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Perioperative beta-blocker therapy and mortality after major noncardiac surgery
64 lu pour vous
manogènes chez les résidents. Deux cent trente cas d’addiction ont été déclarés, soit un taux de 0,87 %. Cette incidence est comparable bien qu’un peu plus faible que les 1 % – 2 % de cas habituellement identifiés. Plus intéressant est le fait que des informations ont été recueillies sur les 199 résidents qui ont été traités. La question qui se pose en effet, après découverte de d’une addiction chez un résident, est de savoir comment le traiter puis de déterminer s’il est opportun qu’il poursuive son cursus en anesthésie. Dans le cadre de cette enquête, il apparaît que 32 résidents ont abandonné les études médicales et 67 ont changé de spécialité, soit d’emblée soit après un essai de réadaptation. Parmi les 100 qui ont poursuivi en anesthésie, 9 sont décédés. Au total, sur les 199 sujets, 91 ont mené à terme leur internat en anesthésie. Sur la base de ces données, les auteurs se font les avocats d’une réorientation des résidents vers une spécialité autre que l’anesthésie (ou vers une autre activité) après la phase de traitement. En effet, non seulement à peine 50 % des résidents sont réinsérés en anesthésie, mais parmi ceux-ci 9 % décèdent, risque pour le moins prohibitif. De plus, parmi les résidents qui rechutent, on avait rapporté auparavant un taux de mortalité de 25 %, ce qui constitue un argument supplémentaire pour écarter de l’anesthésie les résidents ayant une toxicomanie aux agents IV utilisés dans cette spécialité. Peut-on dépister les profils « à risque » avant qu’ils ne s’engagent dans la spécialité ? Seule une minorité de centres a adopté une politique de recherche de toxiques chez les résidents, mais les auteurs suggèrent qu’un dépistage plus systématique des sujets à risque (par exemple par un entretien avant inscription dans la spécialité) pourrait être proposé, compte tenu du caractère dramatique des situations rencontrées.
Remifentanil: a novel systemic analgesic for labor pain. Evron S, Glezeman M, Sadan O, Boaz M, Ezri T. Anesth Analg 2005;100:233-8.
L’analgésie péridurale est le traitement de référence de la douleur au cours du travail obstétrical. Le pourcentage de femmes bénéficiant d’une analgésie péridurale au cours du travail a considérablement augmenté ces dernières années, mais il reste néanmoins un contingent de parturientes qui ne peuvent bénéficier de cette technique pour des raisons diverses. Les alternatives qui leur sont proposées sont loin d’être satisfaisantes. Certaines, comme l’usage du protoxyde d’azote en mélange équimoléculaire à l’oxygène, sont à peine plus efficaces qu’un placebo. D’autres, comme l’administration de péthidine ou de nalbuphine, sont également peu efficaces et de plus potentiellement dangereuses pour le fœtus ou le nouveau-
né. Le rémifentanil a l’intérêt d’une très courte durée d’action mais aussi d’un début d’action très rapide, de l’ordre de la minute. Il traverse la barrière placentaire mais le fœtus le métabolise rapidement. Le rémifentanil a fait l’objet de plusieurs publications portant sur son usage en PCA (analgésie auto-contrôlée) par voie intraveineuse au cours du travail. Cette étude prospective a comparé deux groupes de parturientes qui recevaient soit du rémifentanil, soit de la péthidine. Le rémifentanil était administré en mode PCA, les 43 femmes de ce groupe recevant des bolus de 20 μg, incrémentés de 5 μg à la demande, jusqu’à concurrence de 1 500 Mg/h. Dans l’autre groupe, les parturientes recevaient une perfusion intraveineuse continue de péthidine de 75 mg sur 30 minutes et, en cas d’analgésie inadéquate, une seconde dose de 75 mg puis une troisième de 50 mg ; dans les deux groupes, lorsque l’analgésie ne pouvait être obtenue, une analgésie péridurale était proposée. L’analgésie était de meilleure qualité dans le groupe rémifentanil et le recours à la péridurale n’a été nécessaire que dans 10 % des cas, contre 38,8 % dans le groupe péthidine. De plus, les épisodes de désaturation artérielle chez la mère ont été plus fréquents dans le groupe péthidine. Enfin, les troubles du rythme cardiaque fœtal ont été plus fréquents dans le groupe péthidine, malgré des scores d’APGAR comparables dans les deux groupes. Ces résultats sont donc encourageants pour l’emploi du rémifentanil mais les modalités précises de son administration restent encore à définir : en particulier, il serait utile de préciser la taille des bolus et l’éventuel intérêt d’une perfusion continue associée à l’administration à la demande. De plus, l’analgésie par le rémifentanil demande une surveillance étroite des parturientes et plusieurs auteurs recommandent l’administration continue d’oxygène et une surveillance par oxymétrie de pouls.
Perioperative beta-blocker therapy and mortality after major noncardiac surgery. Lindenauer PK, Pekow P, Mamidi DK, Gutierrez B, Benjamin EM. N Engl J Med 2005;353:349-61.
Cet article majeur, publié dans le New England Journal of Medicine, reprend le thème de la prévention des complications cardiovasculaires périopératoires chez les patients à risque au travers de l’administration d’un traitement bêtabloquant. Plusieurs études publiées dans cette revue et d’autres avaient précédemment démontré l’intérêt de cette approche thérapeutique, d’autant plus pertinente que l’approche « invasive » qui consiste à évaluer le lit coronaire débouche actuellement de plus en plus sur la mise en palace de stents actifs qui impliquent un traitement antiagrégant puissant ne pouvant être interrompu sur plusieurs mois et gêne
65 lu pour vous
considérablement la pratique de la chirurgie. Une préparation pharmacologique se substitue donc peu à peu à l’approche précédente. Dans le cas présent, la base de données est considérable, puisqu’elle porte sur 782 969 patients qui ont subi une chirurgie non cardiaque entre 2000 et 2001 dans 329 centres hospitaliers différents. 122 338 patients (18 %) ont bénéficié d’un traitement bêtabloquant dans les deux premiers jours d’hospitalisation. 14 % d’entre eux avaient un score sur l’échelle de risque cardiaque de 0, et 44 % un score ≥ 4 (maximum). Les patients recevant des bêtabloquants ont été appariés pour leurs caractéristiques cliniques (âge, sexe, histoire médicale, type d’intervention, type d’admission, score de risque cardiovasculaire, autres traitements, région et institution…) avec ceux qui n’en recevaient pas. La mortalité a été respectivement de 2,3 % et 2,4 % chez les patients qui recevaient des bêtabloquants et chez ceux qui n’en recevaient pas. Cependant, et c’est là l’information importante, l’effet des bêtabloquants sur la mortalité variait en fonction de la classe de risque cardiaque à laquelle appartenaient les patients. En effet, la prise de bêtabloquant majorait le risque de décès chez les patients sans facteur de risque (odds ratio 1,43, intervalle de confiance [1,291,58]), tandis qu’elle le réduisait chez les patients dont le score était ≥ 3 (OR 0,57 ; IC [0,42-0,76]). Le nombre de patients à traiter (NNT) pour éviter un décès était ainsi de 33 dans les catégories à fort risque cardiovasculaire, alors que le nombre de sujets exposés au traitement pour voir survenir un décès supplémentaire était de 208 dans le groupe à faible risque (autrement dit, lorsque l’on exposait 208 patients sans risque cardiaque a priori à un traitement bêtabloquant, on courait le risque de voir survenir un décès que l’on aurait pas observé en l’absence de traitement). Le même traitement peut donc s’avérer nuisible ou utile selon l’état des patients. Une attitude préventive excessive a donc autant d’inconvénient que d’avantage. Ainsi, combien de traitement à visée cardiovasculaire sont-ils prescrits de façon abusive à des patients qui n’en ont pas besoin ? L’évaluation des patients est donc fondamentale avant de décider de la mise en place de telle ou telle mesure préventive. Cette attitude, qui va à contre-courant d’une prévention tous azimuts et non réfléchie, comme on peut la voir encore trop souvent, est donc confortée par ces résultats.
Cœur et anesthésie : contraintes circulatoires et complications cardiaques périopératoires. Évaluation et maîtrise du risque. Pierre Coriat et Julien Amour. Arnette, Paris, 2005.
Les conséquences et les contraintes circulatoires de l’anesthésie, les interférences médicamenteuses des agents à tropisme cardio-
vasculaire avec les agents anesthésiques et la prise en charge des opérés à risque cardiovasculaire sont des préoccupations quotidiennes des médecins anesthésistes et donc des sujets classiquement abordés dans les ouvrages de référence. Cependant, ces sujets ont considérablement évolués au cours des dernières années, notamment du fait des modifications radicales dans la prise en charge des patients souffrant de cardiopathie ischémique qui ont obligé les médecins anesthésistes à adapter leurs stratégies et à modifier leurs comportements vis-à-vis de ces patients. Cet ouvrage, qui fait un point complet de l’ensemble des problématiques liées aux conséquences de l’anesthésie sur la régulation circulatoire et à la prise en charge des patients souffrant de cardiopathie, est donc tout à fait d’actualité et particulièrement utile compte tenu de ces changements. Rédigé par des experts reconnus sous l’égide de Pierre Coriat, il aborde de façon exhaustive, en 585 pages, l’ensemble des questions qui ont trait à la physiopathologie de l’appareil circulatoire mais aussi aux questions cliniques qui se posent chez les patients souffrant de cardiopathies. C’est donc un ouvrage complet mais aussi très pratique qui sera fort utile à la fois pour résoudre des problèmes du quotidien mais aussi pour élaborer des stratégies de prise en charge, en s’appuyant sur des données documentées et modernes. À recommander à l’ensemble des médecins anesthésistes et à envoyer à votre cardiologue !
L’anesthésie et la réanimation en 60 questions. Jean-Jacques Lehot. Retz éditions, Paris, 2005.
L’information des patients est devenue une préoccupation essentielle de l’ensemble des médecins anesthésistes comme de leurs confrères. Délivrée lors de la consultation d’anesthésie et répétée lors de la visite préopératoire, elle s’appuie sur différents documents que chaque centre a pu élaborer. Cependant, chacun sait qu’une information, même donnée de façon intelligible et détaillée, n’est pas toujours comprise par les patients, ne serait-ce que du fait de la charge émotionnelle qui entoure l’acte opératoire et anesthésique. Cet ouvrage se propose d’apporter sous forme de questions-réponses un complément d’information sur les sujets les plus fréquemment abordés par les patients et qui constituent leurs motifs de préoccupation. La première partie traite de l’évolution et des progrès de l’anesthésie mais aussi de ses complications ; la seconde concerne la réanimation et la troisième est une présentation des professionnels de santé impliqués dans ces activités. Cet ouvrage « grand public » fait donc partie des documents qu’il est intéressant de disposer dans une salle d’attente
manogènes chez les résidents. Deux cent trente cas d’addiction ont été déclarés, soit un taux de 0,87 %. Cette incidence est comparable bien qu’un peu plus faible que les 1 % – 2 % de cas habituellement identifiés. Plus intéressant est le fait que des informations ont été recueillies sur les 199 résidents qui ont été traités. La question qui se pose en effet, après découverte de d’une addiction chez un résident, est de savoir comment le traiter puis de déterminer s’il est opportun qu’il poursuive son cursus en anesthésie. Dans le cadre de cette enquête, il apparaît que 32 résidents ont abandonné les études médicales et 67 ont changé de spécialité, soit d’emblée soit après un essai de réadaptation. Parmi les 100 qui ont poursuivi en anesthésie, 9 sont décédés. Au total, sur les 199 sujets, 91 ont mené à terme leur internat en anesthésie. Sur la base de ces données, les auteurs se font les avocats d’une réorientation des résidents vers une spécialité autre que l’anesthésie (ou vers une autre activité) après la phase de traitement. En effet, non seulement à peine 50 % des résidents sont réinsérés en anesthésie, mais parmi ceux-ci 9 % décèdent, risque pour le moins prohibitif. De plus, parmi les résidents qui rechutent, on avait rapporté auparavant un taux de mortalité de 25 %, ce qui constitue un argument supplémentaire pour écarter de l’anesthésie les résidents ayant une toxicomanie aux agents IV utilisés dans cette spécialité. Peut-on dépister les profils « à risque » avant qu’ils ne s’engagent dans la spécialité ? Seule une minorité de centres a adopté une politique de recherche de toxiques chez les résidents, mais les auteurs suggèrent qu’un dépistage plus systématique des sujets à risque (par exemple par un entretien avant inscription dans la spécialité) pourrait être proposé, compte tenu du caractère dramatique des situations rencontrées.
Remifentanil: a novel systemic analgesic for labor pain. Evron S, Glezeman M, Sadan O, Boaz M, Ezri T. Anesth Analg 2005;100:233-8.
L’analgésie péridurale est le traitement de référence de la douleur au cours du travail obstétrical. Le pourcentage de femmes bénéficiant d’une analgésie péridurale au cours du travail a considérablement augmenté ces dernières années, mais il reste néanmoins un contingent de parturientes qui ne peuvent bénéficier de cette technique pour des raisons diverses. Les alternatives qui leur sont proposées sont loin d’être satisfaisantes. Certaines, comme l’usage du protoxyde d’azote en mélange équimoléculaire à l’oxygène, sont à peine plus efficaces qu’un placebo. D’autres, comme l’administration de péthidine ou de nalbuphine, sont également peu efficaces et de plus potentiellement dangereuses pour le fœtus ou le nouveau-
né. Le rémifentanil a l’intérêt d’une très courte durée d’action mais aussi d’un début d’action très rapide, de l’ordre de la minute. Il traverse la barrière placentaire mais le fœtus le métabolise rapidement. Le rémifentanil a fait l’objet de plusieurs publications portant sur son usage en PCA (analgésie auto-contrôlée) par voie intraveineuse au cours du travail. Cette étude prospective a comparé deux groupes de parturientes qui recevaient soit du rémifentanil, soit de la péthidine. Le rémifentanil était administré en mode PCA, les 43 femmes de ce groupe recevant des bolus de 20 μg, incrémentés de 5 μg à la demande, jusqu’à concurrence de 1 500 Mg/h. Dans l’autre groupe, les parturientes recevaient une perfusion intraveineuse continue de péthidine de 75 mg sur 30 minutes et, en cas d’analgésie inadéquate, une seconde dose de 75 mg puis une troisième de 50 mg ; dans les deux groupes, lorsque l’analgésie ne pouvait être obtenue, une analgésie péridurale était proposée. L’analgésie était de meilleure qualité dans le groupe rémifentanil et le recours à la péridurale n’a été nécessaire que dans 10 % des cas, contre 38,8 % dans le groupe péthidine. De plus, les épisodes de désaturation artérielle chez la mère ont été plus fréquents dans le groupe péthidine. Enfin, les troubles du rythme cardiaque fœtal ont été plus fréquents dans le groupe péthidine, malgré des scores d’APGAR comparables dans les deux groupes. Ces résultats sont donc encourageants pour l’emploi du rémifentanil mais les modalités précises de son administration restent encore à définir : en particulier, il serait utile de préciser la taille des bolus et l’éventuel intérêt d’une perfusion continue associée à l’administration à la demande. De plus, l’analgésie par le rémifentanil demande une surveillance étroite des parturientes et plusieurs auteurs recommandent l’administration continue d’oxygène et une surveillance par oxymétrie de pouls.
Perioperative beta-blocker therapy and mortality after major noncardiac surgery. Lindenauer PK, Pekow P, Mamidi DK, Gutierrez B, Benjamin EM. N Engl J Med 2005;353:349-61.
Cet article majeur, publié dans le New England Journal of Medicine, reprend le thème de la prévention des complications cardiovasculaires périopératoires chez les patients à risque au travers de l’administration d’un traitement bêtabloquant. Plusieurs études publiées dans cette revue et d’autres avaient précédemment démontré l’intérêt de cette approche thérapeutique, d’autant plus pertinente que l’approche « invasive » qui consiste à évaluer le lit coronaire débouche actuellement de plus en plus sur la mise en palace de stents actifs qui impliquent un traitement antiagrégant puissant ne pouvant être interrompu sur plusieurs mois et gêne
65 lu pour vous
considérablement la pratique de la chirurgie. Une préparation pharmacologique se substitue donc peu à peu à l’approche précédente. Dans le cas présent, la base de données est considérable, puisqu’elle porte sur 782 969 patients qui ont subi une chirurgie non cardiaque entre 2000 et 2001 dans 329 centres hospitaliers différents. 122 338 patients (18 %) ont bénéficié d’un traitement bêtabloquant dans les deux premiers jours d’hospitalisation. 14 % d’entre eux avaient un score sur l’échelle de risque cardiaque de 0, et 44 % un score ≥ 4 (maximum). Les patients recevant des bêtabloquants ont été appariés pour leurs caractéristiques cliniques (âge, sexe, histoire médicale, type d’intervention, type d’admission, score de risque cardiovasculaire, autres traitements, région et institution…) avec ceux qui n’en recevaient pas. La mortalité a été respectivement de 2,3 % et 2,4 % chez les patients qui recevaient des bêtabloquants et chez ceux qui n’en recevaient pas. Cependant, et c’est là l’information importante, l’effet des bêtabloquants sur la mortalité variait en fonction de la classe de risque cardiaque à laquelle appartenaient les patients. En effet, la prise de bêtabloquant majorait le risque de décès chez les patients sans facteur de risque (odds ratio 1,43, intervalle de confiance [1,291,58]), tandis qu’elle le réduisait chez les patients dont le score était ≥ 3 (OR 0,57 ; IC [0,42-0,76]). Le nombre de patients à traiter (NNT) pour éviter un décès était ainsi de 33 dans les catégories à fort risque cardiovasculaire, alors que le nombre de sujets exposés au traitement pour voir survenir un décès supplémentaire était de 208 dans le groupe à faible risque (autrement dit, lorsque l’on exposait 208 patients sans risque cardiaque a priori à un traitement bêtabloquant, on courait le risque de voir survenir un décès que l’on aurait pas observé en l’absence de traitement). Le même traitement peut donc s’avérer nuisible ou utile selon l’état des patients. Une attitude préventive excessive a donc autant d’inconvénient que d’avantage. Ainsi, combien de traitement à visée cardiovasculaire sont-ils prescrits de façon abusive à des patients qui n’en ont pas besoin ? L’évaluation des patients est donc fondamentale avant de décider de la mise en place de telle ou telle mesure préventive. Cette attitude, qui va à contre-courant d’une prévention tous azimuts et non réfléchie, comme on peut la voir encore trop souvent, est donc confortée par ces résultats.
Cœur et anesthésie : contraintes circulatoires et complications cardiaques périopératoires. Évaluation et maîtrise du risque. Pierre Coriat et Julien Amour. Arnette, Paris, 2005.
Les conséquences et les contraintes circulatoires de l’anesthésie, les interférences médicamenteuses des agents à tropisme cardio-
vasculaire avec les agents anesthésiques et la prise en charge des opérés à risque cardiovasculaire sont des préoccupations quotidiennes des médecins anesthésistes et donc des sujets classiquement abordés dans les ouvrages de référence. Cependant, ces sujets ont considérablement évolués au cours des dernières années, notamment du fait des modifications radicales dans la prise en charge des patients souffrant de cardiopathie ischémique qui ont obligé les médecins anesthésistes à adapter leurs stratégies et à modifier leurs comportements vis-à-vis de ces patients. Cet ouvrage, qui fait un point complet de l’ensemble des problématiques liées aux conséquences de l’anesthésie sur la régulation circulatoire et à la prise en charge des patients souffrant de cardiopathie, est donc tout à fait d’actualité et particulièrement utile compte tenu de ces changements. Rédigé par des experts reconnus sous l’égide de Pierre Coriat, il aborde de façon exhaustive, en 585 pages, l’ensemble des questions qui ont trait à la physiopathologie de l’appareil circulatoire mais aussi aux questions cliniques qui se posent chez les patients souffrant de cardiopathies. C’est donc un ouvrage complet mais aussi très pratique qui sera fort utile à la fois pour résoudre des problèmes du quotidien mais aussi pour élaborer des stratégies de prise en charge, en s’appuyant sur des données documentées et modernes. À recommander à l’ensemble des médecins anesthésistes et à envoyer à votre cardiologue !
L’anesthésie et la réanimation en 60 questions. Jean-Jacques Lehot. Retz éditions, Paris, 2005.
L’information des patients est devenue une préoccupation essentielle de l’ensemble des médecins anesthésistes comme de leurs confrères. Délivrée lors de la consultation d’anesthésie et répétée lors de la visite préopératoire, elle s’appuie sur différents documents que chaque centre a pu élaborer. Cependant, chacun sait qu’une information, même donnée de façon intelligible et détaillée, n’est pas toujours comprise par les patients, ne serait-ce que du fait de la charge émotionnelle qui entoure l’acte opératoire et anesthésique. Cet ouvrage se propose d’apporter sous forme de questions-réponses un complément d’information sur les sujets les plus fréquemment abordés par les patients et qui constituent leurs motifs de préoccupation. La première partie traite de l’évolution et des progrès de l’anesthésie mais aussi de ses complications ; la seconde concerne la réanimation et la troisième est une présentation des professionnels de santé impliqués dans ces activités. Cet ouvrage « grand public » fait donc partie des documents qu’il est intéressant de disposer dans une salle d’attente