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Place de la vision oncogériatrique dans la prise en charge chirurgicale chez le patient âgé
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Journal de Chirurgie Viscérale (2018) xxx, xxx—xxx
Disponible en ligne sur
ScienceDirect www.sciencedirect.com
MISE AU POINT
Place de la vision oncogériatrique dans la prise en charge chirurgicale chez le patient âgé夽 The vision and role of geriatric oncology in surgical treatment of the elderly patient A.F. Bouras a,∗,d, E. Ioos b, A. Aoudia c, H. Kaci a,d, D. Benaibouche a,d, F. Merad-Boudia a,d a
Chirurgie générale et digestive, CHU Lamine Debaghine, boulevard Saïd Touati, Bab El Oued, 16000 Alger, Algérie b Médecine polyvalente et gériatrie, centre hospitalier Germon et Gauthier, 62408 Béthune, France c Clinique de psychiatrie, hôpital Fontan II, CHRU de Lille, 59000 Lille, France d Faculté de médecine d’Alger, université Benyoucef Benkhedda, Alger, Algérie Rec ¸u le 25 novembre 2017 ; accepté le 14 septembre 2018
MOTS CLÉS Personne âgée ; Oncogériatrie ; Cancer ; Chirurgie ; Évaluation gériatrique
Résumé Le phénomène de vieillissement de la population est en progression constante, de même que les besoins médicaux des sujets âgés. La prise en charge oncologique concerne de plus en plus les patients âgés, soulevant plusieurs questionnements médicaux concrets, mais aussi éthiques, comme ceux liés à la décision thérapeutique, à la qualité de vie ou à l’acharnement thérapeutique. Les chirurgiens sont de plus en plus concernés par les patients âgés du fait du taux important de ces patients atteints de cancer et sont confrontés à des problématiques telles que la morbi-mortalité ou l’allongement de la durée d’hospitalisation. L’oncogériatrie est une discipline de fait en essor, qui a comme but une prise en charge globale du patient âgé cancéreux, prenant en compte son vieillissement sur le plan physique et psychologique, ses comorbidités somatiques et cognitives, ainsi que son espérance de vie. Les avis et recommandations des oncogériatres permettent de plus en plus d’orienter la décision thérapeutique oncologique. Le but de cette mise au point est de discuter les apports de cette discipline dans l’activité chirurgicale quotidienne, de donner aux chirurgiens quelques outils leur permettant une évaluation initiale des patients, ainsi que de rappeler les situations où une aide oncogériatrique est capitale. © 2018 Publi´ e par Elsevier Masson SAS.
DOI de l’article original : https://doi.org/10.1016/j.jviscsurg.2018.10.003. Ne pas utiliser, pour citation, la référence franc ¸aise de cet article, mais celle de l’article original paru dans Journal of Visceral Surgery, en utilisant le DOI ci-dessus. ∗ Auteur correspondant. Chirurgie générale et digestive, CHU Lamine Debaghine, boulevard Saïd Touati, Bab El Oued, 16008 Alger, Algérie. Adresse e-mail : [email protected] (A.F. Bouras). 夽
https://doi.org/10.1016/j.jchirv.2018.09.008 1878-786X/© 2018 Publi´ e par Elsevier Masson SAS.
JCHIRV-952; No. of Pages 9
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A.F. Bouras et al.
KEYWORDS Elderly; Geriatric oncology; Cancer; Surgery; Geriatric assessment
Summary The phenomenon of population aging is constantly on the rise, as are the medical needs of elderly subjects. Oncological treatment concerns an ever larger number of elderly patients, raising a number of not only practical and medical questions, but also the ethical interrogations associated with therapeutic decision-making, quality of life and therapeutic obstinacy (futile medical care). Surgeons are increasingly preoccupied by elderly patients on account of the cancer rate among them, and they are compelled to cope with challenges such as morbimortality and prolonged hospitalization. Geriatric oncology is a discipline of increasing importance of which the goal consists in comprehensive care of the elderly cancer patient, care taking into full account his physical and psychological aging, his somatic and cognitive comorbidities, and, last but least, his life expectancy. The opinions and recommendations of geriatric oncologists provide increasingly more orientation for the oncological therapeutic decision-making processes. The objective of this attempt at clarification is to discuss the contributions of this discipline to everyday surgical activity, to provide surgeons with some tools facilitating initial evaluation of their patients, and to remind the reader of situations in which oncological assistance is of paramount importance. © 2018 Published by Elsevier Masson SAS.
Introduction Le phénomène de vieillissement de la population, quelle que soit son origine, est en progression constante. La part de la population algérienne âgée de 60 à 79 ans passera de 7,4 % de la population globale en 2013 à 20,5 % en 2050 avant de culminer à 28,4 % en 2100 [1]. La situation semble plus avancée en France puisque l’INSEE prévoit qu’au même moment, un habitant sur 3 sera âgé d’au moins 60 ans, contre un habitant sur 5 en 2005 [2]. Actuellement, à peu près un tiers des cancers survient après 75 ans et ce chiffre devrait avoisiner les 50 % en 2050 [3]. L’élaboration de recommandations standardisées pour la prise en charge des cancers chez le sujet âgé est difficile, entre autres en raison de l’hétérogénéité de la population âgée. Une nouvelle approche s’est donc développée depuis plusieurs années : l’oncogériatrie, qui n’est pas une nouvelle discipline médicale mais plutôt la réunion des compétences de plusieurs spécialistes, oncologues, gériatres et spécialistes d’organes, autour de la personne âgée atteinte d’un cancer [4]. La prise de décision de traitement ou d’abstention chez le sujet âgé est loin d’être simple car l’âge du patient n’étant pas un critère objectif, une évaluation gériatrique multidimensionnelle est donc indispensable. Cette évaluation doit éviter la « surmédicalisation » chez des patients pour qui les thérapeutiques ne seraient pas bénéfiques en termes de durée et de qualité de vie ou d’autre part la « sous-médicalisation » de patients, qui malgré leur âge, conservent un état général et une autonomie satisfaisants. Son but final étant d’éviter un acharnement thérapeutique d’un côté ou le sentiment d’abandon thérapeutique de l’autre. L’évaluation oncogériatrique est faite par des gériatres entraînés et dans un cadre bien spécifique. Cette activité mobilise cependant des ressources financières et surtout de temps qui manquent souvent, faisant proposer par certains auteurs la généralisation de l’évaluation gériatrique aux autres praticiens ainsi qu’au corps paramédical [5]. D’autre part, du fait de l’augmentation du nombre de patients âgés
à prendre en charge, il est important que d’autres cliniciens, dont les chirurgiens, s’imprègnent des spécificités des sujets âgés pour leur proposer une meilleure prise en charge. Le but de cette mise au point est de rappeler certaines spécificités des sujets âgés et de décrire l’apport de l’oncogériatrie dans la prise en charge de ceux atteints de cancer, en proposant quelques outils de base pour l’évaluation quotidienne.
Spécificités du patient âgé Il ne peut y avoir de définition du sujet âgé selon son âge, et la population des patients âgés n’est pas homogène. Balducci a décrit en effet trois groupes de sujets âgés [6] : • le sujet âgé autonome, sans comorbidité. Il ne présente aucun syndrome gériatrique. La prise en charge de ce sujet ne doit pas différer de celle de l’adulte plus jeune car il peut bénéficier des traitements standard ; • le sujet âgé présentant des comorbidités qui le rendent dépendant pour plusieurs actes de la vie quotidienne. La prise en charge de ce sujet est le plus souvent symptomatique, aucune thérapeutique curative ne pouvant être bénéfique sur sa qualité de vie ; • le sujet âgé se situant entre ces deux groupes, qui présente une altération modérée de son état de santé et de son autonomie. Une adaptation thérapeutique est souvent nécessaire. Dans le même sens, d’autres classifications plus récentes de l’International Society of Geriatric Oncology (SIOG 1 et 2) distinguaient parmi les patients aptes à bénéficier d’une prise en charge thérapeutique, les patients vulnérables auxquels le traitement doit être adapté, et ceux fragiles qui requièrent des soins palliatifs [7]. L’Institut national franc ¸ais du cancer (INCa) dans un rapport datant de 2009 proposait une définition du malade âgé : « Un malade âgé peut être caractérisé par un modèle de production d’état morbide et socioéconomique spécifique, qui le distingue des malades plus jeunes par l’apparition beaucoup plus fréquente d’incapacité et d’échec
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Place de la vision oncogériatrique dans la prise en charge chirurgicale chez le patient âgé thérapeutique, ainsi que par des incertitudes plus grandes quant à ses capacités de revalidation après la maladie. Cet état de fait reposerait sur les effets délétères des pathologies et du vieillissement, ces deux éléments générant une dégradation des fonctions physiologiques » [8]. La fragilité chez le sujet âgé se définit comme une diminution des réserves fonctionnelles avec pour conséquence une diminution des capacités d’adaptation du patient face à un stress, même minime. Il s’agit souvent de patients dont l’âge est supérieur à 80 ans, présentant plusieurs syndromes gériatriques parmi lesquels on retrouve fréquemment la dénutrition, les chutes, les troubles cognitifs [9] ainsi qu’une fragilité sociale, et qui devront pour un cancer digestif faire face à un acte chirurgical et probablement un traitement néoadjuvant et/ou adjuvant. Une récente étude de cohorte a montré que les événements postopératoires dits gériatriques (escarres, confusion, déshydratation, chutes. . .) se produisaient un peu moins d’une fois sur deux chez les patients de plus de 75 ans, et le plus souvent dans le cadre d’interventions sur le tractus digestif, toutes disciplines chirurgicales confondues [10]. Pour donner un ordre de grandeur à l’importance de cette agression et des réserves que celles-ci mobilisent, certains auteurs ont comparé le stress de faire subir une intervention lourde à un patient âgé à celui de lui faire courir un marathon [11]. À la fin de la prise en charge chirurgicale, la sortie des sujets âgés d’un service de chirurgie ne se fait pas toujours à domicile, du fait d’une perte d’autonomie (parfois même pour des interventions dites « légères ») ou d’un isolement social. Il devient souvent nécessaire de prévoir un passage par une unité de soins de suite et de réadaptation (SSR), passage qui peut être anticipé par le chirurgien en accord, après évaluation, avec le gériatre et l’assistante sociale [12]. Enfin, il est à rappeler que les patients âgés peuvent vivre dans des conditions de fragilité sociale à cause de la solitude (distance, veuvage, détérioration du tissu social) ou d’une précarité économique. Les conséquences de ces éléments peuvent influer directement sur les résultats de la prise en charge à long terme.
Patient âgé et dénutrition Les causes de dénutrition sont nombreuses chez le sujet âgé et peuvent être divisées en 3 groupes : • fragilités socioéconomiques avec comme conséquences une difficulté d’accès à une nutrition équilibrée ; • difficultés liées à la prise alimentaire (démence, anorexie liée autant à l’âge qu’aux traitements dans le cadre d’une poly-médication, altération de la mastication, altération des sens gustatifs liée à l’âge, troubles de déglutition séquellaires d’un accident vasculaire cérébral. . .) ; • difficultés liées à l’absorption des nutriments [13]. Le Tableau 1 proposé par l’HAS [14] détaille tous ces obstacles. Les conséquences concrètes sont une augmentation du délai de cicatrisation, une immunodépression dont l’un des corollaires est une augmentation du taux d’infections nosocomiales [15] ainsi qu’une détérioration de la masse osseuse, de la force musculaire et de l’état cognitif entraînant un retard conséquent d’autonomisation [16] et un risque de grabatisation et d’escarres. De ce fait, et selon les différents scores nutritionnels disponibles, entre 25 et 60 % des patients âgés en milieu hospitalier sont en état de dénutrition ou risquent de l’être [13,16]. Par exemple, les patients âgés présentant une pathologie
Tableau 1 Situations à risque de dénutrition pour le patient âgé. Situations
Causes possibles
Psycho-socioIsolement social environnementales Deuil Difficultés financières Maltraitance Hospitalisation Changement des habitudes de vie : entrée en institution Troubles Trouble de la mastication bucco-dentaires Mauvais état dentaire Troubles de la Appareillage mal adapté déglutition Sécheresse de la bouche Candidose oro-pharyngée Dysgueusie Pathologie ORL Pathologie neurodégénérative ou vasculaire Troubles Syndromes dépressifs psychiatriques Troubles du comportement Syndromes Maladie d’Alzheimer démentiels Autres démences Autres troubles Syndrome confusionnel neurologiques Troubles de la vigilance Syndrome parkinsonien Polymédication Traitements médicamenteux au long cours Médicaments entraînant sécheresse de la bouche, dysgueusie, troubles digestifs, anorexie, somnolence. . . Corticoïdes au long cours Douleur Toute affection aiguë ou décompensation d’une pathologie chronique Pathologie infectieuse Fracture entraînant une impotence fonctionnelle Intervention chirurgicale Constipation sévère Escarres Dépendance pour Dépendance pour l’alimentation les actes de la vie quotidienne Dépendance pour la mobilité Régimes Sans sel restrictifs Amaigrissant Diabétique Hypocholestérolémiant Sans résidu au long cours
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4 néoplasique colorectale, présentent une dénutrition préopératoire jusqu’à 40 % des cas [15] avec une augmentation notable de la morbi-mortalité postopératoire. On retrouve d’autres conséquences pratiques comme une augmentation significative des délais d’hospitalisation, du taux de recours à une convalescence après un passage en soins intensifs ou une chirurgie, des réadmissions [12,16] et de la surmortalité à 1, 2 ou 3 ans [17]. Il est à rappeler que la prédominance de la malnutrition chez les patients âgés en dehors d’établissements hospitaliers reste quand même chiffrée entre 5 et 10 % [16].
Évaluation nutritionnelle Les patients âgés porteurs de cancers cumulent un double problème nutritionnel. Celui-ci est identifié de fac ¸on de plus en plus concrète ces dernières années avec l’avènement de la volumétrie des parties molles et de l’étude de la sarcopénie qui permet de fac ¸on assez précise de prévoir le pronostic oncologique de ces patients [18]. Plusieurs outils d’évaluation du statut nutritionnel, et surtout du risque de dénutrition sont utilisés en pratique courante. Le Mini Nutritional Assessment-Short Form ou MNA-SF dont le design est destiné au sujet âgé est l’un des plus utilisés [19]. Il s’agit d’un test validé et non invasif, qui nécessite pour son calcul quelques minutes. Des questions abordant notamment la perte de poids, l’appétit, la cognition, l’autonomie ou l’indice de masse corporelle (IMC) sont posées et un score sur 14 est établi [20]. Si celui-ci est inférieur à 11, une évaluation plus approfondie (le MNA au sens propre) est effectuée. Sa sensibilité à la détection de la dénutrition et sa spécificité avoisinent les 100 %, en plus de son importante corrélation au MNA [19,20]. Bien que ce test soit recommandé en pratique courante [20], il en existe de nombreux autres comme le Geriatric Nutritional Risk Index (GNRI) basé sur des données cliniques et biologiques, le Subjective Global Assessment (SGA), le Nutrition Risk Screening (NRS 2002) ou le Malnutrition Universal Screening Tool (MUST) qui se rapproche du MNA-SF [21]. Plusieurs études ont proposé de comparer ces scores, sur des cohortes plus ou moins importantes, en hospitalisation conventionnelle ou en soins intensifs, sans que l’un de ces scores ne se dégage significativement par rapport aux autres [21,22], ce qui plaide pour l’emploi du test le plus rapide, comme le recommande l’European Society for Clinical Nutrition and Metabolism [20]. De fac ¸on plus concrète, la dénutrition est confirmée par une baisse de d’albuminémie et de la pré-albuminémie, et/ou par une perte de poids, en faisant attention aux dénutritions chez les patients obèses, parfois peu évidente d’emblée. Un patient âgé sur deux présente une albuminémie inférieure à 30 g/L, ce qui correspond à un critère diagnostique de dénutrition sévère [14]. En ce qui concerne le codage de l’item « dénutrition » selon la CIM 10, seuls ces derniers paramètres sont pris en compte, ce qui ne doit pas mettre en défaut la valeur des tests évoqués précédemment. L’impact de cette évaluation réside bien dans la décision d’introduction chez les patients dénutris d’une nutrition orale, entérale ou parentérale, et a fortiori d’une immunonutrition en période périopératoire. Ces évaluations,
A.F. Bouras et al. accompagnées par des mesures telles que le suivi par des spécialistes de la diététique afin d’optimiser la prise en charge nutritionnelle, permettent de diminuer la morbidité postopératoire ainsi que d’améliorer la tolérance aux chimiothérapies et la qualité de vie [23,24].
Patient âgé et santé psychique Les troubles cognitifs apparaissent au cours du vieillissement avec un déclin qui semble plus rapide chez les sujets de 65 à 70 ans [25], et prédominent sur le raisonnement et la mémoire. Il est nécessaire de les évaluer lorsqu’une atteinte de l’autonomie ou des plaintes diverses sont rapportées, à la recherched’une pathologie démentielle sous-jacente [26]. Les démences telles que la maladie d’Alzheimer, sont à l’origine d’un masquage des symptômes somatiques sousjacents à un cancer [27], et seulement 50 % d’entre eux sont diagnostiqués à temps [28]. Parmi les troubles neuropsychiques présents dans les démences, on note l’apathie [29] caractérisée entre autres par une diminution des intérêts, un manque de préoccupation pour soi, sa santé, ses activités, et un manque de réactivité émotionnelle aux événements positifs ou négatifs [30]. L’apathie peut, en plus des troubles amnésiques dont elle peut être responsable, interférer fortement dans l’implication du sujet dans sa prise en charge médicale et dans l’intérêt qu’il lui portera. L’implication de la famille et la désignation de la personne de confiance prennent dans ces situations tout leur sens. Enfin, on constate également chez les patients présentant une démence de type Alzheimer une réduction de leur espérance de vie avec une médiane de 4.2 ans pour les hommes et 5,7 ans pour les femmes après le diagnostic initial [31]. Cette diminution de l’espérance de vie est à prendre en compte avant toute décision thérapeutique lourde de conséquences. Les troubles de l’humeur du patient âgé conditionnent également la perception de la maladie et des soins par le patient et son adhésion à ceux-ci [32]. La dépression est particulièrement fréquente chez le sujet âgé, avec une prévalence d’environ 13 % [33]. Sa présentation clinique est également particulière avec la présence plus fréquente de plaintes subjectives spécifiques à type de fatigue, de douleurs diffuses ou localisées, ou des plaintes cognitives rendant le diagnostic difficile [34]. De par sa présentation clinique différente de celle des sujets jeunes, et l’existence de troubles cognitifs [35], la dépression peut être non traitée ou prise en charge de fac ¸on tardive [36]. Les troubles cognitifs peuvent s’améliorer ou persister après la prise en charge des troubles dépressifs par les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine [37,38]. La correction des symptômes dépressifs permet l’amélioration de la qualité de vie, mais aussi une meilleure observance thérapeutique [39]. Pour l’évaluation standardisée de ces patients, le Geriatric Depression Scale (GDS) [40], qui est un questionnaire à plusieurs items et qui utilise des alternatives de réponse simples et cohérentes, reste l’outil le plus sensible et le plus spécifique dans la détection des troubles dépressifs du sujet âgé [41]. L’évaluation cognitive par le Mini Mental State ou MMS [42] est indiquée dans le dépistage précoce des troubles cognitifs.
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Chimiothérapie et radiothérapie chez le sujet âgé L’âge est un facteur de risque de cancer, en raison notamment de la longueur du processus de carcinogenèse, de la plus grande sensibilité des tissus vieillissants aux carcinogènes de l’environnement et d’autres modifications corporelles. Parallèlement, les phénomènes liés à l’âge peuvent augmenter l’agressivité de la chimiothérapie et imposer des modifications de doses ; il s’agit en particulier de la baisse de la fonction rénale ainsi que de la masse sanguine, la baisse de l’activité détoxifiante du cytochrome P450, de l’absorption intestinale, et la diminution de la réserve hématopoïétique [43]. Les patients peuvent également être l’objet d’un retard diagnostique, avec de fréquents diagnostics en situation métastatique, à cause entre autres de la banalisation de la symptomatologie de la part du patient ou de son entourage [23]. La radiothérapie et la chimiothérapie sont des outils essentiels dans la prise en charge des cancers des sujets âgés car, si ces traitements sont nécessaires dans la prise en charge conventionnelle de plusieurs cancers, ils sont souvent proposés de fac ¸on exclusive, en écartant une prise en charge curative incluant la chirurgie. Les différentes comorbidités aussi peuvent influencer les propositions thérapeutiques, en particulier pour la chimiothérapie adjuvante et surtout pour la chirurgie, au risque de soustraiter des patients âgés dont les comorbidités ne sont pas rédhibitoires [44]. L’évaluation préthérapeutique permet de préciser les capacités globales à « l’instant T » du patient, mais il est difficile à cet instant d’évaluer ses capacités à faire face à une agression comme une chimiothérapie, a fortiori postopératoire. Chez le patient âgé, la chimiothérapie peut être responsable d’une toxicité particulière par l’apparition de cardiomyopathie, de neuropathies, de mucites, de myélodysplasie ou de leucémie myéloïde aiguë [43]. Les récentes thérapies ciblées ne sont pas non plus exemptes de toxicité et peuvent causer une cardiotoxicité (trastuzumab), une hypertension artérielle et des accidents thromboemboliques (bevacizumab), ou des insuffisances cardiaques congestives (sunitinib) [43]. Il peut exister de nombreux obstacles à un traitement adjuvant de qualité chez les patients âgés. La morbidité postopératoire et l’augmentation de la durée d’hospitalisation rendent parfois difficile l’évaluation du patient et la proposition d’un traitement adjuvant. Ensuite, la chimiothérapie peut être interrompue chez les patients âgés pour des raisons diverses, entre autres l’évolution de la maladie ou la mauvaise tolérance ou l’exacerbation d’autres comorbidités. Néanmoins, il ne faut pas oublier non plus que la chimiothérapie adjuvante est d’efficacité équivalente chez les sujets jeunes et les sujets âgés [45] et qu’elle permet une augmentation de la survie. Enfin, des limitations importantes existent dans la littérature car la majorité des études validant les protocoles thérapeutiques ont été réalisées chez des patients de moins de 65 ans [5,44], ce qui a entraîné une sous-représentation des sujets âgés. D’autre part, les patients ayant des comorbidités importantes sont également régulièrement écartés des essais, ce qui pose problème quant à la généralisation des résultats dans des conditions de vie réelle. . .
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Apports de l’oncogériatrie Définition et buts des scores Chez les patients âgés, il existe une hétérogénéité importante dans leur capacité à tolérer un traitement comme une radiothérapie, une chimiothérapie ou une chirurgie. Des outils ont été développés pour la sélection des patients en vue de ces différents traitements. Une fois un cancer diagnostiqué chez un patient âgé, une évaluation multidimensionnelle est nécessaire, incluant en plus de l’évaluation des précédents items (comorbidités, statut fonctionnel, état nutritionnel, cognition, humeur) celle des conditions socio-économiques [46]. Cette évaluation peut se faire en consultation, ou de fac ¸on plus précise en hôpital de jour à distance d’un geste chirurgical pour que celui-ci n’influence pas l’état général de base. On parle alors d’évaluation gériatrique standardisée ou Comprehensive Geriatric Assessment (CGA) ou de fac ¸on plus commune « consultation d’oncogériatrie », qui permet d’évaluer le patient dans les différents domaines cités. Le but de cette évaluation est autant la détection d’anomalies ou d’autres comorbidités non identifiées dans l’histoire clinique, la prédiction des toxicités sévères liées aux traitements, influer sur son type et son intensité, [46,47], et plus globalement de donner une approximation de l’espérance de vie, pour ne pas s’engager dans une prise en charge qui s’apparenterait à de l’acharnement thérapeutique. Le but de l’oncogériatre est autrement dit d’évaluer l’espérance de vie à « l’instant T » du patient, d’évaluer les conséquences du cancer sur ce potentiel de vie et ainsi, d’évaluer ce qui reste au patient de quantité de vie avec une bonne qualité de vie. À partir des années 1990, les oncologues et les gériatres se sont penchés sur le CGA avant d’aboutir à une série de recommandations en 2005, réactualisées en 2014 [46,48]. Le CGA un outil reproductible, s’appuyant sur l’utilisation d’échelles validées, comprenant en général le MNA, MMS, le GDS, le Activities of Daily Living et le Instrumental Activities of Daily Living (ADL-IADL, échelles évaluant l’autonomie des patients par leur aptitude à effectuer certaines tâches de la vie quotidienne) ainsi qu’un test de la performance physique et de l’équilibre [22,49]. Le CGA permet, au sein de la population âgée, d’identifier le profil des patients et ainsi d’adapter la prise en charge. Un patient est étiqueté comme « fragile » si au moins deux tests sur l’ensemble de ceux-ci reviennent perturbés [11]. L’utilisation du CGA peut en revanche se heurter à des écueils, comme le fait qu’il n’y ait pas toujours de service de gériatrie à proximité d’un service traitant le cancer, ainsi qu’une moindre valorisation financière (dans le cadre de la tarification à l’acte) du CGA qui est citée par certains auteurs comme un des facteurs freinant son expansion [47]. Parallèlement, et toujours dans le cadre du CGA, se sont développés des scores prédictifs de survie des patients âgés, dont le cancer n’est qu’un des items. Parmi eux le Charlson Comorbidity index [50] très utilisé aux États-Unis ou le score de Lee [51] qui permet de prédire un pourcentage de chances de survie à 4 ans en prenant en considération le cancer, mais aussi l’âge, l’état respiratoire et cardiaque, l’autonomie et la force physique. Par exemple, il est licite de ne pas proposer un traitement agressif à un patient qui n’aurait d’après ces scores que 15 % de probabilité d’être vivant à 4 ans. . .
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6 Il est parfois impossible d’évaluer un patient au sortir de la chirurgie sous peine de sous-estimer ses réserves, ceci imposant une évaluation ultérieure dans le cadre d’un l’hôpital de jour, au risque de retarder la prise en charge. Ceci, en plus des contraintes de temps et de l’énergie que cela impose, a poussé de nombreuses équipes à mettre au point des scores permettant l’évaluation de l’état général du patient âgé à partir de questionnaires plus courts, au lit du malade, voire remplis par le patient lui-même. Ces scores, dont le G8 et le Vulnerable Elders Survey ou VES13 (Tableau 2), spécialement conc ¸u pour le cancer [49] ont l’avantage d’être plus rapides et plus simples à utiliser, et utilisables par le personnel médical et paramédical, mais leur rôle est avant tout le dépistage des patients à risque de fragilité, et non sa confirmation qui reste l’apanage du CGA. Une attitude consensuelle consisterait comme l’ont proposé Rodin ou Balducci [49,52], en l’utilisation d’un algorithme progressif de dépistage qui utilise en premier lieu le VES13 puis le CGA (Fig. 1). Il est important de rappeler enfin qu’aucun de ces scores ou échelles ne permet de prédire la morbi-mortalité d’un traitement, ce qui reste une limite importante en chirurgie.
Impact et suivi des recommandations Les recommandations émises après une expertise gériatrique ont un impact certain sur les décisions prises ultérieurement, et cet impact s’observe quel que soit le « timing » de cette expertise. En effet, dans la littérature, cette expertise peut intervenir sur la prise en charge selon deux séquences différentes : • la première consiste à discuter d’un traitement et de commencer son administration avant une consultation d’oncogériatrie : dans ce cas l’intervention influence le cours du traitement surtout par le changement de molécules ou la réadaptation de doses, mais l’impact est
A.F. Bouras et al. Tableau 2 (VES-13).
Composantes du Vulnerable Elderly Score
Éléments d’évaluation Âge 75—85 ans > 85 ans Auto-évaluation de l’état de santé Bon, très bon, excellent Fragile ou mauvais ADL/IADL : besoin d’aide pour : se laver faire les courses faire les paiements se lever, s’asseoir faire le ménage (léger) Difficultés pour des activités particulières : se pencher, s’agenouiller récurer le plancher ou laver les carreaux lever les bras au-dessus des épaules porter ou soulever environ 5 kilogrammes marcher 400 mètres écrire ou manipuler des petits objets
Score 1 3 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
Score ≥ 3 : patient « vulnérable », avec un risque de décès augmenté de 4,2 fois à 1 an; ADL : activités de la vie quotidienne (Activities of daily living) ; IADL :activités instrumentales de la vie quotidienne (Instrumental activities of daily living).
majeur puisque 20 % à 60 % des patients voient leur traitement modifié [47,53,54] ; • la seconde, et probablement la plus conseillée, consiste à proposer d’emblée lors de la réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP) une consultation d’oncogériatrie en cas de suspicion de fragilité et/ou de traitement lourd.
Figure 1. Algorithme employant le score VES-13 proposé par Balducci [52]. VES : Vulnerable Elders Survey ; CGA : Comprehensive Geriatric Assessment ; ADL : Activities of Daily Living ; IADL : Instrumental Activities of Daily Living.
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Place de la vision oncogériatrique dans la prise en charge chirurgicale chez le patient âgé Là encore l’impact est important, notamment sur la chirurgie puisqu’il a été rapporté dans une série récente une division par 5 du nombre de sujets d’abord présentés en RCP seule, et requérant à ce moment théoriquement une chirurgie, puis à une seconde RCP après expertise oncogériatrique [53]. L’évaluation oncogériatrique précoce permet de plus une diminutions des annulations de l’intervention la veille de celle-ci et des suites opératoires meilleures chez les patients opérés après évaluation [55]. Cette séquence présente aussi l’avantage d’éviter à des patients fragiles une chirurgie risquée ou inutile, chose qui arrive encore parfois. Ces recommandations émises, qui sont consultatives de même que l’avis émis par la RCP, sont globalement de 4 ordres différents : (1) confirmation d’un traitement standard ; (2) changement de traitement (ex. changement de chimiothérapie) ; (3) adaptation de dose ; (4) soins de support ou palliatifs [54] et, de plus, associent des recommandations pour diminuer la survenue de complications liées au traitement et optimiser la prise en charge posthospitalière. Objectivement et dans la majorité des cas, l’adaptation proposée par l’équipe gériatrique consiste à alléger une chimiothérapie ou bien privilégier l’abstention thérapeutique. L’équipe peut en effet estimer au terme de son évaluation que le sujet âgé est trop fragile et que pour lui, aucun bénéfice en termes de qualité de vie ne peut être attendu d’une chimiothérapie, mais émettre cette conclusion n’est pas toujours simple. Il semble globalement qu’il y ait un manque de sollicitation des gériatres par les chirurgiens : dans une enquête du SIOG publiée en 2015, seulement 6,4 % des chirurgiens ayant répondu au formulaire déclaraient coopérer étroitement avec des gériatres [56]. En revanche, l’avis de la CGA est très souvent suivi car, selon les publications, le taux d’adhésion varie entre 48 % et 85 % [57,58]. Plusieurs facteurs influencent cette adhésion, comme la qualité de la relation entre le patient et le médecin de famille, praticien qui reste un partenaire capital de la prise en charge, le sexe masculin [59,60] ainsi que des facteurs liés à la dégradation de l’état général du patient qui reste fortement prédictive du non-suivi des recommandations émises [57]. Enfin, il serait intéressant de réfléchir à l’apport de l’oncogériatrie dans un contexte d’urgence. La facilitation à un recours systématique aux discussions avec les confrères gériatres pour des patients âgés cancéreux consultant pour un problème chirurgical aigu pourrait plus souvent aider à une prise en charge plus réaliste qui parfois continue à faire défaut, pour éviter un acharnement thérapeutique ou ailleurs un arrêt des soins chez des patients présentant encore une certaine réserve.
Conclusions La population vieillissant constamment, la prise en charge du cancer des sujets âgés devient d’une importance majeure. L’évaluation préthérapeutique simple ne suffit plus pour avoir une idée sur les capacités globales du patient à supporter un traitement lourd, et une expertise par des collègues spécialisés est devenue nécessaire. Cette expertise tente de mesurer des paramètres de vitalité du sujet âgé comme la nutrition, l’autonomie ou la cognition, et aboutissant in fine à un avis éclairé sur les possibilités de traitement. La collaboration entre oncologue, chirurgien et gériatre lors de cette prise en charge est donc fondamentale
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afin d’améliorer les traitements et éviter l’acharnement thérapeutique ou à l’inverse un « sous-traitement ».
Points clés • Le nombre de patients âgés à prendre en charge en chirurgie carcinologique augmente • Une évaluation oncogériatrique standardisée de ces patients est nécessaire avant la prise d’une décision importante ou la mise en route d’un traitement lourd (chirurgie, chimiothérapie) • Les paramètres importants liés à la personne âgée à prendre en compte sont : l’état nutritionnel, la mesure de l’autonomie, de l’état cognitif et thymique ainsi que les principales comorbidités • Certains outils simples d’utilisation sont importants à connaître ; en particulier, plusieurs scores permettent d’évaluer l’état du patient âgé et de l’orienter en oncogériatrie • Le but de l’évaluation oncogériatrique est la détection d’anomalies ou d’autres comorbidités non identifiées dans l’histoire clinique, la prédiction des toxicités sévères liées aux traitements, influer sur son type et son intensité, et de donner une approximation de l’espérance de vie • Cette évaluation, dont le but final est d’améliorer la qualité de vie des patients âgés et d’éviter l’acharnement thérapeutique, doit idéalement être faite avant la présentation en réunion de concertation multidisciplinaire.
Déclaration de liens d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.
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Journal de Chirurgie Viscérale (2018) xxx, xxx—xxx
Disponible en ligne sur
ScienceDirect www.sciencedirect.com
MISE AU POINT
Place de la vision oncogériatrique dans la prise en charge chirurgicale chez le patient âgé夽 The vision and role of geriatric oncology in surgical treatment of the elderly patient A.F. Bouras a,∗,d, E. Ioos b, A. Aoudia c, H. Kaci a,d, D. Benaibouche a,d, F. Merad-Boudia a,d a
Chirurgie générale et digestive, CHU Lamine Debaghine, boulevard Saïd Touati, Bab El Oued, 16000 Alger, Algérie b Médecine polyvalente et gériatrie, centre hospitalier Germon et Gauthier, 62408 Béthune, France c Clinique de psychiatrie, hôpital Fontan II, CHRU de Lille, 59000 Lille, France d Faculté de médecine d’Alger, université Benyoucef Benkhedda, Alger, Algérie Rec ¸u le 25 novembre 2017 ; accepté le 14 septembre 2018
MOTS CLÉS Personne âgée ; Oncogériatrie ; Cancer ; Chirurgie ; Évaluation gériatrique
Résumé Le phénomène de vieillissement de la population est en progression constante, de même que les besoins médicaux des sujets âgés. La prise en charge oncologique concerne de plus en plus les patients âgés, soulevant plusieurs questionnements médicaux concrets, mais aussi éthiques, comme ceux liés à la décision thérapeutique, à la qualité de vie ou à l’acharnement thérapeutique. Les chirurgiens sont de plus en plus concernés par les patients âgés du fait du taux important de ces patients atteints de cancer et sont confrontés à des problématiques telles que la morbi-mortalité ou l’allongement de la durée d’hospitalisation. L’oncogériatrie est une discipline de fait en essor, qui a comme but une prise en charge globale du patient âgé cancéreux, prenant en compte son vieillissement sur le plan physique et psychologique, ses comorbidités somatiques et cognitives, ainsi que son espérance de vie. Les avis et recommandations des oncogériatres permettent de plus en plus d’orienter la décision thérapeutique oncologique. Le but de cette mise au point est de discuter les apports de cette discipline dans l’activité chirurgicale quotidienne, de donner aux chirurgiens quelques outils leur permettant une évaluation initiale des patients, ainsi que de rappeler les situations où une aide oncogériatrique est capitale. © 2018 Publi´ e par Elsevier Masson SAS.
DOI de l’article original : https://doi.org/10.1016/j.jviscsurg.2018.10.003. Ne pas utiliser, pour citation, la référence franc ¸aise de cet article, mais celle de l’article original paru dans Journal of Visceral Surgery, en utilisant le DOI ci-dessus. ∗ Auteur correspondant. Chirurgie générale et digestive, CHU Lamine Debaghine, boulevard Saïd Touati, Bab El Oued, 16008 Alger, Algérie. Adresse e-mail : [email protected] (A.F. Bouras). 夽
https://doi.org/10.1016/j.jchirv.2018.09.008 1878-786X/© 2018 Publi´ e par Elsevier Masson SAS.
JCHIRV-952; No. of Pages 9
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A.F. Bouras et al.
KEYWORDS Elderly; Geriatric oncology; Cancer; Surgery; Geriatric assessment
Summary The phenomenon of population aging is constantly on the rise, as are the medical needs of elderly subjects. Oncological treatment concerns an ever larger number of elderly patients, raising a number of not only practical and medical questions, but also the ethical interrogations associated with therapeutic decision-making, quality of life and therapeutic obstinacy (futile medical care). Surgeons are increasingly preoccupied by elderly patients on account of the cancer rate among them, and they are compelled to cope with challenges such as morbimortality and prolonged hospitalization. Geriatric oncology is a discipline of increasing importance of which the goal consists in comprehensive care of the elderly cancer patient, care taking into full account his physical and psychological aging, his somatic and cognitive comorbidities, and, last but least, his life expectancy. The opinions and recommendations of geriatric oncologists provide increasingly more orientation for the oncological therapeutic decision-making processes. The objective of this attempt at clarification is to discuss the contributions of this discipline to everyday surgical activity, to provide surgeons with some tools facilitating initial evaluation of their patients, and to remind the reader of situations in which oncological assistance is of paramount importance. © 2018 Published by Elsevier Masson SAS.
Introduction Le phénomène de vieillissement de la population, quelle que soit son origine, est en progression constante. La part de la population algérienne âgée de 60 à 79 ans passera de 7,4 % de la population globale en 2013 à 20,5 % en 2050 avant de culminer à 28,4 % en 2100 [1]. La situation semble plus avancée en France puisque l’INSEE prévoit qu’au même moment, un habitant sur 3 sera âgé d’au moins 60 ans, contre un habitant sur 5 en 2005 [2]. Actuellement, à peu près un tiers des cancers survient après 75 ans et ce chiffre devrait avoisiner les 50 % en 2050 [3]. L’élaboration de recommandations standardisées pour la prise en charge des cancers chez le sujet âgé est difficile, entre autres en raison de l’hétérogénéité de la population âgée. Une nouvelle approche s’est donc développée depuis plusieurs années : l’oncogériatrie, qui n’est pas une nouvelle discipline médicale mais plutôt la réunion des compétences de plusieurs spécialistes, oncologues, gériatres et spécialistes d’organes, autour de la personne âgée atteinte d’un cancer [4]. La prise de décision de traitement ou d’abstention chez le sujet âgé est loin d’être simple car l’âge du patient n’étant pas un critère objectif, une évaluation gériatrique multidimensionnelle est donc indispensable. Cette évaluation doit éviter la « surmédicalisation » chez des patients pour qui les thérapeutiques ne seraient pas bénéfiques en termes de durée et de qualité de vie ou d’autre part la « sous-médicalisation » de patients, qui malgré leur âge, conservent un état général et une autonomie satisfaisants. Son but final étant d’éviter un acharnement thérapeutique d’un côté ou le sentiment d’abandon thérapeutique de l’autre. L’évaluation oncogériatrique est faite par des gériatres entraînés et dans un cadre bien spécifique. Cette activité mobilise cependant des ressources financières et surtout de temps qui manquent souvent, faisant proposer par certains auteurs la généralisation de l’évaluation gériatrique aux autres praticiens ainsi qu’au corps paramédical [5]. D’autre part, du fait de l’augmentation du nombre de patients âgés
à prendre en charge, il est important que d’autres cliniciens, dont les chirurgiens, s’imprègnent des spécificités des sujets âgés pour leur proposer une meilleure prise en charge. Le but de cette mise au point est de rappeler certaines spécificités des sujets âgés et de décrire l’apport de l’oncogériatrie dans la prise en charge de ceux atteints de cancer, en proposant quelques outils de base pour l’évaluation quotidienne.
Spécificités du patient âgé Il ne peut y avoir de définition du sujet âgé selon son âge, et la population des patients âgés n’est pas homogène. Balducci a décrit en effet trois groupes de sujets âgés [6] : • le sujet âgé autonome, sans comorbidité. Il ne présente aucun syndrome gériatrique. La prise en charge de ce sujet ne doit pas différer de celle de l’adulte plus jeune car il peut bénéficier des traitements standard ; • le sujet âgé présentant des comorbidités qui le rendent dépendant pour plusieurs actes de la vie quotidienne. La prise en charge de ce sujet est le plus souvent symptomatique, aucune thérapeutique curative ne pouvant être bénéfique sur sa qualité de vie ; • le sujet âgé se situant entre ces deux groupes, qui présente une altération modérée de son état de santé et de son autonomie. Une adaptation thérapeutique est souvent nécessaire. Dans le même sens, d’autres classifications plus récentes de l’International Society of Geriatric Oncology (SIOG 1 et 2) distinguaient parmi les patients aptes à bénéficier d’une prise en charge thérapeutique, les patients vulnérables auxquels le traitement doit être adapté, et ceux fragiles qui requièrent des soins palliatifs [7]. L’Institut national franc ¸ais du cancer (INCa) dans un rapport datant de 2009 proposait une définition du malade âgé : « Un malade âgé peut être caractérisé par un modèle de production d’état morbide et socioéconomique spécifique, qui le distingue des malades plus jeunes par l’apparition beaucoup plus fréquente d’incapacité et d’échec
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Place de la vision oncogériatrique dans la prise en charge chirurgicale chez le patient âgé thérapeutique, ainsi que par des incertitudes plus grandes quant à ses capacités de revalidation après la maladie. Cet état de fait reposerait sur les effets délétères des pathologies et du vieillissement, ces deux éléments générant une dégradation des fonctions physiologiques » [8]. La fragilité chez le sujet âgé se définit comme une diminution des réserves fonctionnelles avec pour conséquence une diminution des capacités d’adaptation du patient face à un stress, même minime. Il s’agit souvent de patients dont l’âge est supérieur à 80 ans, présentant plusieurs syndromes gériatriques parmi lesquels on retrouve fréquemment la dénutrition, les chutes, les troubles cognitifs [9] ainsi qu’une fragilité sociale, et qui devront pour un cancer digestif faire face à un acte chirurgical et probablement un traitement néoadjuvant et/ou adjuvant. Une récente étude de cohorte a montré que les événements postopératoires dits gériatriques (escarres, confusion, déshydratation, chutes. . .) se produisaient un peu moins d’une fois sur deux chez les patients de plus de 75 ans, et le plus souvent dans le cadre d’interventions sur le tractus digestif, toutes disciplines chirurgicales confondues [10]. Pour donner un ordre de grandeur à l’importance de cette agression et des réserves que celles-ci mobilisent, certains auteurs ont comparé le stress de faire subir une intervention lourde à un patient âgé à celui de lui faire courir un marathon [11]. À la fin de la prise en charge chirurgicale, la sortie des sujets âgés d’un service de chirurgie ne se fait pas toujours à domicile, du fait d’une perte d’autonomie (parfois même pour des interventions dites « légères ») ou d’un isolement social. Il devient souvent nécessaire de prévoir un passage par une unité de soins de suite et de réadaptation (SSR), passage qui peut être anticipé par le chirurgien en accord, après évaluation, avec le gériatre et l’assistante sociale [12]. Enfin, il est à rappeler que les patients âgés peuvent vivre dans des conditions de fragilité sociale à cause de la solitude (distance, veuvage, détérioration du tissu social) ou d’une précarité économique. Les conséquences de ces éléments peuvent influer directement sur les résultats de la prise en charge à long terme.
Patient âgé et dénutrition Les causes de dénutrition sont nombreuses chez le sujet âgé et peuvent être divisées en 3 groupes : • fragilités socioéconomiques avec comme conséquences une difficulté d’accès à une nutrition équilibrée ; • difficultés liées à la prise alimentaire (démence, anorexie liée autant à l’âge qu’aux traitements dans le cadre d’une poly-médication, altération de la mastication, altération des sens gustatifs liée à l’âge, troubles de déglutition séquellaires d’un accident vasculaire cérébral. . .) ; • difficultés liées à l’absorption des nutriments [13]. Le Tableau 1 proposé par l’HAS [14] détaille tous ces obstacles. Les conséquences concrètes sont une augmentation du délai de cicatrisation, une immunodépression dont l’un des corollaires est une augmentation du taux d’infections nosocomiales [15] ainsi qu’une détérioration de la masse osseuse, de la force musculaire et de l’état cognitif entraînant un retard conséquent d’autonomisation [16] et un risque de grabatisation et d’escarres. De ce fait, et selon les différents scores nutritionnels disponibles, entre 25 et 60 % des patients âgés en milieu hospitalier sont en état de dénutrition ou risquent de l’être [13,16]. Par exemple, les patients âgés présentant une pathologie
Tableau 1 Situations à risque de dénutrition pour le patient âgé. Situations
Causes possibles
Psycho-socioIsolement social environnementales Deuil Difficultés financières Maltraitance Hospitalisation Changement des habitudes de vie : entrée en institution Troubles Trouble de la mastication bucco-dentaires Mauvais état dentaire Troubles de la Appareillage mal adapté déglutition Sécheresse de la bouche Candidose oro-pharyngée Dysgueusie Pathologie ORL Pathologie neurodégénérative ou vasculaire Troubles Syndromes dépressifs psychiatriques Troubles du comportement Syndromes Maladie d’Alzheimer démentiels Autres démences Autres troubles Syndrome confusionnel neurologiques Troubles de la vigilance Syndrome parkinsonien Polymédication Traitements médicamenteux au long cours Médicaments entraînant sécheresse de la bouche, dysgueusie, troubles digestifs, anorexie, somnolence. . . Corticoïdes au long cours Douleur Toute affection aiguë ou décompensation d’une pathologie chronique Pathologie infectieuse Fracture entraînant une impotence fonctionnelle Intervention chirurgicale Constipation sévère Escarres Dépendance pour Dépendance pour l’alimentation les actes de la vie quotidienne Dépendance pour la mobilité Régimes Sans sel restrictifs Amaigrissant Diabétique Hypocholestérolémiant Sans résidu au long cours
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4 néoplasique colorectale, présentent une dénutrition préopératoire jusqu’à 40 % des cas [15] avec une augmentation notable de la morbi-mortalité postopératoire. On retrouve d’autres conséquences pratiques comme une augmentation significative des délais d’hospitalisation, du taux de recours à une convalescence après un passage en soins intensifs ou une chirurgie, des réadmissions [12,16] et de la surmortalité à 1, 2 ou 3 ans [17]. Il est à rappeler que la prédominance de la malnutrition chez les patients âgés en dehors d’établissements hospitaliers reste quand même chiffrée entre 5 et 10 % [16].
Évaluation nutritionnelle Les patients âgés porteurs de cancers cumulent un double problème nutritionnel. Celui-ci est identifié de fac ¸on de plus en plus concrète ces dernières années avec l’avènement de la volumétrie des parties molles et de l’étude de la sarcopénie qui permet de fac ¸on assez précise de prévoir le pronostic oncologique de ces patients [18]. Plusieurs outils d’évaluation du statut nutritionnel, et surtout du risque de dénutrition sont utilisés en pratique courante. Le Mini Nutritional Assessment-Short Form ou MNA-SF dont le design est destiné au sujet âgé est l’un des plus utilisés [19]. Il s’agit d’un test validé et non invasif, qui nécessite pour son calcul quelques minutes. Des questions abordant notamment la perte de poids, l’appétit, la cognition, l’autonomie ou l’indice de masse corporelle (IMC) sont posées et un score sur 14 est établi [20]. Si celui-ci est inférieur à 11, une évaluation plus approfondie (le MNA au sens propre) est effectuée. Sa sensibilité à la détection de la dénutrition et sa spécificité avoisinent les 100 %, en plus de son importante corrélation au MNA [19,20]. Bien que ce test soit recommandé en pratique courante [20], il en existe de nombreux autres comme le Geriatric Nutritional Risk Index (GNRI) basé sur des données cliniques et biologiques, le Subjective Global Assessment (SGA), le Nutrition Risk Screening (NRS 2002) ou le Malnutrition Universal Screening Tool (MUST) qui se rapproche du MNA-SF [21]. Plusieurs études ont proposé de comparer ces scores, sur des cohortes plus ou moins importantes, en hospitalisation conventionnelle ou en soins intensifs, sans que l’un de ces scores ne se dégage significativement par rapport aux autres [21,22], ce qui plaide pour l’emploi du test le plus rapide, comme le recommande l’European Society for Clinical Nutrition and Metabolism [20]. De fac ¸on plus concrète, la dénutrition est confirmée par une baisse de d’albuminémie et de la pré-albuminémie, et/ou par une perte de poids, en faisant attention aux dénutritions chez les patients obèses, parfois peu évidente d’emblée. Un patient âgé sur deux présente une albuminémie inférieure à 30 g/L, ce qui correspond à un critère diagnostique de dénutrition sévère [14]. En ce qui concerne le codage de l’item « dénutrition » selon la CIM 10, seuls ces derniers paramètres sont pris en compte, ce qui ne doit pas mettre en défaut la valeur des tests évoqués précédemment. L’impact de cette évaluation réside bien dans la décision d’introduction chez les patients dénutris d’une nutrition orale, entérale ou parentérale, et a fortiori d’une immunonutrition en période périopératoire. Ces évaluations,
A.F. Bouras et al. accompagnées par des mesures telles que le suivi par des spécialistes de la diététique afin d’optimiser la prise en charge nutritionnelle, permettent de diminuer la morbidité postopératoire ainsi que d’améliorer la tolérance aux chimiothérapies et la qualité de vie [23,24].
Patient âgé et santé psychique Les troubles cognitifs apparaissent au cours du vieillissement avec un déclin qui semble plus rapide chez les sujets de 65 à 70 ans [25], et prédominent sur le raisonnement et la mémoire. Il est nécessaire de les évaluer lorsqu’une atteinte de l’autonomie ou des plaintes diverses sont rapportées, à la recherched’une pathologie démentielle sous-jacente [26]. Les démences telles que la maladie d’Alzheimer, sont à l’origine d’un masquage des symptômes somatiques sousjacents à un cancer [27], et seulement 50 % d’entre eux sont diagnostiqués à temps [28]. Parmi les troubles neuropsychiques présents dans les démences, on note l’apathie [29] caractérisée entre autres par une diminution des intérêts, un manque de préoccupation pour soi, sa santé, ses activités, et un manque de réactivité émotionnelle aux événements positifs ou négatifs [30]. L’apathie peut, en plus des troubles amnésiques dont elle peut être responsable, interférer fortement dans l’implication du sujet dans sa prise en charge médicale et dans l’intérêt qu’il lui portera. L’implication de la famille et la désignation de la personne de confiance prennent dans ces situations tout leur sens. Enfin, on constate également chez les patients présentant une démence de type Alzheimer une réduction de leur espérance de vie avec une médiane de 4.2 ans pour les hommes et 5,7 ans pour les femmes après le diagnostic initial [31]. Cette diminution de l’espérance de vie est à prendre en compte avant toute décision thérapeutique lourde de conséquences. Les troubles de l’humeur du patient âgé conditionnent également la perception de la maladie et des soins par le patient et son adhésion à ceux-ci [32]. La dépression est particulièrement fréquente chez le sujet âgé, avec une prévalence d’environ 13 % [33]. Sa présentation clinique est également particulière avec la présence plus fréquente de plaintes subjectives spécifiques à type de fatigue, de douleurs diffuses ou localisées, ou des plaintes cognitives rendant le diagnostic difficile [34]. De par sa présentation clinique différente de celle des sujets jeunes, et l’existence de troubles cognitifs [35], la dépression peut être non traitée ou prise en charge de fac ¸on tardive [36]. Les troubles cognitifs peuvent s’améliorer ou persister après la prise en charge des troubles dépressifs par les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine [37,38]. La correction des symptômes dépressifs permet l’amélioration de la qualité de vie, mais aussi une meilleure observance thérapeutique [39]. Pour l’évaluation standardisée de ces patients, le Geriatric Depression Scale (GDS) [40], qui est un questionnaire à plusieurs items et qui utilise des alternatives de réponse simples et cohérentes, reste l’outil le plus sensible et le plus spécifique dans la détection des troubles dépressifs du sujet âgé [41]. L’évaluation cognitive par le Mini Mental State ou MMS [42] est indiquée dans le dépistage précoce des troubles cognitifs.
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Place de la vision oncogériatrique dans la prise en charge chirurgicale chez le patient âgé
Chimiothérapie et radiothérapie chez le sujet âgé L’âge est un facteur de risque de cancer, en raison notamment de la longueur du processus de carcinogenèse, de la plus grande sensibilité des tissus vieillissants aux carcinogènes de l’environnement et d’autres modifications corporelles. Parallèlement, les phénomènes liés à l’âge peuvent augmenter l’agressivité de la chimiothérapie et imposer des modifications de doses ; il s’agit en particulier de la baisse de la fonction rénale ainsi que de la masse sanguine, la baisse de l’activité détoxifiante du cytochrome P450, de l’absorption intestinale, et la diminution de la réserve hématopoïétique [43]. Les patients peuvent également être l’objet d’un retard diagnostique, avec de fréquents diagnostics en situation métastatique, à cause entre autres de la banalisation de la symptomatologie de la part du patient ou de son entourage [23]. La radiothérapie et la chimiothérapie sont des outils essentiels dans la prise en charge des cancers des sujets âgés car, si ces traitements sont nécessaires dans la prise en charge conventionnelle de plusieurs cancers, ils sont souvent proposés de fac ¸on exclusive, en écartant une prise en charge curative incluant la chirurgie. Les différentes comorbidités aussi peuvent influencer les propositions thérapeutiques, en particulier pour la chimiothérapie adjuvante et surtout pour la chirurgie, au risque de soustraiter des patients âgés dont les comorbidités ne sont pas rédhibitoires [44]. L’évaluation préthérapeutique permet de préciser les capacités globales à « l’instant T » du patient, mais il est difficile à cet instant d’évaluer ses capacités à faire face à une agression comme une chimiothérapie, a fortiori postopératoire. Chez le patient âgé, la chimiothérapie peut être responsable d’une toxicité particulière par l’apparition de cardiomyopathie, de neuropathies, de mucites, de myélodysplasie ou de leucémie myéloïde aiguë [43]. Les récentes thérapies ciblées ne sont pas non plus exemptes de toxicité et peuvent causer une cardiotoxicité (trastuzumab), une hypertension artérielle et des accidents thromboemboliques (bevacizumab), ou des insuffisances cardiaques congestives (sunitinib) [43]. Il peut exister de nombreux obstacles à un traitement adjuvant de qualité chez les patients âgés. La morbidité postopératoire et l’augmentation de la durée d’hospitalisation rendent parfois difficile l’évaluation du patient et la proposition d’un traitement adjuvant. Ensuite, la chimiothérapie peut être interrompue chez les patients âgés pour des raisons diverses, entre autres l’évolution de la maladie ou la mauvaise tolérance ou l’exacerbation d’autres comorbidités. Néanmoins, il ne faut pas oublier non plus que la chimiothérapie adjuvante est d’efficacité équivalente chez les sujets jeunes et les sujets âgés [45] et qu’elle permet une augmentation de la survie. Enfin, des limitations importantes existent dans la littérature car la majorité des études validant les protocoles thérapeutiques ont été réalisées chez des patients de moins de 65 ans [5,44], ce qui a entraîné une sous-représentation des sujets âgés. D’autre part, les patients ayant des comorbidités importantes sont également régulièrement écartés des essais, ce qui pose problème quant à la généralisation des résultats dans des conditions de vie réelle. . .
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Apports de l’oncogériatrie Définition et buts des scores Chez les patients âgés, il existe une hétérogénéité importante dans leur capacité à tolérer un traitement comme une radiothérapie, une chimiothérapie ou une chirurgie. Des outils ont été développés pour la sélection des patients en vue de ces différents traitements. Une fois un cancer diagnostiqué chez un patient âgé, une évaluation multidimensionnelle est nécessaire, incluant en plus de l’évaluation des précédents items (comorbidités, statut fonctionnel, état nutritionnel, cognition, humeur) celle des conditions socio-économiques [46]. Cette évaluation peut se faire en consultation, ou de fac ¸on plus précise en hôpital de jour à distance d’un geste chirurgical pour que celui-ci n’influence pas l’état général de base. On parle alors d’évaluation gériatrique standardisée ou Comprehensive Geriatric Assessment (CGA) ou de fac ¸on plus commune « consultation d’oncogériatrie », qui permet d’évaluer le patient dans les différents domaines cités. Le but de cette évaluation est autant la détection d’anomalies ou d’autres comorbidités non identifiées dans l’histoire clinique, la prédiction des toxicités sévères liées aux traitements, influer sur son type et son intensité, [46,47], et plus globalement de donner une approximation de l’espérance de vie, pour ne pas s’engager dans une prise en charge qui s’apparenterait à de l’acharnement thérapeutique. Le but de l’oncogériatre est autrement dit d’évaluer l’espérance de vie à « l’instant T » du patient, d’évaluer les conséquences du cancer sur ce potentiel de vie et ainsi, d’évaluer ce qui reste au patient de quantité de vie avec une bonne qualité de vie. À partir des années 1990, les oncologues et les gériatres se sont penchés sur le CGA avant d’aboutir à une série de recommandations en 2005, réactualisées en 2014 [46,48]. Le CGA un outil reproductible, s’appuyant sur l’utilisation d’échelles validées, comprenant en général le MNA, MMS, le GDS, le Activities of Daily Living et le Instrumental Activities of Daily Living (ADL-IADL, échelles évaluant l’autonomie des patients par leur aptitude à effectuer certaines tâches de la vie quotidienne) ainsi qu’un test de la performance physique et de l’équilibre [22,49]. Le CGA permet, au sein de la population âgée, d’identifier le profil des patients et ainsi d’adapter la prise en charge. Un patient est étiqueté comme « fragile » si au moins deux tests sur l’ensemble de ceux-ci reviennent perturbés [11]. L’utilisation du CGA peut en revanche se heurter à des écueils, comme le fait qu’il n’y ait pas toujours de service de gériatrie à proximité d’un service traitant le cancer, ainsi qu’une moindre valorisation financière (dans le cadre de la tarification à l’acte) du CGA qui est citée par certains auteurs comme un des facteurs freinant son expansion [47]. Parallèlement, et toujours dans le cadre du CGA, se sont développés des scores prédictifs de survie des patients âgés, dont le cancer n’est qu’un des items. Parmi eux le Charlson Comorbidity index [50] très utilisé aux États-Unis ou le score de Lee [51] qui permet de prédire un pourcentage de chances de survie à 4 ans en prenant en considération le cancer, mais aussi l’âge, l’état respiratoire et cardiaque, l’autonomie et la force physique. Par exemple, il est licite de ne pas proposer un traitement agressif à un patient qui n’aurait d’après ces scores que 15 % de probabilité d’être vivant à 4 ans. . .
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6 Il est parfois impossible d’évaluer un patient au sortir de la chirurgie sous peine de sous-estimer ses réserves, ceci imposant une évaluation ultérieure dans le cadre d’un l’hôpital de jour, au risque de retarder la prise en charge. Ceci, en plus des contraintes de temps et de l’énergie que cela impose, a poussé de nombreuses équipes à mettre au point des scores permettant l’évaluation de l’état général du patient âgé à partir de questionnaires plus courts, au lit du malade, voire remplis par le patient lui-même. Ces scores, dont le G8 et le Vulnerable Elders Survey ou VES13 (Tableau 2), spécialement conc ¸u pour le cancer [49] ont l’avantage d’être plus rapides et plus simples à utiliser, et utilisables par le personnel médical et paramédical, mais leur rôle est avant tout le dépistage des patients à risque de fragilité, et non sa confirmation qui reste l’apanage du CGA. Une attitude consensuelle consisterait comme l’ont proposé Rodin ou Balducci [49,52], en l’utilisation d’un algorithme progressif de dépistage qui utilise en premier lieu le VES13 puis le CGA (Fig. 1). Il est important de rappeler enfin qu’aucun de ces scores ou échelles ne permet de prédire la morbi-mortalité d’un traitement, ce qui reste une limite importante en chirurgie.
Impact et suivi des recommandations Les recommandations émises après une expertise gériatrique ont un impact certain sur les décisions prises ultérieurement, et cet impact s’observe quel que soit le « timing » de cette expertise. En effet, dans la littérature, cette expertise peut intervenir sur la prise en charge selon deux séquences différentes : • la première consiste à discuter d’un traitement et de commencer son administration avant une consultation d’oncogériatrie : dans ce cas l’intervention influence le cours du traitement surtout par le changement de molécules ou la réadaptation de doses, mais l’impact est
A.F. Bouras et al. Tableau 2 (VES-13).
Composantes du Vulnerable Elderly Score
Éléments d’évaluation Âge 75—85 ans > 85 ans Auto-évaluation de l’état de santé Bon, très bon, excellent Fragile ou mauvais ADL/IADL : besoin d’aide pour : se laver faire les courses faire les paiements se lever, s’asseoir faire le ménage (léger) Difficultés pour des activités particulières : se pencher, s’agenouiller récurer le plancher ou laver les carreaux lever les bras au-dessus des épaules porter ou soulever environ 5 kilogrammes marcher 400 mètres écrire ou manipuler des petits objets
Score 1 3 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
Score ≥ 3 : patient « vulnérable », avec un risque de décès augmenté de 4,2 fois à 1 an; ADL : activités de la vie quotidienne (Activities of daily living) ; IADL :activités instrumentales de la vie quotidienne (Instrumental activities of daily living).
majeur puisque 20 % à 60 % des patients voient leur traitement modifié [47,53,54] ; • la seconde, et probablement la plus conseillée, consiste à proposer d’emblée lors de la réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP) une consultation d’oncogériatrie en cas de suspicion de fragilité et/ou de traitement lourd.
Figure 1. Algorithme employant le score VES-13 proposé par Balducci [52]. VES : Vulnerable Elders Survey ; CGA : Comprehensive Geriatric Assessment ; ADL : Activities of Daily Living ; IADL : Instrumental Activities of Daily Living.
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Place de la vision oncogériatrique dans la prise en charge chirurgicale chez le patient âgé Là encore l’impact est important, notamment sur la chirurgie puisqu’il a été rapporté dans une série récente une division par 5 du nombre de sujets d’abord présentés en RCP seule, et requérant à ce moment théoriquement une chirurgie, puis à une seconde RCP après expertise oncogériatrique [53]. L’évaluation oncogériatrique précoce permet de plus une diminutions des annulations de l’intervention la veille de celle-ci et des suites opératoires meilleures chez les patients opérés après évaluation [55]. Cette séquence présente aussi l’avantage d’éviter à des patients fragiles une chirurgie risquée ou inutile, chose qui arrive encore parfois. Ces recommandations émises, qui sont consultatives de même que l’avis émis par la RCP, sont globalement de 4 ordres différents : (1) confirmation d’un traitement standard ; (2) changement de traitement (ex. changement de chimiothérapie) ; (3) adaptation de dose ; (4) soins de support ou palliatifs [54] et, de plus, associent des recommandations pour diminuer la survenue de complications liées au traitement et optimiser la prise en charge posthospitalière. Objectivement et dans la majorité des cas, l’adaptation proposée par l’équipe gériatrique consiste à alléger une chimiothérapie ou bien privilégier l’abstention thérapeutique. L’équipe peut en effet estimer au terme de son évaluation que le sujet âgé est trop fragile et que pour lui, aucun bénéfice en termes de qualité de vie ne peut être attendu d’une chimiothérapie, mais émettre cette conclusion n’est pas toujours simple. Il semble globalement qu’il y ait un manque de sollicitation des gériatres par les chirurgiens : dans une enquête du SIOG publiée en 2015, seulement 6,4 % des chirurgiens ayant répondu au formulaire déclaraient coopérer étroitement avec des gériatres [56]. En revanche, l’avis de la CGA est très souvent suivi car, selon les publications, le taux d’adhésion varie entre 48 % et 85 % [57,58]. Plusieurs facteurs influencent cette adhésion, comme la qualité de la relation entre le patient et le médecin de famille, praticien qui reste un partenaire capital de la prise en charge, le sexe masculin [59,60] ainsi que des facteurs liés à la dégradation de l’état général du patient qui reste fortement prédictive du non-suivi des recommandations émises [57]. Enfin, il serait intéressant de réfléchir à l’apport de l’oncogériatrie dans un contexte d’urgence. La facilitation à un recours systématique aux discussions avec les confrères gériatres pour des patients âgés cancéreux consultant pour un problème chirurgical aigu pourrait plus souvent aider à une prise en charge plus réaliste qui parfois continue à faire défaut, pour éviter un acharnement thérapeutique ou ailleurs un arrêt des soins chez des patients présentant encore une certaine réserve.
Conclusions La population vieillissant constamment, la prise en charge du cancer des sujets âgés devient d’une importance majeure. L’évaluation préthérapeutique simple ne suffit plus pour avoir une idée sur les capacités globales du patient à supporter un traitement lourd, et une expertise par des collègues spécialisés est devenue nécessaire. Cette expertise tente de mesurer des paramètres de vitalité du sujet âgé comme la nutrition, l’autonomie ou la cognition, et aboutissant in fine à un avis éclairé sur les possibilités de traitement. La collaboration entre oncologue, chirurgien et gériatre lors de cette prise en charge est donc fondamentale
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afin d’améliorer les traitements et éviter l’acharnement thérapeutique ou à l’inverse un « sous-traitement ».
Points clés • Le nombre de patients âgés à prendre en charge en chirurgie carcinologique augmente • Une évaluation oncogériatrique standardisée de ces patients est nécessaire avant la prise d’une décision importante ou la mise en route d’un traitement lourd (chirurgie, chimiothérapie) • Les paramètres importants liés à la personne âgée à prendre en compte sont : l’état nutritionnel, la mesure de l’autonomie, de l’état cognitif et thymique ainsi que les principales comorbidités • Certains outils simples d’utilisation sont importants à connaître ; en particulier, plusieurs scores permettent d’évaluer l’état du patient âgé et de l’orienter en oncogériatrie • Le but de l’évaluation oncogériatrique est la détection d’anomalies ou d’autres comorbidités non identifiées dans l’histoire clinique, la prédiction des toxicités sévères liées aux traitements, influer sur son type et son intensité, et de donner une approximation de l’espérance de vie • Cette évaluation, dont le but final est d’améliorer la qualité de vie des patients âgés et d’éviter l’acharnement thérapeutique, doit idéalement être faite avant la présentation en réunion de concertation multidisciplinaire.
Déclaration de liens d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.
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