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Perfil y resultados del paciente frágil valorado por la Enfermera de Práctica Avanzada en un servicio de urgencias
+Model ENFCLI-673; No. of Pages 10
ARTICLE IN PRESS
Enferm Clin. 2017;xxx(xx):xxx---xxx
www.elsevier.es/enfermeriaclinica
ORIGINAL
Perfil y resultados del paciente frágil valorado por la enfermera de práctica avanzada en un servicio de urgencias夽 Montserrat Solé-Casalsa,b,∗ , Emilia Chirveches-Pérezb,c , Emma Puigoriol-Juvantenyc , Núria Nubó-Puntíd , Carolina Chabrera-Sanze y Mireia Subirana-Casacubertab,f a
Dirección de Enfermería, Centre Integral de Salut Cotxeres, Barcelona, Espa˜ na Grupo de Investigación en ‘‘Methodology, Methods, Models and Health and Social Outcomes’’ (M3O), Universitat de Vic-Universitat Central de Catalunya (UVic-UCC), Vic, Espa˜ na c Unidad de Epidemiología Clínica, Hospital Universitari Vic, Vic, Barcelona, Espa˜ na d Gestión de Continuidad de Cuidados, Hospital Universitari de Vic, Vic, Barcelona, Espa˜ na e Escola Superior de Ciències de la Salut Tecnocampus, Universitat Pompeu Fabra, Mataró, Barcelona, Espa˜ na f Dirección de Cuidados, Hospital Universitari de Vic, Vic, Barcelona, Espa˜ na b
Recibido el 19 de julio de 2016; aceptado el 15 de abril de 2017
PALABRAS CLAVE Anciano frágil; Asignación de recursos; Emergencias; Enfermedad crónica; Enfermería de práctica avanzada
Resumen Objetivos: Describir el perfil de pacientes valorados por la Gestora de Continuidad de Cuidados, en un servicio de urgencias e identificar el tipo de recurso asistencial alternativo asignado y los resultados de la práctica clínica. Material y métodos: Estudio prospectivo de seguimiento al ingreso, en el servicio de urgencias de un hospital de agudos y al alta del recurso asistencial alternativo, de los pacientes valorados por la Gestora de Continuidad de Cuidados, de julio a diciembre de 2015. Se estudiaron las características de los pacientes, entorno social y resultados de la práctica clínica. Resultados: Se incluyeron 190 pacientes, de los cuales reingresaron 13 (6,8%). Desde urgencias, 122 (59,8%) asistencias se derivaron a centros de atención intermedia, 71(34,8%) a hospitalización domiciliaria, 10 (4,9%) al hospital de agudos y un paciente (0,5%) falleció. Los pacientes derivados a atención intermedia eran más complejos, presentaban síndromes geriátricos como motivo de ingreso y diagnóstico de demencia. Los derivados a hospitalización domiciliaria presentaban más enfermedades respiratorias y cardiovasculares (p < 0,05). Los valores medios del índice de Barthel y la polifarmacia, antes del ingreso en urgencias fueron más altos que en el momento del alta del recurso alternativo (p < 0,05).
夽 Los resultados del estudio fueron presentados por la primera autora como Trabajo Final de Máster del Máster Universitario en Cronicidad y Dependencia (mayo 2016) de la Universitat Pompeu Fabra y Universitat Autonòma de Barcelona. ∗ Autor para correspondencia. Correo electrónico: [email protected] (M. Solé-Casals).
http://dx.doi.org/10.1016/j.enfcli.2017.04.003 1130-8621/© 2017 Elsevier Espa˜ na, S.L.U. Todos los derechos reservados.
Cómo citar este artículo: Solé-Casals M, et al. Perfil y resultados del paciente frágil valorado por la enfermera de práctica avanzada en un servicio de urgencias. Enferm Clin. 2017. http://dx.doi.org/10.1016/j.enfcli.2017.04.003
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M. Solé-Casals et al. Conclusiones: Los pacientes presentan edad avanzada, complejidad, comorbilidad asociada, se derivan a atención intermedia o a hospitalización domiciliaria, no ingresan en el hospital de agudos y reingresan menos que el resto de los pacientes. Al alta al recurso alternativo, los pacientes pierden capacidad funcional y tienen menos polifarmacia. © 2017 Elsevier Espa˜ na, S.L.U. Todos los derechos reservados.
KEYWORDS Frail elderly; Resource allocation; Emergencies; Chronic disease; Advanced ractice ursing
Profile and results of frail patient assessed by advanced practice nursing in an Emergency Department Abstract Objectives: To describe the profile of patients evaluated by Nurse Care Management in an Emergency Department and identify the type of alternative healthcare resource assigned and report the results of clinical practice. Material and methods: Prospective follow-up, on admission to the Emergency Department in an acute hospital and on discharge from the alternative healthcare resource, of patients assessed by Nurse Care Management, from July to December 2015. The patient characteristics, social environment and results of clinical practice were studied. Results: 190 patients were included of whom 13 were readmitted (6.8%). 122 (59.8%) cases from the Emergency Department were referred to to intermediate care facilities, 71 (34.8%) cases for domiciliary care, 10 (4.9%) cases were referred to an acute care hospital and 1 (0.5%) died. Patients referred to intermediate care were more complex, presented geriatric syndromes as their reason for admission and diagnosed with dementia, while those referred to home care presented more respiratory and cardiovascular illnesses (p <0.05). The mean Barthel Index and polypharmacy before emergency admission were higher than at the time of discharge from the alternative healthcare resource (p <0.05). Conclusions: Patients presenting with advanced age, complexity, comorbidity, are referred to intermediate care facilities or domiciliary care, they are admitted to acute care hospitasl and are readmitted less than other patients. After being discharged from the alternative resource, they lose functional capacity and present less polypharmacy. na, S.L.U. All rights reserved. © 2017 Elsevier Espa˜
Introducción ¿Qué se conoce? Actualmente los servicios de urgencias atienden cada vez más pacientes frágiles. Por ello, deben adaptarse a sus necesidades de atención para mejorar la calidad de los cuidados de salud y evitar reingresos y hospitalizaciones.
¿Qué aporta? Resultados sobre la continuidad de atención del paciente frágil, en un servicio de urgencias, mediante el uso de la gestión de casos, la valoración geriátrica integral con la implicación de la enfermera de práctica avanzada, en la asignación del recurso asistencial más idóneo.
El envejecimiento de la población y los cambios en los estilos de vida han provocado un aumento de las enfermedades crónicas. Las más prevalentes son el cáncer, las enfermedades cardiovasculares y las respiratorias1,2 . La alta prevalencia de pacientes con enfermedades crónicas, frecuentemente de edad avanzada y con varios síndromes geriátricos, son una realidad creciente en los sistemas sanitarios y sociales3,4 . Los síndromes geriátricos, habitualmente originados por la conjunción de varias enfermedades, son frecuentes en las personas con fragilidad5---7 . Su tratamiento requiere habitualmente la prescripción de varios fármacos por lo que la polifarmacia y los efectos adversos de estos se incrementan. Cuando una persona mayor toma 5 o más medicamentos tiene más riesgo de confusión y caídas, porque disminuye su tolerancia a los medicamentos8 . La polifarmacia aumenta el riesgo de presentar algún tipo de prescripción inadecuada por lo que la probabilidad de sufrir algún efecto adverso supera el beneficio terapéutico y se asocia a resultados negativos de salud9---11 .
Cómo citar este artículo: Solé-Casals M, et al. Perfil y resultados del paciente frágil valorado por la enfermera de práctica avanzada en un servicio de urgencias. Enferm Clin. 2017. http://dx.doi.org/10.1016/j.enfcli.2017.04.003
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Perfil y resultados del paciente frágil valorado por la enfermera de práctica avanzada Para el paciente frágil (anciano pluripatológico, con varios síndromes geriátricos y polimedicado), la fragmentación de la atención, la intervención de diferentes profesionales y el alto uso de recursos comportan una situación de riesgo12 . La identificación y la detección precoz son claves para dar una respuesta adecuada a sus necesidades de atención. En Catalu˜ na, para facilitar esta tarea, los pacientes complejos se han estratificado como: paciente crónico complejo (PCC) y con enfermedad crónica avanzada (MACA)1 . Un paciente es considerado PCC cuando presenta la combinación de 4 de los siguientes criterios: presenta multimorbilidad y/o una sola enfermedad grave, y su abordaje contiene elementos especiales (crisis de difícil control, evolución dinámica y cambiante, alta utilización de recursos, alto consumo de fármacos, fragilidad y síndromes geriátricos, dificultad en la toma de decisiones, situación psicosocial adversa). Y un paciente es etiquetado como MACA cuando presenta enfermedades y/o condiciones crónicas avanzadas que puedan condicionar pronóstico de vida limitado (< 12-18 meses) y con necesidad de atención paliativa, mediante el uso del instrumento para la identificación de personas en situación de enfermedad crónica avanzada y necesidades de atención paliativa en servicios de salud y social (NECPAL)13 . Las estimaciones poblacionales sitúan la prevalencia de PCC en el 3,5% y de pacientes MACA en el 1,5%1 . Según estos datos, se prevé que en la comarca de Osona (Barcelona), 7.500 persones estarían en situación de complejidad. Ante el reto de la atención a los pacientes frágiles y con complejidad, existen propuestas de programas de case management o de gestión de casos liderados por enfermeras de práctica avanzada (EPA)14---16 . Su función principal es asegurar la atención a las necesidades del paciente, favorecer la adecuación de los recursos, mejorar la calidad de la atención y racionalizar los costes17---19 . En Espa˜ na, presentan el perfil de EPA, las gestoras de: casos, enlace, gestora de continuidad de cuidados (GCC) y competencias avanzadas20 . El redise˜ no de la atención de la cronicidad se centra en la valoración y atención de las necesidades de los pacientes, con una visión de continuidad en la atención, desde todos los niveles asistenciales21 . Los centros de atención intermedia y la hospitalización domiciliaria, son recursos alternativos a la atención aguda de los pacientes frágiles, en los que a partir de la valoración geriátrica integral (VGI) se establece un plan terapéutico individualizado22 . La VGI es el instrumento de referencia más eficaz para valorar y atender a las personas mayores y frágiles. Se trata de una evaluación multidimensional e interdisciplinaria que permite cuantificar y detectar problemas en las esferas clínica, funcional, mental y social4,23,24 . Los servicios de urgencias son la puerta de entrada para la mayoría de los pacientes frágiles, que llegan en situación de crisis, y muchas veces no disponen de apoyo social25,26 . La incorporación de nuevos roles profesionales, como la EPA, la formación de los profesionales en conocimiento geriátrico y los cambios en la estructura y la organización hacen que los servicios de urgencias sean más agradables, menos agresivos, mejoren la calidad de la atención y los resultados de salud, además de ser más eficientes en la gestión de los recursos27---29 .
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En nuestro entorno, el servicio de urgencias ha incorparado una GCC para detectar y valorar a los pacientes frágiles candidatos a ser atendidos en los recursos asistenciales alternativos, más idóneos a sus necesidades de atención. Por ello se planteó como objetivo: describir el perfil de pacientes valorados por la GCC, en un servicio de urgencias e identificar el tipo de recurso asistencial alternativo asignado y los resultados de la práctica clínica.
Material y métodos Dise˜ no Estudio observacional descriptivo prospectivo de seguimiento al ingreso, en el servicio de urgencias de un hospital de agudos y al alta del recurso asistencial alternativo, de los pacientes valorados por la GCC, previamente detectados y propuestos por el equipo de urgencias y/o la propia GCC.
Población y ámbito de estudio El estudio se realizó en el servicio de urgencias del Hospital Universitari de Vic (HUV), el Hospital Sant Jaume de Manlleu y el Hospital Universitari de la Santa Creu de Vic. Los tres centros están situados en la comarca de Osona (Barcelona). El tama˜ no de la muestra vino determinado por el número total de pacientes incluidos en el estudio, de manera consecutiva y no aleatorizada, entre julio a diciembre de 2015.
Criterios de inclusión y exclusión Se incluyeron los pacientes propuestos para ingreso en un recurso asistencial alternativo y residentes en la comarca de Osona (Barcelona). Se excluyeron los pacientes con domicilio en otras comarcas y los que no consintieron participar en el estudio.
Variables Se estudiaron variables sociodemográficas (edad y sexo), clínicas (complejidad del paciente -PCC/MACA-, el motivo de ingreso y la morbilidad), valoración geriátrica integral (situación clínica, funcional, cognitiva y social), tipo de recurso asistencial (hospital de agudos, hospitalización domiciliaria, atención intermedia) y asistenciales (reingresos ≤ 30 días, ingresos en centro de agudos, tasa de mortalidad). En la tabla 1 se muestran todas las categorías de las variables.
Instrumentos Como instrumentos de valoración validados se han utilizado: el NECPAL-CCOMS© (permite identificar los pacientes crónicos avanzados con necesidades paliativas de toda causa, de manera precoz y en todos los recursos), el índice de Barthel (valora las actividades básicas de la vida diaria) y el test de Pfeiffer (evalúa el estado cognitivo). Todas las variables se registraron y se obtuvieron de la historia clínica informatizada y del sistema de información de
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M. Solé-Casals et al. Tabla 1
Descripción de las variables estudiadas e instrumentos utilizados Variables
Demográfica Valoración
Edad Sexo Complejidad Paciente
Situación clínica
Fecha nacimiento Hombre/mujer PCC Condición paciente según profesional y/o historia clínica MACA compartida Diagnóstico de ingreso Motivo ingreso Demencia Enfermedad respiratoria Enfermedad neoplásica Enfermedad cardiovascular Antecedentes Enfermedad infecciosa Otras enfermedades Síndromes Incontinencia geriátricos Inmovilidad Desnutrición
Estre˜ nimiento Disfagia Caídas Polifarmacia grave Úlceras Confusión Situación funcional Situación cognitiva
Situación social
Tipo recurso asistencial Asistenciales
Instrumento GACELA GACELA Columna de Instrumento NECPAL Columna de Instrumento
Necesidad pa˜ nales No deambulación Necesidad suplemento proteico Necesidad laxantes Necesidad espesantes ≥1 en 6 meses >9 fármacos Necesidad curas Necesidad medicación y/o contención
Autonomía AVD Movilidad Continencia Normal Deterioro cognitivo leve Deterioro cognitivo moderado Deterioro cognitivo grave Convivencia Familia Residencia Solo/a Otros Recursos Ninguno sociales Residencia Servicio de ayuda a domicilio Centro de día Hospital de día Ayudas técnicas Otros
Índice de Barthel
Test de Pfeiffer
GACELA
Hospital agudos Hospitalización domiciliaria Atención intermedia Reingresos≤30 días Ingresos a agudos Tasa de mortalidad
AVD: actividades de la vida diaria; MACA: enfermedad crónica avanzada; NECPAL: necesidades paliativas; PCC: paciente crónico complejo.
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Perfil y resultados del paciente frágil valorado por la enfermera de práctica avanzada gestión de cuidados GACELA (Gestión Avanzada de Cuidados de Enfermería Línea Abierta).
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Consideraciones éticas Se facilitó una hoja informativa sobre los objetivos del estudio a todos los pacientes o sus cuidadores (en el caso de que los pacientes presentasen deterioro cognitivo) y dieron su consentimiento informado por escrito para participar en el estudio. El estudio fue aprobado por el Comité Ético de Investigación Clínica de la «Fundació d’Osona per a la Recerca i Educació Sanitària».
Procedimientos Los datos se obtuvieron en dos tiempos: 1. Ingreso (T1: inicio del estudio/inclusión de sujetos/servicio urgencias): en el servicio de urgencias, la GCC informaba del estudio a los pacientes o cuidadores, obtenía el consentimiento informado y realizaba la VGI del paciente. A continuación, se consensuaba con el paciente, la familia y el equipo asistencial, el recurso asistencial alternativo asignado y/o el ingreso del paciente en el centro de agudos, y se proporcionaba información escrita del recurso asistencial asignado, según las necesidades de los pacientes y disponibilidad. Todas las valoraciones fueron registradas en la historia clínica informatizada. 2. Alta (T2: final del estudio/alta recurso asistencial alternativo): antes del alta, la enfermera responsable del paciente, registraba, en la historia clínica informatizada, los datos del estudio. La obtención de los datos fue responsabilidad de la GCC y de las enfermeras de los recursos asistenciales alternativos.
Resultados Se incluyeron 190 pacientes, de los cuales 13(6,8%) realizaron varios ingresos -12 (6,3%) dos veces y 1 (0,5%) tres-. En total, los pacientes de la muestra estudiada generaron 204 asistencias hospitalarias. En la figura 1 se muestra el flujo de las derivaciones. Desde urgencias, 122 (59,8%) asistencias hospitalarias se derivaron a centros de atención intermedia, 71 (34,8%) a hospitalización domiciliaria, 10(4,9%) ingresaron en el HUV y 1 (0,5%) no se derivó por fallecimiento. De los 10 (100%) pacientes que ingresaron en el HUV, 2 (20%) fueron dados de alta a domicilio y los 8 (80%) restantes derivados a atención intermedia. En el momento del alta de atención intermedia, 81 (62,2%) asistencias se derivaron a los domicilios, 14 (10,8%) a residencias sociales nuevas y 24 (18,4%) pacientes fallecieron. Desde hospitalización domiciliaria, 62 (87,4%) asistencias se derivaron a los domicilios habituales y 5 (7,0%) pacientes fallecieron.
Análisis de los datos
Perfil paciente
El análisis estadístico se realizó con el programa estadístico IBM SPSS Statistics versión 21. Se calcularon las frecuencias y porcentajes de las variables categóricas y de las cuantitativas la media, la desviación estándar (DE), las medianas; el mínimo y máximo. Para el análisis bivariado se realizaron tablas de contingencia. Las variables cualitativas se compararon mediante el estadístico Chi-cuadrado o Chi-cuadrado con la corrección de Yates (casos esperados menores de 5) y las cuantitativas mediante el test de t de Student. Al comparar las variables entre la fase inicial y final se realizó la t de Student para muestras relacionadas cuando se compararon variables cuantitativas y se realizó el test de Mc Nemar para las variables categóricas. Para todo el análisis estadístico se asumió un nivel de confianza del 95% (p < 0,05).
En la tabla 2 se describen las características sociodemográficas y clínicas de los pacientes, según el recurso asistencial asignado al alta de urgencias. En ella se observó homogeneidad de la muestra respecto a la edad, el sexo y el tipo de complejidad de los pacientes. Además, los pacientes derivados a atención intermedia se caracterizaron por ser más complejos, presentaron síndromes geriátricos como motivo de ingreso y diagnóstico de demencia como morbilidad asociada más prevalente que los pacientes derivados a los otros recursos (p < 0,05). Y que los pacientes derivados a hospitalización domiciliaria presentan más enfermedades respiratorias y cardiovasculares que en los otros recursos (p < 0,05). En la tabla 3 se muestran los resultados de la VGI, según los recursos asignados. En ella se observa que los pacientes
Urgencias n=204
Hospitalización domiciliaria
Atención intermedia
Hospital de agudos
Defunción
n=71 (34,8%)
n=122 (59,8%)
n=10 (4,9%)
n=1 (0,5%)
Figura 1
Flujo de las derivaciones de las asistencias de urgencias a los recursos asistenciales alternativos.
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M. Solé-Casals et al. Tabla 2
Características sociodemográficas y clínicas de los pacientes, según el recurso asistencial asignado al alta de urgencias Atención intermedia n (%) 122 (59,8)
Hospitalización domiciliaria n (%) 71 (34,8)
Hospital agudos n (%) 10 (4,9)
p
Edad, media ± DE
82,0 ± 10,0
81,13 ± 11,1
77,80 ± 11,5
0,45
Sexo Hombres Mujeres
64 (52,5) 58 (47,5)
37 (52,1) 34 (47,9)
5 (50,0) 5 (50,0)
0,99
Complejidad No Sí
25 (20,5) 97 (79,5)
27 (38,0) 44 (62,0)
4 (40,0) 6 (60,0)
0,02
Tipo complejidad (n = 147) PCC MACA
58 (59,8) 39 (40,2)
32 (72,7) 12 (27,3)
2 (33,3) 4 (66,7)
0,11
33 (27,0) 18 (14,8)
0 (0,0) 26 (36,6)
1 (10,0) 2 (20,0)
<0,001
7 (5,7)
2 (2,8)
1 (10,0)
26 (21,3)
25 (35,2)
3 (30,0)
31 (25,4)
18 (25,4)
2 (20,0)
7 (5,7)
0 (0,0)
1 (10,0)
47 (38,5) 9 (7,4)
13 (18,3) 22 (31,0)
3 (30,0) 2 (20,0)
18 (14,8)
6 (8,5)
2 (20,0)
27 (22,1)
25 (35,2)
2 (20,0)
1 (0,8)
0 (0,0)
0 (0,0)
20 (16,4)
5 (7,0)
1 (10,0)
Diagnóstico de ingreso Síndromes geriátricos Enfermedades respiratorias Enfermedades neoplásicas Enfermedades cardiovasculares Enfermedades infecciosas Otras enfermedades Morbilidad Demencia Enfermedades respiratorias Enfermedades neoplásicas Enfermedades cardiovasculares Enfermedades infecciosas Otras enfermedades
<0,001
MACA: enfermedad crónica avanzada; PCC: paciente crónico complejo. En negrita, datos significativos.
evaluados en urgencias y derivados a atención intermedia o ingresados en el hospital de agudos presentaron más inmovilidad, historial de caídas, síndrome confusional agudo y desnutrición que los derivados a hospitalización domiciliaria (p < 0,05). Se destaca que 62 (50,8%) pacientes derivados a atención intermedia no pudieron ser evaluados mediante el test de Pfeiffer, y los derivados a hospitalización domiciliaria e ingresados en el hospital de agudos se evaluaron más a nivel cognitivo y presentaron puntuaciones del test de Pfeiffer más bajas que los pacientes derivados a atención intermedia (p < 0,05). También se observa que más de la mitad de los pacientes vivían en familia, que los pacientes que vivían solos utilizaban más el recurso de atención intermedia y los que estaban en una residencia utilizaban más la hospitalización domiciliaria y el hospital de agudos. Por último, los pacientes atendidos en atención intermedia tenían activados más recursos sociales que los atendidos
en el hospital de agudos o en hospitalización domiciliaria (p < 0,05).
Resultados de salud En la tabla 4 se muestran los valores del índice de Barthel de los pacientes, antes del ingreso en urgencias (T1) y en el momento de ser dados de alta (T2), de los centros de atención intermedia o de hospitalización domiciliaria y en ella destaca que todos los valores medios eran más altos al inicio que al final (p < 0,05). Respecto al análisis de la polifarmacia, se observó que 111 (66,1%) pacientes presentaban polifarmacia en el momento de ser atendidos en el servicio de urgencias (T1) y 53 (31,5%) polifarmacia al alta (T2), del recurso alternativo (p < 0,001). En la tabla 5 se muestran los
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Perfil y resultados del paciente frágil valorado por la enfermera de práctica avanzada Tabla 3
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Descripción de la valoración geriátrica integral de los pacientes, según los recursos asignados Atención intermedia n (%) 122 (60,1)
Hospitalización domiciliaria n (%) 71 (34,8)
Hospital agudos n (%) 10 (4,9)
p
Síndromes geriátricos Incontinencia Inmovilidad Desnutrición Estre˜ nimiento Disfagia Historial de caídas Polifarmacia Úlceras de presión Síndrome confusional agudo
77 (63,1) 70 (57,4) 30 (24,6) 52 (42,6) 29 (23,8) 50 (41,0) 75 (61,5) 8 (6,6) 67 (54,9)
71 (35,0) 25 (35,2) 4 (5,6) 26 (36,6) 13 (18,3) 15 (21,1) 46 (64,8) 1 (1,4) 71 (35,0)
7 (70,0) 5 (50,0) 2 (20,0) 10 (4,9) 4 (40,0) 3 (30,0) 7 (70,0) 1 (10,0) 6 (60,0)
0,758 0,01 0,004 0,58 0,28 0,018 0,81 0,21 <0,001
Barthel previo, media ± DE
59,71 ± 27,1
64,86 ± 31,5
62,50 ± 36,8
0,49
Pfeiffer valorable No Sí
62 (50,8) 60 (49,2)
12 (16,9) 59 (83,1)
4 (40,0) 6 (60,0)
<0,001
Pfeiffer (n = 125) Normal Deterioro cognitivo leve Deterioro cognitivo moderado Deterioro cognitivo grave
38 (63,3) 13 (21,7) 5 (8,3) 4 (6,7)
44 (74,6) 8 (13,6) 4 (6,8) 3 (5,1)
5 0 1 0
(83,3) (0,0) (16,7) (0,0)
0,66
Convivencia Familia Residencia Solo/a Otros
73 18 19 12
(59,8) (14,8) (15,6) (9,8)
36 (51,4) 24 (34,3) 8 (11,4) 2 (2,9)
6 3 1 0
(60,0) (30,0) (10,0) (0,0)
0,04
Recurso social Ninguno Residencia SAD Centro de día Hospital de día Ayudas técnicas Otros
48 (39,3) 18 (14,8) 10 (8,2) 12 (9,8) 2 (1,6) 5 (4,1) 27 (22,1)
32 (45,7) 24 (34,3) 3 (4,3) 0 (0,0) 0 (0,0) 0 (0,0) 11 (15,7)
6 3 1 0 0 0 1
(60,0) (30,0) (10,0) (0,0) (0,0) (0,0) (10)
0,01
SAD: servicio de ayuda a domicilio. En negrita, datos significativos.
Tabla 4
Valores del índice de Barthel de los pacientes antes del ingreso en urgencias y al alta del recurso alternativo
Índice de Barthel
Atención intermedia n = 97
Hospitalización domiciliaria n = 61
Ingreso urgencias (T1), media ± DE Alta recurso alternativo (T2), media ± DE Diferencia, media ±DE p
60,21 ± 27,2 49,81 ± 28,4 10,39 ± 19,1 <0,001
64,02 ± 32,0 46,39 ± 30,9 17,62 ± 25,0 <0,001
En negrita, datos significativos.
resultados referentes a la polifarmacia y de ella se destaca que 32 (48,5%) pacientes derivados a atención intermedia que tenían polifarmacia, en el momento de recibir el alta no la tenían, y 5 (13,9%) pacientes que al ingresar no presentaban polifarmacia, sí la presentaban al ser dados de alta. En cuanto a los pacientes que fueron derivados a hospitalización domiciliaria, se observa que 31 (68,9%) con polifarmacia al ingreso, no la tenían al ser dados de
alta y que ningún paciente sin polifarmacia inicial, tenía polifarmacia, en el momento de ser dados de alta.
Discusión Según este estudio, más de la mitad de los pacientes atendidos en el servicio de urgencias (59,8%) son derivados a
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+Model
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M. Solé-Casals et al. Tabla 5
Descripción de la variable polifarmacia según el recurso asignado Atención intermedia
Hospitalización domiciliaria Polifarmacia final (T2)
No Polifarmacia inicial (T1) No 31 (86,1%) Sí 32 (48,5%) p
Sí
No
Sí
5 (13,9%) 34 (51,5%)
21 (100,0%) 31 (68,9%)
0 (0,0%) 14 (31,1%)
<0,001
<0,001
En negrita, datos significativos.
atención intermedia debido a su perfil de fragilidad: son más complejos (79,5% tienen la condición de PCC o MACA), los síndromes geriátricos son el principal motivo de ingreso en urgencias (27%), aparece el diagnóstico de demencia como comorbilidad más asociada (38,5%) y presentan más mortalidad (19,7%). Estos resultados se corresponden con numerosos estudios donde se destaca que los síndromes geriátricos pueden ser considerados factores predictivos de fragilidad y que estos tienen más riesgo de tener peores resultados de salud5,30,31 . En cambio, los pacientes con enfermedades cardiovasculares y respiratorias son los que se derivan más a hospitalización domiciliaria. Este resultado estaría en consonancia con la literatura que destaca que estas enfermedades son muy prevalentes en los pacientes crónicos y que se benefician de programas de atención integrada y de tratamiento farmacológico para solucionar el problema de salud2,14,26 . Estos hallazgos podrían ser de utilidad como modelo predictivo de actuación en la atención de los ancianos frágiles y la adecuación de los recursos asistenciales, donde las necesidades y características de los pacientes son más relevantes que la edad y el sexo. La mayoría de los pacientes atendidos viven en familia y disponen de soporte social, ello seguramente se debe a las características rurales del entorno del estudio, y por ello no coincide con los datos de algunos estudios realizados en ámbitos urbanos que destacan que la mayoría de los pacientes, con características similares a los estudiados, ingresan y no disponen de soporte social3,32 . Los pacientes derivados a atención intermedia tienen más recursos sociales previos y activan otros como residencia social, en el momento de ser dados de alta, probablemente porque un porcentaje importante (15,6%) de pacientes viven solos y/o también porque presentan alta fragilidad y consecuentemente necesitan de más atención. En cambio, los pacientes derivados a hospitalización domiciliaria no disponen de recursos sociales previos ni tampoco al alta, excepto un número importante (34,3%) de pacientes que viven en residencias y que se beneficia de las atenciones de soporte del centro y solo necesitan tratamiento farmacológico específico. La pérdida de funcionalidad, observada al alta de los pacientes de hospitalización domiciliaria, nos muestra la existencia de fragilidad además de descompensación de la enfermedad. Esta situación podría apuntar la necesidad de disponer de apoyos de rehabilitación y/o sociales que promuevan la autonomía de los pacientes, a parte del tratamiento y soporte clínico proporcionados habitualmente.
El hecho de que solo 10 pacientes fueran ingresados en el hospital de agudos, junto con la baja tasa de reingresos (6,8%), en comparación con la del 12,2% obtenida en un estudio realizado en el mismo centro durante el a˜ no 2013 y con el mismo perfil de pacientes29 , objetiva la existencia de una buena práctica clínica. Estos datos coinciden con otro estudio realizado en el Hospital Valle de Hebrón (Barcelona)22 . Creemos que estos resultados estarían relacionados con la experiencia del equipo asistencial en la detección de necesidades del anciano frágil desde el primer momento y las características del territorio, en el que la atención integrada es una realidad y permite derivar a los pacientes a los recursos alternativos desde el servicio de urgencias. La tasa de polifarmacia basal identificada es del 66,1%, este dato contrasta con el 48,9% obtenido en el estudio referenciado en el párrafo anterior29 . Sin embargo, se destaca el hecho de que durante el ingreso, en los centros de atención intermedia y hospitalización domiciliaria, disminuye el número de pacientes que antes de ser ingresados tenían polifarmacia. Tras estos resultados creemos que la valoración geriátrica integral y la práctica interdisciplinar en estos recursos alternativos facilitan la adecuación de la prescripción y a su vez disminuye la polifarmacia en estos pacientes. Este estudio visibiliza los resultados de la práctica clínica, de un equipo multidisciplinario de profesionales de la salud, en la atención a la cronicidad, que utilizan rutas asistenciales para atender a los pacientes crónicos y que en función de sus características y necesidades, establece cómo los pacientes deben ser atendidos para dar una atención proactiva y coordinada entre los distintos recursos asistenciales29 . Pero los autores queremos destacar el rol claro de la GCC, quien en el servicio de urgencias es la responsable de asignar el recurso asistencial, según las necesidades de atención de los pacientes, a partir de la VGI4,23,24 y la gestión de casos17,18 . Esta práctica está acorde con numerosos estudios que proponen la incorporación de enfermeras de práctica avanzada para gestionar sus cuidados, mejorar la calidad de la atención y la racionalización de los costes20,25 . Como limitaciones destacar que los datos obtenidos solo serían extrapolables a otros ámbitos donde los niveles sanitarios estén coordinados y exista un escenario de atención integrada. También se quiere destacar que durante el periodo de estudio se produjeron pérdidas de pacientes, sin cuantificar, en momentos puntuales de incremento de la actividad en el servicio de urgencias. Este estudio aporta nuevos datos sobre el cuidado de los pacientes frágiles y pone de manifiesto la necesidad
Cómo citar este artículo: Solé-Casals M, et al. Perfil y resultados del paciente frágil valorado por la enfermera de práctica avanzada en un servicio de urgencias. Enferm Clin. 2017. http://dx.doi.org/10.1016/j.enfcli.2017.04.003
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Perfil y resultados del paciente frágil valorado por la enfermera de práctica avanzada de continuar investigando en el mismo campo. Se sugiere incluir en los servicios de urgencias, la figura de la GCC para facilitar la adecuación de los recursos de los pacientes frágiles, según las necesidades de atención y mejorar la eficiencia del sistema sanitario. También se recomienda llevar a cabo estudios experimentales aleatorizados que aporten evidencias sobre la práctica de la EPA y sobre su coste-efectividad, así como estudios cualitativos que aborden las experiencias de los pacientes sobre su proceso de atención y la continuidad de cuidados, en los diferentes recursos asistenciales. Tras este estudio podemos concluir que los pacientes valorados por la GCC, en un servicio de urgencias presentan edad avanzada, complejidad, comorbilidad asociada, se derivan a atención intermedia o a hospitalización domiciliaria, no ingresan en el hospital de agudos y reingresan menos que el resto de pacientes. Al alta al recurso alternativo, los pacientes pierden capacidad funcional y tienen menos polifarmacia.
Conflicto de intereses
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Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Agradecimientos Agradecemos la colaboración de los pacientes que han participado en el estudio y de todos los profesionales del servicio de urgencias y de los recursos alternativos que han ayudado en la recogida de los datos. También el soporte de los Dres. Judith Roca del Hospital Universitari de Vic, Jordi Amblàs y Núria Molist del Hospital Universitari de la Santa Creu de Vic.
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Enferm Clin. 2017;xxx(xx):xxx---xxx
www.elsevier.es/enfermeriaclinica
ORIGINAL
Perfil y resultados del paciente frágil valorado por la enfermera de práctica avanzada en un servicio de urgencias夽 Montserrat Solé-Casalsa,b,∗ , Emilia Chirveches-Pérezb,c , Emma Puigoriol-Juvantenyc , Núria Nubó-Puntíd , Carolina Chabrera-Sanze y Mireia Subirana-Casacubertab,f a
Dirección de Enfermería, Centre Integral de Salut Cotxeres, Barcelona, Espa˜ na Grupo de Investigación en ‘‘Methodology, Methods, Models and Health and Social Outcomes’’ (M3O), Universitat de Vic-Universitat Central de Catalunya (UVic-UCC), Vic, Espa˜ na c Unidad de Epidemiología Clínica, Hospital Universitari Vic, Vic, Barcelona, Espa˜ na d Gestión de Continuidad de Cuidados, Hospital Universitari de Vic, Vic, Barcelona, Espa˜ na e Escola Superior de Ciències de la Salut Tecnocampus, Universitat Pompeu Fabra, Mataró, Barcelona, Espa˜ na f Dirección de Cuidados, Hospital Universitari de Vic, Vic, Barcelona, Espa˜ na b
Recibido el 19 de julio de 2016; aceptado el 15 de abril de 2017
PALABRAS CLAVE Anciano frágil; Asignación de recursos; Emergencias; Enfermedad crónica; Enfermería de práctica avanzada
Resumen Objetivos: Describir el perfil de pacientes valorados por la Gestora de Continuidad de Cuidados, en un servicio de urgencias e identificar el tipo de recurso asistencial alternativo asignado y los resultados de la práctica clínica. Material y métodos: Estudio prospectivo de seguimiento al ingreso, en el servicio de urgencias de un hospital de agudos y al alta del recurso asistencial alternativo, de los pacientes valorados por la Gestora de Continuidad de Cuidados, de julio a diciembre de 2015. Se estudiaron las características de los pacientes, entorno social y resultados de la práctica clínica. Resultados: Se incluyeron 190 pacientes, de los cuales reingresaron 13 (6,8%). Desde urgencias, 122 (59,8%) asistencias se derivaron a centros de atención intermedia, 71(34,8%) a hospitalización domiciliaria, 10 (4,9%) al hospital de agudos y un paciente (0,5%) falleció. Los pacientes derivados a atención intermedia eran más complejos, presentaban síndromes geriátricos como motivo de ingreso y diagnóstico de demencia. Los derivados a hospitalización domiciliaria presentaban más enfermedades respiratorias y cardiovasculares (p < 0,05). Los valores medios del índice de Barthel y la polifarmacia, antes del ingreso en urgencias fueron más altos que en el momento del alta del recurso alternativo (p < 0,05).
夽 Los resultados del estudio fueron presentados por la primera autora como Trabajo Final de Máster del Máster Universitario en Cronicidad y Dependencia (mayo 2016) de la Universitat Pompeu Fabra y Universitat Autonòma de Barcelona. ∗ Autor para correspondencia. Correo electrónico: [email protected] (M. Solé-Casals).
http://dx.doi.org/10.1016/j.enfcli.2017.04.003 1130-8621/© 2017 Elsevier Espa˜ na, S.L.U. Todos los derechos reservados.
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M. Solé-Casals et al. Conclusiones: Los pacientes presentan edad avanzada, complejidad, comorbilidad asociada, se derivan a atención intermedia o a hospitalización domiciliaria, no ingresan en el hospital de agudos y reingresan menos que el resto de los pacientes. Al alta al recurso alternativo, los pacientes pierden capacidad funcional y tienen menos polifarmacia. © 2017 Elsevier Espa˜ na, S.L.U. Todos los derechos reservados.
KEYWORDS Frail elderly; Resource allocation; Emergencies; Chronic disease; Advanced ractice ursing
Profile and results of frail patient assessed by advanced practice nursing in an Emergency Department Abstract Objectives: To describe the profile of patients evaluated by Nurse Care Management in an Emergency Department and identify the type of alternative healthcare resource assigned and report the results of clinical practice. Material and methods: Prospective follow-up, on admission to the Emergency Department in an acute hospital and on discharge from the alternative healthcare resource, of patients assessed by Nurse Care Management, from July to December 2015. The patient characteristics, social environment and results of clinical practice were studied. Results: 190 patients were included of whom 13 were readmitted (6.8%). 122 (59.8%) cases from the Emergency Department were referred to to intermediate care facilities, 71 (34.8%) cases for domiciliary care, 10 (4.9%) cases were referred to an acute care hospital and 1 (0.5%) died. Patients referred to intermediate care were more complex, presented geriatric syndromes as their reason for admission and diagnosed with dementia, while those referred to home care presented more respiratory and cardiovascular illnesses (p <0.05). The mean Barthel Index and polypharmacy before emergency admission were higher than at the time of discharge from the alternative healthcare resource (p <0.05). Conclusions: Patients presenting with advanced age, complexity, comorbidity, are referred to intermediate care facilities or domiciliary care, they are admitted to acute care hospitasl and are readmitted less than other patients. After being discharged from the alternative resource, they lose functional capacity and present less polypharmacy. na, S.L.U. All rights reserved. © 2017 Elsevier Espa˜
Introducción ¿Qué se conoce? Actualmente los servicios de urgencias atienden cada vez más pacientes frágiles. Por ello, deben adaptarse a sus necesidades de atención para mejorar la calidad de los cuidados de salud y evitar reingresos y hospitalizaciones.
¿Qué aporta? Resultados sobre la continuidad de atención del paciente frágil, en un servicio de urgencias, mediante el uso de la gestión de casos, la valoración geriátrica integral con la implicación de la enfermera de práctica avanzada, en la asignación del recurso asistencial más idóneo.
El envejecimiento de la población y los cambios en los estilos de vida han provocado un aumento de las enfermedades crónicas. Las más prevalentes son el cáncer, las enfermedades cardiovasculares y las respiratorias1,2 . La alta prevalencia de pacientes con enfermedades crónicas, frecuentemente de edad avanzada y con varios síndromes geriátricos, son una realidad creciente en los sistemas sanitarios y sociales3,4 . Los síndromes geriátricos, habitualmente originados por la conjunción de varias enfermedades, son frecuentes en las personas con fragilidad5---7 . Su tratamiento requiere habitualmente la prescripción de varios fármacos por lo que la polifarmacia y los efectos adversos de estos se incrementan. Cuando una persona mayor toma 5 o más medicamentos tiene más riesgo de confusión y caídas, porque disminuye su tolerancia a los medicamentos8 . La polifarmacia aumenta el riesgo de presentar algún tipo de prescripción inadecuada por lo que la probabilidad de sufrir algún efecto adverso supera el beneficio terapéutico y se asocia a resultados negativos de salud9---11 .
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Perfil y resultados del paciente frágil valorado por la enfermera de práctica avanzada Para el paciente frágil (anciano pluripatológico, con varios síndromes geriátricos y polimedicado), la fragmentación de la atención, la intervención de diferentes profesionales y el alto uso de recursos comportan una situación de riesgo12 . La identificación y la detección precoz son claves para dar una respuesta adecuada a sus necesidades de atención. En Catalu˜ na, para facilitar esta tarea, los pacientes complejos se han estratificado como: paciente crónico complejo (PCC) y con enfermedad crónica avanzada (MACA)1 . Un paciente es considerado PCC cuando presenta la combinación de 4 de los siguientes criterios: presenta multimorbilidad y/o una sola enfermedad grave, y su abordaje contiene elementos especiales (crisis de difícil control, evolución dinámica y cambiante, alta utilización de recursos, alto consumo de fármacos, fragilidad y síndromes geriátricos, dificultad en la toma de decisiones, situación psicosocial adversa). Y un paciente es etiquetado como MACA cuando presenta enfermedades y/o condiciones crónicas avanzadas que puedan condicionar pronóstico de vida limitado (< 12-18 meses) y con necesidad de atención paliativa, mediante el uso del instrumento para la identificación de personas en situación de enfermedad crónica avanzada y necesidades de atención paliativa en servicios de salud y social (NECPAL)13 . Las estimaciones poblacionales sitúan la prevalencia de PCC en el 3,5% y de pacientes MACA en el 1,5%1 . Según estos datos, se prevé que en la comarca de Osona (Barcelona), 7.500 persones estarían en situación de complejidad. Ante el reto de la atención a los pacientes frágiles y con complejidad, existen propuestas de programas de case management o de gestión de casos liderados por enfermeras de práctica avanzada (EPA)14---16 . Su función principal es asegurar la atención a las necesidades del paciente, favorecer la adecuación de los recursos, mejorar la calidad de la atención y racionalizar los costes17---19 . En Espa˜ na, presentan el perfil de EPA, las gestoras de: casos, enlace, gestora de continuidad de cuidados (GCC) y competencias avanzadas20 . El redise˜ no de la atención de la cronicidad se centra en la valoración y atención de las necesidades de los pacientes, con una visión de continuidad en la atención, desde todos los niveles asistenciales21 . Los centros de atención intermedia y la hospitalización domiciliaria, son recursos alternativos a la atención aguda de los pacientes frágiles, en los que a partir de la valoración geriátrica integral (VGI) se establece un plan terapéutico individualizado22 . La VGI es el instrumento de referencia más eficaz para valorar y atender a las personas mayores y frágiles. Se trata de una evaluación multidimensional e interdisciplinaria que permite cuantificar y detectar problemas en las esferas clínica, funcional, mental y social4,23,24 . Los servicios de urgencias son la puerta de entrada para la mayoría de los pacientes frágiles, que llegan en situación de crisis, y muchas veces no disponen de apoyo social25,26 . La incorporación de nuevos roles profesionales, como la EPA, la formación de los profesionales en conocimiento geriátrico y los cambios en la estructura y la organización hacen que los servicios de urgencias sean más agradables, menos agresivos, mejoren la calidad de la atención y los resultados de salud, además de ser más eficientes en la gestión de los recursos27---29 .
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En nuestro entorno, el servicio de urgencias ha incorparado una GCC para detectar y valorar a los pacientes frágiles candidatos a ser atendidos en los recursos asistenciales alternativos, más idóneos a sus necesidades de atención. Por ello se planteó como objetivo: describir el perfil de pacientes valorados por la GCC, en un servicio de urgencias e identificar el tipo de recurso asistencial alternativo asignado y los resultados de la práctica clínica.
Material y métodos Dise˜ no Estudio observacional descriptivo prospectivo de seguimiento al ingreso, en el servicio de urgencias de un hospital de agudos y al alta del recurso asistencial alternativo, de los pacientes valorados por la GCC, previamente detectados y propuestos por el equipo de urgencias y/o la propia GCC.
Población y ámbito de estudio El estudio se realizó en el servicio de urgencias del Hospital Universitari de Vic (HUV), el Hospital Sant Jaume de Manlleu y el Hospital Universitari de la Santa Creu de Vic. Los tres centros están situados en la comarca de Osona (Barcelona). El tama˜ no de la muestra vino determinado por el número total de pacientes incluidos en el estudio, de manera consecutiva y no aleatorizada, entre julio a diciembre de 2015.
Criterios de inclusión y exclusión Se incluyeron los pacientes propuestos para ingreso en un recurso asistencial alternativo y residentes en la comarca de Osona (Barcelona). Se excluyeron los pacientes con domicilio en otras comarcas y los que no consintieron participar en el estudio.
Variables Se estudiaron variables sociodemográficas (edad y sexo), clínicas (complejidad del paciente -PCC/MACA-, el motivo de ingreso y la morbilidad), valoración geriátrica integral (situación clínica, funcional, cognitiva y social), tipo de recurso asistencial (hospital de agudos, hospitalización domiciliaria, atención intermedia) y asistenciales (reingresos ≤ 30 días, ingresos en centro de agudos, tasa de mortalidad). En la tabla 1 se muestran todas las categorías de las variables.
Instrumentos Como instrumentos de valoración validados se han utilizado: el NECPAL-CCOMS© (permite identificar los pacientes crónicos avanzados con necesidades paliativas de toda causa, de manera precoz y en todos los recursos), el índice de Barthel (valora las actividades básicas de la vida diaria) y el test de Pfeiffer (evalúa el estado cognitivo). Todas las variables se registraron y se obtuvieron de la historia clínica informatizada y del sistema de información de
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M. Solé-Casals et al. Tabla 1
Descripción de las variables estudiadas e instrumentos utilizados Variables
Demográfica Valoración
Edad Sexo Complejidad Paciente
Situación clínica
Fecha nacimiento Hombre/mujer PCC Condición paciente según profesional y/o historia clínica MACA compartida Diagnóstico de ingreso Motivo ingreso Demencia Enfermedad respiratoria Enfermedad neoplásica Enfermedad cardiovascular Antecedentes Enfermedad infecciosa Otras enfermedades Síndromes Incontinencia geriátricos Inmovilidad Desnutrición
Estre˜ nimiento Disfagia Caídas Polifarmacia grave Úlceras Confusión Situación funcional Situación cognitiva
Situación social
Tipo recurso asistencial Asistenciales
Instrumento GACELA GACELA Columna de Instrumento NECPAL Columna de Instrumento
Necesidad pa˜ nales No deambulación Necesidad suplemento proteico Necesidad laxantes Necesidad espesantes ≥1 en 6 meses >9 fármacos Necesidad curas Necesidad medicación y/o contención
Autonomía AVD Movilidad Continencia Normal Deterioro cognitivo leve Deterioro cognitivo moderado Deterioro cognitivo grave Convivencia Familia Residencia Solo/a Otros Recursos Ninguno sociales Residencia Servicio de ayuda a domicilio Centro de día Hospital de día Ayudas técnicas Otros
Índice de Barthel
Test de Pfeiffer
GACELA
Hospital agudos Hospitalización domiciliaria Atención intermedia Reingresos≤30 días Ingresos a agudos Tasa de mortalidad
AVD: actividades de la vida diaria; MACA: enfermedad crónica avanzada; NECPAL: necesidades paliativas; PCC: paciente crónico complejo.
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Perfil y resultados del paciente frágil valorado por la enfermera de práctica avanzada gestión de cuidados GACELA (Gestión Avanzada de Cuidados de Enfermería Línea Abierta).
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Consideraciones éticas Se facilitó una hoja informativa sobre los objetivos del estudio a todos los pacientes o sus cuidadores (en el caso de que los pacientes presentasen deterioro cognitivo) y dieron su consentimiento informado por escrito para participar en el estudio. El estudio fue aprobado por el Comité Ético de Investigación Clínica de la «Fundació d’Osona per a la Recerca i Educació Sanitària».
Procedimientos Los datos se obtuvieron en dos tiempos: 1. Ingreso (T1: inicio del estudio/inclusión de sujetos/servicio urgencias): en el servicio de urgencias, la GCC informaba del estudio a los pacientes o cuidadores, obtenía el consentimiento informado y realizaba la VGI del paciente. A continuación, se consensuaba con el paciente, la familia y el equipo asistencial, el recurso asistencial alternativo asignado y/o el ingreso del paciente en el centro de agudos, y se proporcionaba información escrita del recurso asistencial asignado, según las necesidades de los pacientes y disponibilidad. Todas las valoraciones fueron registradas en la historia clínica informatizada. 2. Alta (T2: final del estudio/alta recurso asistencial alternativo): antes del alta, la enfermera responsable del paciente, registraba, en la historia clínica informatizada, los datos del estudio. La obtención de los datos fue responsabilidad de la GCC y de las enfermeras de los recursos asistenciales alternativos.
Resultados Se incluyeron 190 pacientes, de los cuales 13(6,8%) realizaron varios ingresos -12 (6,3%) dos veces y 1 (0,5%) tres-. En total, los pacientes de la muestra estudiada generaron 204 asistencias hospitalarias. En la figura 1 se muestra el flujo de las derivaciones. Desde urgencias, 122 (59,8%) asistencias hospitalarias se derivaron a centros de atención intermedia, 71 (34,8%) a hospitalización domiciliaria, 10(4,9%) ingresaron en el HUV y 1 (0,5%) no se derivó por fallecimiento. De los 10 (100%) pacientes que ingresaron en el HUV, 2 (20%) fueron dados de alta a domicilio y los 8 (80%) restantes derivados a atención intermedia. En el momento del alta de atención intermedia, 81 (62,2%) asistencias se derivaron a los domicilios, 14 (10,8%) a residencias sociales nuevas y 24 (18,4%) pacientes fallecieron. Desde hospitalización domiciliaria, 62 (87,4%) asistencias se derivaron a los domicilios habituales y 5 (7,0%) pacientes fallecieron.
Análisis de los datos
Perfil paciente
El análisis estadístico se realizó con el programa estadístico IBM SPSS Statistics versión 21. Se calcularon las frecuencias y porcentajes de las variables categóricas y de las cuantitativas la media, la desviación estándar (DE), las medianas; el mínimo y máximo. Para el análisis bivariado se realizaron tablas de contingencia. Las variables cualitativas se compararon mediante el estadístico Chi-cuadrado o Chi-cuadrado con la corrección de Yates (casos esperados menores de 5) y las cuantitativas mediante el test de t de Student. Al comparar las variables entre la fase inicial y final se realizó la t de Student para muestras relacionadas cuando se compararon variables cuantitativas y se realizó el test de Mc Nemar para las variables categóricas. Para todo el análisis estadístico se asumió un nivel de confianza del 95% (p < 0,05).
En la tabla 2 se describen las características sociodemográficas y clínicas de los pacientes, según el recurso asistencial asignado al alta de urgencias. En ella se observó homogeneidad de la muestra respecto a la edad, el sexo y el tipo de complejidad de los pacientes. Además, los pacientes derivados a atención intermedia se caracterizaron por ser más complejos, presentaron síndromes geriátricos como motivo de ingreso y diagnóstico de demencia como morbilidad asociada más prevalente que los pacientes derivados a los otros recursos (p < 0,05). Y que los pacientes derivados a hospitalización domiciliaria presentan más enfermedades respiratorias y cardiovasculares que en los otros recursos (p < 0,05). En la tabla 3 se muestran los resultados de la VGI, según los recursos asignados. En ella se observa que los pacientes
Urgencias n=204
Hospitalización domiciliaria
Atención intermedia
Hospital de agudos
Defunción
n=71 (34,8%)
n=122 (59,8%)
n=10 (4,9%)
n=1 (0,5%)
Figura 1
Flujo de las derivaciones de las asistencias de urgencias a los recursos asistenciales alternativos.
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M. Solé-Casals et al. Tabla 2
Características sociodemográficas y clínicas de los pacientes, según el recurso asistencial asignado al alta de urgencias Atención intermedia n (%) 122 (59,8)
Hospitalización domiciliaria n (%) 71 (34,8)
Hospital agudos n (%) 10 (4,9)
p
Edad, media ± DE
82,0 ± 10,0
81,13 ± 11,1
77,80 ± 11,5
0,45
Sexo Hombres Mujeres
64 (52,5) 58 (47,5)
37 (52,1) 34 (47,9)
5 (50,0) 5 (50,0)
0,99
Complejidad No Sí
25 (20,5) 97 (79,5)
27 (38,0) 44 (62,0)
4 (40,0) 6 (60,0)
0,02
Tipo complejidad (n = 147) PCC MACA
58 (59,8) 39 (40,2)
32 (72,7) 12 (27,3)
2 (33,3) 4 (66,7)
0,11
33 (27,0) 18 (14,8)
0 (0,0) 26 (36,6)
1 (10,0) 2 (20,0)
<0,001
7 (5,7)
2 (2,8)
1 (10,0)
26 (21,3)
25 (35,2)
3 (30,0)
31 (25,4)
18 (25,4)
2 (20,0)
7 (5,7)
0 (0,0)
1 (10,0)
47 (38,5) 9 (7,4)
13 (18,3) 22 (31,0)
3 (30,0) 2 (20,0)
18 (14,8)
6 (8,5)
2 (20,0)
27 (22,1)
25 (35,2)
2 (20,0)
1 (0,8)
0 (0,0)
0 (0,0)
20 (16,4)
5 (7,0)
1 (10,0)
Diagnóstico de ingreso Síndromes geriátricos Enfermedades respiratorias Enfermedades neoplásicas Enfermedades cardiovasculares Enfermedades infecciosas Otras enfermedades Morbilidad Demencia Enfermedades respiratorias Enfermedades neoplásicas Enfermedades cardiovasculares Enfermedades infecciosas Otras enfermedades
<0,001
MACA: enfermedad crónica avanzada; PCC: paciente crónico complejo. En negrita, datos significativos.
evaluados en urgencias y derivados a atención intermedia o ingresados en el hospital de agudos presentaron más inmovilidad, historial de caídas, síndrome confusional agudo y desnutrición que los derivados a hospitalización domiciliaria (p < 0,05). Se destaca que 62 (50,8%) pacientes derivados a atención intermedia no pudieron ser evaluados mediante el test de Pfeiffer, y los derivados a hospitalización domiciliaria e ingresados en el hospital de agudos se evaluaron más a nivel cognitivo y presentaron puntuaciones del test de Pfeiffer más bajas que los pacientes derivados a atención intermedia (p < 0,05). También se observa que más de la mitad de los pacientes vivían en familia, que los pacientes que vivían solos utilizaban más el recurso de atención intermedia y los que estaban en una residencia utilizaban más la hospitalización domiciliaria y el hospital de agudos. Por último, los pacientes atendidos en atención intermedia tenían activados más recursos sociales que los atendidos
en el hospital de agudos o en hospitalización domiciliaria (p < 0,05).
Resultados de salud En la tabla 4 se muestran los valores del índice de Barthel de los pacientes, antes del ingreso en urgencias (T1) y en el momento de ser dados de alta (T2), de los centros de atención intermedia o de hospitalización domiciliaria y en ella destaca que todos los valores medios eran más altos al inicio que al final (p < 0,05). Respecto al análisis de la polifarmacia, se observó que 111 (66,1%) pacientes presentaban polifarmacia en el momento de ser atendidos en el servicio de urgencias (T1) y 53 (31,5%) polifarmacia al alta (T2), del recurso alternativo (p < 0,001). En la tabla 5 se muestran los
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Perfil y resultados del paciente frágil valorado por la enfermera de práctica avanzada Tabla 3
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Descripción de la valoración geriátrica integral de los pacientes, según los recursos asignados Atención intermedia n (%) 122 (60,1)
Hospitalización domiciliaria n (%) 71 (34,8)
Hospital agudos n (%) 10 (4,9)
p
Síndromes geriátricos Incontinencia Inmovilidad Desnutrición Estre˜ nimiento Disfagia Historial de caídas Polifarmacia Úlceras de presión Síndrome confusional agudo
77 (63,1) 70 (57,4) 30 (24,6) 52 (42,6) 29 (23,8) 50 (41,0) 75 (61,5) 8 (6,6) 67 (54,9)
71 (35,0) 25 (35,2) 4 (5,6) 26 (36,6) 13 (18,3) 15 (21,1) 46 (64,8) 1 (1,4) 71 (35,0)
7 (70,0) 5 (50,0) 2 (20,0) 10 (4,9) 4 (40,0) 3 (30,0) 7 (70,0) 1 (10,0) 6 (60,0)
0,758 0,01 0,004 0,58 0,28 0,018 0,81 0,21 <0,001
Barthel previo, media ± DE
59,71 ± 27,1
64,86 ± 31,5
62,50 ± 36,8
0,49
Pfeiffer valorable No Sí
62 (50,8) 60 (49,2)
12 (16,9) 59 (83,1)
4 (40,0) 6 (60,0)
<0,001
Pfeiffer (n = 125) Normal Deterioro cognitivo leve Deterioro cognitivo moderado Deterioro cognitivo grave
38 (63,3) 13 (21,7) 5 (8,3) 4 (6,7)
44 (74,6) 8 (13,6) 4 (6,8) 3 (5,1)
5 0 1 0
(83,3) (0,0) (16,7) (0,0)
0,66
Convivencia Familia Residencia Solo/a Otros
73 18 19 12
(59,8) (14,8) (15,6) (9,8)
36 (51,4) 24 (34,3) 8 (11,4) 2 (2,9)
6 3 1 0
(60,0) (30,0) (10,0) (0,0)
0,04
Recurso social Ninguno Residencia SAD Centro de día Hospital de día Ayudas técnicas Otros
48 (39,3) 18 (14,8) 10 (8,2) 12 (9,8) 2 (1,6) 5 (4,1) 27 (22,1)
32 (45,7) 24 (34,3) 3 (4,3) 0 (0,0) 0 (0,0) 0 (0,0) 11 (15,7)
6 3 1 0 0 0 1
(60,0) (30,0) (10,0) (0,0) (0,0) (0,0) (10)
0,01
SAD: servicio de ayuda a domicilio. En negrita, datos significativos.
Tabla 4
Valores del índice de Barthel de los pacientes antes del ingreso en urgencias y al alta del recurso alternativo
Índice de Barthel
Atención intermedia n = 97
Hospitalización domiciliaria n = 61
Ingreso urgencias (T1), media ± DE Alta recurso alternativo (T2), media ± DE Diferencia, media ±DE p
60,21 ± 27,2 49,81 ± 28,4 10,39 ± 19,1 <0,001
64,02 ± 32,0 46,39 ± 30,9 17,62 ± 25,0 <0,001
En negrita, datos significativos.
resultados referentes a la polifarmacia y de ella se destaca que 32 (48,5%) pacientes derivados a atención intermedia que tenían polifarmacia, en el momento de recibir el alta no la tenían, y 5 (13,9%) pacientes que al ingresar no presentaban polifarmacia, sí la presentaban al ser dados de alta. En cuanto a los pacientes que fueron derivados a hospitalización domiciliaria, se observa que 31 (68,9%) con polifarmacia al ingreso, no la tenían al ser dados de
alta y que ningún paciente sin polifarmacia inicial, tenía polifarmacia, en el momento de ser dados de alta.
Discusión Según este estudio, más de la mitad de los pacientes atendidos en el servicio de urgencias (59,8%) son derivados a
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M. Solé-Casals et al. Tabla 5
Descripción de la variable polifarmacia según el recurso asignado Atención intermedia
Hospitalización domiciliaria Polifarmacia final (T2)
No Polifarmacia inicial (T1) No 31 (86,1%) Sí 32 (48,5%) p
Sí
No
Sí
5 (13,9%) 34 (51,5%)
21 (100,0%) 31 (68,9%)
0 (0,0%) 14 (31,1%)
<0,001
<0,001
En negrita, datos significativos.
atención intermedia debido a su perfil de fragilidad: son más complejos (79,5% tienen la condición de PCC o MACA), los síndromes geriátricos son el principal motivo de ingreso en urgencias (27%), aparece el diagnóstico de demencia como comorbilidad más asociada (38,5%) y presentan más mortalidad (19,7%). Estos resultados se corresponden con numerosos estudios donde se destaca que los síndromes geriátricos pueden ser considerados factores predictivos de fragilidad y que estos tienen más riesgo de tener peores resultados de salud5,30,31 . En cambio, los pacientes con enfermedades cardiovasculares y respiratorias son los que se derivan más a hospitalización domiciliaria. Este resultado estaría en consonancia con la literatura que destaca que estas enfermedades son muy prevalentes en los pacientes crónicos y que se benefician de programas de atención integrada y de tratamiento farmacológico para solucionar el problema de salud2,14,26 . Estos hallazgos podrían ser de utilidad como modelo predictivo de actuación en la atención de los ancianos frágiles y la adecuación de los recursos asistenciales, donde las necesidades y características de los pacientes son más relevantes que la edad y el sexo. La mayoría de los pacientes atendidos viven en familia y disponen de soporte social, ello seguramente se debe a las características rurales del entorno del estudio, y por ello no coincide con los datos de algunos estudios realizados en ámbitos urbanos que destacan que la mayoría de los pacientes, con características similares a los estudiados, ingresan y no disponen de soporte social3,32 . Los pacientes derivados a atención intermedia tienen más recursos sociales previos y activan otros como residencia social, en el momento de ser dados de alta, probablemente porque un porcentaje importante (15,6%) de pacientes viven solos y/o también porque presentan alta fragilidad y consecuentemente necesitan de más atención. En cambio, los pacientes derivados a hospitalización domiciliaria no disponen de recursos sociales previos ni tampoco al alta, excepto un número importante (34,3%) de pacientes que viven en residencias y que se beneficia de las atenciones de soporte del centro y solo necesitan tratamiento farmacológico específico. La pérdida de funcionalidad, observada al alta de los pacientes de hospitalización domiciliaria, nos muestra la existencia de fragilidad además de descompensación de la enfermedad. Esta situación podría apuntar la necesidad de disponer de apoyos de rehabilitación y/o sociales que promuevan la autonomía de los pacientes, a parte del tratamiento y soporte clínico proporcionados habitualmente.
El hecho de que solo 10 pacientes fueran ingresados en el hospital de agudos, junto con la baja tasa de reingresos (6,8%), en comparación con la del 12,2% obtenida en un estudio realizado en el mismo centro durante el a˜ no 2013 y con el mismo perfil de pacientes29 , objetiva la existencia de una buena práctica clínica. Estos datos coinciden con otro estudio realizado en el Hospital Valle de Hebrón (Barcelona)22 . Creemos que estos resultados estarían relacionados con la experiencia del equipo asistencial en la detección de necesidades del anciano frágil desde el primer momento y las características del territorio, en el que la atención integrada es una realidad y permite derivar a los pacientes a los recursos alternativos desde el servicio de urgencias. La tasa de polifarmacia basal identificada es del 66,1%, este dato contrasta con el 48,9% obtenido en el estudio referenciado en el párrafo anterior29 . Sin embargo, se destaca el hecho de que durante el ingreso, en los centros de atención intermedia y hospitalización domiciliaria, disminuye el número de pacientes que antes de ser ingresados tenían polifarmacia. Tras estos resultados creemos que la valoración geriátrica integral y la práctica interdisciplinar en estos recursos alternativos facilitan la adecuación de la prescripción y a su vez disminuye la polifarmacia en estos pacientes. Este estudio visibiliza los resultados de la práctica clínica, de un equipo multidisciplinario de profesionales de la salud, en la atención a la cronicidad, que utilizan rutas asistenciales para atender a los pacientes crónicos y que en función de sus características y necesidades, establece cómo los pacientes deben ser atendidos para dar una atención proactiva y coordinada entre los distintos recursos asistenciales29 . Pero los autores queremos destacar el rol claro de la GCC, quien en el servicio de urgencias es la responsable de asignar el recurso asistencial, según las necesidades de atención de los pacientes, a partir de la VGI4,23,24 y la gestión de casos17,18 . Esta práctica está acorde con numerosos estudios que proponen la incorporación de enfermeras de práctica avanzada para gestionar sus cuidados, mejorar la calidad de la atención y la racionalización de los costes20,25 . Como limitaciones destacar que los datos obtenidos solo serían extrapolables a otros ámbitos donde los niveles sanitarios estén coordinados y exista un escenario de atención integrada. También se quiere destacar que durante el periodo de estudio se produjeron pérdidas de pacientes, sin cuantificar, en momentos puntuales de incremento de la actividad en el servicio de urgencias. Este estudio aporta nuevos datos sobre el cuidado de los pacientes frágiles y pone de manifiesto la necesidad
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Perfil y resultados del paciente frágil valorado por la enfermera de práctica avanzada de continuar investigando en el mismo campo. Se sugiere incluir en los servicios de urgencias, la figura de la GCC para facilitar la adecuación de los recursos de los pacientes frágiles, según las necesidades de atención y mejorar la eficiencia del sistema sanitario. También se recomienda llevar a cabo estudios experimentales aleatorizados que aporten evidencias sobre la práctica de la EPA y sobre su coste-efectividad, así como estudios cualitativos que aborden las experiencias de los pacientes sobre su proceso de atención y la continuidad de cuidados, en los diferentes recursos asistenciales. Tras este estudio podemos concluir que los pacientes valorados por la GCC, en un servicio de urgencias presentan edad avanzada, complejidad, comorbilidad asociada, se derivan a atención intermedia o a hospitalización domiciliaria, no ingresan en el hospital de agudos y reingresan menos que el resto de pacientes. Al alta al recurso alternativo, los pacientes pierden capacidad funcional y tienen menos polifarmacia.
Conflicto de intereses
8. 9. 10.
11.
12.
13.
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Agradecimientos Agradecemos la colaboración de los pacientes que han participado en el estudio y de todos los profesionales del servicio de urgencias y de los recursos alternativos que han ayudado en la recogida de los datos. También el soporte de los Dres. Judith Roca del Hospital Universitari de Vic, Jordi Amblàs y Núria Molist del Hospital Universitari de la Santa Creu de Vic.
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Cómo citar este artículo: Solé-Casals M, et al. Perfil y resultados del paciente frágil valorado por la enfermera de práctica avanzada en un servicio de urgencias. Enferm Clin. 2017. http://dx.doi.org/10.1016/j.enfcli.2017.04.003