Place actuelle du traitement hormonal substitutif dans la prévention de l'ostéoporose postménopausique : le point de vue du gynecologue

> ou <~p r 6 v e n t i o n de la perte o s s e u s e postm6nopausique 7>dans I ' A M M de produits dos6s ~ 1 mg/j d'estradiol par voie orale ou de timbres d61ivrant 25 mcg/j d'estradiol [9,10]. Cependant si ces plus faibles doses sont mieux tol6r6es cliniquement, leur s6curit6 ~tlong terme compar6e aux doses dites standard n ' a pas 6t6 6valu6e dans des essais de longue dur6e. 2.1.2. Rgponse osseuse en fonction de l'anciennetd de Ia mgnopause

Source de controverse, les r6sultats apparemment contradictoires concernant l'effet protecteur des posologies estrog6niques mod6r6es peuvent s'expliquer surtout par des diff 6 r e n c e s d ' a n c i e n n e t 6 de m 6 n o p a u s e au m o m e n t de l'instauration du THS et du caractbre naturel ou artificiel et brutal de la m6nopause. En effet, remodelage osseux et vitesse de perte osseuse diffbrent suivant ces situations. Ainsi dans l'6tude de Fields et al. [11[, l'instauration du traitement en p6riode de perte osseuse rapide (comme en t6moignent les r6sultats du groupe placebo : -6.4 % sur 2 ans au

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niveau lombaire) dans l'ann6e qui a suivi l'ovariectomie bilat6rale, obtient avec le timbre 5 50 mcg/j d'estradiol des r~sultats lombaires (+0,8 % sur 2 ans) inf6rieurs aux r6sultats obtenus avec le timbre ~ 25 mcg/j (+2,9 % sur 2 ans) dans l'6tude multicentrique europ6enne qui concernait des femmes m6nopaus6es depuis 1 5 6 ans avec une perte osseuse trois fois plus faible (-2,0 % sur 2 arts dans le groupe placebo) [10]. Darts une 6rude longitudinale personnelle portant sur 85 femmes, nous avions aussi retrouv6 que l'amplitude de la variation de ta masse osseuse d6pendait de ranciennet6 de la m6nopause et de la posologie estrog6nique [12]. Ces donn6es sont confirm6es dans l'6tude PEPI [13], oia le gain osseux chez les femmes ~g6es de 55 5 64 ans est sup6rieur ~t celui observ6s chez les femmes ~g6es de 45 5 54 arts, surtout au niveau des vertbbres : +5,9 contre +3,9 % en 3 arts. 2.1.3. Variabilitd individuelIe de la rdponse osseuse

La dispersion des r6sultats des 6tudes ne permet pas de pr6voir avec certitude la r6ponse individuelle marne pour les posologies r6put6es protectrices du moins en p6riode de perte osseuse rapide de postm6nopause pr6coce. Le pourcentage de sujets prot6g6s d6pend de l'anciennet6 de la m6nopause au moment de l'instauration du THS et de la posologie en estradiol [12]. En effet, ~t distance de la m6nopause, l'analyse des donn6es pr6c6dentes montre qu'un bEn6fice osseux peut ~tre obtenu pour la quasi-totalit6 des sujets, marne avec une posologie dite moddr6e. Darts r6tude multicentrique europ6enne, seules 17 % des femmes ont pr6sent6 une perte osseuse significative avec le timbre ~t 25 mcg/j d'estradiol [10]. Si d'autres facteurs (masse osseuse de d6part, statut vitaminocalcique, exercice physique, indice de masse corporelle...) interviennent, l'anciennet6 de la m6nopause ?a l'instauration du traitement et la posologie estrog6nique sont les d6terminants majeurs de la r6ponse osseuse au THS. 2.2. THS au long cours 2.2.1. Evolution osseuse sous THS au long cours

La plupart des 6tudes longitudinales portent sur 2 arts, dur6e correspondant ~ la p6riode de gain osseux. Au delh, on observe une stabilit6 de la masse osseuse, comme dans l'6tude PEPI [4, 14]. Suivant l'anciennet6 de la m6nopause au moment de son instauration, la dur6e et la posologie du THS diff6rent pour obtenir le marne b6n6fice en terme de masse osseuse h un age avanc6 [13-15]. Dans la Rancho Bernardo Study, les DMO osseuses rachidiennes les plus 61ev6es sont observ6es chez les femmes trait6es d~s la m6nopause et jusqu'5 un ~tge avanc6 (70,8 arts en moyenne) ; cependant, un b6ndfice osseux similaire est observ6e chez celles ayant d6but6 le traitement apr~s 60 arts et le poursuivant toujours h 77,6 ans [14].

2.2.2. Evolution osseuse ?l l'arr~t du THS

l'arr~t du THS, en cas de traitement ant6rieur prolong6 entrepris d~s la mdnopause h posologie optimale, la perte osseuse est comparable ~t la perte osseuse rapide de la postm6nopause pr6coce [16, 17]. Dans un travail r6trospectif de Felson (Fragmingham Cohort Study) [18], le bdndfice en terme de masse osseuse, apr6s 75 ans et 12 ans d'arr~t du THS, est inexistant au niveau du col f6moral (+0,1% par rapport aux t6moins). Dans la Rancho Bernardo Study, Schneider retrouve 6galement un b6n6fice modeste, 74 ans, chez 229 patientes ayant entrepris un THS d6s la m6nopause et l'ayant suivi 9,7 ansen moyenne (+1,6 % au f6mur, +2,7 % au rachis) par rapport aux femmes qui n'ont jamais 6t6 trait6es [14]. Darts l'6tude NORA [19] qui a observ6 l'6volution de la DMO en fonction de la dur6e d'utilisation et du d61ai 6cou16 depuis la derni~re utilisation du THS, les auteurs n'ont pas retrouv6 de diff6rence entre les femmes qui avaient utilis6 un THS moins de 5 ans et avaient arrat6 depuis plus de 5 arts et celles qui n'avaient jamais 6t6 trait6es. En revanche, dans l'6tude PERF [20], plus r6cente, on a regroups 263 femmes ayant particip6 ?~quatre essais randomis6s THS contre placebo avec des DMO h distance de l'arr6t du traitement compar6es aux valeurs en cours d'essai. Darts les trois essais avec des 6valuations 5 5 et 11 ans aprbs l'arrSt du THS, les auteurs rapportent des valeurs de DMO significativement sup6rieures dans le groupe THS par rapport au groupe placebo. 2.3. THS et risque fracturaire

La d6finition d'un risque fracturaire 61ev6 chez une femme m6nopaus6e doit int6grer plusieurs param~tres dont les principaux sont l'gge et la DMO (Tableau 1) [21]. Le THS est le seul traitement ayant d6montr6 de faqon formelle darts une 6tude randomis6e son efficacit6 dans la prevention primaire des fractures ost6oporotiques darts une population g6n6rale (sans mesure de la densit6 min6rale osseuse) [22, 23]. Dans l'ensemble de la population de l'6tude WHI [23], l'6pargne fracturaire chez les femmes sous THS est significative pour toutes les fractures classiquement li6es l'ost6oporose : poignet, hanche, vert~bres (Tableau 2). Pour le groupe des femmes de 50 g 59 ans, l'6pargne fracturaire n'est significative que pour les fractures vert6brales avec un

Tableau 1 Probabilit6 (%) de fracture de hanche dans les dix ann6es en fonction de l'ftge et de la DMO f6morale. D'apr6s Kanis, Osteoporosis 2001 [21] Age

Population totale

T-score -1

T-score -2,5

T-score inf~rieur ~-2,5

50 60 70 80

0,6 2,3 7,3 15,5

0,5 1,1 2,0 2,5

1,7 4,4 8,8 11,5

2.9 7,8 18,3 27,9

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Tableau 2 Risques relatffs des diff6rentes fractures avec ou sans THS estroprogestatlf pour les femmes de tous gtgesdans l'6tude WHI THS (n = 8506)

Placebo (n = 8102)

RR (IC95)

Hanche/col

44

62

0,66 (0,45-0,98)

Tassement

41

60

0,66 (0,44-0,98)

Autres fractures ost6oporotxques

579

70i

0,77 (0,69-0,88)

Total

650

788

0,76 (0,69-0,85)

risque relatif ~ 0,32 (IC : 0,11-0,87) en raison de la faible incidence des autres fractures darts cette tranche d'~ge. Une m6ta-analyse de 22 6tudes randomis6es a retrouv6 une diminution significative du risque de fracture non vertdbrale sous THS (RR = 0,73 IC : 0,56-0,94) comparable anx r6sultats de la W H I [24]. Les alternatives th6rapeutiques (raloxif~ne et bisphosphonates) propos6es dans la pr6vention de l'ost6oporose n'ont pas 6t6 6tudi6es dans la d6cennie qui suit la m6nopause et dans une population gdn6rale de femmes non ost6oporotiques, l'~ge m o y e n des sujets enr616s 6tant supdrieur 65 ans.

3. La Women's Health Initiative (WHI) [23] 3.1. P o p u l a t i o n et t r a i t e m e n t s

La W H I est une vaste 6tude randomis6e am6ricaine qui a pour objectif d'dvaluer les risques et les bdndfices de diffdrentes strat6gies, didt6tiques et mddicales, pouvant r6duire l'incidence des maladies cardiovasculaires, des cancers du sein et colorectal et des fractures chez les femmes m6nopaus6es. Entre 1993 et 1998, dans 40 centres des t~tats-Unis, la W H I a enr616 161 809 femmes m6nopaus6es entre 50 et 79 ans dans diff6rents essais dont deux essais de THS. Seize mille six cent huit femmes, non hyst6rectomisdes, ont suivi un essai randomis6, THS estroprogestatif contre placebo. Le THS utilis6 associait tousles jours en protocole combin6 continu : les estrog~nes conjugu6s ~ 0,625 mg + 2,5 mg d'ac6tate de m6droxyprogest6rone. Cet essai, planifi6 pour durer 8,5 ann6es, a 6t6 pr6matur6ment arr~t6 apr~s 5,2 ann6es, les risques ayant 6t6 jug6s sup6rieurs aux b6ndrices. 3.2. R i s u l t a t s

Les risques relatifs estim6s par rapport au placebo 6talent de 1,29 (IC : 1,02-1,63) pour les accidents coronariens avec 286 cas ; 1,26 (IC : 1,00-1,59) avec 290 cas pour les cancers du sein ; 1,41 (IC : 1,07-l,85) avec 212 cas pour les accidents vasculaires c6r6braux ; 2,13 ( I C : 1,39-3,25) avec

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101 cas pour les embolies pulmonaires ; 0,63 (IC : 0,430,92) avec 112 cas pour le cancer colorectal ; 0,83 (IC : 0,47-1,47) avec 47 cas pour le cancer de l'endom~tre ; 0,66 (IC : 0,45-0,98) avec 106 cas pour les fractures du fdmur. En risques absolus, pour 10 000 femmes trait6es, cela repr6sente chaque annde en plus (par rapport 5 10 000 femmes non trait6es) : sept accidents coronariens, huit accidents vasculaires c6r6braux, huit embolies pulmonaires et huit cancers du sein invasifs. A, Finverse, cela reprdsente, chaque ann6e, six cancers colorectaux et cinq fractures du fdmur en moins pour 10 000 femmes trait6es. En 2002, les auteurs ont estim6 que, dans ce bras d'6tude de la WHI, les risques devenaient significativement supdrieurs aux b6n6fices et d6passaient les limites statistiques qu'ils avaient fix6es au d6part. Le hombre d' accidents excddant de 19 les b6n6fices pour 10 000 ann6es-femmes, les auteurs ont d6cid6 d'arrater prdmatur6ment cette partie de l'6tude WHI. 3.3. C o n t r o v e r s e s

Cette 6tude a fait l'objet de controverses et de critiques pour plusieurs raisons. La m o y e n n e d'~ge des femmes traitdes 6tait 61ev6e : 63,2 ans h l'entr6e dans l'6tude qui a dur6 5,2 ann6es et doric 68,5 ~t la fin de l'essai. Vingt-et-un pour cent des femmes trait6es avaient m~me plus de 70 ans ~ l'inclusion. PrOs de 70 % des f e m m e s trait6es pr6sentaient une surcharge pond6rale : 35,3 % avaient un IMC compris entre 25 et 29 et 34,2 %, un IMC 6gal ou sup6rieur ~ 30 donc ob~ses. Trentecinq et demi pour cent 6taient traitdes pour hypertension, 10,5 % 6taient fumeuses et 39,9 % anciennes fumeuses. Avec cette population, peut-on vraiment parler de pr6vention cardiovasculaire primaire qui 6tait le rdsultat recherch6 prioritaire de la W H I ? L' fige, 61ev6 pour une cohorte de femmes sous THS, et les facteurs de risque pouvaient contribuer fi expliquer une incidence d' accidents cardiovasculaires et de cancers du sein relativement importante permettant de mettre en 6vidence une diff6rence entre le groupe sous THS et le groupe placebo. En France, la quasi-totalit6 de femmes sous THS se situe entre 50 et 65 ans dans une tranche d'~ge off la frdquence du cancer du sein et surtout des accidents c a r d i o v a s c u l a i r e s est m o i n d r e q u ' a p r ~ s 65 ans. D'ailleurs, dans une rdcente raise au point, l'International Menopause Society a pris position en disant qu'il n'6tait pas possible d'extrapoler les r6sultats sur le risque cardiovasculaire de la WHI h des femmes plus jeunes et traitdes dbs la m6nopause [25]. Par ailleurs, un seul et marne traitement a 6t6 utilis6 pour toutes les f e m m e s et cette a s s o c i a t i o n avait d6j~t 6t6 employ6e dans l'6tude HERS [26] qui n'avait pas retrouv6 de bdn6fice cardiovasculaire en pr6vention secondaire. Cette association n'est pas employ6e en France mais, au moins, elle a l e m6rite d'avoir vu son risque 6valu6 dans cette population, alors que l'on ne dispose pas de donn6es 6quivalentes pour les autres formules th6rapeutiques. Dans

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un chapitre consacr6 aux limites de l'6tude, les auteurs euxmSmes 6crivent qu'ils n ' o n t tests qu'un seul traitement et que ces r6sultats ne sont pas forcdment applicables ~ des posologies plus faibles du mSme traitement ou avec d'autres estrog~nes et progestatifs par vole orale ou encore avec des estrogbnes transdermiques et de la progest6rone. 3.4. Estrogknes seuls

L e b r a s e s t r o g b n e s s e u l s de la W H I , c o n c e r n a n t 10 739 f e m m e s h y s t 6 r e c t o m i s 6 e s , a 6t6 i n t e r r o m p u en fdvrier 2004. Pendant les 7 anndes de suivi, il a 6t6 constat6 une diminution, cependant non significative (RR : 0,77 IC : 0,59-1,01), du risque de cancer du sein et pas d'augmentation des accidents coronariens ( R R : 0,91 IC : 0,75-1,12) par rapport au placebo. Comme dans le groupe estroprogestatif, on a retrouv6 une diminution du risque de fracture de la hanche (RR : 0,61 IC : 0,41-0,91) mais aussi une augmentation (huit cas pour 10 000 femmes trait6es par an, r6sultat similaire au groupe estroprogestatif) du risque d'accidents vasculaires c6r6braux qui ont conduit les investigateurs a arr~t6 l'6tude [27].

1000 pour les estrog~nes seuls et 19 pour 1000 pour l'association. En revanche h l'arrat du traitement hormonal, le risque dispara~t et redevient 6gal h celui des femmes qui n'ont jamais pris d'hormones. Ces r6sultats corroborent les r6sultats de l'6tude am6ricaine W H I publide en juillet 2002 et ceux de la malta-analyse de 1997 qui servent encore de r6f6rence et dont les donn6es se trouvent darts les A M M des diffdrents traitements hormonaux. Ils renforcent l'hypothbse d ' u n r61e important des progestatifs dans l'616vation du risque mammaire. La M W S n ' a pas trouv6 de diff6rence de risque suivant la voie d'administration, orale ou cutan6e, ou la faqon, continue ou s6quentielle, d ' a d m i n i s t r e r les traitements hormonaux. Dans la M W S , le risque augmente d~s les 2 premieres ann6es du traitement : cela plaide en faveur de petites 16sions pr6-existantes jusque lh non diagnostiqu6es et sur lesquelles le THS a j ou6 un r61e promoteur car il n'est pas possible de d6velopper un cancer du sein h partir d ' u n tissu normal en un temps aussi court.

5. Nouvelles recommandations de I ' A F S S A P S 5.1. Restrictions de l'emploi du THS

4. L a Million Women Study ( M W S ) [28] 4.1. Population et traitements

Entre mai 1996 et mars 2001, 1 084 110 femmes anglaises de 50 h 64 arts qui p a r t i c i p a i e n t h u n p r o g r a m m e de d6pistage du cancer du sein organis6 par le service national de sant6, ont r6pondu h u n questionnaire portant, en particulier, sur les traitements h o r m o n a u x q u ' e l l e s suivaient ou avaient suivis auparavant. Les f e m m e s anglaises enr616es sont c o m p a r a b l e s aux femmes franqaises sous THS au plan de l'~ge. Les patientes 6tudi6es avaient pu utiliser une trentaine de produits diffdrents dont la moiti6 environ sont employds en France. En revanche, les progestatifs 6tudids et incriminds dans la Million W o m e n Study sont peu prescrits en France car ils sont essentiellement h climat androg6nique. 4.2. Rdsultats

la suite des publications de la W H I puis de la MWS, les autorit6s sanitaires de l'ensemble des pays occidentaux, en particulier europ6ennes et franqaises, ont 6mis de nouvelles rec ommandations restreignant 1' emploi du THS (Tableau 3) [22, 29]. Ces restrictions sont drastiques concernant l'indication du THS dans la pr6vention de l'ostdoporose. L ' A F S S A P S pr6cise : <
Le risque de d6velopper un cancer du sein est plus 61ev6 chez les femmes en cours de traitement hormonal : il est multipli6 par 1,3 chez les femmes prenant seulement des estrogbnes (ce type de traitement est habituellement r6serv6 aux femmes hyst6rectomis6es), par deux chez les femmes suivant un traitement associant estrog~ne + progestatif et par 1,45 chez les femmes trait6es par tibolone. Le risque s'61~ve avec la dur6e du traitement. I1 repr6sente 1,5 cas suppldmentaires pour 1000 femmes trait6es par les estrogbnes seuls pendant 5 ans et six cas suppl6mentaires en cas de trait e m e n t par l ' a s s o c i a t i o n estrogbne + progestatif. Apr~s 10 ans, le hombre de cas suppl6mentaires passe h cinq pour

3 4 5 6 7 8

Le THS ne doit pas 8tre prescrit ou renouvel6 de fagon systdmatique. Le THS n'est pas recommand6 chez les femmes qui n'ont pas de sympt6mes. Le THS peut 6tre prescrit en cas de troubles climat6riques gSnants, en particulier des bouff6es de chaleur, retentissant sur la qualit6 de vie. La patiente tralt6e dolt ~tre mform~e et volontatre. Le THS doit 6tre prescrlt ou renouve16g la dose mmlmaleefficace. La dur6e du traitement dolt 8tre la plus courte possible. I1 faut r6dvaluerr6gulibrement,au moins chaque ann6e, l'intdrat de la poursuite du traitement. En prdvention de l'ostdoporose cbez les femmes g haut risque fxacturmre, le THS ne peut plus ~tre prescrit en premi6re Intention mais seulement si les autres traitements indiquds dans ce cas sont mal toldrds.

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pourra ~tre envisag6e chez la femme m6nopaus6e qui a un risque 61ev6 de fractures, uniquement lorsqu'elle pr6sente une intol6rance hun autre traitement indiqu6 dans la prdvention de l'ostdoporose et apr~s une 6valuation individuelle prdcise et soigneuse du rapport bdn6fices-risques. La place exacte de cette indication de deuxi~me intention dans la stratdgie de prise en charge de l'ostdoporose chez la femme m6nopaus6e reste ~ pr6ciser >~. Si le THS a fait ses preuves dans la pr6vention de l'ost6oporose et l'6pargne fracturaire chez les femmes m6nopaus6es, on salt que pour pr6venir l'ostdoporose le traitement dolt ~tre de longue dur6e. Les autorit6s de sant6 ont consid6r6 que, lots de ces traitements au long cours, les risques, en particulier mammaires, exc~dent les b6n6fices au niveau d'une population et ont d6cid6 par prdcaution d' abandonner cette indication classique du THS en premibre intention. 5.2. Avantages, inconvdnients, controverses

Ces nouvelles recommandations vont dans le sens de la prudence, de la vigilance et de l'emploi de THS justifi6s, personnalis6s, ~ doses r6duites, chez des femmes inform6es et volontaires. Elles 6taient d' ailleurs ddj~ suivies par un certain nombre de praticiens. En revanche, le THS constitue le moyen le plus simple, le plus efficace et aussi le moins on6reux de prdvenir l'ost6oporose chez la femme m6nopaus6e ~ risque osseux, en particulier dans les ann6es qui suivent la m6nopause. Ces nouvelles recommandations privent donc les femmes de ce moyen de pr6vention ; l'International Menopause Society et l'Association fran~aise pour l'6tude de la m6nopause ont exprim6 leurs rdserves et m~me leur d6saccord ~ ce sujet [25, 301. Dans l'emploi du THS dans la pr6vention de l'ost6oporose postm6nopausique, l'application ~ la lettre des recommandations de I'AFSSAPS ne laisse quasiment aucune marge de manoeuvre et d'espace de libert6 th6rapeutique au praticien. Pourtant, certaines femmes prdsentant un risque d'ostdoporose authentifi6 et sans facteurs de risque mammaire, clinique ou mammographique, et sans facteurs de risque cardiovasculaire, en particulier en raison de leur gge, peuvent avoir une balance bdndfices-risques du THS positive. Par ailleurs, le cas des femmes m6nopaus6es pr6cocemerit et des femmes hyst6rectomis6es n'a pas 6t6 envisag6. Largement informdes et alarm~es par les m6dias, les patientes s'inqui6tent et deviennent m6fiantes voire ddfiantes. Avant ou au cours d' un THS, 1' obligation d'information et la p6dagogie qui incombent aux praticiens s'alourdissent. La perspective d'un accident et d'une plainte, par exemple lors de la survenue d'un cancer du sein lors d'un THS au long cours, pr6occupe, voire peut d6courager, certains prescripteurs. Enfin, de nombreuses femmes qui arr~tent leur THS ne se feront plus suivre du tout et ne bdn6ficieront plus d'examens rdguliers de d6pistage donc d'un diagnostic prdcoce en cas de pathologie.

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6. Aspects et probl~mes pratiques des nouvelles recommandations 6.1. Chez une femme mdnopausge sans troubles climatgriques g~nants et sans facteurs de risque d'ostdoporose

I1 n'y a pas d'indication au THS, en particulier dans la pr6vention de la perte osseuse. 6.2. Chez une femme mgnopausge prgsentant des troubles climat~riques g6nants

On peut envisager un THS chez une femme informde et volontaire. Elle b6n6ficiera des effets osseux du THS qui peuvent ~tre 6valu6s par la mesure de la DMO. I1 n'y a pas de durde limite, <>, fix6e arbitrairement et qui s'appliquerait ~ toutes les femmes quels que soient l'fige de leur mdnopause, leurs sympt6mes, leurs facteurs de risque et aussi leurs desiderata. Un THS peut donc atre poursuivi tant que persistent des troubles climat6riques g~nants et alt6rant la qualit6 de vie, chez une femme inform6e et volontaire et apr~s avoir 6valu6 la balance b6n6fices-risques individuelle. Or, les bouff6es de chaleur, qui s'accompagnent souvent de sueurs nocturnes et d'insomnie, touchent 75 % des femmes et persistent plus de 5 ann6es dans la moiti6 des cas. 6.3. Chez une femme mdnopausde ne prdsentant pas de troubles cIimatgriques g6nants mais prdsentant un risque d'ostdoporose

L ' A F S S A P S r e c o m m a n d e , en premibre intention, l'emploi d'un autre traitement indiqu6 dans cette situation. Cependant, ces autres traitements, bisphosphonates et raloxif~ne, n'ont pas 6t6 6tudids dans les ann6es qui suivent la m6nopause, en pr6vention primaire de l'ostdoporose. Leur b6n6fice, en 6pargne fracturaire, n'a 6t6 ddmontr6 que chez des femmes figdes et ostdoporotiques. Par ailleurs, ils ne sont actuellement pas pris en charge par l'assurance maladie dans l'indication de prdvention. D'aprbs I'AFSSAPS, un THS ne peut ~tre envisag6 qu'en seconde intention si la patiente pr6sente une intol6rance ~ ces autres traitements. Le praticien qui prescrit en premi6re intention un THS dans cette situation s' affranchit des recommandations de I'AFSSAPS et s'expose ~ se les voir opposer en cas d'accident et de plainte. Donc, si une telle prescription est envisag6e, elle sera tonjours individuelle, personnalisde, r6gulibrement r66valude et toujours justifi6e par le praticien dans l'int6r~t de sa patiente. 6.4. Chez une femme m6nopausge sous THS

I1 est recommand6 de r~6valuer r6guli6rement l'int~r~t du THS. On peut suspendre le traitement pendant 1 ou 2 mois, sans autre inconv6nient que la rdapparition ~ventuelle des bouff~es de chaleur.

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Si les s y m p t E m e s redeviennent g~nants et chez une femme informEe et volontaire, on pourra reprendre le THS, Eventuellement en rdduisant la posologie estrogEnique jusqu'h obtention de la dose minimale efficace. La patiente continue de bdnEficier des effets osseux du THS qui peuvent ~tre 6valuEs par la mesure de la DMO. A distance de la menopause, des doses moddrdes d'estrogEnes permettent habituellement de preserver la masse osseuse. Si les troubles climatEriques ne rEapparaissent pas ou sont peu ou pas g~nants, on peut arr~ter le THS et faire une 6valuation du risque osseux. En cas de risque d'ostEoporose, on pourra prendre le relais du THS par un autre traitement : raloxif~ne ou bisphosphonates. La date du changement de formule thErapeutique, le choix du traitement de relais et sa durEe sont encore discutEs [31 ]. De m~me, il reste ~t Evaluer l'efficacit6 de ces traitements en pEriode de perte osseuse rapide ~t 1' arr~t du THS, comme dans les annEes qui suivent la menopause non substituEe. La poursuite du THS dans la seule indication de prevention de l'ostEoporose sans troubles climatEriques ganants est dEconseillEe par I'AFSSAPS.

sieurs rEles importants dans la prevention de l'ostEoporose postmEnopausique : • un rEle d'information sur l'ostEoporose et ses consequences ; • un rEle de conseils d'hygiEne de vie et diEtEtiques, visant fi assurer un apport vitamino-calcique adaptd et ~t lutter contre d'autres facteurs de la perte osseuse que la menopause, comme le tabagisme et la sEdentaritE ; • un rEle de dEpistage et d'Evaluation du risque osseux ; • 6ventuellement un r61e thErapeutique, qu'il pourra jouer en concertation avec le mEdecin traitant, l'interniste ou le rhumatologue afin de prendre une decision qui sera toujours individuelle et personnalisEe.

8. R6f6rences [ 1]

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6.5. Cas particulier de Ia femme hystdrectomisde On n ' a pas retrouv6 d'augmentation de risque de cancer du sein chez la femme hystErectomisEe sous estrogEnothErapie seule et mEme une diminution, mais non significative, dans le bras estrog~nes seuls de la WHI aprbs 7 annEes de traitement [27]. En cas de risque d'ostEoporose authentifiE, la femme hystErectomisEe, en particulier la femme jeune et/ ou sans facteurs de risque cardiovasculaire, peut avoir une balance bEnEfices-risques positive du THS et pourrait bdnEficier du traitement hormonal. Cependant, son cas n ' a pas 6tE envisage dans les recommandations de I'AFSSAPS, de marne que le cas de la femme mEnopausEe tEt avant 45 ou avant 40 ans, que la menopause soit naturelle ou chirurgicale.

7. Conclusion Pratiquement depuis ses Etudes de mEdecine et jusqu'en 2002, le praticien fran~ais, en particulier le gynEcologue, convaincu de l'intEr& du traitement substitutif, a 6tE naturellement arnen6 ~t le proposer de faqon quasi-systEmatique ?a ses patientes. En 17 mois, de juillet 2002 (la publication de l'Etude WHI) ~t dEcembre 2003 (les nouvelles recommandations de I'AFSSAPS), nous sommes passes de cette longue prriode d'engouement gEnEral ~ des restrictions drastiques des indications et des modalitrs de prescription du THS par les autoritrs de santE. Ces restrictions ont quelque peu drsorient6 les prescripteurs de THS et alarm6 et inqui6t6 leurs patientes, abondamment informdes par les medias. Dans tousles cas et quelle que soit l'rvolution des donn6es et des recommandations concernant le THS, le praticien franqais, en particulier le gynEcologue, souvent seul m6decin suivant une femme au long cours, conserve plu-

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