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Polisensibilización de contacto con presentación inusual
piel (barc).
2013;28(1):14–16
PIEL FORMACION CONTINUADA EN DERMATOLOGIA www.elsevier.es/piel
Caso clı´nico
Polisensibilizacio´n de contacto con presentacio´n inusual Contact polysensitization with unusual presentation Marı´a Mercedes Otero Rivas *, Inmaculada Ruiz Gonza´lez, Pedro Sa´nchez Sambucety y Manuel A´ngel Rodrı´guez Prieto Servicio de Dermatologı´a, Complejo Asistencial, Universitario de Leo´n, Leo´n, Espan˜a
Introduccio´n Existe escasa literatura acerca de la adquisicio´n de sensibilidad sucesiva a distintos ale´rgenos, ası´ como del difı´cil manejo de estos pacientes. No existe una definicio´n aceptada de paciente polisensibilizado. Schnuch et al.1 proponen como tal a aquel paciente con reactividad a 3 o ma´s ale´rgenos de la baterı´a esta´ndar sin reaccio´n cruzada conocida, mientras que otros autores2 lo cifran en 2 o ma´s ale´rgenos.
Caso clı´nico Se trata de un varo´n de 51 an˜os de edad, serı´grafo desde los 20 an˜os. Como antecedentes personales relata historia de eccema ale´rgico en manos, diagnosticada con hipersensibilidad de contacto al cromo y ba´lsamo del Peru´ a los 25 an˜os. Posteriormente, es diagnosticado de hipersensibilidad de contacto al cromo, al cobalto y a la mezcla de perfumes I en otro centro. No toma medicacio´n en el momento de la consulta y su proceso dermatolo´gico habitual son brotes eccematosos en ambas manos y en la regio´n cervicofacial. El paciente consulta por presentar lesiones en la cara, cuello y manos, que en los meses previos a la consulta se habı´an extendido hacia la parte superior del tronco, a´rea genital y fosa poplı´tea. En la exploracio´n se observan placas eritemato-descamativas e impetiginizadas en la cara, con afectacio´n retroauricular, submentoniana y de ambos pa´rpados superiores (fig. 1). Adema´s, presenta lesiones similares
en cara posterior de tronco, extremidades inferiores, a´rea escrotal y manos. Se plantea el diagno´stico diferencial entre linfoma cuta´neo, dermatitis actı´nica cro´nica y eccema de contacto en paciente polisensibilizado. El estudio analı´tico revelo´ una IgE de 389 UI y leucocitosis con neutrofilia. Se realiza una biopsia cuta´nea en la que se objetiva una dermatitis espongio´tica subaguda. Se lleva a cabo un estudio de reordenamiento gene´tico ante la sospecha clı´nica de linfoma cuta´neo y su perfil inmunohistoquı´mico (CD3+, CD4+ en el 70% de los linfocitos, siendo el 30% restante positivo para CD8), cuyos resultados indican policlonalidad de linfocitos T, lo descarta en gran medida. Se realizo´ fotoparche con la serie de fotoale´rgenos de Chemotechnique1 y 5 J/cm2 UVA que resulto´ negativo. No se realizo´ fototest al no disponer de aparataje. Sin embargo, el diagno´stico de dermatitis actı´nica cro´nica parece poco probable al afectarse zonas no fotoexpuestas y con independencia de la e´poca del an˜o. Se trato´ con prednisona oral (60 mg/24 h en pauta descendente tras estabilizacio´n) con notable mejorı´a en 6 semanas. Decidimos, entonces, practicarle nuevas pruebas de contacto con la serie esta´ndar espan˜ola, la serie metacrilatos y la serie quı´micos fotogra´ficos (ambas distribuidas por Chemotechnique1), siendo la lectura a las 96 h positiva a (tabla 1). Estas pruebas provocan un nuevo brote generalizado de tipo eccematoso en cara, cuello y tronco que es controlado con corticoterapia to´pica. Se realiza, por tanto, el diagno´stico de polisensibilizacio´n ale´rgica de contacto con patro´n clı´nico aerotransportado. No se puede descartar el diagno´stico de dermatitis actı´nica
* Autor para correspondencia. Correo electro´nico: [email protected] (M.M. Otero Rivas). 0213-9251/$ – see front matter # 2012 Elsevier Espan˜a, S.L. Todos los derechos reservados. http://dx.doi.org/10.1016/j.piel.2012.06.017
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Figura 2 – El paciente, 2 an ˜ os y medio despue´s, totalmente libre de lesiones, al evitar los ale´rgenos responsables, propiciadas por el nuevo puesto de trabajo. Figura 1 – Lesiones eritematodescamativas, impetiginizadas de presentacio´n generalizada, con predominio en cara, manos y parte superior del tronco.
cro´nica, entidad en la que se demuestra mediante fototest una disminucio´n de la sensibilidad a la luz ultravioleta o a la luz visible en a´reas no fotoexpuestas. Se aconseja al paciente el empleo de limpiadores suaves sin perfumes y desprovistos de isotiazolinonas. Se recomienda el empleo de medidas de proteccio´n, guantes de nitrilo para labores hu´medas y se aconseja abandonar la serigrafı´a. El paciente consigue un nuevo puesto de trabajo y 2 an˜os y medio despue´s se encuentra estable y sin lesiones. (fig. 2)
Discusio´n En la literatura se describe la polisensibilizacio´n de contacto como una parte del espectro final de la alergia de contacto,
Tabla 1 – Resultados positivos de las pruebas epicuta´neas a las 96 h Serie esta´ndar espan˜ola
Serie metacrilatos CH1 Serie quı´micos fotogra´ficos CH1
Kathon CG +++ Sulfato de nı´quel ++ Dicromato pota´sico ++ Mezcla de perfumes I ++ Ba´lsamo del Peru´ ++ Mezcla de tiuram ++ Mezcla de carbas + Cloruro de cobalto + Resina de p-butilfenol formaldehı´do + 2-hidroxipropil metacrilato + Persulfato amo´nico 2,5% + Benzotriazol +
siendo para otros autores una entidad diferenciada1. No esta´ estudiado el orden en el que el paciente polisensibilizado adquiere nuevas sensibilizaciones. Nuestro caso ilustra la adquisicio´n sucesiva de nuevos ale´rgenos en una profesio´n artesanal, la serigrafı´a, en la que se manipulan mu´ltiples ale´rgenos. Existen diversos intentos de identificar los ale´rgenos ma´s asociados a pacientes polisensibilizados y, en general, son los ale´rgenos ma´s de´biles como la mezcla de parabenos, la mezcla de alcoholes de la lana, la mezcla de lactonas sesquiterpe´nicas o el ba´lsamo del Peru´ los que parecen hallarse significativamente relacionados con la polisensibilizacio´n3. Los pacientes polisensibilizados sufren en mayor medida reactivacio´n o empeoramiento de su clı´nica cuta´nea durante la realizacio´n de las pruebas epicuta´neas, como ocurrio´ en nuestro paciente, probablemente debido a una mayor reactividad cuta´nea4. Actualmente, existen algunos estudios epidemiolo´gicos que sen˜alan la presencia de antecedentes de atopia como factor de riesgo de polisensibilizacio´n5. El ale´rgeno para el que nuestro paciente presenta una positividad ma´s intensa es el kathon CG (metilcloroisotiazolinona/metilisotiazolinona), que se encuentra como conservante en diversos cosme´ticos, tintas, pinturas y detergente. Sabemos que el kathon CG puede provocar cuadros de dermatitis aerotransportada como se ha descrito en pintores6, siendo a nuestro juicio, uno de los ale´rgenos ma´s relevantes en este caso, puesto que el paciente presento´ alergia a cromo y cobalto durante ma´s de 15 an˜os sin manifestar lesiones deformantes como las que mostro´ al sensibilizarse al kathon CG. Presentamos un caso de adquisicio´n sucesiva de ale´rgenos (entre los que se encuentra el kathon CG, con un papel emergente en nuestro paı´s)7 con un aspecto clı´nico deformante. Se objetiva, adema´s, la relevancia de las pruebas de
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contacto al obtener la remisio´n clı´nica tras 2 an˜os de evitacio´n de los ale´rgenos sen˜alados.
Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningu´n conflicto de intereses.
b i b l i o g r a f i´ a
1. Schnuch A, Brasch J, Uter W. Polysensitization and increased susceptibility in contact allergy: a review. Allergy. 2008;63:156–67. 2. Carlsen BC, Andersen KE, Menne´ T, Johansen JD. Patients with multiple contact allergies: a review. Contact Dermatitis. 2008;58:1–8.
2013;28(1):14–16
3. Carlsen BC, Menne´ T, Johansen JD. Associations between baseline allergens and polysensitization. Contact Dermatitis. 2008;59:96–102. 4. Mose AP, Steenfeldt N, Andersen KE. Flare-up of dermatitis following patch test is more common in polysensitized patients. Contact Dermatitis. 2010;63:289–90. 5. Carlsen BC, Andersen KE, Menne´ T, Johansen JD. Characterization of the polysensitized patient: a matched case-control study. Contact Dermatitis. 2009;61:22–30. 6. Bohn S, Niederer M, Brehm K, Bircher AJ. Airborne contact dermatitis from methylchloroisothiazolinone in wall paint. Abolition of symptoms by chemical allergen inactivation. Contact Dermatitis. 2000;42:196–201. 7. Garcı´a-Gavı´n J, Armario-Hita JC, Ferna´ndez-Redondo V, Ferna´ndez-Vozmediano JM, Sa´nchez-Pe´rez J, Silvestre JF, et al. Epidemiologı´a del eczema de contacto en Espan˜a. Resultados de la Red Espan˜ola de Vigilancia en Alergia de Contacto (REVAC) durante el an˜o 2008. Actas Dermosifiliogr. 2011;102:98–105.
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PIEL FORMACION CONTINUADA EN DERMATOLOGIA www.elsevier.es/piel
Caso clı´nico
Polisensibilizacio´n de contacto con presentacio´n inusual Contact polysensitization with unusual presentation Marı´a Mercedes Otero Rivas *, Inmaculada Ruiz Gonza´lez, Pedro Sa´nchez Sambucety y Manuel A´ngel Rodrı´guez Prieto Servicio de Dermatologı´a, Complejo Asistencial, Universitario de Leo´n, Leo´n, Espan˜a
Introduccio´n Existe escasa literatura acerca de la adquisicio´n de sensibilidad sucesiva a distintos ale´rgenos, ası´ como del difı´cil manejo de estos pacientes. No existe una definicio´n aceptada de paciente polisensibilizado. Schnuch et al.1 proponen como tal a aquel paciente con reactividad a 3 o ma´s ale´rgenos de la baterı´a esta´ndar sin reaccio´n cruzada conocida, mientras que otros autores2 lo cifran en 2 o ma´s ale´rgenos.
Caso clı´nico Se trata de un varo´n de 51 an˜os de edad, serı´grafo desde los 20 an˜os. Como antecedentes personales relata historia de eccema ale´rgico en manos, diagnosticada con hipersensibilidad de contacto al cromo y ba´lsamo del Peru´ a los 25 an˜os. Posteriormente, es diagnosticado de hipersensibilidad de contacto al cromo, al cobalto y a la mezcla de perfumes I en otro centro. No toma medicacio´n en el momento de la consulta y su proceso dermatolo´gico habitual son brotes eccematosos en ambas manos y en la regio´n cervicofacial. El paciente consulta por presentar lesiones en la cara, cuello y manos, que en los meses previos a la consulta se habı´an extendido hacia la parte superior del tronco, a´rea genital y fosa poplı´tea. En la exploracio´n se observan placas eritemato-descamativas e impetiginizadas en la cara, con afectacio´n retroauricular, submentoniana y de ambos pa´rpados superiores (fig. 1). Adema´s, presenta lesiones similares
en cara posterior de tronco, extremidades inferiores, a´rea escrotal y manos. Se plantea el diagno´stico diferencial entre linfoma cuta´neo, dermatitis actı´nica cro´nica y eccema de contacto en paciente polisensibilizado. El estudio analı´tico revelo´ una IgE de 389 UI y leucocitosis con neutrofilia. Se realiza una biopsia cuta´nea en la que se objetiva una dermatitis espongio´tica subaguda. Se lleva a cabo un estudio de reordenamiento gene´tico ante la sospecha clı´nica de linfoma cuta´neo y su perfil inmunohistoquı´mico (CD3+, CD4+ en el 70% de los linfocitos, siendo el 30% restante positivo para CD8), cuyos resultados indican policlonalidad de linfocitos T, lo descarta en gran medida. Se realizo´ fotoparche con la serie de fotoale´rgenos de Chemotechnique1 y 5 J/cm2 UVA que resulto´ negativo. No se realizo´ fototest al no disponer de aparataje. Sin embargo, el diagno´stico de dermatitis actı´nica cro´nica parece poco probable al afectarse zonas no fotoexpuestas y con independencia de la e´poca del an˜o. Se trato´ con prednisona oral (60 mg/24 h en pauta descendente tras estabilizacio´n) con notable mejorı´a en 6 semanas. Decidimos, entonces, practicarle nuevas pruebas de contacto con la serie esta´ndar espan˜ola, la serie metacrilatos y la serie quı´micos fotogra´ficos (ambas distribuidas por Chemotechnique1), siendo la lectura a las 96 h positiva a (tabla 1). Estas pruebas provocan un nuevo brote generalizado de tipo eccematoso en cara, cuello y tronco que es controlado con corticoterapia to´pica. Se realiza, por tanto, el diagno´stico de polisensibilizacio´n ale´rgica de contacto con patro´n clı´nico aerotransportado. No se puede descartar el diagno´stico de dermatitis actı´nica
* Autor para correspondencia. Correo electro´nico: [email protected] (M.M. Otero Rivas). 0213-9251/$ – see front matter # 2012 Elsevier Espan˜a, S.L. Todos los derechos reservados. http://dx.doi.org/10.1016/j.piel.2012.06.017
piel (barc).
2013;28(1):14–16
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Figura 2 – El paciente, 2 an ˜ os y medio despue´s, totalmente libre de lesiones, al evitar los ale´rgenos responsables, propiciadas por el nuevo puesto de trabajo. Figura 1 – Lesiones eritematodescamativas, impetiginizadas de presentacio´n generalizada, con predominio en cara, manos y parte superior del tronco.
cro´nica, entidad en la que se demuestra mediante fototest una disminucio´n de la sensibilidad a la luz ultravioleta o a la luz visible en a´reas no fotoexpuestas. Se aconseja al paciente el empleo de limpiadores suaves sin perfumes y desprovistos de isotiazolinonas. Se recomienda el empleo de medidas de proteccio´n, guantes de nitrilo para labores hu´medas y se aconseja abandonar la serigrafı´a. El paciente consigue un nuevo puesto de trabajo y 2 an˜os y medio despue´s se encuentra estable y sin lesiones. (fig. 2)
Discusio´n En la literatura se describe la polisensibilizacio´n de contacto como una parte del espectro final de la alergia de contacto,
Tabla 1 – Resultados positivos de las pruebas epicuta´neas a las 96 h Serie esta´ndar espan˜ola
Serie metacrilatos CH1 Serie quı´micos fotogra´ficos CH1
Kathon CG +++ Sulfato de nı´quel ++ Dicromato pota´sico ++ Mezcla de perfumes I ++ Ba´lsamo del Peru´ ++ Mezcla de tiuram ++ Mezcla de carbas + Cloruro de cobalto + Resina de p-butilfenol formaldehı´do + 2-hidroxipropil metacrilato + Persulfato amo´nico 2,5% + Benzotriazol +
siendo para otros autores una entidad diferenciada1. No esta´ estudiado el orden en el que el paciente polisensibilizado adquiere nuevas sensibilizaciones. Nuestro caso ilustra la adquisicio´n sucesiva de nuevos ale´rgenos en una profesio´n artesanal, la serigrafı´a, en la que se manipulan mu´ltiples ale´rgenos. Existen diversos intentos de identificar los ale´rgenos ma´s asociados a pacientes polisensibilizados y, en general, son los ale´rgenos ma´s de´biles como la mezcla de parabenos, la mezcla de alcoholes de la lana, la mezcla de lactonas sesquiterpe´nicas o el ba´lsamo del Peru´ los que parecen hallarse significativamente relacionados con la polisensibilizacio´n3. Los pacientes polisensibilizados sufren en mayor medida reactivacio´n o empeoramiento de su clı´nica cuta´nea durante la realizacio´n de las pruebas epicuta´neas, como ocurrio´ en nuestro paciente, probablemente debido a una mayor reactividad cuta´nea4. Actualmente, existen algunos estudios epidemiolo´gicos que sen˜alan la presencia de antecedentes de atopia como factor de riesgo de polisensibilizacio´n5. El ale´rgeno para el que nuestro paciente presenta una positividad ma´s intensa es el kathon CG (metilcloroisotiazolinona/metilisotiazolinona), que se encuentra como conservante en diversos cosme´ticos, tintas, pinturas y detergente. Sabemos que el kathon CG puede provocar cuadros de dermatitis aerotransportada como se ha descrito en pintores6, siendo a nuestro juicio, uno de los ale´rgenos ma´s relevantes en este caso, puesto que el paciente presento´ alergia a cromo y cobalto durante ma´s de 15 an˜os sin manifestar lesiones deformantes como las que mostro´ al sensibilizarse al kathon CG. Presentamos un caso de adquisicio´n sucesiva de ale´rgenos (entre los que se encuentra el kathon CG, con un papel emergente en nuestro paı´s)7 con un aspecto clı´nico deformante. Se objetiva, adema´s, la relevancia de las pruebas de
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contacto al obtener la remisio´n clı´nica tras 2 an˜os de evitacio´n de los ale´rgenos sen˜alados.
Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningu´n conflicto de intereses.
b i b l i o g r a f i´ a
1. Schnuch A, Brasch J, Uter W. Polysensitization and increased susceptibility in contact allergy: a review. Allergy. 2008;63:156–67. 2. Carlsen BC, Andersen KE, Menne´ T, Johansen JD. Patients with multiple contact allergies: a review. Contact Dermatitis. 2008;58:1–8.
2013;28(1):14–16
3. Carlsen BC, Menne´ T, Johansen JD. Associations between baseline allergens and polysensitization. Contact Dermatitis. 2008;59:96–102. 4. Mose AP, Steenfeldt N, Andersen KE. Flare-up of dermatitis following patch test is more common in polysensitized patients. Contact Dermatitis. 2010;63:289–90. 5. Carlsen BC, Andersen KE, Menne´ T, Johansen JD. Characterization of the polysensitized patient: a matched case-control study. Contact Dermatitis. 2009;61:22–30. 6. Bohn S, Niederer M, Brehm K, Bircher AJ. Airborne contact dermatitis from methylchloroisothiazolinone in wall paint. Abolition of symptoms by chemical allergen inactivation. Contact Dermatitis. 2000;42:196–201. 7. Garcı´a-Gavı´n J, Armario-Hita JC, Ferna´ndez-Redondo V, Ferna´ndez-Vozmediano JM, Sa´nchez-Pe´rez J, Silvestre JF, et al. Epidemiologı´a del eczema de contacto en Espan˜a. Resultados de la Red Espan˜ola de Vigilancia en Alergia de Contacto (REVAC) durante el an˜o 2008. Actas Dermosifiliogr. 2011;102:98–105.