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PET con 18FDG en pacientes con cáncer diferenciado de tiroides que presentan niveles elevados de tiroglobulina sérica y rastreos con 131I negativos
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PET con 18FDG en pacientes con cáncer diferenciado de tiroides que presentan niveles elevados de tiroglobulina sérica y rastreos con 131I negativos J.V. RUIZ FRANCO-BAUXa, I. BORREGO DORADOa, P. GÓMEZ CAMAREROa, J.R. RODRÍGUEZ RODRÍGUEZa, R.J. VÁZQUEZ ALBERTINOa, E. NAVARRO GONZÁLEZb, R. ASTORGA JIMÉNEZb a
Servicio de Medicina Nuclear. bServicio de Endocrinología y Nutrición. Hospitales Universitarios Virgen del Rocío. Sevillla.
Resumen.—El objetivo de estudio fue valorar el papel de la tomografía por emisión de positrones con 18F-fluordeoxiglucosa (PET-FDG) en los pacientes con cáncer diferenciado de tiroides, niveles de tiroglobulina sérica (hTg) elevados y rastreo de cuerpo completo con radioyodo negativo (RCC). Material y métodos: Se estudiaron con PET-FDG 54 pacientes (37 mujeres y 17 hombres) con edades comprendidas entre los 17 y los 88 años, 45 con carcinomas papilares y 9 con foliculares de tiroides con sospecha de recurrencia/metástasis de su enfermedad por elevación de los niveles de hTg (hTg > 2 ngr/ml) en presencia de valores estimulantes de la TSH ( 30 IU/ml) y en los que el RCC era negativo. Los RCC se realizaron con dosis diagnósticas (185 MBq). Las PETFDG se efectuaron tras la administración i.v. en ayunas de 370 MBq de FDG hallándose el paciente bajo su tratamiento hormonal sustitutivo habitual. Previamente a la realización de la PET-FDG, 14 pacientes habían sido estudiados por gammagrafía con 99mTc-metoxi-isobutiril-isonitrilo (MIBI), mientras que a 26 se les había realizado tomografía computerizada (TC). Resultados: Un total de 25 de los 54 PET-FDG mostraron focos patológicos de captación del trazador (46,29 %). Se observó asociación significativa entre la positividad de la PET y los niveles de hTg mayores de 10 ng/ml en el momento de esta exploración (en tratamiento sustitutivo). La gammagrafía con 99mTc-MIBI era positiva en 7 de los 14 pacientes a los que se les realizó, y esta positividad fue congruente con la PET-FDG en 4/7. Todas las lesiones detectadas por la TC fueron visualizadas en la PET-FDG, mientras que 12 de los 21 pacientes con TC negativa tenían evidencia de recurrencia de la enfermedad detectada por la PET-FDG. Conclusiones: Nuestros resultados sugieren que la PET-FDG sería una técnica de gran utilidad en el seguimiento de los pacientes diagnosticados de carcinoma diferenciado de tiroides con niveles de hTg elevados y RCC negativos. Su utilidad sería superior si los valores de hTg fuesen mayores de 10 ng/ml.
Recibido: 29/03/04. Aceptado: 30/06/04. Correspondencia: J.V. RUIZ FRANCO-BAUX Servicio de Medicina Nuclear Hospital Universitario Virgen del Rocío Avda. Manuel Siurot, s/n Sevilla 41013 E-mail: [email protected] 19
PALABRAS CLAVE: Cáncer de tiroides. 18F-fluorodeoxiglucosa. Tomografía por emisión de positrones. Radioyodo. F-18-FLUORODEOXYGLUCOSE POSITRON EMISSION TOMOGRAPHY ON PATIENTS WITH DIFFERENTIATED THYROID CANCER WHO PRESENT ELEVATED HUMAN SERUM THYROGLOBULIN LEVELS AND NEGATIVE I-131 WHOLE BODY SCAN Summary.—This study aimed to evaluate the role of Fluorine-18-fluorodeoxyglucose positron emission tomography (PET-FDG) in patients with elevated serum thyroglobulin (hTg) levels where thyroid cancer tissue does not concentrate radioiodine, rendering false-negative results on I-131 scanning. Material and methods: Whole-body PET imaging using FDG was performed in 54 patients (37 female, 17 male) aged 17-88 years: 45 with papillary tumors and 9 with follicular tumors who were suspected of having recurrent thyroid carcinoma due to elevated thyroglobulin levels (hTg > 2 ng/ml) under thyroid-stimulating hormone (TSH 30 IU/ml) in whom the iodine scan was negative. All whole body scans were obtained with diagnostic doses (185 MBq). Whole body PET imaging was performed in fasting patients following i.v. administration of 370 MBq FDG while the patients were receiving full thyroid hormone replacement. Before PET, 99mTc methoxyisobutylisonitrile scintigraphy (99mTc-MIBI) was done in 14 patients and morphologic imaging in 26 by CT scan. Results: Positive PET results confirmed the presence of hypermetabolic foci in 25/54 patients (46.29 %). Positive findings were found for PET-FDG in patients with hTg levels higher than 10 ng/ml receiving full thyroid hormone replacement. 99m Tc-MIBI demonstrated lesions in 7/14 patients (50 %). PET-FDG and 99mTc-MIBI had congruent positive results in 4/7 patients. All the lesions found by CT were detected by PET-FDG, while recurrent disease was found in 12/21 patients with previous negative CT. Conclusions: These results suggest that PET-FDG seems to be a promising tool in the follow-up of thyroid cancer and should be considered in patients suffering from differentiated thyroid cancer with suspected recurrence and/or metastases by elevated thyroglobulin levels, and negative I-131 whole body scans. PET-FDG might be more useful at hTg levels > 10 ng/ml. KEY WORDS: Thyroid cancer. Fluorine-18-fluorodeoxyglucose. Positron emission tomography. Radioiodine.
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INTRODUCCIÓN
El seguimiento del cáncer diferenciado de tiroides (CDT), tras la tiroidectomía total y la ablación de restos posquirúrgicos con radioyodo, se basa en la realización de rastreos de cuerpo completo con 131I (RCC) combinados con la determinación sérica de tiroglobulina (hTg) con el fin de detectar precozmente la recurrencia de la enfermedad y la existencia de lesiones captadoras de 131I, susceptibles de tratamiento con este radiofármaco. La hTg estimulada por altos niveles de TSH es más sensible para detectar la presencia de tejido tumoral que el RCC con 131I. Por ello, cuando se realiza un RCC con 131I, momento en que se da esta circunstancia, un número importante de pacientes1,2 presentan altos niveles de hTg sin que el RCC muestre suficiente captación de 131I para su visualización (RCC negativo). La utilidad de la tomografía por emisión de positrones con 18F-fluorodeoxiglucosa (PET-FDG) en la valoración de la enfermedad metastásica ha sido demostrada en una gran variedad de tumores3. Aunque las metástasis del CDT suelen crecer lentamente, sus células, consumen una cantidad de glucosa superior a los tejidos normales. La PET-FDG puede ser la técnica de imagen indicada para la detección de las recurrencias locales y de las metástasis del CDT, cuando la elevación de la hTg indique la existencia de enfermedad activa y el RCC con 131I sea negativo4-17. El objetivo de este estudio es valorar la utilidad de la PET-FDG en la localización de la recurrencia local y de las metástasis del CDT con RCC negativos y niveles elevados de hTg sérica, y compararla con las técnicas de imagen convencionales.
MATERIAL Y MÉTODOS
Pacientes
Hemos estudiado de forma retrospectiva 54 pacientes consecutivos, 37 mujeres y 17 varones, pertenecientes al área de los Hospitales Universitarios Virgen del Rocío de Sevilla (entre Enero de 2001 y Junio de 2003). Sus edades estaban comprendidas entre los 17 y 88 años, con una media de edad de 53,2 años. Todos los pacientes habían sido diagnosticados de CDT, 45 eran papilares y 9 foliculares. Todos ellos fueron tratados con 131I después de haber sido sometidos a tiroidectomía total. Se analizaron 6
todos los datos de su historia clínica incluidos los referentes a la intervención quirúrgica, histopatología, tiempo de evolución, número de tratamientos administrados con 131I y la dosis total acumulada. Rastreos de cuerpo completo con 131I
Los RCC se realizaron a las 54 horas de la administración vía oral de 185 MBq (5 mCi) de 131I, utilizándose una gammacámara de campo grande, cuerpo completo y equipada con colimador de alta energía. Además del RCC se obtuvieron imágenes sectoriales de cuello-tórax anterior y posterior (600 segundos por imagen). En el momento de la realización del RCC los pacientes llevaban al menos 4 semanas en supresión del tratamiento sustitutivo con L-tiroxina y los niveles de la TSH estaban por encima de 30 IU/ml. Los RCC resultaron negativos en todos los pacientes. Determinación de los niveles séricos de hTg y de los anticuerpos antitiroglobulina (AbTg)
Las muestras sanguíneas para la medición de hTg y AbTg se obtuvieron antes de la administración de la dosis diagnóstica de 131I y por lo tanto durante la supresión del tratamiento hormonal sustitutivo (4 semanas). También se obtuvieron muestras en el momento de realizar el estudio PET-FDG encontrándose los pacientes bajo terapia con L-tiroxina y TSH inhibida. Para la determinación por radioinmunoanálisis de los niveles séricos de hTg se utilizó un Kit comercial (BRAMS). Los niveles séricos de hTg fueron clasificados como anormales en función del estado de la TSH, así con TSH suprimida se consideraron patológicos si eran mayores a 1,0 ng/ml, y con niveles de TSH 30 IU/ml si eran mayores de 2,0 ng/ml. Los valores de hTg, en el momento de la realización del rastreo, estaban por encima de 2,0 ng/ml en 50 de los 54 pacientes. En 4 pacientes se detectaron niveles de AbTg que podían influir en los valores de hTg por lo que se excluyeron de cualquier análisis estadístico en los que se fuese a incluir la hTg (50 casos validos). Los niveles de hTg en el momento de realización del RCC (TSH estimulada) estaban por encima de 2,0 ng/ml en 45 pacientes, los otros 4 (0,85-2) se incluyeron en el estudio porque presentaron valores de hTg por encima de 2,0 ng/ml repetidos en los rastreos negativos anteriores inmediatos; un paciente intervenido y tratado de carcinoma folicular de tiroides va-
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riante desdiferenciada fue incluido sin la condición del rastreo negativo previo dado la alta malignidad del proceso (no valores de hTg). En el momento de la realización del PET los niveles de hTg se obtuvieron con valores de TSH inhibida en 49 de los 50 pacientes. El paciente restante presentó una TSH 30 IU/ml (76 IU/ml). También se incluyeron en el análisis estadístico el mayor valor de la hTg alcanzado a lo largo de la evolución de cada paciente y posterior al último tratamiento recibido (131I, cirugía o radioterapia), tanto con TSH estimulada e inhibida. La media de los diferentes niveles séricos de hTg, la desviación típica y el rango pueden observarse en la tabla 1.
Tabla 1 ESTADÍSTICOS DESCRIPTIVOS DE LOS NIVELES DE HTG EN EL RCC Y EN PET-FDG hTg
N.º de pacientes
Media
Desviación típica
Rango
49 50
302,6 50,1
1129,0 126,7
7.555,1 605,9
RCC PET-FDG
hTg: Niveles de tiroglobulina sérica; RCC: Rastreo de cuerpo completo con 131I.
lo del coeficiente de correlación de Pearson entre las variables de interés. En todos los casos se rechazó la hipótesis nula cuando el valor de p, de significación estadística, fue inferior a 0,05.
Tomografía por emisión de positrones (PET)
La PET fue realizada 50-60 minutos después de la inyección de 370 MBq (10 mCi) de FDG (periodo previo de ayuno de 6 horas) en un tomógrafo ECAT HR + (SIEMENS) de alta resolución y cuerpo completo. Las PET corporales se realizaron desde el ángulo mandibular y hasta tercio superior de fémur, previa administración de 50 mg de tetrazepan (Myolastam), furosemida (0,25 mg/kg de peso) e hidratación (250 c/c de suero fisiológico). Las imágenes de emisión se obtuvieron en 2D corregidas por transmisión, con reconstrucción iterativa en planos coronal, transversal y sagital. Los estudios fueron examinados, de forma independiente, por tres especialistas y se cuantificaron los depósitos patológicos focales de la FDG, determinándose el tamaño y el Standard Uptake Value (SUV) o índice de captación de cada uno de ellos, y el máximo valor de estos dos parámetros en cada estudio. Análisis de los datos
Se aplicó el paquete estadístico SPSS 15.1. El análisis descriptivo comprendió la determinación de la media aritmética, desviación típica y el rango para todas las variables paramétricas y el cálculo de porcentajes para las no paramétricas. Las asociaciones simples se estudiaron mediante la prueba de la t de Student para datos no pareados en el caso de comparación de medias en variables continuas, y mediante la prueba de la chi-cuadrado (2) (con corrección de Yates o sustituyéndola por la prueba exacta de Fisher cuando el tamaño de la muestra era reducido) si se trataba de comparar frecuencias. Se realizaron análisis de correlación simple bivariado mediante el cálcu21
RESULTADOS
Se encontraron alteraciones en las PET-FDG de 25 de los 54 pacientes (46,29 %) frente a 29 en los que el estudio fue considerado como negativo (53,71 %). En 22 de las 25 exploraciones positivas se cuantificaron un total de 50 lesiones, con una media de 2,27 lesiones por paciente. En tres de los estudios PET-FDG considerados como positivos, el número de lesiones que se visualizaron era muy numeroso (> 10 lesiones) por lo que no eran cuantificables clasificándose como “diseminados”. Se determinó el diámetro mayor y el máximo valor del SUV del total de las lesiones detectadas por cada paciente, oscilando los valores del diámetro mayor entre 1 y 9 cm (media de 2,60 cm; desviación típica 2,06; rango 8) y los del SUV máximo entre 1,1 y 20,7 (media de 5,13; desviación típica de 4,61; rango 19,6) en el total de los 25 pacientes. En el estudio de las correlaciones bivariadas se observó correlación positiva entre el número de lesiones y el diámetro máximo (Coeficiente de correlación de Pearson de 0,67; nivel de significación estadístico p de 0,0001). Los pacientes con PET-FDG positivas (23 con hTg válida) tenían valores de hTg, en el momento de la realización de la exploración, de entre 0,01 y 605,9 ng/ml con una media de 97,97 ng/ml, y los que no tenían hallazgos en el estudio (27 con hTg valorable de los 29), de entre 0,10 y 78,56 ng/ml con una media de 9,42 (tabla 2). Existe diferencia estadísticamente significativa entre las medias de ambos valores de hTg con un nivel de significación p de 0,012 (t de Student = 2,603). Por último, se recodificaron las variable continuas en discretas (hTg en el momento de la PET y en el RCC), y
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se observó diferencia significativa, con una p de 0,028, entre la positividad de la PET con los niveles de hTg en el momento de la realización de dicha exploración (TSH inhibida) mayores o iguales de 10 ng/ml, y la PET-FDG negativa y los valores de hTg por debajo de ese nivel (Chi cuadrado 2 = 4,844) (tabla 3). También había diferencias significativa entre la positividad de la PET-FDG con los valores de hTg en el RCC cuando estos niveles eran mayores o iguales de 40 ng/ml (TSH estimulada) y la negatividad de la PET con hTg por debajo de éstos niveles (p de 0,03) (fig. 1). No se hallaron asociaciones entre los niveles de la TSH y la positivi-
dad de la PET. En el análisis de correlaciones bivariadas se observó correlación positiva entre el número de lesiones detectadas en la PET y los valores de hTg, es decir a mayores valores de hTg mayor número de lesiones, tanto en el momento del RCC (Coeficiente de correlación de Pearson de 0,49 con nivel de significación p de 0,02) como en la determinación en el momento de la PET (Pearson de 0,60 y p de 0,002). También se apreció correlación positiva entre todos los niveles de hTg estudiados. En dos de los 4 pacientes con AbTg las PET-FDG fueron positivas (fig. 2). No se encontraron correlaciones significativas entre el máximo valor del SUV y el resto de variables estudiadas. Un total de 22 de los 45 pacientes con el diagnóstico de carcinoma papilar (48,88 %) y 3 de los 9 con los antecedentes de carcinoma folicular (33,33 %), presentaron hallazgos patológicos en la PET-FDG. No se encontró diferencia significativa entre el tipo histológico del CDT y los resultados de la PET-FDG. Los 5 pacientes en los que el carcinoma papilar era de alta malignidad tenían PET-FDG positivos. Los pacientes habían recibido entre 65 y 1.114 mCi de 131I entre las dosis diagnósticas de rastreo y las de tratamiento. El tiempo de evolución de la enfermedad estaba entre 1 y 36 años, con una media de 9,69 años. La media de años entre el último tratamiento con 131I, por la presencia de restos tiroideos, recidiva local o metástasis, era de 4,65 años, entre 1 y 17 años (tabla 4). Se recodificó la variable continua, tiempo de evolución de la enfermedad, a discreta, y había asociación significativa entre la negatividad de la PET y
FIG. 1.—Mujer de 62 años con tiroidectomía total por carcinoma papilar de tiroides multicéntrico y ablación de restos con 5180 MBq (140 mCi) de radioyodo. El RCC negativo presentaba unos niveles de hTg de 565 ng/ml. La TC también fue negativa. La PET-FDG (cortes coronales) detectó tres depósitos focales de pequeño tamaño 0,5 a 1,3 cm de diámetro localizados en mediastino anterior y posterior derecho, y en hilio pulmonar izquierdo. El SUV de las lesiones era de 2,3 a 2,9. La hTg en el momento de la PET era de 408 ng/ml.
FIG. 2.—Mujer de 49 años con tiroidectomía total por Carcinoma papilar de tiroides y tratada con radioyodo en dos ocasiones con 3.700 MBq (100 mCi) y 5.290 MBq (143 mCi). El último RCC fue negativo con AbTg positivos. PET-FDG con TSH basal de 0,41 U/ml y AbTg de 623,7 UI/ml. Cortes coronales en los que se aprecian varios depósitos patológicos en ambas cadenas latero-cervicales profundas, con un diámetro de 1,5 a 2 cm y un SUV de 2,2 a 3.
ESTADÍSTICOS DE LA HTG EN FUNCIÓN DE LOS RESULTADOS DE LA PET-FDG
PET-FDG negativos PET-FDG positivos
N.º de pacientes
Media de hTg*
Desviación típica
Rango
29 25
9,42 97,97
15,66 176,21
78,46 605,90
*hTg en ng/ml; nivel de significación estadística p = 0,012.
Tabla 3 RESULTADOS PET-FDG EN FUNCIÓN DE LA HTG (TSH INHIBIDA) hTg < 10ng/ml
hTg 10ng/ml
Total
PET-FDG negativos PET-FDG positivos
20 10
7 13
27 23
Total
30
20
50
Nivel de significación estadística p = 0,028.
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A
Tabla 4 ESTADÍSTICOS DESCRIPTIVOS DE LAS DOSIS ACUMULADAS DE 131I Y TIEMPO DE EVOLUCIÓN
Dosis de 131I Tiempo de evolución* Tiempo desde último tratamiento con 131I*
N.º de pacientes
Media
Desviación típica
Rango
54 54
305,81 9,69
240,50 8,26
1.049 35
54
4,65
4,32
17
*Tiempo en años.
B
el tiempo de evolución mayor a 3 años (p de 0,015), y la positividad de la PET y el tiempo de evolución igual o menor a estos tres años, de forma que a menor tiempo de evolución mayor positividad de la PET-FDG. También se encontró correlación positiva entre la variables de la actividad de 131I recibida y el tiempo de evolución (Pearson de 0,363 y p de 0,007), y de dicho tiempo de evolución de la enfermedad y el tiempo entre el último tratamiento con radioyodo y la PET (Pearson de 0,50; p < 0,0001). Por último la correlación entre la actividad de 131I recibida y el número de lesiones era positiva (Pearson de 0,41 y p de 0,039). Un total de 26 de los 54 pacientes tenían estudios de diagnóstico por imagen previos a la realización de la PET-FDG. En 14 se habían realizado estudios con 99m Tc-metoxi-isobutiril-isonitrilos (MIBI), en 7 de ellos se encontraron lesiones (50 %) mientras que en los otros 7 el resultado de la exploración fue negativo. La PET-FDG fue positiva en 4 de estos 7 pacientes con gammagrafía con 99mTc-MIBI positiva (figs. 3 y 4). Respecto de los otros 7 pacientes en que la prueba era negativa, en 2 la PET-FDG fue positiva (tabla 5). En los 7 pacientes con 99mTc-MIBI positivos se apreciaron un total de 9 lesiones, y en los 4 de estos 7 pacientes con PET-FDG con hallazgos se visualizaron un total de 4 lesiones. Solo 2 de estas 4 lesiones coincidían con las detectadas en el estudio con 99m Tc-MIBI. Por otra parte, en los 2 pacientes con 99mTc-MIBI negativo y PET-FDG positiva se observaron 5 lesiones. Por lo tanto se determinó la coincidencia de lesiones con la PET tan solo en 2 de las 9 lesiones visibles en el 99mTc-MIBI (22,22 %), globalmente ambos estudios fueron congruentes en el 42,85 % de los pacientes (9/14). Respecto a la tomografía computarizada (TC), se realizaron con anterioridad a la realización de la PET a 26 pacientes, de ellas 21 fueron negativas y 5 positivas. En estas 5 TC positivas se detectaron 8 lesio23
FIG. 3.—Mujer de 48 años con tiroidectomía total por carcinoma papilar de tiroides y ablación de restos con 4.440 MBq (120 mCi) de radioyodo. En el último RCC negativo presentaba niveles séricos de hTg de 9,1ng/ml Se le realizó estudio con 99mTc-MIBI en el que se detectó una lesión en fosa supraclavicular izquierda. La PET-FDG (cortes coronales) detectó un foco patológico en la misma localización. Presentaba un diámetro de 1,5 cm y un SUV de 1,4. A. Cortes coronales. B. Cortes transaxiales.
A
B
FIG. 4.—A) Rastreo de cuerpo completo y sectoriales de tórax tras la administración i.v. de 740 MBq (20 mCi) de 99mTc-MIBI del mismo paciente de la figura 3. Proyección sectorial de tórax anterior. Se visualiza un depósito patológico del trazador en fosa supraclavicular izquierda compatible con metástasis linfática de carcinoma papilar. B) Detalle del cuello-tórax anterior (cortes coronales) de la PET-FDG, en el que se aprecia la lesión en la misma localización.
Tabla 5 COMPARACIÓN RESULTADOS 99MTC-MIBI Y PET-FDG
99m
Tc-MIBI positivo Tc-MIBI negativo
99m
Total
PET-FDG positivo
PET-FDG negativo
Total
4 2
3 5
7 7
6
8
14
nes y en un paciente la TC se consideró como patología diseminada, todas estas lesiones fueron también visualizadas en la PET (fig. 5). En 3 pacientes se detectaron más lesiones en la PET que en la TC (dos de
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FIG. 5.—Mujer de 40 años intervenida de carcinoma insular multicéntrico de alta agresividad con invasión local. La TC mostró una gran masa paratraqueal izquierda con extensión importante intratorácica, y otras dos lesiones en área anatómica del lóbulo derecho del tiroides y en cadena latero-cervical izquierda. La PET-FDG (cortes coronales) previa a reintervención quirúrgica detectó las mismas lesiones que la TC. TSH basal de 0,28 U/ml y hTg de 41,85 UI/ml.
ellos, con 1 y 3 lesiones aisladas respectivamente en la TC, en la PET estaban diseminados, y en el otro se había detectado en la TC una lesión única mientras que en la PET había 4), por último en los otros dos pacientes los hallazgos en la TC y la PET fueron congruentes (uno con 3 lesiones y el considerado como enfermedad diseminada). De los restantes 21 pacientes con TC negativa previa, en 12 (57 %) de ellos la PET-FDG fue positiva.
DISCUSIÓN
La detección de la recurrencia tumoral a nivel del lecho tiroideo, en los ganglios linfáticos regionales o las metástasis a distancia adquiere una gran importancia en el CDT ya que están asociadas con un importante incremento de la morbilidad e incluso de la mortalidad18. La determinación de los niveles séricos de hTg, en ausencia de AbTg circulantes19, y el RCC son las pruebas habitualmente utilizadas en el seguimiento de los pacientes operados y tratados con radioyodo. Actualmente, niveles de hTg superiores a 2 ng/ml en pacientes sin tratamiento hormonal sustitutivo indican la existencia de recurrencia tumoral. Cuando el RCC falla para localizar el tumor, el problema de localizarlo se convierte en una prioridad necesaria para decidir la terapia adecuada. En esta situación se han propuesto varias alternativas al objeto de resolverla. Administrar elevadas dosis de 131I confiando en que la captación del tumor no sea nula y pueda así ser localizado, y otra menos empírica localizarlo por las demás técnicas de imagen disponibles. Los métodos de diagnóstico por la imagen utilizados en estos pacientes son la ecografía del cuello, radiografía de tórax, la gammagrafía ósea, TC con contraste y la resonancia 10
magnética (IRM). En los últimos años la PET-FDG de cuerpo completo se ha mostrado como un método de gran utilidad en esta situación clínica. En las lesiones tumorales pobremente diferenciadas, donde la pérdida de la capacidad de captar radioyodo por bloqueo del NIS en el tumor es lo más habitual, el metabolismo de la glucosa suele ser más elevado y en estas circunstancias la PET ha demostrado plenamente su valor. Su contribución se produce al aportar información sobre los lugares en que asienta el tumor y al determinar el grado de captación de glucosa o SUV sobre el grado de malignidad. Desde el primer trabajo en el que se mostraba la utilidad clínica de la PET-FDG en pacientes con CDT, realizado por Joensuu y Ahonen hace ya 16 años4, se han publicado varios estudios que han demostrado la capacidad de la PET-FDG en la detección de lesiones que no captaban 131I en el RCC, tanto tras dosis diagnósticas5-11,14-15 como de tratamiento12,13. En estos trabajos, se refieren cifras globales de sensibilidad de esta exploración de entre el 60 % y el 94 %, mientras que las de especificidad varían del 25 % al 90 % debido a la existencia de resultados positivos en procesos inflamatorios15-17. La detección de “lesiones” en las exploraciones PET-FDG de los citados artículos oscila entre el 50 y el 100 %17. Resulta difícil comparar entre sí las series publicadas, ya que la selección de pacientes es muy heterogénea incluyéndose pacientes con y sin RCC previos negativos, con diferentes valores de la hTg en el momento de la realización de la exploración, con TSH estimulada o inhibida, y utilizando diferentes tipos de kits comerciales para la detección de los niveles de hTg. Feine et al6 describieron el fenómeno “flip-flop”, que consiste en que la captación de 131I implica baja captación de FDG y la no captación de radioyodo produce gran avidez de la lesión por la FDG, en este estudio se refiere una sensibilidad del 95 % combinando el RCC y la FDG. Dietlein et al8 estudiaron 58 pacientes con CDT sometidos a tiroidectomía y ablación de restos con radioyodo. Realizaron un estudio comparativo entre la PET-FDG, RCC y técnicas de imagen anatómicas (TC e IRM) en la detección de recidivas tumorales o metástasis. En los pacientes con elevación de hTg y RCC negativo, la sensibilidad de la PET-FDG para detectar metástasis del CDT fue del 82 %. Helal et al13 estudiaron el impacto clínico de la PET-FDG en pacientes con hTg elevadas después de
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tratamientos empíricos con 131I y cuyos rastreos posteriores fueron negativos. En 27 de los 37 pacientes había hallazgos en la PET (70 %). Muros et al11 encontraron lesiones en 6 de los 10 pacientes que estudiaron con PET-FDG, en los que los estudios previos incluidos el RCC y la gammagrafía con 201 Tl-cloruro, eran negativos y los niveles de hTg estaban patológicamente elevados. Schlüter et al14 estudiaron 118 PET-FDG realizados a 64 pacientes en los que las exploraciones fueron positivas en 44, con una sensibilidad total del 69,4 % y una especificidad del 41,7 %. Sin embargo, la metodología fue muy diferente a la de nuestro trabajo ya que solo 48 de los 64 pacientes cumplían el requisito de tener valores de hTg > 2 ng/ml en el momento del RCC negativo, 7 pacientes tenían RCC positivos previos a la exploración PET y 9 presentaban hallazgos en otras técnicas de diagnóstico por imagen y valores de hTg dentro de los niveles de seguridad establecidos. Nuestro estudio incluye una serie de 54 pacientes, semejante a las de los estudios más completos anteriormente analizados. Del total de 54 pacientes, 25 mostraron lesiones en la FDG-PET que no habían sido detectadas en los RCC previos, así las exploraciones PET-FDG fueron positivas en el 46 % cercano al límite inferior del 50 % de las series anteriores, si bien las selección de pacientes como hemos comentado fue muy diferente. No presentamos la sensibilidad y especificidad ya que aún no tenemos datos del seguimiento de los pacientes y de la comprobación definitiva de las lesiones detectadas en la PETFDG. En nuestro estudio solamente se incluyeron pacientes con RCC previos negativos y con valores de hTg por encima de 2 ng/ml en el momento del rastreo. Si analizamos nuestros resultados en profundidad, de los 50 pacientes con hTg valorable (4 tenían AbTg elevados) 9 tenían valores de hTg por debajo de los niveles de seguridad establecidos en el momento de la realización de la PET-FDG (1 ng/ml con TSH inhibida), si bien este no era un criterio de inclusión del estudio, si los quitásemos del resultado final éste no variaría significativamente ya que sería un 44 % de los pacientes los que tendrían hallazgos en la PET-FDG. Por otra parte 8 de estos 9 pacientes tenían valores hTg claramente por encima de 2 ng/ml cuando se realizó el RCC por lo que si cumplían los requisitos previos para la inclusión en el estudio. No podemos olvidar el valor de la PET-FDG en el grupo de 4 pacientes con AbTg elevado que invalidan los 25
controles con hTg, en 2 de los 4 pacientes con AbTg las PET-FDG fueron positivas. La hTg en pacientes intervenidos de CDT y tratados con 131I es un indicador de recidiva o de enfermedad metastásica. En nuestro estudio el grupo de pacientes tenía una media de hTg de 50,1 ng/ml en el momento de la exploración PET. En varios trabajos se han analizado estos valores de hTg, como ya hemos comentado hay también gran heterogeneidad en los métodos de detección empleados, así como en el momento de la determinación de los niveles de hTg, en ausencia o presencia de estimulación de la TSH. Así Schlüter et al14 en su estudio establecen un valor hTg de 10 ng/ml por debajo del cuál tan solo un 11 % de las exploraciones PET tenían hallazgos patológicos indicativos de la existencia de recidiva o metástasis del CDT, entre 10 y 20 ng/ml un 50 % eran positivos, y por encima de 100 ng/ml la probabilidad de detectar la enfermedad subía al 93 %. En nuestro estudio el valor de corte de hTg, en ausencia de estimulación de la TSH, a partir del cual hay diferencia significativa en los resultados de la PET-FDG estaría en 10 ng/ml, por debajo de este nivel tan solo el 33 % de los PET-FDG eran positivos, frente al 65 % por encima de este valor. Quizás el nivel de hTg de 10 ng/ml podría utilizarse como valor discriminatorio para seleccionar los pacientes susceptibles de petición de PET-FDG. En nuestro estudio había también diferencia estadísticamente significativa entre los resultados de la PET-FDG y los valores de hTg con TSH estimulada determinados en el momento del rastreo. Con valores menores de 40 ng/ml tan solo un 26 % de los PET-FDG eran positivos de enfermedad, por encima de este valor la exploración tenía hallazgos en el 68 %. El grupo de Mazzaferri et al20 publicaron recientemente que en los cánceres papilares de baja malignidad y en ausencia de estimulación de la TSH, cada 1 ng/ml de hTg implica la existencia de 1 mg de tumor. Si bien no podemos establecer el volumen exacto de las lesiones captantes de FDG detectadas en cada estudio, y la medición de su diámetro nos dan un valor tan solo aproximado, sí es evidente que el número de lesiones en cada estudio es un dato relevante que podemos comparar con los valores de hTg. Aunque la conclusión del estudio de Mazzaferri et al no se podría aplicar exactamente a nuestro trabajo, éste si mostró que el número de lesiones aumentaba conforme mayor era el valor de la hTg en el momento de la realización de la PET-FDG (TSH inhibida).
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A su vez el número de lesiones se correlacionaba positivamente con el tamaño o volumen de éstas. Actualmente el papel de la TSH en la captación de la FDG en estos estudios está muy discutido. Nuestro trabajo incluye 53 pacientes con TSH inhibida y 1 con TSH estimulada (supresión de la medicación hormonal). Si bien la mayoría de los pacientes estaban tomando la medicación, tan solo en 37 de los 53 la TSH estaba completamente suprimida (TSH < 0,01 IU/ml). No se encontró asociación alguna entre los valores de la TSH y los resultados de la PET-FDG. Las técnicas de diagnóstico por imagen habituales tales como los ultrasonidos, TC o la IRM tienen un valor limitado y han demostrado su baja especificidad, fundamentalmente en los casos en los que hay evidentes cambios morfológicos posquirúrgicos, y pueden tener baja sensibilidad debido a la limitación del área de examen. Particularmente en estos pacientes, hay dificultades en la diferenciación entre el tejido cicatricial y la recurrencia local, y también entre el aumento inespecífico del tamaño de los ganglios linfáticos locales y las adenopatías metastásicas21. En nuestro estudio, los 5 pacientes en los que la TC fue positiva tenían lesiones en la PET. Todas las lesiones detectadas en la TC fueron visualizadas en la PET y en 3 de ellos se observaron más lesiones. De los 21 pacientes con TC negativa el 53 % (11/21) tuvieron PET-FDG positivas. Además de la PET-FDG también se han utilizado otras técnicas con radionúclidos en la detección de la recidiva y las metástasis en el CDT21-25. No hay muchos estudios que comparen la PET-FDG con el 99m Tc-MIBI, Grünwald et al25 publicaron la superioridad de la FDG sobre esta exploración, ambas exploraciones eran congruentes en un 65 % de los pacientes, PET-FDG positiva-MIBI negativa en el 25 %, y PET-FDG negativa-MIBI positiva en solo el 10 %. En nuestro estudio, si bien es una serie pequeña, la congruencia era similar con un 64,2 % (en 5 pacientes ambos estudios eran negativos, y en 4 ambos positivos), con detección de la enfermedad en 10/14 paciente con ambas técnicas (71,4 %). Los resultados de ambas exploraciones van a favor de que en estos estudios se podrían detectar lesiones en diferente estadio de diferenciación, ya que el mecanismo de captación es diferente para ambos trazadores. Podríamos concluir: – La PET-FDG podría ser la técnica de elección en la localización de la recidiva tumoral o de las me12
tástasis del CDT cuando el RCC es negativo y hay evidencia de enfermedad detectada por la presencia de niveles elevados de hTg. – Valores de hTg por encima de 10 ng/ml con el paciente en tratamiento sustitutivo hormonal o de 40 ng/ml con TSH estimulada (en el momento del RCC) predecirían la positividad de la PET-FDG y podrían servir para seleccionar los paciente en los que se realice esta exploración. – Cuando los niveles de hTg sérica no son fiables por la existencia de AbTg la PET-FDG podría convertirse en la técnica diagnóstica para evidenciar la existencia de enfermedad siempre y cuando los RCC sean negativos. – La PET-FDG detectó todas las lesiones visualizadas en las técnicas de diagnóstico por imagen habituales como la TC, por lo que podría ser una técnica de primera línea en este grupo de pacientes. – Ante la imposibilidad de realizar RCC sugerimos que la PET-FDG sería la técnica de imagen de elección alternativa a esta exploración. – La PET-FDG y la gammagrafía con 99mTc-MIBI serían técnicas complementarias en la localización de la enfermedad. – La PET-FDG, al detectar la localización de las lesiones no radiosensibles, tendría un importante impacto clínico al seleccionar los pacientes para radioterapia o cirugía en función de la accesibilidad de las lesiones. – Son necesarios nuevos estudios para valorar el papel de la TSH, como factor de proliferación celular, en la captación de la FDG en estos pacientes, tanto con niveles de TSH sérica elevados como con TSH recombinante.
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Ruiz Franco-Baux JV, et al. PET con 18FDG en pacientes con cáncer diferenciado de tiroides que presentan niveles elevados de tiroglobulina sérica y rastreos con 131I negativos 6. Feine U, Lietzenmayer R, Hanke J-P, Held J, Wöhrle H, MüllerSchauenburg W. Fluorine-18-FDG and iodine-131 uptake in thyroid cancer. J Nucl Med 1996;37:1468-72. 7. Grünwald F, Schomburg A, Bender H, Klemm E, Menzel C, Bultmann T, et al. Fluorine-18-fluorodeoxyglucose positron emission tomography in the follow-up of differentiated thyroid cancer. Eur J Nucl Med 1996;23:312-9. 8. Dietlein M, Scheidhauer K, Voth E, Theissen P, Schicha H. Fluorine-18 fluorodeoxyglucose positron emission tomography and iodine-131 whole-body scintigraphy in the follow-up of differentiated thyroid cancer. Eur J Nucl Med 1997;24:1342-8. 9. Grünwald F, Kalicke T, Feine U, Lietzenmayer R, Scheidhauer K, Dietlein M, et al. Fluorine-18-fluorodeoxyglucose positron emission tomography in thyroid cancer: results of a multicentre study. Eur J Nucl Med 1999;26:1547-52. 10. NWang W, Macapinlac H, Larson SM, Yeh SD, Akhurst T, Finn RD, et al. (18F)-2-fluoro-deoxy-D-glucose positron emission tomography localizes residual thyroid cancer in patients with negative whole body scans and elevated serum thyroglobulin levels. J Clin Endocrinol Metab 1999;84:2291-302. 11. Muros MA, Llamas-Elvira JM, Ramírez-Navarro A, Gómez MJ, Rodríguez-Fernández MJ, Muros T, et al. Utility of fluorine-18- fluorodeoxyglucose positron emission tomography in differentiated thyroid carcinoma with negative radioiodine scans and elevated serum thyroglobulin levels. Am J Surg 2000; 179:457-61. 12. Alnafisi NS, Driedger AA, Cates G, Moote DJ, Raphael SJ. FDG PET of recurrent or metastasic 131I-negative papillary thyroid carcinoma. J Nucl Med 2000;41:1010-5. 13. Helal B, Merlet P, Toubert ME, Franc B, Schvartz C, Gauthier-Koelesnikov H, et al. Clinical Impact of 18FDG PET in thyroid Carcinoma Patients with Elevated Thyroglobulin Levels and Negative 131I Scanning Results After Therapy. J Nucl Med 2001;42:1464-9. 14. Schlüter B, Bohuslavizki KH, Beyer W, Plotkin M, Buchert R, Clausen M. Impact of FDG PET on patients with differentiated thyroid cancer who presents with elevated thyroglobulin and negative 131I scan. J Nucl Med 2001;42:71-6.
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PET con 18FDG en pacientes con cáncer diferenciado de tiroides que presentan niveles elevados de tiroglobulina sérica y rastreos con 131I negativos J.V. RUIZ FRANCO-BAUXa, I. BORREGO DORADOa, P. GÓMEZ CAMAREROa, J.R. RODRÍGUEZ RODRÍGUEZa, R.J. VÁZQUEZ ALBERTINOa, E. NAVARRO GONZÁLEZb, R. ASTORGA JIMÉNEZb a
Servicio de Medicina Nuclear. bServicio de Endocrinología y Nutrición. Hospitales Universitarios Virgen del Rocío. Sevillla.
Resumen.—El objetivo de estudio fue valorar el papel de la tomografía por emisión de positrones con 18F-fluordeoxiglucosa (PET-FDG) en los pacientes con cáncer diferenciado de tiroides, niveles de tiroglobulina sérica (hTg) elevados y rastreo de cuerpo completo con radioyodo negativo (RCC). Material y métodos: Se estudiaron con PET-FDG 54 pacientes (37 mujeres y 17 hombres) con edades comprendidas entre los 17 y los 88 años, 45 con carcinomas papilares y 9 con foliculares de tiroides con sospecha de recurrencia/metástasis de su enfermedad por elevación de los niveles de hTg (hTg > 2 ngr/ml) en presencia de valores estimulantes de la TSH ( 30 IU/ml) y en los que el RCC era negativo. Los RCC se realizaron con dosis diagnósticas (185 MBq). Las PETFDG se efectuaron tras la administración i.v. en ayunas de 370 MBq de FDG hallándose el paciente bajo su tratamiento hormonal sustitutivo habitual. Previamente a la realización de la PET-FDG, 14 pacientes habían sido estudiados por gammagrafía con 99mTc-metoxi-isobutiril-isonitrilo (MIBI), mientras que a 26 se les había realizado tomografía computerizada (TC). Resultados: Un total de 25 de los 54 PET-FDG mostraron focos patológicos de captación del trazador (46,29 %). Se observó asociación significativa entre la positividad de la PET y los niveles de hTg mayores de 10 ng/ml en el momento de esta exploración (en tratamiento sustitutivo). La gammagrafía con 99mTc-MIBI era positiva en 7 de los 14 pacientes a los que se les realizó, y esta positividad fue congruente con la PET-FDG en 4/7. Todas las lesiones detectadas por la TC fueron visualizadas en la PET-FDG, mientras que 12 de los 21 pacientes con TC negativa tenían evidencia de recurrencia de la enfermedad detectada por la PET-FDG. Conclusiones: Nuestros resultados sugieren que la PET-FDG sería una técnica de gran utilidad en el seguimiento de los pacientes diagnosticados de carcinoma diferenciado de tiroides con niveles de hTg elevados y RCC negativos. Su utilidad sería superior si los valores de hTg fuesen mayores de 10 ng/ml.
Recibido: 29/03/04. Aceptado: 30/06/04. Correspondencia: J.V. RUIZ FRANCO-BAUX Servicio de Medicina Nuclear Hospital Universitario Virgen del Rocío Avda. Manuel Siurot, s/n Sevilla 41013 E-mail: [email protected] 19
PALABRAS CLAVE: Cáncer de tiroides. 18F-fluorodeoxiglucosa. Tomografía por emisión de positrones. Radioyodo. F-18-FLUORODEOXYGLUCOSE POSITRON EMISSION TOMOGRAPHY ON PATIENTS WITH DIFFERENTIATED THYROID CANCER WHO PRESENT ELEVATED HUMAN SERUM THYROGLOBULIN LEVELS AND NEGATIVE I-131 WHOLE BODY SCAN Summary.—This study aimed to evaluate the role of Fluorine-18-fluorodeoxyglucose positron emission tomography (PET-FDG) in patients with elevated serum thyroglobulin (hTg) levels where thyroid cancer tissue does not concentrate radioiodine, rendering false-negative results on I-131 scanning. Material and methods: Whole-body PET imaging using FDG was performed in 54 patients (37 female, 17 male) aged 17-88 years: 45 with papillary tumors and 9 with follicular tumors who were suspected of having recurrent thyroid carcinoma due to elevated thyroglobulin levels (hTg > 2 ng/ml) under thyroid-stimulating hormone (TSH 30 IU/ml) in whom the iodine scan was negative. All whole body scans were obtained with diagnostic doses (185 MBq). Whole body PET imaging was performed in fasting patients following i.v. administration of 370 MBq FDG while the patients were receiving full thyroid hormone replacement. Before PET, 99mTc methoxyisobutylisonitrile scintigraphy (99mTc-MIBI) was done in 14 patients and morphologic imaging in 26 by CT scan. Results: Positive PET results confirmed the presence of hypermetabolic foci in 25/54 patients (46.29 %). Positive findings were found for PET-FDG in patients with hTg levels higher than 10 ng/ml receiving full thyroid hormone replacement. 99m Tc-MIBI demonstrated lesions in 7/14 patients (50 %). PET-FDG and 99mTc-MIBI had congruent positive results in 4/7 patients. All the lesions found by CT were detected by PET-FDG, while recurrent disease was found in 12/21 patients with previous negative CT. Conclusions: These results suggest that PET-FDG seems to be a promising tool in the follow-up of thyroid cancer and should be considered in patients suffering from differentiated thyroid cancer with suspected recurrence and/or metastases by elevated thyroglobulin levels, and negative I-131 whole body scans. PET-FDG might be more useful at hTg levels > 10 ng/ml. KEY WORDS: Thyroid cancer. Fluorine-18-fluorodeoxyglucose. Positron emission tomography. Radioiodine.
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INTRODUCCIÓN
El seguimiento del cáncer diferenciado de tiroides (CDT), tras la tiroidectomía total y la ablación de restos posquirúrgicos con radioyodo, se basa en la realización de rastreos de cuerpo completo con 131I (RCC) combinados con la determinación sérica de tiroglobulina (hTg) con el fin de detectar precozmente la recurrencia de la enfermedad y la existencia de lesiones captadoras de 131I, susceptibles de tratamiento con este radiofármaco. La hTg estimulada por altos niveles de TSH es más sensible para detectar la presencia de tejido tumoral que el RCC con 131I. Por ello, cuando se realiza un RCC con 131I, momento en que se da esta circunstancia, un número importante de pacientes1,2 presentan altos niveles de hTg sin que el RCC muestre suficiente captación de 131I para su visualización (RCC negativo). La utilidad de la tomografía por emisión de positrones con 18F-fluorodeoxiglucosa (PET-FDG) en la valoración de la enfermedad metastásica ha sido demostrada en una gran variedad de tumores3. Aunque las metástasis del CDT suelen crecer lentamente, sus células, consumen una cantidad de glucosa superior a los tejidos normales. La PET-FDG puede ser la técnica de imagen indicada para la detección de las recurrencias locales y de las metástasis del CDT, cuando la elevación de la hTg indique la existencia de enfermedad activa y el RCC con 131I sea negativo4-17. El objetivo de este estudio es valorar la utilidad de la PET-FDG en la localización de la recurrencia local y de las metástasis del CDT con RCC negativos y niveles elevados de hTg sérica, y compararla con las técnicas de imagen convencionales.
MATERIAL Y MÉTODOS
Pacientes
Hemos estudiado de forma retrospectiva 54 pacientes consecutivos, 37 mujeres y 17 varones, pertenecientes al área de los Hospitales Universitarios Virgen del Rocío de Sevilla (entre Enero de 2001 y Junio de 2003). Sus edades estaban comprendidas entre los 17 y 88 años, con una media de edad de 53,2 años. Todos los pacientes habían sido diagnosticados de CDT, 45 eran papilares y 9 foliculares. Todos ellos fueron tratados con 131I después de haber sido sometidos a tiroidectomía total. Se analizaron 6
todos los datos de su historia clínica incluidos los referentes a la intervención quirúrgica, histopatología, tiempo de evolución, número de tratamientos administrados con 131I y la dosis total acumulada. Rastreos de cuerpo completo con 131I
Los RCC se realizaron a las 54 horas de la administración vía oral de 185 MBq (5 mCi) de 131I, utilizándose una gammacámara de campo grande, cuerpo completo y equipada con colimador de alta energía. Además del RCC se obtuvieron imágenes sectoriales de cuello-tórax anterior y posterior (600 segundos por imagen). En el momento de la realización del RCC los pacientes llevaban al menos 4 semanas en supresión del tratamiento sustitutivo con L-tiroxina y los niveles de la TSH estaban por encima de 30 IU/ml. Los RCC resultaron negativos en todos los pacientes. Determinación de los niveles séricos de hTg y de los anticuerpos antitiroglobulina (AbTg)
Las muestras sanguíneas para la medición de hTg y AbTg se obtuvieron antes de la administración de la dosis diagnóstica de 131I y por lo tanto durante la supresión del tratamiento hormonal sustitutivo (4 semanas). También se obtuvieron muestras en el momento de realizar el estudio PET-FDG encontrándose los pacientes bajo terapia con L-tiroxina y TSH inhibida. Para la determinación por radioinmunoanálisis de los niveles séricos de hTg se utilizó un Kit comercial (BRAMS). Los niveles séricos de hTg fueron clasificados como anormales en función del estado de la TSH, así con TSH suprimida se consideraron patológicos si eran mayores a 1,0 ng/ml, y con niveles de TSH 30 IU/ml si eran mayores de 2,0 ng/ml. Los valores de hTg, en el momento de la realización del rastreo, estaban por encima de 2,0 ng/ml en 50 de los 54 pacientes. En 4 pacientes se detectaron niveles de AbTg que podían influir en los valores de hTg por lo que se excluyeron de cualquier análisis estadístico en los que se fuese a incluir la hTg (50 casos validos). Los niveles de hTg en el momento de realización del RCC (TSH estimulada) estaban por encima de 2,0 ng/ml en 45 pacientes, los otros 4 (0,85-2) se incluyeron en el estudio porque presentaron valores de hTg por encima de 2,0 ng/ml repetidos en los rastreos negativos anteriores inmediatos; un paciente intervenido y tratado de carcinoma folicular de tiroides va-
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riante desdiferenciada fue incluido sin la condición del rastreo negativo previo dado la alta malignidad del proceso (no valores de hTg). En el momento de la realización del PET los niveles de hTg se obtuvieron con valores de TSH inhibida en 49 de los 50 pacientes. El paciente restante presentó una TSH 30 IU/ml (76 IU/ml). También se incluyeron en el análisis estadístico el mayor valor de la hTg alcanzado a lo largo de la evolución de cada paciente y posterior al último tratamiento recibido (131I, cirugía o radioterapia), tanto con TSH estimulada e inhibida. La media de los diferentes niveles séricos de hTg, la desviación típica y el rango pueden observarse en la tabla 1.
Tabla 1 ESTADÍSTICOS DESCRIPTIVOS DE LOS NIVELES DE HTG EN EL RCC Y EN PET-FDG hTg
N.º de pacientes
Media
Desviación típica
Rango
49 50
302,6 50,1
1129,0 126,7
7.555,1 605,9
RCC PET-FDG
hTg: Niveles de tiroglobulina sérica; RCC: Rastreo de cuerpo completo con 131I.
lo del coeficiente de correlación de Pearson entre las variables de interés. En todos los casos se rechazó la hipótesis nula cuando el valor de p, de significación estadística, fue inferior a 0,05.
Tomografía por emisión de positrones (PET)
La PET fue realizada 50-60 minutos después de la inyección de 370 MBq (10 mCi) de FDG (periodo previo de ayuno de 6 horas) en un tomógrafo ECAT HR + (SIEMENS) de alta resolución y cuerpo completo. Las PET corporales se realizaron desde el ángulo mandibular y hasta tercio superior de fémur, previa administración de 50 mg de tetrazepan (Myolastam), furosemida (0,25 mg/kg de peso) e hidratación (250 c/c de suero fisiológico). Las imágenes de emisión se obtuvieron en 2D corregidas por transmisión, con reconstrucción iterativa en planos coronal, transversal y sagital. Los estudios fueron examinados, de forma independiente, por tres especialistas y se cuantificaron los depósitos patológicos focales de la FDG, determinándose el tamaño y el Standard Uptake Value (SUV) o índice de captación de cada uno de ellos, y el máximo valor de estos dos parámetros en cada estudio. Análisis de los datos
Se aplicó el paquete estadístico SPSS 15.1. El análisis descriptivo comprendió la determinación de la media aritmética, desviación típica y el rango para todas las variables paramétricas y el cálculo de porcentajes para las no paramétricas. Las asociaciones simples se estudiaron mediante la prueba de la t de Student para datos no pareados en el caso de comparación de medias en variables continuas, y mediante la prueba de la chi-cuadrado (2) (con corrección de Yates o sustituyéndola por la prueba exacta de Fisher cuando el tamaño de la muestra era reducido) si se trataba de comparar frecuencias. Se realizaron análisis de correlación simple bivariado mediante el cálcu21
RESULTADOS
Se encontraron alteraciones en las PET-FDG de 25 de los 54 pacientes (46,29 %) frente a 29 en los que el estudio fue considerado como negativo (53,71 %). En 22 de las 25 exploraciones positivas se cuantificaron un total de 50 lesiones, con una media de 2,27 lesiones por paciente. En tres de los estudios PET-FDG considerados como positivos, el número de lesiones que se visualizaron era muy numeroso (> 10 lesiones) por lo que no eran cuantificables clasificándose como “diseminados”. Se determinó el diámetro mayor y el máximo valor del SUV del total de las lesiones detectadas por cada paciente, oscilando los valores del diámetro mayor entre 1 y 9 cm (media de 2,60 cm; desviación típica 2,06; rango 8) y los del SUV máximo entre 1,1 y 20,7 (media de 5,13; desviación típica de 4,61; rango 19,6) en el total de los 25 pacientes. En el estudio de las correlaciones bivariadas se observó correlación positiva entre el número de lesiones y el diámetro máximo (Coeficiente de correlación de Pearson de 0,67; nivel de significación estadístico p de 0,0001). Los pacientes con PET-FDG positivas (23 con hTg válida) tenían valores de hTg, en el momento de la realización de la exploración, de entre 0,01 y 605,9 ng/ml con una media de 97,97 ng/ml, y los que no tenían hallazgos en el estudio (27 con hTg valorable de los 29), de entre 0,10 y 78,56 ng/ml con una media de 9,42 (tabla 2). Existe diferencia estadísticamente significativa entre las medias de ambos valores de hTg con un nivel de significación p de 0,012 (t de Student = 2,603). Por último, se recodificaron las variable continuas en discretas (hTg en el momento de la PET y en el RCC), y
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se observó diferencia significativa, con una p de 0,028, entre la positividad de la PET con los niveles de hTg en el momento de la realización de dicha exploración (TSH inhibida) mayores o iguales de 10 ng/ml, y la PET-FDG negativa y los valores de hTg por debajo de ese nivel (Chi cuadrado 2 = 4,844) (tabla 3). También había diferencias significativa entre la positividad de la PET-FDG con los valores de hTg en el RCC cuando estos niveles eran mayores o iguales de 40 ng/ml (TSH estimulada) y la negatividad de la PET con hTg por debajo de éstos niveles (p de 0,03) (fig. 1). No se hallaron asociaciones entre los niveles de la TSH y la positivi-
dad de la PET. En el análisis de correlaciones bivariadas se observó correlación positiva entre el número de lesiones detectadas en la PET y los valores de hTg, es decir a mayores valores de hTg mayor número de lesiones, tanto en el momento del RCC (Coeficiente de correlación de Pearson de 0,49 con nivel de significación p de 0,02) como en la determinación en el momento de la PET (Pearson de 0,60 y p de 0,002). También se apreció correlación positiva entre todos los niveles de hTg estudiados. En dos de los 4 pacientes con AbTg las PET-FDG fueron positivas (fig. 2). No se encontraron correlaciones significativas entre el máximo valor del SUV y el resto de variables estudiadas. Un total de 22 de los 45 pacientes con el diagnóstico de carcinoma papilar (48,88 %) y 3 de los 9 con los antecedentes de carcinoma folicular (33,33 %), presentaron hallazgos patológicos en la PET-FDG. No se encontró diferencia significativa entre el tipo histológico del CDT y los resultados de la PET-FDG. Los 5 pacientes en los que el carcinoma papilar era de alta malignidad tenían PET-FDG positivos. Los pacientes habían recibido entre 65 y 1.114 mCi de 131I entre las dosis diagnósticas de rastreo y las de tratamiento. El tiempo de evolución de la enfermedad estaba entre 1 y 36 años, con una media de 9,69 años. La media de años entre el último tratamiento con 131I, por la presencia de restos tiroideos, recidiva local o metástasis, era de 4,65 años, entre 1 y 17 años (tabla 4). Se recodificó la variable continua, tiempo de evolución de la enfermedad, a discreta, y había asociación significativa entre la negatividad de la PET y
FIG. 1.—Mujer de 62 años con tiroidectomía total por carcinoma papilar de tiroides multicéntrico y ablación de restos con 5180 MBq (140 mCi) de radioyodo. El RCC negativo presentaba unos niveles de hTg de 565 ng/ml. La TC también fue negativa. La PET-FDG (cortes coronales) detectó tres depósitos focales de pequeño tamaño 0,5 a 1,3 cm de diámetro localizados en mediastino anterior y posterior derecho, y en hilio pulmonar izquierdo. El SUV de las lesiones era de 2,3 a 2,9. La hTg en el momento de la PET era de 408 ng/ml.
FIG. 2.—Mujer de 49 años con tiroidectomía total por Carcinoma papilar de tiroides y tratada con radioyodo en dos ocasiones con 3.700 MBq (100 mCi) y 5.290 MBq (143 mCi). El último RCC fue negativo con AbTg positivos. PET-FDG con TSH basal de 0,41 U/ml y AbTg de 623,7 UI/ml. Cortes coronales en los que se aprecian varios depósitos patológicos en ambas cadenas latero-cervicales profundas, con un diámetro de 1,5 a 2 cm y un SUV de 2,2 a 3.
ESTADÍSTICOS DE LA HTG EN FUNCIÓN DE LOS RESULTADOS DE LA PET-FDG
PET-FDG negativos PET-FDG positivos
N.º de pacientes
Media de hTg*
Desviación típica
Rango
29 25
9,42 97,97
15,66 176,21
78,46 605,90
*hTg en ng/ml; nivel de significación estadística p = 0,012.
Tabla 3 RESULTADOS PET-FDG EN FUNCIÓN DE LA HTG (TSH INHIBIDA) hTg < 10ng/ml
hTg 10ng/ml
Total
PET-FDG negativos PET-FDG positivos
20 10
7 13
27 23
Total
30
20
50
Nivel de significación estadística p = 0,028.
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A
Tabla 4 ESTADÍSTICOS DESCRIPTIVOS DE LAS DOSIS ACUMULADAS DE 131I Y TIEMPO DE EVOLUCIÓN
Dosis de 131I Tiempo de evolución* Tiempo desde último tratamiento con 131I*
N.º de pacientes
Media
Desviación típica
Rango
54 54
305,81 9,69
240,50 8,26
1.049 35
54
4,65
4,32
17
*Tiempo en años.
B
el tiempo de evolución mayor a 3 años (p de 0,015), y la positividad de la PET y el tiempo de evolución igual o menor a estos tres años, de forma que a menor tiempo de evolución mayor positividad de la PET-FDG. También se encontró correlación positiva entre la variables de la actividad de 131I recibida y el tiempo de evolución (Pearson de 0,363 y p de 0,007), y de dicho tiempo de evolución de la enfermedad y el tiempo entre el último tratamiento con radioyodo y la PET (Pearson de 0,50; p < 0,0001). Por último la correlación entre la actividad de 131I recibida y el número de lesiones era positiva (Pearson de 0,41 y p de 0,039). Un total de 26 de los 54 pacientes tenían estudios de diagnóstico por imagen previos a la realización de la PET-FDG. En 14 se habían realizado estudios con 99m Tc-metoxi-isobutiril-isonitrilos (MIBI), en 7 de ellos se encontraron lesiones (50 %) mientras que en los otros 7 el resultado de la exploración fue negativo. La PET-FDG fue positiva en 4 de estos 7 pacientes con gammagrafía con 99mTc-MIBI positiva (figs. 3 y 4). Respecto de los otros 7 pacientes en que la prueba era negativa, en 2 la PET-FDG fue positiva (tabla 5). En los 7 pacientes con 99mTc-MIBI positivos se apreciaron un total de 9 lesiones, y en los 4 de estos 7 pacientes con PET-FDG con hallazgos se visualizaron un total de 4 lesiones. Solo 2 de estas 4 lesiones coincidían con las detectadas en el estudio con 99m Tc-MIBI. Por otra parte, en los 2 pacientes con 99mTc-MIBI negativo y PET-FDG positiva se observaron 5 lesiones. Por lo tanto se determinó la coincidencia de lesiones con la PET tan solo en 2 de las 9 lesiones visibles en el 99mTc-MIBI (22,22 %), globalmente ambos estudios fueron congruentes en el 42,85 % de los pacientes (9/14). Respecto a la tomografía computarizada (TC), se realizaron con anterioridad a la realización de la PET a 26 pacientes, de ellas 21 fueron negativas y 5 positivas. En estas 5 TC positivas se detectaron 8 lesio23
FIG. 3.—Mujer de 48 años con tiroidectomía total por carcinoma papilar de tiroides y ablación de restos con 4.440 MBq (120 mCi) de radioyodo. En el último RCC negativo presentaba niveles séricos de hTg de 9,1ng/ml Se le realizó estudio con 99mTc-MIBI en el que se detectó una lesión en fosa supraclavicular izquierda. La PET-FDG (cortes coronales) detectó un foco patológico en la misma localización. Presentaba un diámetro de 1,5 cm y un SUV de 1,4. A. Cortes coronales. B. Cortes transaxiales.
A
B
FIG. 4.—A) Rastreo de cuerpo completo y sectoriales de tórax tras la administración i.v. de 740 MBq (20 mCi) de 99mTc-MIBI del mismo paciente de la figura 3. Proyección sectorial de tórax anterior. Se visualiza un depósito patológico del trazador en fosa supraclavicular izquierda compatible con metástasis linfática de carcinoma papilar. B) Detalle del cuello-tórax anterior (cortes coronales) de la PET-FDG, en el que se aprecia la lesión en la misma localización.
Tabla 5 COMPARACIÓN RESULTADOS 99MTC-MIBI Y PET-FDG
99m
Tc-MIBI positivo Tc-MIBI negativo
99m
Total
PET-FDG positivo
PET-FDG negativo
Total
4 2
3 5
7 7
6
8
14
nes y en un paciente la TC se consideró como patología diseminada, todas estas lesiones fueron también visualizadas en la PET (fig. 5). En 3 pacientes se detectaron más lesiones en la PET que en la TC (dos de
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FIG. 5.—Mujer de 40 años intervenida de carcinoma insular multicéntrico de alta agresividad con invasión local. La TC mostró una gran masa paratraqueal izquierda con extensión importante intratorácica, y otras dos lesiones en área anatómica del lóbulo derecho del tiroides y en cadena latero-cervical izquierda. La PET-FDG (cortes coronales) previa a reintervención quirúrgica detectó las mismas lesiones que la TC. TSH basal de 0,28 U/ml y hTg de 41,85 UI/ml.
ellos, con 1 y 3 lesiones aisladas respectivamente en la TC, en la PET estaban diseminados, y en el otro se había detectado en la TC una lesión única mientras que en la PET había 4), por último en los otros dos pacientes los hallazgos en la TC y la PET fueron congruentes (uno con 3 lesiones y el considerado como enfermedad diseminada). De los restantes 21 pacientes con TC negativa previa, en 12 (57 %) de ellos la PET-FDG fue positiva.
DISCUSIÓN
La detección de la recurrencia tumoral a nivel del lecho tiroideo, en los ganglios linfáticos regionales o las metástasis a distancia adquiere una gran importancia en el CDT ya que están asociadas con un importante incremento de la morbilidad e incluso de la mortalidad18. La determinación de los niveles séricos de hTg, en ausencia de AbTg circulantes19, y el RCC son las pruebas habitualmente utilizadas en el seguimiento de los pacientes operados y tratados con radioyodo. Actualmente, niveles de hTg superiores a 2 ng/ml en pacientes sin tratamiento hormonal sustitutivo indican la existencia de recurrencia tumoral. Cuando el RCC falla para localizar el tumor, el problema de localizarlo se convierte en una prioridad necesaria para decidir la terapia adecuada. En esta situación se han propuesto varias alternativas al objeto de resolverla. Administrar elevadas dosis de 131I confiando en que la captación del tumor no sea nula y pueda así ser localizado, y otra menos empírica localizarlo por las demás técnicas de imagen disponibles. Los métodos de diagnóstico por la imagen utilizados en estos pacientes son la ecografía del cuello, radiografía de tórax, la gammagrafía ósea, TC con contraste y la resonancia 10
magnética (IRM). En los últimos años la PET-FDG de cuerpo completo se ha mostrado como un método de gran utilidad en esta situación clínica. En las lesiones tumorales pobremente diferenciadas, donde la pérdida de la capacidad de captar radioyodo por bloqueo del NIS en el tumor es lo más habitual, el metabolismo de la glucosa suele ser más elevado y en estas circunstancias la PET ha demostrado plenamente su valor. Su contribución se produce al aportar información sobre los lugares en que asienta el tumor y al determinar el grado de captación de glucosa o SUV sobre el grado de malignidad. Desde el primer trabajo en el que se mostraba la utilidad clínica de la PET-FDG en pacientes con CDT, realizado por Joensuu y Ahonen hace ya 16 años4, se han publicado varios estudios que han demostrado la capacidad de la PET-FDG en la detección de lesiones que no captaban 131I en el RCC, tanto tras dosis diagnósticas5-11,14-15 como de tratamiento12,13. En estos trabajos, se refieren cifras globales de sensibilidad de esta exploración de entre el 60 % y el 94 %, mientras que las de especificidad varían del 25 % al 90 % debido a la existencia de resultados positivos en procesos inflamatorios15-17. La detección de “lesiones” en las exploraciones PET-FDG de los citados artículos oscila entre el 50 y el 100 %17. Resulta difícil comparar entre sí las series publicadas, ya que la selección de pacientes es muy heterogénea incluyéndose pacientes con y sin RCC previos negativos, con diferentes valores de la hTg en el momento de la realización de la exploración, con TSH estimulada o inhibida, y utilizando diferentes tipos de kits comerciales para la detección de los niveles de hTg. Feine et al6 describieron el fenómeno “flip-flop”, que consiste en que la captación de 131I implica baja captación de FDG y la no captación de radioyodo produce gran avidez de la lesión por la FDG, en este estudio se refiere una sensibilidad del 95 % combinando el RCC y la FDG. Dietlein et al8 estudiaron 58 pacientes con CDT sometidos a tiroidectomía y ablación de restos con radioyodo. Realizaron un estudio comparativo entre la PET-FDG, RCC y técnicas de imagen anatómicas (TC e IRM) en la detección de recidivas tumorales o metástasis. En los pacientes con elevación de hTg y RCC negativo, la sensibilidad de la PET-FDG para detectar metástasis del CDT fue del 82 %. Helal et al13 estudiaron el impacto clínico de la PET-FDG en pacientes con hTg elevadas después de
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tratamientos empíricos con 131I y cuyos rastreos posteriores fueron negativos. En 27 de los 37 pacientes había hallazgos en la PET (70 %). Muros et al11 encontraron lesiones en 6 de los 10 pacientes que estudiaron con PET-FDG, en los que los estudios previos incluidos el RCC y la gammagrafía con 201 Tl-cloruro, eran negativos y los niveles de hTg estaban patológicamente elevados. Schlüter et al14 estudiaron 118 PET-FDG realizados a 64 pacientes en los que las exploraciones fueron positivas en 44, con una sensibilidad total del 69,4 % y una especificidad del 41,7 %. Sin embargo, la metodología fue muy diferente a la de nuestro trabajo ya que solo 48 de los 64 pacientes cumplían el requisito de tener valores de hTg > 2 ng/ml en el momento del RCC negativo, 7 pacientes tenían RCC positivos previos a la exploración PET y 9 presentaban hallazgos en otras técnicas de diagnóstico por imagen y valores de hTg dentro de los niveles de seguridad establecidos. Nuestro estudio incluye una serie de 54 pacientes, semejante a las de los estudios más completos anteriormente analizados. Del total de 54 pacientes, 25 mostraron lesiones en la FDG-PET que no habían sido detectadas en los RCC previos, así las exploraciones PET-FDG fueron positivas en el 46 % cercano al límite inferior del 50 % de las series anteriores, si bien las selección de pacientes como hemos comentado fue muy diferente. No presentamos la sensibilidad y especificidad ya que aún no tenemos datos del seguimiento de los pacientes y de la comprobación definitiva de las lesiones detectadas en la PETFDG. En nuestro estudio solamente se incluyeron pacientes con RCC previos negativos y con valores de hTg por encima de 2 ng/ml en el momento del rastreo. Si analizamos nuestros resultados en profundidad, de los 50 pacientes con hTg valorable (4 tenían AbTg elevados) 9 tenían valores de hTg por debajo de los niveles de seguridad establecidos en el momento de la realización de la PET-FDG (1 ng/ml con TSH inhibida), si bien este no era un criterio de inclusión del estudio, si los quitásemos del resultado final éste no variaría significativamente ya que sería un 44 % de los pacientes los que tendrían hallazgos en la PET-FDG. Por otra parte 8 de estos 9 pacientes tenían valores hTg claramente por encima de 2 ng/ml cuando se realizó el RCC por lo que si cumplían los requisitos previos para la inclusión en el estudio. No podemos olvidar el valor de la PET-FDG en el grupo de 4 pacientes con AbTg elevado que invalidan los 25
controles con hTg, en 2 de los 4 pacientes con AbTg las PET-FDG fueron positivas. La hTg en pacientes intervenidos de CDT y tratados con 131I es un indicador de recidiva o de enfermedad metastásica. En nuestro estudio el grupo de pacientes tenía una media de hTg de 50,1 ng/ml en el momento de la exploración PET. En varios trabajos se han analizado estos valores de hTg, como ya hemos comentado hay también gran heterogeneidad en los métodos de detección empleados, así como en el momento de la determinación de los niveles de hTg, en ausencia o presencia de estimulación de la TSH. Así Schlüter et al14 en su estudio establecen un valor hTg de 10 ng/ml por debajo del cuál tan solo un 11 % de las exploraciones PET tenían hallazgos patológicos indicativos de la existencia de recidiva o metástasis del CDT, entre 10 y 20 ng/ml un 50 % eran positivos, y por encima de 100 ng/ml la probabilidad de detectar la enfermedad subía al 93 %. En nuestro estudio el valor de corte de hTg, en ausencia de estimulación de la TSH, a partir del cual hay diferencia significativa en los resultados de la PET-FDG estaría en 10 ng/ml, por debajo de este nivel tan solo el 33 % de los PET-FDG eran positivos, frente al 65 % por encima de este valor. Quizás el nivel de hTg de 10 ng/ml podría utilizarse como valor discriminatorio para seleccionar los pacientes susceptibles de petición de PET-FDG. En nuestro estudio había también diferencia estadísticamente significativa entre los resultados de la PET-FDG y los valores de hTg con TSH estimulada determinados en el momento del rastreo. Con valores menores de 40 ng/ml tan solo un 26 % de los PET-FDG eran positivos de enfermedad, por encima de este valor la exploración tenía hallazgos en el 68 %. El grupo de Mazzaferri et al20 publicaron recientemente que en los cánceres papilares de baja malignidad y en ausencia de estimulación de la TSH, cada 1 ng/ml de hTg implica la existencia de 1 mg de tumor. Si bien no podemos establecer el volumen exacto de las lesiones captantes de FDG detectadas en cada estudio, y la medición de su diámetro nos dan un valor tan solo aproximado, sí es evidente que el número de lesiones en cada estudio es un dato relevante que podemos comparar con los valores de hTg. Aunque la conclusión del estudio de Mazzaferri et al no se podría aplicar exactamente a nuestro trabajo, éste si mostró que el número de lesiones aumentaba conforme mayor era el valor de la hTg en el momento de la realización de la PET-FDG (TSH inhibida).
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A su vez el número de lesiones se correlacionaba positivamente con el tamaño o volumen de éstas. Actualmente el papel de la TSH en la captación de la FDG en estos estudios está muy discutido. Nuestro trabajo incluye 53 pacientes con TSH inhibida y 1 con TSH estimulada (supresión de la medicación hormonal). Si bien la mayoría de los pacientes estaban tomando la medicación, tan solo en 37 de los 53 la TSH estaba completamente suprimida (TSH < 0,01 IU/ml). No se encontró asociación alguna entre los valores de la TSH y los resultados de la PET-FDG. Las técnicas de diagnóstico por imagen habituales tales como los ultrasonidos, TC o la IRM tienen un valor limitado y han demostrado su baja especificidad, fundamentalmente en los casos en los que hay evidentes cambios morfológicos posquirúrgicos, y pueden tener baja sensibilidad debido a la limitación del área de examen. Particularmente en estos pacientes, hay dificultades en la diferenciación entre el tejido cicatricial y la recurrencia local, y también entre el aumento inespecífico del tamaño de los ganglios linfáticos locales y las adenopatías metastásicas21. En nuestro estudio, los 5 pacientes en los que la TC fue positiva tenían lesiones en la PET. Todas las lesiones detectadas en la TC fueron visualizadas en la PET y en 3 de ellos se observaron más lesiones. De los 21 pacientes con TC negativa el 53 % (11/21) tuvieron PET-FDG positivas. Además de la PET-FDG también se han utilizado otras técnicas con radionúclidos en la detección de la recidiva y las metástasis en el CDT21-25. No hay muchos estudios que comparen la PET-FDG con el 99m Tc-MIBI, Grünwald et al25 publicaron la superioridad de la FDG sobre esta exploración, ambas exploraciones eran congruentes en un 65 % de los pacientes, PET-FDG positiva-MIBI negativa en el 25 %, y PET-FDG negativa-MIBI positiva en solo el 10 %. En nuestro estudio, si bien es una serie pequeña, la congruencia era similar con un 64,2 % (en 5 pacientes ambos estudios eran negativos, y en 4 ambos positivos), con detección de la enfermedad en 10/14 paciente con ambas técnicas (71,4 %). Los resultados de ambas exploraciones van a favor de que en estos estudios se podrían detectar lesiones en diferente estadio de diferenciación, ya que el mecanismo de captación es diferente para ambos trazadores. Podríamos concluir: – La PET-FDG podría ser la técnica de elección en la localización de la recidiva tumoral o de las me12
tástasis del CDT cuando el RCC es negativo y hay evidencia de enfermedad detectada por la presencia de niveles elevados de hTg. – Valores de hTg por encima de 10 ng/ml con el paciente en tratamiento sustitutivo hormonal o de 40 ng/ml con TSH estimulada (en el momento del RCC) predecirían la positividad de la PET-FDG y podrían servir para seleccionar los paciente en los que se realice esta exploración. – Cuando los niveles de hTg sérica no son fiables por la existencia de AbTg la PET-FDG podría convertirse en la técnica diagnóstica para evidenciar la existencia de enfermedad siempre y cuando los RCC sean negativos. – La PET-FDG detectó todas las lesiones visualizadas en las técnicas de diagnóstico por imagen habituales como la TC, por lo que podría ser una técnica de primera línea en este grupo de pacientes. – Ante la imposibilidad de realizar RCC sugerimos que la PET-FDG sería la técnica de imagen de elección alternativa a esta exploración. – La PET-FDG y la gammagrafía con 99mTc-MIBI serían técnicas complementarias en la localización de la enfermedad. – La PET-FDG, al detectar la localización de las lesiones no radiosensibles, tendría un importante impacto clínico al seleccionar los pacientes para radioterapia o cirugía en función de la accesibilidad de las lesiones. – Son necesarios nuevos estudios para valorar el papel de la TSH, como factor de proliferación celular, en la captación de la FDG en estos pacientes, tanto con niveles de TSH sérica elevados como con TSH recombinante.
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