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Plan de cuidados a un paciente con púrpura trombocitopénica idiopática
ae edición española
Plan de cuidados a un paciente con
púrpura trombocitopénica idiopática M.ª J. RUIZ-MARTÍNEZa, P. SÁNCHEZ-JIMÉNEZa, I. BONILLA-AGUILARa, R. MARTÍNEZ-MÜLLERa, G. GONZÁLEZ-FERNÁNDEZb e I. MARTÍNEZ-CLEMENTEa aDUE.
Medicina Interna. Hospital Universitario de Bellvitge. Hospitalet de Llobregat. Barcelona. España. Medicina Interna. Hospital Universitario de Bellvitge. Hospitalet de Llobregat. Barcelona. España.
bSupervisora.
Se presenta el caso clínico de un paciente diagnosticado de púrpura trombocitopénica idiopática (PTI) durante su ingreso en el servicio de medicina interna del Hospital Universitario de Bellvitge. La PTI es un proceso patológico de origen autoinmune caracterizado por un descenso del número de plaquetas, debido a la presencia de anticuerpos antiplaquetas. Se manifiesta por la aparición de púrpura en extremidades y/o mucosas, así como hemorragias: hematuria, epistaxis, gingivorragias… El tratamiento se centra en la administración de corticoides e inmunoglobulinas y en la prevención de episodios hemorrágicos1. Hemos realizado un plan de cuidados individualizado según el modelo de Virginia Henderson, ya que nos permite adaptar los cuidados a las características del paciente durante su proceso, facilitando su seguimiento, así como la reevaluación continua de todo el proceso de atención.
INTRODUCCIÓN La inmunidad es una respuesta de adaptación normal al ambiente exterior que protege al organismo de enfermedades por medio de la resistencia y ataque a gérmenes patógenos2. Según su origen, la inmunidad puede ser: • Natural. Está presente desde el nacimiento del individuo e incluye: integridad de la piel y de las mucosas; adecuado funcionamiento de los endopirógenos, que aumentan la temperatura corporal inhibiendo la actividad bacteriana; acidificación del pH, que dificulta el desarrollo de los virus y las bacterias; integridad genética; fagocitosis, y proceso inflamatorio3. • Adquirida. Se refiere a la capacidad del organismo de reaccionar cuando se ha puesto en contacto con un inmunógeno, y puede ser: • Inmunidad adquirida pasiva, que se transmite por medio de líquidos tales como la leche materna. • Inmunidad adquirida activa, que se transmite mediante la transferencia de anticuerpos por inoculación (vacunas) o exposición a un antígeno. Nursing. 2006, Febrero 61
• Relación antígeno-anticuerpo: existen determinadas células con antígenos o marcadores en sus superficies, capaces de reconocer únicamente antígenos similares en otras superficies celulares. Si estas células detectan antígenos diferentes, reaccionan con una respuesta inmune y producen anticuerpos para destruir los antígenos
forman anticuerpos contra glucoproteínas de la propia pared de la plaqueta (inmunoglobulinas G), que provocan su destrucción. La destrucción de las plaquetas se produce principalmente en el bazo, y ya que se trata de un órgano linfoide muy activo, es aquí también donde se originan la mayoría de anticuerpos.
La PTI es una enfermedad de origen inmunitario que se caracteriza por la disminución del número de plaquetas debido a la presencia de anticuerpos antiplaquetas. extraños y, por tanto, las células ajenas al organismo. El sistema inmunológico4 puede describirse como proveedor de dos tipos de inmunidad: • Inmunidad celular. La célula efectora principal es el linfocito T. Estas células tienen la capacidad de identificar antígenos extraños localizados en la superficie de determinados elementos ajenos al organismo (virus, células tumorales, células trasplantadas, etc.). • Inmunidad humoral. Se basa en las características de los linfocitos B, que maduran con la exposición a un antígeno, se desarrollan convirtiéndose en células plasmáticas y producen anticuerpos específicos o inmunoglobulinas. Las inmunoglobulinas se encuentran en la fracción de globulina de la proteína del plasma, y cada una tiene una cadena de aminoácidos distinta que crea su especificidad para reaccionar con un antígeno en particular. La misión final de las inmunoglobulinas es la de destruir
La PTI puede ser aguda (conocida como trombocitopenia posvírica) o crónica (también llamada enfermedad de Werlhof, púrpura hemorrágica, trombocitopenia esencial y trombocitopenia autoinmune). La PTI aguda suele afectar a niños, aunque los adultos también la pueden presentar. La PTI crónica afecta principalmente a adultos de menos de 50 años, sobre todo a mujeres de 20 a 45 años. La PTI es un proceso cuyo origen se desconoce, pero habitualmente se relaciona con varios factores5,6: • Infecciones víricas (vías respiratorias altas, mononucleosis infecciosa, hepatitis y virus de la inmunodeficiencia humana). • Fármacos (carbamazepina, indometacina, rifampicina, sulfonamida y diuréticos nacídicos). • Enfermedades autoinmunes (lupus eritematoso sistémico, sarcoidosis, esclerodermia y miastenia grave). • Enfermedades hematológicas (linfoma de Hodgkin, leucemia linfocítica crónica).
El objetivo del tratamiento es alcanzar lo antes posible un recuento de plaquetas lo suficientemente adecuado para evitar las consecuencias que derivan de la trombopenia. el antígeno y/o neutralizar los efectos nocivos del mismo.
FISIOPATOLOGÍA La PTI es una enfermedad de origen inmunitario que se caracteriza por la disminución del número de plaquetas, debido a la presencia de anticuerpos antiplaquetas. En las formas idiopáticas o asociadas a enfermedad autoinmune se 62 Nursing. 2006, Volumen 24, Número 2
• Agentes tóxicos (insecticidas y cloruro de vinilo). • Alergias alimentarias (habas y frutos cítricos). • Vacunas (varicela, sarampión, parotiditis y viruela). La manifestación clínica más importante de la PTI es la hemorragia. Según el descenso de la cifra de plaquetas hay enfermos asintomáticos (50.000-150.000 plaquetas/mm3),
mientras que otros presentan hemorragias de menor (10.000-50.000 plaquetas/mm3) o mayor gravedad (< 10.000 plaquetas/mm3). Las primeras manifestaciones clínicas en los pacientes con cifras de plaquetas entre 10.000 y 50.000/mm3 pueden aparecer en forma de síndrome purpúrico o púrpura (sangrado de predominio cutaneomucoso). Las hemorragias cutáneas se presentan en forma de petequias y equimosis. Las petequias son pequeñas hemorragias capilares, puntiformes, que no desaparecen al comprimir la piel. Las equimosis son pequeñas hemorragias infiltradas en piel y mucosas. Tanto las petequias como las equimosis se presentan con mayor frecuencia en las extremidades inferiores. Los hematomas son colecciones de sangre que suelen ser superficiales, es decir, afectan al tejido subcutáneo o bien se producen en tejidos más profundos7. En los pacientes con recuento de plaquetas inferior a 10.000/mm3 las manifestaciones clínicas de sangrado afectan a mucosas y hay epistaxis y gingivorragias. En este grupo pueden aparecer sangrados gastrointestinales (hematemesis, melenas) y genitourinarios (menorragias en adolescentes, hematuria). La manifestación clínica más grave de la PTI es la hemorragia del sistema nervioso central o la hemorragia masiva, por el riesgo vital que supone para el paciente.
TRATAMIENTO El objetivo del tratamiento es alcanzar lo antes posible un recuento de plaquetas lo suficientemente adecuado para evitar las consecuencias que derivan de la trombopenia. El tratamiento farmacológico incluye corticoides e inmunoglobulinas: • Corticoides. Los corticoides son el tratamiento de elección, a dosis de 1 mg/kg de peso/día por vía oral o intravenosa (i.v.), aunque depende de la gravedad del paciente. Según diversos estudios (Mizutani et al, 1992; Fujasawa et al, 1993), los corticoides inhiben la síntesis de anticuerpos, la interacción anticuerpo-plaqueta y la función fagocítica; además reducen la diátesis
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hemorrágica disminuyendo la fragilidad capilar y contribuyen a la eficiencia de la trobocitopoyesis (Gernsheimer et al, 1989). • Inmunoglobulinas. Suelen prescribirse a dosis de 1 g/kg de peso durante 2 días por vía i.v. Su período de acción es de unas 3 semanas8. Las inmunoglobulinas son anticuerpos preformados que producen inmunización pasiva tras su administración. Se obtienen de la fracción gammaglobulínica del suero de personas que han padecido la infección contra la que actúan y, por tanto, tienen una elevada concentración de anticuerpos específicos contra el microorganismo causante de esta infección. La inmunoglobulina humana inespecífica contiene fundamentalmente inmunoglobulinas G, con un amplio espectro de anticuerpos frente a distintos antígenos infecciosos, y se obtienen a partir de una mezcla de plasma humano. Está indicada principalmente en síndromes de inmunodeficiencia primaria y secundaria y en pacientes con PTI, ya que permite aumentar rápidamente la cifra de plaquetas para controlar el riesgo de hemorragia. El tratamiento quirúrgico consiste en: • Esplenectomía. Es la extirpación total del bazo. Se reserva para los enfermos que no responden al tratamiento farmacológico habitual. Con la esplenectomía se elimina el órgano principalmente implicado en la destrucción plaquetaria, donde, además, se producen los autoanticuerpos. La eliminación del bazo supone un aumento del número de plaquetas y una mayor supervivencia de las mismas.
CASO CLÍNICO J.C. es un varón de 32 años de edad sin antecedentes patológicos de interés. Refiere tener hábitos tóxicos: fumador de 1 paquete día, consumo de alcohol moderado exclusivo de fin de semana (cerveza y “cubatas”), aunque no especifica cantidad, así como cannabis inhalado “de vez en cuando”. Consulta en urgencias por hematuria franca, gingivorragias y epistaxis espontánea. Refiere ingesta de metamizol durante 3 días y posteriormente de ibuprofeno (600 mg) por odontalgia en los
Tabla 1. Valoración de úlceras por presión según protocolo EMINA10: 4, riesgo bajo Estado mental
Movilidad
Incontinencia
Nutrición
Actividad
Consciente
Ligeramente limitada
Continente
Ocasionalmente incompleta
Encamado
1
0
0
3
0
últimos 15 días. Ingresa en el servicio de medicina interna con el diagnóstico de plaquetopenia grave con cuadro de lesiones petequiales y hematomas espontáneos. • Exploraciones complementarias: analítica completa (hematología –donde destaca la cifra de 1.000 plaquetas/mm3–, coagulación, bioquímica, inmunología y serología), aspirado de médula ósea y una ecografía abdominal. • Tratamiento: omeprazol (1 cada 24 h por vía oral), metilprednisolona (40 mg cada 12 h i.v.), inmunoglobulina humana (80 g cada 24 h i.v. durante 2 días) y reposo absoluto. Valoración y análisis He aquí la valoración y análisis de los datos según las 14 necesidades básicas tras realizar entrevista de enfermería, según protocolo del centro9: 1. Necesidad de oxigenación/circulación: presión arterial (PA), 130/80 mmHg; frecuencia cardíaca (FC), 60/min; frecuencia respiratoria (FR), 18/min. • Manifestaciones de independencia: vías aéreas permeables; frecuencia, ritmo y profundidad respiratoria normales. • Manifestaciones de dependencia: fumador. • Manifestaciones asociadas a la enfermedad: epistaxis. 2. Necesidad de nutrición e hidratación: peso, 82 kg; talla, 1,70 m. • Manifestaciones de independencia: dentición correcta e íntegra. Realiza 3 comidas al día y bebe aproximadamente 1,5 l de líquido. • Manifestaciones de dependencia: consumo de alcohol. 3. Necesidad de eliminación: • Manifestaciones de independencia: frecuencia de eliminación urinaria, 4-5/día. Eliminación fecal, 1/día, de características normales.
• Manifestaciones de dependencia: no se aprecian datos. • Manifestaciones asociadas a la enfermedad: hematuria. 4. Necesidad de moverse y mantener una postura adecuada: • Manifestaciones de independencia: postura corporal adecuada, se moviliza bien en la cama de forma autónoma. • Manifestaciones de dependencia: no se aprecian. • Manifestaciones asociadas a la enfermedad: debe permanecer en reposo absoluto debido a su patología y bajo prescripción médica. 5. Necesidad de descanso y sueño: • Manifestaciones de independencia: duerme alrededor de 8 h diarias, sueño reparador. • Manifestaciones de dependencia: no se aprecian. 6. Necesidad de usar prendas de vestir adecuadas: • Manifestaciones de independencia: viste ropa adecuada a su edad y época del año. • Manifestaciones de dependencia: no se aprecian. 7. Necesidad de termorregulación: • Manifestaciones de independencia: temperatura axial, 36,7 ºC. • Manifestaciones de dependencia: no se observan. 8. Necesidad de higiene y protección de la piel (tabla 1): • Manifestaciones de independencia: aspecto limpio y aseado, piel y mucosas normohidratadas. Higiene bucodental, 3 veces/día. • Manifestaciones de dependencia: no se aprecian. • Manifestaciones asociadas a la enfermedad: gingivorragias, utiliza Nursing. 2006, Febrero 63
Tabla 2. Planificación: complicaciones potenciales (CP) Problemas de colaboración 1. CP: hemorragia secundaria al descenso del número de plaquetas
Objetivos
Actividades
1. Detección precoz de signos y síntomas de hemorragia del SNC: • Alteración del nivel de conciencia (agitación, confusión, letargo…) • ↑ PIC (bradiarritmias, vómitos en proyectil, papiledema)
• Explicar la importancia de mantener el reposo absoluto como medida de seguridad (evitar cualquier golpe que pudiera agravar la situación clínica actual) • Informar al paciente de la importancia de comunicar la aparición de sangre en heces o en esputo, así como el aumento de los hematomas • Control de PA, FC, FR, temperatura, diuresis y nivel de conciencia cada 4-6 h • Vigilar la zona de acceso de catéteres venosos y, si aparece sangrado, aplicar un apósito homeostático y compresivo • Al realizar punciones venosas, presionar sobre el lugar durante 5-10 min o hasta que cese la hemorragia • Evitar las inyecciones intramusculares • Explicar medidas preventivas como: • Utilizar máquina de afeitar eléctrica, evitar el rasurado • Usar cepillo de cerdas blandas. Evitar el cepillado de las encías. Uso de colutorios para la higiene bucal • Evitar los esfuerzos en la eliminación intestinal y, si es necesario, administrar ablandadores de las heces. Insistir en la ingesta hídrica y fibras naturales en la dieta. No administrar enemas.
2. Detección precoz de signos y síntomas de sangrado: • ↑ lesiones (petequias, equimosis) • ↑ FC, ↑ PA • Aspecto de los fluidos corporales (orina, heces, esputo…)
2. CP: reacciones adversas secundarias a la administración de inmunoglobulinas
Detección precoz de signos y síntomas: • De sobrecarga circulatoria: taquipnea, disnea, ↑ FC, oliguria, opresión en el pecho • De reacciones inflamatorias como ↑ temperatura, escalofríos, náuseas, vómitos, ↑ PA, dolor de espalda
• Administrar las inmunoglobulinas por vía i.v. única (central o periférica) y con bomba de infusión • Iniciar la perfusión a una velocidad de 0,01-0,02 ml/kg de peso/min los primeros 30 min; en este caso se inicia a 48 ml/h • Si no aparece ninguna reacción, ↑ la velocidad a 100 ml/h y, si no presenta ningún malestar, ésta será la velocidad de mantenimiento • Si aparece algún efecto adverso, se reduce la velocidad de infusión o se interrumpe hasta que desaparecen los síntomas. Se reanuda la infusión a la velocidad que tolere el paciente • Hay que tener en cuenta las patologías asociadas de cada paciente: insuficiencia renal crónica, insuficiencia cardíaca congestiva, EAP, ya que presentan mayor riesgo de sobrecarga circulatoria al administrar líquido de forma rápida en un corto espacio de tiempo • Conservar los envases a 2-8 ºC y administrar a temperatura ambiente • Control de PA, FC, FR, temperatura y diuresis cada 4-6 h de forma rigurosa • Tolerancia ingesta: valorar la aparición de náuseas y/o vómitos • Valorar la aparición de dolor óseo y/o muscular • Si aparecen signos de reacción anafiláctica, ya que las inmunoglobulinas proceden de plasma humano, interrumpir la perfusión y administrar según protocolo médico los fármacos prescritos (adrenalina…)
3.CP: flebitis, oclusión, extravasación o desalojo secundario a venoclisis
Detectar precozmente la aparición de signos y síntomas: dolor, rubor, edema…
• Cuidados de la vía venosa periférica según protocolo del centro
SNC: sistema nervioso central; FC: frecuencia cardíaca; PA: presión arterial; EAP: edema agudo de pulmón
cepillo de dientes de cerdas duras, múltiples petequias en extremidades inferiores y tórax, y equimosis. Riesgo bajo de alteración de la integridad cutánea. • Datos a considerar: portador de vía venosa periférica en extremidad superior izquierda. 9. Necesidad de evitar peligros: • Manifestaciones de independencia: consciente y orientado en tiempo, 64 Nursing. 2006, Volumen 24, Número 2
espacio y persona. No refiere dolor. Sin relaciones sexuales de riesgo. • Manifestaciones de dependencia: fumador de 1 paquete/día, consumo de alcohol moderado y cannabis inhalado. 10. Necesidad de comunicarse: • Manifestaciones de independencia: órganos sensoriales sin alteraciones. • Manifestaciones de dependencia: no se observan.
11. Necesidad de vivir según las creencias y valores: • Manifestaciones de independencia: católico no practicante. • Manifestaciones de dependencia: no se aprecian. 12. Necesidad de trabajar y realizarse: • Manifestaciones de independencia: activo laboralmente, trabaja de mozo de almacén.
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Tabla 3. Diagnósticos de enfermería Diagnósticos de enfermería 1. DdE 00126: Conocimientos deficientes sobre la enfermedad, tratamiento y medidas preventivas relacionado con el reciente diagnóstico de PTI y manifestado verbalmente por el paciente
2. DdE 00099: Mantenimiento inefectivo de la salud relacionado con la falta de habilidades para adquirir conductas generadoras de salud y manifestado por el consumo de sustancias tóxicas 3. DdE 00047. Riesgo de deterioro de la integridad cutánea relacionado con el reposo en cama
Objetivos
Intervenciones-Actividades
En el momento del alta el paciente J.C. expresará verbalmente los conocimientos adquiridos y la comprensión de los mismos con respecto a: • Proceso de la enfermedad (1803) • Régimen terapéutico (1813)
• ENSEÑANZA (5602): Proceso de la enfermedad. Ayudar a J.C. a comprender y relacionar la información • ENSEÑANZA (5618): Procedimiento/tratamiento. Preparar a J.C. para que comprenda y se prepare mentalmente para un procedimiento o tratamiento • Establecimiento de objetivos comunes (4410) • Iniciar la enseñanza precozmente, a las 24 h del ingreso, ya que estará más receptivo a las explicaciones y se respetará su ritmo de aprendizaje • El método de aprendizaje seleccionado es la charla de, aproximadamente, 10-15 min; se le proporciona material (papel, bolígrafo) para tomar notas de lo que debe recordar y podrá consultar en caso de duda • Se intenta proporcionar un entorno tranquilo y sin interrupciones, por lo que elegimos un horario de tarde, sobre las 16 h • Al inicio de las sesiones se dedican unos minutos para recordar la información de la sesión anterior y al final para recapitular lo tratado • Contenido de las sesiones: • Naturaleza de la enfermedad: qué es y en qué consiste • Pruebas diagnósticas que se le realizarán • Tratamiento: efectos secundarios de los corticoides (acné, cara de luna llena, hipertensión arterial, trastornos gástricos, aumento de peso, adelgazamiento de brazos y piernas, edema, alteraciones del humor) y la importancia de no interrumpir la administración sin consultar a su médico. En cuanto a la flebogamma, deberá acudir a Hospital de Día para recibir una dosis de mantenimiento cada 3-4 semanas. • Medidas preventivas: signos y síntomas del descenso del número de plaquetas…
J.C. en el momento del alta demostrará conducta de búsqueda de salud (1603) y conocimientos de control del consumo de sustancias adictivas de forma segura (1812)
J.C. durante el ingreso y hasta el momento del alta no presentará ninguna úlcera por presión
• Manifestaciones de dependencia: cree que la enfermedad le va a producir ciertas limitaciones en sus actividades. 13. Necesidad de recrearse: • Manifestaciones de independencia: le gusta ver la televisión, escuchar música y salir con los amigos. • Manifestaciones de dependencia: no se aprecian.
• Escucha activa (4920). Gran atención y determinación de los mensajes verbales y no verbales • Establecer límites (4380). Establecer parámetros de una conducta deseable y aceptable para J.C. • Ayudar a J.C. y a la familia a identificar la necesidad de ayuda externa y la forma de solicitarla. Implicar a la familia en el proceso (padres) • Discutir los efectos nocivos de estos hábitos y facilitar el contacto con grupos de terapia especializada • Mantener una actitud abierta e imparcial sin emitir juicios de valor • Detección del riesgo según protocolo del centro (EMINA). La valoración y registro de la EMINA se realizará al ingreso y semanalmente • Adecuar la superficie de apoyo (cama). J.C. no precisa colchón antiescaras, ya que el riesgo según la escala EMINA es bajo • Higiene e hidratación adecuada de la piel • Mantener la ropa de la cama limpia, seca y sin arrugas • Vigilar frecuentemente los puntos de presión y fricción • Comprobar la correcta ingesta para asegurar el aporte adecuado de nutrientes y líquidos • Explicar la importancia de cambiar de posición así como el modo de hacerlo, evitando las fuerzas de cizallamiento y de fricción
14. Necesidad de aprender: • Manifestaciones de independencia: no tiene dificultad para aprender. • Manifestaciones de dependencia: no entiende exactamente qué repercusiones puede tener la enfermedad en su vida, desconoce el tratamiento y las medidas preventivas de las complicaciones.
METODOLOGÍA PARA LA ELABORACIÓN DEL PLAN DE CUIDADOS En el plan de cuidados se incluyen tanto los problemas interdependientes como los diagnósticos de enfermería. Los problemas interdependientes son los que describen complicaciones fisiológicas y se controlan utilizando tanto intervenciones prescritas por enfermería como las prescritas por el médico. Nursing. 2006, Febrero 65
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Los diagnósticos de enfermería son los que orientan las respuestas del paciente, familia o grupos hacia situaciones para las que la enfermería puede prescribir intervenciones para lograr resultados11. Asimismo, la creación de un lenguaje común para la profesión de enfermería requiere la identificación, comprobación y aplicación de términos y medidas comunes para los diagnósticos de enfermería, intervenciones enfermeras, procesos y resultados de los pacientes. Por este motivo, en la formulación de los diagnósticos de enfermería utilizamos la taxonomía NANDA, CRE12 (Clasificación de Resultados de Enfermería, NOC) y CIE13 (Clasificación de Intervenciones de Enfermería, NIC).
PROBLEMAS DE COLABORACIÓN: COMPLICACIONES POTENCIALES (CP) (tabla 2) 1. CP: hemorragia secundaria al descenso del número de plaquetas. 2. CP: reacciones adversas secundarias a la administración de inmunoglobulinas. 3. CP: flebitis, oclusión, extravasación o desalojo secundario a venoclisis.
DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA (DdE) (tabla 3) 1. DdE 00126: conocimiento deficiente sobre la enfermedad, tratamiento y medidas preventivas relacionado con el reciente diagnóstico de PTI y manifestado verbalmente por el paciente. 2. DdE 00099: mantenimiento inefectivo de la salud relacionado con la falta de habilidades para adquirir conductas generadoras de salud y manifestado por el consumo de sustancias tóxicas. 3. DdE 00047: riesgo de deterioro de la integridad cutánea relacionado con el reposo en cama.
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VALORACIÓN AL ALTA Tras 2 semanas de ingreso en nuestro servicio, en cuanto a la colaboración, J.C. no presentó problemas respecto al acceso venoso. Desaparecieron las lesiones petequiales, así como la hematuria, y no hubo hematomas ni signos de sangrado interno. En cuanto a la administración de inmunoglobulina, no se detectó ninguna reacción adversa y toleró bien el tratamiento. En los primeros días tuvo una buena respuesta al tratamiento con corticoides e inmunoglobulinas, con un ascenso de la cifra de plaquetas. Al finalizar el tratamiento con inmunoglobulina y disminuir progresivamente los corticoides, las plaquetas volvieron a la cifra del momento del ingreso. Ante esta respuesta, la valoración médica consideró oportuno realizar esplenectomía, por lo que el paciente fue trasladado al servicio de cirugía. En cuanto a los diagnósticos de enfermería, J.C. se mostró participativo y con actitud positiva en las sesiones de enfermería, e intentamos adecuar la información al proceso de la enfermedad que estaba viviendo. Aprendió a valorar la aparición de signos de sangrado y realizaba correctamente la revisión del estado de su piel y mucosas, así como la higiene bucal adecuada. Dada la evolución de su enfermedad, J.C. verbalizaba su preocupación respecto a la respuesta a los fármacos, así como a la incertidumbre respecto a la evolución de su enfermedad. Durante los primeros días se hizo una valoración conjunta entre J.C. y enfermería sobre los efectos nocivos del consumo de sustancias tóxicas. Debido a la evolución, no se profundizó en el tema. Respecto al tercer diagnóstico de enfermería, J.C. no presentó ninguna úlcera por presión y aprendió a realizar correctamente las movilizaciones en cama, y comprendió la importancia de
mantener un estado nutricional y de hidratación óptimo. ae AGRADECIMIENTOS Damos las gracias a Eulàlia Juvé Udina y a M.ª Jesús González Frechina, enfermera clínica de Docencia e Investigación y DUE de Medicina Interna, respectivamente, del Hospital Universitario de Bellvitge. BIBLIOGRAFÍA 1. Swearingen PL. Manual medicoquirúrgico. 3.ª ed. Madrid: Harcourt-Brace; 1998. p. 549-52. 2. Beare M. Enfermería medicoquirúrgica. 2.ª ed. Vol. I. Madrid: Mosby/Doyma Libros; 1995. p. 949-63. 3. Juvé E. Enfermería oncohematológica. Barcelona: Masson; 1996. p. 12-3. 4. Stinson P, Dorkman K. Enfermería clínica avanzada. Atención a pacientes agudos. Madrid: Síntesis; 1997. p. 423-47. 5. Nurse Review. Colección de enfermería. Problemas hematológicos. Barcelona: Masson; 1994. p. 103-9. 6. Madero L, Molina J, Sevilla J. Púrpura trombocitopénica idiopática: controversias. BSCP can Ped. 2001;25, n.º 2. Disponible en: http://www.comtf.es 7. Pujol-Moix N. Trombocitopenias. 2.ª ed. Madrid: Harcourt; 2002. p. 91-3. 8. Pradillo P. Farmacología en enfermería. Madrid: Ediciones DAE; 2003. p. 409. 9. Sánchez J, Pulido R, Cabrera MP, Souto C, Llabrés R, Alvarado A. Proceso de cuidados desde el modelo enfermero de V. Henderson: caso clínico. Metas de Enfermería. 2000;25:36-41. 10. Abizandra A, Girona M, Martínez I, Juárez M, Querol MJ. Prevención y tratamiento de las úlceras por presión. Revista ROL de enfermería. 2004;27:53-4. 11. Luis MT. Los diagnósticos enfermeros. Revisión crítica y guía práctica. 2.ª ed. Barcelona: Masson; 2002. 12. Jonson M, Maas M, Moohead S. Clasificación de resultados de enfermería (CRE). Proyecto de resultados de Iowa. 2.ª ed. Madrid: Harcourt-Mosby; 2002. 13. Mcloskey JC, Bulechek GM. Clasificación de intervenciones de enfermería (CIE). Proyecto de intervenciones de Iowa. 3.ª ed. Madrid: HarcourtMosby, 2001.
Correspondencia: G. González Fernández. DUE. Medicina Interna. Hospital Universitario de Bellvitge. Feixa Llarga, s/n. 08901 Hospitalet de Llobregat. Barcelona. España. Correo electrónico [email protected]
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púrpura trombocitopénica idiopática M.ª J. RUIZ-MARTÍNEZa, P. SÁNCHEZ-JIMÉNEZa, I. BONILLA-AGUILARa, R. MARTÍNEZ-MÜLLERa, G. GONZÁLEZ-FERNÁNDEZb e I. MARTÍNEZ-CLEMENTEa aDUE.
Medicina Interna. Hospital Universitario de Bellvitge. Hospitalet de Llobregat. Barcelona. España. Medicina Interna. Hospital Universitario de Bellvitge. Hospitalet de Llobregat. Barcelona. España.
bSupervisora.
Se presenta el caso clínico de un paciente diagnosticado de púrpura trombocitopénica idiopática (PTI) durante su ingreso en el servicio de medicina interna del Hospital Universitario de Bellvitge. La PTI es un proceso patológico de origen autoinmune caracterizado por un descenso del número de plaquetas, debido a la presencia de anticuerpos antiplaquetas. Se manifiesta por la aparición de púrpura en extremidades y/o mucosas, así como hemorragias: hematuria, epistaxis, gingivorragias… El tratamiento se centra en la administración de corticoides e inmunoglobulinas y en la prevención de episodios hemorrágicos1. Hemos realizado un plan de cuidados individualizado según el modelo de Virginia Henderson, ya que nos permite adaptar los cuidados a las características del paciente durante su proceso, facilitando su seguimiento, así como la reevaluación continua de todo el proceso de atención.
INTRODUCCIÓN La inmunidad es una respuesta de adaptación normal al ambiente exterior que protege al organismo de enfermedades por medio de la resistencia y ataque a gérmenes patógenos2. Según su origen, la inmunidad puede ser: • Natural. Está presente desde el nacimiento del individuo e incluye: integridad de la piel y de las mucosas; adecuado funcionamiento de los endopirógenos, que aumentan la temperatura corporal inhibiendo la actividad bacteriana; acidificación del pH, que dificulta el desarrollo de los virus y las bacterias; integridad genética; fagocitosis, y proceso inflamatorio3. • Adquirida. Se refiere a la capacidad del organismo de reaccionar cuando se ha puesto en contacto con un inmunógeno, y puede ser: • Inmunidad adquirida pasiva, que se transmite por medio de líquidos tales como la leche materna. • Inmunidad adquirida activa, que se transmite mediante la transferencia de anticuerpos por inoculación (vacunas) o exposición a un antígeno. Nursing. 2006, Febrero 61
• Relación antígeno-anticuerpo: existen determinadas células con antígenos o marcadores en sus superficies, capaces de reconocer únicamente antígenos similares en otras superficies celulares. Si estas células detectan antígenos diferentes, reaccionan con una respuesta inmune y producen anticuerpos para destruir los antígenos
forman anticuerpos contra glucoproteínas de la propia pared de la plaqueta (inmunoglobulinas G), que provocan su destrucción. La destrucción de las plaquetas se produce principalmente en el bazo, y ya que se trata de un órgano linfoide muy activo, es aquí también donde se originan la mayoría de anticuerpos.
La PTI es una enfermedad de origen inmunitario que se caracteriza por la disminución del número de plaquetas debido a la presencia de anticuerpos antiplaquetas. extraños y, por tanto, las células ajenas al organismo. El sistema inmunológico4 puede describirse como proveedor de dos tipos de inmunidad: • Inmunidad celular. La célula efectora principal es el linfocito T. Estas células tienen la capacidad de identificar antígenos extraños localizados en la superficie de determinados elementos ajenos al organismo (virus, células tumorales, células trasplantadas, etc.). • Inmunidad humoral. Se basa en las características de los linfocitos B, que maduran con la exposición a un antígeno, se desarrollan convirtiéndose en células plasmáticas y producen anticuerpos específicos o inmunoglobulinas. Las inmunoglobulinas se encuentran en la fracción de globulina de la proteína del plasma, y cada una tiene una cadena de aminoácidos distinta que crea su especificidad para reaccionar con un antígeno en particular. La misión final de las inmunoglobulinas es la de destruir
La PTI puede ser aguda (conocida como trombocitopenia posvírica) o crónica (también llamada enfermedad de Werlhof, púrpura hemorrágica, trombocitopenia esencial y trombocitopenia autoinmune). La PTI aguda suele afectar a niños, aunque los adultos también la pueden presentar. La PTI crónica afecta principalmente a adultos de menos de 50 años, sobre todo a mujeres de 20 a 45 años. La PTI es un proceso cuyo origen se desconoce, pero habitualmente se relaciona con varios factores5,6: • Infecciones víricas (vías respiratorias altas, mononucleosis infecciosa, hepatitis y virus de la inmunodeficiencia humana). • Fármacos (carbamazepina, indometacina, rifampicina, sulfonamida y diuréticos nacídicos). • Enfermedades autoinmunes (lupus eritematoso sistémico, sarcoidosis, esclerodermia y miastenia grave). • Enfermedades hematológicas (linfoma de Hodgkin, leucemia linfocítica crónica).
El objetivo del tratamiento es alcanzar lo antes posible un recuento de plaquetas lo suficientemente adecuado para evitar las consecuencias que derivan de la trombopenia. el antígeno y/o neutralizar los efectos nocivos del mismo.
FISIOPATOLOGÍA La PTI es una enfermedad de origen inmunitario que se caracteriza por la disminución del número de plaquetas, debido a la presencia de anticuerpos antiplaquetas. En las formas idiopáticas o asociadas a enfermedad autoinmune se 62 Nursing. 2006, Volumen 24, Número 2
• Agentes tóxicos (insecticidas y cloruro de vinilo). • Alergias alimentarias (habas y frutos cítricos). • Vacunas (varicela, sarampión, parotiditis y viruela). La manifestación clínica más importante de la PTI es la hemorragia. Según el descenso de la cifra de plaquetas hay enfermos asintomáticos (50.000-150.000 plaquetas/mm3),
mientras que otros presentan hemorragias de menor (10.000-50.000 plaquetas/mm3) o mayor gravedad (< 10.000 plaquetas/mm3). Las primeras manifestaciones clínicas en los pacientes con cifras de plaquetas entre 10.000 y 50.000/mm3 pueden aparecer en forma de síndrome purpúrico o púrpura (sangrado de predominio cutaneomucoso). Las hemorragias cutáneas se presentan en forma de petequias y equimosis. Las petequias son pequeñas hemorragias capilares, puntiformes, que no desaparecen al comprimir la piel. Las equimosis son pequeñas hemorragias infiltradas en piel y mucosas. Tanto las petequias como las equimosis se presentan con mayor frecuencia en las extremidades inferiores. Los hematomas son colecciones de sangre que suelen ser superficiales, es decir, afectan al tejido subcutáneo o bien se producen en tejidos más profundos7. En los pacientes con recuento de plaquetas inferior a 10.000/mm3 las manifestaciones clínicas de sangrado afectan a mucosas y hay epistaxis y gingivorragias. En este grupo pueden aparecer sangrados gastrointestinales (hematemesis, melenas) y genitourinarios (menorragias en adolescentes, hematuria). La manifestación clínica más grave de la PTI es la hemorragia del sistema nervioso central o la hemorragia masiva, por el riesgo vital que supone para el paciente.
TRATAMIENTO El objetivo del tratamiento es alcanzar lo antes posible un recuento de plaquetas lo suficientemente adecuado para evitar las consecuencias que derivan de la trombopenia. El tratamiento farmacológico incluye corticoides e inmunoglobulinas: • Corticoides. Los corticoides son el tratamiento de elección, a dosis de 1 mg/kg de peso/día por vía oral o intravenosa (i.v.), aunque depende de la gravedad del paciente. Según diversos estudios (Mizutani et al, 1992; Fujasawa et al, 1993), los corticoides inhiben la síntesis de anticuerpos, la interacción anticuerpo-plaqueta y la función fagocítica; además reducen la diátesis
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hemorrágica disminuyendo la fragilidad capilar y contribuyen a la eficiencia de la trobocitopoyesis (Gernsheimer et al, 1989). • Inmunoglobulinas. Suelen prescribirse a dosis de 1 g/kg de peso durante 2 días por vía i.v. Su período de acción es de unas 3 semanas8. Las inmunoglobulinas son anticuerpos preformados que producen inmunización pasiva tras su administración. Se obtienen de la fracción gammaglobulínica del suero de personas que han padecido la infección contra la que actúan y, por tanto, tienen una elevada concentración de anticuerpos específicos contra el microorganismo causante de esta infección. La inmunoglobulina humana inespecífica contiene fundamentalmente inmunoglobulinas G, con un amplio espectro de anticuerpos frente a distintos antígenos infecciosos, y se obtienen a partir de una mezcla de plasma humano. Está indicada principalmente en síndromes de inmunodeficiencia primaria y secundaria y en pacientes con PTI, ya que permite aumentar rápidamente la cifra de plaquetas para controlar el riesgo de hemorragia. El tratamiento quirúrgico consiste en: • Esplenectomía. Es la extirpación total del bazo. Se reserva para los enfermos que no responden al tratamiento farmacológico habitual. Con la esplenectomía se elimina el órgano principalmente implicado en la destrucción plaquetaria, donde, además, se producen los autoanticuerpos. La eliminación del bazo supone un aumento del número de plaquetas y una mayor supervivencia de las mismas.
CASO CLÍNICO J.C. es un varón de 32 años de edad sin antecedentes patológicos de interés. Refiere tener hábitos tóxicos: fumador de 1 paquete día, consumo de alcohol moderado exclusivo de fin de semana (cerveza y “cubatas”), aunque no especifica cantidad, así como cannabis inhalado “de vez en cuando”. Consulta en urgencias por hematuria franca, gingivorragias y epistaxis espontánea. Refiere ingesta de metamizol durante 3 días y posteriormente de ibuprofeno (600 mg) por odontalgia en los
Tabla 1. Valoración de úlceras por presión según protocolo EMINA10: 4, riesgo bajo Estado mental
Movilidad
Incontinencia
Nutrición
Actividad
Consciente
Ligeramente limitada
Continente
Ocasionalmente incompleta
Encamado
1
0
0
3
0
últimos 15 días. Ingresa en el servicio de medicina interna con el diagnóstico de plaquetopenia grave con cuadro de lesiones petequiales y hematomas espontáneos. • Exploraciones complementarias: analítica completa (hematología –donde destaca la cifra de 1.000 plaquetas/mm3–, coagulación, bioquímica, inmunología y serología), aspirado de médula ósea y una ecografía abdominal. • Tratamiento: omeprazol (1 cada 24 h por vía oral), metilprednisolona (40 mg cada 12 h i.v.), inmunoglobulina humana (80 g cada 24 h i.v. durante 2 días) y reposo absoluto. Valoración y análisis He aquí la valoración y análisis de los datos según las 14 necesidades básicas tras realizar entrevista de enfermería, según protocolo del centro9: 1. Necesidad de oxigenación/circulación: presión arterial (PA), 130/80 mmHg; frecuencia cardíaca (FC), 60/min; frecuencia respiratoria (FR), 18/min. • Manifestaciones de independencia: vías aéreas permeables; frecuencia, ritmo y profundidad respiratoria normales. • Manifestaciones de dependencia: fumador. • Manifestaciones asociadas a la enfermedad: epistaxis. 2. Necesidad de nutrición e hidratación: peso, 82 kg; talla, 1,70 m. • Manifestaciones de independencia: dentición correcta e íntegra. Realiza 3 comidas al día y bebe aproximadamente 1,5 l de líquido. • Manifestaciones de dependencia: consumo de alcohol. 3. Necesidad de eliminación: • Manifestaciones de independencia: frecuencia de eliminación urinaria, 4-5/día. Eliminación fecal, 1/día, de características normales.
• Manifestaciones de dependencia: no se aprecian datos. • Manifestaciones asociadas a la enfermedad: hematuria. 4. Necesidad de moverse y mantener una postura adecuada: • Manifestaciones de independencia: postura corporal adecuada, se moviliza bien en la cama de forma autónoma. • Manifestaciones de dependencia: no se aprecian. • Manifestaciones asociadas a la enfermedad: debe permanecer en reposo absoluto debido a su patología y bajo prescripción médica. 5. Necesidad de descanso y sueño: • Manifestaciones de independencia: duerme alrededor de 8 h diarias, sueño reparador. • Manifestaciones de dependencia: no se aprecian. 6. Necesidad de usar prendas de vestir adecuadas: • Manifestaciones de independencia: viste ropa adecuada a su edad y época del año. • Manifestaciones de dependencia: no se aprecian. 7. Necesidad de termorregulación: • Manifestaciones de independencia: temperatura axial, 36,7 ºC. • Manifestaciones de dependencia: no se observan. 8. Necesidad de higiene y protección de la piel (tabla 1): • Manifestaciones de independencia: aspecto limpio y aseado, piel y mucosas normohidratadas. Higiene bucodental, 3 veces/día. • Manifestaciones de dependencia: no se aprecian. • Manifestaciones asociadas a la enfermedad: gingivorragias, utiliza Nursing. 2006, Febrero 63
Tabla 2. Planificación: complicaciones potenciales (CP) Problemas de colaboración 1. CP: hemorragia secundaria al descenso del número de plaquetas
Objetivos
Actividades
1. Detección precoz de signos y síntomas de hemorragia del SNC: • Alteración del nivel de conciencia (agitación, confusión, letargo…) • ↑ PIC (bradiarritmias, vómitos en proyectil, papiledema)
• Explicar la importancia de mantener el reposo absoluto como medida de seguridad (evitar cualquier golpe que pudiera agravar la situación clínica actual) • Informar al paciente de la importancia de comunicar la aparición de sangre en heces o en esputo, así como el aumento de los hematomas • Control de PA, FC, FR, temperatura, diuresis y nivel de conciencia cada 4-6 h • Vigilar la zona de acceso de catéteres venosos y, si aparece sangrado, aplicar un apósito homeostático y compresivo • Al realizar punciones venosas, presionar sobre el lugar durante 5-10 min o hasta que cese la hemorragia • Evitar las inyecciones intramusculares • Explicar medidas preventivas como: • Utilizar máquina de afeitar eléctrica, evitar el rasurado • Usar cepillo de cerdas blandas. Evitar el cepillado de las encías. Uso de colutorios para la higiene bucal • Evitar los esfuerzos en la eliminación intestinal y, si es necesario, administrar ablandadores de las heces. Insistir en la ingesta hídrica y fibras naturales en la dieta. No administrar enemas.
2. Detección precoz de signos y síntomas de sangrado: • ↑ lesiones (petequias, equimosis) • ↑ FC, ↑ PA • Aspecto de los fluidos corporales (orina, heces, esputo…)
2. CP: reacciones adversas secundarias a la administración de inmunoglobulinas
Detección precoz de signos y síntomas: • De sobrecarga circulatoria: taquipnea, disnea, ↑ FC, oliguria, opresión en el pecho • De reacciones inflamatorias como ↑ temperatura, escalofríos, náuseas, vómitos, ↑ PA, dolor de espalda
• Administrar las inmunoglobulinas por vía i.v. única (central o periférica) y con bomba de infusión • Iniciar la perfusión a una velocidad de 0,01-0,02 ml/kg de peso/min los primeros 30 min; en este caso se inicia a 48 ml/h • Si no aparece ninguna reacción, ↑ la velocidad a 100 ml/h y, si no presenta ningún malestar, ésta será la velocidad de mantenimiento • Si aparece algún efecto adverso, se reduce la velocidad de infusión o se interrumpe hasta que desaparecen los síntomas. Se reanuda la infusión a la velocidad que tolere el paciente • Hay que tener en cuenta las patologías asociadas de cada paciente: insuficiencia renal crónica, insuficiencia cardíaca congestiva, EAP, ya que presentan mayor riesgo de sobrecarga circulatoria al administrar líquido de forma rápida en un corto espacio de tiempo • Conservar los envases a 2-8 ºC y administrar a temperatura ambiente • Control de PA, FC, FR, temperatura y diuresis cada 4-6 h de forma rigurosa • Tolerancia ingesta: valorar la aparición de náuseas y/o vómitos • Valorar la aparición de dolor óseo y/o muscular • Si aparecen signos de reacción anafiláctica, ya que las inmunoglobulinas proceden de plasma humano, interrumpir la perfusión y administrar según protocolo médico los fármacos prescritos (adrenalina…)
3.CP: flebitis, oclusión, extravasación o desalojo secundario a venoclisis
Detectar precozmente la aparición de signos y síntomas: dolor, rubor, edema…
• Cuidados de la vía venosa periférica según protocolo del centro
SNC: sistema nervioso central; FC: frecuencia cardíaca; PA: presión arterial; EAP: edema agudo de pulmón
cepillo de dientes de cerdas duras, múltiples petequias en extremidades inferiores y tórax, y equimosis. Riesgo bajo de alteración de la integridad cutánea. • Datos a considerar: portador de vía venosa periférica en extremidad superior izquierda. 9. Necesidad de evitar peligros: • Manifestaciones de independencia: consciente y orientado en tiempo, 64 Nursing. 2006, Volumen 24, Número 2
espacio y persona. No refiere dolor. Sin relaciones sexuales de riesgo. • Manifestaciones de dependencia: fumador de 1 paquete/día, consumo de alcohol moderado y cannabis inhalado. 10. Necesidad de comunicarse: • Manifestaciones de independencia: órganos sensoriales sin alteraciones. • Manifestaciones de dependencia: no se observan.
11. Necesidad de vivir según las creencias y valores: • Manifestaciones de independencia: católico no practicante. • Manifestaciones de dependencia: no se aprecian. 12. Necesidad de trabajar y realizarse: • Manifestaciones de independencia: activo laboralmente, trabaja de mozo de almacén.
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Tabla 3. Diagnósticos de enfermería Diagnósticos de enfermería 1. DdE 00126: Conocimientos deficientes sobre la enfermedad, tratamiento y medidas preventivas relacionado con el reciente diagnóstico de PTI y manifestado verbalmente por el paciente
2. DdE 00099: Mantenimiento inefectivo de la salud relacionado con la falta de habilidades para adquirir conductas generadoras de salud y manifestado por el consumo de sustancias tóxicas 3. DdE 00047. Riesgo de deterioro de la integridad cutánea relacionado con el reposo en cama
Objetivos
Intervenciones-Actividades
En el momento del alta el paciente J.C. expresará verbalmente los conocimientos adquiridos y la comprensión de los mismos con respecto a: • Proceso de la enfermedad (1803) • Régimen terapéutico (1813)
• ENSEÑANZA (5602): Proceso de la enfermedad. Ayudar a J.C. a comprender y relacionar la información • ENSEÑANZA (5618): Procedimiento/tratamiento. Preparar a J.C. para que comprenda y se prepare mentalmente para un procedimiento o tratamiento • Establecimiento de objetivos comunes (4410) • Iniciar la enseñanza precozmente, a las 24 h del ingreso, ya que estará más receptivo a las explicaciones y se respetará su ritmo de aprendizaje • El método de aprendizaje seleccionado es la charla de, aproximadamente, 10-15 min; se le proporciona material (papel, bolígrafo) para tomar notas de lo que debe recordar y podrá consultar en caso de duda • Se intenta proporcionar un entorno tranquilo y sin interrupciones, por lo que elegimos un horario de tarde, sobre las 16 h • Al inicio de las sesiones se dedican unos minutos para recordar la información de la sesión anterior y al final para recapitular lo tratado • Contenido de las sesiones: • Naturaleza de la enfermedad: qué es y en qué consiste • Pruebas diagnósticas que se le realizarán • Tratamiento: efectos secundarios de los corticoides (acné, cara de luna llena, hipertensión arterial, trastornos gástricos, aumento de peso, adelgazamiento de brazos y piernas, edema, alteraciones del humor) y la importancia de no interrumpir la administración sin consultar a su médico. En cuanto a la flebogamma, deberá acudir a Hospital de Día para recibir una dosis de mantenimiento cada 3-4 semanas. • Medidas preventivas: signos y síntomas del descenso del número de plaquetas…
J.C. en el momento del alta demostrará conducta de búsqueda de salud (1603) y conocimientos de control del consumo de sustancias adictivas de forma segura (1812)
J.C. durante el ingreso y hasta el momento del alta no presentará ninguna úlcera por presión
• Manifestaciones de dependencia: cree que la enfermedad le va a producir ciertas limitaciones en sus actividades. 13. Necesidad de recrearse: • Manifestaciones de independencia: le gusta ver la televisión, escuchar música y salir con los amigos. • Manifestaciones de dependencia: no se aprecian.
• Escucha activa (4920). Gran atención y determinación de los mensajes verbales y no verbales • Establecer límites (4380). Establecer parámetros de una conducta deseable y aceptable para J.C. • Ayudar a J.C. y a la familia a identificar la necesidad de ayuda externa y la forma de solicitarla. Implicar a la familia en el proceso (padres) • Discutir los efectos nocivos de estos hábitos y facilitar el contacto con grupos de terapia especializada • Mantener una actitud abierta e imparcial sin emitir juicios de valor • Detección del riesgo según protocolo del centro (EMINA). La valoración y registro de la EMINA se realizará al ingreso y semanalmente • Adecuar la superficie de apoyo (cama). J.C. no precisa colchón antiescaras, ya que el riesgo según la escala EMINA es bajo • Higiene e hidratación adecuada de la piel • Mantener la ropa de la cama limpia, seca y sin arrugas • Vigilar frecuentemente los puntos de presión y fricción • Comprobar la correcta ingesta para asegurar el aporte adecuado de nutrientes y líquidos • Explicar la importancia de cambiar de posición así como el modo de hacerlo, evitando las fuerzas de cizallamiento y de fricción
14. Necesidad de aprender: • Manifestaciones de independencia: no tiene dificultad para aprender. • Manifestaciones de dependencia: no entiende exactamente qué repercusiones puede tener la enfermedad en su vida, desconoce el tratamiento y las medidas preventivas de las complicaciones.
METODOLOGÍA PARA LA ELABORACIÓN DEL PLAN DE CUIDADOS En el plan de cuidados se incluyen tanto los problemas interdependientes como los diagnósticos de enfermería. Los problemas interdependientes son los que describen complicaciones fisiológicas y se controlan utilizando tanto intervenciones prescritas por enfermería como las prescritas por el médico. Nursing. 2006, Febrero 65
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Los diagnósticos de enfermería son los que orientan las respuestas del paciente, familia o grupos hacia situaciones para las que la enfermería puede prescribir intervenciones para lograr resultados11. Asimismo, la creación de un lenguaje común para la profesión de enfermería requiere la identificación, comprobación y aplicación de términos y medidas comunes para los diagnósticos de enfermería, intervenciones enfermeras, procesos y resultados de los pacientes. Por este motivo, en la formulación de los diagnósticos de enfermería utilizamos la taxonomía NANDA, CRE12 (Clasificación de Resultados de Enfermería, NOC) y CIE13 (Clasificación de Intervenciones de Enfermería, NIC).
PROBLEMAS DE COLABORACIÓN: COMPLICACIONES POTENCIALES (CP) (tabla 2) 1. CP: hemorragia secundaria al descenso del número de plaquetas. 2. CP: reacciones adversas secundarias a la administración de inmunoglobulinas. 3. CP: flebitis, oclusión, extravasación o desalojo secundario a venoclisis.
DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA (DdE) (tabla 3) 1. DdE 00126: conocimiento deficiente sobre la enfermedad, tratamiento y medidas preventivas relacionado con el reciente diagnóstico de PTI y manifestado verbalmente por el paciente. 2. DdE 00099: mantenimiento inefectivo de la salud relacionado con la falta de habilidades para adquirir conductas generadoras de salud y manifestado por el consumo de sustancias tóxicas. 3. DdE 00047: riesgo de deterioro de la integridad cutánea relacionado con el reposo en cama.
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VALORACIÓN AL ALTA Tras 2 semanas de ingreso en nuestro servicio, en cuanto a la colaboración, J.C. no presentó problemas respecto al acceso venoso. Desaparecieron las lesiones petequiales, así como la hematuria, y no hubo hematomas ni signos de sangrado interno. En cuanto a la administración de inmunoglobulina, no se detectó ninguna reacción adversa y toleró bien el tratamiento. En los primeros días tuvo una buena respuesta al tratamiento con corticoides e inmunoglobulinas, con un ascenso de la cifra de plaquetas. Al finalizar el tratamiento con inmunoglobulina y disminuir progresivamente los corticoides, las plaquetas volvieron a la cifra del momento del ingreso. Ante esta respuesta, la valoración médica consideró oportuno realizar esplenectomía, por lo que el paciente fue trasladado al servicio de cirugía. En cuanto a los diagnósticos de enfermería, J.C. se mostró participativo y con actitud positiva en las sesiones de enfermería, e intentamos adecuar la información al proceso de la enfermedad que estaba viviendo. Aprendió a valorar la aparición de signos de sangrado y realizaba correctamente la revisión del estado de su piel y mucosas, así como la higiene bucal adecuada. Dada la evolución de su enfermedad, J.C. verbalizaba su preocupación respecto a la respuesta a los fármacos, así como a la incertidumbre respecto a la evolución de su enfermedad. Durante los primeros días se hizo una valoración conjunta entre J.C. y enfermería sobre los efectos nocivos del consumo de sustancias tóxicas. Debido a la evolución, no se profundizó en el tema. Respecto al tercer diagnóstico de enfermería, J.C. no presentó ninguna úlcera por presión y aprendió a realizar correctamente las movilizaciones en cama, y comprendió la importancia de
mantener un estado nutricional y de hidratación óptimo. ae AGRADECIMIENTOS Damos las gracias a Eulàlia Juvé Udina y a M.ª Jesús González Frechina, enfermera clínica de Docencia e Investigación y DUE de Medicina Interna, respectivamente, del Hospital Universitario de Bellvitge. BIBLIOGRAFÍA 1. Swearingen PL. Manual medicoquirúrgico. 3.ª ed. Madrid: Harcourt-Brace; 1998. p. 549-52. 2. Beare M. Enfermería medicoquirúrgica. 2.ª ed. Vol. I. Madrid: Mosby/Doyma Libros; 1995. p. 949-63. 3. Juvé E. Enfermería oncohematológica. Barcelona: Masson; 1996. p. 12-3. 4. Stinson P, Dorkman K. Enfermería clínica avanzada. Atención a pacientes agudos. Madrid: Síntesis; 1997. p. 423-47. 5. Nurse Review. Colección de enfermería. Problemas hematológicos. Barcelona: Masson; 1994. p. 103-9. 6. Madero L, Molina J, Sevilla J. Púrpura trombocitopénica idiopática: controversias. BSCP can Ped. 2001;25, n.º 2. Disponible en: http://www.comtf.es 7. Pujol-Moix N. Trombocitopenias. 2.ª ed. Madrid: Harcourt; 2002. p. 91-3. 8. Pradillo P. Farmacología en enfermería. Madrid: Ediciones DAE; 2003. p. 409. 9. Sánchez J, Pulido R, Cabrera MP, Souto C, Llabrés R, Alvarado A. Proceso de cuidados desde el modelo enfermero de V. Henderson: caso clínico. Metas de Enfermería. 2000;25:36-41. 10. Abizandra A, Girona M, Martínez I, Juárez M, Querol MJ. Prevención y tratamiento de las úlceras por presión. Revista ROL de enfermería. 2004;27:53-4. 11. Luis MT. Los diagnósticos enfermeros. Revisión crítica y guía práctica. 2.ª ed. Barcelona: Masson; 2002. 12. Jonson M, Maas M, Moohead S. Clasificación de resultados de enfermería (CRE). Proyecto de resultados de Iowa. 2.ª ed. Madrid: Harcourt-Mosby; 2002. 13. Mcloskey JC, Bulechek GM. Clasificación de intervenciones de enfermería (CIE). Proyecto de intervenciones de Iowa. 3.ª ed. Madrid: HarcourtMosby, 2001.
Correspondencia: G. González Fernández. DUE. Medicina Interna. Hospital Universitario de Bellvitge. Feixa Llarga, s/n. 08901 Hospitalet de Llobregat. Barcelona. España. Correo electrónico [email protected]