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Place de la prise en charge globale dans la lombalgie chronique
Supplément
Revue du Rhumatisme 78 (2011) S79-S82 Revue du rhumatisme
Le kaléidoscope des lombalgies 21es Entretiens du Carla Sorèze (Tarn) – 16 et 17 décembre 2010 À l’initiative de l’Observatoire du Mouvement
67059
Numéro réalisé avec le soutien institutionnel des Laboratoires Pierre Fabre
Vol. 78 Supplément n°2 ISSN 1169-8330
Place de la prise en charge globale dans la lombalgie chronique Catherine Donskoff Centre Paul Dottin et service de médecine physique, CHU de Toulouse, France.
RÉSUMÉ Mots clés : Lombalgie chronique Syndrome de déconditionnement Programme d’exercices Écoles du Dos Programme de restauration fonctionnelle du rachis
La lombalgie commune est une affection ayant une prévalence élevée. La majorité des coûts est due à une minorité de patients chez qui la douleur devient chronique. La durée de l’arrêt de travail conditionne le pronostic fonctionnel des patients lombalgiques chroniques. Différentes formes de prise en charge globales ont été développées pour améliorer le pronostic fonctionnel de la lombalgie et favoriser la reprise professionnelle. Trois types de prise en charge sont discutés ici : les programmes d’exercice, les écoles du dos et les programmes de restauration fonctionnelle du rachis. Les méthodes sont ici décrites ainsi que leurs avantages et leurs indications respectives d’après la littérature récente. De grandes disparités de sélection des patients, de structure des programmes et de méthodes d’évaluation sont notées dans les différents centres. Des travaux complémentaires, multicentriques permettraient d’uniformiser les pratiques et d’optimiser les indications de ces programmes. © 2011 Société Française de Rhumatologie. Publié par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
1.
Introduction
La lombalgie est une pathologie fréquente qui est associée à une morbidité importante dans les pays industrialisés. Elle représente la deuxième cause d’invalidité après les maladies cardio-vasculaires [1]. La prévalence de la lombalgie toutes formes confondues a été estimée à 84 % dans la population générale adulte [2]. Le devenir des lombalgiques est généralement bon puisque la majorité des patients guérissent en moins de 3 mois [3]. La lombalgie chronique, définie par une durée d’évolution supérieure à trois mois, concerne une minorité de patient (2 à 7 % de tous les lombalgiques), mais génère d’importants coûts socioéconomiques. En France le coût sociétal direct de la lombalgie est évalué à 1,4 milliards d’euros (soit 1,6 % des dépenses de santé) et des coûts indirects qui seraient de 5 à 10 fois plus élevés [4]. Les patients lombalgiques représentent 75 à 85 % des patients en arrêt de travail et génèrent 80 % des coûts occasionnés par la lombalgie [5]. Le pronostic fonctionnel de la lombalgie chronique est conditionné par la durée de l’arrêt de travail : la proportion
de patient retournant au travail après 6 mois d’arrêt est estimée à 50 % ; elle est proche de zéro après 2 ans [6]. Afin d’essayer d’apporter une réponse au problème posé par cette pathologie, différentes formes de prise en charge globales pouvant favoriser la réinsertion des patients ont été proposées : programmes d’exercice, écoles du dos, programmes de restauration fonctionnelle du rachis (RFR) [7, 8].
2.
Les différents types de prise en charge globale
2.1. Programmes d’exercices 2.1.1.
Définition
Ces programmes d’exercices consistent en la réalisation de mouvements spécifiques ayant pour objectif l’entraînement ou le développement corporel (training or developing the body) grâce à la pratique régulière d’un entraînement physique et afin de promouvoir la sensation d’une bonne santé physique [9].
* Correspondance. Adresse e-mail : [email protected] (C. Donskoff). © 2011 Société Française de Rhumatologie. Publié par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
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2.1.2.
C. Donskoff / Revue du Rhumatisme 78 (2011) S79-S82
Organisation de la prise en charge
Il existe autant de types de programmes que d’équipes. Le programme proposé par Bendix et al. [10] consiste en la réalisation de 24 séances d’exercice d’une heure et demie trois fois par semaine pendant huit semaines. Le lieu est extra-hospitalier. Pour d’autres équipes, le travail consiste en des exercices aérobie et de renforcement musculaire à raison d’une heure trente à deux heures trois fois par semaine avec apprentissage d’autoprogrammes. Ici, un enseignement est associé à la prise en charge comportant des informations sur l’effet délétère de l’inactivité, la dédramatisation de la douleur ou l’apprentissage des stratégies de coping et le renforcement de l’intérêt pour l’activité physique. 2.1.3.
Efficacité de la méthode
Ce type d’approche permet, d’après la revue systématique de la littérature de Van Middelkoop et al. [11] de réduire significativement l’intensité de la douleur et l’incapacité à court terme comparativement à un traitement usuel. Dans une méta-analyse, Hayden et al. [12] ont conclu que la stratégie la plus efficace pour ces patients lombalgiques chroniques était ces programmes d’exercices d’auto-rééducation supervisés par un thérapeute lors de consultations régulières de suivi. Pour certains auteurs, seul le degré de perception du patient de l’utilité du programme semble influencer son adhérence à ce programme [13].
être subaigu ou chronique. Le contenu de ces écoles du dos varie. Certaines écoles développent une méthode purement théorique alors que d’autres associent à l’apprentissage théorique la pratique d’exercices physiques. 2.2.3.
Efficacité des écoles du dos
Il est difficile de pouvoir effectuer une comparaison entre les différentes écoles du dos du fait de l’hétérogénéité de la prise en charge et d’un effet centre potentiel. De plus les critères de jugement varient suivant les études [16]. Les critères les plus fréquemment utilisés sont l’intensité de la douleur, le statut fonctionnel, l’amélioration globale évaluée par le patient et le retour au travail. Dans une récente revue systématique de la littérature portant sur l’efficacité des écoles du dos et d’autres programmes de restauration fonctionnelle, aucune différence significative n’a été retrouvée en termes de douleur et d’incapacité entre les écoles du dos et les groupes contrôles (absence de traitement, traitement usuel). Cependant les auteurs pointaient la médiocre qualité méthodologique des études fournissant un faible niveau de preuve [11]. Dans une étude de cohorte française les auteurs ont pu déterminer plusieurs facteurs prédictifs d’efficacité de l’école du dos : L’efficacité était plus importante chez les patients jeunes et ceux pratiquant une activité physique régulière [16].
2.3. Restauration fonctionnelle du rachis
2.2. Écoles du dos
2.3.1.
2.2.1.
Le concept de restauration fonctionnelle du rachis (RFR) a été initié par T. Mayer dans les années 1990. Il propose une approche alternative pour le traitement de la lombalgie chronique, résistant aux thérapeutiques classiques et occasionnant des coûts élevés de prise en charge. Ce programme favorise la restauration des paramètres physiques du syndrome de déconditionnement caractérisé par la perte de la souplesse rachidienne, la force et l’endurance. En parallèle il est procédé à une réhabilitation sociale, professionnelle et psychologique (prise en charge bio-psycho-sociale). L’élément clé de la réussite de ce type de prise en charge est la participation active du patient, sa motivation, l’acceptation et la meilleure gestion de sa douleur. La possibilité de faire travailler la fonction rachidienne met en jeu des stratégies de coping qui sont élaborées lors du programme.
Historique
Les écoles du dos ont été initialement développées en Scandinavie et peuvent être définies comme suit : elles réalisent des programmes éducatifs, dispensés en groupe visant à favoriser les apprentissages de nature cognitive (acquisition de connaissances relatives à l’anatomie et à la fonction rachidienne) et également de nature de sensorimotrice (maîtrise d’habilités motrices) afin de permettre la réduction des efforts mécaniques exercés sur la colonne vertébrale [14]. Les écoles du dos ont ainsi pour finalité de générer une attitude positive vis-à-vis de la douleur et de la prise en charge médicale. Malgré la diversité de ces écoles, leur contenu, leur organisation et leur durée poursuivent les mêmes objectifs : prévenir la survenue des lombalgies et limiter leur risque de récidive, diminuer l’impact de la douleur dans la vie quotidienne, diminuer le recours souvent excessif aux soins médicaux. Les écoles du dos visent à encourager le patient à devenir acteur dans la prise en charge de sa lombalgie [15]. 2.2.2.
Organisation de la prise en charge et contenu du programme
On peut observer dans la littérature une grande disparité des modalités de prise en charge. Par contre les modalités d’inclusion sont le plus souvent mono-disciplinaires (médecin rééducateur ou rhumatologue), la durée de prise en charge est le plus souvent courte et se fait en ambulatoire. Le type de lombalgie ciblée peut
2.3.2.
Historique
Théorie du mécanisme d’action
Le bénéfice rapporté de la restauration fonctionnelle repose sur le fait que chaque intervention réalisée dans ce programme intégré est meilleure que la somme de chacune prise séparément. L’existence d’une bonne communication entre les membres de l’équipe conditionne la bonne réussite du programme : en effet elle permet d’éviter que le phénomène de kinésiophobie, ressenti par certains patients puisse envahir les autres membres du groupe et affecte l’efficacité du reconditionnement physique chez ceux-ci. Les bénéfices attendus de la RFR sont obtenus grâce à l’utilisation simultanée dans la prise en charge, d’arguments
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physiques, psychologiques et motivationnels pour favoriser le retour au travail. L’histoire de la maladie et le bilan clinique sont nécessaires pour établir le diagnostic de la lombalgie chronique mécanique et éliminer d’autres pathologies. L’évaluation psychologique permet d’identifier les comorbidités comme la dépression. 2.3.3.
Indication
Ce type de prise en charge implique de nombreux professionnels sur un temps court et de façon intense, ce qui engendre des coûts supplémentaires par rapport aux méthodes classiques. Ainsi l’indication de cette méthode de traitement doit être savamment posée. La RFR est une prise en charge appropriée en traitement de recours dans des centres de référence. Elle s’adresse à des patients lombalgiques chroniques déconditionnés en situation de handicap avec retentissement professionnel et pour lesquels les différents traitements se sont révélés jusqu’alors inefficaces. La progression par contrat caractérise ce type de prise en charge. En effet, cette méthode s’adresse à des sujets réellement motivés, ce qui suppose une évaluation fine basée et sur plusieurs entretiens successifs. Il existe une certaine hétérogénéité des populations de patients inclus, en fonction des équipes : la lombalgie subaigüe a pu faire l’objet d’un RFR dans certains cas, les patients inclus pouvaient être en arrêt de travail ou non [17]. La question de l’inclusion dans un tel programme a été posée pour d’autres catégories de lombalgiques : femmes au foyer, chômeurs et retraités. L’indication de la méthode est posée en consultation. Le patient est ensuite vu dans le cadre d’une évaluation d’inclusion au mieux pluridisciplinaire (médecin, psychologue et/ ou psychiatre, assistante sociale). Les paramètres évalués à l’inclusion (paramètres physiques, de douleur, d’incapacité fonctionnelle, scores d’anxiété-dépression) varient suivant les équipes.
2.3.6.
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Déroulement des programmes
Le déroulement des programmes est globalement le suivant : réentraînement physique (échauffement, étirements, renforcement musculaire, activités en aérobie et balnéothérapie), au total entre 25 et 45 heures par semaine, prise en charge psychologique (entretiens individuels ou en groupe), ergothérapie (travail du port de charge, étude des gestes et postures et étude du poste de travail), sophrologie, prise en charge sociale et professionnelle, entretien médical hebdomadaire. Les paramètres (physiques, fonctionnels, de douleur, d’anxiété-dépression) suivis durant le programme sont les mêmes que ceux évalués à l’inclusion. Les réunions de synthèses hebdomadaires avec le patient et l’ensemble de l’équipe, ainsi que les réunions régulières entre les différents professionnels assurent la cohésion du groupe (dépistage des « leaders négatifs ») et la bonne coordination dans le programme. 2.3.7.
Expérience du programme de Montauban
Absence de compréhension de la finalité du programme, barrière linguistique, existence de comorbidités cardio-vasculaires, psychologiques ou psychiatriques et recherche de bénéfices secondaires dont l’implication avérée du patient dans une démarche de mise en invalidité. En résumé, le patient idéal pour un tel programme est celui qui est motivé pour apprendre comment mieux gérer sa douleur (vivre et bouger avec sa douleur), qui adhère au fonctionnement de groupe et souhaite reprendre les activités physiques les activités de la vie quotidienne et le travail.
Dans notre expérience, le programme concerne quatre à six patients lombalgiques chroniques déconditionnés en arrêt de travail ou ayant eu des arrêts de travail itératifs en raison de leur lombalgie. L’évaluation initiale est mono disciplinaire. La prise en charge s’effectue en hôpital de jour sur quatre semaines consécutives, à raison de quatre jours par semaine. Le gain de mobilité est travaillé la première semaine, le gain de force les deuxième et troisième semaines, la dernière semaine étant plus orientée sur le travail de coordination et l’endurance. Une journée type comprend trois heures de kinésithérapie, une heure d’ergothérapie et une heure de balnéothérapie. Sont ajoutés dans la semaine, une heure trente de groupe de parole, quarante cinq minutes de sophrologie et une heure trente de cours théorique. Des temps de réunion et de synthèse sont associés : synthèse hebdomadaire avec l’équipe (avec et sans le patient), entretien et examen médical hebdomadaire avec chaque patient et synthèse finale de fin de programme avec chaque patient et l’équipe. Un suivi hors-programme est réalisé à six semaines, six mois, un an et deux ans. Une étude rétrospective (thèse) après 18 mois de fonctionnement a été réalisée sur 48 patients lombalgiques chroniques suivis. Parmi les 35 patients en arrêt de travail à l’entrée au début du programme, on a pu noter qu’à 6 semaines, 52 % avaient repris leur travail, à 6 mois 64 % avaient repris et pour 74 % d’entre eux, il y avait un maintien dans l’emploi. À un an, le nombre de patient revus était trop faible pour obtenir une évaluation interprétable des taux de reprise du travail.
2.3.5.
2.3.8.
2.3.4.
Contre-indications
Organisation de la prise en charge
La durée du programme varie suivant les équipes (entre 3 et 6 semaines), le nombre de patients par groupe est en général compris entre 4 et 10. La prise en charge est faite en hospitalisation à temps complet ou partiel. La prise en charge est multidisciplinaire et comporte une équipe pluridisciplinaire : médecin rééducateur, kinésithérapeute, ergothérapeute, assistante sociale, psychologue, sophrologue, diététicienne et éducateur sportif.
Efficacité des programmes de RFR
L’efficacité des programmes de RFR dans la lombalgie chronique est reconnue dans la littérature). Dans le cadre de l’approche socio-économique de la lombalgie chronique, le critère principal d’efficacité des programmes de RFR est le retour au travail. La plupart des études rapportent un taux de retour au travail entre 65 et 72 % [18]. Cette variabilité peut-être expliquée par la sélection des patients inclus. Dans certaines études le critère de sélection est le maintien dans l’emploi, alors
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C. Donskoff / Revue du Rhumatisme 78 (2011) S79-S82
que la plupart sélectionne aussi les patients en arrêt de travail à l’entrée dans le programme. Enfin pour les patients en arrêt, le nombre de jour d’arrêt de travail est prédictif des chances de retour au travail. Van Middlekoop et al. [11], lors d’une analyse systématique de la littérature montre que cette méthode de traitement a été prouvée comme étant plus efficace sur la réduction de l’intensité de la douleur comparé aux groupes contrôles (absence de traitement ou traitements usuels) ; de même pour Van Middlekoop et al., le nombre de jour d’arrêt de travail est réduit à court terme chez les patients suivant le programme. 2.3.9.
et le temps passé auprès du patient qui est le meilleur garant d’une évaluation fine. De plus le travail d’équipe avec la perception multi factorielle des caractéristiques du patient suivant les différents thérapeutes œuvre aussi dans le sens d’une meilleure réussite dans ces programmes.
Déclarations d’intérêts Conférences : invitations en qualité d’intervenant (Pierre Fabre).
Facteurs prédictifs de retour au travail
Plusieurs auteurs ont montré qu’il existait des facteurs indépendants associés au retour au travail : • activité physique : les patients qui pratiquaient déjà une activité physique avant l’entrée dans le programme, reprennent 6 fois plus facilement que ceux n’en pratiquant pas. [10,18]. • âge : le taux de reprise du travail est plus important chez les patients ayant présenté les symptômes de douleur lombaire plus jeunes. En effet, Poulain et al ont montré que l’âge de début de la lombalgie chronique inférieur à 35 ans permettait un retour au travail 3 fois plus important. Par ailleurs, plus les patients sont pris en charge jeunes dans le programme, plus ils ont de chance de retrouver leur emploi. • durée d’arrêt de travail : Plus le nombre de jours d’arrêt de travail est important moins efficace est le programme sur la reprise professionnelle. Pour chaque mois supplémentaire d’arrêt, les chances de retravailler baissent de 5 %. Le cap de 6 mois est le plus représentatif avec 3 fois plus de chance de reprendre le travail si l’arrêt est inférieur à 6 mois [18].
Références [1] [2]
[3] [4] [5] [6]
[7]
[8] [9]
3.
Discussion, pistes de recherche
Il existe une grande hétérogénéité des programmes de prise en charge de la lombalgie chronique. Une base commune de structure des programmes de prise en charge de la lombalgie chronique et des critères d’évaluation standardisés pourraient être élaborés au niveau national ou européen. La question principale est de savoir quel type de programme est le plus adapté au patient lombalgique vu en consultation. Les coûts représentés par les programmes multidisciplinaires et la nécessité d’une implication forte du patient imposent de sélectionner les patients les plus motivés et de réaliser lors des entretiens pré programme un contrat d’objectifs et de moyens avec le patient. On pourrait penser que lorsqu’il existe un retentissement professionnel on doit proposer de manière précoce les programmes de RFR. Pour garantir une efficacité à long terme, un suivi est nécessaire comportant la réinduction de consignes ou la supervision d’exercices par un thérapeute. Pour les lombalgiques sans retentissement professionnel, les écoles du dos ou programmes d’exercices pourraient suffire, avec un suivi à long terme. Des études multicentriques permettraient d’étayer ces hypothèses. La réussite de ces programmes de prise en charge est intimement liée à des facteurs biomédicaux et de personnalité qu’il est difficile d’évaluer de façon globale malgré toutes les échelles disponibles. C’est tout le travail d’écoute réalisé en consultation
[10]
[11]
[12]
[13] [14]
[15] [16]
[17]
[18]
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Le kaléidoscope des lombalgies 21es Entretiens du Carla Sorèze (Tarn) – 16 et 17 décembre 2010 À l’initiative de l’Observatoire du Mouvement
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Vol. 78 Supplément n°2 ISSN 1169-8330
Place de la prise en charge globale dans la lombalgie chronique Catherine Donskoff Centre Paul Dottin et service de médecine physique, CHU de Toulouse, France.
RÉSUMÉ Mots clés : Lombalgie chronique Syndrome de déconditionnement Programme d’exercices Écoles du Dos Programme de restauration fonctionnelle du rachis
La lombalgie commune est une affection ayant une prévalence élevée. La majorité des coûts est due à une minorité de patients chez qui la douleur devient chronique. La durée de l’arrêt de travail conditionne le pronostic fonctionnel des patients lombalgiques chroniques. Différentes formes de prise en charge globales ont été développées pour améliorer le pronostic fonctionnel de la lombalgie et favoriser la reprise professionnelle. Trois types de prise en charge sont discutés ici : les programmes d’exercice, les écoles du dos et les programmes de restauration fonctionnelle du rachis. Les méthodes sont ici décrites ainsi que leurs avantages et leurs indications respectives d’après la littérature récente. De grandes disparités de sélection des patients, de structure des programmes et de méthodes d’évaluation sont notées dans les différents centres. Des travaux complémentaires, multicentriques permettraient d’uniformiser les pratiques et d’optimiser les indications de ces programmes. © 2011 Société Française de Rhumatologie. Publié par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
1.
Introduction
La lombalgie est une pathologie fréquente qui est associée à une morbidité importante dans les pays industrialisés. Elle représente la deuxième cause d’invalidité après les maladies cardio-vasculaires [1]. La prévalence de la lombalgie toutes formes confondues a été estimée à 84 % dans la population générale adulte [2]. Le devenir des lombalgiques est généralement bon puisque la majorité des patients guérissent en moins de 3 mois [3]. La lombalgie chronique, définie par une durée d’évolution supérieure à trois mois, concerne une minorité de patient (2 à 7 % de tous les lombalgiques), mais génère d’importants coûts socioéconomiques. En France le coût sociétal direct de la lombalgie est évalué à 1,4 milliards d’euros (soit 1,6 % des dépenses de santé) et des coûts indirects qui seraient de 5 à 10 fois plus élevés [4]. Les patients lombalgiques représentent 75 à 85 % des patients en arrêt de travail et génèrent 80 % des coûts occasionnés par la lombalgie [5]. Le pronostic fonctionnel de la lombalgie chronique est conditionné par la durée de l’arrêt de travail : la proportion
de patient retournant au travail après 6 mois d’arrêt est estimée à 50 % ; elle est proche de zéro après 2 ans [6]. Afin d’essayer d’apporter une réponse au problème posé par cette pathologie, différentes formes de prise en charge globales pouvant favoriser la réinsertion des patients ont été proposées : programmes d’exercice, écoles du dos, programmes de restauration fonctionnelle du rachis (RFR) [7, 8].
2.
Les différents types de prise en charge globale
2.1. Programmes d’exercices 2.1.1.
Définition
Ces programmes d’exercices consistent en la réalisation de mouvements spécifiques ayant pour objectif l’entraînement ou le développement corporel (training or developing the body) grâce à la pratique régulière d’un entraînement physique et afin de promouvoir la sensation d’une bonne santé physique [9].
* Correspondance. Adresse e-mail : [email protected] (C. Donskoff). © 2011 Société Française de Rhumatologie. Publié par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
S80
2.1.2.
C. Donskoff / Revue du Rhumatisme 78 (2011) S79-S82
Organisation de la prise en charge
Il existe autant de types de programmes que d’équipes. Le programme proposé par Bendix et al. [10] consiste en la réalisation de 24 séances d’exercice d’une heure et demie trois fois par semaine pendant huit semaines. Le lieu est extra-hospitalier. Pour d’autres équipes, le travail consiste en des exercices aérobie et de renforcement musculaire à raison d’une heure trente à deux heures trois fois par semaine avec apprentissage d’autoprogrammes. Ici, un enseignement est associé à la prise en charge comportant des informations sur l’effet délétère de l’inactivité, la dédramatisation de la douleur ou l’apprentissage des stratégies de coping et le renforcement de l’intérêt pour l’activité physique. 2.1.3.
Efficacité de la méthode
Ce type d’approche permet, d’après la revue systématique de la littérature de Van Middelkoop et al. [11] de réduire significativement l’intensité de la douleur et l’incapacité à court terme comparativement à un traitement usuel. Dans une méta-analyse, Hayden et al. [12] ont conclu que la stratégie la plus efficace pour ces patients lombalgiques chroniques était ces programmes d’exercices d’auto-rééducation supervisés par un thérapeute lors de consultations régulières de suivi. Pour certains auteurs, seul le degré de perception du patient de l’utilité du programme semble influencer son adhérence à ce programme [13].
être subaigu ou chronique. Le contenu de ces écoles du dos varie. Certaines écoles développent une méthode purement théorique alors que d’autres associent à l’apprentissage théorique la pratique d’exercices physiques. 2.2.3.
Efficacité des écoles du dos
Il est difficile de pouvoir effectuer une comparaison entre les différentes écoles du dos du fait de l’hétérogénéité de la prise en charge et d’un effet centre potentiel. De plus les critères de jugement varient suivant les études [16]. Les critères les plus fréquemment utilisés sont l’intensité de la douleur, le statut fonctionnel, l’amélioration globale évaluée par le patient et le retour au travail. Dans une récente revue systématique de la littérature portant sur l’efficacité des écoles du dos et d’autres programmes de restauration fonctionnelle, aucune différence significative n’a été retrouvée en termes de douleur et d’incapacité entre les écoles du dos et les groupes contrôles (absence de traitement, traitement usuel). Cependant les auteurs pointaient la médiocre qualité méthodologique des études fournissant un faible niveau de preuve [11]. Dans une étude de cohorte française les auteurs ont pu déterminer plusieurs facteurs prédictifs d’efficacité de l’école du dos : L’efficacité était plus importante chez les patients jeunes et ceux pratiquant une activité physique régulière [16].
2.3. Restauration fonctionnelle du rachis
2.2. Écoles du dos
2.3.1.
2.2.1.
Le concept de restauration fonctionnelle du rachis (RFR) a été initié par T. Mayer dans les années 1990. Il propose une approche alternative pour le traitement de la lombalgie chronique, résistant aux thérapeutiques classiques et occasionnant des coûts élevés de prise en charge. Ce programme favorise la restauration des paramètres physiques du syndrome de déconditionnement caractérisé par la perte de la souplesse rachidienne, la force et l’endurance. En parallèle il est procédé à une réhabilitation sociale, professionnelle et psychologique (prise en charge bio-psycho-sociale). L’élément clé de la réussite de ce type de prise en charge est la participation active du patient, sa motivation, l’acceptation et la meilleure gestion de sa douleur. La possibilité de faire travailler la fonction rachidienne met en jeu des stratégies de coping qui sont élaborées lors du programme.
Historique
Les écoles du dos ont été initialement développées en Scandinavie et peuvent être définies comme suit : elles réalisent des programmes éducatifs, dispensés en groupe visant à favoriser les apprentissages de nature cognitive (acquisition de connaissances relatives à l’anatomie et à la fonction rachidienne) et également de nature de sensorimotrice (maîtrise d’habilités motrices) afin de permettre la réduction des efforts mécaniques exercés sur la colonne vertébrale [14]. Les écoles du dos ont ainsi pour finalité de générer une attitude positive vis-à-vis de la douleur et de la prise en charge médicale. Malgré la diversité de ces écoles, leur contenu, leur organisation et leur durée poursuivent les mêmes objectifs : prévenir la survenue des lombalgies et limiter leur risque de récidive, diminuer l’impact de la douleur dans la vie quotidienne, diminuer le recours souvent excessif aux soins médicaux. Les écoles du dos visent à encourager le patient à devenir acteur dans la prise en charge de sa lombalgie [15]. 2.2.2.
Organisation de la prise en charge et contenu du programme
On peut observer dans la littérature une grande disparité des modalités de prise en charge. Par contre les modalités d’inclusion sont le plus souvent mono-disciplinaires (médecin rééducateur ou rhumatologue), la durée de prise en charge est le plus souvent courte et se fait en ambulatoire. Le type de lombalgie ciblée peut
2.3.2.
Historique
Théorie du mécanisme d’action
Le bénéfice rapporté de la restauration fonctionnelle repose sur le fait que chaque intervention réalisée dans ce programme intégré est meilleure que la somme de chacune prise séparément. L’existence d’une bonne communication entre les membres de l’équipe conditionne la bonne réussite du programme : en effet elle permet d’éviter que le phénomène de kinésiophobie, ressenti par certains patients puisse envahir les autres membres du groupe et affecte l’efficacité du reconditionnement physique chez ceux-ci. Les bénéfices attendus de la RFR sont obtenus grâce à l’utilisation simultanée dans la prise en charge, d’arguments
C. Donskoff / Revue du Rhumatisme 78 (2011) S79-S82
physiques, psychologiques et motivationnels pour favoriser le retour au travail. L’histoire de la maladie et le bilan clinique sont nécessaires pour établir le diagnostic de la lombalgie chronique mécanique et éliminer d’autres pathologies. L’évaluation psychologique permet d’identifier les comorbidités comme la dépression. 2.3.3.
Indication
Ce type de prise en charge implique de nombreux professionnels sur un temps court et de façon intense, ce qui engendre des coûts supplémentaires par rapport aux méthodes classiques. Ainsi l’indication de cette méthode de traitement doit être savamment posée. La RFR est une prise en charge appropriée en traitement de recours dans des centres de référence. Elle s’adresse à des patients lombalgiques chroniques déconditionnés en situation de handicap avec retentissement professionnel et pour lesquels les différents traitements se sont révélés jusqu’alors inefficaces. La progression par contrat caractérise ce type de prise en charge. En effet, cette méthode s’adresse à des sujets réellement motivés, ce qui suppose une évaluation fine basée et sur plusieurs entretiens successifs. Il existe une certaine hétérogénéité des populations de patients inclus, en fonction des équipes : la lombalgie subaigüe a pu faire l’objet d’un RFR dans certains cas, les patients inclus pouvaient être en arrêt de travail ou non [17]. La question de l’inclusion dans un tel programme a été posée pour d’autres catégories de lombalgiques : femmes au foyer, chômeurs et retraités. L’indication de la méthode est posée en consultation. Le patient est ensuite vu dans le cadre d’une évaluation d’inclusion au mieux pluridisciplinaire (médecin, psychologue et/ ou psychiatre, assistante sociale). Les paramètres évalués à l’inclusion (paramètres physiques, de douleur, d’incapacité fonctionnelle, scores d’anxiété-dépression) varient suivant les équipes.
2.3.6.
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Déroulement des programmes
Le déroulement des programmes est globalement le suivant : réentraînement physique (échauffement, étirements, renforcement musculaire, activités en aérobie et balnéothérapie), au total entre 25 et 45 heures par semaine, prise en charge psychologique (entretiens individuels ou en groupe), ergothérapie (travail du port de charge, étude des gestes et postures et étude du poste de travail), sophrologie, prise en charge sociale et professionnelle, entretien médical hebdomadaire. Les paramètres (physiques, fonctionnels, de douleur, d’anxiété-dépression) suivis durant le programme sont les mêmes que ceux évalués à l’inclusion. Les réunions de synthèses hebdomadaires avec le patient et l’ensemble de l’équipe, ainsi que les réunions régulières entre les différents professionnels assurent la cohésion du groupe (dépistage des « leaders négatifs ») et la bonne coordination dans le programme. 2.3.7.
Expérience du programme de Montauban
Absence de compréhension de la finalité du programme, barrière linguistique, existence de comorbidités cardio-vasculaires, psychologiques ou psychiatriques et recherche de bénéfices secondaires dont l’implication avérée du patient dans une démarche de mise en invalidité. En résumé, le patient idéal pour un tel programme est celui qui est motivé pour apprendre comment mieux gérer sa douleur (vivre et bouger avec sa douleur), qui adhère au fonctionnement de groupe et souhaite reprendre les activités physiques les activités de la vie quotidienne et le travail.
Dans notre expérience, le programme concerne quatre à six patients lombalgiques chroniques déconditionnés en arrêt de travail ou ayant eu des arrêts de travail itératifs en raison de leur lombalgie. L’évaluation initiale est mono disciplinaire. La prise en charge s’effectue en hôpital de jour sur quatre semaines consécutives, à raison de quatre jours par semaine. Le gain de mobilité est travaillé la première semaine, le gain de force les deuxième et troisième semaines, la dernière semaine étant plus orientée sur le travail de coordination et l’endurance. Une journée type comprend trois heures de kinésithérapie, une heure d’ergothérapie et une heure de balnéothérapie. Sont ajoutés dans la semaine, une heure trente de groupe de parole, quarante cinq minutes de sophrologie et une heure trente de cours théorique. Des temps de réunion et de synthèse sont associés : synthèse hebdomadaire avec l’équipe (avec et sans le patient), entretien et examen médical hebdomadaire avec chaque patient et synthèse finale de fin de programme avec chaque patient et l’équipe. Un suivi hors-programme est réalisé à six semaines, six mois, un an et deux ans. Une étude rétrospective (thèse) après 18 mois de fonctionnement a été réalisée sur 48 patients lombalgiques chroniques suivis. Parmi les 35 patients en arrêt de travail à l’entrée au début du programme, on a pu noter qu’à 6 semaines, 52 % avaient repris leur travail, à 6 mois 64 % avaient repris et pour 74 % d’entre eux, il y avait un maintien dans l’emploi. À un an, le nombre de patient revus était trop faible pour obtenir une évaluation interprétable des taux de reprise du travail.
2.3.5.
2.3.8.
2.3.4.
Contre-indications
Organisation de la prise en charge
La durée du programme varie suivant les équipes (entre 3 et 6 semaines), le nombre de patients par groupe est en général compris entre 4 et 10. La prise en charge est faite en hospitalisation à temps complet ou partiel. La prise en charge est multidisciplinaire et comporte une équipe pluridisciplinaire : médecin rééducateur, kinésithérapeute, ergothérapeute, assistante sociale, psychologue, sophrologue, diététicienne et éducateur sportif.
Efficacité des programmes de RFR
L’efficacité des programmes de RFR dans la lombalgie chronique est reconnue dans la littérature). Dans le cadre de l’approche socio-économique de la lombalgie chronique, le critère principal d’efficacité des programmes de RFR est le retour au travail. La plupart des études rapportent un taux de retour au travail entre 65 et 72 % [18]. Cette variabilité peut-être expliquée par la sélection des patients inclus. Dans certaines études le critère de sélection est le maintien dans l’emploi, alors
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C. Donskoff / Revue du Rhumatisme 78 (2011) S79-S82
que la plupart sélectionne aussi les patients en arrêt de travail à l’entrée dans le programme. Enfin pour les patients en arrêt, le nombre de jour d’arrêt de travail est prédictif des chances de retour au travail. Van Middlekoop et al. [11], lors d’une analyse systématique de la littérature montre que cette méthode de traitement a été prouvée comme étant plus efficace sur la réduction de l’intensité de la douleur comparé aux groupes contrôles (absence de traitement ou traitements usuels) ; de même pour Van Middlekoop et al., le nombre de jour d’arrêt de travail est réduit à court terme chez les patients suivant le programme. 2.3.9.
et le temps passé auprès du patient qui est le meilleur garant d’une évaluation fine. De plus le travail d’équipe avec la perception multi factorielle des caractéristiques du patient suivant les différents thérapeutes œuvre aussi dans le sens d’une meilleure réussite dans ces programmes.
Déclarations d’intérêts Conférences : invitations en qualité d’intervenant (Pierre Fabre).
Facteurs prédictifs de retour au travail
Plusieurs auteurs ont montré qu’il existait des facteurs indépendants associés au retour au travail : • activité physique : les patients qui pratiquaient déjà une activité physique avant l’entrée dans le programme, reprennent 6 fois plus facilement que ceux n’en pratiquant pas. [10,18]. • âge : le taux de reprise du travail est plus important chez les patients ayant présenté les symptômes de douleur lombaire plus jeunes. En effet, Poulain et al ont montré que l’âge de début de la lombalgie chronique inférieur à 35 ans permettait un retour au travail 3 fois plus important. Par ailleurs, plus les patients sont pris en charge jeunes dans le programme, plus ils ont de chance de retrouver leur emploi. • durée d’arrêt de travail : Plus le nombre de jours d’arrêt de travail est important moins efficace est le programme sur la reprise professionnelle. Pour chaque mois supplémentaire d’arrêt, les chances de retravailler baissent de 5 %. Le cap de 6 mois est le plus représentatif avec 3 fois plus de chance de reprendre le travail si l’arrêt est inférieur à 6 mois [18].
Références [1] [2]
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[8] [9]
3.
Discussion, pistes de recherche
Il existe une grande hétérogénéité des programmes de prise en charge de la lombalgie chronique. Une base commune de structure des programmes de prise en charge de la lombalgie chronique et des critères d’évaluation standardisés pourraient être élaborés au niveau national ou européen. La question principale est de savoir quel type de programme est le plus adapté au patient lombalgique vu en consultation. Les coûts représentés par les programmes multidisciplinaires et la nécessité d’une implication forte du patient imposent de sélectionner les patients les plus motivés et de réaliser lors des entretiens pré programme un contrat d’objectifs et de moyens avec le patient. On pourrait penser que lorsqu’il existe un retentissement professionnel on doit proposer de manière précoce les programmes de RFR. Pour garantir une efficacité à long terme, un suivi est nécessaire comportant la réinduction de consignes ou la supervision d’exercices par un thérapeute. Pour les lombalgiques sans retentissement professionnel, les écoles du dos ou programmes d’exercices pourraient suffire, avec un suivi à long terme. Des études multicentriques permettraient d’étayer ces hypothèses. La réussite de ces programmes de prise en charge est intimement liée à des facteurs biomédicaux et de personnalité qu’il est difficile d’évaluer de façon globale malgré toutes les échelles disponibles. C’est tout le travail d’écoute réalisé en consultation
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