- Email: [email protected]
Paciente con sonda vesical permanente a domicilio
¶ E – 5-0686
Paciente con sonda vesical permanente a domicilio V. Phé, M. Rouprêt La sonda vesical permanente está indicada en pacientes con incontinencia urinaria o retención permanente (parapléjico, enfermedad inoperable) cuando no puede recurrirse a otra alternativa. En todos los casos, su colocación debe ser atraumática, indolora y estéril. Existen distintos modelos de sondas, pero en los sondeos permanentes se suele utilizar una sonda con balón del calibre 16 o 18 Ch, 100% de silicona, porque se tolera mejor. La bolsa colectora de orina debe ser estéril, vaciable y debe tener una válvula antirreflujo, con un tubo de buen calibre, semirrígido, que posea una zona para la toma de muestras de la orina. Los cuidados higiénicos son indispensables. Hay que realizar un lavado con agua y jabón y retraer el prepucio en los varones. La diuresis debe ser abundante para evitar la obstrucción de la sonda. Deben respetarse algunas normas: verificar el flujo adecuado de la orina, no desconectar la sonda de la bolsa colectora salvo en caso de urgencia y de forma aséptica, respetar los plazos de cambio de la sonda (mensualmente), vaciar de forma periódica la bolsa colectora con ayuda de la llave de vaciado. Cualquier paciente portador de una sonda permanente presenta una infección urinaria al cabo de 3 días si no se respeta la norma del sistema cerrado. Sólo las infecciones urinarias sintomáticas (fiebre, dolor, escalofríos, epididimitis, etc.) deben tratarse mediante una antibioticoterapia adecuada. El estudio citobacteriológico de orina (ECBO) debe realizarse sólo a través del sitio de extracción situado en la bolsa colectora, después de su desinfección, con una jeringa y una aguja. Nunca debe tomarse una muestra de orina en la bolsa colectora, porque la orina presente en ella puede haber estado almacenada varias horas y el ECBO puede ser ininterpretable. Si no hay un sitio de extracción, la orina debe recogerse directamente a la salida de la sonda, desconectando ésta de la bolsa, de forma aséptica. Cuando la sonda se obstruye, el paciente refiere dolor pélvico y hay fugas alrededor de la misma. En este caso, hay que realizar lavados vesicales con jeringa e incrementar la ingesta de líquido. Si la sonda no se puede desobstruir, hay que sustituirla. Aunque los pacientes portadores de una sonda permanente son cada vez más numerosos, siempre hay que preguntarse si no hay una solución mejor para garantizar el vaciamiento vesical. La indicación del sondeo permanente puede cuestionarse en función de la evolución de la situación del paciente. © 2010 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.
Palabras Clave: Sonda vesical; Colonización; Infección urinaria; Leucocituria
■ Introducción
Plan ¶ Introducción
1
¶ Riesgos del sondeo vesical
2
¶ Terminología
2
¶ Mecanismos de la infección
2
¶ Factores de riesgo de la infección
2
¶ Diagnóstico de una infección urinaria en pacientes con sonda
2
¶ Tratamiento de la infección Tratamiento de las colonizaciones asintomáticas en pacientes con sonda Tratamiento de las colonizaciones sintomáticas
3
¶ Prevención del riesgo infeccioso Métodos de prevención Modalidades de vigilancia
3 3 4
¶ Conclusión
5
Tratado de Medicina
3 3
Muchos pacientes regresan a su domicilio con una sonda vesical después de una hospitalización o de una estancia en urgencias. Puede tratarse, por ejemplo, de pacientes inoperables, en quienes el tratamiento quirúrgico del adenoma prostático es imposible y en los que se ha colocado una sonda permanente, de pacientes que tienen una sonda durante un período limitado (por lo general, en el postoperatorio de una cirugía de las vías urinarias) o incluso en pacientes con disfunción vesical de origen neurológico que sólo pueden vaciar la vejiga mediante sondeos repetidos. La sonda vesical puede dejarse de forma «permanente» y utilizarse mediante autosondeo (sondeo realizado por el propio paciente) o mediante heterosondeo (realizado por otra persona). Con independencia de su indicación, muchos estudios han demostrado la elevada incidencia de bacteriurias en los
1
E – 5-0686 ¶ Paciente con sonda vesical permanente a domicilio
• la denominación «infección urinaria» desaparece y se cambia por la de «infección del aparato urinario»; • la denominación «piuria» se reemplaza por el término «leucocituria».
■ Mecanismos de la infección
Figura 1. Sonda vesical. 1. Balón intravesical; 2. sonda de dos vías; 3. sonda de una vía.
pacientes con sonda. La colonización bacteriana depende directamente de la duración del sondeo y de los cuidados proporcionados al paciente. Para prevenir el riesgo principal, consistente en la infección, el médico debe informar al paciente sobre las precauciones que se deben adoptar al salir del hospital. En el domicilio, el personal de enfermería tiene un papel esencial en la información y educación del paciente portador de una sonda permanente.
■ Riesgos del sondeo vesical Es posible dejar que un paciente vuelva a su domicilio con una sonda vesical, pero no está desprovisto de riesgos. Éstos son los mismos que en los pacientes con sonda en el hospital, pero la dificultad en los pacientes con sonda que están en su domicilio se debe a la ausencia de una vigilancia permanente por parte del personal sanitario no médico. El principal riesgo es de tipo infeccioso. En la mayoría de las ocasiones se relaciona con el incumplimiento de las reglas de higiene y de antisepsia durante la colocación, la falta de respeto del principio de sistema cerrado y la inobservancia de las precauciones de asepsia durante las manipulaciones. En los pacientes con sonda, existe una alteración de los medios de defensa vesical por acción mecánica sobre el endotelio y la capa de mucopolisacáridos ácidos, una alteración del tránsito urinario, con un residuo mínimo casi constante y la producción de una biopelícula (conglomerado de origen bacteriano que se produce en la superficie de la sonda y que protege a las bacterias de las defensas inmunitarias del organismo y de la acción de los antibióticos). Por otra parte, una sonda vesical dejada a largo plazo debe cambiarse con regularidad (Fig. 1), de modo que pueden producirse, durante el cambio de la sonda, lesiones traumáticas de la uretra o de la próstata relacionadas con un sondeo forzado, un diámetro excesivo de la sonda, un balón inflado en la uretra o incluso a un arrancamiento de la sonda. Los otros riesgos pueden consistir en una inflamación de la mucosa vesical relacionada con el tiempo de presencia de la sonda, una parafimosis relacionada con un sondeo prolongado o con una retracción del prepucio en el varón adulto o niño, fugas urinarias a nivel del meato uretral debidas a una obstrucción de la sonda, un balón poco inflado y una sonda de un diámetro demasiado pequeño, así como una obstrucción de la sonda relacionada con depósitos o coágulos de sangre.
■ Terminología Con el fin de utilizar los términos más apropiados, el comité de infectología de la Association Française d’Urologie (AFU) publicó en 2007 una modificación de la terminología [1]. Los cambios que se deben tener en cuenta son los siguientes: • el término «bacteriuria asintomática» se sustituye por el de «colonización»;
2
La presencia de una sonda uretral es un acceso permanente de microorganismos al aparato urinario. Se pueden incriminar tres mecanismos principales de aparición de una infección: • la contaminación de la vejiga durante el cateterismo por los microorganismos presentes en la uretra anterior y que no se eliminan con el lavado previo al sondeo; alrededor del 20% de los pacientes ya está colonizados desde el primer sondeo; • la propagación de los microorganismos cutáneos a partir del meato uretral a lo largo de la sonda; • la propagación de los microorganismos por la propia luz de la sonda, lo que subraya el interés de mantener cerrado el sistema de drenaje. Se ha demostrado que durante los cambios de la sonda, el recuento de microorganismos es más elevado en la antigua que en la nueva. Una vez instaurada, la infección se perpetúa por la presencia de la sonda, que provoca lesiones inflamatorias a nivel de la mucosa cervical y uretral y que pueden causar concreciones calcáreas (aparecen desde la primera semana tras la colocación de la sonda) [2] e incluso cálculos, que también son nidos de microorganismos. Las vías linfática y hematógena son mucho menos frecuentes.
■ Factores de riesgo de la infección La duración del sondeo es el principal factor de riesgo de bacteriuria (>104 microorganismos/ml). La duración del sondeo depende de su indicación. De este modo, después de un sondeo puntual para la toma de muestras de orina, se puede desarrollar una colonización en el 1-5% de los casos [3]. El sondeo de corta duración se define por la presencia de una sonda durante menos de 7 días [4]. Sus principales indicaciones son el control de la diuresis durante una enfermedad aguda, la retención aguda de orina y el postoperatorio. Entre el 10-30% de los pacientes desarrolla una colonización. No hay suficientes pruebas del beneficio del sondeo durante un cierto período en el postoperatorio de una cirugía respecto a la retirada de la sonda justo tras la intervención [5]. El sondeo de larga duración se define por la presencia de una sonda durante más de 28 días y se asocia a un mayor riesgo de infección. Los otros factores independientes del sondeo vesical a los que se atribuye una responsabilidad son: • la diuresis: cuanto menor es la diuresis, mayor es el riesgo, lo que explica la relevancia de educar al respecto a los pacientes que vuelven a su domicilio; • la estasis urinaria: la obstrucción del sistema de drenaje a cualquier nivel es un factor de estasis y, por tanto, de proliferación bacteriana; • el sexo: el riesgo de infección es el doble en mujeres que en varones, debido a la corta longitud de la uretra. En cambio, en estos últimos existe un riesgo de epididimitis aguda y de prostatitis aguda, de modo que los focos prostáticos pueden causar una recidiva; • la edad; • la presencia de enfermedades asociadas, como la diabetes.
■ Diagnóstico de una infección urinaria en pacientes con sonda La bacteriuria suele ser asintomática. En este caso, se habla de colonización y su demostración se logra mediante la realización sistemática de un estudio citobacteriológico de orina (ECBO). También puede causar fiebre de 38-38,5 °C. Tratado de Medicina
Paciente con sonda vesical permanente a domicilio ¶ E – 5-0686
El ECBO se realiza en condiciones especiales en los pacientes con sonda permanente. Se efectúa después del pinzamiento y desinfección con una jeringa a nivel de la cámara para toma de muestras. Hay que hacer todo lo posible para no romper el sistema cerrado. En los varones, la aparición de una epididimitis o de una prostatitis es fácil de diagnosticar si se realiza siempre una exploración de los órganos genitales y un tacto rectal. La interpretación del ECBO no presenta muchas peculiaridades, salvo la posibilidad de una leucocituria sin infección si existe un cuerpo extraño. La presencia de bacteriuria a una concentración insuficiente para establecer el diagnóstico de infección urinaria suele indicar una verdadera infección, que se manifestará en las 24-72 horas siguientes. El microorganismo más frecuente es Escherichia coli. Sin embargo, siempre hay que sospechar otro patógeno cuando los pacientes han estado hospitalizados, lo que suele ser habitual. Pueden ser portadores de microorganismos multirresistentes bien conocidos en los servicios hospitalarios: Enterobacter cloacae, Serratia marcescens, Pseudomonas aeruginosa, Enterococcus faecalis.
■ Tratamiento de la infección Tratamiento de las colonizaciones asintomáticas en pacientes con sonda [6,
7]
Existe un consenso sobre la abstención terapéutica e caso de colonización. No existe ninguna prueba de que disminuya la morbilidad o la mortalidad cuando se trata una bacteriuria asintomática (no hay una disminución de la incidencia de los episodios febriles ni de la gravedad o duración de la bacteriuria). Los antibióticos crean una presión de selección que favorece la aparición de bacterias resistentes [8, 9] . Por otra parte, un tratamiento sólo produciría una mejora temporal y favorecería la aparición de microorganismos resistentes. El tratamiento de la bacteriuria asintomática sólo se recomienda en algunos casos concretos: • paciente en situación preoperatoria: intervenciones o exploraciones urológicas o colocación de una prótesis; • pacientes portadores de prótesis vasculares, articulares o cardíacas durante las maniobras invasivas; • epidemia por una bacteria multirresistente en una unidad de hospitalización, de forma consensuada con el comité de lucha contra las infecciones nocosomiales; • pacientes cuya colonización urinaria sea un factor de riesgo de morbimortalidad: inmunodeprimidos, neutropénicos, mujeres embarazadas. En el caso de una candiduria asintomática, el uso de un antifúngico local o sistémico no se recomienda, pero debe plantearse la retirada de la sonda vesical.
Tratamiento de las colonizaciones sintomáticas El tratamiento de las colonizaciones bacterianas sintomáticas sí se recomienda y consiste en una antibioticoterapia adaptada al antibiograma. Se aconseja cambiar la sonda después de 48 horas de tratamiento antibiótico bajo prescripción médica. La duración del tratamiento varía de 5 a 21 días, según el microorganismo responsable, las enfermedades concurrentes y la respuesta terapéutica. En el caso de una candiduria sintomática, se recomienda la utilización de un antifúngico sistémico [10].
■ Prevención del riesgo infeccioso Métodos de prevención La prescripción en el momento del alta para un paciente que vuelve a su domicilio con una sonda vesical debe constar de: • no sólo el material necesario para el sondeo y la comodidad del paciente (bolsas nocturnas de 2 l, bolsas diurnas de 500 ml con un sistema de fijación a la pierna); Tratado de Medicina
• sino también de una información sobre las medidas de prevención y de educación. El personal que pasa a ocuparse del tratamiento del paciente en su domicilio debe contar con formación para prevenir los riesgos relacionados con la sonda vesical. La primera medida es evitar cualquier sondeo inútil. También es necesario retirar las sondas urinarias que no sean indispensables (bajo prescripción médica) y reevaluar de forma periódica la necesidad de una sonda permanente [11-13]. Las otras medidas preventivas de la infección en pacientes con sonda son de tipo «mecánico» y se enumeran a continuación: • respetar las precauciones de asepsia durante el sondeo urinario; • realizar un lavado simple de las manos antes de cualquier procedimiento y manipulación; uso de guantes desechables; • utilizar sondas de silicona cuando la duración previsible del sondeo supere las 48 horas. Se toleran mejor por parte del urotelio y se conoce el papel de los microtraumatismos mucosos en la patogenia de las infecciones urinarias; • escoger las sondas de calibre adecuado para el diámetro uretral. Las sondas de un calibre excesivo dificultan la salida de las secreciones periuretrales, que se retienen y después se infectan; • procurar que se mantenga una diuresis abundante (1,5 l/día). Nunca se insistirá lo suficiente en este consejo, sobre todo en los ancianos cuya sensación de sed es menor y en quienes el agua constituye un verdadero fármaco; ningún estudio ha validado la utilidad terapéutica de la hiperdiuresis; • utilizar un sistema de drenaje cerrado constituido por una cámara lateral para la extracción de orina, así como por una bolsa colectora vaciable y provista de un sistema antirreflujo. Es obligatorio limitar el número de desconexiones; • procurar mantener un drenaje por gravedad en todas las situaciones, incluso cuando el paciente se desplace, sin que la bolsa toque el suelo; • procurar que no se produzca ninguna acodadura de la tubuladura; • realizar un lavado genitoanal y un mantenimiento de la sonda dos veces al día, con una limpieza cuidadosa de la región del meato uretral, que es la zona por donde se exteriorizan las secreciones uretrales que fluyen a lo largo de la sonda. Por último, hay que cambiar la sonda cuando sea de tipo permanente. No existe un consenso sobre la frecuencia de los cambios de este tipo de sondas. Es habitual realizar un cambio de la sonda vesical cada mes. Se recomienda realizar un ECBO 24 o 48 horas antes. En caso de complicación infecciosa, el conocimiento del microorganismo y de su sensibilidad permite instaurar enseguida un tratamiento adecuado. El cambio de sonda es un procedimiento fácil, siempre que no existan anomalías anatómicas, que puede realizar cualquier médico no urólogo o el personal de enfermería si se respetan las condiciones de asepsia. Es indispensable decir al paciente que debe consultar con el médico en caso de fiebre, dolor abdominal, disuria, orina turbia o nauseabunda y si no fluye la orina a la bolsa colectora. Por otra parte, hay una serie de alternativas al sondeo permanente que deben utilizarse siempre que sea posible: • sondeo intermitente: a la luz de estos estudios, el sondeo intermitente parece ser la solución más atractiva cuando es posible y lo ideal es que el propio paciente realice los sondeos (autosondeos). Cuando el sondeo lo realiza otra persona, se habla de heterosondeo. En la actualidad, se comercializan sondas autolubricadas conectadas a una bolsa colectora que permiten realizar el sondeo en cualquier lugar con un mínimo de material. Se trata de sondeos limpios, pero no estériles. Siempre que las condiciones anatómicas, el nivel intelectual y el grado de habilidad del paciente lo permitan, se debe adoptar esta solución. El riesgo infeccioso es bajo y el paciente mantiene su autonomía. En caso contrario, hay que optar por la sonda permanente; • funda peneana cuando sea posible; • el catéter suprapúbico no ha demostrado su superioridad.
3
E – 5-0686 ¶ Paciente con sonda vesical permanente a domicilio
Cuadro I. Principales puntos de vigilancia de un paciente portador de una sonda vesical domiciliaria. Riesgo
Vigilancia
Infeccioso
Ausencia de fiebre y escalofríos Ausencia de dolor pélvico y de sensación de quemazón local Ausencia de hematuria Orina clara, no nauseabunda Respeto del sistema cerrado (nunca desconectar el conjunto del sistema sonda-bolsa colectora) Respeto de las reglas de higiene
Lesiones traumáticas
Sondeo atraumático y no doloroso Diámetro de la sonda adecuado Balón inflado en la vejiga (asegurarse de la presencia de orina en la bolsa colectora) Buena fijación de la sonda Colocación vaginal Buena localización anatómica Presencia de orina en la bolsa colectora
Parafimosis
Retraer bien el prepucio durante el sondeo y los cuidados higiénicos (solicitarlo a un urólogo)
Fuga de orina
Flujo periódico de la orina hacia la bolsa colectora Utilización de una bolsa adecuada Balón suficientemente inflado
Obstrucción de la sonda
Flujo periódico de la orina hacia la bolsa colectora
Si la sonda no se puede desobstruir, se debe sustituir. • La sonda está desplazada. La longitud visible de la sonda es anormalmente larga y el paciente refiere dolor; también hay fugas alrededor de la sonda. En este caso, se debe sustituir. • La sonda se ha arrancado. Esto provoca una uretrorragia considerable; hay que recolocar una sonda y aplicarle tracción si la hemorragia persiste: hay que tirar de la sonda y anudar una compresa sobre ella en contacto con el meato uretral. Esta tracción no debe mantenerse más de 1 hora, por el riesgo de que se forme una escara en el meato. • Fugas alrededor de la sonda. La sonda se ha obstruido o desplazado. Hay que verificar su permeabilidad y cambiarla si es preciso. Puede tratarse de contracciones involuntarias de la vejiga. Después de haber verificado la permeabilidad de la sonda, se prescribirán antiespasmódicos (oxibutinina, etc.). • Hematuria. Puede deberse a una inflamación crónica de la vejiga (causada a su vez por la presencia de la sonda) o a una enfermedad (tumor vesical, cálculo, etc.). En este caso, se deben realizar lavados vesicales con jeringa y aumentar la ingesta de líquido. Si la hematuria persiste, se debe consultar con el médico. En los pacientes con una sonda vesical colocada desde hace más de 10 años se debe realizar una búsqueda sistemática de tumores vesicales. La vigilancia bacteriológica de la orina debe realizarse de forma periódica, aunque no se recomienda ningún tratamiento. En caso de complicación infecciosa grave, el conocimiento del microorganismo permite ganar un tiempo precioso. Por tanto, se aconseja realizar un ECBO antes de cada cambio de sonda. Una frecuencia mayor no está justificada, salvo casos concretos. La sonda permanente es un foco de incrustaciones e incluso de cálculos vesicales. Hay que pensar en ello sobre todo en caso de
Ausencia de dolor y de globo vesical Orina clara Ausencia de hematuria
“
Puntos fundamentales
Paciente que vuelve al domicilio con una sonda vesical • Entregar una receta para las bolsas colectoras de orina nocturnas y diurnas. • Información y educación sobre el material. • Signos que deben hacer que se consulte con el médico de urgencia. • El papel del personal sanitario no médico es primordial en la educación del paciente y en la prevención de los riesgos, sobre todo infecciosos, relacionados con la sonda vesical. • Las precauciones de higiene y de asepsia son esenciales para prevenir las infecciones. • La indicación de la sonda vesical domiciliaria debe reevaluarse de forma periódica.
Modalidades de vigilancia Se trata de una cuestión difícil. Siempre se oscila entre el riesgo de un exceso de celo y el de relajar la vigilancia ante una situación crónica (Cuadro I). Algunas complicaciones pueden aparecer a largo plazo en los pacientes con sonda permanente. • Presencia de una cantidad escasa o nula de orina en la bolsa colectora. Puede deberse a varios factores. Puede que la sonda se haya obstruido por coágulos o incrustaciones, que se haya desplazado o que el paciente no haya bebido lo suficiente. • La sonda está obstruida. El paciente refiere dolor pélvico y hay fugas alrededor de la sonda. En este caso, se deben realizar lavados vesicales con jeringa y aumentar la ingesta de líquido.
4
“
Punto importante
Recomendaciones del comité de infectología de la AFU, 2007 1. En los pacientes sintomáticos sin sonda, la asociación de una bacteriuria de 103 UFC/ml con una leucocituria ≥ 104/ml es muy sugestiva de infección. 2. Se debe tener en cuenta la presencia de una bacteriuria si es ≥ 103 UFC/ml, pero en la práctica, debe adoptarse el umbral de 10 4 UFC/ml (umbral de realización de un antibiograma). 3. Antibiograma: método estricto y consensuado. • El espectro no basta (hay que tener en cuenta las características del paciente y la difusión tisular). • En presencia de un agente patógeno resistente al ácido nalidíxico, se recomienda no utilizar esta clase farmacológica. • En presencia de un enterococo resistente a bajas concentraciones de aminoglucósidos, la asociación de amoxicilina + aminoglucósido sigue siendo la referencia, por su sinergia. La utilización del análisis con tira urinaria en ancianos sin sonda es un método fiable si se respetan sus condiciones de utilización. 4. La elección del antibiótico debe realizarse optando por la molécula de espectro más restringido. • La concentración tisular del antibiótico debe ser al menos igual a la concentración mínima inhibitoria (CMI) del microorganismo contra el que se dirige. • El ciclado de los antibióticos consiste en sustituir periódicamente un antibiótico por otro con el fin de reducir el desarrollo de las cepas resistentes. • Hay que disminuir el consumo de antibióticos, respetar las indicaciones, las duraciones útiles y no tratar las colonizaciones, dando prioridad a las estrategias cortas. Tratado de Medicina
Paciente con sonda vesical permanente a domicilio ¶ E – 5-0686
recrudescencia de las complicaciones infecciosas o de aparición de nuevos microorganismos. Una radiografía simple de abdomen centrada en la vejiga puede permitir realizar el diagnóstico cuando son lo bastante voluminosos. Es razonable realizar una cada 6-12 meses. Si es normal pero persisten las dudas, no hay que dudar en remitir al paciente a su urólogo para explorar (o reexplorar) el aparato urinario. No se recomienda utilizar una antibioticoterapia a largo plazo.
[6]
[7] [8] [9]
■ Conclusión La vigilancia de los pacientes con sonda vesical permanente a domicilio corresponde tanto al médico general como al especialista y al personal sanitario no médico. Sólo si se respetan unas condiciones rigurosas de asepsia y si se educa al paciente se podrán minimizar las complicaciones relacionadas con el sondeo.
[10]
■ Bibliografía
[13]
[11] [12]
.
[1] [2] [3] [4]
[5]
Bruyère F, Cariou G, Boiteux JP. Le CIAFU. Recommandations de bonnes pratiques cliniques du comité d’infectiologie de l’AFU. Prog Urol 2008;18(suppl1):1-23. Choong S, Wood S, Fry C, Whitfield H. Catheter associated urinary tract infection and encrustation. Int J Antimicrob Agents 2001;17: 305-10. Warren JW. Catheter-associated urinary tract infections. Int J Antimicrob Agents 2001;17:299-303. Warren J, Bakke A, Desgranchamps F. Catheter-associated bacteriuria and the role of biomaterial in prevention. In: Naber KG, Pechere JC, Kumazawa J, Khoury S, Gerberding IL, Schaeffer AJ, editors. Nosocomial and health care associated infections in urology. Plymouth, UK: Health Publications Ltd; 2001. p. 153-76. Griffiths R, Fernandez R. Policies for the removal of short-term indwelling urethral catheters. Cochrane Database Syst Rev 2005(1): CD004011.
Tenke P, Kovacs B, Bjerklund Johansen TE, Matsumoto T, Tambyah PA, Naber KG. European and Asian guidelines on management and prevention of catheter-associated urinary tract infections. Int J Antimicrob Agents 2008;31(suppl1):S68-S78. Conférence de consensus organisée par la SPILF et l’AFU, infections urinaires nosocomiales, novembre 2002. Warren JW, Anthony WC, Hoopes JM, Muncie HL Jr. Cephalexin for susceptible bacteriuria in afebrile, long-term catheterized patients. JAMA 1982;248:454-8. Niel-Weise BS, van den Broek PJ. Antibiotic policies for short-term catheter bladder drainage in adults. Cochrane Database Syst Rev 2005(3):CD005428. Sobel JD, Lundstrom T. Management of candiduria. Curr Urol Rep 2001;2:321-5. Munasinghe RL, Yazdani H, Siddique M, Hafeez W. Appropriateness of use of indwelling urinary catheters in patients admitted to the medical service. Infect Control Hosp Epidemiol 2001;22:647-9. Jain P, Parada JP, DavidA, Smith LG. Overuse of the indwelling urinary tract catheter in hospitalized medical patients. Arch Intern Med 1995; 155:1425-9. Bouza E, San Juan R, Munoz P, Voss A, Kluytmans J. A European perspective on nosocomial urinary tract infections II. Report on incidence, clinical characteristics and outcome (ESGNI-004 study). European Study Group on Nosocomial Infection. Clin Microbiol Infect 2001;7:532-42.
Para saber más Agence nationale d’accréditation et d’évaluation en santé. Qualité de la pose et de la surveillance des sondes urinaires, décembre 1999. www.sante.gouv.fr/htm/pointsur/nosoco/guide/txt15.html. 100 recommandations pour la surveillance et la prévention des infections nosocomiales. Prévention des infections urinaires nosocomiales. Pilly E. CMIT. Maladies infectieuses et tropicales. Paris: Vivactis Plus; 2010. Le POPI. 2009 CMIT. Maladies infectieuses et tropicales : guide de traitement; référence pour une bonne pratique médicale. Le Collège des universitaires de maladies infectieuses et tropicales, CMIT. Paris: Vivactis plus; 2009.
V. Phé. M. Rouprêt ([email protected]). Service d’urologie, Hôpital Pitié-Salpêtrière, 47-83, boulevard de l’Hôpital, 75651 Paris cedex 13, France. Faculté de médecine Pierre et Marie Curie, Université Paris VI, Paris, France. Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: Phé V., Rouprêt M. Malade porteur d’une sonde vésicale à domicile. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Traité de Médecine Akos, 5-0686, 2010.
Disponible en www.em-consulte.com/es Algoritmos
Tratado de Medicina
Ilustraciones complementarias
Vídeos / Animaciones
Aspectos legales
Información al paciente
Informaciones complementarias
Autoevaluación
Caso clínico
5
Paciente con sonda vesical permanente a domicilio V. Phé, M. Rouprêt La sonda vesical permanente está indicada en pacientes con incontinencia urinaria o retención permanente (parapléjico, enfermedad inoperable) cuando no puede recurrirse a otra alternativa. En todos los casos, su colocación debe ser atraumática, indolora y estéril. Existen distintos modelos de sondas, pero en los sondeos permanentes se suele utilizar una sonda con balón del calibre 16 o 18 Ch, 100% de silicona, porque se tolera mejor. La bolsa colectora de orina debe ser estéril, vaciable y debe tener una válvula antirreflujo, con un tubo de buen calibre, semirrígido, que posea una zona para la toma de muestras de la orina. Los cuidados higiénicos son indispensables. Hay que realizar un lavado con agua y jabón y retraer el prepucio en los varones. La diuresis debe ser abundante para evitar la obstrucción de la sonda. Deben respetarse algunas normas: verificar el flujo adecuado de la orina, no desconectar la sonda de la bolsa colectora salvo en caso de urgencia y de forma aséptica, respetar los plazos de cambio de la sonda (mensualmente), vaciar de forma periódica la bolsa colectora con ayuda de la llave de vaciado. Cualquier paciente portador de una sonda permanente presenta una infección urinaria al cabo de 3 días si no se respeta la norma del sistema cerrado. Sólo las infecciones urinarias sintomáticas (fiebre, dolor, escalofríos, epididimitis, etc.) deben tratarse mediante una antibioticoterapia adecuada. El estudio citobacteriológico de orina (ECBO) debe realizarse sólo a través del sitio de extracción situado en la bolsa colectora, después de su desinfección, con una jeringa y una aguja. Nunca debe tomarse una muestra de orina en la bolsa colectora, porque la orina presente en ella puede haber estado almacenada varias horas y el ECBO puede ser ininterpretable. Si no hay un sitio de extracción, la orina debe recogerse directamente a la salida de la sonda, desconectando ésta de la bolsa, de forma aséptica. Cuando la sonda se obstruye, el paciente refiere dolor pélvico y hay fugas alrededor de la misma. En este caso, hay que realizar lavados vesicales con jeringa e incrementar la ingesta de líquido. Si la sonda no se puede desobstruir, hay que sustituirla. Aunque los pacientes portadores de una sonda permanente son cada vez más numerosos, siempre hay que preguntarse si no hay una solución mejor para garantizar el vaciamiento vesical. La indicación del sondeo permanente puede cuestionarse en función de la evolución de la situación del paciente. © 2010 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.
Palabras Clave: Sonda vesical; Colonización; Infección urinaria; Leucocituria
■ Introducción
Plan ¶ Introducción
1
¶ Riesgos del sondeo vesical
2
¶ Terminología
2
¶ Mecanismos de la infección
2
¶ Factores de riesgo de la infección
2
¶ Diagnóstico de una infección urinaria en pacientes con sonda
2
¶ Tratamiento de la infección Tratamiento de las colonizaciones asintomáticas en pacientes con sonda Tratamiento de las colonizaciones sintomáticas
3
¶ Prevención del riesgo infeccioso Métodos de prevención Modalidades de vigilancia
3 3 4
¶ Conclusión
5
Tratado de Medicina
3 3
Muchos pacientes regresan a su domicilio con una sonda vesical después de una hospitalización o de una estancia en urgencias. Puede tratarse, por ejemplo, de pacientes inoperables, en quienes el tratamiento quirúrgico del adenoma prostático es imposible y en los que se ha colocado una sonda permanente, de pacientes que tienen una sonda durante un período limitado (por lo general, en el postoperatorio de una cirugía de las vías urinarias) o incluso en pacientes con disfunción vesical de origen neurológico que sólo pueden vaciar la vejiga mediante sondeos repetidos. La sonda vesical puede dejarse de forma «permanente» y utilizarse mediante autosondeo (sondeo realizado por el propio paciente) o mediante heterosondeo (realizado por otra persona). Con independencia de su indicación, muchos estudios han demostrado la elevada incidencia de bacteriurias en los
1
E – 5-0686 ¶ Paciente con sonda vesical permanente a domicilio
• la denominación «infección urinaria» desaparece y se cambia por la de «infección del aparato urinario»; • la denominación «piuria» se reemplaza por el término «leucocituria».
■ Mecanismos de la infección
Figura 1. Sonda vesical. 1. Balón intravesical; 2. sonda de dos vías; 3. sonda de una vía.
pacientes con sonda. La colonización bacteriana depende directamente de la duración del sondeo y de los cuidados proporcionados al paciente. Para prevenir el riesgo principal, consistente en la infección, el médico debe informar al paciente sobre las precauciones que se deben adoptar al salir del hospital. En el domicilio, el personal de enfermería tiene un papel esencial en la información y educación del paciente portador de una sonda permanente.
■ Riesgos del sondeo vesical Es posible dejar que un paciente vuelva a su domicilio con una sonda vesical, pero no está desprovisto de riesgos. Éstos son los mismos que en los pacientes con sonda en el hospital, pero la dificultad en los pacientes con sonda que están en su domicilio se debe a la ausencia de una vigilancia permanente por parte del personal sanitario no médico. El principal riesgo es de tipo infeccioso. En la mayoría de las ocasiones se relaciona con el incumplimiento de las reglas de higiene y de antisepsia durante la colocación, la falta de respeto del principio de sistema cerrado y la inobservancia de las precauciones de asepsia durante las manipulaciones. En los pacientes con sonda, existe una alteración de los medios de defensa vesical por acción mecánica sobre el endotelio y la capa de mucopolisacáridos ácidos, una alteración del tránsito urinario, con un residuo mínimo casi constante y la producción de una biopelícula (conglomerado de origen bacteriano que se produce en la superficie de la sonda y que protege a las bacterias de las defensas inmunitarias del organismo y de la acción de los antibióticos). Por otra parte, una sonda vesical dejada a largo plazo debe cambiarse con regularidad (Fig. 1), de modo que pueden producirse, durante el cambio de la sonda, lesiones traumáticas de la uretra o de la próstata relacionadas con un sondeo forzado, un diámetro excesivo de la sonda, un balón inflado en la uretra o incluso a un arrancamiento de la sonda. Los otros riesgos pueden consistir en una inflamación de la mucosa vesical relacionada con el tiempo de presencia de la sonda, una parafimosis relacionada con un sondeo prolongado o con una retracción del prepucio en el varón adulto o niño, fugas urinarias a nivel del meato uretral debidas a una obstrucción de la sonda, un balón poco inflado y una sonda de un diámetro demasiado pequeño, así como una obstrucción de la sonda relacionada con depósitos o coágulos de sangre.
■ Terminología Con el fin de utilizar los términos más apropiados, el comité de infectología de la Association Française d’Urologie (AFU) publicó en 2007 una modificación de la terminología [1]. Los cambios que se deben tener en cuenta son los siguientes: • el término «bacteriuria asintomática» se sustituye por el de «colonización»;
2
La presencia de una sonda uretral es un acceso permanente de microorganismos al aparato urinario. Se pueden incriminar tres mecanismos principales de aparición de una infección: • la contaminación de la vejiga durante el cateterismo por los microorganismos presentes en la uretra anterior y que no se eliminan con el lavado previo al sondeo; alrededor del 20% de los pacientes ya está colonizados desde el primer sondeo; • la propagación de los microorganismos cutáneos a partir del meato uretral a lo largo de la sonda; • la propagación de los microorganismos por la propia luz de la sonda, lo que subraya el interés de mantener cerrado el sistema de drenaje. Se ha demostrado que durante los cambios de la sonda, el recuento de microorganismos es más elevado en la antigua que en la nueva. Una vez instaurada, la infección se perpetúa por la presencia de la sonda, que provoca lesiones inflamatorias a nivel de la mucosa cervical y uretral y que pueden causar concreciones calcáreas (aparecen desde la primera semana tras la colocación de la sonda) [2] e incluso cálculos, que también son nidos de microorganismos. Las vías linfática y hematógena son mucho menos frecuentes.
■ Factores de riesgo de la infección La duración del sondeo es el principal factor de riesgo de bacteriuria (>104 microorganismos/ml). La duración del sondeo depende de su indicación. De este modo, después de un sondeo puntual para la toma de muestras de orina, se puede desarrollar una colonización en el 1-5% de los casos [3]. El sondeo de corta duración se define por la presencia de una sonda durante menos de 7 días [4]. Sus principales indicaciones son el control de la diuresis durante una enfermedad aguda, la retención aguda de orina y el postoperatorio. Entre el 10-30% de los pacientes desarrolla una colonización. No hay suficientes pruebas del beneficio del sondeo durante un cierto período en el postoperatorio de una cirugía respecto a la retirada de la sonda justo tras la intervención [5]. El sondeo de larga duración se define por la presencia de una sonda durante más de 28 días y se asocia a un mayor riesgo de infección. Los otros factores independientes del sondeo vesical a los que se atribuye una responsabilidad son: • la diuresis: cuanto menor es la diuresis, mayor es el riesgo, lo que explica la relevancia de educar al respecto a los pacientes que vuelven a su domicilio; • la estasis urinaria: la obstrucción del sistema de drenaje a cualquier nivel es un factor de estasis y, por tanto, de proliferación bacteriana; • el sexo: el riesgo de infección es el doble en mujeres que en varones, debido a la corta longitud de la uretra. En cambio, en estos últimos existe un riesgo de epididimitis aguda y de prostatitis aguda, de modo que los focos prostáticos pueden causar una recidiva; • la edad; • la presencia de enfermedades asociadas, como la diabetes.
■ Diagnóstico de una infección urinaria en pacientes con sonda La bacteriuria suele ser asintomática. En este caso, se habla de colonización y su demostración se logra mediante la realización sistemática de un estudio citobacteriológico de orina (ECBO). También puede causar fiebre de 38-38,5 °C. Tratado de Medicina
Paciente con sonda vesical permanente a domicilio ¶ E – 5-0686
El ECBO se realiza en condiciones especiales en los pacientes con sonda permanente. Se efectúa después del pinzamiento y desinfección con una jeringa a nivel de la cámara para toma de muestras. Hay que hacer todo lo posible para no romper el sistema cerrado. En los varones, la aparición de una epididimitis o de una prostatitis es fácil de diagnosticar si se realiza siempre una exploración de los órganos genitales y un tacto rectal. La interpretación del ECBO no presenta muchas peculiaridades, salvo la posibilidad de una leucocituria sin infección si existe un cuerpo extraño. La presencia de bacteriuria a una concentración insuficiente para establecer el diagnóstico de infección urinaria suele indicar una verdadera infección, que se manifestará en las 24-72 horas siguientes. El microorganismo más frecuente es Escherichia coli. Sin embargo, siempre hay que sospechar otro patógeno cuando los pacientes han estado hospitalizados, lo que suele ser habitual. Pueden ser portadores de microorganismos multirresistentes bien conocidos en los servicios hospitalarios: Enterobacter cloacae, Serratia marcescens, Pseudomonas aeruginosa, Enterococcus faecalis.
■ Tratamiento de la infección Tratamiento de las colonizaciones asintomáticas en pacientes con sonda [6,
7]
Existe un consenso sobre la abstención terapéutica e caso de colonización. No existe ninguna prueba de que disminuya la morbilidad o la mortalidad cuando se trata una bacteriuria asintomática (no hay una disminución de la incidencia de los episodios febriles ni de la gravedad o duración de la bacteriuria). Los antibióticos crean una presión de selección que favorece la aparición de bacterias resistentes [8, 9] . Por otra parte, un tratamiento sólo produciría una mejora temporal y favorecería la aparición de microorganismos resistentes. El tratamiento de la bacteriuria asintomática sólo se recomienda en algunos casos concretos: • paciente en situación preoperatoria: intervenciones o exploraciones urológicas o colocación de una prótesis; • pacientes portadores de prótesis vasculares, articulares o cardíacas durante las maniobras invasivas; • epidemia por una bacteria multirresistente en una unidad de hospitalización, de forma consensuada con el comité de lucha contra las infecciones nocosomiales; • pacientes cuya colonización urinaria sea un factor de riesgo de morbimortalidad: inmunodeprimidos, neutropénicos, mujeres embarazadas. En el caso de una candiduria asintomática, el uso de un antifúngico local o sistémico no se recomienda, pero debe plantearse la retirada de la sonda vesical.
Tratamiento de las colonizaciones sintomáticas El tratamiento de las colonizaciones bacterianas sintomáticas sí se recomienda y consiste en una antibioticoterapia adaptada al antibiograma. Se aconseja cambiar la sonda después de 48 horas de tratamiento antibiótico bajo prescripción médica. La duración del tratamiento varía de 5 a 21 días, según el microorganismo responsable, las enfermedades concurrentes y la respuesta terapéutica. En el caso de una candiduria sintomática, se recomienda la utilización de un antifúngico sistémico [10].
■ Prevención del riesgo infeccioso Métodos de prevención La prescripción en el momento del alta para un paciente que vuelve a su domicilio con una sonda vesical debe constar de: • no sólo el material necesario para el sondeo y la comodidad del paciente (bolsas nocturnas de 2 l, bolsas diurnas de 500 ml con un sistema de fijación a la pierna); Tratado de Medicina
• sino también de una información sobre las medidas de prevención y de educación. El personal que pasa a ocuparse del tratamiento del paciente en su domicilio debe contar con formación para prevenir los riesgos relacionados con la sonda vesical. La primera medida es evitar cualquier sondeo inútil. También es necesario retirar las sondas urinarias que no sean indispensables (bajo prescripción médica) y reevaluar de forma periódica la necesidad de una sonda permanente [11-13]. Las otras medidas preventivas de la infección en pacientes con sonda son de tipo «mecánico» y se enumeran a continuación: • respetar las precauciones de asepsia durante el sondeo urinario; • realizar un lavado simple de las manos antes de cualquier procedimiento y manipulación; uso de guantes desechables; • utilizar sondas de silicona cuando la duración previsible del sondeo supere las 48 horas. Se toleran mejor por parte del urotelio y se conoce el papel de los microtraumatismos mucosos en la patogenia de las infecciones urinarias; • escoger las sondas de calibre adecuado para el diámetro uretral. Las sondas de un calibre excesivo dificultan la salida de las secreciones periuretrales, que se retienen y después se infectan; • procurar que se mantenga una diuresis abundante (1,5 l/día). Nunca se insistirá lo suficiente en este consejo, sobre todo en los ancianos cuya sensación de sed es menor y en quienes el agua constituye un verdadero fármaco; ningún estudio ha validado la utilidad terapéutica de la hiperdiuresis; • utilizar un sistema de drenaje cerrado constituido por una cámara lateral para la extracción de orina, así como por una bolsa colectora vaciable y provista de un sistema antirreflujo. Es obligatorio limitar el número de desconexiones; • procurar mantener un drenaje por gravedad en todas las situaciones, incluso cuando el paciente se desplace, sin que la bolsa toque el suelo; • procurar que no se produzca ninguna acodadura de la tubuladura; • realizar un lavado genitoanal y un mantenimiento de la sonda dos veces al día, con una limpieza cuidadosa de la región del meato uretral, que es la zona por donde se exteriorizan las secreciones uretrales que fluyen a lo largo de la sonda. Por último, hay que cambiar la sonda cuando sea de tipo permanente. No existe un consenso sobre la frecuencia de los cambios de este tipo de sondas. Es habitual realizar un cambio de la sonda vesical cada mes. Se recomienda realizar un ECBO 24 o 48 horas antes. En caso de complicación infecciosa, el conocimiento del microorganismo y de su sensibilidad permite instaurar enseguida un tratamiento adecuado. El cambio de sonda es un procedimiento fácil, siempre que no existan anomalías anatómicas, que puede realizar cualquier médico no urólogo o el personal de enfermería si se respetan las condiciones de asepsia. Es indispensable decir al paciente que debe consultar con el médico en caso de fiebre, dolor abdominal, disuria, orina turbia o nauseabunda y si no fluye la orina a la bolsa colectora. Por otra parte, hay una serie de alternativas al sondeo permanente que deben utilizarse siempre que sea posible: • sondeo intermitente: a la luz de estos estudios, el sondeo intermitente parece ser la solución más atractiva cuando es posible y lo ideal es que el propio paciente realice los sondeos (autosondeos). Cuando el sondeo lo realiza otra persona, se habla de heterosondeo. En la actualidad, se comercializan sondas autolubricadas conectadas a una bolsa colectora que permiten realizar el sondeo en cualquier lugar con un mínimo de material. Se trata de sondeos limpios, pero no estériles. Siempre que las condiciones anatómicas, el nivel intelectual y el grado de habilidad del paciente lo permitan, se debe adoptar esta solución. El riesgo infeccioso es bajo y el paciente mantiene su autonomía. En caso contrario, hay que optar por la sonda permanente; • funda peneana cuando sea posible; • el catéter suprapúbico no ha demostrado su superioridad.
3
E – 5-0686 ¶ Paciente con sonda vesical permanente a domicilio
Cuadro I. Principales puntos de vigilancia de un paciente portador de una sonda vesical domiciliaria. Riesgo
Vigilancia
Infeccioso
Ausencia de fiebre y escalofríos Ausencia de dolor pélvico y de sensación de quemazón local Ausencia de hematuria Orina clara, no nauseabunda Respeto del sistema cerrado (nunca desconectar el conjunto del sistema sonda-bolsa colectora) Respeto de las reglas de higiene
Lesiones traumáticas
Sondeo atraumático y no doloroso Diámetro de la sonda adecuado Balón inflado en la vejiga (asegurarse de la presencia de orina en la bolsa colectora) Buena fijación de la sonda Colocación vaginal Buena localización anatómica Presencia de orina en la bolsa colectora
Parafimosis
Retraer bien el prepucio durante el sondeo y los cuidados higiénicos (solicitarlo a un urólogo)
Fuga de orina
Flujo periódico de la orina hacia la bolsa colectora Utilización de una bolsa adecuada Balón suficientemente inflado
Obstrucción de la sonda
Flujo periódico de la orina hacia la bolsa colectora
Si la sonda no se puede desobstruir, se debe sustituir. • La sonda está desplazada. La longitud visible de la sonda es anormalmente larga y el paciente refiere dolor; también hay fugas alrededor de la sonda. En este caso, se debe sustituir. • La sonda se ha arrancado. Esto provoca una uretrorragia considerable; hay que recolocar una sonda y aplicarle tracción si la hemorragia persiste: hay que tirar de la sonda y anudar una compresa sobre ella en contacto con el meato uretral. Esta tracción no debe mantenerse más de 1 hora, por el riesgo de que se forme una escara en el meato. • Fugas alrededor de la sonda. La sonda se ha obstruido o desplazado. Hay que verificar su permeabilidad y cambiarla si es preciso. Puede tratarse de contracciones involuntarias de la vejiga. Después de haber verificado la permeabilidad de la sonda, se prescribirán antiespasmódicos (oxibutinina, etc.). • Hematuria. Puede deberse a una inflamación crónica de la vejiga (causada a su vez por la presencia de la sonda) o a una enfermedad (tumor vesical, cálculo, etc.). En este caso, se deben realizar lavados vesicales con jeringa y aumentar la ingesta de líquido. Si la hematuria persiste, se debe consultar con el médico. En los pacientes con una sonda vesical colocada desde hace más de 10 años se debe realizar una búsqueda sistemática de tumores vesicales. La vigilancia bacteriológica de la orina debe realizarse de forma periódica, aunque no se recomienda ningún tratamiento. En caso de complicación infecciosa grave, el conocimiento del microorganismo permite ganar un tiempo precioso. Por tanto, se aconseja realizar un ECBO antes de cada cambio de sonda. Una frecuencia mayor no está justificada, salvo casos concretos. La sonda permanente es un foco de incrustaciones e incluso de cálculos vesicales. Hay que pensar en ello sobre todo en caso de
Ausencia de dolor y de globo vesical Orina clara Ausencia de hematuria
“
Puntos fundamentales
Paciente que vuelve al domicilio con una sonda vesical • Entregar una receta para las bolsas colectoras de orina nocturnas y diurnas. • Información y educación sobre el material. • Signos que deben hacer que se consulte con el médico de urgencia. • El papel del personal sanitario no médico es primordial en la educación del paciente y en la prevención de los riesgos, sobre todo infecciosos, relacionados con la sonda vesical. • Las precauciones de higiene y de asepsia son esenciales para prevenir las infecciones. • La indicación de la sonda vesical domiciliaria debe reevaluarse de forma periódica.
Modalidades de vigilancia Se trata de una cuestión difícil. Siempre se oscila entre el riesgo de un exceso de celo y el de relajar la vigilancia ante una situación crónica (Cuadro I). Algunas complicaciones pueden aparecer a largo plazo en los pacientes con sonda permanente. • Presencia de una cantidad escasa o nula de orina en la bolsa colectora. Puede deberse a varios factores. Puede que la sonda se haya obstruido por coágulos o incrustaciones, que se haya desplazado o que el paciente no haya bebido lo suficiente. • La sonda está obstruida. El paciente refiere dolor pélvico y hay fugas alrededor de la sonda. En este caso, se deben realizar lavados vesicales con jeringa y aumentar la ingesta de líquido.
4
“
Punto importante
Recomendaciones del comité de infectología de la AFU, 2007 1. En los pacientes sintomáticos sin sonda, la asociación de una bacteriuria de 103 UFC/ml con una leucocituria ≥ 104/ml es muy sugestiva de infección. 2. Se debe tener en cuenta la presencia de una bacteriuria si es ≥ 103 UFC/ml, pero en la práctica, debe adoptarse el umbral de 10 4 UFC/ml (umbral de realización de un antibiograma). 3. Antibiograma: método estricto y consensuado. • El espectro no basta (hay que tener en cuenta las características del paciente y la difusión tisular). • En presencia de un agente patógeno resistente al ácido nalidíxico, se recomienda no utilizar esta clase farmacológica. • En presencia de un enterococo resistente a bajas concentraciones de aminoglucósidos, la asociación de amoxicilina + aminoglucósido sigue siendo la referencia, por su sinergia. La utilización del análisis con tira urinaria en ancianos sin sonda es un método fiable si se respetan sus condiciones de utilización. 4. La elección del antibiótico debe realizarse optando por la molécula de espectro más restringido. • La concentración tisular del antibiótico debe ser al menos igual a la concentración mínima inhibitoria (CMI) del microorganismo contra el que se dirige. • El ciclado de los antibióticos consiste en sustituir periódicamente un antibiótico por otro con el fin de reducir el desarrollo de las cepas resistentes. • Hay que disminuir el consumo de antibióticos, respetar las indicaciones, las duraciones útiles y no tratar las colonizaciones, dando prioridad a las estrategias cortas. Tratado de Medicina
Paciente con sonda vesical permanente a domicilio ¶ E – 5-0686
recrudescencia de las complicaciones infecciosas o de aparición de nuevos microorganismos. Una radiografía simple de abdomen centrada en la vejiga puede permitir realizar el diagnóstico cuando son lo bastante voluminosos. Es razonable realizar una cada 6-12 meses. Si es normal pero persisten las dudas, no hay que dudar en remitir al paciente a su urólogo para explorar (o reexplorar) el aparato urinario. No se recomienda utilizar una antibioticoterapia a largo plazo.
[6]
[7] [8] [9]
■ Conclusión La vigilancia de los pacientes con sonda vesical permanente a domicilio corresponde tanto al médico general como al especialista y al personal sanitario no médico. Sólo si se respetan unas condiciones rigurosas de asepsia y si se educa al paciente se podrán minimizar las complicaciones relacionadas con el sondeo.
[10]
■ Bibliografía
[13]
[11] [12]
.
[1] [2] [3] [4]
[5]
Bruyère F, Cariou G, Boiteux JP. Le CIAFU. Recommandations de bonnes pratiques cliniques du comité d’infectiologie de l’AFU. Prog Urol 2008;18(suppl1):1-23. Choong S, Wood S, Fry C, Whitfield H. Catheter associated urinary tract infection and encrustation. Int J Antimicrob Agents 2001;17: 305-10. Warren JW. Catheter-associated urinary tract infections. Int J Antimicrob Agents 2001;17:299-303. Warren J, Bakke A, Desgranchamps F. Catheter-associated bacteriuria and the role of biomaterial in prevention. In: Naber KG, Pechere JC, Kumazawa J, Khoury S, Gerberding IL, Schaeffer AJ, editors. Nosocomial and health care associated infections in urology. Plymouth, UK: Health Publications Ltd; 2001. p. 153-76. Griffiths R, Fernandez R. Policies for the removal of short-term indwelling urethral catheters. Cochrane Database Syst Rev 2005(1): CD004011.
Tenke P, Kovacs B, Bjerklund Johansen TE, Matsumoto T, Tambyah PA, Naber KG. European and Asian guidelines on management and prevention of catheter-associated urinary tract infections. Int J Antimicrob Agents 2008;31(suppl1):S68-S78. Conférence de consensus organisée par la SPILF et l’AFU, infections urinaires nosocomiales, novembre 2002. Warren JW, Anthony WC, Hoopes JM, Muncie HL Jr. Cephalexin for susceptible bacteriuria in afebrile, long-term catheterized patients. JAMA 1982;248:454-8. Niel-Weise BS, van den Broek PJ. Antibiotic policies for short-term catheter bladder drainage in adults. Cochrane Database Syst Rev 2005(3):CD005428. Sobel JD, Lundstrom T. Management of candiduria. Curr Urol Rep 2001;2:321-5. Munasinghe RL, Yazdani H, Siddique M, Hafeez W. Appropriateness of use of indwelling urinary catheters in patients admitted to the medical service. Infect Control Hosp Epidemiol 2001;22:647-9. Jain P, Parada JP, DavidA, Smith LG. Overuse of the indwelling urinary tract catheter in hospitalized medical patients. Arch Intern Med 1995; 155:1425-9. Bouza E, San Juan R, Munoz P, Voss A, Kluytmans J. A European perspective on nosocomial urinary tract infections II. Report on incidence, clinical characteristics and outcome (ESGNI-004 study). European Study Group on Nosocomial Infection. Clin Microbiol Infect 2001;7:532-42.
Para saber más Agence nationale d’accréditation et d’évaluation en santé. Qualité de la pose et de la surveillance des sondes urinaires, décembre 1999. www.sante.gouv.fr/htm/pointsur/nosoco/guide/txt15.html. 100 recommandations pour la surveillance et la prévention des infections nosocomiales. Prévention des infections urinaires nosocomiales. Pilly E. CMIT. Maladies infectieuses et tropicales. Paris: Vivactis Plus; 2010. Le POPI. 2009 CMIT. Maladies infectieuses et tropicales : guide de traitement; référence pour une bonne pratique médicale. Le Collège des universitaires de maladies infectieuses et tropicales, CMIT. Paris: Vivactis plus; 2009.
V. Phé. M. Rouprêt ([email protected]). Service d’urologie, Hôpital Pitié-Salpêtrière, 47-83, boulevard de l’Hôpital, 75651 Paris cedex 13, France. Faculté de médecine Pierre et Marie Curie, Université Paris VI, Paris, France. Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: Phé V., Rouprêt M. Malade porteur d’une sonde vésicale à domicile. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Traité de Médecine Akos, 5-0686, 2010.
Disponible en www.em-consulte.com/es Algoritmos
Tratado de Medicina
Ilustraciones complementarias
Vídeos / Animaciones
Aspectos legales
Información al paciente
Informaciones complementarias
Autoevaluación
Caso clínico
5