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Patrón en mosaico de la pared del colon en un caso con vólvulo de ciego: hallazgos en TC
ARTICLE IN PRESS Radiologı´a. 2010;52(4):361–363
www.elsevier.es/rx
´ N BREVE COMUNICACIO
Patro ´n en mosaico de la pared del colon en un caso con vo ´lvulo de ciego: hallazgos en TC E. Lo ´pez Pe ´rez, M.J. Martı´nez Pe ´rez y T. Ripolle ´s Gonza ´lez Servicio de Radiodiagno ´stico, Hospital Universitario Dr. Peset, Valencia, Espan ˜a Recibido el 18 de noviembre de 2009; aceptado el 24 de febrero de 2010 Disponible en Internet el 24 de abril de 2010
PALABRAS CLAVE Enfermedades cecales; Vo ´lvulo intestinal; Mucosa intestinal; TC
KEYWORDS Cecal disease; Intestinal volvulus; Intestinal mucosa; CT
Resumen El patro ´n en mosaico de la mucosa colo ´nica es un hallazgo radiolo ´gico poco frecuente, que se ha descrito previamente en los estudios de enema de bario. Describimos la apariencia de este patro ´n en la TC en un paciente con vo ´lvulo de ciego. & 2009 SERAM. Publicado por Elsevier Espan ˜a, S.L. Todos los derechos reservados.
Polygonal mosaic-like pattern of the colonic mucosa in cecal volvulus: CT findings Abstract A polygonal mosaic-like pattern of colonic mucosa is a rare radiological finding that was first described in studies using barium enema. We describe the CT findings of this pattern in a case of cecal volvulus. & 2009 SERAM. Published by Elsevier Espan ˜a, S.L. All rights reserved.
Introduccio ´n El patro ´n en mosaico o poligonal de la pared del colon, es un hallazgo radiolo ´gico descrito hasta ahora en los estudios con enema de bario, que consiste en mu ´ltiples defectos de relleno en la pared del colon con morfologı´a de placas poligonales grandes, bien delimitadas y planas1. Tambie´n recibe el nombre de urticaria del colon, debido a que se describio ´ por primera vez en un paciente con una reaccio ´n de hipersensibilidad a la penicilina2. Posteriormente, se ha demostrado que existen otras entidades que lo pueden Autor para correspondencia.
Correo electro ´nico: [email protected] (E. Lo ´pez Pe´rez).
causar1–6. Que nosotros conozcamos no existen publicaciones sobre la apariencia de la urticaria del colon con TC. Sin embargo, la realizacio ´n cada vez ma ´s frecuente de estudios de TC en la patologı´a abdominal y concretamente estudios de colonografı´a por TC, hace que un signo cla ´sico y probablemente olvidado recupere importancia hoy en dı´a. Presentamos el caso de un paciente con vo ´lvulo cecal en el que se demuestra la presencia del caracterı´stico patro ´n en mosaico tanto en la TC como en la Rx simple.
Presentacio ´n del caso Varo ´n de 41 an ˜os con antecedentes de alcoholismo que acude a urgencias por alteraciones del comportamiento y
0033-8338/$ - see front matter & 2009 SERAM. Publicado por Elsevier Espan ˜a, S.L. Todos los derechos reservados. doi:10.1016/j.rx.2010.02.016
ARTICLE IN PRESS 362 desorientacio ´n. Adema ´s refiere dolor abdominal leve y estren ˜imiento de 4 dı´as de evolucio ´n. El paciente ingresa con diagno ´stico de encefalopatı´a hepa ´tica que remite a los 3 dı´as, tras los cuales el paciente niega defecacio ´n o expulsio ´n de aire en las u ´ltimas 24 h. En la exploracio ´n fı´sica se detecta distensio ´n abdominal indolora con timpanismo generalizado y escasos ruidos hidroae´reos. Se realiza una Rx de abdomen donde se aprecia una distensio ´n de asas intestinales con escaso aire a nivel distal y un asa dilatada de mayor taman ˜o en el hipocondrio izquierdo. En la Rx de control se observa mayor dilatacio ´n de las asas y ausencia de aire en el colon distal. Posteriormente, la TC demuestra la existencia de un asa intestinal desproporcionadamente distendida en el hipocondrio izquierdo (fig. 1), que corresponde al ciego ecto ´pico y una marcada dilatacio ´n de las asas del intestino delgado. Adema ´s, se identifica el signo del remolino en el mesenterio, lo que permite realizar el diagno ´stico de obstruccio ´n intestinal por vo ´lvulo de ciego. Al revisar las ima ´genes con ventana de pulmo ´n se aprecian en las paredes del ciego volvulado a ´reas poligonales sobreelevadas y planas que conformaban un patro ´n en mosaico (fig. 2). Retrospectivamente, en la Rx simple y en el escanograma tambie´n se demuestra el mismo patro ´n (fig. 3). ´rgicamente mediante una El paciente se interviene quiru hemicolectomı´a derecha, visualizando macrosco ´picamente la mucosa del ciego enrojecida y con pe´rdida parcial de los pliegues. El diagno ´stico anatomopatolo ´gico de la pieza es un
Figura 1 Imagen axial de TC con contraste intravenoso. Se aprecia el ciego ecto ´pico dilatado con un nivel hidroae´reo (C) y con irregularidad en la superficie mucosa, hallazgo ilustrado en una incidencia ma ´s tangencial en la figura 2.
Figura 2 Imagen axial de TC con ventana de pulmo ´n. Se aprecia un patro ´n de placas poligonales y confluentes (flechas) en la pared superior del ciego ecto ´pico que representa el patro ´n en mosaico colo ´nico.
E. Lo ´pez Pe ´rez et al
Figura 3 Imagen del escanograma de la TC. Se visualiza un asa desproporcionadamente dilatada en el hipocondrio izquierdo (flechas) que corresponde al ciego volvulado y muestra el mismo patro ´n poligonal que la TC.
edema submucoso difuso con discreta ectasia linfa ´tica, sin evidencia de ulceracio ´n mucosa o hemorragia submucosa.
Discusio ´n La apariencia del patro ´n en mosaico, tambie´n descrito como poligonal o reticular, es muy caracterı´stica y consiste en mu ´ltiples placas poligonales de mucosa sobreelevadas y confluentes en la superficie endoluminal del colon. Las localizaciones ma ´s frecuentes son el colon derecho y la unio ´n rectosigmoidea4. La patogenia del patro ´n en mosaico no esta ´ claramente establecida, aunque se han propuesto varias hipo ´tesis. Para Greenberg et al6 este patro ´n representa un estadio temprano de los cambios isque´micos que se producen en el colon distendido proximal a una obstruccio ´n. Otra hipo ´tesis, que explicarı´a el patro ´n similar hallado en pacientes sin causa obstructiva, serı´a que se debiera a cambios de permeabilidad vascular sin hemorragia o infarto1,3. En ambas situaciones el mecanismo ba ´sico comu ´n es el edema submucoso1,5. Hipote´ticamente la anatomı´a caracterı´stica de la submucosa colo ´nica, compuesta de una estructura ordenada y ela ´stica, dispuesta en panal, con fibras de cola ´geno alrededor de estos espacios, podrı´a contribuir al aspecto radiolo ´gico en los casos en que se produzca este edema submucoso1,3. Este patro ´n se ha descrito asociado a distintas situaciones, como reacciones de hipersensibilidad2, enfermedades que conllevan distensio ´n del colon, como el vo ´lvulo de ciego, neoplasias de colon obstructivas e ´leo ı colo ´nico1–5, o por isquemia, como en la colitis isque ´mica6, ası´ como en procesos infecciosos como herpes zoster o Yersinia enterocolı´tica5 y procesos inflamatorios como en la enfermedad de Crohn o la diverticulitis aguda1. En nuestra opinio ´n, la importancia de este hallazgo radica en la posible confusio ´n con otros hallazgos morfolo ´gicos de la superficie del colon que lo pueden imitar. El ejemplo ma ´s importante son las lesiones descritas por la literatura anglosajona como )carpet*, que radiolo ´gicamente representan adenomas vellosos (tumoracio ´n con alto riesgo de malignizacio ´n)3,7. Este hallazgo se ha descrito cla ´sicamente en los enemas opacos3,8 y ma ´s recientemente en la TC colonoscopia7 como lesiones planas nodulares o lobuladas con escasa o ninguna protrusio ´n en la luz intestinal.
ARTICLE IN PRESS Patro ´n en mosaico de la pared del colon en un caso con vo ´lvulo de ciego: hallazgos en TC Su apariencia puede ser en forma de no ´dulos finos y placas coalescentes o un patro ´n reticular con ma ´rgenes bien ´n Rubesin et al8, en la revisio ´n bibliogra ´definidos3,7. Segu fica, efectuada, esta u ´ltima apariencia es muy similar al patro ´n poligonal descrito en el enema de bario y probablemente tambie´n lo sea al patro ´n visualizado en la TC. Sin embargo, las lesiones )carpet* se describen como nodulares o lobuladas, mientras que en el patro ´n en mosaico son poligonales1,3,8. Existen otras enfermedades que pueden imitar a las lesiones )carpet* y segu ´n nuestra opinio ´n tambie´n podrı´an confundirse con el patro ´n poligonal, como son la endometriosis y la proctitis no especı´fica o folicular. Tambie´n puede ser confundido con la neumatosis intestinal, ya sea primaria (neumatosis quı´stica) o secundaria, ya que la presencia de aire intramural puede protruir en la luz del colon imitando el patro ´n poligonal. El diagno ´stico se podra ´ establecer al visualizar el aire en el interior de la pared del colon en los casos de neumatosis. Como ya se ha mencionado, el patro ´n en mosaico se ha descrito cla ´sicamente en los estudios de enema con doble contraste, encontra ´ndose en varias publicaciones asociado al vo ´lvulo de ciego1,4,6. Que nosotros sepamos, la apariencia del patro ´n en mosaico en la TC no se ha citado previamente en la literatura. Adema ´s, nuestro caso demuestra que tambie´n es posible visualizarlo en las Rx simples con el contraste que proporciona el aire sin necesidad de contrastes baritados. Nuestro objetivo principal es que los radio ´logos sepan reconocer este signo y su significado, sin olvidar que el patro ´n poligonal es un hallazgo radiolo ´gico inespecı´fico, variando su etiologı´a desde lesiones inflamatorias/infecciosas a tumorales. El diagno ´stico de las enfermedades que lo provocan se va a conseguir fundamentalmente por la evolucio ´n clı´nica y la deteccio ´n de otros hallazgos radiolo ´gicos asociados, como en nuestro caso. Posiblemente, el empleo generalizado de la TC en la patologı´a intestinal permitira ´ visualizar este signo con ma ´s frecuencia, siendo fundamental su reconocimiento para evitar confundirlo con
363
otro tipo de patologı´a potencialmente maligna y ası´ evitar biopsias innecesarias.
Autorı´a Estela Lo ´pez Pe ´rez ha participado en la concepcio ´n y disen ˜o del manuscrito, en la obtencio ´n de datos y en la redaccio ´n. M. Jesu ´s Martı´nez Pe´rez ha intervenido en el disen ˜o del estudio, obtencio ´n de material y revisio ´n. Toma ´s Ripolle´s Gonza ´lez ha contribuido en la revisio ´n crı´tica y la aprobacio ´n final de la versio ´n.
Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningu ´n conflicto de intereses.
Bibliografı´a 1. Seaman WB, Clements Jr JL. Urticaria of the colon: A nonspecific pattern of submucosal edema. AJR Am J Roentgenol. 1982;138: 545–7. 2. Berk RN, Millman SJ. Urticaria of the colon. Radiology. 1971;99: 539–540. 3. Levine MS, Rubesin SE, Laufer I, Herlinger H. Diagnosis of colorectal neoplasms at double-contrast barium enema examination. Radiology. 2000;216:11–8. 4. Yousefzadeh DK, Teplick JG. Urticaria of the colon. Radiology. 1979;132:315–6. 5. Miller VE, Han SY, Witten DM. Reticular mosaic (urticarial) pattern of the colonic mucosa in Yersinia colitis. Radiology. 1983;146:307–8. 6. Greenberg HM, Goldberg HI, Axel L. Colonic ‘‘urticaria’’ pattern due to early ischemia. Gastrointest Radiol. 1981;6:145–51. 7. Galdino GM, Yee J. Carpet lesion on CT colonography: a potential pitfall. AJR Am J Roentgenol. 2003;180:1332–4. 8. Rubesin SE, Saul SH, Laufer I, Levine MS. Carpet lesions of the colon. RadioGraphics. 1985;5:537–52.
www.elsevier.es/rx
´ N BREVE COMUNICACIO
Patro ´n en mosaico de la pared del colon en un caso con vo ´lvulo de ciego: hallazgos en TC E. Lo ´pez Pe ´rez, M.J. Martı´nez Pe ´rez y T. Ripolle ´s Gonza ´lez Servicio de Radiodiagno ´stico, Hospital Universitario Dr. Peset, Valencia, Espan ˜a Recibido el 18 de noviembre de 2009; aceptado el 24 de febrero de 2010 Disponible en Internet el 24 de abril de 2010
PALABRAS CLAVE Enfermedades cecales; Vo ´lvulo intestinal; Mucosa intestinal; TC
KEYWORDS Cecal disease; Intestinal volvulus; Intestinal mucosa; CT
Resumen El patro ´n en mosaico de la mucosa colo ´nica es un hallazgo radiolo ´gico poco frecuente, que se ha descrito previamente en los estudios de enema de bario. Describimos la apariencia de este patro ´n en la TC en un paciente con vo ´lvulo de ciego. & 2009 SERAM. Publicado por Elsevier Espan ˜a, S.L. Todos los derechos reservados.
Polygonal mosaic-like pattern of the colonic mucosa in cecal volvulus: CT findings Abstract A polygonal mosaic-like pattern of colonic mucosa is a rare radiological finding that was first described in studies using barium enema. We describe the CT findings of this pattern in a case of cecal volvulus. & 2009 SERAM. Published by Elsevier Espan ˜a, S.L. All rights reserved.
Introduccio ´n El patro ´n en mosaico o poligonal de la pared del colon, es un hallazgo radiolo ´gico descrito hasta ahora en los estudios con enema de bario, que consiste en mu ´ltiples defectos de relleno en la pared del colon con morfologı´a de placas poligonales grandes, bien delimitadas y planas1. Tambie´n recibe el nombre de urticaria del colon, debido a que se describio ´ por primera vez en un paciente con una reaccio ´n de hipersensibilidad a la penicilina2. Posteriormente, se ha demostrado que existen otras entidades que lo pueden Autor para correspondencia.
Correo electro ´nico: [email protected] (E. Lo ´pez Pe´rez).
causar1–6. Que nosotros conozcamos no existen publicaciones sobre la apariencia de la urticaria del colon con TC. Sin embargo, la realizacio ´n cada vez ma ´s frecuente de estudios de TC en la patologı´a abdominal y concretamente estudios de colonografı´a por TC, hace que un signo cla ´sico y probablemente olvidado recupere importancia hoy en dı´a. Presentamos el caso de un paciente con vo ´lvulo cecal en el que se demuestra la presencia del caracterı´stico patro ´n en mosaico tanto en la TC como en la Rx simple.
Presentacio ´n del caso Varo ´n de 41 an ˜os con antecedentes de alcoholismo que acude a urgencias por alteraciones del comportamiento y
0033-8338/$ - see front matter & 2009 SERAM. Publicado por Elsevier Espan ˜a, S.L. Todos los derechos reservados. doi:10.1016/j.rx.2010.02.016
ARTICLE IN PRESS 362 desorientacio ´n. Adema ´s refiere dolor abdominal leve y estren ˜imiento de 4 dı´as de evolucio ´n. El paciente ingresa con diagno ´stico de encefalopatı´a hepa ´tica que remite a los 3 dı´as, tras los cuales el paciente niega defecacio ´n o expulsio ´n de aire en las u ´ltimas 24 h. En la exploracio ´n fı´sica se detecta distensio ´n abdominal indolora con timpanismo generalizado y escasos ruidos hidroae´reos. Se realiza una Rx de abdomen donde se aprecia una distensio ´n de asas intestinales con escaso aire a nivel distal y un asa dilatada de mayor taman ˜o en el hipocondrio izquierdo. En la Rx de control se observa mayor dilatacio ´n de las asas y ausencia de aire en el colon distal. Posteriormente, la TC demuestra la existencia de un asa intestinal desproporcionadamente distendida en el hipocondrio izquierdo (fig. 1), que corresponde al ciego ecto ´pico y una marcada dilatacio ´n de las asas del intestino delgado. Adema ´s, se identifica el signo del remolino en el mesenterio, lo que permite realizar el diagno ´stico de obstruccio ´n intestinal por vo ´lvulo de ciego. Al revisar las ima ´genes con ventana de pulmo ´n se aprecian en las paredes del ciego volvulado a ´reas poligonales sobreelevadas y planas que conformaban un patro ´n en mosaico (fig. 2). Retrospectivamente, en la Rx simple y en el escanograma tambie´n se demuestra el mismo patro ´n (fig. 3). ´rgicamente mediante una El paciente se interviene quiru hemicolectomı´a derecha, visualizando macrosco ´picamente la mucosa del ciego enrojecida y con pe´rdida parcial de los pliegues. El diagno ´stico anatomopatolo ´gico de la pieza es un
Figura 1 Imagen axial de TC con contraste intravenoso. Se aprecia el ciego ecto ´pico dilatado con un nivel hidroae´reo (C) y con irregularidad en la superficie mucosa, hallazgo ilustrado en una incidencia ma ´s tangencial en la figura 2.
Figura 2 Imagen axial de TC con ventana de pulmo ´n. Se aprecia un patro ´n de placas poligonales y confluentes (flechas) en la pared superior del ciego ecto ´pico que representa el patro ´n en mosaico colo ´nico.
E. Lo ´pez Pe ´rez et al
Figura 3 Imagen del escanograma de la TC. Se visualiza un asa desproporcionadamente dilatada en el hipocondrio izquierdo (flechas) que corresponde al ciego volvulado y muestra el mismo patro ´n poligonal que la TC.
edema submucoso difuso con discreta ectasia linfa ´tica, sin evidencia de ulceracio ´n mucosa o hemorragia submucosa.
Discusio ´n La apariencia del patro ´n en mosaico, tambie´n descrito como poligonal o reticular, es muy caracterı´stica y consiste en mu ´ltiples placas poligonales de mucosa sobreelevadas y confluentes en la superficie endoluminal del colon. Las localizaciones ma ´s frecuentes son el colon derecho y la unio ´n rectosigmoidea4. La patogenia del patro ´n en mosaico no esta ´ claramente establecida, aunque se han propuesto varias hipo ´tesis. Para Greenberg et al6 este patro ´n representa un estadio temprano de los cambios isque´micos que se producen en el colon distendido proximal a una obstruccio ´n. Otra hipo ´tesis, que explicarı´a el patro ´n similar hallado en pacientes sin causa obstructiva, serı´a que se debiera a cambios de permeabilidad vascular sin hemorragia o infarto1,3. En ambas situaciones el mecanismo ba ´sico comu ´n es el edema submucoso1,5. Hipote´ticamente la anatomı´a caracterı´stica de la submucosa colo ´nica, compuesta de una estructura ordenada y ela ´stica, dispuesta en panal, con fibras de cola ´geno alrededor de estos espacios, podrı´a contribuir al aspecto radiolo ´gico en los casos en que se produzca este edema submucoso1,3. Este patro ´n se ha descrito asociado a distintas situaciones, como reacciones de hipersensibilidad2, enfermedades que conllevan distensio ´n del colon, como el vo ´lvulo de ciego, neoplasias de colon obstructivas e ´leo ı colo ´nico1–5, o por isquemia, como en la colitis isque ´mica6, ası´ como en procesos infecciosos como herpes zoster o Yersinia enterocolı´tica5 y procesos inflamatorios como en la enfermedad de Crohn o la diverticulitis aguda1. En nuestra opinio ´n, la importancia de este hallazgo radica en la posible confusio ´n con otros hallazgos morfolo ´gicos de la superficie del colon que lo pueden imitar. El ejemplo ma ´s importante son las lesiones descritas por la literatura anglosajona como )carpet*, que radiolo ´gicamente representan adenomas vellosos (tumoracio ´n con alto riesgo de malignizacio ´n)3,7. Este hallazgo se ha descrito cla ´sicamente en los enemas opacos3,8 y ma ´s recientemente en la TC colonoscopia7 como lesiones planas nodulares o lobuladas con escasa o ninguna protrusio ´n en la luz intestinal.
ARTICLE IN PRESS Patro ´n en mosaico de la pared del colon en un caso con vo ´lvulo de ciego: hallazgos en TC Su apariencia puede ser en forma de no ´dulos finos y placas coalescentes o un patro ´n reticular con ma ´rgenes bien ´n Rubesin et al8, en la revisio ´n bibliogra ´definidos3,7. Segu fica, efectuada, esta u ´ltima apariencia es muy similar al patro ´n poligonal descrito en el enema de bario y probablemente tambie´n lo sea al patro ´n visualizado en la TC. Sin embargo, las lesiones )carpet* se describen como nodulares o lobuladas, mientras que en el patro ´n en mosaico son poligonales1,3,8. Existen otras enfermedades que pueden imitar a las lesiones )carpet* y segu ´n nuestra opinio ´n tambie´n podrı´an confundirse con el patro ´n poligonal, como son la endometriosis y la proctitis no especı´fica o folicular. Tambie´n puede ser confundido con la neumatosis intestinal, ya sea primaria (neumatosis quı´stica) o secundaria, ya que la presencia de aire intramural puede protruir en la luz del colon imitando el patro ´n poligonal. El diagno ´stico se podra ´ establecer al visualizar el aire en el interior de la pared del colon en los casos de neumatosis. Como ya se ha mencionado, el patro ´n en mosaico se ha descrito cla ´sicamente en los estudios de enema con doble contraste, encontra ´ndose en varias publicaciones asociado al vo ´lvulo de ciego1,4,6. Que nosotros sepamos, la apariencia del patro ´n en mosaico en la TC no se ha citado previamente en la literatura. Adema ´s, nuestro caso demuestra que tambie´n es posible visualizarlo en las Rx simples con el contraste que proporciona el aire sin necesidad de contrastes baritados. Nuestro objetivo principal es que los radio ´logos sepan reconocer este signo y su significado, sin olvidar que el patro ´n poligonal es un hallazgo radiolo ´gico inespecı´fico, variando su etiologı´a desde lesiones inflamatorias/infecciosas a tumorales. El diagno ´stico de las enfermedades que lo provocan se va a conseguir fundamentalmente por la evolucio ´n clı´nica y la deteccio ´n de otros hallazgos radiolo ´gicos asociados, como en nuestro caso. Posiblemente, el empleo generalizado de la TC en la patologı´a intestinal permitira ´ visualizar este signo con ma ´s frecuencia, siendo fundamental su reconocimiento para evitar confundirlo con
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otro tipo de patologı´a potencialmente maligna y ası´ evitar biopsias innecesarias.
Autorı´a Estela Lo ´pez Pe ´rez ha participado en la concepcio ´n y disen ˜o del manuscrito, en la obtencio ´n de datos y en la redaccio ´n. M. Jesu ´s Martı´nez Pe´rez ha intervenido en el disen ˜o del estudio, obtencio ´n de material y revisio ´n. Toma ´s Ripolle´s Gonza ´lez ha contribuido en la revisio ´n crı´tica y la aprobacio ´n final de la versio ´n.
Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningu ´n conflicto de intereses.
Bibliografı´a 1. Seaman WB, Clements Jr JL. Urticaria of the colon: A nonspecific pattern of submucosal edema. AJR Am J Roentgenol. 1982;138: 545–7. 2. Berk RN, Millman SJ. Urticaria of the colon. Radiology. 1971;99: 539–540. 3. Levine MS, Rubesin SE, Laufer I, Herlinger H. Diagnosis of colorectal neoplasms at double-contrast barium enema examination. Radiology. 2000;216:11–8. 4. Yousefzadeh DK, Teplick JG. Urticaria of the colon. Radiology. 1979;132:315–6. 5. Miller VE, Han SY, Witten DM. Reticular mosaic (urticarial) pattern of the colonic mucosa in Yersinia colitis. Radiology. 1983;146:307–8. 6. Greenberg HM, Goldberg HI, Axel L. Colonic ‘‘urticaria’’ pattern due to early ischemia. Gastrointest Radiol. 1981;6:145–51. 7. Galdino GM, Yee J. Carpet lesion on CT colonography: a potential pitfall. AJR Am J Roentgenol. 2003;180:1332–4. 8. Rubesin SE, Saul SH, Laufer I, Levine MS. Carpet lesions of the colon. RadioGraphics. 1985;5:537–52.