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Papel de la resonancia magnética de difusión en el diagnóstico y seguimiento del colesteatoma. Estudio con la técnica PROPELLER difusión
Acta Otorrinolaringol Esp. 2012;63(6):436---442
www.elsevier.es/otorrino
ARTÍCULO ORIGINAL
Papel de la resonancia magnética de difusión en el diagnóstico y seguimiento del colesteatoma. Estudio con la técnica PROPELLER difusión Manuel Mateos-Fernández a,∗ , Fernando Mas-Estellés b , Carlos de Paula-Vernetta a , Abel Guzmán-Calvete a , Ricardo Villanueva-Martí a y Constantino Morera-Pérez a a b
Servicio de Otorrinolaringología, Hospital Universitario y Politécnico La Fe, Universidad de Valencia, Valencia, Espa˜ na Servicio de Radiología, ERESA, Hospital Universitario y Politécnico La Fe, Valencia, Espa˜ na
Recibido el 5 de abril de 2012; aceptado el 3 de mayo de 2012 Disponible en Internet el 23 de octubre de 2012
PALABRAS CLAVE Colesteatoma; Resonancia magnética de difusión; Timpanoplastia
∗
Resumen Introducción y objetivos: El diagnóstico del colesteatoma se basa en los hallazgos clínicos y en la tomografía computarizada. Actualmente, con las nuevas técnicas de resonancia magnética potenciada en difusión no ecoplanares, sin necesidad de contraste intravenoso, es posible diferenciar entre colesteatoma y tejido de granulación o inflamatorio. Por ello, esta técnica muestra su máxima utilidad en la valoración de recidivas de colesteatoma tras timpanoplastias, sobre todo en técnicas cerradas, ya que puede evitar un alto porcentaje de cirugías de revisión. Otras indicaciones de la técnica son los casos de diagnóstico complejo y el colesteatoma congénito. El objetivo de este estudio es valorar la validez (sensibilidad y especificidad) y la seguridad (valor predictivo positivo y valor predictivo negativo) de la secuencia de difusión PROPELLER, una de las técnicas potenciada en difusión no ecoplanar en el diagnóstico del colesteatoma. Métodos: Estudio prospectivo de 52 pacientes con sospecha de colesteatoma en el que se correlacionan hallazgos clínicos y quirúrgicos con los obtenidos del estudio de resonancia magnética, que incluía una secuencia potenciada en difusión no ecoplanar (PROPELLER) de oídos. Resultados: La sensibilidad de la prueba para el grupo fue del 92,85%, la especificidad del 92,30%, el valor predictivo positivo del 92,85% y el valor predictivo negativo del 92,30%. Conclusiones: La resonancia magnética con imagen potenciada en difusión no ecoplanar utilizando la secuencia PROPELLER, es una técnica eficaz en el control del colesteatoma, permitiendo diagnosticar lesiones mayores de 2 mm. © 2012 Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
Autor para correspondencia. Correo electrónico: [email protected] (M. Mateos-Fernández).
0001-6519/$ – see front matter © 2012 Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados. http://dx.doi.org/10.1016/j.otorri.2012.05.002
Resonancia de difusión con la técnica PROPELLER en el diagnóstico del colesteatoma
KEYWORDS Cholesteatoma; Diffusion magnetic resonance imaging; Tympanoplasty
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The role of diffusion-weighted magnetic resonance imaging in cholesteatoma diagnosis and follow-up. Study with the diffusion PROPELLER technique Abstract Introduction and objectives: The diagnosis of cholesteatoma is based on clinical evaluation and computed tomography. New non-echo-planar diffusion-weighted magnetic resonance imaging (MRI) techniques, without intravenous contrast, are capable of differentiating cholesteatoma from inflammatory tissue, cholesterol granuloma and granulation tissues. The technique is very helpful in differential diagnosis of cholesteatoma, mainly after canal wall-up tympanoplasty surgery, to avoid routine second-look surgery in these patients. Congenital cholesteatoma and difficult cases can be detected and correctly diagnosed as well. The aim of this study was to evaluate sensitivity, specificity, positive predictive value and negative predictive value of the diffusion-weighted PROPELLER MRI in cholesteatoma diagnosis. Methods: A prospective study was performed on 52 patients. Clinical and surgical findings were correlated with diffusion-weighted PROPELLER MRI results. Results: Sensitivity, specificity and positive and negative predictive values were 92.85%, 92.30, 92.85 and 92.30%, respectively. Conclusions: Diffusion-weighted PROPELLER imaging is an effective technique in cholesteatoma diagnosis. It is capable of detecting lesions larger than 2 mm. © 2012 Elsevier España, S.L. All rights reserved.
Introducción El colesteatoma es una lesión pseudotumoral compuesta por una matriz activa que forma acúmulos de epitelio estratificado queratinizado en su interior. Tiene capacidad de crecimiento concéntrico en forma de capas de cebolla. Este crecimiento expansivo lleva asociada la destrucción de las estructuras óseas vecinas. Si la enfermedad progresa puede afectarse el nervio facial, el oído interno o producir complicaciones intracraneales1 . Por este motivo, tanto el diagnóstico precoz como la detección de recidivas tumorales en pacientes ya intervenidos son imprescindibles para realizar un tratamiento adecuado de la enfermedad. El diagnóstico del colesteatoma se basa en los hallazgos clínicos, en los que la otoscopia y actualmente la otomicroscopía juegan un papel fundamental, complementados con los hallazgos radiológicos, siendo la tomografía computarizada (TC) la técnica de elección. La TC es una técnica que permite visualizar con alta resolución espacial las estructuras óseas, detectando mínimas erosiones osiculares y de las paredes de la caja timpánica, hallazgos altamente específicos de colesteatoma y, que permiten llegar a un diagnóstico correcto en la mayor parte de los casos de colesteatoma adquirido. Sin embargo, su menor resolución tisular en comparación con la resonancia magnética (RM), impide diferenciar la naturaleza de los tejidos blandos (tejido inflamatorio, tejido de granulación o cicatrización y colesteatoma)2 . Clásicamente se ha indicado la RM solo para el diagnóstico de las complicaciones: abscesos, meningitis, tromboflebitis del seno lateral, etc. En casos de colesteatomas adquiridos de localización atípica, o sin clara erosión ósea, colesteatomas congénitos y, especialmente en oídos intervenidos, donde se han perdido las referencias óseas, una técnica con alta capacidad de discriminación tisular como la RM adquiere un alto valor diagnóstico.
Las técnicas de RM con difusión cuyo uso es generalizado en la actualidad en estudios cerebrales, comenzaron a utilizarse a finales de la década de los 90 en el diagnóstico de la isquemia cerebral aguda3 . Posteriormente, demostraron una alta especificidad en el diagnóstico de los abscesos piógenos y quistes epidermoides intracraneales. Están basadas en la medición de lo que se conoce como «movimiento browniano» molecular, movimiento aleatorio que se observa en algunas partículas microscópicas que se hallan en un medio fluido4 . La velocidad del movimiento de difusión molecular del agua está marcadamente restringida en algunas afecciones, como la isquemia aguda o abscesos piógenos. Dicha restricción se manifiesta por un intenso brillo en las secuencias de difusión, siendo posible cuantificarla mediante técnicas de posprocesado de imagen, obteniéndose los valores del coeficiente de difusión aparente (ADC) en cada uno de los píxeles que conforman la imagen potenciada en difusión (IPD), conocidos como mapas ADC. Además de la restricción de la difusión, el brillo residual T2 de algunas lesiones puede generar hiperintensidades en la IPD. La obtención de los mapas ADC permitirá diferenciar entre ambas causas de hiperintensidad en la IPD. Dicha diferenciación tiene mucho interés, como se describe más adelante, en el diagnóstico diferencial entre colesteatoma (que restringe la difusión), y el granuloma de colesterol del oído medio (que no la restringe y muestra, por el contrario, brillo residual T2). Los colesteatomas, al igual que los quistes epidermoides intracraneales, se caracterizan por presentar un intenso brillo en la secuencia de difusión (fig. 1), que es por tanto altamente específica de estas entidades. Se ha discutido ampliamente en la literatura si dicha hiperintensidad es debida a la restricción de la difusión molecular en su interior o al brillo T2 residual5,6 , aunque los valores ADC son claramente inferiores a otras entidades inflamatorias como el tejido de granulación, o el granuloma de colesterol del oído medio, dato indicativo de, al menos, cierto grado de restricción de la difusión. En cualquier caso, en las localizaciones y contexto clínico adecuados, se trata de una técnica
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A
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Figura 1 Imágenes transversales de oído izquierdo en paciente de 81a˜ nos intervenido hace 30 a˜ nos de colesteatoma, con sospecha de recidiva. A) TC. Cambios posquirúrgicos tras mastoidectomía radical, apreciándose ocupación inespecífica de toda la cavidad. B) Tejido de alta intensidad de se˜ nal en secuencia difusión, diagnóstico de resto/recidiva de colesteatoma.
altamente específica para diagnosticar el colesteatoma o el quiste epidermoide. Hasta hace pocos a˜ nos no se disponía de técnicas de imagen que permitieran el diagnóstico de las recidivas de colesteatoma en timpanoplastias, fundamentalmente en técnicas cerradas con conservación de la pared posterior del conducto auditivo externo. Por este motivo, para diagnosticarlas y tratarlas era necesaria una segunda cirugía, conocida como second-look en la literatura anglosajona. Algunos autores recomendaban la realización de un secondlook de manera sistemática entre 6 meses y un a˜ no tras una timpanoplastia cerrada7,8 . Recientemente y basándose en técnicas de difusión, se ha descrito la posibilidad del diagnóstico y seguimiento del colesteatoma, porque es capaz de diferenciar un tama˜ no peque˜ no de estas lesiones y establecer un diagnóstico diferencial con lesiones de tipo inflamatorio y cicatricial. También permite la detección de algunas lesiones de difícil diagnóstico por su localización, y un caso en particular, los colesteatomas congénitos, lesiones que se encuentran tras un tímpano íntegro. En nuestro caso la técnica de difusión no ecoplanar (no-EPI) utilizada es la secuencia PROPELLER (Periodically Rotated Overlapping ParallEL Lines with Enhanced Reconstruction sequence), secuencia sobre la que existen escasas referencias de su uso en el diagnóstico y seguimiento del colesteatoma9---11 . El propósito del estudio es establecer si la RM de difusión con la técnica PROPELLER es eficaz en el diagnóstico y seguimiento del colesteatoma, correlacionando los hallazgos clínicos y quirúrgicos con los radiológicos.
Material y métodos Se realiza un estudio prospectivo en el que se incluye una serie de casos con sospecha de colesteatoma a los que se realizó una RM de oídos utilizando la secuencia de difusión no-EPI PROPELLER entre marzo de 2008 y septiembre de 2011. El número total de pacientes fue de 52, con una edad
media de 46,30 y un rango de 1 a 81 a˜ nos. La distribución por sexo fue de 31 varones (59,62%) y 21 mujeres (40,38%). De ellos, 4 presentaban afección en ambos oídos. Por tanto, el número de oídos fue de 56. Dos fueron excluidos del estudio por diversos motivos: en un caso la imagen PROPELLER difusión no fue valorable debido a artefactos producidos por material protésico dentario y, un paciente se perdió a lo largo del estudio. El número final de oídos estudiados fue de 54 (23 derechos y 31 izquierdos), de los cuales 21 habían sido intervenidos previamente. El diagnóstico se basó en la historia clínica, la exploración otomicroscópica, y en los hallazgos intraoperatorios en aquellos pacientes que fueron intervenidos. Los pacientes se clasificaron en 4 categorías, verdadero positivo, falso positivo, verdadero negativo y falso negativo, en función del resultado obtenido en la RM de difusión y fueron incluidos en una tabla 2 × 2 para obtener la sensibilidad, especificidad, valores predictivos positivo y negativo, que determinan la eficacia diagnóstica de la técnica.
Resultados La concordancia clínicorradiológica fue de un 92,59%. La distribución de los pacientes en las diferentes categorías se refleja en la tabla 1. Con estos datos se calculó la sensibilidad (92,85%), la especificidad (92,30%), el valor predictivo positivo (92,85%) y el valor predictivo negativo
Tabla 1 casos
Correlación clínico radiológica. Distribución de los
Difusión positiva Difusión negativa
Colesteatoma
No colesteatoma
26 VP 2 FN
2 FP 24 VN
FN: falsos negativos; FP: falsos positivos; VN: verdaderos negativos; VP: verdaderos positivos.
Resonancia de difusión con la técnica PROPELLER en el diagnóstico del colesteatoma
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Figura 2 Falso negativo. Paciente con colesteatoma mural por autoevacuación. A) Ocupación inespecífica de oído medio izquierdo en secuencia coronal T2 con hiperintensidad periférica. B) Estudio de IPD PROPELLER negativo para colesteatoma. Tan solo se observa imagen lineal hiperintensa (flecha) posiblemente correspondiendo a la pared del colesteatoma evacuado.
(92,30%) para el grupo. El porcentaje tanto de falsos negativos como de falsos positivos alcanzó un 3,7%. Entre nuestros resultados se hallaron 2 falsos negativos. Uno consecuencia de la aspiración del colesteatoma en una exploración otomicroscópica previa a la realización de la RM. El otro caso fue debido a la presencia de un colesteatoma autoevacuado espontáneamente quedando un saco epidérmico adherido a las paredes óseas del oído medio, lo que es conocido como mural cholesteatoma en la literatura anglosajona2 (fig. 2). De los 2 falsos positivos encontrados (fig. 3), uno se detectó en un paciente con clínica de otitis media crónica simple y una perforación central sin colesteatoma en la otomicroscopía. La difusión mostraba un brillo intenso en el antro mastoideo con importante restricción del ADC12 (figs. 3A y B). En la cirugía no se encontró colesteatoma, por lo que se consideró como falso positivo y atribuyó dicha imagen a la presencia de contenido purulento en mastoides en el momento de la exploración radiológica. El segundo caso (figs. 3C y D) fue debido a una posible recidiva tras una timpanoplastia cerrada, presentando en la TC una doble lesión tabicada por un espolón óseo. Esta doble imagen brillaba en difusión y tenía un tama˜ no de 2 mm. Se consideró positiva y se realizó un second-look donde no se halló colesteatoma.
Discusión La aplicación de las técnicas de difusión en el diagnóstico del colesteatoma comienza en los a˜ nos 90 con las llamadas técnicas de difusión ecoplanares (EPI), que ofrecían buenos resultados cuando se trataba de diagnosticar lesiones mayores de 5 mm como muestran las series publicadas por diversos autores13,14 . Para masas de menor tama˜ no la técnica presentaba pobres resultados, con baja sensibilidad, debido a la pobre resolución espacial y a la presencia de artefactos de susceptibilidad inherentes a la técnica EPI en los pe˜ nascos, debido a la presencia de aire y estructuras óseas5,15,16 .
Las nuevas técnicas de difusión no-EPI permiten diagnosticar colesteatomas de hasta 2 mm de diámetro, con una especificidad similar a las técnicas EPI, gracias a que minimizan los artefactos en la región del hueso temporal y a que permiten obtener una mayor resolución espacial. Su nombre varía dependiendo de los distintos fabricantes, aunque, con algunas variaciones, presentan similares características. La más utilizada, y sobre la que se refieren la mayoría de las publicaciones, es una técnica SS-TSE-DWI (HASTE-DWI, Siemens, Erlangen, Alemania). Permite obtener tanto planos axiales como coronales. Con esta técnica se han publicado resultados con especificidades del 100%17---20 . Otras secuencias de difusión no-EPI incluyen la secuencia PROPELLER (GE Healthcare, Milwaukee, WI, EE. UU.), y BLADE-DWI (Siemens, Erlangen, Alemania). Con la técnica PROPELLER solo es posible la obtención de planos axiales, utilizándose las secuencias coronales morfológicas potenciadas en T1 y/o T2 para una mejor localización lesional en el eje craneocaudal. Las técnicas morfológicas habituales de RM potenciadas en T1 y T2 son muy inespecíficas en el diagnóstico de la afección inflamatoria del oído medio. La apariencia del colesteatoma, la otitis media crónica o del tejido de granulación es variable en dichas secuencias, que son incapaces de diferenciar entre estas entidades con suficiente fiabilidad. La excepción es el granuloma de colesterol, que ofrece una imagen hiperintensa en T1 que es patognomónica21 (fig. 4). Antes de la utilización de la difusión, se empleó la RM con gadolinio intravenoso con obtención de imágenes tardías potenciadas en T1, en el diagnóstico del colesteatoma. Tanto el tejido inflamatorio como el tejido cicatricial, vascularizados, captaban contraste, frente al colesteatoma, que, como colección de queratina no vascularizada, no demuestra captación en su interior. Se puede observar captación periférica de la mucosa circundante inflamada, pero no en el interior de lesión. Dado que el tejido de granulación puede ser muy fibroso y poco vascularizado, la técnica, para ser eficaz en la diferenciación con el colesteatoma (evitando falsos positivos producidos por la no captación precoz del tejido cicatricial), requiere de la obtención de
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A
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C
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Figura 3 Falsos positivos. A y B) Paciente de 45 a˜ nos con otorrea crónica e imagen lítica en la TC, con IPD sugestiva de colesteatoma. C y D) Estudio tras timpanoplastia cerrada en paciente intervenido de colesteatoma atical. Doble imagen puntiforme hiperintensa en la secuencia de difusión, de 2 mm. En la TC se aprecia un tabique óseo que las separa (flecha).
imágenes tardías (a los 45-60 min tras la administración del gadolinio intravenoso). Aunque en su momento se refirieron buenos resultados con estas técnicas22,23 , similares a los obtenidos posteriormente con técnicas de difusión no-EPI, el tiempo requerido para realizar el estudio y la necesidad de contraste incrementan el coste del estudio; la administración de gadolinio intravenoso conlleva riesgos, y la interpretación de las imágenes es mucho más compleja que en la técnica de difusión. Dada su rapidez, menor coste y facilidad de interpretación, las técnicas de difusión no-EPI han sustituido a las técnicas de contraste tardío en el diagnóstico del colesteatoma. El empleo de estas últimas, no incrementa la sensibilidad ni la especificidad (eficacia diagnóstica) respecto a las técnicas no-EPI24,25 . Cuando no se disponga de técnicas de difusión no-EPI, el empleo de técnicas de RM con contraste tardío mejora la sensibilidad de la difusión EPI, al detectar lesiones menores de 5 mm9,22 . Los diferentes patrones de RM para el diagnóstico diferencial de la afección inflamatoria del oído medio se describen en la tabla 2. Los estudios publicados con la técnica PROPELLER son escasos y con resultados ambiguos9,11 . Lehmann et al.9 , utilizando un equipo de RM de 3T, incluye 35 pacientes obteniendo una sensibilidad y valor predictivo negativo entre el 89 y 100% en función del radiólogo que interpretó los resultados, y especificidad y valor predictivo positivo
del 100% para las lesiones de tama˜ no igual o mayor a 3 mm. En nuestro estudio, realizado con esta técnica en un equipo de 1.5T, hemos obtenido resultados similares. La sensibilidad (92,85%), la especificidad (92,30%), el valor predictivo positivo (92,85%) y el valor predictivo negativo (92,30%) corresponden al total de los pacientes estudiados. Sin embargo, si analizamos exclusivamente el grupo de pacientes que habían sido intervenidos previamente (n = 21), en todos los casos excepto en uno (un falso positivo ya comentado), los hallazgos clínicos y quirúrgicos se correlacionaron con el resultado de la RM de difusión. Esta excepción corresponde a un paciente que presentaba 2 hiperintensidades de aspecto puntiforme de 2 mm en la IPD. El second-look demostró la ausencia de colesteatoma. Si se hubiera considerado este resultado de la difusión como negativo, la especificidad y el valor predictivo positivo para este grupo hubieran sido de 100%. La experiencia obtenida en nuestro trabajo es que estas lesiones, de tama˜ no igual o menor a 2 mm, deben controlarse mediante imagen para determinar su crecimiento, y no constituyen indicación quirúrgica inicialmente. Las causas más frecuentes de resultado falso positivo descritas son: el granuloma de colesterol, el contenido purulento o absceso en oído medio (como el paciente descrito en nuestra serie), la presencia en oído medio de materiales que
Resonancia de difusión con la técnica PROPELLER en el diagnóstico del colesteatoma Tabla 2
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Patrones radiológicos de la afección inflamatoria de oído medio en la RM
Granuloma de colesterol Colesteatoma Tejido inflamatorio Contenido purulento
T1 en vacío
T1 contraste tardío
IPD
ADC
Hiperintensidad Hipo/isointensidad Hipointensidad Hipointensidad
No valorable No captación Captación No captación
Puede brillar Brillo intenso No brilla Brillo intenso
No restricción Restricción No restricción Marcada restricción
Las imágenes obtenidas con la secuencia T2 son inespecíficas, mostrando todas las lesiones grados variables de hiperintensidad T2. ADC: coeficiente de difusión aparente; IPD: imagen potenciada en difusión.
contienen silicona como el Silastic® , polvo de hueso utilizado para sellar una fístula de canal semicircular26 , restos hemáticos tras cirugía reciente, cerumen en el CAE y artefactos secundarios a implantes dentales. Encontramos un mural cholesteatoma entre los 2 resultados falsos negativos. Este tipo de lesión junto con los colesteatomas menores de 2 mm son las causas más frecuentes de falsos negativos publicadas, disminuyendo la sensibilidad de algunas series realizadas con técnicas noEPI24,25 . Recomendamos no realizar microaspiraciones en la consulta si la exploración radiológica va a ser realizada en breve, para evitar falsos negativos por vaciamiento del contenido del colesteatoma. Entre los pacientes diagnosticados correctamente, 2 eran colesteatomas congénitos. Uno de ellos, es un caso poco frecuente. Nos referimos al síndrome de Kabuki, que consiste en una enfermedad de origen congénito, llamada así por la semejanza facial con una máscara de Kabuki que muestran los individuos que padecen esta enfermedad. Se caracterizan por presentar problemas cardiacos (30%), anomalías del tracto urinario, pérdida de audición (50%), hipotonía y deficiencias de crecimiento posnatal (83%).
Ante la sospecha de un colesteatoma congénito, consideramos que además de realizar una RM para diagnosticar la naturaleza de la lesión, es importante realizar una TC para identificar las posibles erosiones en las paredes óseas y en la cadena osicular, así como para disponer de un mapa óseo previo a una eventual cirugía. Esta misma estrategia diagnóstica es válida para colesteatomas asociados a malformaciones de oído externo y medio, en las que en ocasiones es imposible visualizar la membrana timpánica, como ocurrió en uno de nuestros casos que presentaba una atresia membranosa de conducto auditivo externo, y una ocupación inespecífica en la TC diagnosticada como colesteatoma mediante RM de difusión. El protocolo radiológico que utilizamos actualmente incluye imágenes coronales T1 y T2 sin contraste ----útiles para orientar espacialmente la lesión---- y la secuencia de difusión. Tras algunos casos iniciales, dejamos de utilizar la obtención tardía de imágenes T1 tras contraste, reduciendo el tiempo de exploración y los posibles efectos adversos a la administración de quelatos de gadolinio, mejorando asimismo la eficiencia en términos de coste-beneficio. Al igual que proponen otros autores17,18,20,27 que utilizan otras técnicas de difusión diferentes, la RM con IPD no-EPI, como la secuencia PROPELLER utilizada por nosotros, se perfila como una buena alternativa diagnóstica a la cirugía de revisión sistemática del colesteatoma.
Conclusión La RM de difusión no-EPI utilizando la secuencia PROPELLER es eficaz al igual que otras técnicas de difusión en el diagnóstico y seguimiento del colesteatoma.
Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Bibliografía
Figura 4 Paciente de 51a˜ nos con historia de otitis media crónica. Imagen coronal potenciada en T1 que muestra ocupación de la caja timpánica por un tejido hiperintenso altamente sugestiva de corresponder a un granuloma de colesterol.
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PALABRAS CLAVE Colesteatoma; Resonancia magnética de difusión; Timpanoplastia
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Resumen Introducción y objetivos: El diagnóstico del colesteatoma se basa en los hallazgos clínicos y en la tomografía computarizada. Actualmente, con las nuevas técnicas de resonancia magnética potenciada en difusión no ecoplanares, sin necesidad de contraste intravenoso, es posible diferenciar entre colesteatoma y tejido de granulación o inflamatorio. Por ello, esta técnica muestra su máxima utilidad en la valoración de recidivas de colesteatoma tras timpanoplastias, sobre todo en técnicas cerradas, ya que puede evitar un alto porcentaje de cirugías de revisión. Otras indicaciones de la técnica son los casos de diagnóstico complejo y el colesteatoma congénito. El objetivo de este estudio es valorar la validez (sensibilidad y especificidad) y la seguridad (valor predictivo positivo y valor predictivo negativo) de la secuencia de difusión PROPELLER, una de las técnicas potenciada en difusión no ecoplanar en el diagnóstico del colesteatoma. Métodos: Estudio prospectivo de 52 pacientes con sospecha de colesteatoma en el que se correlacionan hallazgos clínicos y quirúrgicos con los obtenidos del estudio de resonancia magnética, que incluía una secuencia potenciada en difusión no ecoplanar (PROPELLER) de oídos. Resultados: La sensibilidad de la prueba para el grupo fue del 92,85%, la especificidad del 92,30%, el valor predictivo positivo del 92,85% y el valor predictivo negativo del 92,30%. Conclusiones: La resonancia magnética con imagen potenciada en difusión no ecoplanar utilizando la secuencia PROPELLER, es una técnica eficaz en el control del colesteatoma, permitiendo diagnosticar lesiones mayores de 2 mm. © 2012 Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
Autor para correspondencia. Correo electrónico: [email protected] (M. Mateos-Fernández).
0001-6519/$ – see front matter © 2012 Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados. http://dx.doi.org/10.1016/j.otorri.2012.05.002
Resonancia de difusión con la técnica PROPELLER en el diagnóstico del colesteatoma
KEYWORDS Cholesteatoma; Diffusion magnetic resonance imaging; Tympanoplasty
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The role of diffusion-weighted magnetic resonance imaging in cholesteatoma diagnosis and follow-up. Study with the diffusion PROPELLER technique Abstract Introduction and objectives: The diagnosis of cholesteatoma is based on clinical evaluation and computed tomography. New non-echo-planar diffusion-weighted magnetic resonance imaging (MRI) techniques, without intravenous contrast, are capable of differentiating cholesteatoma from inflammatory tissue, cholesterol granuloma and granulation tissues. The technique is very helpful in differential diagnosis of cholesteatoma, mainly after canal wall-up tympanoplasty surgery, to avoid routine second-look surgery in these patients. Congenital cholesteatoma and difficult cases can be detected and correctly diagnosed as well. The aim of this study was to evaluate sensitivity, specificity, positive predictive value and negative predictive value of the diffusion-weighted PROPELLER MRI in cholesteatoma diagnosis. Methods: A prospective study was performed on 52 patients. Clinical and surgical findings were correlated with diffusion-weighted PROPELLER MRI results. Results: Sensitivity, specificity and positive and negative predictive values were 92.85%, 92.30, 92.85 and 92.30%, respectively. Conclusions: Diffusion-weighted PROPELLER imaging is an effective technique in cholesteatoma diagnosis. It is capable of detecting lesions larger than 2 mm. © 2012 Elsevier España, S.L. All rights reserved.
Introducción El colesteatoma es una lesión pseudotumoral compuesta por una matriz activa que forma acúmulos de epitelio estratificado queratinizado en su interior. Tiene capacidad de crecimiento concéntrico en forma de capas de cebolla. Este crecimiento expansivo lleva asociada la destrucción de las estructuras óseas vecinas. Si la enfermedad progresa puede afectarse el nervio facial, el oído interno o producir complicaciones intracraneales1 . Por este motivo, tanto el diagnóstico precoz como la detección de recidivas tumorales en pacientes ya intervenidos son imprescindibles para realizar un tratamiento adecuado de la enfermedad. El diagnóstico del colesteatoma se basa en los hallazgos clínicos, en los que la otoscopia y actualmente la otomicroscopía juegan un papel fundamental, complementados con los hallazgos radiológicos, siendo la tomografía computarizada (TC) la técnica de elección. La TC es una técnica que permite visualizar con alta resolución espacial las estructuras óseas, detectando mínimas erosiones osiculares y de las paredes de la caja timpánica, hallazgos altamente específicos de colesteatoma y, que permiten llegar a un diagnóstico correcto en la mayor parte de los casos de colesteatoma adquirido. Sin embargo, su menor resolución tisular en comparación con la resonancia magnética (RM), impide diferenciar la naturaleza de los tejidos blandos (tejido inflamatorio, tejido de granulación o cicatrización y colesteatoma)2 . Clásicamente se ha indicado la RM solo para el diagnóstico de las complicaciones: abscesos, meningitis, tromboflebitis del seno lateral, etc. En casos de colesteatomas adquiridos de localización atípica, o sin clara erosión ósea, colesteatomas congénitos y, especialmente en oídos intervenidos, donde se han perdido las referencias óseas, una técnica con alta capacidad de discriminación tisular como la RM adquiere un alto valor diagnóstico.
Las técnicas de RM con difusión cuyo uso es generalizado en la actualidad en estudios cerebrales, comenzaron a utilizarse a finales de la década de los 90 en el diagnóstico de la isquemia cerebral aguda3 . Posteriormente, demostraron una alta especificidad en el diagnóstico de los abscesos piógenos y quistes epidermoides intracraneales. Están basadas en la medición de lo que se conoce como «movimiento browniano» molecular, movimiento aleatorio que se observa en algunas partículas microscópicas que se hallan en un medio fluido4 . La velocidad del movimiento de difusión molecular del agua está marcadamente restringida en algunas afecciones, como la isquemia aguda o abscesos piógenos. Dicha restricción se manifiesta por un intenso brillo en las secuencias de difusión, siendo posible cuantificarla mediante técnicas de posprocesado de imagen, obteniéndose los valores del coeficiente de difusión aparente (ADC) en cada uno de los píxeles que conforman la imagen potenciada en difusión (IPD), conocidos como mapas ADC. Además de la restricción de la difusión, el brillo residual T2 de algunas lesiones puede generar hiperintensidades en la IPD. La obtención de los mapas ADC permitirá diferenciar entre ambas causas de hiperintensidad en la IPD. Dicha diferenciación tiene mucho interés, como se describe más adelante, en el diagnóstico diferencial entre colesteatoma (que restringe la difusión), y el granuloma de colesterol del oído medio (que no la restringe y muestra, por el contrario, brillo residual T2). Los colesteatomas, al igual que los quistes epidermoides intracraneales, se caracterizan por presentar un intenso brillo en la secuencia de difusión (fig. 1), que es por tanto altamente específica de estas entidades. Se ha discutido ampliamente en la literatura si dicha hiperintensidad es debida a la restricción de la difusión molecular en su interior o al brillo T2 residual5,6 , aunque los valores ADC son claramente inferiores a otras entidades inflamatorias como el tejido de granulación, o el granuloma de colesterol del oído medio, dato indicativo de, al menos, cierto grado de restricción de la difusión. En cualquier caso, en las localizaciones y contexto clínico adecuados, se trata de una técnica
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Figura 1 Imágenes transversales de oído izquierdo en paciente de 81a˜ nos intervenido hace 30 a˜ nos de colesteatoma, con sospecha de recidiva. A) TC. Cambios posquirúrgicos tras mastoidectomía radical, apreciándose ocupación inespecífica de toda la cavidad. B) Tejido de alta intensidad de se˜ nal en secuencia difusión, diagnóstico de resto/recidiva de colesteatoma.
altamente específica para diagnosticar el colesteatoma o el quiste epidermoide. Hasta hace pocos a˜ nos no se disponía de técnicas de imagen que permitieran el diagnóstico de las recidivas de colesteatoma en timpanoplastias, fundamentalmente en técnicas cerradas con conservación de la pared posterior del conducto auditivo externo. Por este motivo, para diagnosticarlas y tratarlas era necesaria una segunda cirugía, conocida como second-look en la literatura anglosajona. Algunos autores recomendaban la realización de un secondlook de manera sistemática entre 6 meses y un a˜ no tras una timpanoplastia cerrada7,8 . Recientemente y basándose en técnicas de difusión, se ha descrito la posibilidad del diagnóstico y seguimiento del colesteatoma, porque es capaz de diferenciar un tama˜ no peque˜ no de estas lesiones y establecer un diagnóstico diferencial con lesiones de tipo inflamatorio y cicatricial. También permite la detección de algunas lesiones de difícil diagnóstico por su localización, y un caso en particular, los colesteatomas congénitos, lesiones que se encuentran tras un tímpano íntegro. En nuestro caso la técnica de difusión no ecoplanar (no-EPI) utilizada es la secuencia PROPELLER (Periodically Rotated Overlapping ParallEL Lines with Enhanced Reconstruction sequence), secuencia sobre la que existen escasas referencias de su uso en el diagnóstico y seguimiento del colesteatoma9---11 . El propósito del estudio es establecer si la RM de difusión con la técnica PROPELLER es eficaz en el diagnóstico y seguimiento del colesteatoma, correlacionando los hallazgos clínicos y quirúrgicos con los radiológicos.
Material y métodos Se realiza un estudio prospectivo en el que se incluye una serie de casos con sospecha de colesteatoma a los que se realizó una RM de oídos utilizando la secuencia de difusión no-EPI PROPELLER entre marzo de 2008 y septiembre de 2011. El número total de pacientes fue de 52, con una edad
media de 46,30 y un rango de 1 a 81 a˜ nos. La distribución por sexo fue de 31 varones (59,62%) y 21 mujeres (40,38%). De ellos, 4 presentaban afección en ambos oídos. Por tanto, el número de oídos fue de 56. Dos fueron excluidos del estudio por diversos motivos: en un caso la imagen PROPELLER difusión no fue valorable debido a artefactos producidos por material protésico dentario y, un paciente se perdió a lo largo del estudio. El número final de oídos estudiados fue de 54 (23 derechos y 31 izquierdos), de los cuales 21 habían sido intervenidos previamente. El diagnóstico se basó en la historia clínica, la exploración otomicroscópica, y en los hallazgos intraoperatorios en aquellos pacientes que fueron intervenidos. Los pacientes se clasificaron en 4 categorías, verdadero positivo, falso positivo, verdadero negativo y falso negativo, en función del resultado obtenido en la RM de difusión y fueron incluidos en una tabla 2 × 2 para obtener la sensibilidad, especificidad, valores predictivos positivo y negativo, que determinan la eficacia diagnóstica de la técnica.
Resultados La concordancia clínicorradiológica fue de un 92,59%. La distribución de los pacientes en las diferentes categorías se refleja en la tabla 1. Con estos datos se calculó la sensibilidad (92,85%), la especificidad (92,30%), el valor predictivo positivo (92,85%) y el valor predictivo negativo
Tabla 1 casos
Correlación clínico radiológica. Distribución de los
Difusión positiva Difusión negativa
Colesteatoma
No colesteatoma
26 VP 2 FN
2 FP 24 VN
FN: falsos negativos; FP: falsos positivos; VN: verdaderos negativos; VP: verdaderos positivos.
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Figura 2 Falso negativo. Paciente con colesteatoma mural por autoevacuación. A) Ocupación inespecífica de oído medio izquierdo en secuencia coronal T2 con hiperintensidad periférica. B) Estudio de IPD PROPELLER negativo para colesteatoma. Tan solo se observa imagen lineal hiperintensa (flecha) posiblemente correspondiendo a la pared del colesteatoma evacuado.
(92,30%) para el grupo. El porcentaje tanto de falsos negativos como de falsos positivos alcanzó un 3,7%. Entre nuestros resultados se hallaron 2 falsos negativos. Uno consecuencia de la aspiración del colesteatoma en una exploración otomicroscópica previa a la realización de la RM. El otro caso fue debido a la presencia de un colesteatoma autoevacuado espontáneamente quedando un saco epidérmico adherido a las paredes óseas del oído medio, lo que es conocido como mural cholesteatoma en la literatura anglosajona2 (fig. 2). De los 2 falsos positivos encontrados (fig. 3), uno se detectó en un paciente con clínica de otitis media crónica simple y una perforación central sin colesteatoma en la otomicroscopía. La difusión mostraba un brillo intenso en el antro mastoideo con importante restricción del ADC12 (figs. 3A y B). En la cirugía no se encontró colesteatoma, por lo que se consideró como falso positivo y atribuyó dicha imagen a la presencia de contenido purulento en mastoides en el momento de la exploración radiológica. El segundo caso (figs. 3C y D) fue debido a una posible recidiva tras una timpanoplastia cerrada, presentando en la TC una doble lesión tabicada por un espolón óseo. Esta doble imagen brillaba en difusión y tenía un tama˜ no de 2 mm. Se consideró positiva y se realizó un second-look donde no se halló colesteatoma.
Discusión La aplicación de las técnicas de difusión en el diagnóstico del colesteatoma comienza en los a˜ nos 90 con las llamadas técnicas de difusión ecoplanares (EPI), que ofrecían buenos resultados cuando se trataba de diagnosticar lesiones mayores de 5 mm como muestran las series publicadas por diversos autores13,14 . Para masas de menor tama˜ no la técnica presentaba pobres resultados, con baja sensibilidad, debido a la pobre resolución espacial y a la presencia de artefactos de susceptibilidad inherentes a la técnica EPI en los pe˜ nascos, debido a la presencia de aire y estructuras óseas5,15,16 .
Las nuevas técnicas de difusión no-EPI permiten diagnosticar colesteatomas de hasta 2 mm de diámetro, con una especificidad similar a las técnicas EPI, gracias a que minimizan los artefactos en la región del hueso temporal y a que permiten obtener una mayor resolución espacial. Su nombre varía dependiendo de los distintos fabricantes, aunque, con algunas variaciones, presentan similares características. La más utilizada, y sobre la que se refieren la mayoría de las publicaciones, es una técnica SS-TSE-DWI (HASTE-DWI, Siemens, Erlangen, Alemania). Permite obtener tanto planos axiales como coronales. Con esta técnica se han publicado resultados con especificidades del 100%17---20 . Otras secuencias de difusión no-EPI incluyen la secuencia PROPELLER (GE Healthcare, Milwaukee, WI, EE. UU.), y BLADE-DWI (Siemens, Erlangen, Alemania). Con la técnica PROPELLER solo es posible la obtención de planos axiales, utilizándose las secuencias coronales morfológicas potenciadas en T1 y/o T2 para una mejor localización lesional en el eje craneocaudal. Las técnicas morfológicas habituales de RM potenciadas en T1 y T2 son muy inespecíficas en el diagnóstico de la afección inflamatoria del oído medio. La apariencia del colesteatoma, la otitis media crónica o del tejido de granulación es variable en dichas secuencias, que son incapaces de diferenciar entre estas entidades con suficiente fiabilidad. La excepción es el granuloma de colesterol, que ofrece una imagen hiperintensa en T1 que es patognomónica21 (fig. 4). Antes de la utilización de la difusión, se empleó la RM con gadolinio intravenoso con obtención de imágenes tardías potenciadas en T1, en el diagnóstico del colesteatoma. Tanto el tejido inflamatorio como el tejido cicatricial, vascularizados, captaban contraste, frente al colesteatoma, que, como colección de queratina no vascularizada, no demuestra captación en su interior. Se puede observar captación periférica de la mucosa circundante inflamada, pero no en el interior de lesión. Dado que el tejido de granulación puede ser muy fibroso y poco vascularizado, la técnica, para ser eficaz en la diferenciación con el colesteatoma (evitando falsos positivos producidos por la no captación precoz del tejido cicatricial), requiere de la obtención de
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Figura 3 Falsos positivos. A y B) Paciente de 45 a˜ nos con otorrea crónica e imagen lítica en la TC, con IPD sugestiva de colesteatoma. C y D) Estudio tras timpanoplastia cerrada en paciente intervenido de colesteatoma atical. Doble imagen puntiforme hiperintensa en la secuencia de difusión, de 2 mm. En la TC se aprecia un tabique óseo que las separa (flecha).
imágenes tardías (a los 45-60 min tras la administración del gadolinio intravenoso). Aunque en su momento se refirieron buenos resultados con estas técnicas22,23 , similares a los obtenidos posteriormente con técnicas de difusión no-EPI, el tiempo requerido para realizar el estudio y la necesidad de contraste incrementan el coste del estudio; la administración de gadolinio intravenoso conlleva riesgos, y la interpretación de las imágenes es mucho más compleja que en la técnica de difusión. Dada su rapidez, menor coste y facilidad de interpretación, las técnicas de difusión no-EPI han sustituido a las técnicas de contraste tardío en el diagnóstico del colesteatoma. El empleo de estas últimas, no incrementa la sensibilidad ni la especificidad (eficacia diagnóstica) respecto a las técnicas no-EPI24,25 . Cuando no se disponga de técnicas de difusión no-EPI, el empleo de técnicas de RM con contraste tardío mejora la sensibilidad de la difusión EPI, al detectar lesiones menores de 5 mm9,22 . Los diferentes patrones de RM para el diagnóstico diferencial de la afección inflamatoria del oído medio se describen en la tabla 2. Los estudios publicados con la técnica PROPELLER son escasos y con resultados ambiguos9,11 . Lehmann et al.9 , utilizando un equipo de RM de 3T, incluye 35 pacientes obteniendo una sensibilidad y valor predictivo negativo entre el 89 y 100% en función del radiólogo que interpretó los resultados, y especificidad y valor predictivo positivo
del 100% para las lesiones de tama˜ no igual o mayor a 3 mm. En nuestro estudio, realizado con esta técnica en un equipo de 1.5T, hemos obtenido resultados similares. La sensibilidad (92,85%), la especificidad (92,30%), el valor predictivo positivo (92,85%) y el valor predictivo negativo (92,30%) corresponden al total de los pacientes estudiados. Sin embargo, si analizamos exclusivamente el grupo de pacientes que habían sido intervenidos previamente (n = 21), en todos los casos excepto en uno (un falso positivo ya comentado), los hallazgos clínicos y quirúrgicos se correlacionaron con el resultado de la RM de difusión. Esta excepción corresponde a un paciente que presentaba 2 hiperintensidades de aspecto puntiforme de 2 mm en la IPD. El second-look demostró la ausencia de colesteatoma. Si se hubiera considerado este resultado de la difusión como negativo, la especificidad y el valor predictivo positivo para este grupo hubieran sido de 100%. La experiencia obtenida en nuestro trabajo es que estas lesiones, de tama˜ no igual o menor a 2 mm, deben controlarse mediante imagen para determinar su crecimiento, y no constituyen indicación quirúrgica inicialmente. Las causas más frecuentes de resultado falso positivo descritas son: el granuloma de colesterol, el contenido purulento o absceso en oído medio (como el paciente descrito en nuestra serie), la presencia en oído medio de materiales que
Resonancia de difusión con la técnica PROPELLER en el diagnóstico del colesteatoma Tabla 2
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Patrones radiológicos de la afección inflamatoria de oído medio en la RM
Granuloma de colesterol Colesteatoma Tejido inflamatorio Contenido purulento
T1 en vacío
T1 contraste tardío
IPD
ADC
Hiperintensidad Hipo/isointensidad Hipointensidad Hipointensidad
No valorable No captación Captación No captación
Puede brillar Brillo intenso No brilla Brillo intenso
No restricción Restricción No restricción Marcada restricción
Las imágenes obtenidas con la secuencia T2 son inespecíficas, mostrando todas las lesiones grados variables de hiperintensidad T2. ADC: coeficiente de difusión aparente; IPD: imagen potenciada en difusión.
contienen silicona como el Silastic® , polvo de hueso utilizado para sellar una fístula de canal semicircular26 , restos hemáticos tras cirugía reciente, cerumen en el CAE y artefactos secundarios a implantes dentales. Encontramos un mural cholesteatoma entre los 2 resultados falsos negativos. Este tipo de lesión junto con los colesteatomas menores de 2 mm son las causas más frecuentes de falsos negativos publicadas, disminuyendo la sensibilidad de algunas series realizadas con técnicas noEPI24,25 . Recomendamos no realizar microaspiraciones en la consulta si la exploración radiológica va a ser realizada en breve, para evitar falsos negativos por vaciamiento del contenido del colesteatoma. Entre los pacientes diagnosticados correctamente, 2 eran colesteatomas congénitos. Uno de ellos, es un caso poco frecuente. Nos referimos al síndrome de Kabuki, que consiste en una enfermedad de origen congénito, llamada así por la semejanza facial con una máscara de Kabuki que muestran los individuos que padecen esta enfermedad. Se caracterizan por presentar problemas cardiacos (30%), anomalías del tracto urinario, pérdida de audición (50%), hipotonía y deficiencias de crecimiento posnatal (83%).
Ante la sospecha de un colesteatoma congénito, consideramos que además de realizar una RM para diagnosticar la naturaleza de la lesión, es importante realizar una TC para identificar las posibles erosiones en las paredes óseas y en la cadena osicular, así como para disponer de un mapa óseo previo a una eventual cirugía. Esta misma estrategia diagnóstica es válida para colesteatomas asociados a malformaciones de oído externo y medio, en las que en ocasiones es imposible visualizar la membrana timpánica, como ocurrió en uno de nuestros casos que presentaba una atresia membranosa de conducto auditivo externo, y una ocupación inespecífica en la TC diagnosticada como colesteatoma mediante RM de difusión. El protocolo radiológico que utilizamos actualmente incluye imágenes coronales T1 y T2 sin contraste ----útiles para orientar espacialmente la lesión---- y la secuencia de difusión. Tras algunos casos iniciales, dejamos de utilizar la obtención tardía de imágenes T1 tras contraste, reduciendo el tiempo de exploración y los posibles efectos adversos a la administración de quelatos de gadolinio, mejorando asimismo la eficiencia en términos de coste-beneficio. Al igual que proponen otros autores17,18,20,27 que utilizan otras técnicas de difusión diferentes, la RM con IPD no-EPI, como la secuencia PROPELLER utilizada por nosotros, se perfila como una buena alternativa diagnóstica a la cirugía de revisión sistemática del colesteatoma.
Conclusión La RM de difusión no-EPI utilizando la secuencia PROPELLER es eficaz al igual que otras técnicas de difusión en el diagnóstico y seguimiento del colesteatoma.
Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
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Figura 4 Paciente de 51a˜ nos con historia de otitis media crónica. Imagen coronal potenciada en T1 que muestra ocupación de la caja timpánica por un tejido hiperintenso altamente sugestiva de corresponder a un granuloma de colesterol.
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