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Participación de los Institutos de Medicina Legal en los programas de prevención de suicidio: la experiencia de Osona (Barcelona)
Rev Esp Med Legal. 2012;38(4):131---136
REVISTA ESPAÑOLA DE
MEDICINA LEGAL www.elsevier.es/mlegal
ORIGINAL
Participación de los Institutos de Medicina Legal en los programas de prevención de suicidio: la experiencia de Osona (Barcelona) Jordi Jiménez Nu˜ no a,∗ , Francesc X. Arrufat Nebot b , Raquel Carrera Goula c y Montserrat Gay Pastor d a
Clínica Médico Forense de Vic, Instituto de Medicina Legal de Catalunya, Vic, Barcelona, Espa˜ na Servicio de Salud Mental, Consorcio Hospitalario de Vic, Vic, Barcelona, Espa˜ na c Departamento de Calidad y Comunicación, Consorcio Hospitalario de Vic, Vic, Barcelona, Espa˜ na d Grupo de mortalidad, Consorcio Hospitalario de Vic, Vic, Barcelona, Espa˜ na b
Recibido el 12 de junio de 2012; aceptado el 21 de agosto de 2012 Disponible en Internet el 24 de octubre de 2012
PALABRAS CLAVE Acuerdo forense y hospital; Salud Mental; Suicidio; Prevención y control
∗
Resumen Introducción: El presente trabajo resulta de la colaboración entre el Consorcio Hospitalario de Vic (CHV) y el Instituto de Medicina Legal de Catalunya (IMLC) a través de la Clínica Médico Forense (CMF) de Vic, para el análisis y valoración de las muertes por suicidio consumado. Material y métodos: Previamente, se establece un acuerdo o convenio que fija los términos de la colaboración entre las 2 instituciones. Se analizan todas las muertes por suicidio consumado desde 2006 en el partido judicial de Vic. Se estudian las variables: edad, sexo, país de origen, estado civil, constitución, medio utilizado, población, época del a˜ no, antecedentes patológicos, lugar de los hechos, intentos previos de suicidio y notas de despedida. Se calcula la tasa de incidencia y la distribución de los suicidios según las variables se˜ naladas, y se ponen en práctica una serie de medidas encaminadas a disminuir la incidencia de suicidio. Resultados: El suicidio es más frecuente en varones que en mujeres. Predomina en edades medias y avanzadas de la vida. Los métodos violentos (ahorcadura, precipitación, arrollamiento por tren) son los más frecuentes. Un alto porcentaje de suicidas presenta antecedentes psiquiátricos. Discusión: La tasa de suicidios de Osona es superior a la de Catalunya. Desde el inicio del estudio, la tasa ha disminuido a excepción del último a˜ no. Un amplio porcentaje de suicidas con antecedentes psiquiátricos, no seguían el tratamiento. Se sugiere la necesidad de ampliar/modificar el número de variables estudiadas, abordar la autopsia psicológica, así como el beneficio de la participación y colaboración de todos los dispositivos del ámbito de la salud. © 2012 Asociación Nacional de Médicos Forenses. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
Autor para correspondencia. no). Correo electrónico: [email protected] (J. Jiménez Nu˜
0377-4732/$ – see front matter © 2012 Asociación Nacional de Médicos Forenses. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
http://dx.doi.org/10.1016/j.reml.2012.08.002
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KEYWORDS Forensic and hospital agreement; Mental health; Suicide; Prevention and control
J. Jiménez Nu˜ no et al
Participation of Legal Medicine Institutes in suicide prevention programs: the case of Osona (Barcelona) Abstract Introduction: This work is a collaboration between the Hospital Consortium of Vic (CHV) and the Legal Medicine Institute of Catalonia (LMIC), through Forensic Clinical Services (FCS) of Vic, for the analysis and assessment of deaths by suicide. Material and methods: Prior to the study, we negotiated an agreement establishing the terms of the collaboration between both institutions. We analyzed all deaths by suicide in the judicial district of Vic since 2006. Variables studied were: age, sex, country of origin, marital status, physical constitution, used method, population, time of year, medical and psychiatric history, suicide scene, previous suicide attempts and suicide notes. We calculated the rate of incidence and distribution of suicides according to these variables, and put into practice actions to reduce suicide incidence. Results: Suicide is more common in men than women. It prevails both in middle age and old age of life. Violent methods (hanging, jumping from heights, train impact) are the most frequent. A high percentage of people who committed suicide had a psychiatric history. Discussion: Suicide rate in Osona is higher than in Catalonia. The rate has decreased from the baseline, except for the last year. A large percentage of suicidal patients with a psychiatric history were untreated. This suggests the need to develop programs to increase detection and treatment of people at risk, by means of raising awareness and training of groups in contact with them (gatekeepers). In the future, we will use psychological autopsy to study suicides in order to obtain complete and relevant information. © 2012 Asociación Nacional de Médicos Forenses. Published by Elsevier España, S.L. All rights reserved.
Introducción El fenómeno del suicidio está asociado al hombre desde tiempo inmemorial. En la actualidad, el suicidio se sitúa entre las 15 primeras causas de muerte en el mundo y, en algunos países es la segunda causa en el grupo de edad de 10 a 24 a˜ nos y la tercera en los de 25 a 44 a˜ nos. Su tendencia es ascendente, estimándose que en 2020 la cifra de suicidios consumados será de 1,53 millones1 . Sin embargo, los diferentes procedimientos de registro, así como los valores sociales y las prácticas culturales de cada país probablemente tengan efecto en el registro de defunciones y puedan conducir a errores de cuantificación del suicidio2---4 . Se considera que existen factores de riesgo de suicidio de tipo biológico, psicológico y social4 . Las enfermedades mentales, las enfermedades crónicas sobre todo si cursan con dolor, el aislamiento y la falta de apoyo social y los acontecimientos vitales que generan sentimientos de rabia, miedo e indefensión, confieren vulnerabilidad al suicidio5 . En los estudios de autopsia psicológica, la presencia de trastornos mentales se objetiva en alrededor del 90% de las personas que consuman el suicidio2,6---8 , siendo los trastornos más frecuentemente asociados: la depresión, el abuso de sustancias, los trastornos psicóticos, los trastornos de la personalidad y los trastornos de ansiedad, entre otros2,9 . El suicidio consumado es una etiología frecuente entre las muertes violentas, y como tal requiere intervención judicial y forense directa. Tanto el Reglamento de los Institutos de Medicina Legal10 (Real Decreto 386/1996 de 1 de marzo) como el Reglamento Orgánico del Cuerpo Nacional de Médicos Forenses11 (Real Decreto 296/1996 de 23 de febrero) contemplan entre las misiones de los mismos la realización de
actividades de docencia e investigación relacionadas con la medicina forense, pudiendo establecer para ello convenios o acuerdos de colaboración con otros órganos de las administraciones públicas, o con otras entidades. En el análisis del mapa sanitario, sociosanitario y de salud pública de Catalunya de 1999 y vigente hasta 201512 , se detectó una mortalidad por trastornos mentales en mujeres, en Osona, estadísticamente superior a la media de Catalunya. Desde principio de los a˜ nos 90 existe por parte de la Clínica Médico Forense (CMF) de Vic una inquietud por el conocimiento y evolución de los suicidios en el partido judicial de Vic13 , lo que unido al trabajo elaborado por el Consorcio Hospitalario de Vic (CHV), donde desde 1985 se lleva a cabo una revisión del 100% de la mortalidad con la finalidad de detectar áreas de mejora, ha favorecido el trabajo conjunto de las 2 instituciones. Dado el mutuo interés, se firmó en 2006 el primer convenio de colaboración en Catalunya, entre el CHV y el Instituto de Medicina Legal de Catalunya (IMLC), a través de su CMF de Vic, con la finalidad de determinar los suicidios consumados en el área de influencia de las 2 instituciones, sus características, las medidas para modificar/disminuir su incidencia y valorar los efectos de las mismas. Durante estos a˜ nos se han realizado 19 reuniones de seguimiento de la comisión mixta y 11 sesiones informativas a centros de Atención Primaria y gatekeepers.
Material y métodos Como elemento prioritario para el análisis sistemático de los suicidios en la comarca de Osona se formalizó, en una
Participación de los Institutos de Medicina Legal en los programas de prevención de suicidio primera instancia, un convenio de colaboración entre el IMLC y el CHV, en el cual se establecieron los ámbitos de actuación de dicha relación, concretándose en:
--- Creación de una comisión mixta formada por: un médico forense de la CMF de Vic como representante del IMLC, y como representantes del CHV, la Jefe de Calidad y Comunicación, el Director de Salud Mental y la Técnica del Grupo de Mortalidad. Dicha comisión se encargó de dise˜ nar la propuesta de colaboración, determinar los criterios, condiciones y normas a seguir, y a su vez, realizar el seguimiento de los objetivos del convenio. --- Concreción de los medios a aportar por el IMLC y el CHV para poder llevar a cabo el convenio, su vigencia, así como los motivos de extinción del mismo. --- Realización de un estudio estadístico con el objetivo de analizar los datos obtenidos por el IMLC de las muertes judiciales por suicidio. --- Colaboración en otras actividades que favorezcan la investigación, el desarrollo científico y un mejor aprovechamiento de los respectivos recursos, tanto personales como materiales, en el ámbito de la epidemiología, la psiquiatría y la medicina legal. --- Compromiso de ambas partes en mantener la confidencialidad de toda la información relativa a los datos personales de las personas afectadas, así como la referente a los datos sumariales y el secreto de las investigaciones que se estén llevando a cabo de conformidad con la Ley Orgánica 15/1999 de 13 de diciembre, de protección de datos de carácter personal (LOPD)14 . --- Establecimiento del marco conceptual referente a la propiedad intelectual de los estudios derivados del convenio.
Como objetivo primordial se fijó el análisis de los suicidios de la comarca de Osona, con la finalidad de identificar opciones de mejora, proponer soluciones y el seguimiento de las mismas. Para llevarlo a cabo se realiza una reunión semestral como mínimo y con mayor frecuencia si se cree oportuno. En dichas reuniones se trata de forma sistemática todo lo relativo a:
--- Análisis y seguimiento de la tasa de suicidios, de todos los casos previamente visitados en los últimos 6 meses por cualquier especialidad, todos los atendidos en el servicio de salud mental y los sucedidos en personas mayores de 60 a˜ nos. --- Análisis sistemático de indicadores referentes a los colectivos de riesgo de salud mental: pacientes con trastorno mental grave desvinculados del servicio, seguimiento de las tentativas autolíticas atendidas en urgencias del hospital y pacientes con evaluación del riesgo de suicidio al alta de la unidad de psiquiatria del centro. --- Previsión y seguimiento de las sesiones de formación e información sobre suicidios con los centros de Atención Primaria y los gatekeepers de la comarca (policía, entidades sin ánimo de lucro y religiosas, servicios sociales y centros educativos). --- Planificación de reuniones con la comisión de mortalidad del centro para analizar suicidios.
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Datos de filiación y sociodemográficos Antecedentes familiares de suicidio Antecedentes psiquiátricos personales Tratamiento psiquiátrico actual. En caso afirmativo: -Dispositivo asistencial (centro de salud mental de adultos o infantojuvenil, centro de drogodependencias, Hospital de día, hospitalización de agudos/subagudos servicio de rehabilitación, unidad de desintoxicación hospitalaria, comunidad terapéutica) -Profesionales que atendían el caso: psiquiatra, psicólogo, enfermero, trabajador social Diagnóstico DSM-IV Datos referentes a la conducta suicida: -Intentos previos (método y gravedad) -Tipo de conducta suicida (premeditada, impulsiva) -Existencia de aviso previo -Lugar del suicidio -método utilizado Datos referentes a la detección y tratamiento de la conducta suicida -Existencia de factores vitales estresantes (agudos, crónicos) -Detección del riesgo. En caso afirmativo: -Qué profesional detectó el riesgo y cómo -Medidas preventivas adoptadas Análisis de las acciones preventivas realizadas (si procedían) Análisis descriptivo del caso Propuesta de acciones de mejora En caso de que el paciente estuviese en tratamiento esta lista de verificación era respondida por los profesionales que asistían al paciente. En caso contrario la revisaba el director de salud mental. Posteriormente todas las fichas cumplimentadas eran revisadas por la comisión mixta.
Figura 1
Checklist.
--- Planificación y seguimiento de actividades formativas regladas, tanto internas de la comisión mixta, como para los profesionales del CHV. --- Planificación y seguimiento de las actividades para el dia 10 de septiembre con ocasión del Día Mundial de la Prevención del Suicidio, promovido por la OMS. Para el estudio en cuestión se ha tomado en consideración el área y población del partido judicial de Vic, que comprende la comarca de Osona (Barcelona), con un total de 49 municipios y una población de 156.807 habitantes, según el registro central de asegurados15 . Del total de autopsias judiciales practicadas en el partido judicial de Vic desde la firma del convenio de colaboración, se han separado y revisado las relativas a suicido consumado. En todos los casos estudiados se han registrado las siguientes variables: edad, sexo, país de origen, estado civil, constitución (asténica, atlética, pícnica), medio utilizado, población, época del a˜ no, antecedentes patológicos, lugar de los hechos, intentos previos de suicidio y existencia de notas de despedida. Estas variables se recogen en una plantilla/documento, creada al efecto, que es entregada en mano al CHV donde con los datos recibidos se recaba información sobre posibles visitas a nivel de salud mental u otros servicios médicos en los últimos 6 meses. Toda la información se registra en una base de datos, cumpliendo escrupulosamente con la LOPD14 . Así, si no existen antecedentes de asistencia en salud mental o en otro servicio del CHV se borran los datos personales y se determina un código. En caso de constar alguna asistencia, se solicita un informe al servicio correspondiente, y en el caso de salud mental, además, se realiza un análisis exhaustivo según una lista de verificación (checklist) predeterminada (fig. 1), que era respondida por los profesionales que asistían al paciente, o por el Director de salud mental si no constaba profesional asignado. Se determina la tasa de incidencia16 calculada según el número de suicidios, dividido por la población de la comarca de Osona y multiplicado por 100.000 habitantes, y se estudia la distribución de los suicidios según las variables se˜ naladas anteriormente. Cada 6 meses se distribuye la información, comparando los datos con el mismo período del a˜ no anterior, entre los
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DATOS DE LOS SUICIDIOS - COMARCA DE OSONA 2006 - 2011
Suicidios Media de edad Sexo Hombres Mujeres Tasa suicidios por 100,000 hab. Medio utilizado Ahorcadura Precipitación Arrollamiento tren Intoxicación gas butano Intoxicación ácido clorhídrico Intoxicación medicamentosa Intoxicación metanol Asfixia bolsa plástico Sumersión Arma de fuego Sección vasos brazo Época del año Verano Primavera Otoño Invierno Lugar Domicilio propio Otro lugar Se desconoce Intentos previos Si No Se desconoce Antecedentes psiquiátricos Visitas CHV Días desde última visita Visitas centro privado Se desconoce
Global 2006 n % 17 53,9 años (18-92)
Global 2007 n % 14 51,3 años (26-77)
Global 2008 n % 12 54,4 años (28-91)
Global 2009 n % 12 58,25 años (30-88)
Global 2010 n % 12 60,25 años (45-83)
Global 2011 n % 16 56,19 años (34-82)
14 3 11,71
82,4 17,6
13 1 9,37
92,9 7,1
10 2 7,83
83,3 16,7
9 3 7,72
75,0 25,0
9 3 7,69
75,0 25,0
12 4 10,20
75,0 25,0
9 4 2 0 0 1 0 0 1 0 0
52,9 23,5 11,8 0,0 0,0 5,9 0,0 0,0 5,9 0,0 0,0
6 1 2 0 1 0 0 0 0 3 1
42,9 7,1 14,3 0,0 7,1 0,0 0,0 0,0 0,0 21,4 7,1
7 0 1 0 0 1 1 1 0 1 0
58,3 0,0 8,3 0,0 0,0 8,3 8,3 8,3 0,0 8,3 0,0
4 2 2 0 0 1 0 0 1 1 1
33,3 16,7 16,7 0,0 0,0 8,3 0,0 0,0 8,3 8,3 8,3
4 2 2 1 1 0 0 0 1 1 0
33,3 16,7 16,7 8,3 8,3 0,0 0,0 0,0 8,3 8,3 0,0
7 1 4 1 0 1 0 0 1 1 0
43,8 6,3 25,0 6,3 0,0 6,3 0,0 0,0 6,3 6,3 0,0
3 7 2 5
17,6 41,2 11,8 29,4
3 4 5 2
21,4 28,6 35,7 14,3
2 4 6 0
16,7 33,3 50,0 0,0
4 1 4 3
33,3 8,3 33,3 25,0
1 5 3 3
8,3 41,7 25,0 25,0
3 3 6 4
18,8 18,8 37,5 25,0
7 8 2
41,2 47,1 11,8
6 8 0
42,9 57,1 0,0
8 3 1
66,7 25,0 8,3
6 5 1
50,0 41,7 8,3
4 7 1
33,3 58,3 8,3
9 7 0
56,3 43,8 0,0
3 6 8 9 5
17,6 35,3 47,1 52,9 29,4
2 12 0 7 4
14,3 85,7 0,0 50,0 28,6
4 4 4 9 2
33,3 33,3 33,3 75,0 16,7
6 3 3 11 7
50,0 25,0 25,0 91,7 58,3
2 9 1 8 5
16,7 75,0 8,3 66,7 41,7
6 6 4 8 7
37,5 37,5 25,0 50,0 43,8
1 el mismo día/2 tres meses/1 veinte meses
de 11 días a 2 años
1 3
11,1 33,3
1 2
distribución edades 2007 > 60 años = 4 (28,6%) de 30 a 59 años = 10 (71,4%) < 30 años = 0%
Figura 2
2 5
16,7 41,7
distribución edades 2008 > 60 años = 3 (25%) de 30 a 59 años = 8 (66,7%) < 30 años = 1 (8,3%)
1 3
8,3 25,0
distribución edades 2009 > 60 años = 6 (50%) de 30 a 59 años = 6 (50%) < 30 años = 0%
Datos globales de los suicidios en Osona durante 2006-2011.
3 de dos meses, 10 meses, 4 años)
1 2
8,3 16,7
distribución edades 2010 > 60 años = 5 (41,7%) de 30 a 59 años = 7 (58,3%) < 30 años = 0%
2 de tres meses, 3 días, 8 meses, 1 día, 2 días, 1 mes
0 1
0,0 6,3
distribución edades 2011 > 60 años = 7 (43,7%) de 30 a 59 años = 9 (56,3%) < 30 años = 0%
J. Jiménez Nu˜ no et al
distribución edades 2006 > 60 años = 8 (47,1%) de 30 a 59 años = 5 (29,4%) < 30 años = 4 (23,5%)
7,1 14,3
7 meses/4 años/5 días/2 de 1,5 meses/5 meses/4 meses
9 días / 1 mes
Participación de los Institutos de Medicina Legal en los programas de prevención de suicidio
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Mecanismo utilizado
Tasa de suicidio Osona - Cataluña, y distribución por sexo 60,0
20,00 18,00
50,0
16,00
40,0
Ahorcadura Precipitación Arrollamientotren
Hombres Osona
14,00
% 30,0
Asfixia bolsa plástico
12,00 Global Osona
%
Intoxicación gases / ácidos
20,0
Sumersión
10,00
Arma de fuego
10,0
Sección vasos brazo
8,00 6,00
×
×
×
×
Global Cataluña
×
0,0 2006
2007
2008
2009
2010
2011
Mujeres Osona
4,00
Figura 4 zado.
2,00
Porcentaje de suicidios según el mecanismo utili-
0,00 2006
2007
2008
2009
Tasa hombres por 100,000 hab. Osona Tasa suicidios por 100,000 hab. Osona
Figura 3
2010
2011
Tasa mujeres por 100,000 hab. Osona
×
Tasa global por 100,000 hab. Cataluña
Tasa de suicidios en Osona y Catalu˜ na.
miembros de la comisión mixta que se reúnen para comentarla y proponer acciones de mejora. Cabe se˜ nalar que este trabajo se está llevando a cabo sin solución de continuidad desde 2006, pero a efectos del presente artículo se han expuesto los datos obtenidos en el período 2006-2011.
Resultados En el período propuesto (2006-2011), se han producido en la comarca de Osona un total de 83 suicidios, lo que supone el 29,12% de las muertes autopsiadas (285). De ellos, 67 (80,72%) fueron varones y 16 (19,28%) fueron mujeres (fig. 2). El mayor número de suicidios se ha dado en la franja de edad de 30-59 a˜ nos con 45 casos, seguida de la franja de más de 60 a˜ nos con 33 casos. Con menos de 30 a˜ nos solo se registraron 5 casos (fig. 2). Con relación a la población estudiada, la tasa de suicidios ha disminuido cada a˜ no, excepto en 2011 que ha aumentado casi 3 puntos situándose en un 10,20 por 100.000 habitantes (fig. 3). En todos los a˜ nos, el método más utilizado ha sido la ahorcadura, seguida de la precipitación y el atropello/arrollamiento por tren. Casi cada a˜ no se ha dado también algún caso por arma de fuego. En quinto lugar tendríamos las intoxicaciones por sustancias (medicamentos, ácido clorhídrico, metanol), y de forma más esporádica otros mecanismos como la sumersión, sección de vasos, etc. (figs. 2 y 4). La distribución en cuanto a la época del a˜ no ha arrojado datos muy variables a˜ no a a˜ no, quizá con cierto predominio en las estaciones templadas (primavera y oto˜ no), sin grandes diferencias (fig. 2). El lugar de realización del suicidio tampoco ha presentado grandes diferencias entre los realizados en el propio domicilio o fuera de él. Por lo que se refiere a los intentos previos, se constató su existencia en un 26,5%, desconociéndose en un 24,1% y el resto no presentaban.
Se detectaron antecedentes psiquiátricos en el 62,7% de los casos, aunque solo el 43,4% de los mismos había seguido tratamiento a nivel de salud mental. En estos, los trastornos diagnosticados fueron: trastorno depresivo mayor, 10 casos (27,7%); dependencia al alcohol, 8 (22,2%); dependencia a opiáceos, 3 (8,3%); trastorno adaptativo, 2 (5,5%); trastorno límite de personalidad, 2 (5,5%); trastorno depresivo no especificado, 2 (5,5%); trastorno histriónico de la personalidad, uno (2,7%); dependencia de cocaína, uno (2,7%); juego patológico, uno (2,7%); esquizofrenia paranoide, uno (2,7%); trastorno bipolar, uno (2,7%); trastorno delirante, uno (2,7%); trastorno de pánico, uno (2,7%); trastorno obsesivo compulsivo, uno (2,7%); y trastorno de conducta, uno (2,7%).
Discusión El trabajo de la comisión mixta ha permitido ampliar áreas de actuación entre el IMLC y el CHV favoreciendo, entre otras, la participación conjunta en simposios y sesiones de carácter científico, a la vez que nos ha acercado a otros ámbitos y agentes de salud de nuestra comarca. En nuestro estudio, el mayor porcentaje de suicidios se ha dado en varones. Este resultado está en la línea de los resultados obtenidos en estudios internacionales que objetivan una proporción de suicidios varón/mujer de 4:1 en los países occidentales17 , y entre 3:1 y 7,5:1 en el resto del mundo7 . Las mayores tasas de suicidio en Osona se han producido en las franjas de mayor edad. Estos resultados coinciden con los del resto de Espa˜ na18 y el resto del mundo17 . nos estudiados, la tasa de suicidio obserEn todos los a˜ vada en nuestra comarca ha sido superior a la media de Catalunya, donde se sitúa en 5,76. En Espa˜ na, por comunidades autónomas, las que presentan mayores tasas por 100.000 habitantes son Galicia y Asturias (10,60 y 10,46), mientras que Ceuta y Madrid presentan tasas más bajas (2,58 y 2,84)18 . Tras la firma del convenio en 2006, y el inicio de acciones a nivel asistencial y de sensibilización encaminadas a disminuir la tasa de suicidios en Osona, esta disminuyó progresivamente pasando del 11,71 al 7,69, excepto en 2011, donde se ha observado un repunte de la misma, situándose en el 10,20. Es posible que aquí existan factores socioeconómicos relacionados con la crisis financiera de los últimos a˜ nos. Será
136 preciso seguir trabajando para detectar qué otras variables no recogidas deben incluirse en este estudio y ser analizadas para poder incidir en la disminución de los suicidios. El hecho de detectar y registrar todos los suicidios consumados en Osona, gracias al convenio establecido, puede suponer un sesgo en el sentido de que las tasas sean más elevadas que en otras zonas donde no existe un registro tan exhaustivo, pero aumenta la fiabilidad de los datos estadísticos presentados. Igualmente, se ha observado que un elevado porcentaje de pacientes presentaba antecedentes psiquiátricos, pero en cambio, los suicidios en seguimiento por especialistas era bajo, lo que sugiere que debería incidirse de forma más proactiva para conseguir una mayor detección y seguimiento de los casos. El desafío fundamental de la prevención del suicidio es identificar a las personas vulnerables y en situación de riesgo; entender las circunstancias que influyen en su comportamiento autodestructivo y estructurar intervenciones eficazmente19 . Durante la realización de nuestro estudio, la detección de las personas vulnerables se ha basado en la realización de actividades educativas a la comunidad, sobre todo en el ámbito escolar y de gatekeepers, y en la revisión y seguimiento de la aplicación de los protocolos de actuación de los profesionales de la salud, tanto a nivel de actuación en urgencias ante las tentativas de suicidio, como de la valoración, seguimiento y control de los trastornos mentales severos, tal como se comenta en la metodología. Así, se ha propuesto reforzar las actividades de seguimiento actuales de los intentos de suicidio con una intervención de enfermería más exhaustiva vía telefónica. Otro de los ámbitos de mayor abordaje dentro de la comisión mixta ha sido la aplicación de medidas de actuación ante las situaciones con potencial riesgo. En concreto, el riesgo suicida postalta de la unidad de hospitalización psiquiátrica de que dispone el CHV, protocolizándose la valoración del riesgo suicida previa al alta. Aún así ha habido un caso de suicidio en las 48 h posteriores al alta hospitalaria, lo que ha supuesto la revisión exhaustiva del caso dentro del servicio de Salud mental, utilizando la metodología de análisis causa raíz de un episodio centinela. Anualmente, además, se realizan actividades de formación específica sobre prevención del suicidio para todos los profesionales del servicio. Por último, el análisis de todos los suicidios consumados en la comarca ha dado una perspectiva más amplia de las acciones a abordar en adelante, abarcando de forma integral, todos los dispositivos del ámbito de la salud, a la vez que se intuye como primordial la aplicación de la autopsia psicológica como método más exhaustivo para avanzar en el análisis de los mismos.
Conflicto de intereses
J. Jiménez Nu˜ no et al
2. 3.
4. 5.
6.
7. 8.
9.
10.
11.
12. 13.
14.
15.
16. 17.
18.
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
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19.
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REVISTA ESPAÑOLA DE
MEDICINA LEGAL www.elsevier.es/mlegal
ORIGINAL
Participación de los Institutos de Medicina Legal en los programas de prevención de suicidio: la experiencia de Osona (Barcelona) Jordi Jiménez Nu˜ no a,∗ , Francesc X. Arrufat Nebot b , Raquel Carrera Goula c y Montserrat Gay Pastor d a
Clínica Médico Forense de Vic, Instituto de Medicina Legal de Catalunya, Vic, Barcelona, Espa˜ na Servicio de Salud Mental, Consorcio Hospitalario de Vic, Vic, Barcelona, Espa˜ na c Departamento de Calidad y Comunicación, Consorcio Hospitalario de Vic, Vic, Barcelona, Espa˜ na d Grupo de mortalidad, Consorcio Hospitalario de Vic, Vic, Barcelona, Espa˜ na b
Recibido el 12 de junio de 2012; aceptado el 21 de agosto de 2012 Disponible en Internet el 24 de octubre de 2012
PALABRAS CLAVE Acuerdo forense y hospital; Salud Mental; Suicidio; Prevención y control
∗
Resumen Introducción: El presente trabajo resulta de la colaboración entre el Consorcio Hospitalario de Vic (CHV) y el Instituto de Medicina Legal de Catalunya (IMLC) a través de la Clínica Médico Forense (CMF) de Vic, para el análisis y valoración de las muertes por suicidio consumado. Material y métodos: Previamente, se establece un acuerdo o convenio que fija los términos de la colaboración entre las 2 instituciones. Se analizan todas las muertes por suicidio consumado desde 2006 en el partido judicial de Vic. Se estudian las variables: edad, sexo, país de origen, estado civil, constitución, medio utilizado, población, época del a˜ no, antecedentes patológicos, lugar de los hechos, intentos previos de suicidio y notas de despedida. Se calcula la tasa de incidencia y la distribución de los suicidios según las variables se˜ naladas, y se ponen en práctica una serie de medidas encaminadas a disminuir la incidencia de suicidio. Resultados: El suicidio es más frecuente en varones que en mujeres. Predomina en edades medias y avanzadas de la vida. Los métodos violentos (ahorcadura, precipitación, arrollamiento por tren) son los más frecuentes. Un alto porcentaje de suicidas presenta antecedentes psiquiátricos. Discusión: La tasa de suicidios de Osona es superior a la de Catalunya. Desde el inicio del estudio, la tasa ha disminuido a excepción del último a˜ no. Un amplio porcentaje de suicidas con antecedentes psiquiátricos, no seguían el tratamiento. Se sugiere la necesidad de ampliar/modificar el número de variables estudiadas, abordar la autopsia psicológica, así como el beneficio de la participación y colaboración de todos los dispositivos del ámbito de la salud. © 2012 Asociación Nacional de Médicos Forenses. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
Autor para correspondencia. no). Correo electrónico: [email protected] (J. Jiménez Nu˜
0377-4732/$ – see front matter © 2012 Asociación Nacional de Médicos Forenses. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
http://dx.doi.org/10.1016/j.reml.2012.08.002
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KEYWORDS Forensic and hospital agreement; Mental health; Suicide; Prevention and control
J. Jiménez Nu˜ no et al
Participation of Legal Medicine Institutes in suicide prevention programs: the case of Osona (Barcelona) Abstract Introduction: This work is a collaboration between the Hospital Consortium of Vic (CHV) and the Legal Medicine Institute of Catalonia (LMIC), through Forensic Clinical Services (FCS) of Vic, for the analysis and assessment of deaths by suicide. Material and methods: Prior to the study, we negotiated an agreement establishing the terms of the collaboration between both institutions. We analyzed all deaths by suicide in the judicial district of Vic since 2006. Variables studied were: age, sex, country of origin, marital status, physical constitution, used method, population, time of year, medical and psychiatric history, suicide scene, previous suicide attempts and suicide notes. We calculated the rate of incidence and distribution of suicides according to these variables, and put into practice actions to reduce suicide incidence. Results: Suicide is more common in men than women. It prevails both in middle age and old age of life. Violent methods (hanging, jumping from heights, train impact) are the most frequent. A high percentage of people who committed suicide had a psychiatric history. Discussion: Suicide rate in Osona is higher than in Catalonia. The rate has decreased from the baseline, except for the last year. A large percentage of suicidal patients with a psychiatric history were untreated. This suggests the need to develop programs to increase detection and treatment of people at risk, by means of raising awareness and training of groups in contact with them (gatekeepers). In the future, we will use psychological autopsy to study suicides in order to obtain complete and relevant information. © 2012 Asociación Nacional de Médicos Forenses. Published by Elsevier España, S.L. All rights reserved.
Introducción El fenómeno del suicidio está asociado al hombre desde tiempo inmemorial. En la actualidad, el suicidio se sitúa entre las 15 primeras causas de muerte en el mundo y, en algunos países es la segunda causa en el grupo de edad de 10 a 24 a˜ nos y la tercera en los de 25 a 44 a˜ nos. Su tendencia es ascendente, estimándose que en 2020 la cifra de suicidios consumados será de 1,53 millones1 . Sin embargo, los diferentes procedimientos de registro, así como los valores sociales y las prácticas culturales de cada país probablemente tengan efecto en el registro de defunciones y puedan conducir a errores de cuantificación del suicidio2---4 . Se considera que existen factores de riesgo de suicidio de tipo biológico, psicológico y social4 . Las enfermedades mentales, las enfermedades crónicas sobre todo si cursan con dolor, el aislamiento y la falta de apoyo social y los acontecimientos vitales que generan sentimientos de rabia, miedo e indefensión, confieren vulnerabilidad al suicidio5 . En los estudios de autopsia psicológica, la presencia de trastornos mentales se objetiva en alrededor del 90% de las personas que consuman el suicidio2,6---8 , siendo los trastornos más frecuentemente asociados: la depresión, el abuso de sustancias, los trastornos psicóticos, los trastornos de la personalidad y los trastornos de ansiedad, entre otros2,9 . El suicidio consumado es una etiología frecuente entre las muertes violentas, y como tal requiere intervención judicial y forense directa. Tanto el Reglamento de los Institutos de Medicina Legal10 (Real Decreto 386/1996 de 1 de marzo) como el Reglamento Orgánico del Cuerpo Nacional de Médicos Forenses11 (Real Decreto 296/1996 de 23 de febrero) contemplan entre las misiones de los mismos la realización de
actividades de docencia e investigación relacionadas con la medicina forense, pudiendo establecer para ello convenios o acuerdos de colaboración con otros órganos de las administraciones públicas, o con otras entidades. En el análisis del mapa sanitario, sociosanitario y de salud pública de Catalunya de 1999 y vigente hasta 201512 , se detectó una mortalidad por trastornos mentales en mujeres, en Osona, estadísticamente superior a la media de Catalunya. Desde principio de los a˜ nos 90 existe por parte de la Clínica Médico Forense (CMF) de Vic una inquietud por el conocimiento y evolución de los suicidios en el partido judicial de Vic13 , lo que unido al trabajo elaborado por el Consorcio Hospitalario de Vic (CHV), donde desde 1985 se lleva a cabo una revisión del 100% de la mortalidad con la finalidad de detectar áreas de mejora, ha favorecido el trabajo conjunto de las 2 instituciones. Dado el mutuo interés, se firmó en 2006 el primer convenio de colaboración en Catalunya, entre el CHV y el Instituto de Medicina Legal de Catalunya (IMLC), a través de su CMF de Vic, con la finalidad de determinar los suicidios consumados en el área de influencia de las 2 instituciones, sus características, las medidas para modificar/disminuir su incidencia y valorar los efectos de las mismas. Durante estos a˜ nos se han realizado 19 reuniones de seguimiento de la comisión mixta y 11 sesiones informativas a centros de Atención Primaria y gatekeepers.
Material y métodos Como elemento prioritario para el análisis sistemático de los suicidios en la comarca de Osona se formalizó, en una
Participación de los Institutos de Medicina Legal en los programas de prevención de suicidio primera instancia, un convenio de colaboración entre el IMLC y el CHV, en el cual se establecieron los ámbitos de actuación de dicha relación, concretándose en:
--- Creación de una comisión mixta formada por: un médico forense de la CMF de Vic como representante del IMLC, y como representantes del CHV, la Jefe de Calidad y Comunicación, el Director de Salud Mental y la Técnica del Grupo de Mortalidad. Dicha comisión se encargó de dise˜ nar la propuesta de colaboración, determinar los criterios, condiciones y normas a seguir, y a su vez, realizar el seguimiento de los objetivos del convenio. --- Concreción de los medios a aportar por el IMLC y el CHV para poder llevar a cabo el convenio, su vigencia, así como los motivos de extinción del mismo. --- Realización de un estudio estadístico con el objetivo de analizar los datos obtenidos por el IMLC de las muertes judiciales por suicidio. --- Colaboración en otras actividades que favorezcan la investigación, el desarrollo científico y un mejor aprovechamiento de los respectivos recursos, tanto personales como materiales, en el ámbito de la epidemiología, la psiquiatría y la medicina legal. --- Compromiso de ambas partes en mantener la confidencialidad de toda la información relativa a los datos personales de las personas afectadas, así como la referente a los datos sumariales y el secreto de las investigaciones que se estén llevando a cabo de conformidad con la Ley Orgánica 15/1999 de 13 de diciembre, de protección de datos de carácter personal (LOPD)14 . --- Establecimiento del marco conceptual referente a la propiedad intelectual de los estudios derivados del convenio.
Como objetivo primordial se fijó el análisis de los suicidios de la comarca de Osona, con la finalidad de identificar opciones de mejora, proponer soluciones y el seguimiento de las mismas. Para llevarlo a cabo se realiza una reunión semestral como mínimo y con mayor frecuencia si se cree oportuno. En dichas reuniones se trata de forma sistemática todo lo relativo a:
--- Análisis y seguimiento de la tasa de suicidios, de todos los casos previamente visitados en los últimos 6 meses por cualquier especialidad, todos los atendidos en el servicio de salud mental y los sucedidos en personas mayores de 60 a˜ nos. --- Análisis sistemático de indicadores referentes a los colectivos de riesgo de salud mental: pacientes con trastorno mental grave desvinculados del servicio, seguimiento de las tentativas autolíticas atendidas en urgencias del hospital y pacientes con evaluación del riesgo de suicidio al alta de la unidad de psiquiatria del centro. --- Previsión y seguimiento de las sesiones de formación e información sobre suicidios con los centros de Atención Primaria y los gatekeepers de la comarca (policía, entidades sin ánimo de lucro y religiosas, servicios sociales y centros educativos). --- Planificación de reuniones con la comisión de mortalidad del centro para analizar suicidios.
133
Datos de filiación y sociodemográficos Antecedentes familiares de suicidio Antecedentes psiquiátricos personales Tratamiento psiquiátrico actual. En caso afirmativo: -Dispositivo asistencial (centro de salud mental de adultos o infantojuvenil, centro de drogodependencias, Hospital de día, hospitalización de agudos/subagudos servicio de rehabilitación, unidad de desintoxicación hospitalaria, comunidad terapéutica) -Profesionales que atendían el caso: psiquiatra, psicólogo, enfermero, trabajador social Diagnóstico DSM-IV Datos referentes a la conducta suicida: -Intentos previos (método y gravedad) -Tipo de conducta suicida (premeditada, impulsiva) -Existencia de aviso previo -Lugar del suicidio -método utilizado Datos referentes a la detección y tratamiento de la conducta suicida -Existencia de factores vitales estresantes (agudos, crónicos) -Detección del riesgo. En caso afirmativo: -Qué profesional detectó el riesgo y cómo -Medidas preventivas adoptadas Análisis de las acciones preventivas realizadas (si procedían) Análisis descriptivo del caso Propuesta de acciones de mejora En caso de que el paciente estuviese en tratamiento esta lista de verificación era respondida por los profesionales que asistían al paciente. En caso contrario la revisaba el director de salud mental. Posteriormente todas las fichas cumplimentadas eran revisadas por la comisión mixta.
Figura 1
Checklist.
--- Planificación y seguimiento de actividades formativas regladas, tanto internas de la comisión mixta, como para los profesionales del CHV. --- Planificación y seguimiento de las actividades para el dia 10 de septiembre con ocasión del Día Mundial de la Prevención del Suicidio, promovido por la OMS. Para el estudio en cuestión se ha tomado en consideración el área y población del partido judicial de Vic, que comprende la comarca de Osona (Barcelona), con un total de 49 municipios y una población de 156.807 habitantes, según el registro central de asegurados15 . Del total de autopsias judiciales practicadas en el partido judicial de Vic desde la firma del convenio de colaboración, se han separado y revisado las relativas a suicido consumado. En todos los casos estudiados se han registrado las siguientes variables: edad, sexo, país de origen, estado civil, constitución (asténica, atlética, pícnica), medio utilizado, población, época del a˜ no, antecedentes patológicos, lugar de los hechos, intentos previos de suicidio y existencia de notas de despedida. Estas variables se recogen en una plantilla/documento, creada al efecto, que es entregada en mano al CHV donde con los datos recibidos se recaba información sobre posibles visitas a nivel de salud mental u otros servicios médicos en los últimos 6 meses. Toda la información se registra en una base de datos, cumpliendo escrupulosamente con la LOPD14 . Así, si no existen antecedentes de asistencia en salud mental o en otro servicio del CHV se borran los datos personales y se determina un código. En caso de constar alguna asistencia, se solicita un informe al servicio correspondiente, y en el caso de salud mental, además, se realiza un análisis exhaustivo según una lista de verificación (checklist) predeterminada (fig. 1), que era respondida por los profesionales que asistían al paciente, o por el Director de salud mental si no constaba profesional asignado. Se determina la tasa de incidencia16 calculada según el número de suicidios, dividido por la población de la comarca de Osona y multiplicado por 100.000 habitantes, y se estudia la distribución de los suicidios según las variables se˜ naladas anteriormente. Cada 6 meses se distribuye la información, comparando los datos con el mismo período del a˜ no anterior, entre los
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DATOS DE LOS SUICIDIOS - COMARCA DE OSONA 2006 - 2011
Suicidios Media de edad Sexo Hombres Mujeres Tasa suicidios por 100,000 hab. Medio utilizado Ahorcadura Precipitación Arrollamiento tren Intoxicación gas butano Intoxicación ácido clorhídrico Intoxicación medicamentosa Intoxicación metanol Asfixia bolsa plástico Sumersión Arma de fuego Sección vasos brazo Época del año Verano Primavera Otoño Invierno Lugar Domicilio propio Otro lugar Se desconoce Intentos previos Si No Se desconoce Antecedentes psiquiátricos Visitas CHV Días desde última visita Visitas centro privado Se desconoce
Global 2006 n % 17 53,9 años (18-92)
Global 2007 n % 14 51,3 años (26-77)
Global 2008 n % 12 54,4 años (28-91)
Global 2009 n % 12 58,25 años (30-88)
Global 2010 n % 12 60,25 años (45-83)
Global 2011 n % 16 56,19 años (34-82)
14 3 11,71
82,4 17,6
13 1 9,37
92,9 7,1
10 2 7,83
83,3 16,7
9 3 7,72
75,0 25,0
9 3 7,69
75,0 25,0
12 4 10,20
75,0 25,0
9 4 2 0 0 1 0 0 1 0 0
52,9 23,5 11,8 0,0 0,0 5,9 0,0 0,0 5,9 0,0 0,0
6 1 2 0 1 0 0 0 0 3 1
42,9 7,1 14,3 0,0 7,1 0,0 0,0 0,0 0,0 21,4 7,1
7 0 1 0 0 1 1 1 0 1 0
58,3 0,0 8,3 0,0 0,0 8,3 8,3 8,3 0,0 8,3 0,0
4 2 2 0 0 1 0 0 1 1 1
33,3 16,7 16,7 0,0 0,0 8,3 0,0 0,0 8,3 8,3 8,3
4 2 2 1 1 0 0 0 1 1 0
33,3 16,7 16,7 8,3 8,3 0,0 0,0 0,0 8,3 8,3 0,0
7 1 4 1 0 1 0 0 1 1 0
43,8 6,3 25,0 6,3 0,0 6,3 0,0 0,0 6,3 6,3 0,0
3 7 2 5
17,6 41,2 11,8 29,4
3 4 5 2
21,4 28,6 35,7 14,3
2 4 6 0
16,7 33,3 50,0 0,0
4 1 4 3
33,3 8,3 33,3 25,0
1 5 3 3
8,3 41,7 25,0 25,0
3 3 6 4
18,8 18,8 37,5 25,0
7 8 2
41,2 47,1 11,8
6 8 0
42,9 57,1 0,0
8 3 1
66,7 25,0 8,3
6 5 1
50,0 41,7 8,3
4 7 1
33,3 58,3 8,3
9 7 0
56,3 43,8 0,0
3 6 8 9 5
17,6 35,3 47,1 52,9 29,4
2 12 0 7 4
14,3 85,7 0,0 50,0 28,6
4 4 4 9 2
33,3 33,3 33,3 75,0 16,7
6 3 3 11 7
50,0 25,0 25,0 91,7 58,3
2 9 1 8 5
16,7 75,0 8,3 66,7 41,7
6 6 4 8 7
37,5 37,5 25,0 50,0 43,8
1 el mismo día/2 tres meses/1 veinte meses
de 11 días a 2 años
1 3
11,1 33,3
1 2
distribución edades 2007 > 60 años = 4 (28,6%) de 30 a 59 años = 10 (71,4%) < 30 años = 0%
Figura 2
2 5
16,7 41,7
distribución edades 2008 > 60 años = 3 (25%) de 30 a 59 años = 8 (66,7%) < 30 años = 1 (8,3%)
1 3
8,3 25,0
distribución edades 2009 > 60 años = 6 (50%) de 30 a 59 años = 6 (50%) < 30 años = 0%
Datos globales de los suicidios en Osona durante 2006-2011.
3 de dos meses, 10 meses, 4 años)
1 2
8,3 16,7
distribución edades 2010 > 60 años = 5 (41,7%) de 30 a 59 años = 7 (58,3%) < 30 años = 0%
2 de tres meses, 3 días, 8 meses, 1 día, 2 días, 1 mes
0 1
0,0 6,3
distribución edades 2011 > 60 años = 7 (43,7%) de 30 a 59 años = 9 (56,3%) < 30 años = 0%
J. Jiménez Nu˜ no et al
distribución edades 2006 > 60 años = 8 (47,1%) de 30 a 59 años = 5 (29,4%) < 30 años = 4 (23,5%)
7,1 14,3
7 meses/4 años/5 días/2 de 1,5 meses/5 meses/4 meses
9 días / 1 mes
Participación de los Institutos de Medicina Legal en los programas de prevención de suicidio
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Mecanismo utilizado
Tasa de suicidio Osona - Cataluña, y distribución por sexo 60,0
20,00 18,00
50,0
16,00
40,0
Ahorcadura Precipitación Arrollamientotren
Hombres Osona
14,00
% 30,0
Asfixia bolsa plástico
12,00 Global Osona
%
Intoxicación gases / ácidos
20,0
Sumersión
10,00
Arma de fuego
10,0
Sección vasos brazo
8,00 6,00
×
×
×
×
Global Cataluña
×
0,0 2006
2007
2008
2009
2010
2011
Mujeres Osona
4,00
Figura 4 zado.
2,00
Porcentaje de suicidios según el mecanismo utili-
0,00 2006
2007
2008
2009
Tasa hombres por 100,000 hab. Osona Tasa suicidios por 100,000 hab. Osona
Figura 3
2010
2011
Tasa mujeres por 100,000 hab. Osona
×
Tasa global por 100,000 hab. Cataluña
Tasa de suicidios en Osona y Catalu˜ na.
miembros de la comisión mixta que se reúnen para comentarla y proponer acciones de mejora. Cabe se˜ nalar que este trabajo se está llevando a cabo sin solución de continuidad desde 2006, pero a efectos del presente artículo se han expuesto los datos obtenidos en el período 2006-2011.
Resultados En el período propuesto (2006-2011), se han producido en la comarca de Osona un total de 83 suicidios, lo que supone el 29,12% de las muertes autopsiadas (285). De ellos, 67 (80,72%) fueron varones y 16 (19,28%) fueron mujeres (fig. 2). El mayor número de suicidios se ha dado en la franja de edad de 30-59 a˜ nos con 45 casos, seguida de la franja de más de 60 a˜ nos con 33 casos. Con menos de 30 a˜ nos solo se registraron 5 casos (fig. 2). Con relación a la población estudiada, la tasa de suicidios ha disminuido cada a˜ no, excepto en 2011 que ha aumentado casi 3 puntos situándose en un 10,20 por 100.000 habitantes (fig. 3). En todos los a˜ nos, el método más utilizado ha sido la ahorcadura, seguida de la precipitación y el atropello/arrollamiento por tren. Casi cada a˜ no se ha dado también algún caso por arma de fuego. En quinto lugar tendríamos las intoxicaciones por sustancias (medicamentos, ácido clorhídrico, metanol), y de forma más esporádica otros mecanismos como la sumersión, sección de vasos, etc. (figs. 2 y 4). La distribución en cuanto a la época del a˜ no ha arrojado datos muy variables a˜ no a a˜ no, quizá con cierto predominio en las estaciones templadas (primavera y oto˜ no), sin grandes diferencias (fig. 2). El lugar de realización del suicidio tampoco ha presentado grandes diferencias entre los realizados en el propio domicilio o fuera de él. Por lo que se refiere a los intentos previos, se constató su existencia en un 26,5%, desconociéndose en un 24,1% y el resto no presentaban.
Se detectaron antecedentes psiquiátricos en el 62,7% de los casos, aunque solo el 43,4% de los mismos había seguido tratamiento a nivel de salud mental. En estos, los trastornos diagnosticados fueron: trastorno depresivo mayor, 10 casos (27,7%); dependencia al alcohol, 8 (22,2%); dependencia a opiáceos, 3 (8,3%); trastorno adaptativo, 2 (5,5%); trastorno límite de personalidad, 2 (5,5%); trastorno depresivo no especificado, 2 (5,5%); trastorno histriónico de la personalidad, uno (2,7%); dependencia de cocaína, uno (2,7%); juego patológico, uno (2,7%); esquizofrenia paranoide, uno (2,7%); trastorno bipolar, uno (2,7%); trastorno delirante, uno (2,7%); trastorno de pánico, uno (2,7%); trastorno obsesivo compulsivo, uno (2,7%); y trastorno de conducta, uno (2,7%).
Discusión El trabajo de la comisión mixta ha permitido ampliar áreas de actuación entre el IMLC y el CHV favoreciendo, entre otras, la participación conjunta en simposios y sesiones de carácter científico, a la vez que nos ha acercado a otros ámbitos y agentes de salud de nuestra comarca. En nuestro estudio, el mayor porcentaje de suicidios se ha dado en varones. Este resultado está en la línea de los resultados obtenidos en estudios internacionales que objetivan una proporción de suicidios varón/mujer de 4:1 en los países occidentales17 , y entre 3:1 y 7,5:1 en el resto del mundo7 . Las mayores tasas de suicidio en Osona se han producido en las franjas de mayor edad. Estos resultados coinciden con los del resto de Espa˜ na18 y el resto del mundo17 . nos estudiados, la tasa de suicidio obserEn todos los a˜ vada en nuestra comarca ha sido superior a la media de Catalunya, donde se sitúa en 5,76. En Espa˜ na, por comunidades autónomas, las que presentan mayores tasas por 100.000 habitantes son Galicia y Asturias (10,60 y 10,46), mientras que Ceuta y Madrid presentan tasas más bajas (2,58 y 2,84)18 . Tras la firma del convenio en 2006, y el inicio de acciones a nivel asistencial y de sensibilización encaminadas a disminuir la tasa de suicidios en Osona, esta disminuyó progresivamente pasando del 11,71 al 7,69, excepto en 2011, donde se ha observado un repunte de la misma, situándose en el 10,20. Es posible que aquí existan factores socioeconómicos relacionados con la crisis financiera de los últimos a˜ nos. Será
136 preciso seguir trabajando para detectar qué otras variables no recogidas deben incluirse en este estudio y ser analizadas para poder incidir en la disminución de los suicidios. El hecho de detectar y registrar todos los suicidios consumados en Osona, gracias al convenio establecido, puede suponer un sesgo en el sentido de que las tasas sean más elevadas que en otras zonas donde no existe un registro tan exhaustivo, pero aumenta la fiabilidad de los datos estadísticos presentados. Igualmente, se ha observado que un elevado porcentaje de pacientes presentaba antecedentes psiquiátricos, pero en cambio, los suicidios en seguimiento por especialistas era bajo, lo que sugiere que debería incidirse de forma más proactiva para conseguir una mayor detección y seguimiento de los casos. El desafío fundamental de la prevención del suicidio es identificar a las personas vulnerables y en situación de riesgo; entender las circunstancias que influyen en su comportamiento autodestructivo y estructurar intervenciones eficazmente19 . Durante la realización de nuestro estudio, la detección de las personas vulnerables se ha basado en la realización de actividades educativas a la comunidad, sobre todo en el ámbito escolar y de gatekeepers, y en la revisión y seguimiento de la aplicación de los protocolos de actuación de los profesionales de la salud, tanto a nivel de actuación en urgencias ante las tentativas de suicidio, como de la valoración, seguimiento y control de los trastornos mentales severos, tal como se comenta en la metodología. Así, se ha propuesto reforzar las actividades de seguimiento actuales de los intentos de suicidio con una intervención de enfermería más exhaustiva vía telefónica. Otro de los ámbitos de mayor abordaje dentro de la comisión mixta ha sido la aplicación de medidas de actuación ante las situaciones con potencial riesgo. En concreto, el riesgo suicida postalta de la unidad de hospitalización psiquiátrica de que dispone el CHV, protocolizándose la valoración del riesgo suicida previa al alta. Aún así ha habido un caso de suicidio en las 48 h posteriores al alta hospitalaria, lo que ha supuesto la revisión exhaustiva del caso dentro del servicio de Salud mental, utilizando la metodología de análisis causa raíz de un episodio centinela. Anualmente, además, se realizan actividades de formación específica sobre prevención del suicidio para todos los profesionales del servicio. Por último, el análisis de todos los suicidios consumados en la comarca ha dado una perspectiva más amplia de las acciones a abordar en adelante, abarcando de forma integral, todos los dispositivos del ámbito de la salud, a la vez que se intuye como primordial la aplicación de la autopsia psicológica como método más exhaustivo para avanzar en el análisis de los mismos.
Conflicto de intereses
J. Jiménez Nu˜ no et al
2. 3.
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18.
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
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