Polisomnografía y otros métodos de registro

Acta Otorrinolaringol Esp. 2010;61(Supl 1):45-48 ÓRGANO OFICIAL DE LA SOCIEDAD ESPAÑOLA DE OTORRINOLARINGOLOGÍA Y PATOLOGÍA CÉRVICO-FACIAL Y DE LA ACADEMIA IBEROAMERICANA DE OTORRINOLARINGOLOGÍA

Acta Otorrinolaringológica Española SEORL PCF S O C I E DA D E S PA ÑOL A DE OTOR R I NOL A R I N G OLO G Í A Y PATOLOGÍA cÉRVICO-FACIAL

ACADEMIA IBEROAMERICANA DE OTORRINOLARINGOLOGÍA

Diciembre 2010. Vol. 61. Extraordinario 1

TRASTORNOS RESPIRATORIOS OBSTRUCTIVOS DEL SUEÑO EN LOS NIÑOS Editor invitado: E. Esteller Moré

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Actividad acreditada, en base a la encomienda de gestión concedida por los Ministerios de Educación Cultura y Deporte, y de Sanidad y Consumo al Consejo General de Colegios Oficiales de Médicos, con 1,8 créditos, equivalentes a 10 horas lectivas

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CRÉDITOS RECONOCIDOS POR EL «EUROPEAN ACCREDITATION COUNCIL FOR CME» (EACCME) DE LA UEMS

Incluida en: MEDLINE/Index Medicus EMBASE/Excerpta Medica Concerlit, Aidsline Bibliomed, Biosis, Healfnstar, IBECS ISSN: 0001-6519

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TRASTORNOS RESPIRATORIOS OBSTRUCTIVOS DEL SUEÑO EN LOS NIÑOS

Polisomnografía y otros métodos de registro Francisco Segarra Isern*, Nuria Roure Miró y Eduard Estivill Sancho Clínica del Son Estivill, USP Institut Universitari Dexeus, Barcelona, España Capio Hospital General de Catalunya, Barcelona, España

PALABRAS CLAVE Polisomnografía; Poligrafía; Pulsioximetría; Trastornos respiratorios del sueño

Resumen Para el diagnóstico de la mayoría de alteraciones del sueño en los niños se necesita realizar pruebas complementarias. De estas pruebas complementarias, especialmente cuando se quieren estudiar los trastornos respiratorios del sueño en el niño, destacan la polisomnografía nocturna completa, considerada actualmente la prueba de referencia para el diagnóstico de las alteraciones del sueño. Sin embargo, hay otras pruebas simplificadas que, aunque con menos información y fiabilidad, pueden constituir alternativas diagnósticas aceptables, como son la poligrafía respiratoria y el registro de pulsioximetría. En este artículo se explicarán las principales indicaciones, metodología y ventajas e inconvenientes de las diferentes pruebas de sueño. © 2010 Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.

KEYWORDS Polysomnography; Respiratory polygraphy; Pulse oximetry; Sleep breathing disorders

Polysomnography and other sleep studies Abstract Additional tests are needed for an accurate diagnosis of most sleep disorders in children. Of these additional tests, especially when study of sleep breathing disorders in children is required, complete overnight polysomnography is currently considered the gold standard for the diagnosis of sleep disorders. There are, however, other simplified tests, although less informative and reliable, which may be acceptable diagnostic alternatives, such as respiratory polygraphy and pulse oximetry recording. This article will explain the main indications, methodology and advantages and disadvantages of the various sleep tests. © 2010 Elsevier España, S.L. All rights reserved.

Introducción Muchas alteraciones del sueño en la infancia necesitan pruebas complementarias para ser diagnosticadas correctamente, dado que los datos de la historia clínica, a menudo, no son suficientes para identificarlas adecuadamente y la infor-

mación que proporcionan los padres frecuentemente es incompleta o errónea 1. Éste es el caso de los trastornos respiratorios del sueño (TRS) en el niño. La polisomnografía nocturna (PSGn) es, actualmente, la prueba diagnóstica “gold standard” en el diagnóstico de los trastornos del sueño en general y de los TRS en particular. Es

*Autor para correspondencia. Correo electrónico: [email protected] (F. Segarra Isern). 0001-6519/$ - see front matter © 2010 Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.

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una prueba indolora, que la debe realizar personal especializado y que proporciona datos objetivos, claros y, generalmente, definitivos en el diagnóstico diferencial de la mayor parte de alteraciones del sueño en la infancia. Hay otras pruebas de sueño simplificadas que pueden ser de utilidad aunque se obtenga menos información y sean menos fiables2.

Metodología La PSGn completa consiste en un registro de unas 8 h de duración durante la noche, en el cual se registran diferentes parámetros fisiológicos de forma continua y simultánea. Los parámetros que se registran dependen de la indicación clínica (síndrome de apnea-hipopnea del sueño [SAHS], episodios paroxísticos, parasomnias, etc.), pero se han de cumplir unos criterios mínimos para que la PSGn sea evaluable. En los lactantes menores de 6 meses de edad se pueden hacer registros polisomnográficos diurnos de una duración de al menos 2 ciclos completos de sueño, por la mañana y entre 2 períodos de alimentación 3.

Figura 1 Ejemplo de registro polisomnográfico (EEG, EOG, EMG, respiración, SatO2, posición corporal) de 30 s, con apnea.

F. Segarra Isern et al

La información básica que se necesita para valorar la correcta organización de la estructura del sueño con sus diferentes fases (REM, sueño de ondas lentas, etc.) deriva de la señal electroencefalográfica (EEG), de los movimientos oculares y del tono muscular, los cuales permiten diferenciar el estado de vigilia y del sueño así como clasificar las diferentes fases del sueño (fig. 1). Como mínimo, se debe disponer de 2 canales de EEG, pero es muy recomendable utilizar al menos 4 canales (2 en las zonas rolándicas y 2 en la zona occipital) para garantizar la correcta codificación de la actividad cerebral. Para recoger estos parámetros se colocan electrodos de superficie y sensores en diferentes partes del cuerpo (fig. 2). En función de la indicación clínica y de los objetivos de la PSGn, en el registro se añaden sensores complementarios para evaluar, por ejemplo, el patrón respiratorio —transductores y bandas de esfuerzo respiratorio—, la saturación de oxihemoglobina SatO2 (por sospecha de SAHS), movimientos corporales y de las extremidades (por sospecha del trastorno por movimientos periódicos de las piernas y/o síndrome de piernas inquietas) y electrocardiograma, entre otros. Según la American Academy of Sleep Medicine (AASM), los sensores que deben utilizarse en los registros polisomnográficos para el diagnóstico de los TRS incluyen 2 bandas para medir esfuerzo respiratorio (abdominal y torácica) y 2 sensores para medir el flujo respiratorio nasobucal. En el caso de las bandas respiratorias deben utilizarse bandas inductivas (evitando el uso de las de mercurio y las piezoeléctricas), actualmente las más fiables. Para medir el flujo aéreo se deberán utilizar simultáneamente una cánula nasal con transductor de presión y un termistor. El transductor de presión es más sensible a los pequeños cambios (p. ej., para detectar hipopneas) pero puede sobrestimar apneas. En cambio, el termistor mide mejor las apneas pero puede no detectar las hipopneas 4. Opcionalmente, y de forma ideal, se podría complementar la exploración respiratoria con la capnografía, que permitiría valorar el síndrome de hipoventilación. Todos estos parámetros registrados en la PSG convencional, es recomendable sincronizarlos con un registro simultáneo de vídeo (vídeo-EEG) para poder comparar las manifestaciones conductuales durante el sueño con los correlatos electrofisiológicos en el mismo momento de su aparición5.

Indicaciones de la polisomnografía nocturna (tabla 1)

Figura 2 Colocación de los diferentes electrodos para la realización de la polisomnografía en un niño.

La PSGn es la primera opción diagnóstica para el correcto estudio de los TRS en el niño y que incluyen el SAHS y el síndrome de aumento de resistencia de las vías respiratorias superiores (SARVAS). En los niños en los cuales se observan ronquidos por la noche y/o pausas respiratorias nocturnas, está indicada la PSGn para descartar SAHS y/o SARVAS. También estaría indicado el estudio PSGn en el control postratamiento —generalmente quirúrgico— del SAHS 6. Los criterios polisomnográficos para valorar la normalidad-patología, actualmente, se definen por la aparición durante la noche de al menos un evento obstructivo (apnea o hipopnea) por hora de sueño. En este caso, se considera anormal, pero no está clara la significación clínica que supone 7.

Polisomnografía y otros métodos de registro

Según la American Thoracic Society (ATS), si hay clínica compatible, la presencia de 3 o más apneas/hipopneas por hora de sueño (IAH > 3) es suficiente para el diagnóstico de SAHS, definiendo la apnea (obstructiva/central/mixta) como ausencia de flujo aéreo nasobucal de duración mayor o igual a 2 ciclos respiratorios y la hipopnea como reducción del flujo aéreo mayor del 50 % acompañada de un descenso de la SatO2 mayor o igual al 4 % y/o de un microdespertar 8. En la evaluación de las parasomnias (sonambulismo, terrores nocturnos, despertares confusionales, movimientos de automecimento, etc.), la PSGn es fundamental —especialmente en el diagnóstico diferencial con algunas epilepsias—. En las parasomnias, es básico valorar también el patrón respiratorio dado que, en algunos casos, eventos respiratorios anormales pueden precipitar los episodios de parasomnias, especialmente en los trastornos del arousal 9. La PSGn con montaje EEG específico es imprescindible para el estudio de las crisis epilépticas nocturnas. En el diagnóstico del trastorno por movimientos periódicos de las extremidades y del síndrome de piernas inquietas 10, la vídeo-PSGn marcará claramente la gravedad del cuadro y la afectación en la calidad del sueño 11. La PSGn será una prueba complementaria a tener muy en cuenta en casos de somnolencia excesiva diurna —si se sospecha de narcolepsia se complementará con la realización del test de latencias múltiples (MSLT) al día siguiente de la PSGn—, el trastorno por déficit de atención y de hiperactividad (TDA-H) 12, trastornos de conducta, trastornos cognitivos y retraso en el desarrollo ponderoestatural, debido a que algunas de estas alteraciones pueden ser provocadas por los TRS. Los TRS pueden provocar un sueño fragmentado por despertares frecuentes, disminución del porcentaje del sueño de ondas lentas (fases 3/4), un aumento anormal de la proporción de la vigilia que, a su vez, pueden afectar claramente en el funcionamiento cognitivo, físico y comportamental diurno del niño 13. Para la correcta interpretación tanto de los parámetros de sueño como de los eventos fisiológicos (respiratorios, de movimientos, etc.), y para el óptimo registro de los datos, se deben seguir las directrices recientemente publicadas de AASM que suponen un trabajo de consenso a la hora de registrar e interpretar los estudios polisomnográficos nocturnos4. Si bien la PSGn es el patrón oro en el diagnóstico de los TRS, también es cierto que es una prueba costosa tanto económica como metodológicamente, ya que requiere de personal especializado para su realización y posterior interpretación y no siempre es posible su realización sistemática14. Por otro lado, actualmente hay una controversia sobre el valor de una sola PSGn en el diagnóstico de los TRS. Esta controversia, en parte, se suscita por la falta de criterios estandarizados para la interpretación y diagnóstico de los TRS en niños basados en los resultados de la PSGn. Si bien la American Thoracic Society propuso unos criterios polisomnográficos de interpretación de los eventos respiratorios, también es cierto que hay gran variabilidad institucional y geográfica para su aceptación y seguimiento15. Por otra parte, hay poca evidencia de que la PSGn prediga los hallazgos clínicos adversos en el niño. Aunque se han realizado pocos estudios sobre la variabilidad de la PSGn infantil en noches diferentes, algunos estudios muestran que sí hay dicha variabilidad16. Parece claro pues que, aunque la PSGN es el instrumento principal en el diagnóstico de los TRS en niños, también es

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Tabla 1 Indicaciones actuales de la polisomnografía nocturna en los niños Diagnóstico de TRS (SAHS, SARVAS) Diagnóstico de epilepsias nocturnas Diagnóstico diferencial de parasomnias Identificar etiología de somnolencia excesiva diurna TDA-H Trastornos de conducta Trastornos cognitivos Retraso del desarrollo SAHS: síndrome de apnea-hipopnea del sueño; SARVAS: síndrome del aumento de resistencia de las vías respiratorias superiores; TDA-H: trastorno por déficit de atención y de hiperactividad; TRS: trastornos respiratorios del sueño.

cierto que siempre debería interpretarse junto con la clínica que presenta el niño y deberíamos dudar de los diagnósticos basados exclusivamente en una sola PSGn, especialmente con IAH leves o en el límite de la normalidad.

Otros métodos de registro Si bien la prueba diagnóstica de primera elección en los TRS es la PSGn, en los casos en que no sea factible su realización, pueden utilizarse otras pruebas diagnósticas simplificadas como la poligrafía respiratoria y el registro de pulsioximetría, que pueden resultar de utilidad aunque presenten limitaciones. La poligrafía respiratoria, aunque ha sido validada en adultos (sensibilidad 97 % y especificidad 90 %) todavía no lo está en niños 17. Por otro lado, al ser una prueba no vigilada, presenta con mayor frecuencia pérdida de datos y resultados equívocos. A diferencia de la PSGn, la poligrafía no mide los parámetros neurofisiológicos necesarios para el cribado de las fases de sueño, es decir, sólo se pueden medir variables respiratorias; en este sentido, una limitación importante es el desconocimiento de la cantidad y calidad del sueño durante el estudio (podría producir falsos negativos) y la imposibilidad de detectar los arousals electroencefalográficos (lo que dificultaría el diagnóstico del SARVAS). Algunos estudios han conseguido relacionar los arousals electroencefalográficos con otras variables 18-20. Podríamos concluir que la poligrafía respiratoria es una técnica de cribado útil en el diagnóstico de los TRS infantiles, especialmente en los pacientes con muy alta o muy baja probabilidad de padecer TRS. El registro de pulsioximetría simplifica, aún más, las variables recogidas. Sólo proporciona información acerca de la SatO2 durante la noche, con las evidentes limitaciones que ello supone. Si bien se han establecido recientemente unos criterios de puntuación de la pulsioximetría, para resumir podríamos decir que la pulsioximetría normal no descarta el TRS (ya que en los niños son frecuentes los SAHS sin desaturaciones significativas), aunque una pulsioximetría patológica será sugestiva de un TRS 21. La conclusión que deberíamos sacar podría ser que, en las situaciones en las que por presión asistencial o por otras razones no es posible realizar la PSGn, hay otras alternativas

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diagnósticas a tener en cuenta antes de basarnos exclusivamente en cuestionarios, entrevistas a los padres o en las manifestaciones diurnas, que sin duda son muy importantes para el diagnóstico, pero insuficientes. Las pruebas simplificadas (poligrafía respiratoria, pulsioximetría) pueden ser muy recomendables y fiables, especialmente en los casos positivos, es decir, como ya se ha comentado antes, unos resultados negativos no descartan el SAHS, pero un resultado positivo seguramente garantiza un correcto diagnóstico del problema. Probablemente, las pruebas no son per se buenas ni malas, sino que depende de la situación en las que se utilizan y, sobre todo, cómo se interpretan. Por otro lado, y para complementar la información que proporciona la entrevista clínica a los padres, los registros vídeo-audio domiciliarios realizados por los padres podrían ayudar al clínico a decidir la necesidad de prescribir o no una prueba diagnóstica más completa.

Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

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