoma de Ewing, mientras que otros tumores, como el linfoma, el carcinoma de células pequeñas o el neuroblastoma, pueden descartarse fácilmente mediante el estudio histoquímico. El escaso número de casos publicados no facilita la búsqueda de factores discriminantes. El aspecto citológico es idéntico en ambas entidades y la expresión inmunohistoquímica del gen MIC2 también puede observarse en el osteosarcoma. En este caso, la citogenética y la biología molecular se revelan útiles de cara al diagnóstico.

Osteoblastoma Se desarrolla entre los 20 y los 30 años de edad y puede alcanzar gran tamaño, resultando entonces agresivo al insuflar o destruir parcialmente el segmento óseo. Desde el punto de vista microscópico, su distinción también es difícil, ya que la osificación se muestra irregularmente repartida y la lesión es celular, con algunas ocasionales atipias citonucleares. Sin embargo, el polimorfismo celular es menos pronunciado que en el osteosarcoma, la necrosis está ausente y las mitosis son raras, sin imágenes anómalas. Cabe recordar que algunos osteosarcomas exhiben pocas anomalías citonucleares, o incluso ninguna, lo que hace que la confrontación radiohistoclínica resulte esencial. ■

Variante condroblástica

El problema diagnóstico se plantea con el condrosarcoma, ya sea porque la biopsia no incluyó los sectores osificados o porque éstos son muy escasos (huesos planos) o difíciles de reconocer. Junto con la histología, el dato de la edad, la localización y el aspecto radiológico permiten establecer el diagnóstico. ■

Variante fibroblástica

La proliferación fibrocelular (fig. 7) hace que pueda profundizarse con un fibrosarcoma, un histiocitoma fibroso maligno, un leiomiosarcoma o, con menor frecuencia, por un carcinoma sarcomatoide. La inmunohistoquímica aporta una ayuda indirecta al mostrar que el tumor no conlleva ninguno de estos tipos de diferenciación (epitelial, muscular, etc.). ■

Variante telangiectásica

Los estudios microscópico y radiológico apuntan a distinguirlo del quiste óseo aneurismático. La presencia de ano-

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Variante de células pequeñas

Formas superficiales

Para estas formas, el peligro radica en pasar por alto los tumores de alto grado de malignidad, que requieren un tratamiento quimioterápico, con respecto a las formas periostal y yuxtacortical, cuyo abordaje es básicamente quirúrgico. ■

Osteosarcomatosis

Esta forma inusual obliga a descartar la diseminación ósea de un único tumor, generalmente más voluminoso, y, en el adulto, las metástasis de un carcinoma que induce una intensa producción de hueso reactivo.

Evolución y pronóstico EVOLUCIÓN

La evolución espontánea tiene lugar primero localmente: el tumor aumenta de volumen e invade los tejidos blandos y la articulación, comprimiendo los ejes vasculonerviosos y complicándose con fracturas patológicas, lo que conlleva la pérdida progresiva de la capacidad funcional del miembro. La diseminación metastásica también ocurre con rapidez. Cuando la amputación era el único tratamiento del osteosarcoma, aproximadamente el 80 % de los niños desarrollaban metástasis viscerales durante el año siguiente al acto quirúrgico. La vía hematógena constituye el principal modo de propagación y se realiza sobre todo hacia los pulmones y, en ocasiones, hacia otros segmentos óseos o la pleura. Las metástasis ganglionares son infrecuentes: sólo se observan en el 1 al 10 % de los pacientes, según las series. Tras la quimioterapia, cuya aparición transformó el pronóstico de estas neoplasias, la diseminación metastásica sólo se produce en el 20 al 30 % de los pacientes, siendo siempre pulmonar, pero algunas veces también ósea; en estos casos, los implantes tumorales aparecen más tardíamente y su número es más reducido que en ausencia de tratamiento. PRONÓSTICO

Debe considerarse primero en el plano local y, a continuación, general. Las recidivas locales surgen con la misma frecuencia tras una amputación o un tratamiento conservador, es decir, en el 2 al 5 % de los pacientes. Están ligadas principalmente a la calidad de la exéresis y son el preludio de una diseminación sistémica. La enfermedad progresa entonces con extraordinaria rapidez [2]. El pronóstico global depende de dos parámetros esenciales: — la respuesta a la quimioterapia, establecida a partir de la pieza de resección (ver más adelante); 9

Osteosarcoma clásico

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— la presencia inicial o la aparición posterior de metástasis; su presencia hace que el pronóstico pase de alrededor del 70 % a solamente el 30 % [1]; en este caso, el lapso de aparición de las metástasis y su número condicionan la evolución, que es más grave cuando la colonización es precoz y múltiple que cuando ésta tiene lugar al cabo de varios años de seguimiento y se limita a pocos nódulos; cuando éstos son simultáneos, la quimioterapia parece promover a menudo una respuesta idéntica a la obtenida en el tumor principal. Se encuentran con frecuencia otros factores que influyen en el pronóstico, como el tamaño (> 10 cm) y el volumen tumoral (> 150 cm3), la eventual invasión del cartílago de crecimiento en los niños, la localización, el carácter bien diferenciado o indiferenciado del osteosarcoma, la presencia de necrosis espontánea y el aumento de la fosfatasa alcalina y la deshidrogenasa láctica (LDH) séricas, pero su valor pronóstico se revela claramente inferior al de los dos primeros factores. Nuevos parámetros biológicos, como la proteína supresora p53, la proteína de resistencia a múltiples fármacos (MDR), el gen del retinoblastoma, etc., son actualmente el objeto de numerosos estudios, que suscitan grandes esperanzas.

Orientación terapéutica INTRODUCCIÓN

Como en cualquier procedimiento diagnóstico, el tratamiento actual del osteosarcoma es multidisciplinario. Esto implica la participación de un equipo especializado y experimentado en el manejo de este tipo de neoplasias, y capacitado para hacer frente a las eventuales complicaciones [22]. La combinación de la quimioterapia de inducción, la cirugía y la quimioterapia adyuvante ha transformado el pronóstico de esta lesión, antiguamente gravísima [45]. La radioterapia se aplica en muy pocas ocasiones, debido a la radiorresistencia de esta clase de tumores. QUIMIOTERAPIA ADYUVANTE ■

Tumores localizados en los miembros

El papel de la quimioterapia como complemento del acto quirúrgico en el tratamiento de los osteosarcomas localizados en las extremidades ha quedado perfectamente determinado. Dos estudios aleatorizados, que compararon un grupo de pacientes tratado sin quimioterapia con un grupo que recibió quimioterapia adyuvante, demostraron una diferencia en la supervivencia en favor del grupo tratado con quimioterapia [18, 32]. A pesar de que no existen pruebas irrefutables de las ventajas, en términos de supervivencia global, de la quimioterapia de inducción con respecto a la quimioterapia adyuvante [53], la disminución significativa de la tasa de amputaciones y la importancia del valor pronóstico de la respuesta histológica explican el interés de esta secuencia terapéutica, actualmente estandarizada: quimioterapia de inducción, seguida del acto quirúrgico y, finalmente, de una quimioterapia adyuvante, cuya naturaleza depende del porcentaje medio de células viables en la pieza operatoria. Se considera que un paciente es buen respondedor cuando subsiste menos de un 5 % de células viables (grado IV, ninguna célula viable; grado III, menos del 5 % de células viables o algunas células diseminadas en el corte histológico), según la clasificación histopronóstica establecida por Huvos en 1977 [28] y universalmente reconocida. Si bien es indispensable realizar un tratamiento quirúrgico tras la quimioterapia [25], queda aún por determinar cuál es 10

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el protocolo óptimo (productos y duración) de la quimioterapia de los osteosarcomas. Cuatro antimitóticos son activos (más del 20 % de respuesta en monoterapia) contra esta neoplasia: el metotrexato a altas dosis (MTX), la doxorrubicina (adriamicina [A]), el cisplatino (CDDP [P]) y la ifosfamida [I] [15]. Los protocolos de quimioterapia más empleados desde el comienzo de la década del setenta (T7, T10, T12, SFOP [Société française d’oncologie pédiatrique], COSS) incluyen el metotrexato a altas dosis, combinado con el ácido folínico, que sigue siendo el fármaco de referencia para los osteosarcomas localizados, al menos en la población pediátrica. Se desprenden diversas enseñanzas de los estudios pioneros en el empleo del MTX: el MTX no debe utilizarse más solo, sino en combinación con uno o varios de los productos citados anteriormente, en particular, la doxorrubicina [40, 49, 64]; la administración de algunos fármacos por vía intraarterial, sobre todo el cisplatino, no incrementa la tasa de respuesta histológica, en comparación con la vía venosa [6, 35]; deben preferirse las dosis altas de MTX, más eficaces que las dosis intermedias [3, 40]; el metabolismo y, por consiguiente, la toxicidad del MTX a altas dosis varían considerablemente del niño al adulto; el MTX debe administrarse en el niño a la dosis mínima de 12 g/m2, pero en el adulto no deben sobrepasarse los 8 g/m2. Según algunos estudios [23, 34], la concentración de MTX en sangre sería un factor pronóstico relevante de la respuesta y la supervivencia. Por último, la quimioterapia postoperatoria de los pacientes que presentan una mala respuesta histológica debe ser distinta de la utilizada durante la quimioterapia de inducción. Cabe señalar la estrecha correlación lineal entre la respuesta histológica y la supervivencia global que se encuentra en todos los estudios metodológicamente correctos, que cuentan con un número considerable de pacientes. Los factores pronósticos iniciales, como el tamaño tumoral, el subtipo histológico, la edad del paciente, la localización tumoral o la concentración inicial de LDH o de fosfatasa alcalina son secundarios en relación con el parámetro de «respuesta histológica», que se revela durante el análisis minucioso de la pieza quirúrgica. Es relativamente fácil relacionar el porcentaje de buenos respondedores con una tasa de supervivencia a los 5 años para el conjunto de pacientes incluidos en un estudio dado. Así, una proporción de buenos respondedores del 30, 40 y 50 % se traduce a los 5 años por una supervivencia global en torno al 50, 60 y 70 % respectivamente [3, 8, 10, 20, 23, 30, 40, 47, 49, 54, 64]. La mala tolerancia al MTX en los pacientes mayores de 18 años, que obliga con frecuencia a interrumpir prematuramente la quimioterapia de inducción, y la duración y las dificultades prácticas (administración semanal, vigilancia rigurosa y hospitalización reiterada) de los tratamientos con MTX promovieron la creación de protocolos terapéuticos que no emplean este fármaco [6, 30, 31]. En un amplio estudio multicéntrico del European Osteosarcoma Intergroup (EOI), que incluyó a más de 400 pacientes se señaló que el protocolo que combinaba doxorrubicina y cisplatino (AP) daba resultados equivalentes a los de una quimioterapia derivada del protocolo T10 en los osteosarcomas operables, en términos de respuesta histológica, supervivencia sin enfermedad y supervivencia global [54]. A pesar de la discordancia entre los resultados obtenidos en los estudios de fase II monocéntricos y los de fase III multicéntricos, el porcentaje de buenos respondedores observado en el grupo tratado con MTX (30 %) es muy inferior al observado en los estudios piloto (50-70 %) [3, 30, 40]. En una afección curable, como el osteosarcoma localizado, es actualmente difícil aceptar un protocolo de referencia (doxorrubicina-cisplatino [AP]) que sólo «cure» a uno de cada dos pacientes a los 5 años. Sin embargo, se siguen ensayando esquemas terapéuticos similares en adultos jóvenes, con protocolos intensivos sin

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Osteosarcoma clásico

MTX. Así, en el Institut Gustave Roussy (Francia), se realizó un estudio de fase II entre 1992 y 1998. La quimioterapia de inducción asoció doxorrubicina-cisplatino-ifosfamida (API) los días 1 y 28, y doxorrubicina-ifosfamida (AI) los días 15 y 43. Cada cura de quimioterapia (API y AI) era sistemáticamente seguida de la infusión de factor estimulante de las colonias granulocíticas (G-CSF) para instaurar un intervalo de 15 días entre cada cura y mantener así una relación dosisintensidad para cada fármaco. Esta quimioterapia de inducción se caracterizó por un breve lapso entre la primera cura y la exéresis quirúrgica (60 días) y por la incorporación precoz de ifosfamida. Los pacientes buenos respondedores recibían dos curas de API como tratamiento adyuvante cada tres semanas, mientras que los malos respondedores recibían tres curas de quimioterapia con etopósido e ifosfamida a altas dosis cada 4 semanas [31]. Se incluyeron en este estudio prospectivo 26 pacientes. La toxicidad de este tratamiento era exclusivamente hematológica, con episodios de neutropenia febril en el 30 % de los casos. Ninguno de los pacientes progresó clínicamente durante el preoperatorio. La tasa de buena respuesta histológica fue del 50 %; sólo el 15 % de los pacientes fueron clasificados como muy malos respondedores (más del 50 % de células tumorales residuales). Tras un seguimiento mediano de 44 meses, ninguno de los pacientes que eran buenos respondedores sufrió una recaída, frente a cinco de los incluidos en el grupo de malos respondedores. La tasa de supervivencia sin enfermedad a los 3 años fue del 74 % y la tasa de supervivencia global, del 90 %. Estos resultados se comparan favorablemente, tanto en términos de supervivencia sin enfermedad como de supervivencia global a los 3 años, con dos protocolos precedentes, utilizados en una serie de adultos jóvenes en esta misma situación tumoral del Institut Gustave Roussy, anterior a 1992, el T10 modificado y la asociación AP. El análisis estadístico de este grupo homogéneo de 64 pacientes mostró que los buenos resultados conseguidos con el protocolo AP-AI no se deben exclusivamente al aumento en el número de pacientes buenos respondedores, sino también a la disminución del número de pacientes muy malos respondedores y al aumento de la supervivencia sin enfermedad de los malos respondedores, debido principalmente a la incorporación postoperatoria de ifosfamida a altas dosis. Un estudio comparativo entre pacientes adultos, tratados en el Servicio de Medicina del Institut Gustave Roussy, y niños y adolescentes tratados en el Servicio de Pediatría de esta misma institución, indicó que los resultados del protocolo AP-AI (respuesta histológica, supervivencia sin enfermedad y supervivencia global) son estrictamente comparables a los observados en los diferentes estudios prospectivos sucesivos realizados por la SFOP, en los cuales se usó MTX en dosis altas (resultados no publicados todavía). Estos resultados, sumados a datos aparecidos en la literatura [10, 23], sugieren que la introducción de ifosfamida para el tratamiento de los osteosarcomas induce un beneficio en términos de supervivencia global y supervivencia sin enfermedad, y que la ausencia de MTX no resulta deletérea para los pacientes afectados de esta enfermedad. Uno de los objetivos del futuro estudio coordinado por la Fédération nationale des centres de lutte contre le cancer (Francia) es validar este concepto. ■

Metástasis pulmonares

Cuando aparecen de entrada, el tratamiento quimioterápico y quirúrgico es idéntico al de las formas localizadas. Tras la exéresis quirúrgica del tumor, se realiza la exéresis de las lesiones pulmonares, siempre que sea técnicamente factible. Ésta es la única manera de lograr remisiones a largo plazo en estas formas de pronóstico tan sombrío.

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Cuando las metástasis surgen durante el seguimiento, el pronóstico está directamente vinculado con la fecha de aparición y la cantidad de lesiones presentes. En función de estos parámetros, el tratamiento se orienta preferentemente hacia la cirugía que hacia la quimioterapia. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

El tratamiento quirúrgico actual de las formas localizadas es sin lugar a dudas conservador. No obstante, hay que ser realista y establecer una jerarquía entre las prioridades del tratamiento: en primer lugar, salvar la vida, y a continuación, preservar el miembro, permitiéndole conservar una función aceptable [17]. Esta cirugía tan compleja sólo se concibe integrada en una estrategia multidisciplinaria. En efecto, para decidir cuál es la mejor táctica quirúrgica es necesario realizar un seguimiento minucioso, desde la «simple biopsia» hasta el acto operatorio, que habitualmente se realiza tras una quimioterapia de inducción. Esto subraya la importancia capital de la colaboración entre los diversos integrantes del equipo oncológico, dentro del cual el cirujano debe desempeñar un papel activo a lo largo de todo el proceso. ■

Estudio local

En la medida de lo posible, ha de realizarse antes de la biopsia, para evitar que las imágenes diagnósticas resulten desvirtuadas por el edema postoperatorio o un eventual hematoma. Existen dos exámenes indispensables para el cirujano: las radiografías convencionales, con mediciones, y la RM. Las radiografías permiten apreciar el tamaño, la forma y el volumen del segmento óseo u osteoarticular afectado y se utilizan para planificar la reconstrucción ortopédica en caso de tratamiento conservador. Esta exploración permite evaluar la solidez ósea, de cara a prevenir una fractura patológica por medio de una correcta contención. Permite además valorar la consolidación debida al tratamiento médico y ortopédico de esta eventual fractura. La RM constituye el procedimiento básico en el estudio de la extensión; gracias a ella, es posible determinar si el tratamiento conservador es factible y cuáles son las limitaciones de la resección. Es fundamental discutir estos puntos con el radiólogo (ver más arriba). La RM es muy eficaz para evaluar la extensión ósea y la invasión de los tejidos blandos, pero no es fiable la propagación intraarticular. En este caso, los resultados son a menudo contradictorios y pueden conducir a actuar por exceso o por defecto, con las consecuencias funcionales y oncológicas que esto conlleva. Es preciso tener constantemente presente que el diagnóstico suele ser clínico, lo que subraya el interés de examinar al paciente antes de cualquier tratamiento y después de la quimioterapia de inducción. ■

Métodos

Supresión del miembro Las amputaciones o desarticulaciones practicadas como consecuencia de un sarcoma osteogénico carecen de particularidad alguna. La altura debe determinarse con tanto rigor como cuando el tratamiento es conservador, desconfiando siempre de la invasión de partes blandas. La sección del hueso debe acompañarse de la toma de una muestra de médula en el tallo diafisario restante, con objeto de confirmar histológicamente que la sección se realizó en territorio sano. Cabe señalar, en el extremo superior del fémur, el riesgo de invasión de la articulación coxofemoral, por lo que ésta debe ser retirada en bloque. En función de esta invasión, el cirujano puede verse obligado a practicar una desarticulación interileoabdominal atípica, con sección ósea transilíaca y 11

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Osteosarcoma clásico

transobturatriz, ya que la conservación del ala ilíaca simplifica la colocación de una prótesis, con respecto a una desarticulación interilioabdominal verdadera. Conservación parcial del miembro con rotación En ciertos tumores del fémur distal con resección en bloque de la rodilla, se realiza una rotación de 180° de la pierna restante, que se fija a la diáfisis femoral remanente, poniendo así el tobillo en el lugar de la rodilla. La prótesis que se adapta a continuación corresponde a la de una amputación alta de la pierna, con una rodilla relativamente móvil, lo que proporciona mejores resultados funcionales que la prótesis correspondiente a una amputación en la mitad de muslo. Sin embargo, es preciso señalar que, aunque el grado de aceptación de esta intervención en los países anglosajones es bueno, no ocurre lo mismo en los países latinos, a causa de la estética «antinatural» que adquiere la extremidad inferior. Sin embargo, es una excelente solución en niños pequeños. Calculando la desigualdad de crecimiento, puede ajustarse la longitud, de tal forma que «ambas rodillas» queden a la misma altura una vez finalizado el crecimiento. En algunos tumores situados en el extremo proximal del fémur, puede utilizarse una técnica análoga, fijando el fémur distal restante a la pelvis tras rotarlo 180°; así, la rodilla proporciona la flexoextensión a la cadera y el tobillo hace las veces de rodilla (ver más arriba). Tratamiento conservador Es la tendencia actual en el tratamiento local del osteosarcoma. Las resecciones en condiciones de seguridad adecuadas sólo han sido posibles gracias a la quimioterapia pre y postoperatoria. Para que la exéresis en bloque se considere oncológicamente correcta, se debe extirpar el hueso y los tejidos blandos patológicos, de manera tan radical como una amputación. El estudio de la extensión locorregional, muchas veces complementado con una arteriografía, permite delimitar las fronteras del tumor y decidir qué tipo de resección realizar. En la práctica, cuando la lesión posee límites de extensión evidentes, puede intentarse una ablación limitada pero suficiente desde el punto de vista oncológico, si ello sirve para conservar una epífisis o un cartílago de crecimiento; pero cuando los márgenes son más imprecisos, a pesar de la contribución de las técnicas de imágenes (RM y arteriografía), se impone efectuar una extirpación amplia. El osteosarcoma es un tumor relativamente «noble», al contrario de otros sarcomas óseos, como el de Ewing o incluso el condrosarcoma. Hoy día, con la experiencia, resulta excepcional incidir la zona tumoral; sin embargo, es necesario desconfiar de ciertas trampas: — la extensión a los tejidos blandos: obviamente, es necesario haberla investigado, para lo cual nada puede reemplazar a la palpación peroperatoria; por ejemplo, no hay que tratar de conservar una epífisis en la que se inserten ligamentos o una cápsula patológicos; — la invasión articular: relativamente rara, dado que la cápsula y el cartílago articular, contrariamente al cartílago de crecimiento, parecen ser una buena protección contra la ocupación tumoral; de existir contaminación articular o incluso en caso de duda, hay que extirpar la articulación en un único bloque que englobe ambas vertientes, con la cápsula intacta (fig. 2C); esta táctica, relativamente sencilla en el hombro, se revela muy compleja cuando se trata de la rodilla o la cadera; lamentablemente, en la actualidad no se dispone de ningún método absolutamente fiable para detectar esta circunstancia (ver más arriba); — las metástasis discontinuas: hay que sospecharlas ante tumores de gran volumen inicial con imágenes radiodensas 12

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(del 2 al 3 % de los casos); pueden «saltar» la articulación (afección del fémur por una lesión localizada en la tibia proximal) o afectar al hueso patológico, pero a distancia de la neoplasia primaria (por ejemplo, lesión del cuello femoral en un tumor del fémur distal) (fig. 4 B); su detección se basa en la gammagrafía ósea y sobre todo en la RM. Reconstrucción Varía en función de la magnitud de la resección y de la localización, diafisaria o articular. El principio fundamental es llevar a cabo una reconstrucción simple, que garantice una rápida recuperación funcional y, sobre todo, evite retardar la reanudación de la quimioterapia. En determinados casos extremos, es preciso optar por una reconstrucción «provisional» y, una vez concluido el tratamiento, realizar una reparación más compleja, pero también más arriesgada. De un modo esquemático, se puede afirmar que la actitud actual es relativamente uniforme: — cuando la resección es diafisaria, el relleno de la pérdida de sustancia ósea se lleva a cabo mediante un autoinjerto, vascularizado o no, o un aloinjerto; puesto que la tendencia actual es asociar ambos tipos de injerto, lo que permite realizar el relleno mediante un elemento biológico (aloinjerto) reforzado con una estructura viva (autoinjerto), la secuencia operatoria puede realizarse, según las condiciones locales, en uno o dos tiempos; — cuando la resección abarca la articulación, se prefieren las prótesis masivas; el perfeccionamiento de los modelos modernos las hace más fiables y prácticas (figs. 1 D y 2 D); en el hombro y en la cadera se prefieren las endoprótesis compuestas (combinadas con un aloinjerto), que mejoran la función y la estabilidad articular; en cambio, en la rodilla, la adición de un aloinjerto tras la resección del extremo distal del fémur empeora el resultado funcional y, tras la resección del extremo proximal, aumenta el riesgo de infección. Puede ocurrir que el cirujano tema haber abierto el tumor pese a todas las precauciones tomadas. Evidentemente, en ese momento no se puede volver a poner en tela de juicio el tratamiento conservador, aunque se haya informado debidamente al paciente, con anterioridad al acto quirúrgico, del riesgo de amputación. En tales circunstancias, es necesario finalizar la intervención y esperar el resultado del análisis histológico de la pieza antes de definir una nueva orientación terapéutica en cuanto al tratamiento local; de todos modos, si se había previsto una reconstrucción parcial, es posible realizarla. Cuando la reconstrucción es compleja o extensa (clavo largo intramedular, clavo fijo, trasplante vascularizado, etc.), con el consiguiente riesgo de asegurar una eventual diseminación, se puede optar por una cirugía provisional, sin perjuicio de emprender la reconstrucción definitiva una vez terminado el tratamiento adyuvante y antes de la eventual radioterapia. ■

Indicaciones

En la práctica, cuando el tumor afecta exclusivamente a un miembro, las indicaciones y contraindicaciones se plantean en función del tratamiento conservador propuesto prioritariamente. Ciertas contraindicaciones para la conservación de una extremidad pueden ser de entrada absolutas: — los tumores de gran tamaño que invaden los paquetes vasculonerviosos y cuya resección radical acarrearía la parálisis del miembro, con los consiguientes trastornos tróficos y sensitivos; — las infecciones persistentes provocadas por la biopsia, en las que una resección conllevaría el riesgo de complicacio-

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Osteosarcoma clásico

nes, que retrasarían la quimioterapia y conducirían finalmente a una amputación secundaria; — los problemas cutáneos que superen los recursos plásticos disponibles, lo que impediría una cobertura adecuada de la reconstrucción; — por último, determinados pacientes sometidos a una intervención extensa, debido a un error diagnóstico o una biopsia precipitada; en estos casos, en los que se ha producido una siembra en los compartimentos musculares e incluso en los paquetes vasculonerviosos, la cirugía conservadora ya no puede realizarse con plena seguridad, puesto que es imposible discernir los bordes tumorales. Otras contraindicaciones son relativas: — los tumores sometidos a una radioterapia con dosis superiores a 30 Gy; en algunos casos pueden extirparse, pero las complicaciones postoperatorias son más frecuentes y los resultados funcionales son siempre mediocres; — los tumores complicados con fractura no constituyen una contraindicación absoluta, siempre y cuando el desplazamiento sea moderado y la exéresis pueda incluir no sólo el foco de fractura, sino también el hematoma periférico más o menos organizado, lo que obligará a sacrificar una porción importante de tejidos blandos; — los niños plantean problemas complejos en cuanto a la cirugía conservadora; no se debe razonar en función de la edad, sino de la previsible pérdida de crecimiento; de manera esquemática, por debajo de 3 cm no es útil recurrir a ningún artificio de reconstrucción, la igualdad de las extremidades inferiores se consigue mediante una epifisiodesis contralateral; entre 3 y 6 cm, es posible, como ocurre en la rodilla, preservar el crecimiento del segmento osteoarticular conservado a la altura de la resección, utilizando un implante especial provisional; éste sólo se sella en la epífisis, respetando el desarrollo del cartílago de crecimiento, que queda atravesado por la raíz protésica; de este modo, la cuestión se reduce al caso precedente; en el extremo superior del fémur y del húmero, el problema se simplifica utilizando prótesis de cabeza puras; más allá de 6 a 8 cm, la reconstrucción exige un procedimiento destinado a disminuir el déficit de crecimiento, en un intento por que ambas rodillas alcancen la misma altura cuando finalice el desarrollo; en este contexto, se dispone de tres métodos: la amputación, la plastia de rotación según la técnica de Borgraeve y la prótesis de crecimiento: — la amputación soluciona todos los problemas; a pesar de su carácter mutilante, confiere una cierta serenidad al paciente y a su familia, que quedan satisfechos por haber resuelto las dificultades actuales y futuras; — la rotación del pie permite resolver el problema del acortamiento, de manera que «ambas rodillas» queden a la misma altura al final del crecimiento; su desventaja es de carácter estético, debido al aspecto «quimérico» de la pierna operada, pero sus resultados son duraderos y de buena calidad funcional; — la prótesis de crecimiento (cualquiera que sea su modelo) no ha dado todavía muestras de fiabilidad, motivo por el cual los fracasos mecánicos siguen siendo considerables; es preciso advertir a las familias implicadas sobre el futuro incierto de esta técnica y su resultado final, tanto con respecto a la función como a la conservación del miembro. La elección de uno de estos tres métodos en un caso concreto es una cuestión de experiencia y de contexto [17]. Es preciso dedicar mucho tiempo al paciente y a sus padres antes de definir la opción táctica, ayudándose de documentos iconográficos (fotografías o vídeo) y de testimonios de pacientes que hayan sido sometidos al tratamiento propuesto.

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Localizaciones particulares

Cráneo y cara Son extraordinariamente raras. En general, no puede realizarse una extirpación realmente en bloque y puede ser necesario administrar una radioterapia complementaria, o incluso emplearla sistemáticamente. Pelvis y sacro En estas localizaciones, si bien se puede practicar una exéresis oncológicamente satisfactoria, el pronóstico del osteosarcoma de alto grado de malignidad sigue siendo sombrío, en razón del gran volumen tumoral y de la invasión de los plexos venosos sacros e hipogástricos. El control local y general en esta localización sólo puede mejorarse mediante una respuesta óptima a la quimioterapia. Omóplato Se trata de una localización muy poco común, que muchas veces se asocia a un importante volumen tumoral; su extensión a la pared torácica es excepcional, excepto en las formas radioinducidas. Las dificultades que presentan las técnicas de imagen para poner de manifiesto la invasión medular en este hueso obligan, en la mayoría de los casos, a realizar una escapulectomía total, seguida de una reconstrucción en la que el húmero residual queda suspendido de la clavícula. Esta técnica tiene un resultado funcional mediocre, pero permite conservar el movimiento del codo y de la mano. Vértebras Los osteosarcomas clásicos asientan rara vez en una vértebra; por lo general, se trata de variantes diferenciadas o radioinducidas y, por consiguiente, muy poco sensibles a la quimioterapia adyuvante. Este factor, asociado a la dificultad para realizar en esta localización una cirugía amplia y satisfactoria desde el punto de vista oncológico, explica el mal pronóstico y los problemas para lograr un control local correcto. La vertebrectomía completa, tras confirmación histológica, sigue siendo el mejor método para dar una posibilidad de curación a estos pacientes. Pared torácica Las localizaciones costales son menos habituales que en el sarcoma de Ewing. Sin embargo, plantean un importante problema de tratamiento, inherente a la cirugía torácica. En efecto, cuando se detecta un sarcoma costal de alto grado de malignidad es imperioso operar al paciente una vez realizado el estudio histológico, evitando efectuar parietectomías localizadas; debe extirparse durante el acto quirúrgico la totalidad de la costilla afectada, así como los espacios intercostales supra y subyacentes, y las costillas contiguas. En los casos de localización posterior, es imprescindible realizar una resección extraarticular de la articulación costovertebral, que abarque la apófisis transversa y una porción del cuerpo vertebral. En caso de invasión del canal parietovertebral, para obtener márgenes de exéresis suficientes es a veces necesario realizar de entrada una hemivertebrectomía que incluya las articulaciones costovertebrales afectadas, junto con una parietectomía torácica. RADIOTERAPIA

Contrariamente a la cirugía y a la quimioterapia, la radioterapia ocupa un lugar muy secundario en el tratamiento del osteosarcoma, debido a la evolución natural de este tumor y a su relativa radiorresistencia. Las recurrencias locales después de la quimioterapia neoadyuvante seguida de un trata13

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miento quirúrgico son, en efecto, raras en los osteosarcomas de las extremidades (menos del 10 %) y, por consiguiente, no justifican un tratamiento local complementario [2]. Antes del desarrollo de la quimioterapia, en los años setenta, la radioterapia formaba parte del tratamiento local destinado a evitar la amputación en pacientes que, de todas maneras, solían morir a corto plazo por una diseminación metastásica pulmonar. A causa de las particularidades radiológicas propias del osteosarcoma, las dosis de irradiación necesarias eran elevadas y podían acarrear a largo plazo complicaciones tróficas en los pocos supervivientes. Hoy día, las indicaciones de la radioterapia son escasas. ■

tróficas, algunas veces graves [37, 57]. La protonterapia puede estar indicada en ciertas localizaciones [29]. Para disminuir el riesgo de metástasis pulmonar, se ha propuesto la irradiación de ambos pulmones con dosis que varían entre 15 y 20 Gy; los resultados son esperanzadores. Así, un ensayo aleatorizado con tres grupos de pacientes comparó una quimioterapia adyuvante, una radioterapia pulmonar y la asociación de ambas. No se observaron diferencias significativas entre los distintos grupos. Sin embargo, aunque hoy en día la quimioterapia forma parte del tratamiento convencional del osteosarcoma, no se puede preconizar la radioterapia pulmonar profiláctica fuera de los ensayos clínicos [11].

Osteosarcoma de los huesos de la cara (maxilar y mandíbula)

La radioterapia externa o la braquiterapia intersticial pre o postoperatoria permiten mejorar la supervivencia a largo plazo de estos pacientes, la mayor parte de los cuales fallecen por progresión local de la enfermedad [16, 56]. ■

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Osteosarcomas inoperables (pelvis, raquis) o recidivas locales

La radioterapia puede proponerse en caso de recidiva local aislada. En los osteosarcomas inoperables, se trata generalmente de tratamientos paliativos, de los que se beneficia entre el 40 y el 50 % de los pacientes [4]. Debido a la radiorresistencia de estas lesiones, se han evaluado otras técnicas de radioterapia, en grupos de pacientes generalmente limitados; algunas de ellas utilizan neutrones o iones pesados, mientras que otros asocian la radioterapia intraoperatoria o convencional al uso de radiosensibilizantes (bromodesoxiuridina, iododesoxiuridina o quimioterapia simultánea), con resultados interesantes, si bien pueden ocasionar secuelas

Conclusión Aun cuando el osteosarcoma sea el tumor óseo maligno primario más común después del mieloma, la gran diversidad clínica, radiológica e histológica que lo caracteriza hace de cada paciente un caso particular. Su pronóstico se ha visto radicalmente mejorado gracias a la aparición de la poliquimioterapia. Su manejo terapéutico, perfectamente sistematizado, incluye una biopsia quirúrgica con fines diagnósticos, una quimioterapia de inducción, una exéresis quirúrgica seguida de una quimioterapia adyuvante y, en algunas ocasiones, una radioterapia. El tratamiento pretende conservar la función del miembro afectado, garantizando una ablación oncológicamente satisfactoria. Los resultados dependen menos de la calidad propia de cada disciplina médica implicada en el tratamiento que en su perfecta simbiosis. El osteosarcoma constituye así un modelo de tumor en cuanto al enfoque multidisciplinario.

Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: Guinebretière JM, Le Cesne A, Le Péchoux C, Missenard G, Bonvalot S, Terrier P et Vanel D. Ostéosarcome de forme commune. Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris, tous droits réservés), Appareil locomoteur, 14-704, 2001, 14 p.

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Bibliografía

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