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P328 Apport de la biopsie osseuse dans l’ostéite de pied diabétique : une prise en charge pluri-disciplinaire
Diabète – Paris 2014
avec hypoglycémies résolutif après traitement par anticorps monoclonal anti-CD20 (Rituximab) O. Bourron1, C. Vigouroux2, M. Caron-Debarle2, M. Halbron1, F. Andreelli1, A. Hartemann1 1
CHU de la Pitié-Salpêtrière, Paris ; 2 CHU Saint-Antoine, Paris.
Introduction : Le syndrome d’insulinorésistance de type B est une forme de syndrome d’insulinorésistance extrême d’origine auto-immune lié à la présence d’anticorps dirigés contre le récepteur à l’insuline. La maladie se manifeste habituellement par un diabète très insulinorésistant, accompagné d’un acanthosis nigricans. Des hypoglycémies paradoxales, parfois gravissimes, peuvent être observées. Nous décrivons ici un cas de patient présentant un syndrome d’insulinorésistance de type B compliqué d’hypoglycémies et traité par rituximab (anticorps monoclonal anti-CD20) en monothérapie. Patients et méthodes : Les hypoglycémies ont été documentées par mesure continue des glycémies (CGMS) et par réalisation d’une épreuve de jeûne avant et après traitement par rituximab. Le diagnostic de syndrome d’insulinorésistance de type B s’est fait sur la présence d’autoanticorps dirigés contre le récepteur de l’insuline (évalués par leur capacité à entrer en compétition avec l’insuline pour sa liaison à son récepteur étudiée sur des lignées cellulaires CHO-IR). Le signaling de l’insuline a été testé en présence et en absence de sérum du patient dans l’adipocyte. Le dosage des autoanticorps anti-récepteurs de l’insuline a été réalisé avant, pendant et après traitement, de même que l’immunophénotypage lymphocytaire pour s’assurer de l’efficacité du rituximab. Résultats : Le CGMS et l’épreuve de jeûne ont retrouvés des hypoglycémies < 0,40 g/L récurrentes. La présence d’autoanticorps anti-récepteur de l’insuline a permis de confirmer le diagnostic de syndrome d’insulinorésistance de type B. L’efficacité du traitement par rituximab a été affirmé devant 1) la régression puis la disparition des hypoglycémies 2 mois après la cure de rituximab authentifiée par CGMS répétés, 2) la disparition des auto-anticorps dirigés contre le récepteur de l’insuline, 3) la déplétion concomitante lymphocytaire B CD20 +. Les autres causes d’hypoglycémies ont été éliminées. Conclusion : Nous présentons ici un cas rare d’hypoglycémies secondaires à un syndrome d’insulinorésistance de type B. Nous montrons pour la première fois l’efficacité du rituximab en monothérapie dans cette présentation clinique exceptionnelle.
P328 Apport de la biopsie osseuse dans l’ostéite de pied diabétique : une prise en charge pluri-disciplinaire M. Muller1, C. Dubois2, P. Bonnin3, V. Sutera4, J. Ravey2, C. Recule4, P. Pavese5, P. Benhamou1 1
Service de diabétologie, CHU de Grenoble, Grenoble ; Service de radiologie, CHU de Grenoble, Grenoble ; Service de diabétologie, CH d’Annecy., Annecy ; 4 Service de bactériologie, CHU de Grenoble, Grenoble ; 5 Service de maladies infectieuses, CHU de Grenoble, Grenoble. 2 3
Introduction : L’ostéite du pied diabétique est une complication fréquente, qui nécessite la réalisation d’une biopsie osseuse, selon les recommandations internationales. Nous décrivons la mise en place d’une filière pluri-disciplinaire permettant la réalisation de biopsies osseuses percutanées radio-guidées (BOP) pour les ostéites de pied diabétique, avec ses intérêts et ses limites. Matériels et méthodes : Étude prospective non contrôlée, avec indication de biopsie retenue sur une suspicion clinique et radiologique d’ostéite. Tous les prélèvements ont bénéficié d’une analyse bactériologique, seuls les prélèvements assez riches ont bénéficié d’une analyse histologique. Résultats : Nous avons réalisé entre avril 2012 et octobre 2013, 14 BOP pour suspicion d’ostéite du pied diabétique. Dans 10 cas, un résultat bactériologique positif a permis une antibiothérapie adaptée, dont 3 avait également une histologie positive (6 n’ont pas eu d’analyse histologique). Un seul de ces 10 patients n’a pas cicatrisé à un an de suivi et deux patients sont en cours d’antibiothérapie. Parmi les 4 patients avec biopsie osseuse négative, 1 patient n’avait pas de plaie et l’ostéite a été infirmée ensuite (pied de Charcot), 2 ont eu une évolution faisant remettre en cause le diagnostic (cicatrisation rapide avec une antibiothérapie courte < 1 mois) et un avait une ostéite convaincante cliniquement et en IRM : un faux négatif de la biopsie étant probable. Une complication a été notée chez un seul patient : réactivation de l’infection, d’évolution favorable sous antibiothérapie orale. Conclusion : La BOP est un geste peu risqué et contributif dans l’ostéite de pied diabétique. Elle permet de guider le choix d’une antibiothérapie prolongée. Cependant une organisation minutieuse est nécessaire pour garantir la qualité du prélèvement jusqu’à son analyse bactériologique complète, qui nécessite des techniques modernes complexes de biologie moléculaire.
P329 Accumulation de metformine : impact du retard pour prélever la metformine sur l’évaluation du statut métabolique J. Lalau1, F. Kajbaf2 1 2
P327 Comment améliorer la prévention des plaies du pied diabétique ? S. Vigneresse1, C. Grigoresco2, I. Tauveron3 1 2 3
Remplaçante en médecine générale en cabinet médical privé, Giat ; Centre hospitalier, Le Puy-en-Velay ; CHU Gabriel-Montpied, Cermont-Ferrand.
Introduction : La prévalence du diabète augmente. Les généralistes prennent en charge, seuls, une grande partie des diabétiques de type 2. Les complications podologiques sont graves et coûteuses. La prévention est efficace. Pourtant le dépistage et la prévention des plaies du pied diabétique restent insuffisants en médecine générale. L’objectif de ce travail est d’explorer les pratiques et difficultés des médecins généralistes à ce sujet pour envisager des améliorations. Matériels et méthodes : Une étude qualitative exploratrice a été réalisée par entretiens individuels semi-dirigés auprès de médecins généralistes du Puy-deDôme. Les entretiens ont été enregistrés puis intégralement retranscrits. L’analyse a été réalisée selon une méthode thématique dans un but explicatif par l’interviewer. Résultats : 17 médecins ont été interviewés. Au quotidien, le suivi podologique n’est pas prioritaire. L’artériopathie est mieux évaluée que la neuropathie. La gradation est mal connue. La principale difficulté évoquée est le manque de temps. L’examen du pied est conditionné par l’acceptation du patient et le déchaussage. Le test au monofilament est souvent problématique. La consultation chez le pédicure-podologue est elle aussi soumise à l’approbation du patient. La prise en charge des soins de podologie paraît insuffisante et mal connue des généralistes. Le manque d’observance et de compliance de certains patients rend l’obtention de l’équilibre glycémique difficile. Peu de médecins ont une réelle démarche éducative par manque de formation. Conclusion : La pratique des médecins généralistes pourrait s’améliorer grâce à une meilleure formation sur le risque podologique (importance de la neuropathie, gradation) et par plus d’échanges avec les podologues. Mais ils ont besoin de relais. Un meilleur remboursement des soins de podologie et la création d’un réseau pour développer l’éducation thérapeutique en ville améliorerait la prise en charge des patients.
SFD
P326 Syndrome d’insulino-résistance de type B
CHU d’Amiens, Amiens ; Hôpital Sud, Amiens.
But : Le dosage de la metformine n’étant pas la première préoccupation dans un contexte d’urgence, nous avons voulu décrire le statut métabolique en prenant en compte le facteur temps pour le dosage de la metformine. Patients et méthodes : Nous avons sélectionné nos cas selon trois critères : une accumulation de metformine (valeur plasmatique > 5 mg/l) ; une gazométrie disponible à l’admission ; une gazométrie et une metforminémie plasmatique et érythrocytaire mesurées simultanément, que ce soit à l’admission ou au décours. Nous avons ensuite cherché à savoir si une acidose lactique était présente ou absente au moment de ces prélèvements. Résultats : Nous avons recensé 17 cas concernant 16 patients, dont 11 ont présenté une acidose lactique. L’intervalle de temps entre le prélèvement de l’admission et celui réalisé pour doser la metformine était de 12,5 ± 16 heures. La gazométrie et la metforminémie ont été dosées à l’admission dans 4 cas seulement (dont 1 avec acidose lactique). Chez les 10 patients présentant une acidose lactique à l’admission et pour lesquels la metformine a été dosée avec retard, cette anomalie métabolique n’était plus notée au moment du dosage de la metformine dans 4 cas. Réciproquement, un cas acidose lactique est apparu au décours de l’admission. Dans les retards les plus importants pour doser la metformine (de 39 à 52 h), les taux de cette dernière étaient encore élevés. Conclusion : Ces résultats incitent à interpréter prudemment le lien entre l’accumulation de metformine et l’acidose lactique : l’acidose lactique a généralement disparu au moment où cette accumulation a été documentée.
P330 Impact de la coordination des bolus et du débit de base sur le contrôle des glycémies postprandiales chez des diabétiques de type 1 traités par pompe externe (étude pilote) V. Melki, L. Cazals CHU-Rangueil, Toulouse.
Rationnel : Les travaux de Bondia et coll. (J Diabetes Sci Technol 2009), réalisés au moyen d’un modèle mathématique, suggèrent que, chez les diabétiques de type 1 [DT1] traités par pompe, une meilleure coordination du débit de base [DB] et des bolus permettrait d’améliorer les glycémies postprandiales précoces (2 h) tout en limitant le risque d’hypoglycémies tardives. L’objectif de cette étude pilote était de tester cette hypothèse chez quelques patients. Diabetes Metab 2014, 40, A31-A110
A105
avec hypoglycémies résolutif après traitement par anticorps monoclonal anti-CD20 (Rituximab) O. Bourron1, C. Vigouroux2, M. Caron-Debarle2, M. Halbron1, F. Andreelli1, A. Hartemann1 1
CHU de la Pitié-Salpêtrière, Paris ; 2 CHU Saint-Antoine, Paris.
Introduction : Le syndrome d’insulinorésistance de type B est une forme de syndrome d’insulinorésistance extrême d’origine auto-immune lié à la présence d’anticorps dirigés contre le récepteur à l’insuline. La maladie se manifeste habituellement par un diabète très insulinorésistant, accompagné d’un acanthosis nigricans. Des hypoglycémies paradoxales, parfois gravissimes, peuvent être observées. Nous décrivons ici un cas de patient présentant un syndrome d’insulinorésistance de type B compliqué d’hypoglycémies et traité par rituximab (anticorps monoclonal anti-CD20) en monothérapie. Patients et méthodes : Les hypoglycémies ont été documentées par mesure continue des glycémies (CGMS) et par réalisation d’une épreuve de jeûne avant et après traitement par rituximab. Le diagnostic de syndrome d’insulinorésistance de type B s’est fait sur la présence d’autoanticorps dirigés contre le récepteur de l’insuline (évalués par leur capacité à entrer en compétition avec l’insuline pour sa liaison à son récepteur étudiée sur des lignées cellulaires CHO-IR). Le signaling de l’insuline a été testé en présence et en absence de sérum du patient dans l’adipocyte. Le dosage des autoanticorps anti-récepteurs de l’insuline a été réalisé avant, pendant et après traitement, de même que l’immunophénotypage lymphocytaire pour s’assurer de l’efficacité du rituximab. Résultats : Le CGMS et l’épreuve de jeûne ont retrouvés des hypoglycémies < 0,40 g/L récurrentes. La présence d’autoanticorps anti-récepteur de l’insuline a permis de confirmer le diagnostic de syndrome d’insulinorésistance de type B. L’efficacité du traitement par rituximab a été affirmé devant 1) la régression puis la disparition des hypoglycémies 2 mois après la cure de rituximab authentifiée par CGMS répétés, 2) la disparition des auto-anticorps dirigés contre le récepteur de l’insuline, 3) la déplétion concomitante lymphocytaire B CD20 +. Les autres causes d’hypoglycémies ont été éliminées. Conclusion : Nous présentons ici un cas rare d’hypoglycémies secondaires à un syndrome d’insulinorésistance de type B. Nous montrons pour la première fois l’efficacité du rituximab en monothérapie dans cette présentation clinique exceptionnelle.
P328 Apport de la biopsie osseuse dans l’ostéite de pied diabétique : une prise en charge pluri-disciplinaire M. Muller1, C. Dubois2, P. Bonnin3, V. Sutera4, J. Ravey2, C. Recule4, P. Pavese5, P. Benhamou1 1
Service de diabétologie, CHU de Grenoble, Grenoble ; Service de radiologie, CHU de Grenoble, Grenoble ; Service de diabétologie, CH d’Annecy., Annecy ; 4 Service de bactériologie, CHU de Grenoble, Grenoble ; 5 Service de maladies infectieuses, CHU de Grenoble, Grenoble. 2 3
Introduction : L’ostéite du pied diabétique est une complication fréquente, qui nécessite la réalisation d’une biopsie osseuse, selon les recommandations internationales. Nous décrivons la mise en place d’une filière pluri-disciplinaire permettant la réalisation de biopsies osseuses percutanées radio-guidées (BOP) pour les ostéites de pied diabétique, avec ses intérêts et ses limites. Matériels et méthodes : Étude prospective non contrôlée, avec indication de biopsie retenue sur une suspicion clinique et radiologique d’ostéite. Tous les prélèvements ont bénéficié d’une analyse bactériologique, seuls les prélèvements assez riches ont bénéficié d’une analyse histologique. Résultats : Nous avons réalisé entre avril 2012 et octobre 2013, 14 BOP pour suspicion d’ostéite du pied diabétique. Dans 10 cas, un résultat bactériologique positif a permis une antibiothérapie adaptée, dont 3 avait également une histologie positive (6 n’ont pas eu d’analyse histologique). Un seul de ces 10 patients n’a pas cicatrisé à un an de suivi et deux patients sont en cours d’antibiothérapie. Parmi les 4 patients avec biopsie osseuse négative, 1 patient n’avait pas de plaie et l’ostéite a été infirmée ensuite (pied de Charcot), 2 ont eu une évolution faisant remettre en cause le diagnostic (cicatrisation rapide avec une antibiothérapie courte < 1 mois) et un avait une ostéite convaincante cliniquement et en IRM : un faux négatif de la biopsie étant probable. Une complication a été notée chez un seul patient : réactivation de l’infection, d’évolution favorable sous antibiothérapie orale. Conclusion : La BOP est un geste peu risqué et contributif dans l’ostéite de pied diabétique. Elle permet de guider le choix d’une antibiothérapie prolongée. Cependant une organisation minutieuse est nécessaire pour garantir la qualité du prélèvement jusqu’à son analyse bactériologique complète, qui nécessite des techniques modernes complexes de biologie moléculaire.
P329 Accumulation de metformine : impact du retard pour prélever la metformine sur l’évaluation du statut métabolique J. Lalau1, F. Kajbaf2 1 2
P327 Comment améliorer la prévention des plaies du pied diabétique ? S. Vigneresse1, C. Grigoresco2, I. Tauveron3 1 2 3
Remplaçante en médecine générale en cabinet médical privé, Giat ; Centre hospitalier, Le Puy-en-Velay ; CHU Gabriel-Montpied, Cermont-Ferrand.
Introduction : La prévalence du diabète augmente. Les généralistes prennent en charge, seuls, une grande partie des diabétiques de type 2. Les complications podologiques sont graves et coûteuses. La prévention est efficace. Pourtant le dépistage et la prévention des plaies du pied diabétique restent insuffisants en médecine générale. L’objectif de ce travail est d’explorer les pratiques et difficultés des médecins généralistes à ce sujet pour envisager des améliorations. Matériels et méthodes : Une étude qualitative exploratrice a été réalisée par entretiens individuels semi-dirigés auprès de médecins généralistes du Puy-deDôme. Les entretiens ont été enregistrés puis intégralement retranscrits. L’analyse a été réalisée selon une méthode thématique dans un but explicatif par l’interviewer. Résultats : 17 médecins ont été interviewés. Au quotidien, le suivi podologique n’est pas prioritaire. L’artériopathie est mieux évaluée que la neuropathie. La gradation est mal connue. La principale difficulté évoquée est le manque de temps. L’examen du pied est conditionné par l’acceptation du patient et le déchaussage. Le test au monofilament est souvent problématique. La consultation chez le pédicure-podologue est elle aussi soumise à l’approbation du patient. La prise en charge des soins de podologie paraît insuffisante et mal connue des généralistes. Le manque d’observance et de compliance de certains patients rend l’obtention de l’équilibre glycémique difficile. Peu de médecins ont une réelle démarche éducative par manque de formation. Conclusion : La pratique des médecins généralistes pourrait s’améliorer grâce à une meilleure formation sur le risque podologique (importance de la neuropathie, gradation) et par plus d’échanges avec les podologues. Mais ils ont besoin de relais. Un meilleur remboursement des soins de podologie et la création d’un réseau pour développer l’éducation thérapeutique en ville améliorerait la prise en charge des patients.
SFD
P326 Syndrome d’insulino-résistance de type B
CHU d’Amiens, Amiens ; Hôpital Sud, Amiens.
But : Le dosage de la metformine n’étant pas la première préoccupation dans un contexte d’urgence, nous avons voulu décrire le statut métabolique en prenant en compte le facteur temps pour le dosage de la metformine. Patients et méthodes : Nous avons sélectionné nos cas selon trois critères : une accumulation de metformine (valeur plasmatique > 5 mg/l) ; une gazométrie disponible à l’admission ; une gazométrie et une metforminémie plasmatique et érythrocytaire mesurées simultanément, que ce soit à l’admission ou au décours. Nous avons ensuite cherché à savoir si une acidose lactique était présente ou absente au moment de ces prélèvements. Résultats : Nous avons recensé 17 cas concernant 16 patients, dont 11 ont présenté une acidose lactique. L’intervalle de temps entre le prélèvement de l’admission et celui réalisé pour doser la metformine était de 12,5 ± 16 heures. La gazométrie et la metforminémie ont été dosées à l’admission dans 4 cas seulement (dont 1 avec acidose lactique). Chez les 10 patients présentant une acidose lactique à l’admission et pour lesquels la metformine a été dosée avec retard, cette anomalie métabolique n’était plus notée au moment du dosage de la metformine dans 4 cas. Réciproquement, un cas acidose lactique est apparu au décours de l’admission. Dans les retards les plus importants pour doser la metformine (de 39 à 52 h), les taux de cette dernière étaient encore élevés. Conclusion : Ces résultats incitent à interpréter prudemment le lien entre l’accumulation de metformine et l’acidose lactique : l’acidose lactique a généralement disparu au moment où cette accumulation a été documentée.
P330 Impact de la coordination des bolus et du débit de base sur le contrôle des glycémies postprandiales chez des diabétiques de type 1 traités par pompe externe (étude pilote) V. Melki, L. Cazals CHU-Rangueil, Toulouse.
Rationnel : Les travaux de Bondia et coll. (J Diabetes Sci Technol 2009), réalisés au moyen d’un modèle mathématique, suggèrent que, chez les diabétiques de type 1 [DT1] traités par pompe, une meilleure coordination du débit de base [DB] et des bolus permettrait d’améliorer les glycémies postprandiales précoces (2 h) tout en limitant le risque d’hypoglycémies tardives. L’objectif de cette étude pilote était de tester cette hypothèse chez quelques patients. Diabetes Metab 2014, 40, A31-A110
A105