- Email: [email protected]
Pneumothorax
440
W. Harms
Pneumothorax Zur Orientierung Ein Pneumothorax ist eine Ansammlung von Luft im Pleura respiratorischen Insuffizienz reichen. Mit Hilfe eines Röntgenspalt. Leitsymptome sind Thoraxschmerzen und Luftnot. AbThorax (in 2 Ebenen) kann die Diagnose gesichert werden. Bei hängig von der Ausdehnung des Pneumothorax und der Lungen- der körperlichen Untersuchung können sich auf der betroffenen funktion des Patienten kann die Symptomatik von fast vollstänSeite ein hypersonorer Klopfschall und ein abgeschwächtes oder diger Beschwerdefreiheit über Schmerzen und Dyspnoe bis zur fehlendes Atemgeräusch zeigen.
Einteilung
• Spontanpneumothorax: primär (= idiopathisch; v. a. junge
l ungengesunde Männer) oder sekundär (v. a. ältere Menschen mit vorbestehenden Lungenschäden wie Emphysem oder Lungenfibrose) • Traumatischer Pneumothorax: stumpfes oder spitzes Trauma, auch iatrogen (z. B. durch unsachgemäße Pleuraergusspunktion, fehlerhafte Anlage eines zentralen Venenkatheters oder selten bei Patienten, die invasiv mit hohen Drücken beatmet werden) • Spannungspneumothorax: insbesondere bei Pneumothorax infolge schwerer Traumata, selten als Spontanspannungspneumothorax.
Therapie
Allgemeinmaßnahmen sind die Gabe von Sauerstoff und ggf. Analgetika 1 . Liegen klinische Hinweise auf einen Spannungspneumothorax vor (zunehmende Luftnot, gestaute Halsvenen, Tachykardie, Pulsus paradoxus = Blutdruckabfall > 10 mmHg bei der Einatmung), muss rasch die Anlage einer Thoraxdrainage erfolgen 2 . Im Falle eines Schocks ist sofort eine Entlastungspunktion mit einem großvolumigen Zugang notwendig (Empfehlungsstärke D) 3 , anschließend wird eine Thoraxdrainage gelegt. Bei einem gering ausgeprägten Spontanpneumothorax kann zunächst abgewartet werden, ob die Luft von alleine resorbiert wird (Empfehlungsstärke A); alternativ kann die Luft mit einer großlumigen Kanüle aspiriert werden (Empfehlungsstärke A) 4 . Bei Misserfolg dieser Maßnahmen oder größerer Ausdehnung des Pneumothorax ist jedoch die Anlage einer Thoraxdrainage notwendig (Empfehlungsstärke A) 5 . Mittels Unterdruck kann nach dem Wasserschlossprinzip die Luft aus dem Pleuraspalt abgeleitet werden. Entfaltet sich die kollabierte Lunge nicht, kann mit speziellen Apparaturen ein Sog von bis zu 100 mbar angelegt werden (Empfehlungsstärke C). Der Erfolg der Drainage wird täglich durch Röntgen überprüft. Nach kompletter Entfaltung der Lunge sollte der Drainageschlauch für 24 h abgeklemmt werden. Bleibt die Lunge über 24 h entfaltet, kann die Drainage entfernt werden (Empfehlungsstärke D). Ist der Pneumothorax wegen eines großen Luftlecks trotz der genannten Maßnahmen und ggf. der Anlage weiterer Drainagen therapierefraktär, wird ein thoraxchirurgischer Eingriff erforderlich (Empfehlungsstärke A) 6 .
Beim traumatischen Pneumothorax ist in der Regel nach An lage einer Thoraxdrainage ebenfalls ein chirurgisches Vorgehen erforderlich (Empfehlungsstärke D) 7 . Eine Ausnahme stellt der iatro gene Pneumothorax dar, bei dem meist nur ein kleiner Defekt ursächlich ist. Hier kann mitunter ein Vorgehen analog zum gering ausgeprägten Spontanpneumothorax erfolgreich sein (Empfehlungsstärke D). In etwa 20–50 % der Fälle rezidiviert ein Spontanpneumothorax. Dann sind eine Pleurodese (Verklebung der Pleurablätter) durch thorakoskopische Talkumverstäubung in der Pleurahöhle oder chirurgische Maßnahmen (Aufrauung der Pleurablätter oder Pleurektomie) notwendig, um die Wahrscheinlichkeit weiterer Rezidive zu verringern (Empfehlungsstärke D) 8 .
Komplikationen
Die wichtigsten Komplikationen sind: • Spannungspneumothorax • respiratorische Insuffizienz: fast nur bei vorerkrankter Lunge • Haut-/Mediastinalemphysem: Luft kann nach kranial bis in den Kopf und nach medial in das Mediastinum gelangen und zu Kompressionserscheinungen der Gefäße und Atemwege führen (ggf. Entlastung mit subkutanen Kanülen oder Mediastinostomie mit Drainageeinlage). • Reexpansionslungenödem: Risikofaktoren sind ein langes Bestehen des Pneumothorax, ein ausgeprägter Kollaps und eine rasche Entfaltung der Lunge. Prophylaktisch sollte beim Spontanpneumothorax zunächst nur ein Wasserschloss angelegt und erst später zusätzlicher Sog erzeugt werden. Die Behandlung des Reexpansionslungenödems entspricht der Therapie des kardialen Lungenödems (Oberkörperhochlagerung, Sauerstoff, Diuretika, CPAP).
Pneumothorax
Pneumothorax 1 Allgemeinmaßnahmen Sauerstoffgabe, Analgesie
Spontanpneumothorax
Spannungspneumothorax 2
4 Abwarten oder Aspiration
3 Entlastungspunktion
große Ausdehnung
kein Therapieerfolg
traumatischer Pneumothorax
5
7
Thoraxdrainage 6
Therapieerfolg
Rezidivspontanpneumothorax 8 Pleurodese mit Talkum oder Operation
kein Therapieerfolg
Operation
441
P
W. Harms
Pneumothorax Zur Orientierung Ein Pneumothorax ist eine Ansammlung von Luft im Pleura respiratorischen Insuffizienz reichen. Mit Hilfe eines Röntgenspalt. Leitsymptome sind Thoraxschmerzen und Luftnot. AbThorax (in 2 Ebenen) kann die Diagnose gesichert werden. Bei hängig von der Ausdehnung des Pneumothorax und der Lungen- der körperlichen Untersuchung können sich auf der betroffenen funktion des Patienten kann die Symptomatik von fast vollstänSeite ein hypersonorer Klopfschall und ein abgeschwächtes oder diger Beschwerdefreiheit über Schmerzen und Dyspnoe bis zur fehlendes Atemgeräusch zeigen.
Einteilung
• Spontanpneumothorax: primär (= idiopathisch; v. a. junge
l ungengesunde Männer) oder sekundär (v. a. ältere Menschen mit vorbestehenden Lungenschäden wie Emphysem oder Lungenfibrose) • Traumatischer Pneumothorax: stumpfes oder spitzes Trauma, auch iatrogen (z. B. durch unsachgemäße Pleuraergusspunktion, fehlerhafte Anlage eines zentralen Venenkatheters oder selten bei Patienten, die invasiv mit hohen Drücken beatmet werden) • Spannungspneumothorax: insbesondere bei Pneumothorax infolge schwerer Traumata, selten als Spontanspannungspneumothorax.
Therapie
Allgemeinmaßnahmen sind die Gabe von Sauerstoff und ggf. Analgetika 1 . Liegen klinische Hinweise auf einen Spannungspneumothorax vor (zunehmende Luftnot, gestaute Halsvenen, Tachykardie, Pulsus paradoxus = Blutdruckabfall > 10 mmHg bei der Einatmung), muss rasch die Anlage einer Thoraxdrainage erfolgen 2 . Im Falle eines Schocks ist sofort eine Entlastungspunktion mit einem großvolumigen Zugang notwendig (Empfehlungsstärke D) 3 , anschließend wird eine Thoraxdrainage gelegt. Bei einem gering ausgeprägten Spontanpneumothorax kann zunächst abgewartet werden, ob die Luft von alleine resorbiert wird (Empfehlungsstärke A); alternativ kann die Luft mit einer großlumigen Kanüle aspiriert werden (Empfehlungsstärke A) 4 . Bei Misserfolg dieser Maßnahmen oder größerer Ausdehnung des Pneumothorax ist jedoch die Anlage einer Thoraxdrainage notwendig (Empfehlungsstärke A) 5 . Mittels Unterdruck kann nach dem Wasserschlossprinzip die Luft aus dem Pleuraspalt abgeleitet werden. Entfaltet sich die kollabierte Lunge nicht, kann mit speziellen Apparaturen ein Sog von bis zu 100 mbar angelegt werden (Empfehlungsstärke C). Der Erfolg der Drainage wird täglich durch Röntgen überprüft. Nach kompletter Entfaltung der Lunge sollte der Drainageschlauch für 24 h abgeklemmt werden. Bleibt die Lunge über 24 h entfaltet, kann die Drainage entfernt werden (Empfehlungsstärke D). Ist der Pneumothorax wegen eines großen Luftlecks trotz der genannten Maßnahmen und ggf. der Anlage weiterer Drainagen therapierefraktär, wird ein thoraxchirurgischer Eingriff erforderlich (Empfehlungsstärke A) 6 .
Beim traumatischen Pneumothorax ist in der Regel nach An lage einer Thoraxdrainage ebenfalls ein chirurgisches Vorgehen erforderlich (Empfehlungsstärke D) 7 . Eine Ausnahme stellt der iatro gene Pneumothorax dar, bei dem meist nur ein kleiner Defekt ursächlich ist. Hier kann mitunter ein Vorgehen analog zum gering ausgeprägten Spontanpneumothorax erfolgreich sein (Empfehlungsstärke D). In etwa 20–50 % der Fälle rezidiviert ein Spontanpneumothorax. Dann sind eine Pleurodese (Verklebung der Pleurablätter) durch thorakoskopische Talkumverstäubung in der Pleurahöhle oder chirurgische Maßnahmen (Aufrauung der Pleurablätter oder Pleurektomie) notwendig, um die Wahrscheinlichkeit weiterer Rezidive zu verringern (Empfehlungsstärke D) 8 .
Komplikationen
Die wichtigsten Komplikationen sind: • Spannungspneumothorax • respiratorische Insuffizienz: fast nur bei vorerkrankter Lunge • Haut-/Mediastinalemphysem: Luft kann nach kranial bis in den Kopf und nach medial in das Mediastinum gelangen und zu Kompressionserscheinungen der Gefäße und Atemwege führen (ggf. Entlastung mit subkutanen Kanülen oder Mediastinostomie mit Drainageeinlage). • Reexpansionslungenödem: Risikofaktoren sind ein langes Bestehen des Pneumothorax, ein ausgeprägter Kollaps und eine rasche Entfaltung der Lunge. Prophylaktisch sollte beim Spontanpneumothorax zunächst nur ein Wasserschloss angelegt und erst später zusätzlicher Sog erzeugt werden. Die Behandlung des Reexpansionslungenödems entspricht der Therapie des kardialen Lungenödems (Oberkörperhochlagerung, Sauerstoff, Diuretika, CPAP).
Pneumothorax
Pneumothorax 1 Allgemeinmaßnahmen Sauerstoffgabe, Analgesie
Spontanpneumothorax
Spannungspneumothorax 2
4 Abwarten oder Aspiration
3 Entlastungspunktion
große Ausdehnung
kein Therapieerfolg
traumatischer Pneumothorax
5
7
Thoraxdrainage 6
Therapieerfolg
Rezidivspontanpneumothorax 8 Pleurodese mit Talkum oder Operation
kein Therapieerfolg
Operation
441
P