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Pneumonies extrahospitalières : épidémiologie et prise en charge en réanimation
Rénimation 2001 ; 10 : 302-11 © 2001 Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés S1164675601001189/SSU
MISE AU POINT
Pneumonies extrahospitalières : épidémiologie et prise en charge en réanimation O. Leroy*, H. Georges Service de réanimation médicale et maladies infectieuses, université de Lille, centre hospitalier de Tourcoing, 59208 Tourcoing, France (Reçu le 15 janvier 2001 ; accepté le 24 janvier 2001)
Résumé Bien que peu fréquente, la pneumonie communautaire représente la cinquième cause de mortalité dans les pays occidentaux. La prise en charge du patient débute dès l’évaluation initiale. De celle-ci, basée sur l’appréciation de l’âge physiologique, du terrain, du mode de vie, des antécédents et des paramètres vitaux usuels, découlera la décision d’une hospitalisation. Bien qu’il soit établi que l’agent étiologique dominant est le pneumocoque, tout patient hospitalisé doit bénéficier d’un bilan étiologique minimal comprenant deux hémocultures, une analyse cytobactériologique des sécrétions trachéobronchiques et une recherche éventuelle d’antigènes urinaires spécifiques de Legionella pneumophila 1. La mortalité hospitalière, de l’ordre de 10 %, peut être prédite, dès l’admission, par des scores prédictifs. L’antibiothérapie curative, impérative, doit être instaurée précocement. Pour les patients admis en réanimation, elle repose sur une β-lactamine telle que l’amoxicilline IV associée à l’acide clavulanique ou une céphalosporine de troisième génération IV (ceftriaxone ou céfotaxime) associée avec un macrolide injectable ou une fluoroquinolone (ofloxacine, ciprofloxacine, quinolones à visée antipneumococcique). La prévention des complications évolutives est, avec l’antibiothérapie curative, le meilleur garant d’une évolution favorable. © 2001 Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS antibiotiques / extrahospitalière / pneumocoques / pneumonie / pneumopathie / pronostic
Summary – Community-acquired pneumonia of critically ill patients: epidemiology and treatment. Community-acquired pneumonia remains the fifth most common cause of mortality in Western countries. Decision of treatment is a major point of the initial evaluation. Age, comorbidities, psychosocial status and physical examination are the main determinants of the decision. Although S. pneumoniae is one of the leading infectious causes of illness, blood culture specimens, examination of bronchial secretions (Gram staining, cytological screening and culture) and urinary antigen tests for the detection of L. pneumophila serogroup 1 should be obtained from patients who require hospitalization. Short-term mortality could be quantified by prediction rules as early as admission. A prompt antimicrobial treatment is always required. The antimicrobial regimens preferred for patients admitted into ICU are betalactams, such as amoxicillin-clavulanic acid or ceftriaxone or cefotaxime, combined with a macrolide or a fluoroquinolone
*Correspondance et tirés à part. Adresse e-mail : [email protected] (O. Leroy).
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(ofloxacin, ciprofloxacin, ‘respiratory’ fluoroquinolone). Prevention of complications in conjunction with the adequate antimicrobial treatment represents the cornerstone of a favorable outcome. © 2001 Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS antibiotics / out-of-hospital / pneumocococci / pneumonie / pneumopathy / prognosis
La pneumonie extrahospitalière correspond à une infection pulmonaire acquise chez un patient non hospitalisé ou séjournant dans une maison de retraite non médicalisée. Appelée pneumonie communautaire, elle s’oppose à la pneumonie acquise à l’hôpital, dite nosocomiale. L’incidence de la pneumonie communautaire est faible, située en France entre 4,7 et 11,6 cas annuels pour 1 000 habitants [1]. Première cause de mortalité d’origine infectieuse, elle se situe au cinquième rang de l’ensemble des causes de décès. Bien que les agents infectieux causals en soient connus et que le clinicien dispose depuis plus de 50 ans d’antibiotiques actifs, la mortalité demeure élevée. Loin de conduire à une attitude fataliste, cette constatation doit amener à une réflexion sur une prise en charge plus globale du patient. Celle-ci débutera dès l’arrivée à l’hôpital par une orientation correcte. Elle se poursuivra par une antibiothérapie curative adéquate qui devra être rapidement instaurée. Une connaissance épidémiologique des germes potentiellement en cause sera donc indispensable. Enfin, il sera impératif de prévenir ou de traiter les complications éventuelles. APPRÉCIATION DE LA GRAVITÉ D’UNE PNEUMONIE Même si le tableau initial peut apparaître bénin, une pneumonie peut à tout moment devenir gravissime. Ce fait a été récemment souligné par Fine et al. [2] : ils ont montré que, même si l’incidence des admissions en réanimation des patients atteints de pneumonie augmentait avec la gravité initiale de l’infection, celle-ci n’était pas nulle chez les patients ayant une pneumonie initialement apparemment banale. Toutes les pneumonies doivent donc être considérées comme potentiellement graves jusqu’à leur guérison. Critères d’hospitalisation Il est toutefois évident que l’on ne peut pas hospitaliser tous les patients ayant une pneumonie communautaire. Il est actuellement admis qu’en dehors des patients dont le statut socio-économique laisse prévoir une dif-
ficulté d’observance thérapeutique à domicile, seuls seront hospitalisés ceux présentant des risques patents de complications évolutives [1, 3]. Ces facteurs de risque sont dépistés par l’évaluation précise, dès l’arrivée, de l’âge, du terrain, des antécédents, du mode de vie et des paramètres vitaux usuels. Lorsque des anomalies (tableau I) sont présentes, le clinicien doit évoquer une possible évolution compliquée et proposer une hospitalisation. De même, des antécédents de pneumonie ou d’hospitalisation au cours de l’année précédente devront rendre prudents. Même si certains facteurs peuvent apparaître simplistes aux cliniciens avisés, ces critères ont le mérite d’exister et représentent une aide aux moins entraînés d’entre nous. Critères d’admission en réanimation Des critères d’admission immédiate ou secondaire en réanimation existent également [3]. Ils témoignent d’une défaillance viscérale ou d’une absence de maîtrise du processus infectieux : – détresse respiratoire : polypnée > 30 cycles/min, PaO2/FiO2 < 250 mmHg ou nécessité d’une ventilation assistée ; – défaillance hémodynamique : pression artérielle systolique < 90 mmHg, pression artérielle diastolique < 60 mmHg, oligurie (diurèse < 80 mL/4 h), recours aux vasopresseurs pendant plus de quatre heures ou à l’épuration extrarénale ; – gravité du processus pneumonique : atteinte multilobaire ou bilatérale, extension des infiltrats dans les 48 premières heures (>50 % / images initiales). La plupart de ces paramètres ont individuellement une forte sensibilité mais une faible spécificité et une faible valeur prédictive positive de la nécessité réelle d’une admission en réanimation [4]. Ils ne semblent pas à même de définir individuellement la pneumonie communautaire grave nécessitant une admission en réanimation. C’est pourquoi il peut être préférable d’en utiliser moins, de les regrouper en critères mineurs et majeurs et de les prendre en compte non pas individuellement, mais en association. Ainsi Ewig et al. [4] ont proposé une démarche où sont considérés comme cri-
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tères mineurs, la pression artérielle systolique < 90 mmHg, l’atteinte pulmonaire multilobaire et PaO2/FiO2 < 250 mmHg, et comme majeurs, la nécessité d’une ventilation assistée ou la présence d’un état de choc. Une admission en réanimation apparaît justifiée en présence de deux des trois critères mineurs ou d’un des deux majeurs. Avec une telle règle, ils ont obtenu des valeurs de sensibilité, spécificité et prédiction positive d’admission en réanimation supérieures à 75 %. ÉTIOLOGIE DES PNEUMONIES COMMUNAUTAIRES Les agents étiologiques de la pneumonie communautaire sont très nombreux (> 100) et bien connus [1, 3, 5]. La plupart d’entre eux ont développé, avec le temps, des résistances vis-à-vis des antibiotiques. La connaissance de telles données épidémiologiques pourrait apparaître théorique et livresque. Il n’en est rien car elle représente, de fait, la base de l’antibiothérapie curative. Celle-ci devra, en effet, être rapidement instaurée. Même si les données sont peu nombreuses, elles sont suffisamment explicites pour souligner qu’il est important de débuter le traitement dans les 12, voire les huit premières heures d’hospitalisation [6, 7]. Au-delà, la mortalité et la durée d’hospitalisation s’accroissent. Toutefois, les techniques microbiologiques ne peuvent, pour la plupart, fournir l’identification de l’agent causal dans ce délai. S’il suffit de quelques heures pour obtenir un résultat d’examen direct des sécrétions respiratoires
ou une détection d’antigènes dans les urines, il faut 24 heures, au minimum, pour un résultat d’hémoculture ou de PCR, 48 heures pour les cultures et la détermination des sensibilités et plusieurs semaines pour les études sérologiques. De plus, il n’existe aucune donnée clinique, radiologique ou biologique qui puisse orienter formellement sur la nature de l’agent causal [8-10]. Le traitement antibiotique initial sera donc probabiliste. Il reposera donc sur la connaissance des données épidémiologiques globales et sera secondairement ajusté au vu des données propres au patient. Données épidémiologiques globales Malgré une multitude d’études, il est actuellement impossible de chiffrer précisément la prévalence d’un pathogène donné. Celle-ci est, en effet, dépendante du lieu d’acquisition de l’infection, du site de traitement (patient ambulatoire, hospitalisé, ou admis en réanimation), du statut immunitaire et des comorbidités du patient [5]. Il semble donc préférable de retenir les points essentiels suivants : – aucun argument définitif ne laisse penser qu’il existe une relation absolue entre la nature du germe et la gravité de la pneumonie. Celle-ci dépend, en effet, plus du patient que du germe [11] ; – aucun élément clinique, biologique ou radiologique n’est spécifique d’une étiologie [8-10]. Malgré des élé-
Tableau I. Éléments témoins de la gravité d’une pneumonie communautaire (d’après [1, 3]). Terrain sous-jacent
Données cliniques
Données paracliniques
Âge > 65 ans Comorbidités Insuffisance respiratoire chronique Diabète Insuffisance rénale chronique Insuffisance cardiaque congestive Insuffisance circulatoire cérébrale Pathologie hépatique chronique Pathologie neuromusculaire Splénectomie ou asplénisme fonctionnel Immunodépression (corticothérapie ou traitement immunosuppresseur au cours des six mois écoulés) Sida ou infection par le VIH avec taux de CD4 < 200/mm3 Alcoolisme et/ou dénutrition Altération mentale
Suspicion d’inhalation Fréquence respiratoire > 30 cycles/min Détresse respiratoire Pression artérielle systolique < 90 mmHg Pression artérielle diastolique < 60 mmHg Température > 40 °C ou < 35 °C Confusion ou altération de la conscience Diffusion évidente de l’infection Arthrite septique Méningite, etc.
Données biologiques Neutropénie < 1000 éléments/mm Leucopénie < 4000 éléments/mm3 Hyperleucocytose > 30 000 éléments /mm3 PaO2 < 60 mmHg en air ambiant PaCO2 > 50 mmHg en air ambiant Créatinine > 12mg/L Urée > 0.2 g/L Hématocrite < 30 % ou Hémoglobine < 9g/dL Acidose métabolique Troubles de l’hémostase Données radiologiques pulmonaires Infiltrat > 1 lobe Épanchement pleural Lésion cavitaire Extension rapides des lésions infiltratives
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ments d’orientation, il ne faut jamais les considérer comme prétexte « à faire l’impasse » sur des étiologies moins probables ; – les agents dominants sont les virus à tropisme respiratoire (virus influenza, adenovirus, virus respiratoire syncytial, etc.) et le pneumocoque. Ce dernier devra toujours être pris en compte lorsqu’une pneumonie nécessite une hospitalisation ; – le pneumocoque a acquis des résistances à l’encontre d’antibiotiques tels que cyclines, macrolides, cotrimoxazole ou pénicilline [11]. Des variations géographiques existent. Il est donc important de connaître l’épidémiologie de la région où est acquise l’infection ; – à côté des agents les plus fréquents, existent des pathogènes comme H. influenzae, M. catarrhalis, S. aureus, les entérobactéries, les anaérobies, M. tuberculosis ou les agents dits intracellulaires tels que C. pneumoniae, M. pneumoniae et L. pneumophila. Enfin, chez le patient immunodéprimé, de nombreux autres pathogènes tels les agents fongiques (Aspergillus sp) ou parasitaires (P. carinii) peuvent être incriminés. Enfin, dans un nombre non négligeable de cas, il est possible d’identifier plusieurs agents pathogènes. Ainsi, des germes dits intracellulaires peuvent être isolés avec des pathogènes plus banals tels le pneumocoque [8, 12]. Même s’il est impossible de savoir s’il s’agit d’une co-infection ou d’une surinfection, ce fait doit être pris en compte dans la démarche thérapeutique. L’isolement d’un pathogène banal ne permet pas d’affirmer, jusqu’à preuve du contraire, qu’il est le seul pathogène en cause [12]. Enquête étiologique individuelle L’isolement du ou des agents causals d’une pneumonie présente de nombreux avantages [5] dont la sélection optimale des antibiotiques qui permet une diminution du coût, de la pression de sélection et de l’incidence des effets toxiques. La mise en place de mesures de prévention secondaire serait également envisageable face à certaines étiologies (tuberculose, légionellose, etc.). À l’inverse, l’identification du pathogène pourrait apparaître futile dans la mesure où celle-ci n’est ni indispensable au diagnostic positif de la pneumonie communautaire, ni bénéfique en terme de pronostic individuel [5, 13]. Ceci est particulièrement vrai pour les pneumonies graves admises en réanimation, au cours desquelles il a été montré que l’ajustement secondaire d’une antibiothérapie initiale inadéquate et inefficace
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n’améliorait que peu le pronostic vital engagé par l’échec initial [14]. Quoi qu’il en soit, il semble légitime, pour chaque patient, de réaliser un minimum d’examens à visée étiologique. De nombreuses techniques sont à la disposition du clinicien. L’analyse cytobactériologique des sécrétions trachéobronchiques, recueillies par expectoration ou aspiration endotrachéale, est un examen simple mais dont la sensibilité et la spécificité sont discutables. En raison de la contamination possible par la flore oropharyngée, voire trachéale, sa spécificité est étroitement liée à la qualité du prélèvement qui doit être validée. Cette validation repose sur l’analyse cytologique qui doit révéler plus de 25 polynucléaires neutrophiles et, à l’inverse, moins de dix cellules épithéliales par champ [13, 15]. De plus, le germe isolé doit être présent soit en culture pure, soit à une concentration suffisante (= 107 cfu/mL), ce qui sous-entend une culture quantitative [15]. Ces réserves à propos de la spécificité étant faites, il faut souligner la bonne sensibilité de cette technique pour l’isolement des germes banals tels que le pneumocoque. Celle-ci n’est toutefois pas absolue, notamment en ce qui concerne, bien évidemment, les germes intracellulaires. Les hémocultures ont été l’objet de publications récentes qui ont remis en cause leur utilité en pathologie infectieuse pulmonaire communautaire [16, 17]. Leur coût global pour un hôpital peut, en effet, apparaître prohibitif face au faible nombre de modifications thérapeutiques qu’elles induisent [16], surtout lorsque le clinicien ne prend pas en compte le résultat positif [17]... À titre individuel, leur faible coût, leur faible iatrogénicité et leur fréquente positivité pour les patients admis en réanimation — entre 10 et 25 %, selon les séries — [5] soulignent toutefois leur intérêt. La ponction pleurale avec analyse cyto-bactériologique du liquide est une technique hautement spécifique. Sa sensibilité est limitée par sa réalisation exclusive chez les patients souffrant de pleuro-pneumonie. Les techniques dites invasives sont représentées par les ponctions transtrachéales ou transpariétales et les méthodes endoscopiques telles le lavage bronchoalvéolaire ou le brossage distal protégé. Les secondes, qui ont largement supplanté les premières, trop potentiellement iatrogènes, ont surtout démontré leur intérêt en pathologie nosocomiale ou chez l’immunodéprimé. Leur place en pathologie communautaire est plus difficile à définir. Les méthodes d’amplification génique telles que la PCR permettent le diagnostic des infections dues aux patho-
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O. Leroy, H. Georges
gènes telles que C. pneumoniae ou M. pneumoniae. Leur usage en routine est actuellement impossible en raison de leur coût et du faible nombre de laboratoires capables de les pratiquer. La recherche d’antigènes, notamment au niveau urinaire, est particulièrement utile au diagnostic des légionelloses due à Legionella pneumophila du sérotype 1. La spécificité apparaît quasi absolue et la sensibilité est de l’ordre de 70 % [5]. Enfin, il faut évoquer les études sérologiques sanguines comme celles utilisées pour le diagnostic des infections à germes intracellulaires. Leur délai de résultat ne permet qu’un diagnostic rétrospectif dont l’intérêt théra peutique semble limité. Leur rôle semble donc plus épidémiologique que thérapeutique. Au terme de cette revue des techniques à visée étiologique disponibles et des recommandations récentes [5, 11, 13, 15], plus ou moins explicites, il semble légitime de proposer au patient admis en réanimation un bilan minimal comportant des hémocultures, une analyse cytobactériologique des sécrétions trachéobronchiques et la recherche éventuelle des antigènes urinaires spécifiques de Legionella pneumophila 1. Les techniques endoscopiques semblent devoir être réservées aux pneumonies fulminantes, à celles survenant chez un patient immunodéprimé, en cas de suspicion d’obstacle endobronchique et enfin, secondairement, en cas d’échec de l’antibiothérapie probabiliste initiale. Pour terminer, il faut également insister sur le fait qu’en aucun cas ce bilan étiologique ne devra retarder la mise en route de l’antibiothérapie. APPRÉCIATION DU PRONOSTIC DES PNEUMONIES COMMUNAUTAIRES La mortalité des pneumonies communautaires hospitalisées est de l’ordre de 10 %. Elle peut atteindre 30 % lorsqu’une admission en réanimation est nécessaire. Le pronostic peut être apprécié par la recherche de facteurs péjoratifs et/ou la détermination de scores. Facteurs de risque de mortalité Les éléments prédictifs du pronostic d’un patient hospitalisé sont nombreux. Une méta-analyse réalisée par Fine et al. [18] a isolé 11 facteurs indépendants : sexe masculin (OR = 1,3), douleur pleurale (OR = 0,5), hypothermie (OR = 5,0), hypotension artérielle (OR = 4,8), polypnée (OR = 2,9), diabète (OR = 1,3), néoplasie sous-jacente (OR = 2,8), pathologie neurolo-
gique sous-jacente (OR = 4,6), bactériémie (OR = 2,8), leucopénie (OR = 2,5) et atteinte radiologique multilobaire (OR = 3,1). Les études consacrées aux patients admis en réanimation sont moins nombreuses. Toutefois, elles démontrent que le pronostic dépend tout autant du patient (âge > 60 ans, antécédents potentiellement létaux dans les cinq ans à venir), de la sévérité initiale de l’infection (IGS I > 13, choc septique, leucopénie < 3 500/mm3, bactériémie, PaO2/FiO2 < 200 mmHg), du germe causal (S. pneumoniae ou entérobactérie) que de l’évolution sous traitement (extension des images radiologiques, complications liées à la réanimation, amélioration initiale sous antibiothérapie) [14, 19-22]. Ces données, tout en mettant en exergue le rôle pronostique du terrain et de la présentation initiale, soulignent l’importance majeure de l’intervention médicale. Celle-ci comportera, outre une antibiothérapie adéquate, une prise en charge globale du patient avec prévention et traitement appropriés des décompensations ou complications inhérentes à une hospitalisation. Scores prédictifs de l’évolution Le principal score établi est un score global concernant tous les patients souffrant de pneumonie. Élaboré par Fine et al. [2], il prend tout d’abord en compte l’âge, les antécédents et les paramètres vitaux cliniques. Lorsque l’âge est inférieur à 50 ans et que le patient ne présente aucun antécédent notable (néoplasie, insuffisance cardiaque congestive, pathologies rénale, hépatique ou neurologique chroniques) et aucune altération majeure des paramètres vitaux (conscience, fréquences cardiaque et respiratoire, température, tension artérielle), il est admis dans la classe de risque I. Dans les cas contraires, la prise en compte de 19 paramètres cliniques et paracliniques simples, recueillis en quelques heures et auxquels sont attribués une valeur numérique (tableau II) permet par simple addition d’obtenir un score. Selon sa valeur, le patient est admis dans l’une des quatre classes de risque supérieur : classe II = score = 70 points, classe III = score entre 71 et 90 points, classe IV = score entre 91 et 130 points et classe V = score > 130 points. Dans son étude princeps, Fine et al. [2] a montré que la mortalité était croissante selon le niveau de la classe de risque initiale(tableau III). Ce score permet ainsi au clinicien de prédire le pronostic du patient dès son admission hospitalière. Son utilisation dans un but thérapeutique est
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Pneumonies extrahospitalières Tableau II. Nature et valeur numérique des éléments du score de Fine [2]. Critères
Points
Âge Homme Femme Vie en communauté Antécédents Néoplasie Pathologie hépatique Insuffisance cardiaque Pathologie neurologique Pathologie rénale Examen clinique Troubles de la conscience Polypnée > 30 /min PAS < 90 mm Hg Température > 40 ou < 35 °C Pouls > 125/min Données paracliniques pH < 7.35 Urée > 0,3g/L Natrémie < 130mmol/L Glycémie > 2.5 g/L Hématocrite < 30 % PaO2 < 60mmHg Épanchement pleural
Âge Âge – 10 + 10 + 30 + 20 + 10 + 10 + 10 + 20 + 20 + 20 + 15 + 10 + 30 + 20 + 20 + 10 + 10 + 10 + 10
séduisante. On pourrait imaginer un traitement ambulatoire des patients du groupe I et une admission en réanimation des patients du groupe V avec, dans les deux cas, le traitement antibiotique préconisé dans ces circonstances. Toutefois, l’hospitalisation secondaire d’un certain nombre de patients considérés initialement comme pouvant être traités en ambulatoire [2], et l’absence de validation de ce score comme outil d’orientation, doivent nous conduire à considérer, dans l’immédiat, ce score comme un outil pronostique et non pas
comme un élément thérapeutique décisionnel primordial [5, 13]. Pour les patients admis en réanimation, un score spécifique a été élaboré [23]. À partir de six paramètres recueillis à l’entrée, un score initial est calculé : âge > 40 ans (+ 1), décès prévisible dans les cinq ans (+ 1), absence d’inhalation (+ 1), atteinte radiologique > 1 lobe (+ 1), nécessité une ventilation assistée (+ 1) et état de choc (+ 3). Selon sa valeur, trois classes de risque sont déterminées. Un score d’ajustement est ensuite établi selon la survenue de complications évolutives : surinfections respiratoires nosocomiales (+ 1), complications liées à la réanimation (+ 2) et complications liées au sepsis (+ 4). Cet algorithme, basé sur deux scores successifs, montre que même si le pronostic peut être prédit dès l’entrée du patient, la mortalité finale est étroitement dépendante de l’évolution en cours d’hospitalisation (figure 1). Il souligne ainsi que la prévention des complications évolutives est au moins aussi importante que la prise en charge initiale. PRISE EN CHARGE THÉRAPEUTIQUE EN RÉANIMATION Celle-ci comportera à la fois le traitement symptomatique des défaillances viscérales, une antibiothérapie curative et la prévention des complications évolutives. Le premier et le dernier point, tout en ayant un impact pronostique considérable, ne sont pas propres à la pneumonie communautaire. Ils ne seront donc pas envisagés. Nous concentrerons notre propos sur l’antibiothérapie curative. Antibiothérapie curative initiale L’antibiothérapie initiale sera instaurée le plus rapidement possible, dès que le tableau de pneumonie est
Tableau III. Mortalité selon les classes du second score de Fine [2]. Classe de risque
Score Points
Mortalité globale I II III IV V
≤ 70 71-90 91-130 > 130
Mortalité Cohorte d’élaboration n = 14199 10,2% 0,4% 0,7% 2,8% 8,5% 31,1%
Cohorte de validation n = 38039 10,6% 0,1% 0,6% 2,8% 8,2% 29,2%
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Figure 1. Pronostic des pneumonies communautaires graves admises en réanimation. Chiffres de mortalité selon les valeurs du score initial et de celui d’ajustement. D’après [23].
suffisamment évocateur. Les prélèvements microbiologiques ne devront en rien retarder la mise en route du traitement. Ce dernier, de nature probabiliste, devra prendre en compte le pneumocoque et son éventuelle sensibilité diminuée à la pénicilline, ainsi que les autres germes potentiellement responsables.
Au vu de ces contraintes de spectre efficace, des recommandations ont été émises [3, 5, 11, 13, 15, 24, 25] (tableau IV). Elles reposent plus sur l’avis des experts que sur des preuves découlant d’études cliniques randomisées, qui malheureusement manquent [5]. Elles ont évolué au fil des années afin de prendre en compte les
Tableau IV. Propositions de traitement antibiotique initial probabiliste selon différentes conférences d’experts. Nature des experts
Pays
Date Patients hospitalisés
Société de pathologie infectieuse de langue française [25] American Thoracic Society [3]
France
1991
Infectious Diseases Society of America [24]
États-Unis 1998
Société de pneumologie de langue française * [15]
France
1999
Société de pathologie infectieuse de France langue française [11]
2000
Infectious Diseases Society and Thoracic Society [5]
Canada
2000
Infectious Diseases Society of America [13]
États-Unis 2000
États-Unis 1993
Propositions Patients admis en réanimation
[Amoxicilline + IBL ou C3G] [Amoxicilline + IBL ou C3G] + [macrolide ou quinolone] + [macrolide ou quinolone] [C2G ou C3G ou BL/IBL] ± macrolide Macrolide + [C3G anti Pseudomonas ou imipenem ou ciprofloxacine] C3G ± macrolide [C3G ou BL/IBL] + [quinolone ou Quinolone active sur le pneumocoque macrolide] C2G ± macrolide Azithromycine [Amoxicilline ou amoxicilline + IBL ou [Amoxicilline + IBL ou C3G] C3G] ± [macrolide ou quinolone] + [quinolone ou macrolide] ± Quinolone active sur le pneumocoque rifampicine [amoxicilline + IBL ou C3G] + /[Amoxicilline + IBL ou C3G] macrolide + [quinolone ou macrolide] ± rifampicine Amoxicilline + quinolone Quinolone active sur le pneumocoque Quinolone active sur le pneumocoque Quinolone active sur le pneumocoque [C2G ou C3G ou C4G] + macrolide IV + [C3G ou BL/IBL] Macrolide IV + [C3G ou BL/IBL] [C3G ou BL/IBL] + macrolide [C3G ou BL/IBL] + [quinolone ou Quinolone active sur le pneumocoque macrolide]
* À partir des recommandations de l’European Respiratory Society. C2G : céphalosporine de 2e génération ; ** C3G : céphalosporine de 3e génération ; C4G : céphalosporine de 4e génération ; BL/IBL : β-lactamine + inhibiteur β-lactamase.
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modifications épidémiologiques. Ces recommandations proposent des attitudes thérapeutiques différentes selon que le patient est traité en ville, en milieu hospitalier ou en réanimation. L’analyse des propositions émises en 1999 et 2000 en Europe, en France et en Amérique du Nord à propos des pneumonies nécessitant une hospitalisation ou une admission en réanimation montre qu’il existe des disparités, mineures dans le choix des molécules, mais plus importantes dans le choix du spectre. Ainsi, s’il est admis dans toutes les recommandations que le spectre antibactérien doit être maximaliste en cas de pneumonie grave admise en réanimation ; il n’en va pas de même pour les pneumonies hospitalisées en dehors de la réanimation. En France, les recom mandations ne proposent pas l’emploi systématique d’un macrolide ou d’une quinolone, en association avec la β-lactamine. En Amérique du Nord, cette association apparaît plus systématique. La justification en est une étude multicentrique de grande envergure qui a montré que l’emploi d’une association β-lactamine– macrolide ou d’une quinolone à activité antipneumococcique s’accompagnait d’une mortalité significativement inférieure à celle associée avec une monothérapie par une céphalosporine de troisième génération sans activité sur le Pseudomonas [26]. Pour le patient traité en réanimation, les propositions françaises actuelles [11, 15] recommandent l’usage d’une β-lactamine telle que l’amoxicilline IV (100 à 150 mg/kg/j) associée à l’acide clavulanique ou une céphalosporine de troisième génération (ceftriaxone 1 à 2 g/24 h ou céfotaxime 1 à 2 g /8 h) en association avec un macrolide injectable ou une fluoroquinolone (ofloxacine, ciprofloxacine, quinolone à visée antipneumococcique). En cas de suspicion de légionellose, de la rifampicine intraveineuse peut être ajoutée. Signalons enfin que les sociétés nord-américaines [5, 13] proposent en cas d’anomalies pulmonaires sousjacentes faisant craindre un rôle majeur de Pseudomonas aeruginosa l’emploi d’une β-lactamine efficace sur ce germe (pipéracilline, pipéracilline-tazobactam, céphalosporines, carbapenems) associée à une quinolone telle que la ciprofloxacine. Évaluation du traitement antibiotique Ce traitement probabiliste doit être réévalué après 48 à 72 heures d’administration. Le clinicien dispose alors de données microbiologiques. En cas d’amélioration, la conduite à tenir pourrait apparaître simple. Lorsque les données microbiologi-
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ques sont absentes, la plupart des cliniciens s’accordent pour ne pas modifier le traitement antibiotique. En cas de données positives, une modification basée sur la sensibilité du germe isolé pourrait être envisagée. Toutefois, comme le recommande les experts canadiens [5], celle-ci n’est envisageable que lorsque la présence d’un copathogène a été exclue. On conçoit alors aisément, notamment pour les patients de réanimation, le dilemme proposé au clinicien face à une décision de désescalade puisque les moyens d’exclure la responsabilité des germes intracellulaires, autres que L. pneumophila, sont presque totalement absents. En cas de non amélioration (persistance de la fièvre, extension des images radiologiques, aggravation des paramètres hémodynamiques ou biologiques), diverses possibilités doivent être évoquées [5, 13, 15, 24, 27]. Ainsi, il peut s’agir d’une erreur diagnostique (embolie pulmonaire, insuffisance cardiaque, cancer, etc.). Le traitement probabiliste peut être inadéquat en raison soit d’une prescription erronée (spectre non conforme, doses incorrectes), soit d’une intolérance, soit d’une résistance du pathogène. Dans cette circonstance, deux situations s’opposent. Tout d’abord, il peut s’agir d’une résistance dûment documentée au vu de données microbiologiques positives. Le clinicien adaptera l’antibiothérapie, tout en sachant que cette inefficacité a déjà largement aggravé le pronostic [14, 19]. En cas de données microbiologiques manquantes, le clinicien devra tenter de documenter l’échec par de nouveaux prélèvements microbiologiques, invasifs, et modifiera son antibiothérapie en prenant alors en compte des pathogènes moins usuels. L’échec du traitement initial peut aussi s’expliquer par un obstacle bronchique (néoplasie, corps étranger) ou par une complication précoce (empyème, surinfection nosocomiale). Enfin, il faut dire que dans un certain nombre de cas, rien, si ce n’est une réaction inappropriée de l’hôte, ne peut expliquer l’échec. Tous les réanimateurs ont vu évoluer défavorablement des patients alors que le germe était connu et le traitement adéquat. Ceci semble tout à fait vrai en cas de pneumonie pneumococcique, chez un asplénique par exemple. Enfin, en ce qui concerne la durée du traitement antibiotique, le manque de données objectives provenant d’études contrôlées explique le caractère peu formel de la plupart des recommandations actuelles. Les propositions les plus courantes suggèrent, en cas d’infection pneumococcique, une durée de traitement dépassant l’apyrexie de 72 heures [3, 13]. La plupart des cliniciens traitent toutefois rarement de tels patients
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admis en réanimation moins de dix jours. En cas d’infection liée à un pathogène source potentielle de nécrose parenchymateuse (Klebsiella sp, Pseudomonas aeruginosa, S.aureus, anaérobies), une durée d’au moins 15 jours est proposée [13]. En cas d’infection liée à une germe intracellulaire, la durée du traitement s’allonge pour atteindre deux, voire trois semaines (légionellose). CONCLUSION La pneumonie communautaire demeure associée à une mortalité élevée. Une prise en charge optimale avec orientation initiale correcte, antibiothérapie adéquate précocement instaurée, et prévention des complica tions évolutives représente le meilleur garant d’une moindre mortalité. Toutefois, l’absence de maîtrise des relations hôte/pathogène ne permet pas d’éviter certaines évolutions défavorables. Ce dernier point représente le passionnant challenge des années à venir. RE´FE´RENCES 1 Pilly E. Pneumonies communautaires. In : APPIT, Ed. Maladies infectieuses et tropicales. 17e edition. Montmorency : 2M2 ; 2000. p. 154-64. 2 Fine MJ, Auble TE, Yealy DM, Hanusa BH, Weissfeld LA, Singer DE, et al. A prediction rule to identify low-risk patients with community-acquired pneumonia. N Engl J Med 1997 ; 336 : 243-50. 3 Guidelines for the initial management of adults with community-acquired pneumonia : diagnosis, assessment of severity, and initial antimicrobial therapy. Am Rev Respir Dis 1993 ; 148 : 1418-26. 4 Ewig S, Ruiz M, Mensa J, Marcos MA, Martinez JA, Abanciaba F, et al. Severe community-acquired pneumonia. Assessment of severity criteria. Am J Respir Crit Care Med 1998 ; 158 : 1102-8. 5 Mandell LA, Marrie TJ, Grossman RF, Chow AW, Hyland RH, the Canadian community-acquired pneumonia working group. Canadian guidelines for the initial management of community-acquired pneumonia. Clin Infect Dis 2000 ; 31 : 383-421. 6 Meehan TP, Fine MJ, Krumholz HM, Scinto JD, Galusha DH, Mockalis JT, et al. Quality of care, process, and outcomes in elderly patients with pneumonia. J Am Med Assoc 1997 ; 278 : 2080-4. 7 Duncan RA, Tuberson PJ, Dabar GR, Jacobson J, Sweeney L, Atkisson J. Community-acquired pneumonia : effect of antibiotic administration time on patient outcomes. 38th annual meeting of the Infectious Diseases Society of America. New Orleans 2000 : Abst. 166. . 8 Leroy O, Nevière R, Beuscart C, Billiau V, Chidiac C, Savage C, et al. Rôle des légionelles, chlamydiae et mycopslasmes dans les pneumopathies admises en réanimation. Réanim Soins Int Med Urg 1989 ; 5 : 169-72. 9 Georges H, Leroy O, Vandenbussche C, Guéry B, Alfandari S, Tronchon L, et al. Epidemiological features and prognosis of
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MISE AU POINT
Pneumonies extrahospitalières : épidémiologie et prise en charge en réanimation O. Leroy*, H. Georges Service de réanimation médicale et maladies infectieuses, université de Lille, centre hospitalier de Tourcoing, 59208 Tourcoing, France (Reçu le 15 janvier 2001 ; accepté le 24 janvier 2001)
Résumé Bien que peu fréquente, la pneumonie communautaire représente la cinquième cause de mortalité dans les pays occidentaux. La prise en charge du patient débute dès l’évaluation initiale. De celle-ci, basée sur l’appréciation de l’âge physiologique, du terrain, du mode de vie, des antécédents et des paramètres vitaux usuels, découlera la décision d’une hospitalisation. Bien qu’il soit établi que l’agent étiologique dominant est le pneumocoque, tout patient hospitalisé doit bénéficier d’un bilan étiologique minimal comprenant deux hémocultures, une analyse cytobactériologique des sécrétions trachéobronchiques et une recherche éventuelle d’antigènes urinaires spécifiques de Legionella pneumophila 1. La mortalité hospitalière, de l’ordre de 10 %, peut être prédite, dès l’admission, par des scores prédictifs. L’antibiothérapie curative, impérative, doit être instaurée précocement. Pour les patients admis en réanimation, elle repose sur une β-lactamine telle que l’amoxicilline IV associée à l’acide clavulanique ou une céphalosporine de troisième génération IV (ceftriaxone ou céfotaxime) associée avec un macrolide injectable ou une fluoroquinolone (ofloxacine, ciprofloxacine, quinolones à visée antipneumococcique). La prévention des complications évolutives est, avec l’antibiothérapie curative, le meilleur garant d’une évolution favorable. © 2001 Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS antibiotiques / extrahospitalière / pneumocoques / pneumonie / pneumopathie / pronostic
Summary – Community-acquired pneumonia of critically ill patients: epidemiology and treatment. Community-acquired pneumonia remains the fifth most common cause of mortality in Western countries. Decision of treatment is a major point of the initial evaluation. Age, comorbidities, psychosocial status and physical examination are the main determinants of the decision. Although S. pneumoniae is one of the leading infectious causes of illness, blood culture specimens, examination of bronchial secretions (Gram staining, cytological screening and culture) and urinary antigen tests for the detection of L. pneumophila serogroup 1 should be obtained from patients who require hospitalization. Short-term mortality could be quantified by prediction rules as early as admission. A prompt antimicrobial treatment is always required. The antimicrobial regimens preferred for patients admitted into ICU are betalactams, such as amoxicillin-clavulanic acid or ceftriaxone or cefotaxime, combined with a macrolide or a fluoroquinolone
*Correspondance et tirés à part. Adresse e-mail : [email protected] (O. Leroy).
Pneumonies extrahospitalières
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(ofloxacin, ciprofloxacin, ‘respiratory’ fluoroquinolone). Prevention of complications in conjunction with the adequate antimicrobial treatment represents the cornerstone of a favorable outcome. © 2001 Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS antibiotics / out-of-hospital / pneumocococci / pneumonie / pneumopathy / prognosis
La pneumonie extrahospitalière correspond à une infection pulmonaire acquise chez un patient non hospitalisé ou séjournant dans une maison de retraite non médicalisée. Appelée pneumonie communautaire, elle s’oppose à la pneumonie acquise à l’hôpital, dite nosocomiale. L’incidence de la pneumonie communautaire est faible, située en France entre 4,7 et 11,6 cas annuels pour 1 000 habitants [1]. Première cause de mortalité d’origine infectieuse, elle se situe au cinquième rang de l’ensemble des causes de décès. Bien que les agents infectieux causals en soient connus et que le clinicien dispose depuis plus de 50 ans d’antibiotiques actifs, la mortalité demeure élevée. Loin de conduire à une attitude fataliste, cette constatation doit amener à une réflexion sur une prise en charge plus globale du patient. Celle-ci débutera dès l’arrivée à l’hôpital par une orientation correcte. Elle se poursuivra par une antibiothérapie curative adéquate qui devra être rapidement instaurée. Une connaissance épidémiologique des germes potentiellement en cause sera donc indispensable. Enfin, il sera impératif de prévenir ou de traiter les complications éventuelles. APPRÉCIATION DE LA GRAVITÉ D’UNE PNEUMONIE Même si le tableau initial peut apparaître bénin, une pneumonie peut à tout moment devenir gravissime. Ce fait a été récemment souligné par Fine et al. [2] : ils ont montré que, même si l’incidence des admissions en réanimation des patients atteints de pneumonie augmentait avec la gravité initiale de l’infection, celle-ci n’était pas nulle chez les patients ayant une pneumonie initialement apparemment banale. Toutes les pneumonies doivent donc être considérées comme potentiellement graves jusqu’à leur guérison. Critères d’hospitalisation Il est toutefois évident que l’on ne peut pas hospitaliser tous les patients ayant une pneumonie communautaire. Il est actuellement admis qu’en dehors des patients dont le statut socio-économique laisse prévoir une dif-
ficulté d’observance thérapeutique à domicile, seuls seront hospitalisés ceux présentant des risques patents de complications évolutives [1, 3]. Ces facteurs de risque sont dépistés par l’évaluation précise, dès l’arrivée, de l’âge, du terrain, des antécédents, du mode de vie et des paramètres vitaux usuels. Lorsque des anomalies (tableau I) sont présentes, le clinicien doit évoquer une possible évolution compliquée et proposer une hospitalisation. De même, des antécédents de pneumonie ou d’hospitalisation au cours de l’année précédente devront rendre prudents. Même si certains facteurs peuvent apparaître simplistes aux cliniciens avisés, ces critères ont le mérite d’exister et représentent une aide aux moins entraînés d’entre nous. Critères d’admission en réanimation Des critères d’admission immédiate ou secondaire en réanimation existent également [3]. Ils témoignent d’une défaillance viscérale ou d’une absence de maîtrise du processus infectieux : – détresse respiratoire : polypnée > 30 cycles/min, PaO2/FiO2 < 250 mmHg ou nécessité d’une ventilation assistée ; – défaillance hémodynamique : pression artérielle systolique < 90 mmHg, pression artérielle diastolique < 60 mmHg, oligurie (diurèse < 80 mL/4 h), recours aux vasopresseurs pendant plus de quatre heures ou à l’épuration extrarénale ; – gravité du processus pneumonique : atteinte multilobaire ou bilatérale, extension des infiltrats dans les 48 premières heures (>50 % / images initiales). La plupart de ces paramètres ont individuellement une forte sensibilité mais une faible spécificité et une faible valeur prédictive positive de la nécessité réelle d’une admission en réanimation [4]. Ils ne semblent pas à même de définir individuellement la pneumonie communautaire grave nécessitant une admission en réanimation. C’est pourquoi il peut être préférable d’en utiliser moins, de les regrouper en critères mineurs et majeurs et de les prendre en compte non pas individuellement, mais en association. Ainsi Ewig et al. [4] ont proposé une démarche où sont considérés comme cri-
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tères mineurs, la pression artérielle systolique < 90 mmHg, l’atteinte pulmonaire multilobaire et PaO2/FiO2 < 250 mmHg, et comme majeurs, la nécessité d’une ventilation assistée ou la présence d’un état de choc. Une admission en réanimation apparaît justifiée en présence de deux des trois critères mineurs ou d’un des deux majeurs. Avec une telle règle, ils ont obtenu des valeurs de sensibilité, spécificité et prédiction positive d’admission en réanimation supérieures à 75 %. ÉTIOLOGIE DES PNEUMONIES COMMUNAUTAIRES Les agents étiologiques de la pneumonie communautaire sont très nombreux (> 100) et bien connus [1, 3, 5]. La plupart d’entre eux ont développé, avec le temps, des résistances vis-à-vis des antibiotiques. La connaissance de telles données épidémiologiques pourrait apparaître théorique et livresque. Il n’en est rien car elle représente, de fait, la base de l’antibiothérapie curative. Celle-ci devra, en effet, être rapidement instaurée. Même si les données sont peu nombreuses, elles sont suffisamment explicites pour souligner qu’il est important de débuter le traitement dans les 12, voire les huit premières heures d’hospitalisation [6, 7]. Au-delà, la mortalité et la durée d’hospitalisation s’accroissent. Toutefois, les techniques microbiologiques ne peuvent, pour la plupart, fournir l’identification de l’agent causal dans ce délai. S’il suffit de quelques heures pour obtenir un résultat d’examen direct des sécrétions respiratoires
ou une détection d’antigènes dans les urines, il faut 24 heures, au minimum, pour un résultat d’hémoculture ou de PCR, 48 heures pour les cultures et la détermination des sensibilités et plusieurs semaines pour les études sérologiques. De plus, il n’existe aucune donnée clinique, radiologique ou biologique qui puisse orienter formellement sur la nature de l’agent causal [8-10]. Le traitement antibiotique initial sera donc probabiliste. Il reposera donc sur la connaissance des données épidémiologiques globales et sera secondairement ajusté au vu des données propres au patient. Données épidémiologiques globales Malgré une multitude d’études, il est actuellement impossible de chiffrer précisément la prévalence d’un pathogène donné. Celle-ci est, en effet, dépendante du lieu d’acquisition de l’infection, du site de traitement (patient ambulatoire, hospitalisé, ou admis en réanimation), du statut immunitaire et des comorbidités du patient [5]. Il semble donc préférable de retenir les points essentiels suivants : – aucun argument définitif ne laisse penser qu’il existe une relation absolue entre la nature du germe et la gravité de la pneumonie. Celle-ci dépend, en effet, plus du patient que du germe [11] ; – aucun élément clinique, biologique ou radiologique n’est spécifique d’une étiologie [8-10]. Malgré des élé-
Tableau I. Éléments témoins de la gravité d’une pneumonie communautaire (d’après [1, 3]). Terrain sous-jacent
Données cliniques
Données paracliniques
Âge > 65 ans Comorbidités Insuffisance respiratoire chronique Diabète Insuffisance rénale chronique Insuffisance cardiaque congestive Insuffisance circulatoire cérébrale Pathologie hépatique chronique Pathologie neuromusculaire Splénectomie ou asplénisme fonctionnel Immunodépression (corticothérapie ou traitement immunosuppresseur au cours des six mois écoulés) Sida ou infection par le VIH avec taux de CD4 < 200/mm3 Alcoolisme et/ou dénutrition Altération mentale
Suspicion d’inhalation Fréquence respiratoire > 30 cycles/min Détresse respiratoire Pression artérielle systolique < 90 mmHg Pression artérielle diastolique < 60 mmHg Température > 40 °C ou < 35 °C Confusion ou altération de la conscience Diffusion évidente de l’infection Arthrite septique Méningite, etc.
Données biologiques Neutropénie < 1000 éléments/mm Leucopénie < 4000 éléments/mm3 Hyperleucocytose > 30 000 éléments /mm3 PaO2 < 60 mmHg en air ambiant PaCO2 > 50 mmHg en air ambiant Créatinine > 12mg/L Urée > 0.2 g/L Hématocrite < 30 % ou Hémoglobine < 9g/dL Acidose métabolique Troubles de l’hémostase Données radiologiques pulmonaires Infiltrat > 1 lobe Épanchement pleural Lésion cavitaire Extension rapides des lésions infiltratives
Pneumonies extrahospitalières
ments d’orientation, il ne faut jamais les considérer comme prétexte « à faire l’impasse » sur des étiologies moins probables ; – les agents dominants sont les virus à tropisme respiratoire (virus influenza, adenovirus, virus respiratoire syncytial, etc.) et le pneumocoque. Ce dernier devra toujours être pris en compte lorsqu’une pneumonie nécessite une hospitalisation ; – le pneumocoque a acquis des résistances à l’encontre d’antibiotiques tels que cyclines, macrolides, cotrimoxazole ou pénicilline [11]. Des variations géographiques existent. Il est donc important de connaître l’épidémiologie de la région où est acquise l’infection ; – à côté des agents les plus fréquents, existent des pathogènes comme H. influenzae, M. catarrhalis, S. aureus, les entérobactéries, les anaérobies, M. tuberculosis ou les agents dits intracellulaires tels que C. pneumoniae, M. pneumoniae et L. pneumophila. Enfin, chez le patient immunodéprimé, de nombreux autres pathogènes tels les agents fongiques (Aspergillus sp) ou parasitaires (P. carinii) peuvent être incriminés. Enfin, dans un nombre non négligeable de cas, il est possible d’identifier plusieurs agents pathogènes. Ainsi, des germes dits intracellulaires peuvent être isolés avec des pathogènes plus banals tels le pneumocoque [8, 12]. Même s’il est impossible de savoir s’il s’agit d’une co-infection ou d’une surinfection, ce fait doit être pris en compte dans la démarche thérapeutique. L’isolement d’un pathogène banal ne permet pas d’affirmer, jusqu’à preuve du contraire, qu’il est le seul pathogène en cause [12]. Enquête étiologique individuelle L’isolement du ou des agents causals d’une pneumonie présente de nombreux avantages [5] dont la sélection optimale des antibiotiques qui permet une diminution du coût, de la pression de sélection et de l’incidence des effets toxiques. La mise en place de mesures de prévention secondaire serait également envisageable face à certaines étiologies (tuberculose, légionellose, etc.). À l’inverse, l’identification du pathogène pourrait apparaître futile dans la mesure où celle-ci n’est ni indispensable au diagnostic positif de la pneumonie communautaire, ni bénéfique en terme de pronostic individuel [5, 13]. Ceci est particulièrement vrai pour les pneumonies graves admises en réanimation, au cours desquelles il a été montré que l’ajustement secondaire d’une antibiothérapie initiale inadéquate et inefficace
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n’améliorait que peu le pronostic vital engagé par l’échec initial [14]. Quoi qu’il en soit, il semble légitime, pour chaque patient, de réaliser un minimum d’examens à visée étiologique. De nombreuses techniques sont à la disposition du clinicien. L’analyse cytobactériologique des sécrétions trachéobronchiques, recueillies par expectoration ou aspiration endotrachéale, est un examen simple mais dont la sensibilité et la spécificité sont discutables. En raison de la contamination possible par la flore oropharyngée, voire trachéale, sa spécificité est étroitement liée à la qualité du prélèvement qui doit être validée. Cette validation repose sur l’analyse cytologique qui doit révéler plus de 25 polynucléaires neutrophiles et, à l’inverse, moins de dix cellules épithéliales par champ [13, 15]. De plus, le germe isolé doit être présent soit en culture pure, soit à une concentration suffisante (= 107 cfu/mL), ce qui sous-entend une culture quantitative [15]. Ces réserves à propos de la spécificité étant faites, il faut souligner la bonne sensibilité de cette technique pour l’isolement des germes banals tels que le pneumocoque. Celle-ci n’est toutefois pas absolue, notamment en ce qui concerne, bien évidemment, les germes intracellulaires. Les hémocultures ont été l’objet de publications récentes qui ont remis en cause leur utilité en pathologie infectieuse pulmonaire communautaire [16, 17]. Leur coût global pour un hôpital peut, en effet, apparaître prohibitif face au faible nombre de modifications thérapeutiques qu’elles induisent [16], surtout lorsque le clinicien ne prend pas en compte le résultat positif [17]... À titre individuel, leur faible coût, leur faible iatrogénicité et leur fréquente positivité pour les patients admis en réanimation — entre 10 et 25 %, selon les séries — [5] soulignent toutefois leur intérêt. La ponction pleurale avec analyse cyto-bactériologique du liquide est une technique hautement spécifique. Sa sensibilité est limitée par sa réalisation exclusive chez les patients souffrant de pleuro-pneumonie. Les techniques dites invasives sont représentées par les ponctions transtrachéales ou transpariétales et les méthodes endoscopiques telles le lavage bronchoalvéolaire ou le brossage distal protégé. Les secondes, qui ont largement supplanté les premières, trop potentiellement iatrogènes, ont surtout démontré leur intérêt en pathologie nosocomiale ou chez l’immunodéprimé. Leur place en pathologie communautaire est plus difficile à définir. Les méthodes d’amplification génique telles que la PCR permettent le diagnostic des infections dues aux patho-
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gènes telles que C. pneumoniae ou M. pneumoniae. Leur usage en routine est actuellement impossible en raison de leur coût et du faible nombre de laboratoires capables de les pratiquer. La recherche d’antigènes, notamment au niveau urinaire, est particulièrement utile au diagnostic des légionelloses due à Legionella pneumophila du sérotype 1. La spécificité apparaît quasi absolue et la sensibilité est de l’ordre de 70 % [5]. Enfin, il faut évoquer les études sérologiques sanguines comme celles utilisées pour le diagnostic des infections à germes intracellulaires. Leur délai de résultat ne permet qu’un diagnostic rétrospectif dont l’intérêt théra peutique semble limité. Leur rôle semble donc plus épidémiologique que thérapeutique. Au terme de cette revue des techniques à visée étiologique disponibles et des recommandations récentes [5, 11, 13, 15], plus ou moins explicites, il semble légitime de proposer au patient admis en réanimation un bilan minimal comportant des hémocultures, une analyse cytobactériologique des sécrétions trachéobronchiques et la recherche éventuelle des antigènes urinaires spécifiques de Legionella pneumophila 1. Les techniques endoscopiques semblent devoir être réservées aux pneumonies fulminantes, à celles survenant chez un patient immunodéprimé, en cas de suspicion d’obstacle endobronchique et enfin, secondairement, en cas d’échec de l’antibiothérapie probabiliste initiale. Pour terminer, il faut également insister sur le fait qu’en aucun cas ce bilan étiologique ne devra retarder la mise en route de l’antibiothérapie. APPRÉCIATION DU PRONOSTIC DES PNEUMONIES COMMUNAUTAIRES La mortalité des pneumonies communautaires hospitalisées est de l’ordre de 10 %. Elle peut atteindre 30 % lorsqu’une admission en réanimation est nécessaire. Le pronostic peut être apprécié par la recherche de facteurs péjoratifs et/ou la détermination de scores. Facteurs de risque de mortalité Les éléments prédictifs du pronostic d’un patient hospitalisé sont nombreux. Une méta-analyse réalisée par Fine et al. [18] a isolé 11 facteurs indépendants : sexe masculin (OR = 1,3), douleur pleurale (OR = 0,5), hypothermie (OR = 5,0), hypotension artérielle (OR = 4,8), polypnée (OR = 2,9), diabète (OR = 1,3), néoplasie sous-jacente (OR = 2,8), pathologie neurolo-
gique sous-jacente (OR = 4,6), bactériémie (OR = 2,8), leucopénie (OR = 2,5) et atteinte radiologique multilobaire (OR = 3,1). Les études consacrées aux patients admis en réanimation sont moins nombreuses. Toutefois, elles démontrent que le pronostic dépend tout autant du patient (âge > 60 ans, antécédents potentiellement létaux dans les cinq ans à venir), de la sévérité initiale de l’infection (IGS I > 13, choc septique, leucopénie < 3 500/mm3, bactériémie, PaO2/FiO2 < 200 mmHg), du germe causal (S. pneumoniae ou entérobactérie) que de l’évolution sous traitement (extension des images radiologiques, complications liées à la réanimation, amélioration initiale sous antibiothérapie) [14, 19-22]. Ces données, tout en mettant en exergue le rôle pronostique du terrain et de la présentation initiale, soulignent l’importance majeure de l’intervention médicale. Celle-ci comportera, outre une antibiothérapie adéquate, une prise en charge globale du patient avec prévention et traitement appropriés des décompensations ou complications inhérentes à une hospitalisation. Scores prédictifs de l’évolution Le principal score établi est un score global concernant tous les patients souffrant de pneumonie. Élaboré par Fine et al. [2], il prend tout d’abord en compte l’âge, les antécédents et les paramètres vitaux cliniques. Lorsque l’âge est inférieur à 50 ans et que le patient ne présente aucun antécédent notable (néoplasie, insuffisance cardiaque congestive, pathologies rénale, hépatique ou neurologique chroniques) et aucune altération majeure des paramètres vitaux (conscience, fréquences cardiaque et respiratoire, température, tension artérielle), il est admis dans la classe de risque I. Dans les cas contraires, la prise en compte de 19 paramètres cliniques et paracliniques simples, recueillis en quelques heures et auxquels sont attribués une valeur numérique (tableau II) permet par simple addition d’obtenir un score. Selon sa valeur, le patient est admis dans l’une des quatre classes de risque supérieur : classe II = score = 70 points, classe III = score entre 71 et 90 points, classe IV = score entre 91 et 130 points et classe V = score > 130 points. Dans son étude princeps, Fine et al. [2] a montré que la mortalité était croissante selon le niveau de la classe de risque initiale(tableau III). Ce score permet ainsi au clinicien de prédire le pronostic du patient dès son admission hospitalière. Son utilisation dans un but thérapeutique est
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Pneumonies extrahospitalières Tableau II. Nature et valeur numérique des éléments du score de Fine [2]. Critères
Points
Âge Homme Femme Vie en communauté Antécédents Néoplasie Pathologie hépatique Insuffisance cardiaque Pathologie neurologique Pathologie rénale Examen clinique Troubles de la conscience Polypnée > 30 /min PAS < 90 mm Hg Température > 40 ou < 35 °C Pouls > 125/min Données paracliniques pH < 7.35 Urée > 0,3g/L Natrémie < 130mmol/L Glycémie > 2.5 g/L Hématocrite < 30 % PaO2 < 60mmHg Épanchement pleural
Âge Âge – 10 + 10 + 30 + 20 + 10 + 10 + 10 + 20 + 20 + 20 + 15 + 10 + 30 + 20 + 20 + 10 + 10 + 10 + 10
séduisante. On pourrait imaginer un traitement ambulatoire des patients du groupe I et une admission en réanimation des patients du groupe V avec, dans les deux cas, le traitement antibiotique préconisé dans ces circonstances. Toutefois, l’hospitalisation secondaire d’un certain nombre de patients considérés initialement comme pouvant être traités en ambulatoire [2], et l’absence de validation de ce score comme outil d’orientation, doivent nous conduire à considérer, dans l’immédiat, ce score comme un outil pronostique et non pas
comme un élément thérapeutique décisionnel primordial [5, 13]. Pour les patients admis en réanimation, un score spécifique a été élaboré [23]. À partir de six paramètres recueillis à l’entrée, un score initial est calculé : âge > 40 ans (+ 1), décès prévisible dans les cinq ans (+ 1), absence d’inhalation (+ 1), atteinte radiologique > 1 lobe (+ 1), nécessité une ventilation assistée (+ 1) et état de choc (+ 3). Selon sa valeur, trois classes de risque sont déterminées. Un score d’ajustement est ensuite établi selon la survenue de complications évolutives : surinfections respiratoires nosocomiales (+ 1), complications liées à la réanimation (+ 2) et complications liées au sepsis (+ 4). Cet algorithme, basé sur deux scores successifs, montre que même si le pronostic peut être prédit dès l’entrée du patient, la mortalité finale est étroitement dépendante de l’évolution en cours d’hospitalisation (figure 1). Il souligne ainsi que la prévention des complications évolutives est au moins aussi importante que la prise en charge initiale. PRISE EN CHARGE THÉRAPEUTIQUE EN RÉANIMATION Celle-ci comportera à la fois le traitement symptomatique des défaillances viscérales, une antibiothérapie curative et la prévention des complications évolutives. Le premier et le dernier point, tout en ayant un impact pronostique considérable, ne sont pas propres à la pneumonie communautaire. Ils ne seront donc pas envisagés. Nous concentrerons notre propos sur l’antibiothérapie curative. Antibiothérapie curative initiale L’antibiothérapie initiale sera instaurée le plus rapidement possible, dès que le tableau de pneumonie est
Tableau III. Mortalité selon les classes du second score de Fine [2]. Classe de risque
Score Points
Mortalité globale I II III IV V
≤ 70 71-90 91-130 > 130
Mortalité Cohorte d’élaboration n = 14199 10,2% 0,4% 0,7% 2,8% 8,5% 31,1%
Cohorte de validation n = 38039 10,6% 0,1% 0,6% 2,8% 8,2% 29,2%
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Figure 1. Pronostic des pneumonies communautaires graves admises en réanimation. Chiffres de mortalité selon les valeurs du score initial et de celui d’ajustement. D’après [23].
suffisamment évocateur. Les prélèvements microbiologiques ne devront en rien retarder la mise en route du traitement. Ce dernier, de nature probabiliste, devra prendre en compte le pneumocoque et son éventuelle sensibilité diminuée à la pénicilline, ainsi que les autres germes potentiellement responsables.
Au vu de ces contraintes de spectre efficace, des recommandations ont été émises [3, 5, 11, 13, 15, 24, 25] (tableau IV). Elles reposent plus sur l’avis des experts que sur des preuves découlant d’études cliniques randomisées, qui malheureusement manquent [5]. Elles ont évolué au fil des années afin de prendre en compte les
Tableau IV. Propositions de traitement antibiotique initial probabiliste selon différentes conférences d’experts. Nature des experts
Pays
Date Patients hospitalisés
Société de pathologie infectieuse de langue française [25] American Thoracic Society [3]
France
1991
Infectious Diseases Society of America [24]
États-Unis 1998
Société de pneumologie de langue française * [15]
France
1999
Société de pathologie infectieuse de France langue française [11]
2000
Infectious Diseases Society and Thoracic Society [5]
Canada
2000
Infectious Diseases Society of America [13]
États-Unis 2000
États-Unis 1993
Propositions Patients admis en réanimation
[Amoxicilline + IBL ou C3G] [Amoxicilline + IBL ou C3G] + [macrolide ou quinolone] + [macrolide ou quinolone] [C2G ou C3G ou BL/IBL] ± macrolide Macrolide + [C3G anti Pseudomonas ou imipenem ou ciprofloxacine] C3G ± macrolide [C3G ou BL/IBL] + [quinolone ou Quinolone active sur le pneumocoque macrolide] C2G ± macrolide Azithromycine [Amoxicilline ou amoxicilline + IBL ou [Amoxicilline + IBL ou C3G] C3G] ± [macrolide ou quinolone] + [quinolone ou macrolide] ± Quinolone active sur le pneumocoque rifampicine [amoxicilline + IBL ou C3G] + /[Amoxicilline + IBL ou C3G] macrolide + [quinolone ou macrolide] ± rifampicine Amoxicilline + quinolone Quinolone active sur le pneumocoque Quinolone active sur le pneumocoque Quinolone active sur le pneumocoque [C2G ou C3G ou C4G] + macrolide IV + [C3G ou BL/IBL] Macrolide IV + [C3G ou BL/IBL] [C3G ou BL/IBL] + macrolide [C3G ou BL/IBL] + [quinolone ou Quinolone active sur le pneumocoque macrolide]
* À partir des recommandations de l’European Respiratory Society. C2G : céphalosporine de 2e génération ; ** C3G : céphalosporine de 3e génération ; C4G : céphalosporine de 4e génération ; BL/IBL : β-lactamine + inhibiteur β-lactamase.
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modifications épidémiologiques. Ces recommandations proposent des attitudes thérapeutiques différentes selon que le patient est traité en ville, en milieu hospitalier ou en réanimation. L’analyse des propositions émises en 1999 et 2000 en Europe, en France et en Amérique du Nord à propos des pneumonies nécessitant une hospitalisation ou une admission en réanimation montre qu’il existe des disparités, mineures dans le choix des molécules, mais plus importantes dans le choix du spectre. Ainsi, s’il est admis dans toutes les recommandations que le spectre antibactérien doit être maximaliste en cas de pneumonie grave admise en réanimation ; il n’en va pas de même pour les pneumonies hospitalisées en dehors de la réanimation. En France, les recom mandations ne proposent pas l’emploi systématique d’un macrolide ou d’une quinolone, en association avec la β-lactamine. En Amérique du Nord, cette association apparaît plus systématique. La justification en est une étude multicentrique de grande envergure qui a montré que l’emploi d’une association β-lactamine– macrolide ou d’une quinolone à activité antipneumococcique s’accompagnait d’une mortalité significativement inférieure à celle associée avec une monothérapie par une céphalosporine de troisième génération sans activité sur le Pseudomonas [26]. Pour le patient traité en réanimation, les propositions françaises actuelles [11, 15] recommandent l’usage d’une β-lactamine telle que l’amoxicilline IV (100 à 150 mg/kg/j) associée à l’acide clavulanique ou une céphalosporine de troisième génération (ceftriaxone 1 à 2 g/24 h ou céfotaxime 1 à 2 g /8 h) en association avec un macrolide injectable ou une fluoroquinolone (ofloxacine, ciprofloxacine, quinolone à visée antipneumococcique). En cas de suspicion de légionellose, de la rifampicine intraveineuse peut être ajoutée. Signalons enfin que les sociétés nord-américaines [5, 13] proposent en cas d’anomalies pulmonaires sousjacentes faisant craindre un rôle majeur de Pseudomonas aeruginosa l’emploi d’une β-lactamine efficace sur ce germe (pipéracilline, pipéracilline-tazobactam, céphalosporines, carbapenems) associée à une quinolone telle que la ciprofloxacine. Évaluation du traitement antibiotique Ce traitement probabiliste doit être réévalué après 48 à 72 heures d’administration. Le clinicien dispose alors de données microbiologiques. En cas d’amélioration, la conduite à tenir pourrait apparaître simple. Lorsque les données microbiologi-
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ques sont absentes, la plupart des cliniciens s’accordent pour ne pas modifier le traitement antibiotique. En cas de données positives, une modification basée sur la sensibilité du germe isolé pourrait être envisagée. Toutefois, comme le recommande les experts canadiens [5], celle-ci n’est envisageable que lorsque la présence d’un copathogène a été exclue. On conçoit alors aisément, notamment pour les patients de réanimation, le dilemme proposé au clinicien face à une décision de désescalade puisque les moyens d’exclure la responsabilité des germes intracellulaires, autres que L. pneumophila, sont presque totalement absents. En cas de non amélioration (persistance de la fièvre, extension des images radiologiques, aggravation des paramètres hémodynamiques ou biologiques), diverses possibilités doivent être évoquées [5, 13, 15, 24, 27]. Ainsi, il peut s’agir d’une erreur diagnostique (embolie pulmonaire, insuffisance cardiaque, cancer, etc.). Le traitement probabiliste peut être inadéquat en raison soit d’une prescription erronée (spectre non conforme, doses incorrectes), soit d’une intolérance, soit d’une résistance du pathogène. Dans cette circonstance, deux situations s’opposent. Tout d’abord, il peut s’agir d’une résistance dûment documentée au vu de données microbiologiques positives. Le clinicien adaptera l’antibiothérapie, tout en sachant que cette inefficacité a déjà largement aggravé le pronostic [14, 19]. En cas de données microbiologiques manquantes, le clinicien devra tenter de documenter l’échec par de nouveaux prélèvements microbiologiques, invasifs, et modifiera son antibiothérapie en prenant alors en compte des pathogènes moins usuels. L’échec du traitement initial peut aussi s’expliquer par un obstacle bronchique (néoplasie, corps étranger) ou par une complication précoce (empyème, surinfection nosocomiale). Enfin, il faut dire que dans un certain nombre de cas, rien, si ce n’est une réaction inappropriée de l’hôte, ne peut expliquer l’échec. Tous les réanimateurs ont vu évoluer défavorablement des patients alors que le germe était connu et le traitement adéquat. Ceci semble tout à fait vrai en cas de pneumonie pneumococcique, chez un asplénique par exemple. Enfin, en ce qui concerne la durée du traitement antibiotique, le manque de données objectives provenant d’études contrôlées explique le caractère peu formel de la plupart des recommandations actuelles. Les propositions les plus courantes suggèrent, en cas d’infection pneumococcique, une durée de traitement dépassant l’apyrexie de 72 heures [3, 13]. La plupart des cliniciens traitent toutefois rarement de tels patients
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admis en réanimation moins de dix jours. En cas d’infection liée à un pathogène source potentielle de nécrose parenchymateuse (Klebsiella sp, Pseudomonas aeruginosa, S.aureus, anaérobies), une durée d’au moins 15 jours est proposée [13]. En cas d’infection liée à une germe intracellulaire, la durée du traitement s’allonge pour atteindre deux, voire trois semaines (légionellose). CONCLUSION La pneumonie communautaire demeure associée à une mortalité élevée. Une prise en charge optimale avec orientation initiale correcte, antibiothérapie adéquate précocement instaurée, et prévention des complica tions évolutives représente le meilleur garant d’une moindre mortalité. Toutefois, l’absence de maîtrise des relations hôte/pathogène ne permet pas d’éviter certaines évolutions défavorables. Ce dernier point représente le passionnant challenge des années à venir. RE´FE´RENCES 1 Pilly E. Pneumonies communautaires. In : APPIT, Ed. Maladies infectieuses et tropicales. 17e edition. Montmorency : 2M2 ; 2000. p. 154-64. 2 Fine MJ, Auble TE, Yealy DM, Hanusa BH, Weissfeld LA, Singer DE, et al. A prediction rule to identify low-risk patients with community-acquired pneumonia. N Engl J Med 1997 ; 336 : 243-50. 3 Guidelines for the initial management of adults with community-acquired pneumonia : diagnosis, assessment of severity, and initial antimicrobial therapy. Am Rev Respir Dis 1993 ; 148 : 1418-26. 4 Ewig S, Ruiz M, Mensa J, Marcos MA, Martinez JA, Abanciaba F, et al. Severe community-acquired pneumonia. Assessment of severity criteria. Am J Respir Crit Care Med 1998 ; 158 : 1102-8. 5 Mandell LA, Marrie TJ, Grossman RF, Chow AW, Hyland RH, the Canadian community-acquired pneumonia working group. Canadian guidelines for the initial management of community-acquired pneumonia. Clin Infect Dis 2000 ; 31 : 383-421. 6 Meehan TP, Fine MJ, Krumholz HM, Scinto JD, Galusha DH, Mockalis JT, et al. Quality of care, process, and outcomes in elderly patients with pneumonia. J Am Med Assoc 1997 ; 278 : 2080-4. 7 Duncan RA, Tuberson PJ, Dabar GR, Jacobson J, Sweeney L, Atkisson J. Community-acquired pneumonia : effect of antibiotic administration time on patient outcomes. 38th annual meeting of the Infectious Diseases Society of America. New Orleans 2000 : Abst. 166. . 8 Leroy O, Nevière R, Beuscart C, Billiau V, Chidiac C, Savage C, et al. Rôle des légionelles, chlamydiae et mycopslasmes dans les pneumopathies admises en réanimation. Réanim Soins Int Med Urg 1989 ; 5 : 169-72. 9 Georges H, Leroy O, Vandenbussche C, Guéry B, Alfandari S, Tronchon L, et al. Epidemiological features and prognosis of
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