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Phénomène de Raynaud
Revue du Rhumatisme 74 (2007) e1–e8 http://france.elsevier.com/direct/REVRHU/
Mise au point
Phénomène de Raynaud Raynaud’s phenomenon◊ Martine Gayraud Service de médecine interne, institut mutualiste Monsouris, 42, boulevard Jourdan, 75014 Paris, France Reçu le 2 novembre 2005 ; accepté le 26 juillet 2006 Disponible sur internet le 01 décembre 2006
Résumé Les acrosyndromes vasculaires représentent une cause fréquente de consultation. Leur association à des connectivites, en particulier 90 % de syndromes de Raynaud dans les sclérodermies confronte le rhumatologue à poser un diagnostic précis, à rechercher des étiologies et à proposer un traitement quand ils sont invalidants. L’acrosyndrome le plus fréquemment observé au cours de la pratique rhumatologique est le syndrome de Raynaud, dont le diagnostic positif est clinique ; la capillaroscopie périunguéale et les examens immunologiques sont essentiellement une aide au diagnostic étiologique. Les inhibiteurs calciques sont le traitement de référence du syndrome de Raynaud, mais dans les formes sévères et résistantes sont apparues au cours des dernières années des thérapeutiques vasodilatatrices puissantes : prostacycline et dérivés, les antagonistes des récepteurs de l’endothéline, les inhibiteurs des phosphodiestérases… dont l’utilisation repose sur une meilleure connaissance des processus pathogéniques. Les autres acrosyndromes vasculaires sont essentiellement l’acrocyanose très fréquente et l’érythromélalgie. © 2007 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. Mots clés : Syndrome de Raynaud ; Sclérodermie ; Inhibiteurs calciques Keywords: Raynaud’s phenomenon; Scleroderma; Calcium channel antagonists
1. Définition
2. Épidémiologie
En 1862, Maurice Raynaud décrit un phénomène paroxystique évoluant en trois phases : ischémique avec un blanchissement des extrémités par vasoconstriction des artères digitales, des artérioles précapillaires et des shunts artérioveineux cutanés (nécessaire pour poser le diagnostic), hyperhémique inconstante au cours de laquelle les extrémités deviennent rouges, puis un retour à la normale (Fig. 1). L’atteinte touche la plupart des doigts commençant parfois par un nombre limité de doigts et épargnant volontiers les pouces. Le nez, les oreilles, la langue peuvent être touchés. La durée de l’attaque n’excède pas une heure si le patient n’est plus exposé au froid [2,3]. Une association est notée avec la migraine, et les douleurs thoraciques (pariétales le plus souvent, angor spastique discuté) [4].
Le phénomène de Raynaud (R) peut être primitif ou secondaire. Il est parfois le premier signe d’entrée dans la maladie, notamment dans les sclérodermies (SD) [1–3]. Une étude dans la population américaine de race blanche, a noté une prévalence chez les femmes et les hommes de 11 et 8 %. Après sept ans de suivi, 2,2 % de femmes et 1,5 % d’hommes ont développé un phénomène de R, en revanche, 64 % sont en rémission [5]. La prévalence est fonction du climat [6] ; chez les adolescents elle est de 15 % avec une prédominance féminine [7]. Il y a un seuil thermique de déclenchement individuel, parfois pour des températures modérées, expliquant des épisodes survenant l’été. 3. Pathogénie
Adresse e-mail : [email protected] (M. Gayraud). Pour citer cet article, utiliser ce titre en anglais et sa référence dans le même volume de Joint Bone Spine. ◊
La compréhension des mécanismes pathogéniques permet de proposer des thérapeutiques spécifiques [8] (Fig. 2). Dans la maladie de R, il existe des troubles fonctionnels alors que dans les syndromes de R secondaires, en particulier celui de la
1169-8330/$ - see front matter © 2007 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. doi:10.1016/j.rhum.2006.07.002
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Fig. 2. Mécanismes pathogéniques et cibles thérapeutiques du syndrome de Raynaud. Fig. 1. a et b : phase syncopale et hyperhémique dans un syndrome de Raynaud.
SD et de la maladie des engins vibrants, il existe en plus des anomalies des microvaisseaux [8,9]. Plusieurs mécanismes favorisent la vasoconstriction : l’activité des α2-adrénorécepteurs, l’augmentation de la production d’endothéline 1 [10], la probable intervention de l’angiotensine II, de la sérotonine, une augmentation de l’activité de la tyrosine kinase par les cellules endothéliales [11,12]. Plusieurs substances vasodilatatrices sont sécrétées par l’endothélium, notamment le monoxyde d’azote (NO) et la prostacycline. Des améliorations ont été observées par le biais de produits augmentant la production de NO (L-arginine) [13]. Le déficit des fibres nerveuses innervant les capillaires entraîne une diminution de production de substances vasodilatatrices tels des neuropeptides (calcitonin gene related peptide, substance P, neurokinine A, neuropeptide Y, peptide vaso-intestinal), agissant par le biais de la production de NO. Le rôle des modifications intravasculaires est moins clair. 4. Diagnostic étiologique Le phénomène de R est primitif si aucune pathologie sousjacente n’est retrouvée (maladie de Raynaud). L’existence d’antécédents familiaux est en faveur d’une atteinte primitive,
particulièrement et les sujets jeunes [14]. La répartition entre maladie de R et syndrome de R secondaire est chez les femmes de 85 et 15 % et chez les hommes de 50 et 50 %. Les critères diagnostiques de maladie de R sont cités dans le Tableau 1. Chez 639 patients, 12,6 % présenteront au cours des 24 mois suivants une maladie associée [15]. Chez 142 patients suivis en moyenne 12,4 ans, 14,1 % vont progresser vers une connectivite [14]. Les étiologies des syndromes de R secondaires sont citées dans le Tableau 2. La réalisation d’une capillaroscopie, la recherche de facteurs antinucléaires et d’un syndrome inflammatoire sont systématiques devant un phénomène de R [9]. La capillaroscopie est un examen essentiel [16,17], les capillaires de la base de l’ongle, horizontaux à ce niveau, sont examinés à l’aide d’un microscope optique (grandissements de 10 à 300 fois) et d’un éclairage à lumière froide. L’examen est difficile chez les sujets à peau pigmentée Tableau 1 Critères diagnostiques de la maladie de Raynaud Déclenchement par le froid et/ou le stress Atteinte symétrique et bilatérale Absence de nécrose Absence de cause sous-jacente Capillaroscopie normale Absence de syndrome inflammatoire Facteurs antinucléaires négatifs
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Tableau 2 Syndromes de Raynaud secondaires Connectivites
Médicaments et toxiques
Endocrinopathies
Traumatismes (Raynaud unilatéraux)
Artériopathies (souvent unilatéraux)
Pathologies hématologiques et cancérologiques
Sclérodermie systémique CREST syndrome Connectivite mixte Lupus systémique Gougerot-Sjögren Dermatomyosite β-bloquants (y compris en collyre) Dérivés de l’ergot de seigle Chimiothérapie Cyclosporine Interférons α et β Exposition au polychlorure de vinyle Cocaïne Tabac (probable) Hypothyroïdie Phéochromocytome Syndrome carcinoïde Maladie des engins vibrants Anévrysme cubital (maladie du marteau) Microtraumatismes répétés (défilé thoracobrachial) Maladie de Buerger Athéromatose Embolies périphériques Vascularites (Horton, Takayasu…) Cryoglobulinémie Maladie des agglutinines froides Syndromes myéloprolifératif et lymphoprolifératifs Cancers
Prévalence (90 à 95%) (100%) (70 à 85%) (10 à 30%) (5 à 15%) (15 à 35%)
et épaisse (travailleurs manuels). Le signe le plus spécifique est la présence de mégacapillaires présents dans trois connectivites : les sclérodermies, connectivites mixtes et dermatomyosites (Fig. 3,4). Les mégacapillaires peuvent être visibles à l’œil nu (Fig. 5). Le diagnostic est évident dès l’inspection lorsqu’il existe des troubles trophiques pulpaires souvent associés à des lésions articulaires (Fig. 6,7). Lorsque le syndrome de R est unilatéral, une atteinte artérielle ou traumatique professionnelle doit être recherchée [3,18, 19]. La maladie des engins vibrants touche les personnels utilisant des marteaux pneumatiques, burins, riveteuses, perceuses, dameuses, tronçonneuses, polisseuses, ponceuses. Les fréquences de 25 à 250 hertz et la durée de l’exposition professionnelle augmentent le risque [19]. Le syndrome du marteau hypothénar en rapport avec une dysplasie artérielle sur l’artère cubitale en avant de l’arcade palmaire superficielle évolue vers un anévrisme thrombosé avec phénomènes emboliques. Cette atteinte survient chez les ouvriers du bâtiment, de la menuiserie, métallurgie, mécanique… Ce syndrome est décrit dans certains sports (karaté, VTT, hockey, golf…). Le diagnostic repose sur un doppler vasculaire et une exploration angiographique de l’artère [18] (Fig. 8). Ces maladies sont inscrites au tableau no 69 du régime général en vue d’une réparation médicolégale et au numéro 29 du régime agricole.
Fig. 3. Mégacapillaires dans la sclérodermie.
Fig. 4. Anomalies capillaroscopiques (pétéchies, œdème, élargissement des anses capillaires).
Fig. 5. Mégacapillaires visibles sur le pourtour unguéal.
Le défilé cervicothoracobrachial, le plus souvent à expression neurologique, est associé dans environ 45 % des cas à un syndrome de R, le lien entre les compressions liées au défilé et l’acrosyndrome n’est pas clair. Lorsque le diagnostic est suspecté, une radiographie simple du rachis cervical et des clavicules, à la recherche d’une cote cervicale et d’une apophyso-
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Fig. 6. Ulcérations digitales dans un cas de sclérodermie.
Fig. 8. Artériographie digitale : oblitération de l’artère cubitale et des artères interdigitales des premier et second rayons.
Fig. 7. Acroostéolyse distale dans une sclérodermie.
mégalie transverse est demandée [20]. Les lésions artérielles qu’elles soient mécaniques ou inflammatoires (vascularites, maladie de Buerger) (Fig. 9) sont à l’origine essentiellement de manifestations d’ischémie digitale. Les étapes diagnostiques sont résumées dans la Fig. 10. 5. Traitement La plupart des maladies de R ne justifient pas de traitement médicamenteux [21]. 5.1. Traitement fonctionnel Une diminution de l’exposition au froid est primordiale. Le port de vêtements chauds et amples, de gants et chaussettes isolants, est souvent suffisant. Les patients peuvent s’équiper dans des magasins de sport au rayon haute montagne, utiliser des chaufferettes à autocombustion. Les médicaments et substances vasoconstrictives sont contre-indiqués : dérivés de
Fig. 9. Nécrose des orteils dans une maladie de Buerger.
l’ergot de seigle, β-bloquants, caféine, vasoconstricteurs nasaux [2,3,21]. Un sevrage du tabac est proposé et proscrit en cas de maladie de Buerger. 5.2. Traitement médicamenteux (Fig. 2) 5.2.1. Les inhibiteurs calciques Les inhibiteurs calciques sont les médicaments les plus utilisés dans le syndrome de R [2,3,21]. Outre leur action sur le vasospasme, ils limitent la production d’anions superoxyde par les monocytes et la progression des lésions endothéliales dans la SD [22,23]. Une méta-analyse rassemblant 17 essais a retrouvé une diminution de la sévérité des épisodes de 33 % et du nombre d’épisodes de 5 à 2,8 par semaine [24]. Chez 130 patients traités par nifédipine 30 mg deux fois par jour
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Fig. 10. Diagnostic positif et étiologique du syndrome de Raynaud.
pendant un an, une diminution de 66 % des épisodes est notée avec 15 % d’interruptions pour effets secondaires [25]. Les résultats sont comparables dans les syndromes de R secondaires à la SD [26]. L’amlodipine est d’efficacité comparable à la nifédipine. Le diltiazem semble moins efficace et le vérapamil sans effet. [27]. L’utilisation d’une forme retard une fois par jour est proposée car mieux tolérée. Les doses sont augmentées progressivement jusqu’à l’obtention de l’efficacité, et sont souvent supérieures à celles prescrites dans l’hypertension artérielle, jusqu’à 60 mg de nifédipine, 20 mg d’amlodipine. 5.2.2. Les dérivés nitrés L’efficacité des dérivés nitrés en transcutané n’est démontrée que sur peu d’études [3,28], Le gel n’est plus commercialisé en France. Une préparation peut être prescrite, associant 2 g de trinitrine pour 100 g de pommade, 18 g de lactose monohydrate, de la vaseline et lanoléine. 5.2.3. Les inhibiteurs des récepteurs α-adrénergiques La prazozine, inhibiteur des récepteurs α1-adrénergiques a montré des résultats concluants [3]. Un inhibiteur sélectif des
α2c-récepteurs adrénergiques, impliqués prioritairement dans la réactivité vasculaire, a amélioré la perfusion digitale chez des patients atteints de SD, exposés au froid [29]. 5.2.4. Le buflomédil, naftidrofuryl La preuve de leur efficacité est discutée avec peu d’études réalisées [3,30,31]. Le buflomédil reste très utilisé en pratique quotidienne. 5.2.5. Les prostaglandines Les prostaglandines sont de puissants vasodilatateurs. Elles inhibent l’agrégation plaquettaire, réduisent la margination des leucocytes et ont une activité fibrinolytique [2,3]. L’ilomédine (analogue synthétique de la prostaglandine I2) a été étudiée dans les syndromes de R secondaires à des connectivites [32– 36]. Les protocoles utilisés sont des perfusions de six heures à la dose de 0,5 à 2 ng/kg par minute pendant trois à six jours [32]. Une étude chez 114 patients sclérodermiques a montré une diminution de la fréquence des épisodes, de leur sévérité et une amélioration du processus de cicatrisation cutanée par rapport au placebo [32]. Deux doses, 0,5 et 2 ng/kg par minute
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ont démontré une efficacité équivalente avec un avantage de la dose la plus faible en terme d’effets secondaires (céphalées, flushs, troubles digestifs). L’effet bénéfique est prolongé sur plusieurs semaines, contrastant avec la demi-vie brève du produit, suggérant des mécanismes au niveau endothélial et cellulaire en sus de l’effet vasodilatateur [33]. La comparaison entre des perfusions d’ilomédine et la nifédipine par voie orale dans les sclérodermies a montré une égalité ou un bénéfice en faveur de l’ilomédine [34,35]. Les prostaglandines par voie orale n’ont pas montré d’efficacité patente [36]. La comparaison beraprost placebo pendant 6 à 12 mois chez 107 patients avec ulcérations digitales n’a pas retrouvé de différence sur la fréquence et sévérité des phénomènes de R, mais une tendance à la diminution des ulcérations [37]. 5.2.6. Les inhibiteurs des récepteurs de l’endothéline L’endothéline, sécrétée par la cellule endothéliale, a une action vasoconstrictive. Les antagonistes des récepteurs de l’endothéline sont commercialisés avec deux indications l’hypertension artérielle primitive et secondaire à une SD classe fonctionnelle III [38,39]. La comparaison bosentan à la dose de 25 mg deux fois par jour versus placebo, a retrouvé une diminution de l’apparition de nouvelles ulcérations, plus marquée chez les patients ayant de nombreuses ulcérations à l’admission avec une amélioration de la fonctionnalité de la main, mais pas de bénéfice sur la cicatrisation des ulcères préexistants [40]. D’autres publications ont rapporté une cicatrisation rapide des ulcères, y compris chez des patients traités au préalable par l’ilomédine [41–44]. 5.2.7. Les inhibiteurs des phosphodiestérases Le sildénafil inhibiteur de la phosphodiestérase-5, augmente le taux intracellulaire de guanosine monophosphate dans la cellule musculaire lisse des vaisseaux, induisant une vasodilatation. Ce produit, utilisé dans le traitement de la dysfonction érectile a été testé dans l’hypertension artérielle pulmonaire primitive et secondaire à la sclérodermie, ce qui a permis de démontrer également une efficacité sur le syndrome de R associé [45]. Plusieurs patients ont reçu du sildanefil (12,5 à 150 mg une à trois fois par jour) pour traiter des ulcères digitaux associés à un syndrome de R sévère (connectivites, cancer) en échec de traitement par inhibiteurs calciques et iloprost. L’amélioration a été rapide dès les premiers jours et la tolérance bonne [46–48]. Le tadalafil a été utilisé avec des résultats équivalents au sildanefil [49,50]. 5.2.8. Les inhibiteurs de la recapture de la sérotonine La sérotonine a une action vasoconstrictive. Elle est sécrétée par les terminaisons nerveuses et pendant l’activation plaquettaire. La fluoxétine a démontré sur quelques études avec un nombre limité de patients une amélioration. Une étude comparant la nifédipine (40 mg/j) à la fluoxétine 20 mg/j retrouve un bénéfice en termes de fréquence et intensité des épisodes signi-
ficatif dans le groupe fluoxétine, essentiellement dans les maladies de R [51]. 5.2.9. Les inhibiteurs des récepteurs de l’angiotensine 2 Les essais de traitement du syndrome de R, par les inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine n’ont pas été concluants. Le losartan inhibiteur des récepteurs de l’angiotensine 2 à la dose de 50 mg/j a été comparé à la nifédipine 40 mg/j avec un bénéfice plus net pour le losartan en termes de fréquence et sévérité des épisodes associé à une amélioration de paramètres vasculaires, plus marqué dans la maladie de R [52]. 5.2.10. Les fibrinolytiques, anticoagulants et antiagrégants Il n’y a pas de preuve suffisante pour proposer ces traitements. Des études contrôlées sont nécessaires pour apprécier leur place. 5.2.11. Médicaments ayant l’AMM en France La nifédipine et l’ilomédine ont l’AMM dans le traitement du syndrome de R. Certains vasodilatateurs, le buflomédil le naftidrofuryl, la dihydroergocriptine ont une AMM comme traitement d’appoint. Les autres thérapeutiques sont hors AMM et leur utilisation doit être réservée aux formes sévères résistantes aux thérapeutiques précitées après analyse des données de la littérature. L’ilomédine fait partie des médicaments coûteux, pris en charge dans le cadre de la T2A, son mode de prescription sur trois à six jours est adaptée à l’hospitalisation de semaine. 5.3. Traitements non médicamenteux Des traitements non médicamenteux ont été proposés avec un niveau de preuves insuffisant : techniques de biofeedback, acupuncture, laser basse fréquence, stimulation cordonnale, blocs anesthésiques symphatiques. [2,3,21,53]. La chirurgie a peu d’indications en dépit de l’avènement de la thoracoscopie ; l’amélioration est rapide avec des cicatrisations en moins d’un mois des ulcérations mais le taux de rechutes est élevé (82 %) [54]. Les sympathectomies digitales avec dénervation périartérielle s’accompagnent de rechutes fréquentes avec des complications postopératoires de l’ordre de 37 % dans les SD [55]. Remerciements Remerciements au Prs Guillevin et Hachulla pour les Figs. 1,6,7. Références [1] Carpentier PH. Définition et épidémiologie des acrosyndromes vasculaires. Rev Prat 1998;46:1641–6.
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Mise au point
Phénomène de Raynaud Raynaud’s phenomenon◊ Martine Gayraud Service de médecine interne, institut mutualiste Monsouris, 42, boulevard Jourdan, 75014 Paris, France Reçu le 2 novembre 2005 ; accepté le 26 juillet 2006 Disponible sur internet le 01 décembre 2006
Résumé Les acrosyndromes vasculaires représentent une cause fréquente de consultation. Leur association à des connectivites, en particulier 90 % de syndromes de Raynaud dans les sclérodermies confronte le rhumatologue à poser un diagnostic précis, à rechercher des étiologies et à proposer un traitement quand ils sont invalidants. L’acrosyndrome le plus fréquemment observé au cours de la pratique rhumatologique est le syndrome de Raynaud, dont le diagnostic positif est clinique ; la capillaroscopie périunguéale et les examens immunologiques sont essentiellement une aide au diagnostic étiologique. Les inhibiteurs calciques sont le traitement de référence du syndrome de Raynaud, mais dans les formes sévères et résistantes sont apparues au cours des dernières années des thérapeutiques vasodilatatrices puissantes : prostacycline et dérivés, les antagonistes des récepteurs de l’endothéline, les inhibiteurs des phosphodiestérases… dont l’utilisation repose sur une meilleure connaissance des processus pathogéniques. Les autres acrosyndromes vasculaires sont essentiellement l’acrocyanose très fréquente et l’érythromélalgie. © 2007 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. Mots clés : Syndrome de Raynaud ; Sclérodermie ; Inhibiteurs calciques Keywords: Raynaud’s phenomenon; Scleroderma; Calcium channel antagonists
1. Définition
2. Épidémiologie
En 1862, Maurice Raynaud décrit un phénomène paroxystique évoluant en trois phases : ischémique avec un blanchissement des extrémités par vasoconstriction des artères digitales, des artérioles précapillaires et des shunts artérioveineux cutanés (nécessaire pour poser le diagnostic), hyperhémique inconstante au cours de laquelle les extrémités deviennent rouges, puis un retour à la normale (Fig. 1). L’atteinte touche la plupart des doigts commençant parfois par un nombre limité de doigts et épargnant volontiers les pouces. Le nez, les oreilles, la langue peuvent être touchés. La durée de l’attaque n’excède pas une heure si le patient n’est plus exposé au froid [2,3]. Une association est notée avec la migraine, et les douleurs thoraciques (pariétales le plus souvent, angor spastique discuté) [4].
Le phénomène de Raynaud (R) peut être primitif ou secondaire. Il est parfois le premier signe d’entrée dans la maladie, notamment dans les sclérodermies (SD) [1–3]. Une étude dans la population américaine de race blanche, a noté une prévalence chez les femmes et les hommes de 11 et 8 %. Après sept ans de suivi, 2,2 % de femmes et 1,5 % d’hommes ont développé un phénomène de R, en revanche, 64 % sont en rémission [5]. La prévalence est fonction du climat [6] ; chez les adolescents elle est de 15 % avec une prédominance féminine [7]. Il y a un seuil thermique de déclenchement individuel, parfois pour des températures modérées, expliquant des épisodes survenant l’été. 3. Pathogénie
Adresse e-mail : [email protected] (M. Gayraud). Pour citer cet article, utiliser ce titre en anglais et sa référence dans le même volume de Joint Bone Spine. ◊
La compréhension des mécanismes pathogéniques permet de proposer des thérapeutiques spécifiques [8] (Fig. 2). Dans la maladie de R, il existe des troubles fonctionnels alors que dans les syndromes de R secondaires, en particulier celui de la
1169-8330/$ - see front matter © 2007 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. doi:10.1016/j.rhum.2006.07.002
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Fig. 2. Mécanismes pathogéniques et cibles thérapeutiques du syndrome de Raynaud. Fig. 1. a et b : phase syncopale et hyperhémique dans un syndrome de Raynaud.
SD et de la maladie des engins vibrants, il existe en plus des anomalies des microvaisseaux [8,9]. Plusieurs mécanismes favorisent la vasoconstriction : l’activité des α2-adrénorécepteurs, l’augmentation de la production d’endothéline 1 [10], la probable intervention de l’angiotensine II, de la sérotonine, une augmentation de l’activité de la tyrosine kinase par les cellules endothéliales [11,12]. Plusieurs substances vasodilatatrices sont sécrétées par l’endothélium, notamment le monoxyde d’azote (NO) et la prostacycline. Des améliorations ont été observées par le biais de produits augmentant la production de NO (L-arginine) [13]. Le déficit des fibres nerveuses innervant les capillaires entraîne une diminution de production de substances vasodilatatrices tels des neuropeptides (calcitonin gene related peptide, substance P, neurokinine A, neuropeptide Y, peptide vaso-intestinal), agissant par le biais de la production de NO. Le rôle des modifications intravasculaires est moins clair. 4. Diagnostic étiologique Le phénomène de R est primitif si aucune pathologie sousjacente n’est retrouvée (maladie de Raynaud). L’existence d’antécédents familiaux est en faveur d’une atteinte primitive,
particulièrement et les sujets jeunes [14]. La répartition entre maladie de R et syndrome de R secondaire est chez les femmes de 85 et 15 % et chez les hommes de 50 et 50 %. Les critères diagnostiques de maladie de R sont cités dans le Tableau 1. Chez 639 patients, 12,6 % présenteront au cours des 24 mois suivants une maladie associée [15]. Chez 142 patients suivis en moyenne 12,4 ans, 14,1 % vont progresser vers une connectivite [14]. Les étiologies des syndromes de R secondaires sont citées dans le Tableau 2. La réalisation d’une capillaroscopie, la recherche de facteurs antinucléaires et d’un syndrome inflammatoire sont systématiques devant un phénomène de R [9]. La capillaroscopie est un examen essentiel [16,17], les capillaires de la base de l’ongle, horizontaux à ce niveau, sont examinés à l’aide d’un microscope optique (grandissements de 10 à 300 fois) et d’un éclairage à lumière froide. L’examen est difficile chez les sujets à peau pigmentée Tableau 1 Critères diagnostiques de la maladie de Raynaud Déclenchement par le froid et/ou le stress Atteinte symétrique et bilatérale Absence de nécrose Absence de cause sous-jacente Capillaroscopie normale Absence de syndrome inflammatoire Facteurs antinucléaires négatifs
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Tableau 2 Syndromes de Raynaud secondaires Connectivites
Médicaments et toxiques
Endocrinopathies
Traumatismes (Raynaud unilatéraux)
Artériopathies (souvent unilatéraux)
Pathologies hématologiques et cancérologiques
Sclérodermie systémique CREST syndrome Connectivite mixte Lupus systémique Gougerot-Sjögren Dermatomyosite β-bloquants (y compris en collyre) Dérivés de l’ergot de seigle Chimiothérapie Cyclosporine Interférons α et β Exposition au polychlorure de vinyle Cocaïne Tabac (probable) Hypothyroïdie Phéochromocytome Syndrome carcinoïde Maladie des engins vibrants Anévrysme cubital (maladie du marteau) Microtraumatismes répétés (défilé thoracobrachial) Maladie de Buerger Athéromatose Embolies périphériques Vascularites (Horton, Takayasu…) Cryoglobulinémie Maladie des agglutinines froides Syndromes myéloprolifératif et lymphoprolifératifs Cancers
Prévalence (90 à 95%) (100%) (70 à 85%) (10 à 30%) (5 à 15%) (15 à 35%)
et épaisse (travailleurs manuels). Le signe le plus spécifique est la présence de mégacapillaires présents dans trois connectivites : les sclérodermies, connectivites mixtes et dermatomyosites (Fig. 3,4). Les mégacapillaires peuvent être visibles à l’œil nu (Fig. 5). Le diagnostic est évident dès l’inspection lorsqu’il existe des troubles trophiques pulpaires souvent associés à des lésions articulaires (Fig. 6,7). Lorsque le syndrome de R est unilatéral, une atteinte artérielle ou traumatique professionnelle doit être recherchée [3,18, 19]. La maladie des engins vibrants touche les personnels utilisant des marteaux pneumatiques, burins, riveteuses, perceuses, dameuses, tronçonneuses, polisseuses, ponceuses. Les fréquences de 25 à 250 hertz et la durée de l’exposition professionnelle augmentent le risque [19]. Le syndrome du marteau hypothénar en rapport avec une dysplasie artérielle sur l’artère cubitale en avant de l’arcade palmaire superficielle évolue vers un anévrisme thrombosé avec phénomènes emboliques. Cette atteinte survient chez les ouvriers du bâtiment, de la menuiserie, métallurgie, mécanique… Ce syndrome est décrit dans certains sports (karaté, VTT, hockey, golf…). Le diagnostic repose sur un doppler vasculaire et une exploration angiographique de l’artère [18] (Fig. 8). Ces maladies sont inscrites au tableau no 69 du régime général en vue d’une réparation médicolégale et au numéro 29 du régime agricole.
Fig. 3. Mégacapillaires dans la sclérodermie.
Fig. 4. Anomalies capillaroscopiques (pétéchies, œdème, élargissement des anses capillaires).
Fig. 5. Mégacapillaires visibles sur le pourtour unguéal.
Le défilé cervicothoracobrachial, le plus souvent à expression neurologique, est associé dans environ 45 % des cas à un syndrome de R, le lien entre les compressions liées au défilé et l’acrosyndrome n’est pas clair. Lorsque le diagnostic est suspecté, une radiographie simple du rachis cervical et des clavicules, à la recherche d’une cote cervicale et d’une apophyso-
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Fig. 6. Ulcérations digitales dans un cas de sclérodermie.
Fig. 8. Artériographie digitale : oblitération de l’artère cubitale et des artères interdigitales des premier et second rayons.
Fig. 7. Acroostéolyse distale dans une sclérodermie.
mégalie transverse est demandée [20]. Les lésions artérielles qu’elles soient mécaniques ou inflammatoires (vascularites, maladie de Buerger) (Fig. 9) sont à l’origine essentiellement de manifestations d’ischémie digitale. Les étapes diagnostiques sont résumées dans la Fig. 10. 5. Traitement La plupart des maladies de R ne justifient pas de traitement médicamenteux [21]. 5.1. Traitement fonctionnel Une diminution de l’exposition au froid est primordiale. Le port de vêtements chauds et amples, de gants et chaussettes isolants, est souvent suffisant. Les patients peuvent s’équiper dans des magasins de sport au rayon haute montagne, utiliser des chaufferettes à autocombustion. Les médicaments et substances vasoconstrictives sont contre-indiqués : dérivés de
Fig. 9. Nécrose des orteils dans une maladie de Buerger.
l’ergot de seigle, β-bloquants, caféine, vasoconstricteurs nasaux [2,3,21]. Un sevrage du tabac est proposé et proscrit en cas de maladie de Buerger. 5.2. Traitement médicamenteux (Fig. 2) 5.2.1. Les inhibiteurs calciques Les inhibiteurs calciques sont les médicaments les plus utilisés dans le syndrome de R [2,3,21]. Outre leur action sur le vasospasme, ils limitent la production d’anions superoxyde par les monocytes et la progression des lésions endothéliales dans la SD [22,23]. Une méta-analyse rassemblant 17 essais a retrouvé une diminution de la sévérité des épisodes de 33 % et du nombre d’épisodes de 5 à 2,8 par semaine [24]. Chez 130 patients traités par nifédipine 30 mg deux fois par jour
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Fig. 10. Diagnostic positif et étiologique du syndrome de Raynaud.
pendant un an, une diminution de 66 % des épisodes est notée avec 15 % d’interruptions pour effets secondaires [25]. Les résultats sont comparables dans les syndromes de R secondaires à la SD [26]. L’amlodipine est d’efficacité comparable à la nifédipine. Le diltiazem semble moins efficace et le vérapamil sans effet. [27]. L’utilisation d’une forme retard une fois par jour est proposée car mieux tolérée. Les doses sont augmentées progressivement jusqu’à l’obtention de l’efficacité, et sont souvent supérieures à celles prescrites dans l’hypertension artérielle, jusqu’à 60 mg de nifédipine, 20 mg d’amlodipine. 5.2.2. Les dérivés nitrés L’efficacité des dérivés nitrés en transcutané n’est démontrée que sur peu d’études [3,28], Le gel n’est plus commercialisé en France. Une préparation peut être prescrite, associant 2 g de trinitrine pour 100 g de pommade, 18 g de lactose monohydrate, de la vaseline et lanoléine. 5.2.3. Les inhibiteurs des récepteurs α-adrénergiques La prazozine, inhibiteur des récepteurs α1-adrénergiques a montré des résultats concluants [3]. Un inhibiteur sélectif des
α2c-récepteurs adrénergiques, impliqués prioritairement dans la réactivité vasculaire, a amélioré la perfusion digitale chez des patients atteints de SD, exposés au froid [29]. 5.2.4. Le buflomédil, naftidrofuryl La preuve de leur efficacité est discutée avec peu d’études réalisées [3,30,31]. Le buflomédil reste très utilisé en pratique quotidienne. 5.2.5. Les prostaglandines Les prostaglandines sont de puissants vasodilatateurs. Elles inhibent l’agrégation plaquettaire, réduisent la margination des leucocytes et ont une activité fibrinolytique [2,3]. L’ilomédine (analogue synthétique de la prostaglandine I2) a été étudiée dans les syndromes de R secondaires à des connectivites [32– 36]. Les protocoles utilisés sont des perfusions de six heures à la dose de 0,5 à 2 ng/kg par minute pendant trois à six jours [32]. Une étude chez 114 patients sclérodermiques a montré une diminution de la fréquence des épisodes, de leur sévérité et une amélioration du processus de cicatrisation cutanée par rapport au placebo [32]. Deux doses, 0,5 et 2 ng/kg par minute
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ont démontré une efficacité équivalente avec un avantage de la dose la plus faible en terme d’effets secondaires (céphalées, flushs, troubles digestifs). L’effet bénéfique est prolongé sur plusieurs semaines, contrastant avec la demi-vie brève du produit, suggérant des mécanismes au niveau endothélial et cellulaire en sus de l’effet vasodilatateur [33]. La comparaison entre des perfusions d’ilomédine et la nifédipine par voie orale dans les sclérodermies a montré une égalité ou un bénéfice en faveur de l’ilomédine [34,35]. Les prostaglandines par voie orale n’ont pas montré d’efficacité patente [36]. La comparaison beraprost placebo pendant 6 à 12 mois chez 107 patients avec ulcérations digitales n’a pas retrouvé de différence sur la fréquence et sévérité des phénomènes de R, mais une tendance à la diminution des ulcérations [37]. 5.2.6. Les inhibiteurs des récepteurs de l’endothéline L’endothéline, sécrétée par la cellule endothéliale, a une action vasoconstrictive. Les antagonistes des récepteurs de l’endothéline sont commercialisés avec deux indications l’hypertension artérielle primitive et secondaire à une SD classe fonctionnelle III [38,39]. La comparaison bosentan à la dose de 25 mg deux fois par jour versus placebo, a retrouvé une diminution de l’apparition de nouvelles ulcérations, plus marquée chez les patients ayant de nombreuses ulcérations à l’admission avec une amélioration de la fonctionnalité de la main, mais pas de bénéfice sur la cicatrisation des ulcères préexistants [40]. D’autres publications ont rapporté une cicatrisation rapide des ulcères, y compris chez des patients traités au préalable par l’ilomédine [41–44]. 5.2.7. Les inhibiteurs des phosphodiestérases Le sildénafil inhibiteur de la phosphodiestérase-5, augmente le taux intracellulaire de guanosine monophosphate dans la cellule musculaire lisse des vaisseaux, induisant une vasodilatation. Ce produit, utilisé dans le traitement de la dysfonction érectile a été testé dans l’hypertension artérielle pulmonaire primitive et secondaire à la sclérodermie, ce qui a permis de démontrer également une efficacité sur le syndrome de R associé [45]. Plusieurs patients ont reçu du sildanefil (12,5 à 150 mg une à trois fois par jour) pour traiter des ulcères digitaux associés à un syndrome de R sévère (connectivites, cancer) en échec de traitement par inhibiteurs calciques et iloprost. L’amélioration a été rapide dès les premiers jours et la tolérance bonne [46–48]. Le tadalafil a été utilisé avec des résultats équivalents au sildanefil [49,50]. 5.2.8. Les inhibiteurs de la recapture de la sérotonine La sérotonine a une action vasoconstrictive. Elle est sécrétée par les terminaisons nerveuses et pendant l’activation plaquettaire. La fluoxétine a démontré sur quelques études avec un nombre limité de patients une amélioration. Une étude comparant la nifédipine (40 mg/j) à la fluoxétine 20 mg/j retrouve un bénéfice en termes de fréquence et intensité des épisodes signi-
ficatif dans le groupe fluoxétine, essentiellement dans les maladies de R [51]. 5.2.9. Les inhibiteurs des récepteurs de l’angiotensine 2 Les essais de traitement du syndrome de R, par les inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine n’ont pas été concluants. Le losartan inhibiteur des récepteurs de l’angiotensine 2 à la dose de 50 mg/j a été comparé à la nifédipine 40 mg/j avec un bénéfice plus net pour le losartan en termes de fréquence et sévérité des épisodes associé à une amélioration de paramètres vasculaires, plus marqué dans la maladie de R [52]. 5.2.10. Les fibrinolytiques, anticoagulants et antiagrégants Il n’y a pas de preuve suffisante pour proposer ces traitements. Des études contrôlées sont nécessaires pour apprécier leur place. 5.2.11. Médicaments ayant l’AMM en France La nifédipine et l’ilomédine ont l’AMM dans le traitement du syndrome de R. Certains vasodilatateurs, le buflomédil le naftidrofuryl, la dihydroergocriptine ont une AMM comme traitement d’appoint. Les autres thérapeutiques sont hors AMM et leur utilisation doit être réservée aux formes sévères résistantes aux thérapeutiques précitées après analyse des données de la littérature. L’ilomédine fait partie des médicaments coûteux, pris en charge dans le cadre de la T2A, son mode de prescription sur trois à six jours est adaptée à l’hospitalisation de semaine. 5.3. Traitements non médicamenteux Des traitements non médicamenteux ont été proposés avec un niveau de preuves insuffisant : techniques de biofeedback, acupuncture, laser basse fréquence, stimulation cordonnale, blocs anesthésiques symphatiques. [2,3,21,53]. La chirurgie a peu d’indications en dépit de l’avènement de la thoracoscopie ; l’amélioration est rapide avec des cicatrisations en moins d’un mois des ulcérations mais le taux de rechutes est élevé (82 %) [54]. Les sympathectomies digitales avec dénervation périartérielle s’accompagnent de rechutes fréquentes avec des complications postopératoires de l’ordre de 37 % dans les SD [55]. Remerciements Remerciements au Prs Guillevin et Hachulla pour les Figs. 1,6,7. Références [1] Carpentier PH. Définition et épidémiologie des acrosyndromes vasculaires. Rev Prat 1998;46:1641–6.
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