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Photoprotection
J Pddiatr Pu&iculture 2000 ; 13 : 390-5 © 2000 ~ i o ~ i e ~ i f i q u e s et m&licates Elsevier SAS, Tous droits r~serv~s . - ~ . : .....................
DERMATOLOGIE
P.-Ambiard Service de der~natologie, H6pitat A.-Michatton, BP 2q 7X, 38043 Grenoble cedex, France
abrasion de la couche corn~e. Cette photoprotection est rapportde aux capacitds de rdflexion de diffraction et d'absorption photonique de la kdrafine. L'irradiation lumineuse apr~s une phase d'inhibition initiale ddclenche une dpidermopoi~se, dor/t l'ab0iatissement est une hyperk~ratose augmentant l'efficacitd photoprotectrice de la couche cornde.
le syst~me pigmentaire
La photoprotection regroupe divers moyens capables de s'opposer aux dommages cutan~s provoquds par les radiations solaires. Les m&anismes physiologiques de ta photoprotection naturelle r~pondent ~t cet objectif mais sont insuffisants pour prot~ger une peau normale mais surexposde ou une peau anormalement photosensible. Ils doivent alors 8tre confort~s par une photoprotection artificielle externe ou interne.
Son activit~ photoprotectrice s'exerce par absorption de photons, diffraction du rayonnement incident, dponge de radicaux libres. Son activit~ est stimul~e par l'exposition solaire. Ces propri&ds sont maximales pour l'eumdlanine, moindre pour la pha~omdlanine, qui pourrak se comporter comme un photosensibilisateur agresseur cellulaire.
la pilosit(~
toprotection naturelle la barri&re cutan(~e Son r61e protecteur est objective par l'absence de coup de soleil au niveau des paumes et plantes, zones naturellement hyperk&atosiques, l'abaissement de la dose ~ryth~male minimale (DEM) apr~s
Hie assure une protection importante par les m&anisrues d'action prdcdd~mment donn~s pour la k&atine.
les pigments carot noides Ils absorbent entre 450 et 700 nm et sont inefficaces contre les ultraviolets. Ils peuvent cependant jouer le r61e d'antiradicalaires.
* (Extrait de l'artide ~l paraitre en 1-2001 dans I'EMC).
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JOURNAL DE P E D I A T R I E ~ DE PUI~RICULTURE:n ° 7 - 2000
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les enzymes antioxydantes Les cellules disposent de syst~mes de ddfense antiradicalaires, nombreux et complexes (gIutathion peroxydase, superoxyde dismutase...) qui au niveau de la peau compl&ent raction photoprotectrice des mdlanines et des k&atines.
les syst6mes de r6paration de I'ADN Ce sont les mdcanismes de dernier secours qui rdparent les d6gats induits du mat6riel g6n&ique par les photons qui ont &happ6 aux moyens de photoprotection pr&ddents. I1 en existe plusieurs : syst~mes de photor6activation, d'excision-r6paration, r6paration post-replicative, syst~me SOS. Eefficacit6 de la photoprotection naturelle d'un individu d6pend essentiellement de sa pigmentation constitutionnelle et de sa capacit~ ~t augmenter celle-ci apr~s exposition solaire. Le phototype qualifie la photosensibilit6 individuelle. De nombreux param&res ont &~ retenus pour l'appr&iation du phototype fi l'origine d'une multitude de classification; le param&re le plus pertinent est la carnation [1].
photoprotection externe
U V et le visible alors que le blanc est connu pour prot~ger contre la chaleur, c'est&-dire les infrarouges. La structure du v&ement intervient de fa~on encore plus prononcee, • C'est ain sl" qu'un blue-jean " en coton qui prdsente une absorption maximale et un coUant de femme en nylon ou polyester, on observe une dnorme diff&ence de coefficient de protection (rapport de 1 ~t2000). Entre ces deux types de textile, se situe par ordre d&roissant le velours, la laine, les synth&iques. Enfin, un v&ement humide arr&e moins tes UV qu'un v&ement sec. Eamdlioration de la qualit6 protectrice des v&ements n'est pas ~t ndgliger dans l'objectif d'une protection au quotidien.
moyens de protection apparent~s au v~tement I1 s'agit d'une part d'accessoires faisant partie int& grante de l'habillement : chapeaux, gants, foulards, lunettes opaques, d'autre part, une s&ie d'accessoires extravestimentaires : ombrelles, parasol dont l'utilisation dolt &re prdconisde le plus largement possible
6crans et filtres solaires I1 s'agit de topiques qui agissent en emp&hant les radiations solaires d'atteindre leur cible cutan& par absorption ou dispersion du rayonnement. Elles ne font que multiplier le temps de photoprotection naturelle par un facteur appel~ coefficient de protection.
les dcrans La photoprotection externe peut &re utilis& de diff& rentes mani~res. - Les v&ements constituent un moyen de photoprotection ideal, mais trop souvent ndglig& - L e s filtres et &rans restent les produits les plus couramment utilis&
photoprotectlon vestimentaire les v~tements, proprement dits Ils constituent une barri~re efficace contre le rayonnement solaire [2-4] et leur utilisation m&ite discussion au moins sur le plan quantitatif (ta protection sera d'autant plus ~lev& que les surfaces de peau recouverte seront plus grandes) que sur le plan qualitatif. La texture et la couleur des v&ements interviennent considdrablement sur l'arr& des radiations solaires. Pour un m~me mat&iel, les couleurs fonc&s prot& gent deux fois plus que les couleurs claires contre les JOURNAL DE PI~DIATRIE ET DE PUERICULTURE n * 7 - 2000
Ce sont des substances particulaires sous forme de poudre; dioxyde de titane et oxvde de zinc sont actuellement les produits les plus utilis&. Ils agissent en d&iant et dispersant le rayonnement, en th~orie sans discernement de la longueur d'onde. En fait, la synth~se de tr~s fines particules (0,02 ~ 0,01 }am) a permis de ddpIacer le spectre d'action vers les longueurs d'onde les plus courtes (UVB-UVA) donnant ces mol&ules un aspect transparent tr& int&essant au plan cosm&ologique. Leur concentration n'est pas limitde ce qui permet d'obtenir associ~s entre eux et &entuellement fi des filtres Chimiques des photoprotecteurs externes de haut coefficient.
les filtres Ce sont des mol&ules synth&iques qui agissent par absorption phototonique s~lective en fonction de la longueur d'onde. II existe des filtres ~ spectre &roit s~lectifs des UVB (benzimidazoles, benzydil~ne camphre, cinnamates, para amino benzoic acid [PABA]) et "des filtres dits ~ spectre large efficaces au mois partiel391
DERMATOLOGIE
lement contre les UVB et les UVA. (benzoph~none, d~benz0ylmethane, • ' mexoryl SX et X_L, octocryl~ne). La concentration maximale dans le produit fini &ant limitEe par la 16gisiatior~ europEenne, il est souvent ' i er plusieurs fittres pour couvrir une ndcessaire d:assocbande sufifisamment large et obtenir un pouvoir de protection d-lev&
les molecules incorpor~es
2 mg/cm ; 11 s agtt de la .....~dose . . mm~male . . . qm permet un calcul de FPS. fiable . . .grace . . a. un . . &alement . . . . .du. prodmt doses dimi~S r&l ~d [6]. Le terme &ran tot est mlUSnfie car les produits n'arr&ent jamais la totalitE de la lumi~re. al
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risque des antisolaires p i 6 g e s 0 r a d i c a u x libres
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obsorption c u t o n 6 e La mise en cause des radicaux libres de l'oxyg~ne dans ................. ' ' : ""~ - : ' ' ---~'-:"-:" " - ~rtains-fil~res pet/vent avoirlune pEn&ratio n Cutan& les effets -n~fastes de fexpositaon solair¢ a c0ndult a avec {lssage s~st&tni ue, augmem& sur peau lds& et chez te jeune enfant [7]. viL-aro-incA, C, E , o ljg0-~l~ments: sd~nium, zinc, manganese, carotenoldes, fiavonoxd.es .... Eefficaclte de ce_s_-p.~0du_-its en ~lpplicaffdfi -topTiq-ueI a montr6 1-eur efficac!td rant m vxtro qu m wvo chez I animal.
Olle;gieetphotoQiletgie
.
I1 rev& toute son importance car il permet d'amdiorer la gal~nique et donc la stabilitY, la substantivit6, la rdmanence du produit fini et son acceptabilit6 cosm&ique.
Si les cas d'irritation sont exceptionnels, des r~acfions d'a[iergie [8] ou de photoaUergie d e contact ont &fi sign~&s m~me chez l'enfant, e n particulier avec Foxybenzone mais aussi le dibenzoylrn&hane, le methylbenzydi|~ne camphre, les cinnamates. D'autres mol& cules peuvent &re responsables de r~actions de sensibilisation : conservateurs, excipients, parfums. De ce fait, l'emploi de photoprotecteurs composts exclusivement d'&rans mindraux rev& un inter& tout particulier chez l'enfant de part leur photostabilit~, leur inertie biologique et leur strict effet de surface.
coeff/cien~ de protection
i n h i b i t i o n d e Io s y n t h ~ s e d e Io v i t o m i n e D
I1 repr~sente le facteur multiplicateur du temps d'autoprotection naturelte. C'est le coefficient par lequel on peut thdoriquement multiplier la dur& d'exposition au rayonnement solaire lorsque le photoprotecteur est applique pour obtenir un Eryth~me de m~me intensit6 que celui de la peau nue non protEgde, expos& pendant le meme temps aux mSmes radiations. Chez t'homme, le calcul d u coefficient deprotection vis ~tvis des UVB est bien standardisd ; en fait, pour le calcul de ce coefficient, on a tendance fi parler de facteur de protection solaire (FPS) car l'~ryth~me induk par le simulateur solaire tltilis~ en laboratoire comporte 85 % d'UVB, 15 % d'UVA. I1 n'y a en revanche pas de standardisation vis fi vis du calcul du coefficient de protection vis ~t vis des UVA et selon la m&hode utilis&, il peut varier d'un fi dix. I1 faut savoir que m~me le chiffre donne par le FPS n'est que th~orique. Gotdieb [5] a montr~ que les concentrations dependent du territoire d'application et de la forme galEnique du produit: faibles avec les cr~mes sur le dos et les jambes, fortes avec les gels sur le visage. En outre, en laboratoire, la dose utilis& est de
Eapplication r~guli~re d'un photoprotecteur pourrait g~ner la synth~se dpidermique de la vitamine D [9]. En fait, m~me en cas de photoprotection externe intense comme c'est le cas pour les malades atteints de xeroderma pigmentosum, un r6gime suffisamment fiche en lair, voire jaune d'ceuf et huites de poisson, permet de maintenir des taux normaux de vitamine D [4].
les
mot0ires
Ils restent sujets fi discussion car ils peuvent retarder la sonnette d'alarme que constitue l'&yth~me. I'excipient
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efficac/t~ r~elle des antisolaires Trois Etudes 6pid~miologiques r6centes [10-12] sugg& rent que l'utilisation de photoprotecteurs externes ne pr&ient pas l'apparition de cancers cutanEs dans l'esp&e humaine, a~ec une incidence plus grande des carcinomes basocellulaires chez les femmes et des mdlanomes chez les hommes. Une Etude cas-t~moin de l'Eur0pean organization for researchand treatment of cancer (EORTC) montre qu'il existe une 6lEvation du risque de m d a n o m e dans la population utilisant des cr~mes solaires (odd-ratio de 2). Comment peut-on expliquer ces &udes ? II s'agit pour la plupart d'&udes r&rospectives (l'induction par les ultraviolets d'un cancer cutan6 dans l'esp~ce JOURNAL DE PEDIATRIEET DE PUERICULTUREn ° 7 - 2000
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humaine demandeptusieurs ddcennies) correspondant . penodes . . . .o u etaient ut illsees des photoprotecteurs a. des e~erfie he cOntenant que des filtres UVB et favorisant ansi une surexposition aux UVA. Les UVA sont carcinog~nes et:prEsents en quantitd pratiquement identique du lever au coucher du soleiI et pendant mute 1 annee. Cependant u n e Etude prospective rdalisde entre t995 et 1997 a montr~ chez des enfants de six-sept ans !e lien entre la quantit~ de cr~me solaire utilis& et le nomhre de naevus (dont les liens avec le mdtanome sont maintenant bien &abtis) ; ~ Hnverse, le port des v&ements &ait associ~ ~ u n nombre rEduit de naevus. D0it'on conclure que les cr~mes solaires sont cancdrig~nes ? Certainement pas, le probl~me vient d'une mauvaise utilisation. Une Etude rdcente a en effet montrE que les sujets utilisant une cr~me'd'indice de protection 30 passaient 25 % plus de temps au soleil que les sujets utilisant une cr~me d'indice de protection ! 0 ; la quantit~ de cr~me utitis& durant l'&d &ait identique de m~me que le nombre de coup de soleil [13].
le photoprotecteur id~al Le photoprotecteur ideal devrait : - & r e efficace contre le coup de soleil et les effets long terme du Soleil (cancers cutan&, hEliodermie), c'est-fi-dire arr&er non seulement les UVB mais dgalement les UVA et les infrarouges ; maintenir une protection prolong& dans des conditions normales d'utilisation grace ~ sa p~n&ration et sa fixation dans la couche corn&: substantivit~ ; - & r e resistant ~ l'eau et ~t l'hypersttdation: remanence ; - &re stable ~ la lumi~re et ~i la chaleur ; - &re acceptable au plan cosm&ologique ; - possEder une parfaite innocuitE g~n&ale (toxicologique et cutande) ; une absence de pouvoir irritant, allergisant et photosensibilisant. Le choix de la forme galEnique s'orientera vers les Emulsions eau/huile qui sont stables ~t l'eau et restent sur la peau apr& de fortes sudations. Selon le territoire d'application, on choisira une forme galEnique adapt~e : cr~me pour le visage, lait ou spray pour le corps, stick pour les zones fragiles.
* 1, que l'ensoleillement est intense e t q u e a 1auree ct exposition est plus prolong& ; on peut recommander des produits de FPS entre 20 ~ 30 et de 10 fi 20 en UVA. En fait, la sagesse voudrait conseiller une photoprotection vestimentaire maximale et dviter toute exposition solaire non indispensable. Ceci va fi l'encontre du mode de vie actuel et le praticien ne peut avoir pour espoir qu'une ~ducation de comporrement visant limiter les effets des expositions rant recherch&s. Ce r61e ~ducatif repose sur des r~gles simples. I1 faudra dgalement que les parents montrent l'exemple, les mesures de photoprotection seront alors plus facilement suivies par les enfants.
interne Lorsque les m&anismes de photoprotection namrelle sont insuffisants ou d~faillants, il est tentant de faire appel h la photoprotection interne. En fait, si celle-ci est int&essante dans nombres de photodermatoses, etle s'av~re pour l'instant d&evante dans la photoprotection du sujet sain saufpeut-&re en complement de la photoprotecdon externe.
photoprotection interne et photodermatoses
le xeroderma pigmentosum
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p
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le choix du FPS
Le choix du facteur de protection tiendra compte du photo~pe et des conditions d'ensoleitlement. I1 sera d'autant plus dlev~ que t'enfant est de phototype clair, JOURNAL DE PI~DIATRIE ET DE PU~RICULTURE
n °
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Le ddpisrage prdcoce de la maladie et une surveillance attentive permettent de limiter la gravitd. I1 faut faire accepter une photoprotecdon externe contraignante : pas de sortie entre 10 et 14 heures (heure solaire), protection par v&ements, &rans solaires, lunettes filtrantes. Tout medicament photosensibilisant est contre-indiqud. La photoprotection interne en particuller par les carotEnoides est d&evante. En revanche, les r&inoides semblent pr&enir ou retarder les ddgEn& rescences mais leur usage prolongfi ~t dose suffisante (environ 1 mg/Kg) est limitE par les effets secondaires. Pour les tumeurs, on utilisera plut6t la chirurgie que la radiothdrapie en raison de son potentiel carcinogdnique.
protoporphyrie ~rythropo~tique Le traitement repose dassiquement sur l'association photoprotection externe-betacarot~ne (60 fi 200 mg/j). Celui-ci agit comme pi~ge ~i radicaux libres, et, en cas d'&hec, d'autres antioxydants peuvent &re proposes soit seuls, soit en association (vitamine E, C, A, oligoElEments, flavonoides...). 393
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la lucite estivale b~nigne Les expositions progressives et l'utilisation d'un antisolaJre d e haut Coefficient contenant des filtres UVA sont sOu~-ent efficaces[ Le i antipaluddens de synth~se, tes carot~no'ides peuvent &re prescrits tousles jours pendant les quinze jours qui pr&~dent les vacances, puis ~t demt-dose lusqua qBun bronzage suffisant soit obtenu ; la phototh6rapie est contre-indiqu& chez l'enfant. .
Ia
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po[lymorphe
routes les deux heures)doit &re permanente car la ph0to~ensibilit4 s'exprime clans les conditions de la Vie couraritepar ci-el cl-air-oti ~Les ari de synthhse sont efficaces dans 70 ~ 80 % des cas [3, 14]. Its sont prescrits dhs lespremiers rayons de soleil et pendant xoute la saison .eris01eitlde. Ils sont contreindiqu4s: avant sept ans. I1 s'agit d'un traitement pr&entif ~levant le scull d&lenchant. S'il avhre insuffisant on peut y associer les carot4noides. La PUVA et la phototh4rapie UVB (-routes deux dose progressive pour &iter de d&lencher l'druption) sont efficaces mais rdserv&s aux &hecs des autres traitements et ne doivent pas &re entrepris avant l'adolescence [15].
urticaire s~aire Le traitement est indispensable dans les formes invalidantes. Les antihistaminiques sont parfois efficaces ~t haute dose• I1 en est de m~me des antipalud&ns de synth&e et des inhibiteurs des prosraglandines. Le betacarothne a &d essay~ avec des succhs relatifs. Einduction d'une tol4rance ~ la lumi&e par des expositions r4p&&s progressives est de plus en plus pr4conis~e.
probt~mes de biodisponibilit& la non prise en compte des cycles de r~g~n~rarion des antioxydants voire une sp&ifiCitd des dosages unitaires n&essitanr une protection adaptEe ~t chacun d'eux d'oh l'id& des associations: vitamine C + E, s~ldnium, vitamine A, vitamine C ou vitamine E [16, 17, 18]• Une &ude r&ente [19] parak ddmontrer qu'il peut y avoir inter& ~, associer photoprotection orale et photoprotection externe. En effet,~h prise de 30 mg/j de-b&~ai~ot~nependant: dix semaines avant et pendant 1 exposmon solalre assoclee ~t une photop otection topique est:plias efficace q u e l a Cr~me seule vis-fi• d e I"~yth~me "~ .et de ta d~pleuon vls ' " des cetlu 1es de Langerhans photo-induitcs, Cette e'tude est tr~s int& ressante, mais elle m&ite confirmation. )
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l e v a n t une
La clinique est bien stir fondamentale pour affirmer le diagnostic; on pourra cependant s'aider d'examens compltmentaires : biopsie cutan&, explorations biologiques et bilan photobiologique. Une photodermatose est suspectte lorsque les ldsions apr~s une exposition solaire se localisent aux r6gions d&ouvertes. Les zones nouveUement expos&s au soleil, mais habituellement prot6g&s sont les plus sensibtes. Einterrogatoire devra pr&iser .' - l'~ge de dtbut de l'affection ; l'existence ou non de cas familiaux identiques ; - le dalai qui sdpare l'druption de l'exposition solaire ; - si possible le type clinique ; - l e s signes fonctionnels (prurit ou sensation de brfilure) ; l'apparition au printemps ou en &~ ; existe une am&ioration ou une aggravation lors des expositions ult&ieures ; si les l&ions surviennent ~ travers une vitre ; sontelles limit&s aux zones d&ouvertes ? enfin, il faudra touj~3urs faire pr&iser les traitements utilis~s par vole gdndrale ou appliques localement. Les explorations biologiques seront demand&s en fonction du contexte dinique. Les phototests, apr~s d&ermination de la dose ~ryrh~male minimale (DEM), essaieront de provoquer exp&imentalement la dermatose car tr~s souvent l'enfant est vu en dehors des poussdes; quant aux photo~pidermotest ils rechercheront une photosensibilisation de contact, plus rarement syst~mique. -
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la photoprotection interne du sujet indemne de photOdermatoses Les radicaux libres sont incrimin6s dans la plupart des l~sions cellulaires induites par l'exposition solaire, qu'il s'agisse d'effets fi court terme (coup de soleil) ou des ldsions tardives (h~liodermie, cancers), on a donc propos~ l'utilisation de produits antioxydants ; ceux-ci onr d6montr~ leur activit6 tant in vitro que chez l'animal par contre les preuves scientifiques de leur intdr& manque encore en grande partie chez l'homme. I1 semble que les antioxydants en monoth6rapie front aucun intdr& ; ceci peut &re expliqu~ par des 394
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P.-Ambiard Service de der~natologie, H6pitat A.-Michatton, BP 2q 7X, 38043 Grenoble cedex, France
abrasion de la couche corn~e. Cette photoprotection est rapportde aux capacitds de rdflexion de diffraction et d'absorption photonique de la kdrafine. L'irradiation lumineuse apr~s une phase d'inhibition initiale ddclenche une dpidermopoi~se, dor/t l'ab0iatissement est une hyperk~ratose augmentant l'efficacitd photoprotectrice de la couche cornde.
le syst~me pigmentaire
La photoprotection regroupe divers moyens capables de s'opposer aux dommages cutan~s provoquds par les radiations solaires. Les m&anismes physiologiques de ta photoprotection naturelle r~pondent ~t cet objectif mais sont insuffisants pour prot~ger une peau normale mais surexposde ou une peau anormalement photosensible. Ils doivent alors 8tre confort~s par une photoprotection artificielle externe ou interne.
Son activit~ photoprotectrice s'exerce par absorption de photons, diffraction du rayonnement incident, dponge de radicaux libres. Son activit~ est stimul~e par l'exposition solaire. Ces propri&ds sont maximales pour l'eumdlanine, moindre pour la pha~omdlanine, qui pourrak se comporter comme un photosensibilisateur agresseur cellulaire.
la pilosit(~
toprotection naturelle la barri&re cutan(~e Son r61e protecteur est objective par l'absence de coup de soleil au niveau des paumes et plantes, zones naturellement hyperk&atosiques, l'abaissement de la dose ~ryth~male minimale (DEM) apr~s
Hie assure une protection importante par les m&anisrues d'action prdcdd~mment donn~s pour la k&atine.
les pigments carot noides Ils absorbent entre 450 et 700 nm et sont inefficaces contre les ultraviolets. Ils peuvent cependant jouer le r61e d'antiradicalaires.
* (Extrait de l'artide ~l paraitre en 1-2001 dans I'EMC).
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D ER M A T O LOG I E
les enzymes antioxydantes Les cellules disposent de syst~mes de ddfense antiradicalaires, nombreux et complexes (gIutathion peroxydase, superoxyde dismutase...) qui au niveau de la peau compl&ent raction photoprotectrice des mdlanines et des k&atines.
les syst6mes de r6paration de I'ADN Ce sont les mdcanismes de dernier secours qui rdparent les d6gats induits du mat6riel g6n&ique par les photons qui ont &happ6 aux moyens de photoprotection pr&ddents. I1 en existe plusieurs : syst~mes de photor6activation, d'excision-r6paration, r6paration post-replicative, syst~me SOS. Eefficacit6 de la photoprotection naturelle d'un individu d6pend essentiellement de sa pigmentation constitutionnelle et de sa capacit~ ~t augmenter celle-ci apr~s exposition solaire. Le phototype qualifie la photosensibilit6 individuelle. De nombreux param&res ont &~ retenus pour l'appr&iation du phototype fi l'origine d'une multitude de classification; le param&re le plus pertinent est la carnation [1].
photoprotection externe
U V et le visible alors que le blanc est connu pour prot~ger contre la chaleur, c'est&-dire les infrarouges. La structure du v&ement intervient de fa~on encore plus prononcee, • C'est ain sl" qu'un blue-jean " en coton qui prdsente une absorption maximale et un coUant de femme en nylon ou polyester, on observe une dnorme diff&ence de coefficient de protection (rapport de 1 ~t2000). Entre ces deux types de textile, se situe par ordre d&roissant le velours, la laine, les synth&iques. Enfin, un v&ement humide arr&e moins tes UV qu'un v&ement sec. Eamdlioration de la qualit6 protectrice des v&ements n'est pas ~t ndgliger dans l'objectif d'une protection au quotidien.
moyens de protection apparent~s au v~tement I1 s'agit d'une part d'accessoires faisant partie int& grante de l'habillement : chapeaux, gants, foulards, lunettes opaques, d'autre part, une s&ie d'accessoires extravestimentaires : ombrelles, parasol dont l'utilisation dolt &re prdconisde le plus largement possible
6crans et filtres solaires I1 s'agit de topiques qui agissent en emp&hant les radiations solaires d'atteindre leur cible cutan& par absorption ou dispersion du rayonnement. Elles ne font que multiplier le temps de photoprotection naturelle par un facteur appel~ coefficient de protection.
les dcrans La photoprotection externe peut &re utilis& de diff& rentes mani~res. - Les v&ements constituent un moyen de photoprotection ideal, mais trop souvent ndglig& - L e s filtres et &rans restent les produits les plus couramment utilis&
photoprotectlon vestimentaire les v~tements, proprement dits Ils constituent une barri~re efficace contre le rayonnement solaire [2-4] et leur utilisation m&ite discussion au moins sur le plan quantitatif (ta protection sera d'autant plus ~lev& que les surfaces de peau recouverte seront plus grandes) que sur le plan qualitatif. La texture et la couleur des v&ements interviennent considdrablement sur l'arr& des radiations solaires. Pour un m~me mat&iel, les couleurs fonc&s prot& gent deux fois plus que les couleurs claires contre les JOURNAL DE PI~DIATRIE ET DE PUERICULTURE n * 7 - 2000
Ce sont des substances particulaires sous forme de poudre; dioxyde de titane et oxvde de zinc sont actuellement les produits les plus utilis&. Ils agissent en d&iant et dispersant le rayonnement, en th~orie sans discernement de la longueur d'onde. En fait, la synth~se de tr~s fines particules (0,02 ~ 0,01 }am) a permis de ddpIacer le spectre d'action vers les longueurs d'onde les plus courtes (UVB-UVA) donnant ces mol&ules un aspect transparent tr& int&essant au plan cosm&ologique. Leur concentration n'est pas limitde ce qui permet d'obtenir associ~s entre eux et &entuellement fi des filtres Chimiques des photoprotecteurs externes de haut coefficient.
les filtres Ce sont des mol&ules synth&iques qui agissent par absorption phototonique s~lective en fonction de la longueur d'onde. II existe des filtres ~ spectre &roit s~lectifs des UVB (benzimidazoles, benzydil~ne camphre, cinnamates, para amino benzoic acid [PABA]) et "des filtres dits ~ spectre large efficaces au mois partiel391
DERMATOLOGIE
lement contre les UVB et les UVA. (benzoph~none, d~benz0ylmethane, • ' mexoryl SX et X_L, octocryl~ne). La concentration maximale dans le produit fini &ant limitEe par la 16gisiatior~ europEenne, il est souvent ' i er plusieurs fittres pour couvrir une ndcessaire d:assocbande sufifisamment large et obtenir un pouvoir de protection d-lev&
les molecules incorpor~es
2 mg/cm ; 11 s agtt de la .....~dose . . mm~male . . . qm permet un calcul de FPS. fiable . . .grace . . a. un . . &alement . . . . .du. prodmt doses dimi~S r&l ~d [6]. Le terme &ran tot est mlUSnfie car les produits n'arr&ent jamais la totalitE de la lumi~re. al
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risque des antisolaires p i 6 g e s 0 r a d i c a u x libres
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obsorption c u t o n 6 e La mise en cause des radicaux libres de l'oxyg~ne dans ................. ' ' : ""~ - : ' ' ---~'-:"-:" " - ~rtains-fil~res pet/vent avoirlune pEn&ratio n Cutan& les effets -n~fastes de fexpositaon solair¢ a c0ndult a avec {lssage s~st&tni ue, augmem& sur peau lds& et chez te jeune enfant [7]. viL-aro-incA, C, E , o ljg0-~l~ments: sd~nium, zinc, manganese, carotenoldes, fiavonoxd.es .... Eefficaclte de ce_s_-p.~0du_-its en ~lpplicaffdfi -topTiq-ueI a montr6 1-eur efficac!td rant m vxtro qu m wvo chez I animal.
Olle;gieetphotoQiletgie
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I1 rev& toute son importance car il permet d'amdiorer la gal~nique et donc la stabilitY, la substantivit6, la rdmanence du produit fini et son acceptabilit6 cosm&ique.
Si les cas d'irritation sont exceptionnels, des r~acfions d'a[iergie [8] ou de photoaUergie d e contact ont &fi sign~&s m~me chez l'enfant, e n particulier avec Foxybenzone mais aussi le dibenzoylrn&hane, le methylbenzydi|~ne camphre, les cinnamates. D'autres mol& cules peuvent &re responsables de r~actions de sensibilisation : conservateurs, excipients, parfums. De ce fait, l'emploi de photoprotecteurs composts exclusivement d'&rans mindraux rev& un inter& tout particulier chez l'enfant de part leur photostabilit~, leur inertie biologique et leur strict effet de surface.
coeff/cien~ de protection
i n h i b i t i o n d e Io s y n t h ~ s e d e Io v i t o m i n e D
I1 repr~sente le facteur multiplicateur du temps d'autoprotection naturelte. C'est le coefficient par lequel on peut thdoriquement multiplier la dur& d'exposition au rayonnement solaire lorsque le photoprotecteur est applique pour obtenir un Eryth~me de m~me intensit6 que celui de la peau nue non protEgde, expos& pendant le meme temps aux mSmes radiations. Chez t'homme, le calcul d u coefficient deprotection vis ~tvis des UVB est bien standardisd ; en fait, pour le calcul de ce coefficient, on a tendance fi parler de facteur de protection solaire (FPS) car l'~ryth~me induk par le simulateur solaire tltilis~ en laboratoire comporte 85 % d'UVB, 15 % d'UVA. I1 n'y a en revanche pas de standardisation vis fi vis du calcul du coefficient de protection vis ~t vis des UVA et selon la m&hode utilis&, il peut varier d'un fi dix. I1 faut savoir que m~me le chiffre donne par le FPS n'est que th~orique. Gotdieb [5] a montr~ que les concentrations dependent du territoire d'application et de la forme galEnique du produit: faibles avec les cr~mes sur le dos et les jambes, fortes avec les gels sur le visage. En outre, en laboratoire, la dose utilis& est de
Eapplication r~guli~re d'un photoprotecteur pourrait g~ner la synth~se dpidermique de la vitamine D [9]. En fait, m~me en cas de photoprotection externe intense comme c'est le cas pour les malades atteints de xeroderma pigmentosum, un r6gime suffisamment fiche en lair, voire jaune d'ceuf et huites de poisson, permet de maintenir des taux normaux de vitamine D [4].
les
mot0ires
Ils restent sujets fi discussion car ils peuvent retarder la sonnette d'alarme que constitue l'&yth~me. I'excipient
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efficac/t~ r~elle des antisolaires Trois Etudes 6pid~miologiques r6centes [10-12] sugg& rent que l'utilisation de photoprotecteurs externes ne pr&ient pas l'apparition de cancers cutanEs dans l'esp&e humaine, a~ec une incidence plus grande des carcinomes basocellulaires chez les femmes et des mdlanomes chez les hommes. Une Etude cas-t~moin de l'Eur0pean organization for researchand treatment of cancer (EORTC) montre qu'il existe une 6lEvation du risque de m d a n o m e dans la population utilisant des cr~mes solaires (odd-ratio de 2). Comment peut-on expliquer ces &udes ? II s'agit pour la plupart d'&udes r&rospectives (l'induction par les ultraviolets d'un cancer cutan6 dans l'esp~ce JOURNAL DE PEDIATRIEET DE PUERICULTUREn ° 7 - 2000
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humaine demandeptusieurs ddcennies) correspondant . penodes . . . .o u etaient ut illsees des photoprotecteurs a. des e~erfie he cOntenant que des filtres UVB et favorisant ansi une surexposition aux UVA. Les UVA sont carcinog~nes et:prEsents en quantitd pratiquement identique du lever au coucher du soleiI et pendant mute 1 annee. Cependant u n e Etude prospective rdalisde entre t995 et 1997 a montr~ chez des enfants de six-sept ans !e lien entre la quantit~ de cr~me solaire utilis& et le nomhre de naevus (dont les liens avec le mdtanome sont maintenant bien &abtis) ; ~ Hnverse, le port des v&ements &ait associ~ ~ u n nombre rEduit de naevus. D0it'on conclure que les cr~mes solaires sont cancdrig~nes ? Certainement pas, le probl~me vient d'une mauvaise utilisation. Une Etude rdcente a en effet montrE que les sujets utilisant une cr~me'd'indice de protection 30 passaient 25 % plus de temps au soleil que les sujets utilisant une cr~me d'indice de protection ! 0 ; la quantit~ de cr~me utitis& durant l'&d &ait identique de m~me que le nombre de coup de soleil [13].
le photoprotecteur id~al Le photoprotecteur ideal devrait : - & r e efficace contre le coup de soleil et les effets long terme du Soleil (cancers cutan&, hEliodermie), c'est-fi-dire arr&er non seulement les UVB mais dgalement les UVA et les infrarouges ; maintenir une protection prolong& dans des conditions normales d'utilisation grace ~ sa p~n&ration et sa fixation dans la couche corn&: substantivit~ ; - & r e resistant ~ l'eau et ~t l'hypersttdation: remanence ; - &re stable ~ la lumi~re et ~i la chaleur ; - &re acceptable au plan cosm&ologique ; - possEder une parfaite innocuitE g~n&ale (toxicologique et cutande) ; une absence de pouvoir irritant, allergisant et photosensibilisant. Le choix de la forme galEnique s'orientera vers les Emulsions eau/huile qui sont stables ~t l'eau et restent sur la peau apr& de fortes sudations. Selon le territoire d'application, on choisira une forme galEnique adapt~e : cr~me pour le visage, lait ou spray pour le corps, stick pour les zones fragiles.
* 1, que l'ensoleillement est intense e t q u e a 1auree ct exposition est plus prolong& ; on peut recommander des produits de FPS entre 20 ~ 30 et de 10 fi 20 en UVA. En fait, la sagesse voudrait conseiller une photoprotection vestimentaire maximale et dviter toute exposition solaire non indispensable. Ceci va fi l'encontre du mode de vie actuel et le praticien ne peut avoir pour espoir qu'une ~ducation de comporrement visant limiter les effets des expositions rant recherch&s. Ce r61e ~ducatif repose sur des r~gles simples. I1 faudra dgalement que les parents montrent l'exemple, les mesures de photoprotection seront alors plus facilement suivies par les enfants.
interne Lorsque les m&anismes de photoprotection namrelle sont insuffisants ou d~faillants, il est tentant de faire appel h la photoprotection interne. En fait, si celle-ci est int&essante dans nombres de photodermatoses, etle s'av~re pour l'instant d&evante dans la photoprotection du sujet sain saufpeut-&re en complement de la photoprotecdon externe.
photoprotection interne et photodermatoses
le xeroderma pigmentosum
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le choix du FPS
Le choix du facteur de protection tiendra compte du photo~pe et des conditions d'ensoleitlement. I1 sera d'autant plus dlev~ que t'enfant est de phototype clair, JOURNAL DE PI~DIATRIE ET DE PU~RICULTURE
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Le ddpisrage prdcoce de la maladie et une surveillance attentive permettent de limiter la gravitd. I1 faut faire accepter une photoprotecdon externe contraignante : pas de sortie entre 10 et 14 heures (heure solaire), protection par v&ements, &rans solaires, lunettes filtrantes. Tout medicament photosensibilisant est contre-indiqud. La photoprotection interne en particuller par les carotEnoides est d&evante. En revanche, les r&inoides semblent pr&enir ou retarder les ddgEn& rescences mais leur usage prolongfi ~t dose suffisante (environ 1 mg/Kg) est limitE par les effets secondaires. Pour les tumeurs, on utilisera plut6t la chirurgie que la radiothdrapie en raison de son potentiel carcinogdnique.
protoporphyrie ~rythropo~tique Le traitement repose dassiquement sur l'association photoprotection externe-betacarot~ne (60 fi 200 mg/j). Celui-ci agit comme pi~ge ~i radicaux libres, et, en cas d'&hec, d'autres antioxydants peuvent &re proposes soit seuls, soit en association (vitamine E, C, A, oligoElEments, flavonoides...). 393
DERMATOLOGIE
la lucite estivale b~nigne Les expositions progressives et l'utilisation d'un antisolaJre d e haut Coefficient contenant des filtres UVA sont sOu~-ent efficaces[ Le i antipaluddens de synth~se, tes carot~no'ides peuvent &re prescrits tousles jours pendant les quinze jours qui pr&~dent les vacances, puis ~t demt-dose lusqua qBun bronzage suffisant soit obtenu ; la phototh6rapie est contre-indiqu& chez l'enfant. .
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po[lymorphe
routes les deux heures)doit &re permanente car la ph0to~ensibilit4 s'exprime clans les conditions de la Vie couraritepar ci-el cl-air-oti ~Les ari de synthhse sont efficaces dans 70 ~ 80 % des cas [3, 14]. Its sont prescrits dhs lespremiers rayons de soleil et pendant xoute la saison .eris01eitlde. Ils sont contreindiqu4s: avant sept ans. I1 s'agit d'un traitement pr&entif ~levant le scull d&lenchant. S'il avhre insuffisant on peut y associer les carot4noides. La PUVA et la phototh4rapie UVB (-routes deux dose progressive pour &iter de d&lencher l'druption) sont efficaces mais rdserv&s aux &hecs des autres traitements et ne doivent pas &re entrepris avant l'adolescence [15].
urticaire s~aire Le traitement est indispensable dans les formes invalidantes. Les antihistaminiques sont parfois efficaces ~t haute dose• I1 en est de m~me des antipalud&ns de synth&e et des inhibiteurs des prosraglandines. Le betacarothne a &d essay~ avec des succhs relatifs. Einduction d'une tol4rance ~ la lumi&e par des expositions r4p&&s progressives est de plus en plus pr4conis~e.
probt~mes de biodisponibilit& la non prise en compte des cycles de r~g~n~rarion des antioxydants voire une sp&ifiCitd des dosages unitaires n&essitanr une protection adaptEe ~t chacun d'eux d'oh l'id& des associations: vitamine C + E, s~ldnium, vitamine A, vitamine C ou vitamine E [16, 17, 18]• Une &ude r&ente [19] parak ddmontrer qu'il peut y avoir inter& ~, associer photoprotection orale et photoprotection externe. En effet,~h prise de 30 mg/j de-b&~ai~ot~nependant: dix semaines avant et pendant 1 exposmon solalre assoclee ~t une photop otection topique est:plias efficace q u e l a Cr~me seule vis-fi• d e I"~yth~me "~ .et de ta d~pleuon vls ' " des cetlu 1es de Langerhans photo-induitcs, Cette e'tude est tr~s int& ressante, mais elle m&ite confirmation. )
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l e v a n t une
La clinique est bien stir fondamentale pour affirmer le diagnostic; on pourra cependant s'aider d'examens compltmentaires : biopsie cutan&, explorations biologiques et bilan photobiologique. Une photodermatose est suspectte lorsque les ldsions apr~s une exposition solaire se localisent aux r6gions d&ouvertes. Les zones nouveUement expos&s au soleil, mais habituellement prot6g&s sont les plus sensibtes. Einterrogatoire devra pr&iser .' - l'~ge de dtbut de l'affection ; l'existence ou non de cas familiaux identiques ; - le dalai qui sdpare l'druption de l'exposition solaire ; - si possible le type clinique ; - l e s signes fonctionnels (prurit ou sensation de brfilure) ; l'apparition au printemps ou en &~ ; existe une am&ioration ou une aggravation lors des expositions ult&ieures ; si les l&ions surviennent ~ travers une vitre ; sontelles limit&s aux zones d&ouvertes ? enfin, il faudra touj~3urs faire pr&iser les traitements utilis~s par vole gdndrale ou appliques localement. Les explorations biologiques seront demand&s en fonction du contexte dinique. Les phototests, apr~s d&ermination de la dose ~ryrh~male minimale (DEM), essaieront de provoquer exp&imentalement la dermatose car tr~s souvent l'enfant est vu en dehors des poussdes; quant aux photo~pidermotest ils rechercheront une photosensibilisation de contact, plus rarement syst~mique. -
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la photoprotection interne du sujet indemne de photOdermatoses Les radicaux libres sont incrimin6s dans la plupart des l~sions cellulaires induites par l'exposition solaire, qu'il s'agisse d'effets fi court terme (coup de soleil) ou des ldsions tardives (h~liodermie, cancers), on a donc propos~ l'utilisation de produits antioxydants ; ceux-ci onr d6montr~ leur activit6 tant in vitro que chez l'animal par contre les preuves scientifiques de leur intdr& manque encore en grande partie chez l'homme. I1 semble que les antioxydants en monoth6rapie front aucun intdr& ; ceci peut &re expliqu~ par des 394
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