Patch tests médicamenteux : que testons-nous exactement ?

Médicaments / Revue française d’allergologie 53 (2013) 361–371 Garvey LH, Krøigaard M, Poulsen LK, Skov PS, Mosbech H, Venemalm L, Degerbeck F, Husum B. IgE-mediated allergy to chlorhexidine. J Allergy Clin Immunol 2007;120(2):409–15. http://dx.doi.org/10.1016/j.reval.2013.02.099 Medi-12

Premie`re induction de tole´rance a` l’azacitidine suite a` un exanthe`me maculopapuleux A. Valois a, J. Waton a, C. Robert b, J. Lecordier c, E. Beaudouin d, J.-L. Schmutz a, A. Barbaud a a Service de dermatologie, Vandœuvre-le`s-Nancy, France b Service de me´decine interne, E´pinal, France c Pharmacie, E´pinal, France d Service d’allergologie, E´pinal, France Introduction.– Les réactions cutanées généralisées à l’azacitidine (Vidaza1) sont rares. Observation.– Un patient de 70 ans avec une leucémie aiguë myéloïde de type 2 présentait, trois jours après le début d’un traitement par Vidaza1 et omésétron, un exanthème maculopapuleux (EMP) nécessitant l’arrêt du traitement. Le bilan immunoallergique montrait des IDR positives à 20 minutes pour l’omésétron en 10-1 et pour le granisétron en pur ; et en lecture tardive en 10-2 et 10-1 pour le Vidaza1. Devant l’impasse thérapeutique, une réintroduction d’omésétron était réalisée sans réaction. Une induction de tolérance au Vidaza1 était proposée associée à de la prednisolone et de la dexchlorphéniramine. Durant les six jours restant, le patient avait ses deux injections de Vidaza1 par jour (75 mg/m2 par jour) permettant la poursuite du traitement avec une bonne tolérance. Discussion.– L’azacitidine, analogue de la pyrimidine, est la seule molécule qui a prouvé prolonger la survie dans les syndromes myélodysplasiques aux stades International Prognostic Scoring System (IPSS) intermediate 2. Chez ces malades jusqu’alors incurables, la réponse au traitement est dans 40 à 63 % des cas. Le Vidaza1 est administrée en deux injections sous-cutanées par jour pendant sept jours sur des cycles de 28 jours. La tolérance est généralement bonne. Les principaux effets cutanés sont localisés aux sites d’injection. À notre connaissance, nous rapportons le premier EMP au Vidaza1 et la première induction de tolérance. Almeida et Pierdomenico rapportent trois cas d’éruptions urticariennes généralisées d’évolution favorable sous corticothérapie. Des cas de syndrome de Sweet liés au Vidaza1 ont aussi été décrits. Conclusion.– Le protocole d’induction simple a permis l’administration des 130 mg de Vidaza1 et la poursuite du traitement chez un patient en impasse thérapeutique. Pour en savoir plus Fenaux P, Mufti GJ, Hellstrom-Lindberg E, Santini V, Finelli C, Giagounidis A, et al. Efficacy of azacitidine compared with that of conventional care regimens in the treatment of higher-risk myelodysplastic syndromes: a randomised, openlabel, phase III study. Lancet Oncol 2009;10:223–32. Almeida AM, Pierdomenico F. Generalized skin reactions in patients with MDS and CMML treated with azacitidine: Effective management with concomitant prednisolone. Leuk Res 2012;36:e211–213. Trickett HB, Cumpston A, Craig M. Azacitidine-associated Sweet’s syndrome. Am J Health Syst Pharm 2012;69:869–71. http://dx.doi.org/10.1016/j.reval.2013.02.100 Medi-13

Re´action allergique a` la lidocaine lors de la re´alisation d’une fibroscopie bronchique J. Ben Amar, M. Berrais, B. Dhari, L. El Gharbi, M.A. Baccar, S. Azzabi, H. Aouina, H. Bouacha Service de pneumologie, hoˆpital Charles Nicolle, Tunis, Tunisie Introduction.– La lidocaïne est un anesthésique local largement utilisé en pratique clinique. Malgré ses effets indésirables relativement fréquents, les accidents allergiques imputés à la lidocaïne restent exceptionnels.

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Méthodes.– Nous rapportons l’observation d’un patient ayant présenté une réaction allergique immédiate à la lidocaïne lors de la réalisation d’une fibroscopie bronchique. Résultats.– M. K.T. âgé de 62 ans, tabagique à 30 PA, aux antécédents de tuberculose pulmonaire et de gastrite à Helicobacter pylori suivi dans notre service pour une opacité pulmonaire suspecte. Par ailleurs, le patient ne présente pas d’antécédents d’atopie personnelle ou familiale. Dans le cadre de l’exploration de sa pathologie, une fibroscopie bronchique est programmée. Lors de la réalisation de l’examen endoscopique et immédiatement après l’instillation de la lidocaïne par voie nasale le malade présente une dysarthrie, des vomissements des céphalées avec une dyspnée. L’examen objective une hypotension avec une polypnée et des râles sibilants diffus aux deux champs pulmonaires sans lésions cutanées décelables. L’ECG montre une bradycardie sinusale à 50 batt/min avec des extrasystoles supra ventriculaires. L’évolution est rapidement favorable après oxygénothérapie et une corticothérapie par voie générale. Discussion.– L’anaphylaxie à la lidocaïne apparaît si exceptionnelle que certains auteurs en nient même l’existence. Les tests cutanés sont fiables permettant de distinguer les authentiques hypersensibilités immédiates (tests positifs) des intolérances médicamenteuses (tests négatifs). Par ailleurs, l’articaïne, qui a une structure chimique assez particulière, n’a pas de réactivité croisée avec les autres AL. Elle présente alors une bonne alternative thérapeutique en cas d’allergie à la lidocaïne. http://dx.doi.org/10.1016/j.reval.2013.02.101 Medi-14

Polyarthrite rhumatoı¨de synchrone d’un DRESS syndrome F. Dabouz a, F. Berard a, F. Durupt b, P. Pralong a, J.-F. Nicolas a, B. Ben Said a a Service d’immunologie clinique et allergologie, CHU de Lyon Sud, Lyon, France b Dermatologie, Valence, France Introduction.– La survenue de pathologies auto-immunes (diabète, thyroïdite ou lupus) est rare mais classique au cours, ou dans le suivi, du DRESS. Nous rapportons le premier cas de polyarthrite rhumatoïde (PR). Une femme de 37 ans, sans antécédent particulier personnel ou familial, présentait un DRESS syndrome quatre jours après le début d’un traitement par amoxicilline (02/06/2012). Les symptômes associaient, dans un contexte de fièvre à 39 8C, un œdème du visage puis une éruption érythémateuse et œdémateuse généralisée avec prise de 7 kg, une hyperéosinophilie à 2300/mm3 (n < 500), avec lymphopénie et myosite biologique. On ne retrouvait pas d’infection (hépatites, mycoplasmes et hémocultures). Une PCR HHV6 sanguine se positivait 18 jours après le début des signes cliniques (6202 copies/ml ; n < 500), portant le score international diagnostique de KARDAUN à 6. Parallèlement survenait une polyarthrite (genoux, chevilles poignets et mains, sauf interphalangiennes distales), rapidement associée à la survenue de nodules digitaux. Une biopsie d’un nodule montrait un aspect typique de nodule rhumatoïde. Les explorations auto-immunes étaient négatives (incluant les anticorps antipeptides citrullinés). On portait alors le diagnostic de PR séronégative bien qu’il s’agisse d’une présentation inhabituelle pour une PR (les nodules rhumatoïdes surviennent classiquement au cours de PR anciennes et évolutives). Malgré une évolution favorable du DRESS, les arthralgies et les nodules persistaient, motivant après quelques semaines d’évolution un traitement par méthotréxate 12,5 mg/semaine et corticothérapie 7,5 mg/j. On observait la disparition rapide des arthralgies et des nodules cutanés, autorisant le sevrage progressif en immunosuppresseurs à partir de la fin 2012. Un suivi clinique et biologique prolongé permettra de trancher entre une véritable PR et une « PR transitoire » associée au DRESS. http://dx.doi.org/10.1016/j.reval.2013.02.102 Medi-15

Patch tests me´dicamenteux : que testons-nous exactement ? D. Brajon a, S. Menetre b, A. Barbaud a a Dermatologie, Nancy b Pharmacie, Nancy Introduction.– Les patch-tests médicamenteux (PTM) préparés avec une dilution de 30 % à partir d’un médicament commercialisé sont utiles dans

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l’exploration des toxidermies, leur spécificité doit être fournies pour que les concentrations non irritantes proposées puissent être utilisées par tous les centres d’allergie médicamenteuse. L’objectif de notre étude était de vérifier le caractère non irritant des PTM réalisés dans notre centre en précisant la quantité de principe actif (PA) contenu dans le PTM. Méthodes.– Tous les PTM réalisés pour un accident systémique médicamenteux de début 2007 à fin 2012 de notre base de données informatisées « DIAMM-allergo », étaient inclus, et nous avons calculé la quantité de PA contenue dans les PTM préparés avec les spécialités diluées à 30 % eau/vas/ alc. Résultats.– Un total de 5558 PTM ont été étudiés. La quantité de PA contenue dans les PTM 30 % eau/vas/alc variait de 0,05 % (digoxine) à 30 % (paracétamol lyophilisat). La moyenne des concentrations était de 9,8 % et la médiane de 8,3 %. Vingt-cinq pour cent des PTM avaient une concentration en PA inférieur à 2 % et 25 % des PTM supérieurs à 16 %. Dans une classe médicamenteuse, les concentrations variaient : bêtalactamines de 12 à 27,1 %, fluoroquinolones de 15 à 24 %, AINS de 1,1 % à 16 %, antidépresseur de 1,7 à 7 %, inhibiteurs calciques de 1,5 à 22,4 % et pour les anticonvulsivants seulement de 21,5 à 23,1 %. Discussion.– Les concentrations réelles en PA correspondent aux dilutions demandées pour les lyophilisats mais pour les autres comprimés elles varient entre 0,05 % et 27,08 % pour des dilutions de départ de 30 %. Les deux recommandations européennes proposent de faire des PTM avec 20 ou 30 % de la forme commercialisée du médicament, il serait préférable de recommander de faire les PTM avec une concentration déterminée de PA. Sachant que 30 % correspond à la concentration maximale pour obtenir un mélange comprimé/véhicule homogène, il faut tester le PA pur lorsque c’est possible. Conclusion.– Nous mettons à disposition un outil comportant les concentrations de spécialité et de PA dans les PTM non irritants. Cette étude montre l’intérêt de standardiser les techniques de tests cutanés médicamenteux dans les différents centres afin qu’ils soient reproductibles et comparables. Pour en savoir plus Brockow K, Romano A, Blanca M, Ring J, Pichler W, Demoly P. General considerations for skin test procedures in the diagnosis of drug hypersensitivity. Allergy 2002;57:45–51. Barbaud A, Gonc¸alo M, Bruynzeel D, Bircher A. Guidelines for performing skin tests with drugs in the investigation of cutaneous adverse drug reactions. Contact Derm 2001;45:321–8. http://dx.doi.org/10.1016/j.reval.2013.02.103

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Anaphylaxie a` la povidone iode´e : un nouveau cas P. Girardin a, L. Moumane b, P. Humbert c a Service de dermatologie UF d’allergologie, CHU Jean Minjoz acques, CHU de Besanc¸on, France b Service de dermatologie UF d’allergologie, CHU Jean Minjoz, CHU de Besanc¸on, France c Pr-chef du service de dermatologie CHU Jean Minjoz, Besanc¸on, France Introduction.– La Bétadine1 est un antiseptique largement utilisé pour son spectre d’action. Il s’agit d’une substance à pouvoir irritant et responsable de dermites de contact allergiques. Plus rarement ont été rapportés des accidents allergiques de type immédiat, en rapport avec un de ses composants, la polyvinylpyrrolidone. L’observation récente d’un tel cas est l’occasion de rappeler certains effets indésirables sévères de cette substance. Méthodes.– M. Pascal J., 56 ans, présente, après une chute, une plaie au front et une autre au genou. Son médecin désinfecte la plaie du genou à l’aide de Bétadine1, puis suture la plaie du front, sans anesthésie locale. Le patient ressent immédiatement une sensation de prurit au niveau du genou, diffusant à l’ensemble du corps puis il présente un malaise associé à un érythème généralisé, une tachycardie, une chute tensionnelle (TAS à 7 mmHg). À l’arrivée du SAMU, les constantes se sont améliorées ; il bénéficie d’une prise en charge sans adrénaline. La tryptase dosée tardivement est à 94 mg/L (N = 11,4) et l’histamine à 1,6 ng/ml (N < 1).

Résultats.– Des tests sont réalisés secondairement. Le prick test à la Bétadine1 à 10 % dans l’eau, lu à 20 min est positif ainsi que la povidone iodée à 5 % diluée au 1/10 ; le iodate de potassium est négatif. Discussion.– Les cas publiés de réactions anaphylactiques à la povidone iodée demeurent rares en comparaison du large emploi de la substance. La polyvinylpyrrolidone est le responsable de l’allergie. C’est un iodophore de PM variant de 10 000 à 40 000 D. La povidone iodée a entraîné des anaphylaxies par voie péritonéale, rectale, vaginale et cutanée. Des anticorps de type IgE ont été mis en évidence. Des réactions associées à la polyvinylpyrrolidone non iodée sont aussi signalées, dans des médicaments, dans des embellisseurs capillaires. Conclusion.– Nous rapportons un nouveau cas d’anaphylaxie à la povidone iodée, confirmée par des prick tests positifs. Ces accidents sont rares comparés à ceux induits par d’autres antiseptiques comme la chlorhexidine. Ils nécessitent d’avoir à disposition un matériel de réanimation adéquat. Ils imposent également d’informer le patient des nombreux produits qui contiennent la polyvinylpyrrolidone pour les éviter. Pour en savoir plus Le Pabic F, Saint-Laudy J, Blanchard N, et al. First case of anaphylaxis to iodinated povidone. Allergy 2003:58:824–31. Ro¨nau AC, Wulferink M, Gleichmann E, et al. Anaphylaxis to polyvinylpyrrolidone in an analgesic preparation. Br J Dermatol 2000:143:1055–8. Adachi A, Fukunuja A, Kunisada M, et al. Anaphylaxis to polyvinylpyrrolidone after vaginal application of povidone iodine. Contact Dermatitis 2003:48:133– 6. Palobart JC, Orsel I, et al. Choc anaphylactique a` la povidone Iode´e. Ann Fr Anesth Reanim 2004:28(2):168–70. http://dx.doi.org/10.1016/j.reval.2013.02.104

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Ne´osensibilisation a` l’amoxicilline et au parace´tamol apre`s un syndrome d’hypersensibilite´ me´dicamenteuse N. Ben Fredj a, A. Chaabane a, Z. Chadli a, M. Youssef b, N. Boughattas a, K. Aouam a a Service de pharmacologie, faculte´ de me´decine, Monastir, Tunisie b Service de dermatologie, EPS, Monastir, Tunisie Introduction.– La cosensibilisation, encore appelée « néosensibilisation » aux médicaments ayant des structures chimiques distinctes a été exceptionnellement observée. Nous rapportons trois cas d’hypersensibilité (HS) à l’amoxicilline (AMX) et/ou au paracétamol chez des patients ayant développé un Drug Reaction with Eosinophilia and Systemic Symptoms (DRESS). Méthodes.– Étude rétrospective (2004–2012), réalisée au service de pharmacologie de Monastir, incluant les patients ayant présenté un DRESS, et qui se sont revenus pour une histoire d’HS médicamenteuse. Résultats.– Il s’agit de trois patients d’âge respectifs 34, 14 et 54 ans, ayant développé un DRESS à la carbamazépine (CBZ) pour le premier et le second cas et à l’allopurinol pour le troisième. Le diagnostic a été retenu devant un tableau clinicobiologique évocateur, une chronologie d’administration suggestive, et la positivité des tests cutanés vis-à-vis de la CBZ dans les deux premiers cas. Environ deux ans après chaque épisode de DRESS, ces trois patients ont présenté une éruption maculopapuleuse (EMP) à une hyperéosinophilie deux jours après la prise d’AMX. Le premier patient a présenté quatre ans après l’épisode de l’HS à l’AMX une deuxième récidive de l’EMP avec hyperéosinophilie deux jours après la prise du paracétamol. À noter que les médicaments incriminés dans la survenue de la néosensibilisation médicamenteuse ont été administrés au cours du DRESS pour les deux premiers cas. Des tests cutanés vis-à-vis de l’AMX et du paracétamol (pour le premier cas) ont été réalisés un mois après la survenue de chaque évènement. Ces tests se sont révélés positifs à l’AMX chez ces deux patients, et négatifs vis-à vis du paracétamol. Conclusion.– Une vigilance particulière est requise lors de la prescription de certains médicaments, connu immunogènes chez un patient ayant un DRESS dans ses antécédents. http://dx.doi.org/10.1016/j.reval.2013.02.105