Placebo-Effekte

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www.elsevier.de/zaefq Z.a¨rztl. Fortbild. Qual.Gesundh.wes. (ZaeFQ) 101 (2007) 307–312

Schwerpunkt

Placebo-Effekte Ju¨rgen Windeler Medizinischer Dienst der Spitzenverba¨nde der Krankenkassen e.V. Essen

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Zusammenfassung

Die weit verbreiteten Begriffe Placebo und Placeboeffekt bergen in ihrer ’’ ’’ Definition und ihrem praktischen Gebrauch eine Reihe von Problemen. In dem folgenden Beitrag werden die Unzula¨nglichkeiten bisheriger PlaceboDefinitionen aufgezeigt und eine eigene Definition vorgelegt. Weit verbreitete A¨ußerungen zum Ausmaß von Placeboeffekten werden relativiert. Auf

erhebliche Ma¨ngel in der Methodik der zugrundeliegenden Daten wird hingewiesen. Es wird vorgeschlagen, den globalen Begriff Placeboeffekt nur sehr zuru¨ckhaltend zu verwenden und statt dessen spezifische Einflussfaktoren im Sinne von Kontextvariablen und damit zusammenha¨ngenden Effekte zu benennen und zu untersuchen.

Schlu¨sselwo¨rter: Placebo, Placeboeffekt, klinische Studie, Kontext

Placebo Effects Abstract The following article presents a discussion of the widely used terms placebo and placebo effect. Traditional definitions are demonstrated to be insufficient, and a new definition is proposed. The widely cited size of placebo effects is discussed and shown to be questionable, especially due

to serious methodological flaws in the underlying studies. We suggest that instead of using the global term placebo effect the concept of specific context-dependent effects should be considered both in practice and research.

Key words: placebo, placebo effect, clinical trial, context

nen sowie Kla¨rungs- bzw. Forschungsbedarf aufzuzeigen. Entscheidend ist aber, u¨ber das Konzept Placebo , des’’ sen Bedeutung und dessen Grenzen Klarheit im Kopf zu haben. Dies ist ’’ Voraussetzung dafu¨r, Diskussionen die sinnvoll fu¨hren zu ko¨nnen und nicht in Argumentationsfallen zu geraten. Die folgenden Ausfu¨hrungen sind eine geku¨rzte und in einigen Punkten ’’

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fekt’’ als auch zur Gro¨ßenordung solcher Effekte ? Aus vielen Publikatio’’ nen zum Placebo-Effekt stro¨mt eine große Sicherheit, die Unsicherheiten effektvoll verdeckt. Insofern lohnt es sich, einen genaueren Blick auf die Vorstellungen zu werfen, die dem Placebo und dem Placeboeffekt zugrunde liegen. Dies ist sinnvoll, um weit verbreiteten Missversta¨ndnissen zu begeg’’

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Wohl allen ist der Begriff Placebo ’’ bekannt, viele haben eine Vorstellung davon, was er bedeutet, und einige wa¨ren in der Lage, eine Definition zu liefern. Wie groß wa¨re wohl ihr Erstaunen, wenn sie bei einem differenzierten Austausch mit anderen feststellen mu¨ssten, dass sie unterschiedliche Vorstellungen haben, und zwar sowohl zum Konzept Placebo und Placeboef’’ ’’ ’’

Korrespondenzadresse: Prof. Dr. med. Ju¨rgen Windeler, Medizinischer Dienst der Spitzenverba¨nde der Krankenkassen e.V., Lu¨tzowstraße 53, 45141 Essen, Germany. Tel.: 0201 8327125; Fax: 0201 8327402. E-Mail: [email protected]

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Der Ursprung des Begriffes Placebo ’’ wird mit einer Passage in Psalm 116, Vers 9 in Verbindung gebracht: Placebo domino in regione vivorum . ’’Dem Psalmvers kommt insofern eine inhaltlich bis heute wirkende Bedeutung zu, als er eine besondere Rolle bei Begra¨bnisfeiern spielte und das Wort Placebo im 12. Jahrhundert fu¨r Personen verwendet wurde, die am Grab anstelle der wirklich Trauernden Grabgesa¨nge anstimmten und Trauer demonstrierten – gegen Bezahlung, natu¨rlich. Es ist interessant festzustellen, dass sich diese Konnotation des Begriffes Placebo, na¨mlich etwas vorzumachen oder vorzugeben, was eigentlich gar nicht da ist, bis heute erhalten hat [36]. Seit Ende des 18. Jahrhunderts la¨sst sich eine medizinische Bedeutung des Begriffes Placebo nachweisen. Aus einem 1787 herausgegebenen Wo¨rterbuch stammt die Definition, dass es sich bei einem Placebo um eine unspezifische Methode oder Medizin’’ (handele), mehr dazu gedacht den Patienten eine Weile bei Laune zu halten als zu irgendeinem anderen Zweck . Im Jahre 1800 erschien eine Schrift von John Haygart mit dem Titel Imagination as a cause and as a cure’’ of disorders of the body , in der er Ergebnisse

Ausmaß von PlaceboEffekten Nach der oben referierten CAPS-Studie kann der Anteil von Patienten, die nach der Anwendung einer Placebo -Intervention eine positive ’’ Vera¨nderung, einen Response, zeigen, bei knapp 40% liegen. A¨hnliche Ergebnisse wird man in vielen kontrollierten Studien finden. Nach einer viel zitierten Habilitationsschrift [24] sollen diese ResponseRaten zwischen 7% bei hirnorganischen Erkrankungen bis zu 62% bei Kopfschmerzen liegen (Migra¨ne ausgenommen, hier liegt der Anteil bei 32%). Ein interessanter anderer Ansatz, das Ausmaß von Vera¨nderungen unter einer Placebo-Behandlung zu ermitteln, wurde von Roberts et al. [35] beschritten. Sie untersuchten in einer aufwa¨ndigen Erhebung, wie ausgepra¨gt berichtete Besserungen von einigen ausgewa¨hlten ’’

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Geschichte

von Untersuchungen u¨ber Placebos pra¨sentierte [42]. 1946 wurde die ja¨hrlich stattfindende Cornell-Konferenz zu Therapiefragen dem Placebo-Thema gewidmet ( The ’’ use of placebos in therapy ). Allgemein wird zwar die Studie des Medical Research Council zur Tuberkulose-Therapie mit Streptomycin als erste kontrollierte Studie angesehen, tatsa¨chlich wurde in ihr aber das Prinzip der Randomisierung erstmals angewandt. Bereits 1933, 1938 und 1946 wurden die ersten placebo-kontrollierten (allerdings noch nicht randomisierten) Studien publiziert [14,16,25,43], wobei in dieser Za¨hlung allerdings die 150 Jahre vorher gemachten Erfahrungen unberu¨cksichtigt bleiben. Die Weiterentwicklung fu¨hrte kurzfristig zu der beru¨hmten Arbeit von Beecher The powerful placebo [3] ’’ und mittelfristig zu einem großen Forschungsinteresse, Erkla¨rungen und Determinanten fu¨r die beobachteten Effekte na¨herzukommen. Die Forschungen haben zu Hunderten von Publikationen und mehreren umfassenden Monographien gefu¨hrt [z.B. 6,18,20,21,44]. Fu¨r einen ersten Einblick sei u.a. auf die Artikelserie im Lancet aus dem Jahr 1994 verwiesen [7,9,15,17,26,27, 30,41]. ’’

In der sogenannten CAPS-Studie (40) wurde bei Patienten, bei denen nach einem Herzinfarkt im Langzeit-EKG schwerwiegende, prognostisch ungu¨nstige Herzrhythmussto¨rungen aufgetreten waren, eine Therapie mit Antiarrhythmika und eine Placebogabe verglichen. In dieser Studie wurde als Erfolgskriterium ein deutlicher Ru¨ckgang der im Langzeit-EKG registrierten Rhythmussto¨rungen (ventrikula¨re Extrasystolen und ventrikula¨re Tachykardien) definiert. Unter den beiden Antiarrhythmika Encainid und Flecainid kam es bei ca. 80% der Patienten zu einem solchen Erfolg. In einer dritten Gruppe, die ein Placebo erhielt, betrug die Erfolgsrate aber immerhin auch 37%. Dieses Beispiel zeigt wie viele andere, dass nach einer Intervention, von der man eigentlich keinen Effekt erwartet, Vera¨nderungen auftreten, die sogar durch objektive ’’ Meßmethoden und sich daraus ergebende harte Daten gestu¨tzt werden ko¨nnen’’ und keineswegs nur in der Einbildung der Patienten existieren. Nicht minder eindru¨cklich ist ein weiteres, beru¨hmtes Beispiel. In den 50er Jahren wurde eine operative Therapie der koronaren Herzkrankheit entwickelt, die auf der Vorstellung beruhte, durch Ligatur der A. mammaria interna die Blutzufuhr zum Herzen verbessern und damit die durch mangelnde Sauerstoffversorgung bedingten Beschwerden der Patienten lindern zu ko¨nnen. Die Operation wurde in Amerika weitverbreitet durchgefu¨hrt und im Jahre 1958 fu¨hrte ein euphorischer Bericht in Reader’s Digest zu einer weiteren Zunahme dieser Therapie. Wie so ha¨ufig, rief die Euphorie auch Skeptiker auf den Plan, die die Wirksamkeit der Methode bezweifelten. Ende der 50er Jahre wurden – damals eine Pionierleistung – zwei kontrollierte Studien durchgefu¨hrt [2,8], in denen ein Teil der Patienten Scheinoperationen mit Narkose und Hautschnitt, allerdings ohne Unterbindung der Arterie, unterzogen wurde. Die Auswertung ergab, dass sich die Beschwerden in beiden

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Auftakt

behandelten Gruppen besserten und die Patienten deutlich belastbarer waren, dass aber kein Unterschied zwischen den beiden Gruppen bestand. Auch hier zeigte sich also, dass die Ligatur der Arterie nicht effektiver war als der unspezifische Effekt ’’ man auch hier als der Operation, den Placebo-Effekt bezeichnen wu¨rde. Obwohl beide Studien relativ klein waren und damit aus statistischer Sicht durchaus Skepsis an der Validita¨t des Null-Ergebnisses angemeldet werden ko¨nnte, fu¨hrte die Publikation der Ergebnisse zu einer sehr raschen Beendigung dieser Operationspraxis. Auch in neuerer Zeit wurde in methodisch sauberen Studien gezeigt, dass es auch bei anderen Operationen Besserungen gibt, die als Placebo-Effekte bezeichnet werden mu¨ssten [z.B. 5,33].

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aktualisierte Version eines fru¨heren Manuskripts [45].

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Bis hierher wurde der Begriff Placebo und Placebo-Effekt immer nur verwen-

außerdem jede Form von bewußter psychischer Beeinflussung, also etwa jede Psychotherapie, als Placebo bezeichnet werden mu¨ssen, was nicht sinnvoll ist und mo¨glicherweise auch gar nicht in der Absicht von Habermann liegt. Bodem [4] bezeichnet ein Placebo als eine Behandlung, die in der Absicht ’’ wird, um eine unspezifische benutzt psychologische oder psychophysiologische Wirkung zu erzielen. Noch deutlicher als in der vorigen Definition wird hier, dass quasi alle Arzt-Patienten-Interaktionen als Placebos definiert werden mu¨ssten, ganz abgesehen davon, dass die Definition sich auf einen neuen nicht definierten Begriff ( unspezifisch ) stu¨tzt und man ’’ muss, ob ein Placebo erst zu sich fragen einem solchen wird, wenn bestimmte Absichten bez. seines Einsatzes bestehen. Eine weitere Definition stammt von Hrobjartsson [22]. Sie lautet: A placebo is a medical procedure that ’’has no direct physico-chemical effect on the condition in question . Neben den bereits erwa¨hnten Problemen wird hier als eine neue Kategorie direct eingefu¨hrt. Mit welcher ’’ ¨ ndung sollte man einen schmerzBegru lindernden Effekt einer Entspannungstherapie als indirekt bezeichnen? Ist eine Appendektomie direkt , weil sie das Corpus delicti ’’ entfernt? Und warum ist z.B. eine antibiotische Therapie direkt , die zwar Erreger dezimiert, ’’ aber die eigentlichen Entzu¨ndungsbeschwerden des Patienten direkt gar nicht beeinflusst? Der wohl bekannteste und sorgfa¨ltigste Versuch einer Definition stammt von Shapiro [37,38] und lautet in der U¨bersetzung: Ein Placebo ist jede Therapie, ’’ ¨ berlegt und wissentlich die wohlu wegen ihrer unspezifischen oder psycho-physiologischen Wirkung benutzt wird, oder die unbewußt wegen ihrer vermuteten oder geglaubten spezifischen Wirkung auf eine Patientin/einen Patienten ein Symptom oder eine Krankheit eingesetzt wird, aber die, ohne dass Patient(in) oder Therapeut(in) es wissen, ohne spezifische Wirkung auf die behandelte Problematik ist . ’’

Was ist ein Placebo?

det und nicht definiert. Im letzten Abschnitt wurde sogar versucht, vorsichtig Formulierungen zu vermeiden, die in einer Placebo-behandelten Gruppe von Patienten auftretenden Vera¨nderungen als Effekte eines Placebos zu interpretieren. Obwohl na¨mlich keinerlei ernsthafter Zweifel daran bestehen kann, dass bei Patienten(gruppen) solche Vera¨nderungen tatsa¨chlich beobachtet wurden, ist die Gleichsetzung dieser Vera¨nderungen mit einem Placebo-Effekt ohne vorhergehende Definition dieses Effektes sehr unbefriedigend. Leider gera¨t man jedoch bei dem Versuch einer Definition in schwierige Probleme. Wenden wir uns zuna¨chst dem Begriff Placebo zu und betrachten eine Reihe bisheriger Vorschla¨ge. Beecher selbst [3] hat die Definition gegeben: A placebo is a pharmacologic inert ’’substance . Fast alles an dieser Definition ist problematisch. Wenn man ein Placebo als einen Einflussfaktor bezeichnet, der zu einem Placebo-Effekt beitra¨gt, so kann man die Definition zweifellos nicht nur auf Substanzen beschra¨nken. Der Geruch einer Arztpraxis oder die sichtbaren Narben nach einer Operation ko¨nnten genauso als Placebos wirken. Hieraus ergibt sich unmittelbar, dass auch die Einengung auf eine pharmakologische Betrachtung nicht angemessen ist. Schließlich kann man fragen, ob es sich, falls man die Betrachtungsweise auf die Pharmakologie fokussiert, bei einem Placebo tatsa¨chlich um eine pharmakologisch inerte Substanz ’’ als Placebo wird handeln muss, denn ha¨ufig auch ein pharmakologisch aktives Pra¨parat in einer falschen Indikation oder zu niedrigen Dosierung angesehen, z.B. ein Antibiotikum bei einer viralen Infektion. Die Definition von Habermann [19] lautet: Ein Placebo ist die psychosoziale (im ’’Gegensatz zur 0 stofflichen0 ) Botschaft . Auch hier fa¨llt die, sich allerdings durch die gesamte Placebo-Literatur ziehende, starke Fokussierung auf die Pharmakologie auf. Neben der schon zur Definition von Beecher gea¨ußerten Kritik wu¨rde aber mit dieser Definition

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Behandlungsmaßnahmen waren. Sie wa¨hlten dafu¨r solche Therapien aus, die eine Zeitlang weit verbreitet waren, bevor man in kontrollierten Studien ihre spezifische Unwirksamkeit feststellte. Man musste aus den Ergebnissen dieser Studien also schließen, dass vorher berichtete Effekte als gesundheitliche Verbesserungen gelten konnten, die allerdings, ohne dass Behandler und Patient dies ahnten, nicht durch spezifische Therapiekomponenten hervorgerufen worden sein konnten (s. auch [1]). Die Ergebnisse dieser Untersuchung ergaben noch ausgepra¨gtere Effekte als die oben genannten Prozentzahlen. Andere Autoren gehen sogar so weit, Placebo-Effekten einen Anteil von 80% bis 90% an beobachteten gesundheitlichen Verbesserungen zuzuschreiben. Diesen eindrucksvollen Zahlenangaben wird allerdings von anderen Autoren ein Wert von Null entgegengesetzt, d.h. der Placebo-Effekt wird u¨berhaupt als fraglich und vermutlich nicht existent beschrieben [28,29]. In einer viel zitierten Studie haben Hrobjartsson und Gøtzsche Studien untersucht, in denen Placebo -Interventionen mit ’’ behandelten Kontrollgruppe einer nicht verglichen worden waren [23]. Sie kommen zu dem Ergebnis, dass es nur in einer der betrachteten Indikationen (Schmerzen) einen signifikanten Unterschied des Placebos zu einer Nichtbehandlung gibt und schlussfolgern, dass Placebos viel zu geringe Effekte haben, um sie in der Praxis einzusetzen. Diese Untersuchung wird allerdings u.a. durch ein erhebliches Power-Problem beeintra¨chtigt. Im Folgenden wird die These vertreten, dass ein wesentlicher Grund fu¨r die aufgezeigten Meinungsverschiedenheiten sowie fu¨r die trotz vielfa¨ltiger Forschungsaktivita¨ten sehr mageren Ergebnisse der Placeboforschung in der grundsa¨tzlich unzureichenden Durchdringung des Placebo-Konzepts liegt. Gøtzsche hat dies mit dem Ausruf There is no logic in the placebo [17] ’’auf den Punkt gebracht.

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Der Placebo-Effekt ’’

Wenn klinische Epidemiologen von einem Effekt sprechen, dann meinen sie damit das Ergebnis einer Intervention, das im probabilistischen Sinne als kausal fu¨r diese Intervention anzusehen ist. Die Forschungsmethodik fu¨r die Untersuchung solcher kausaler Beziehungen ist damit auch klar, na¨mlich eine

prospektive, mo¨glichste randomisierte vergleichende Studie. Betrachtet man unter dieser Perspektive den Begriff Placebo-Effekt , dann wird sofort klar, ’’ dass es sich hier gar nicht um einen Effekt handeln kann, denn der Vergleich eines Placebos gegen eine Kontrollgruppe, z.B. ohne Behandlung, liegt in fast allen Fa¨llen, in denen der Begriff benutzt wird, gar nicht vor. Mit PlaceboEffekt wird vielmehr eine Vera¨nderung in einer mit einem Placebo behandelten Gruppe bezeichnet, etwas, was man fu¨r eine anders geartete Intervention sicher nicht akzeptieren wu¨rde [29]. Zu einer fehlenden Definition des Placebos und weitgehend fehlenden Vergleichsstudien kommt noch ein dritter Punkt hinzu, der deutlich macht, dass wir weit davon entfernt sind, Placeboeffekte quantifizieren zu ko¨nnen. Es gibt bisher keine Vorschla¨ge, wie aus solchen Vergleichen außerhalb psychologischer Labors Sto¨reffekte zuverla¨ssig eliminiert werden ko¨nnten, die es eben verhindern, beobachtete Effekte in der Placebo-Gruppe dem Placebo zuzuschreiben. Ein Aspekt ist dabei, dass ein Vergleich Placebo gegen Nichtbehandlung ja nicht verblindet werden kann, was in vielen medizinischen Situationen zu Schwierigkeiten in der Interpretation fu¨hren wird. Von Placeboeffekten zu sprechen und dabei sicher zu sein, dass man das Richtige meint, ist aber noch aus weiteren Gru¨nden schwierig. Zuna¨chst lohnt ein Blick auf die Faktoren, auf die eine Vera¨nderung in einer mit einem Placebo behandelten Gruppe zuru¨ckzufu¨hren sein ko¨nnte. Sie setzen sich zusammen aus (s. auch [15]): 1. Einem statistischen Pha¨nomen, welches man als Regression to the ’’ Es bedeutet, mean bezeichnet. dass nach einem klinischen Befund, z.B. einem hohen Blutdruckwert, auch ohne Therapie eher wieder normalere Werte folgen als noch extremere. Es gibt Untersuchungen, die darauf hindeuten, dass dieser statistische Effekt ein ganz wesentlicher Bestandteil des sogenannten Placebo-Effektes ist [32]. 2. Dem Spontanverlauf der Erkrankung. Viele Erkrankungen haben ’’

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Diese Fragen sind deshalb beunruhigend, weil man u¨ber sie zu der These gelangt, dass es eine umfassende Positivdefinition des Placebos nicht geben kann [17,36]. Man mag zwar in einer klinischen Studie die zu Vergleichszwecken angefertigte blaue Tablette ohne Wirkstoff als Placebo bezeichnen und kann so vielleicht auch in anderen Situationen operational verfahren, eine allgemein gu¨ltige Definition eines Placebos, die alle Eigenschaften eines Placebos entha¨lt, ist dies jedoch nicht. Die Definition eines Placebos macht nur fu¨r vergleichende klinische Studien Sinn, nicht dagegen fu¨r die praktische medizinische Anwendung [45]. Nach Scheitern aller Versuche einer Positivdefinition scheint es hier sinnvoll, eine

Definition im Sinne einer Restkategorie [36] zu versuchen: Der Begriff 0 Placebo0 beschreibt in ’’einer klinischen Studie alle Einflussfaktoren, die (wu¨nschenswerte) Vera¨nderungen eines Patientenmerkmals nach sich ziehen, mit Ausnahme der in dieser Studie zu pru¨fenden Therapiekomponente(n) . Ein Placebo-Effekt ist das diesen Fak’’toren zuschreibbare Ergebnis . Mit einer solchen sehr allgemeinen Definition erscheint es mo¨glich, alle oben beschriebenen Probleme zu lo¨sen bzw. zu umgehen. In diesem Zusammenhang offenbart dann auch eine Definition mit stoffli’’ chen und psychosozialen Effekten ’’ oder Botschaften, die auf den ersten Blick einleuchtend erscheinen mag, gravierende Probleme: sehr selten wird man in einer klinischen Studie, in der eine Vergleichsgruppe den in der Diskussion stehenden Stoff nicht erha¨lt, die Situation vorfinden, dass hier nur psychosoziale Faktoren wirken. Vielmehr ist es z.B. in allen klinischen Studien u¨blich, Begleittherapien mehr oder weniger standardisiert in beiden Patientengruppen zuzulassen, je nach Indikation sogar ausdru¨cklich zu unterstu¨tzen oder zu fordern. Man wird einen in der Vergleichsgruppe beobachteten Effekt damit schwerlich einem zusa¨tzlich gegebenen Placebo als Placebo-Effekt und ’’ zuschreiben ko¨ndamit als psychosozial nen, denn bei den auch in dieser Gruppe gegebenen Begleittherapien handelt es sich u.U. um stofflich wirksame Behandlungen. Wenn also das Placebo als psychosoziale Botschaft verstanden werden soll, so ist die in einer Placebogruppe beobachtete Vera¨nderung keineswegs Ausdruck dieser Botschaft (s.u.) und sollte daher auch nicht Placebo-Effekt genannt werden.

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Auch hier geht es u.a. wieder um den Begriff spezifisch [36,39]: ’’ - Ist die Farbe einer Pille unspezifisch? Selbst wenn dies aus pharmakologischer Sicht so sein sollte, so ko¨nnten die Wirkungen roter Pillen eben anders sein als die von blauen. Die Farbe ist, farbpsychologisch betrachtet, spezifisch. - Ist die Gabe von Kochsalz eine unspezifische Therapie? Man muss ja feststellen, dass durch eine solche Therapie Schmerzen gelindert oder beseitigt werden ko¨nnen, und dass diese Schmerzlinderung vermutlich durch spezifische molekulare Mechanismen vermittelt wird. - Ist Aspirin ein spezifisches Medikament? Die bekannten Wirkungen sind analgetisch, antiphlogistisch und gerinnungshemmend. Eine gegen Kopfschmerzen eingenommene Tablette entfaltet dabei auch gerinnungshemmende Wirkungen, ohne dass diese fu¨r den schmerzlindernden Effekt verantwortlich wa¨ren. - Sind unspezifische Maßnahmen ’’ austauschbar? Wenn es, wie der Begriff suggerieren soll, eben nicht darauf ankommt, welche dieser Therapien man benutzt, so mu¨sste man erwarten ko¨nnen, dass es in einer bestimmten Situation egal ist, mit welchen Mitteln man unspezifische Effekte hervorbringt. Dies ist jedoch keineswegs der Fall.

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Die Aussage u¨ber eine Therapie und ihren mo¨glichen positiven Effekt erfordert, dass dargestellt wird, in welchen fu¨r den Therapieerfolg mutmaßlich relevanten Komponenten sich diese Therapie von anderen (vergleichbaren) Therapien unterscheidet. Dies kann z.B. ein bestimmter pharmakologischer Wirkstoff sein, die Mineralstoffzusammensetzung eines Heilwassers, ein bestimmtes Vorgehen bei einer Operation, eine bestimmte, theoriegeleitete Art der Gespra¨chsfu¨hrung oder v.a.m. Diese Festlegung impliziert, dass man ohne Beachtung dieser Komponenten nicht zum gleichen Therapieerfolg gelangen wu¨rde wie bei deren Anwendung. In einer vergleichenden Studie werden daraufhin zwei Therapiemodalita¨ten miteinander verglichen, na¨mlich eine Vorgehensweise mit und eine Vorgehensweise ohne diese Komponente. Letztere wu¨rde als Placebo bzw. als Placebokontrolle bezeichnet. Sollte sich als Ergebnis einer solchen Studie herausstellen, dass die Vorgehensweise unter Hinzunahme der frag-

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Praktische Bedeutung

lichen Komponente besser abschneidet als die Kontrollgruppe, so ist der Schluss auf die Wirksamkeit dieser Therapie begru¨ndet, ihre Erstattung ko¨nnte gerechtfertigt sein, und es besteht sogar ein gewisses Indiz fu¨r die hinter ihr stehende Theorie. Zeigt sich in einer solchen Untersuchung kein Unterschied zwischen den beiden Therapiegruppen, so ist die Interpretation zula¨ssig, dass die fu¨r den Therapieerfolg dieser Therapie fu¨r notwendig gehaltene(n) Komponente(n) eben nicht notwendig sind, dass damit diese Therapie durch ein Vorgehen ohne die fragliche Komponente ersetzbar ist, also durch andere (einfachere, kostengu¨nstigere usw.) Behandlungen. Außerdem legt ein solches Ergebnis nahe, dass die Theorie, die diese Therapiekomponente begru¨ndet hat, vermutlich unzutreffend ist. In einer solchen Situation sollte man allerdings nicht davon sprechen, dass die fragliche Therapie nur oder ’’ immerhin einen Placebo-Effekt habe. ’’ ’’

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Welche dieser vielfa¨ltigen Einflussfaktoren in einer bestimmten Pru¨fung in welchem Ausmaß wirken, und in welchem Verha¨ltnis diese unterschiedlichen Auswirkungen jeweils stehen, ist sehr schwierig und nur mit ausgeklu¨gelten methodischen Instrumenten zu ermitteln. Was fu¨r den Placebo-Effekt insgesamt festgestellt wurde, na¨mlich dass er von vielen Faktoren, schließlich aber auch der Erkrankung und der Therapieart selbst abha¨ngen kann, gilt auch hier und insofern ist die Frage der verschiedenen Anteile und Auswirkungen sicher nicht allgemein zu beantworten. Sehr ha¨ufig scheint der in der obigen Aufza¨hlung unter 3. beschriebene Teilaspekt als das eigentliche Placebo angesehen zu werden. Man ’’mag dies im Einzelfall so sehen, nur stimmt dann die Zuschreibung einer Vera¨nderung in der Placebogruppe zu diesem Teilaspekt nicht mehr, Placebo und Placeboeffekt passen nicht zusammen. In diesem Zusammenhang liegt auch eine Erkla¨rung nahe, warum die bisherigen Untersuchungen zu psychologischen Erkla¨rungsmodellen und Einflussfaktoren nicht zu eindeutigen Ergebnissen oder einem geschlossenen Placebo-Konzept gefu¨hrt haben: Die Gro¨ße, auf die diese Faktoren wirken ko¨nnten, na¨mlich der besagte Pla’’ cebo-Effekt , setzt sich in verschiede-

nen Untersuchungen qualitativ und quantitativ aus unterschiedlichen Komponenten zusammen. Eine solche Ungenauigkeit im Konzept, die statistischen Krach’’ verursacht, verhindert es, zu ’’ einem einheitlichen PlaceboModell oder allgemeingu¨ltigen psychologischen Aussagen zu kommen. Die u¨blicherweise als Placebo-Effekt bezeichnete Vera¨nderung la¨sst sich jedoch fast u¨berall finden. Sie setzt sich dann immer aus mindestens einer der genannten Komponenten zusammen. Diese Vera¨nderung ist selbstversta¨ndlich nicht auf Placebos beschra¨nkt ’’ bei jeder medikaund ist genauso mento¨sen, operativen oder anderen medizinischen Maßnahme anzutreffen. Insofern ist es wichtig, festzustellen, dass jede Therapie auch einen solchen Placebo-Effekt haben kann, dessen Anteil zwischen 0% und 100% des gesamten Effektes betra¨gt. (Im Gegensatz zu einem weit verbreiteten Missversta¨ndnis gibt es diese Vera¨nderungen natu¨rlich auch bei Kleinkindern oder Tieren [31,34]). ’’

einen fluktuierenden Verlauf, einige bessern sich auch nach la¨ngerem Verlauf oder heilen kurzfristig aus, wie die meisten akuten Infektionskrankheiten. 3. Gu¨nstigen Einflu¨sse, die auf die Person des Behandlers, die Art der angewandten Prozedur oder auch die Umgebung zuru¨ckzufu¨hren sind. 4. Begleitenden Maßnahmen (Bettruhe). Auch andere angewandte Therapien ko¨nnen zu einer gesundheitlichen Verbesserung in der Placebo-Gruppe beitragen. 5. Allen Effekten, die auf psychosoziale Verhaltensa¨nderungen der Patienten als Versuchsperson zuru¨ckzufu¨hren ’’sind. Bekannt sind hier der Hawthorne- und der RosenthalEffekt.

1. Sollte die beobachtete Vera¨nderung u¨berhaupt ein Effekt (s. 2.) sein, so ist eine Geringscha¨tzung dieses Effekts unangemessen. Es ist immerhin das Maximum, das mit dieser Therapie zu erreichen ist. Mo¨glicherweise gibt es fu¨r die fragliche Indikation andere bessere Therapien, aber dann ist eben eine Therapie schlechter als eine andere, mit Placebo-Effekten und deren Geringscha¨tzung hat dies nichts zu tun. 2. Bei der Interpretation klinischer Studien, in denen sich positive Vera¨nderungen in beiden Gruppen zeigen, aber kein Unterschied zwischen den beiden Therapiegruppen besteht, wird oft argumentiert, dass die gepru¨fte Therapie ja immerhin einen Placebo-Effekt aufweise. Diese Interpretation ist jedoch voreilig. Um die in beiden Gruppen beobachteten Vera¨nderungen tatsa¨chlich als Effekte von Maßnahmen interpretieren zu ko¨nnen, mu¨sste zuna¨chst wieder definiert werden, welche Therapiekomponenten (aus welchen Gru¨nden) fu¨r einen gu¨nstigen Effekt verantwortlich sein ko¨nnten. Es mu¨sste dann eine neue

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Der Begriff Placebo hat bis heute zu ’’ einiger Verwirrung und, was die Aufkla¨rung mo¨glicher Wirkmechanismen und – modelle angeht, nicht zu u¨berzeugenden Forschungsergebnissen gefu¨hrt. Neben dem Appell, den Begriff nur sparsam und wohlverstanden zu verwenden, ist es mo¨glicherweise hilfreicher, sich dem Votum anzu-

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Fazit

schließen, den Begriff Placebo gar ’’ Statt dessen nicht mehr zu verwenden. sollen die einzelnen Komponenten, die fu¨r Vera¨nderungen in einer Kontrollgruppe verantwortlich sein ko¨nnen, konkret benannt werden. Fu¨r den Bereich, der vielfach im engeren Sinne als Placebo verstanden wird, sollte der ’’Begriff Kontext bzw. Kontextabha¨ngige Faktoren eingefu¨hrt werden [12,13]. Dies kla¨rt den Blick, macht Forschung zu einzelnen Kontextfaktoren mo¨glich (s. z.B. [10,11]) und bahnt damit hoffentlich den Weg zu einem besseren Versta¨ndnis von Placeboeffekten und einer besseren’’Kommunikation. ’’

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Arzt und Patient zuru¨ckgehen. Notwendig wa¨re also wiederum eine vergleichende klinische Studie, die diesen Anforderungen Rechnung tra¨gt. Fu¨r die Rechtfertigung der Anwendung einer Therapie wa¨re also mindestens der Nachweis zu fordern, dass Tun besser ist als Nichtstun. Aussagefa¨hige Studien zu dieser Frage stellen eine große methodische Herausforderung dar.

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Pru¨fung durchgefu¨hrt werden, in der wiederum eine Vorgehensweise mit gegenu¨ber einer Vorgehensweise ohne diese Therapiekomponente gepru¨ft wu¨rde (oder dies mu¨sste in einem dritten Arm der urspru¨nglichen Studie gepru¨ft worden sein). Als Therapiekomponente kann dabei natu¨rlich auch die Behandlung als solche gelten, also die Entscheidung, u¨berhaupt eine Therapie zu beginnen. Um von einem Effekt einer solchen Behandlung zu sprechen – der hier ausdru¨cklich und in U¨bereinstimmung mit der oben genannten Definition eben nicht als Placebo-Effekt bezeichnet wird! – mu¨sste man jedenfalls ausschließen, dass die beobachteten Vera¨nderungen nicht auf statistische Pha¨nomene, den Spontanverlauf der Erkrankung oder sozial erwu¨nschte A¨ußerungen von

Literatur Die Literaturliste zu diesem Beitrag finden Sie online unter doi:10.1016/ j.zgesun.2007.04.011

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