Posiciones anormales y malformaciones congénitas del pie en el niño

Encyclopédie Médico-Chirurgicale – E – 14-519

E – 14-519

Posiciones anormales y malformaciones congénitas del pie en el niño JP Metaizeau

Resumen. – La patología del pie representa una proporción importante de los motivos de consulta en ortopedia pediátrica. Además de los problemas secundarios (postraumáticos, infecciosos, neurológicos y otros) existe un cierto número de trastornos aparentemente primarios, que se califican como posiciones anormales y malformaciones congénitas, a las cuales se suman ciertas deformaciones. Las posiciones anormales son actitudes posturales debidas al mantenimiento de un pie normal en una misma posición extrema, durante un período suficientemente largo como para provocar un desequilibrio muscular temporal. Las más frecuentes son el pie talo y el pie varo, cuya evolución es siempre favorable sin tratamiento. El metatarso varo puede persistir durante varios años antes de desaparecer. Del 5 al 10 % de las posiciones anormales dejan una deformación, sin trastornos funcionales en la mayoría de los casos. Las malformaciones son relativamente frecuentes. La más corriente es el pie zambo equino congénito cuyo tratamiento largo y difícil da buenos resultados, pero no restablece una función normal. En general, las sinostosis del tarso responden al tratamiento conservador. Las agenesias, sinostosis, sindactilias y duplicaciones se asocian en grados diversos para dar una gama de cuadros muy variados que van desde la malformación responsable de una minusvalía permanente, hasta las duplicaciones de los dedos del pie o las sindactilias comunes, cuyo tratamiento no deja ninguna secuela. Las deformaciones son anomalías morfológicas secundarias a una acción extraesquelética con frecuencia mal conocida, sin malformación evidente. El hallux valgus en el niño justifica un seguimiento y un tratamiento cuando es mal tolerado. El pie convexo congénito es raro. Las deformaciones de los dedos de los pies como las clinodactilias y camptodactilias son bien toleradas durante la infancia temprana, pero posteriormente pueden provocar dolores que requieren una solución quirúrgica a menudo sencilla. © 2001, Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, París. Todos los derechos reservados.

Palabras clave: pie, niño, posición anormal, malformación, deformación.

Introducción Los problemas de los pies constituyen una proporción importante de los motivos de consulta en ortopedia pediátrica. Las posiciones anormales y las malformaciones ocupan un lugar importante junto a las frecuentes inquietudes maternas y los trastornos secundarios a patologías neurológicas, infecciosas, traumáticas, etc. El pie, como todo elemento muy diferenciado, es blanco privilegiado de numerosos vicios del desarrollo. Además, a causa de su movilidad intermedia, no puede resistir a las fuerzas ejercidas por la pared uterina y no posee la movilidad de la mano para evitarlas. El mínimo defecto de la mano o de la cara es muy aparente desde el nacimiento y este aspecto morfológico motiva las consultas precoces. En las lesiones menos visibles, los primeros problemas funcionales sólo ocurren en la edad en la que el niño empieza a caminar y a veces mucho más tarde. El cirujano debe precisar a los padres de estos pacientes, tan pronto como sea posible, los

Jean-Paul Metaizeau : Chef du service d’orthopédie pédiatrique, hôpital Belle-Isle, 2, rue BelleIsle, 57045 Metz cedex 1, France.

riesgos evolutivos y la necesidad o no de tratamiento, e indicarles el calendario terapéutico que debe respetarse para corregir la anomalía en un período óptimo. Los problemas se pueden clasificar esquemáticamente de la siguiente manera: — posiciones anormales: consecuencias mecánicas de una inmovilidad prolongada en una misma posición en un pie normal; — deformaciones: anomalías anatómicas secundarias a una acción extraesquelética que modificó la morfología del pie; — malformaciones: anomalías intrauterinas del desarrollo, ocurridas muy precozmente.

Posiciones anormales POSICIONES ANORMALES COMUNES ■

Definición. Anatomía. Etiología

Cerca del 2 al 4 % de los recién nacidos presentan una posición anormal [45, 49], pero esta cifra puede alcanzar el 50 % si se incluyen las formas menos graves [40, 47].

E – 14-519

Posiciones anormales y malformaciones congénitas del pie en el niño

Las posiciones anormales no corresponden realmente a anomalías sino más bien a deformaciones posturales; se deben al mantenimiento de un pie normal en una misma posición extrema durante un período suficientemente largo como para provocar un desequilibrio muscular temporal que mantiene la posición anormal después del nacimiento. Desde el primer día de vida, las articulaciones se muestran flexibles y es posible invertir la posición del pie, al menos parcialmente, con movilizaciones pasivas. Suele corregirse espontáneamente, en general en algunos meses. En la actualidad, muchos cirujanos tienden a no tratar estos pies, pese a que el juicio y el deseo de los padres se ve influido por una larga tradición de tratamientos ortopédicos [50]. Sin embargo, algunas de estas posiciones anormales pueden ocultar una anomalía real (malformación o trastorno neurológico) y por ello cualquier evolución desfavorable o cualquier rigidez deben incitar la búsqueda de su causa. Por último, las posiciones anormales son el reflejo de una inmovilidad fetal, circunstancia que predispone la aparición de una luxación de cadera. Por ello se recomienda en estas situaciones, examinar las caderas muy cuidadosamente. ■

Formas clínicas

Las posiciones anormales se clasifican según la posición del pie en el momento del nacimiento. Pies talos (fig. 1) Se considera como la posición anormal más frecuente, pero la apreciación de su incidencia real difiere (entre el 0,5 [50] y el 45 % [40, 47] de los nacimientos) pues muchas series no incluyen las formas menores o moderadas. Cuando el niño nace, el pie está en dorsiflexión acentuada. En estos casos graves, la cara dorsal está en contacto con la cara anterior de la pierna y deja en ella una huella. El talón, muy prominente y vertical, se encuentra en la prolongación de la pierna. Cuando la planta se dirige al frente, el pie se denomina en «talo directo»; cuando se dirige hacia adelante y hacia afuera, a causa de un valgo concomitante del retropié, se denomina «talo valgo». En lugar de estas denominaciones clásicas sería preferible utilizar los términos «pie calcáneo» y «pie calcaneovalgo», pues la palabra «talo» se utiliza en la denominación internacional para designar al astrágalo. A veces se suma una deformación del antepié en abducción y pronación. La reducibilidad suele ser casi completa, pero ciertos pies talos más rígidos pueden presentar una flexión plantar negativa. Suelen curarse espontáneamente y no generan una predisposición, como se ha sido dicho con frecuencia, al pie plano valgo [49, 50]. Pies varos (fig. 1) Cuando el niño nace el pie está en equinovaro, la planta apunta hacia abajo, hacia atrás y hacia adentro. Morfológicamente es difícil y a veces imposible diferenciarlo del pie zambo equinovaro congénito (PZEVC). Pero esta deformación siempre es reducible y la amplitud en dorsiflexión y en abducción es normal o casi normal; el calcáneo está en su sitio y se palpa fácilmente en el casquete del talón. ■

Tratamiento

En general, el pronóstico de las posiciones anormales es excelente, con su consecuente curación en la mayoría de los casos sin tratamiento. Las formas poco reducibles pueden justificar algunas sesiones de movilizaciones y un sostén con férula en posición de hipercorrección durante algunas semanas. 2

Aparato locomotor

1 Pies en posición anormal. Pie con astrágalo valgo derecho, pie varo izquierdo.

METATARSO VARO Y PIE EN «Z» ■

Definición. Anatomía. Etiología

El metatarso varo (MV) ocupa un lugar excepcional entre las posiciones anormales, a causa de sus particularidades evolutivas. Muchos términos designan la misma anomalía o formas similares. La palabra «varo» supone la asociación de una supinación y una aducción, por lo tanto parece más lógico utilizar el término «metatarso aducto» cuando la deformación sólo afecta al plano horizontal. Muchos autores anglosajones [19, 32] utilizan el término «aductovaro» para designar el enrollamiento del antepié. La frecuencia del MV se estima entre el 1 ‰ y el 30 % de los nacimientos dependiendo de que se incluyan o no las formas menores que desaparecen rápidamente [9, 14, 19, 40]. Las formas hereditarias son raras [19]. El pie llamado en «Z» comporta una aducción-supinación del antepié, asociada con un valgo del retropié con subluxación del navicular sobre la vertiente externa de la cabeza del astrágalo. Esta anomalía suele confundirse con el MV [33], pero más que una posición anormal se trataría de una deformación tal vez secundaria a un MV, en la cual la abducción del retropié compensa la aducción del antepié. Sin embargo, aunque el navicular no sea visible en el momento del nacimiento, se comprueba desde los primeros meses una divergencia aumentada entre el calcáneo y el astrágalo, que demuestra el calcaneovalgo y parece probar la existencia de pies en «Z» primarios (fig. 2). ■

Estudio clínico

Cuando el niño nace, el conjunto del metatarso está en aducción acentuada, un surco cruza el borde interno del pie en la base del primer rayo y la base del quinto metatarsiano (M5) sobresale en el vértice de la convexidad del borde externo (fig. 3A). El primer dedo del pie, con frecuencia demasiado largo, presenta una aducción más acentuada que abre de forma exagerada la primera comisura. A menudo hay una supinación asociada que da un aspecto de enrollamiento del antepié [33]. El retropié es normal o está en valgo. Mientras que las demás posiciones anormales son reducibles desde el nacimiento, algunos MV parecen fijos. Según la importancia de la deformación y su reducibilidad, muchos autores los clasifican en formas menores y graves, estas últimas representan del 5 al 25 % de los casos [38, 40, 50]. Cuando el niño aprende a caminar, en contraste con las demás posiciones anormales, el MV parece agravarse pues la aducción del pie en apoyo es importante y el primer dedo está notablemente despegado del segundo (fig. 3B). La supi-

Posiciones anormales y malformaciones congénitas del pie en el niño

Aparato locomotor

E – 14-519

El pie en «Z» comporta la misma deformación del antepié con respecto al retropié, pero la divergencia calcaneoastragalina es exagerada. El hueso navicular, atraído hacia afuera por el valgo del bloque calcaneopedio, está subluxado sobre la cara externa de la cabeza del astrágalo (fig. 2B). ■

Tratamiento

Tratamiento ortopédico

A

El tratamiento ortopédico no parece modificar significativamente la evolución de MV. Sin embargo, en las formas rígidas, algunos autores piensan que puede reducir el número de deformaciones persistentes [1, 7] mediante el empleo de yesos de corrección progresiva [19] y luego gracias a férulas y kinesiterapia. Tratamiento quirúrgico Algunos raros casos de MV grave, que persisten después de los 7 años, justifican ocasionalmente una corrección quirúrgica que asocie varios procedimientos. La liberación de la interlínea de Lisfranc, propuesta por Heyman [45], no se usa en la actualidad. En el niño grande, la primera articulación cuneometatarsiana puede realinearse con una osteotomía de abertura del primer cuneiforme, en la cual se inserta un rodete tomado durante la osteotomía de cierre del cuboides, que corrige la alineación del borde externo del pie. La curvatura de M2, M3 y M4 se corrige con una osteotomía de sus bases. Las retracciones mayores de las partes blandas pueden requerir una desinserción del aductor del dedo gordo y a veces una aponeurotomía plantar.

B

a

c

C

2 Pie en «Z». A. Aspecto clínico. B. Correspondencia anatomorradiológica. El valgo excesivo del bloque calcaneopedio provoca una hiperdivergencia a - c y una subluxación externa del navicular. El metatarso está en aducción con respecto al retropié. a. Eje del calcáneo; c. eje del astrágalo.

nación levanta la cabeza del primer metatarsiano (M1) y el contacto con el suelo se hace en la pulpa de la primera falange (F1), causando una flexión plantar exagerada en la articulación metatarsofalángica (AMF). Sin embargo, pese a esta evolución desfavorable aparente, la gran mayoría de los MV remiten totalmente sin tratamiento, pero a veces después de los 5 a 7 años [32, 38]. La rigidez inicial, la importancia de la deformación y la aplicación o no de un tratamiento no parecen influir en el pronóstico; alrededor del 4 al 5 % conserva una deformación después de los 8 años [1, 5, 32, 38]. La mayoría de estos MV persistentes sólo deja secuelas morfológicas y es asintomática [38]. ■

Radiología (figs. 2B, 4)

La radiografía tiene poca utilidad antes de los 6 meses. La deformación se sitúa en la interlínea tarsometatarsiana. El M5 está en aducción con respecto al eje del calcáneo. La aducción del primer rayo es superior a la de los demás, cuyas bases parecen superponerse unas sobre otras a causa de la supinación. La divergencia calcaneoastragalina es normal o está aumentada, lo que demuestra un valgo del retropié. La placa lateral permite juzgar la importancia de la bóveda plantar. En las formas que persisten después de los 5 años, la base de M2, M3 y M4 está incurvada. La primera articulación cuneometatarsiana no es frontal; se dirige de forma muy acentuada hacia adentro y constituye para algunos el factor inicial del MV [7, 26].

Deformaciones PIE CONVEXO CONGÉNITO ■

Definición. Anatomía. Etiología

La denominación de pie convexo congénito (PCC) define perfectamente esta anomalía en la cual la bóveda del pie no es más cóncava sino convexa, a causa de la conjunción de un equino del retropié y una dorsiflexión del antepié. El vértice de la deformación se sitúa a la altura de la articulación mediotarsiana. El PCC es una anomalía rara. Jacobsen sólo encuentra 273 casos en la literatura [16]. La deformación es bilateral en la mitad de los casos y se desconoce su origen. En uno de cada dos casos se presenta con ciertas patologías neurológicas o similares, como artrogriposis, mielodisplasias, diastematomielias o agenesia sacra [6, 34, 42]. También se asocia a otras malformaciones o luxaciones (cadera o rodilla). La anomalía característica es la luxación dorsal irreducible del navicular [34, 41], que se sitúa sobre la cara dorsal de la cabeza o del cuello del astrágalo (fig. 5A, C). La interlínea calcaneocuboidea puede ser normal, pero suele estar desorientada y se dirige hacia arriba a causa de la subluxación dorsal del cuboides y de una deformación de la apófisis anterior del calcáneo (fig. 5D). Suele describirse como característico un equinismo tibioastragalino [35] con astrágalo vertical en los casos extremos, pero no es constante [41]. El calcáneo está en valgo moderado y no hay luxación subastragalina. Las partes blandas participan en la deformación. Las estructuras plantares están distendidas, en particular el ligamento glenoideo, que forma una verdadera bolsa de luxación en la cual se encuentra la cabeza del astrágalo. Los ligamentos dorsales de la articulación astragalonavicular y el tríceps sural están retraídos hacia atrás, y el tibial anterior y el extensor de los dedos hacia adelante. 3

Posiciones anormales y malformaciones congénitas del pie en el niño

E – 14-519

Aparato locomotor

3 Metatarso varo. A. En el lactante. B. Aspecto del pie en bipedestación.

A

B

■

Tratamiento

Tratamiento ortopédico Debe comenzarse lo más pronto posible y su principal objetivo es colocar de nuevo el navicular frente a la cabeza del astrágalo. Los yesos de corrección progresiva en equino y luego las manipulaciones del antepié en flexión plantar, aducción y varo permiten distender las partes blandas anteriores retraídas. La bóveda se reconstruye desplazando la cabeza del astrágalo hacia arriba. El tríceps se estira por tracción sobre el tubérculo mayor del calcáneo. En el intervalo de las sesiones, el pie se mantiene sobre una plantilla cóncava. Tratamiento quirúrgico a

c

A B

4 Metatarso varo. El metatarso está en aducción con respecto al retropié. Se conservan las relaciones calcaneoastragalinas. La divergencia a - c es normal. a. Eje del calcáneo; c. eje del astrágalo.

■

Estudio clínico (fig. 6)

Clínicamente, las formas graves constituyen la clásica deformación «en piolet». La cabeza del astrágalo se dirige hacia abajo y sobresale en la mitad de la planta, en el vértice de la convexidad muy acentuada de la bóveda, entre el talón en equinovalgo por atrás y el antepié en dorsiflexión, asociada a veces con abducción y eversión, por adelante. La flexión plantar está muy limitada o puede ser negativa y no permite restablecer la bóveda. En las formas moderadas el diagnóstico clínico es menos evidente; el pie parece subnormal cuando el niño nace, por lo que es difícil de diferenciar de una posición anormal del pie en talo. En este caso el diagnóstico sólo puede establecerse una vez que el niño aprende a caminar. ■

Radiología (fig. 5B, E)

Las placas se realizan en posición de corrección máxima, para hacer objetivas las anomalías irreducibles. En la placa lateral en flexión plantar, la luxación astragalonavicular no es aparente, pues el navicular no es visible cuando el niño nace (fig. 5B). Pero el eje de M1 pasa por encima del eje del astrágalo, el núcleo del cuboides se sitúa por encima de la prolongación del borde inferior del calcáneo. En una placa tomada en dorsiflexión máxima, el eje del primer rayo es perpendicular al eje del astrágalo. La divergencia calcaneoastragalina es normal o está disminuida. En las formas mayores el ángulo tibioastragalino está aumentado y el eje del astrágalo se encuentra en la prolongación de la tibia. 4

En lugar de describir las numerosas técnicas propuestas, a continuación se presentará la propuesta por Seringe [41], que es la más reciente y la que tiene en cuenta todos los elementos anatómicos de la deformación. Se seccionan los ligamentos dorsales de la articulación astragalonavicular mediante una incisión posteromediana. El ligamento glenoideo también se incide para realizar luego una capsulorrafia. El navicular se coloca de nuevo frente a la cabeza del astrágalo y se fija con una grapa; se reinserta el tibial posterior bajo el navicular. En caso de que la reducción sea imposible, se seccionan los ligamentos calcaneocuboideos mediante una incisión externa. Cuando la interlínea articular es oblicua hacia arriba, puede ser preferible realizar una osteotomía de abertura dorsal de la apófisis anterior. A este nivel, la persistencia de una irreducibilidad impone el alargamiento de los músculos anteriores y externos, tibial anterior, extensores y los músculos fibulares. El alargamiento del tendón calcáneo sólo se justifica en los casos graves. Los resultados son mediocres, ya que sólo son aceptables en la mitad de los casos [29, 41]. Muchos pies conservan cierta rigidez, bóveda plana o valgo excesivo. En algunos casos se presentan recidivas. HALLUX VALGUS ■

Definición. Anatomía. Etiología

Esta deformación es muy frecuente después de los 40 años pero se conoce mal en el niño, aunque su presentación pediátrica no es excepcional. El 50 % de los adultos dicen haber notado la anomalía antes de los 14 o 15 años [12]. El hallux valgus (HV) es bilateral en el 75 % de los casos y 9 de cada 10 personas afectadas es de sexo femenino. Del 60 al 70 % son hereditarios [22]. El origen de la deformación no se conoce bien: un exceso de varo de M1 puede ser la causa, pero también la consecuencia del valgo de F1, pues aumenta en la medida en que la deformación se agrava [22]. La clinodactilia de F1 y la inclinación excesiva de la faceta articular de M1 pueden provocar una desalineación del extensor. Este músculo adquiere entonces un componente valguizante que agrava progresivamente la deformación. Sin embargo, cier-

Posiciones anormales y malformaciones congénitas del pie en el niño

Aparato locomotor

E – 14-519

3 2

E A

1

B

5 Pie convexo congénito. Correspondencia anatomorradiológica. A. 1. Luxación dorsal del navicular; 2. tibial anterior; 3. tríceps. B. Aspecto radiológico al nacer. Ángulo tibioastragalino superior a 90°. Disminución de la divergencia calcaneoastragalina. C. Columna interna. 1. Luxación dorsal del navicular. D. Columna externa. 4. Articulación calcaneocuboidea desalineada. E. Radiografía.

1

4

Columna externa Columna interna Posición normal Cápsula distendida

Columna externa Columna interna C

Posición normal

D

6 Pie convexo congénito. Aspectos clínicos. A. En dorsiflexión máxima, el retropié permanece en equino. B. Limitación de la flexión plantar, la bóveda permanece convexa.

A

B

tos HV no son evolutivos y pueden considerarse fisiológicos cuando las superficies articulares de la base de F1 y de la cabeza de M2 están centradas y son paralelas [31]. ■

Aspectos clínicos (fig. 7)

El varo de M1 es excesivo, el hallux está en valgo y en pronación. En el vértice del ángulo, la cara interna de la cabeza de M1 sobresale y puede ser foco de hiperqueratosis, pero las bursitis son excepcionales. El niño tolera muy bien la deformación en valgo del hallux. En la mayoría de los casos es el aspecto poco estético el que motiva la consulta, aunque a veces se producen algunos trastornos durante la adolescencia: dolores al caminar y con la dorsiflexión o la aducción de la AMF, sensación de inestabilidad al correr y fricción cutánea con el calzado. ■

El aumento del valgo de F1 superior a 20° constituye la definición misma de la deformación. La divergencia entre los dos primeros metatarsianos, normalmente de 7 a 8°, está aumentada y con frecuencia sobrepasa los 15°. El sesamoideo externo aparece subluxado por fuera de la cabeza de M1. La faceta articular de M1 puede tener un valgo normal de alrededor de 10° o un valgo excesivo. La superficie articular distal de F1 presenta con frecuencia un valgo exagerado, reflejo de una clinodactilia de F1. El hallux suele ser demasiado largo. ■

Tratamiento

Tratamiento ortopédico Los métodos ortopédicos son ineficaces a largo plazo, pero una ortesis o un vendaje adhesivo, al reducir la deformación, contribuyen temporalmente al bienestar del paciente.

Radiología

Las placas se realizan en incidencia dorsoplantar, preferentemente en carga, pues permiten realzar y precisar la importancia de las diferentes anomalías asociadas en grados diversos (fig. 8A).

Tratamiento quirúrgico Las técnicas de corrección quirúrgica son múltiples. No es posible optar por una en particular, pues todos los HV asocian en diversos grados un cierto número de anomalías, que 5

Posiciones anormales y malformaciones congénitas del pie en el niño

E – 14-519

Aparato locomotor

tro (fig. 9B), tendón extensor demasiado corto y a veces retracción capsular. La deformación suele ser familiar y bilateral [5, 45], asintomática en el niño pequeño, pero hacia la adolescencia o a veces antes aparecen problemas para calzarse y lesiones cutáneas debido a la fricción entre los dedos cuarto y quinto y entre la cara dorsal del quinto dedo y el calzado. Tratamiento

7 Hallux valgus bilateral en una joven de 13 años. deben corregirse en su totalidad si quieren evitarse las recidivas. Son esenciales la liberación capsular externa, el recentrado de la cincha de los sesamoideos y la puesta en tensión del ligamento lateral interno; luego son necesarias una o varias osteotomías: en la base de F1 para reducir la clinodactilia, en el cuello de M1 para alinear su faceta articular, en la diáfisis o la base de M1 para reducir el primer MV. DEFORMACIONES DE LOS DEDOS DE LOS PIES

En este capítulo se reúnen numerosas anomalías con frecuencia benignas, cuyo origen es mal conocido e implican una orientación anormal de los dedos sin malformación propiamente dicha. Estas deformaciones no necesitan tratamiento cuando son bien toleradas. Pero a partir de la infancia tardía, algunas ocasionan progresivamente trastornos como dolores, callos y dificultad para el calzado: Su tratamiento suele ser quirúrgico. Para tratar de reducir el riesgo de evolución desfavorable, Bracq [5] propone un tratamiento ortopédico que asocia ortoplastias, manipulaciones y vendajes, pero no siempre es eficaz. ■

Quinto dedo varo supraducto (QVSD)

El quinto dedo del pie está en aducción, discreta dorsiflexión y supinación; se coloca sobre el cuarto, en cuya cara dorsal deja una huella (fig. 9). Varios elementos mantienen la anomalía: brida cutánea dorsal oblicua hacia atrás y hacia aden-

Los métodos ortopédicos son ineficaces. Los métodos quirúrgicos son múltiples. Todos comportan una plastia cutánea: plastia simple en «Z» o en «V - Y» de la brida, o la intervención llamada de Butler [45]. Se realiza una incisión circunferencial en «raqueta» en la base del dedo, que se prolonga en cada uno de sus extremos por desbridamiento; una prolongación es dorsal superointerna y la otra plantar inferoexterna. Se rota el dedo para suprimir la supinación; durante la sutura cutánea, se cierra el desbridamiento superointerno en «V - Y» y el desbridamiento inferoexterno en «Y - V». Estos procedimientos exclusivamente cutáneos parecen insuficientes a largo plazo [30] y algunos añaden una maniobra en las partes blandas: alargamiento o sección del extensor y capsulotomía dorsal e interna. En general, los resultados son buenos, pero no son raras las recidivas. En estos casos, la resección de la base de F1 asociada a una sindactilia parcial con el cuarto dedo da un resultado satisfactorio. Muchos autores operan hacia los 7 u 8 años, lo cual corresponde al período de aparición de las primeras molestias. Chrestian [in 5] propone esperar hasta el final del crecimiento para evitar las recidivas. ■

Camptodactilia

Es una desviación del dedo en el plano sagital, pero suele comportar además una flexión de la articulación interfalángica proximal (IFP). Suele ser bilateral y simétrica y se localiza frecuentemente en el segundo rayo, cuyo metatarsiano es a veces demasiado largo [5]. Tratamiento La simple tenotomía da buenos resultados [11]. La sindactilización propuesta por Kelikian [in 5], eventualmente asociada a una artroplastia, puede ser útil en caso de recidiva.

8 Hallux valgus (HV). A. Diferentes elementos del HV: constantes: F1 / M1 superior a 20°; M1 / M2 superior a 10°; inconstantes: valgo de la faceta articular de M1 (TM1 / M1 < 80°), valgo de la articulación metatarsofalángica (AMF) (BF1 / TM1), clinodactilia F1 (TF1 / BF1 > 10°). B. Radiografía de un HV. Nótese el aumento de los ángulos entre F1 y M1 y entre M1 y M2, al igual que la subluxación externa del sesamoideo externo.

TF1 M1 BF1 TM1 2 M2 F1

B A

6

Aparato locomotor

Posiciones anormales y malformaciones congénitas del pie en el niño

A

E – 14-519

B

9 Quinto dedo varo supraducto. A. En reposo. B. La abducción del quinto rayo indica la presencia de una brida superointerna. ■

10 Clinodactilia a la altura del tercer dedo del pie: vistas dorsal y plantar.

Clinodactilia

Es una deformación que asocia la flexión de la articulación IFP y con frecuencia un varo. Generalmente es familiar, bilateral y simétrica [5] y suele localizarse sobre todo en los dedos tercero o cuarto (fig. 10A). Los flexores son inicialmente demasiado cortos, pero no hay retracción capsular y la deformación es reducible en flexión plantar, pero se agrava en dorsiflexión. La articulación interfalángica del primer dedo está desviada en valgo a causa de una hipertrofia del borde interno de la epífisis de F1 (fig. 11). Estas desviaciones producen dolores por fricción frente a la cara interna de la cabeza de F1. Pese a que la curación no parece posible, pocos casos se agravan. Según Sweetnam [in 5], el 24 % mejora con el crecimiento. Tratamiento Cuando la deformación causa incomodidad puede conseguirse un resultado satisfactorio con una tenotomía de los flexores, rara vez propuesta antes de los 3 o 4 años [11, 36]. A la altura del primer dedo, la corrección se obtiene con una osteotomía varizante y extensora del cuello de F1. La artrodesis sólo se propone secundariamente, cuando el resultado ha sido insuficiente. ■

Dedo «en martillo»

Esta deformación bilateral, simétrica y con frecuencia familiar, en general se localiza a la altura del segundo dedo. La articulación IFP está en flexión y la interfalángica distal (IFD) en flexión, posición neutra o hiperextensión. Tratamiento Puede indicarse una artrodesis de la articulación IFP, asociada con una transferencia del extensor largo sobre la cabeza del metatarsiano, cuando la AMF está en hiperextensión [5]. La resección artroplástica de la AMF, asociada con una sindactilización propuesta por Tachdjan [45], debe considerarse como un método de reparación en caso de resultado insatisfactorio de la cirugía conservadora previa. ■

11 Clinodactilia a la altura del hallux, F2 está en valgo con respecto a F1 a causa de una inclinación hacia afuera de la faceta articular distal de F1.

Tratamiento Al igual que para el dedo «en martillo», el tratamiento ortopédico es ineficaz. Si hay molestia, debe realizarse una artrodesis de la articulación IFD con sección del extensor [45].

Malformaciones Muchas son bilaterales, su incidencia familiar es alta (del 10 %) [5], tres de cada cinco pacientes presentan otra malformación asociada. Existen todos los grados, entre una sindactilia menor que afecta a F1 en una sola comisura sin repercusión funcional, hasta la agenesia completa del pie. Entre estos dos extremos, ciertas malformaciones provocan trastornos diversos dependiendo de su localización y del tipo y la importancia de la anomalía: problemas para el calzado, dolores o trastornos al apoyar que suelen necesitar una corrección quirúrgica. PIE ZAMBO EQUINOVARO CONGÉNITO

Dedo «en maza»

Esta deformación afecta generalmente a sólo uno o dos dedos adyacentes del pie. La articulación IFD está en flexión y la IFP en extensión.

■

Definición. Anatomía. Etiología

Esta anomalía es bastante frecuente, pues su incidencia se estima en 3/1 000 nacimientos. El PZEVC se clasifica entre 7

E – 14-519

Posiciones anormales y malformaciones congénitas del pie en el niño

las malformaciones y se debería a una interrupción del desarrollo durante el período embrionario. El equinovaro es la posición natural del pie durante la octava semana, a la que se suma luego una aducción del antepié en la novena semana; por último, el conjunto se endereza para adoptar una configuración normal en la semana 11 [3, 17]. La presencia de una deformación en equinovaro en muchas afecciones o asociaciones de malformaciones ha generado numerosas hipótesis patogénicas: neuromuscular, malformativa, vascular, genética (a menudo se señala la incidencia familiar, pues la frecuencia del PZEVC pasa a ser del 2,14 % en los padres y la fratría). La afección tendría un modo de transmisión dominante multifactorial con penetrancia atenuada [4]. La hipótesis de la posición anormal no permite explicar las anomalías esqueléticas, ni las retracciones musculares y capsuloligamentarias. Pese a todas estas hipótesis patogénicas, en la mayoría de los casos, el pie zambo es aislado: se denomina idiopático. La deformación es tridimensional y afecta a todos los tejidos. Clásicamente, a un equino a la altura de la articulación talocrural se asocia una inversión de la subastragalina, que lleva el bloque calcaneopedio (constituido por el conjunto de los huesos del pie, con la excepción del astrágalo [21]) en aducción, equino y supinación (fig. 12) [2, 39]. Además, el antepié con frecuencia está desviado en las tres dimensiones con respecto al retropié, con aducción, supinación y cavo. El eje del cuello del astrágalo está orientado unos 45° hacia adentro con respecto a lo normal [13, 20]; el aplanamiento de su polea es más tardío y yatrógeno. El tríceps y el tibial posterior son hipotróficos, débiles y retraídos. Fijan el equino y el varo. Su desplazamiento mínimo y su elasticidad extremadamente limitada son incompatibles con la restauración de movimientos activos de amplitud completa. Los músculos peroneos laterales están distendidos e incluso después de la corrección de la deformación siguen siendo débiles. En principio, los extensores de los dedos, los flexores y el tibial anterior son normales. Sin embargo, después de la liberación quirúrgica, el tibial anterior sigue siendo el principal músculo activo; mantiene el antepié en supinación con el riesgo de contener la extensión talocrural, pues carece del antagonismo de los peroneos laterales que están distendidos y del tríceps que está alargado [2, 24]. El aductor del hallux es responsable de la aducción del primer rayo y también del pie hueco. Las aponeurosis tibial profunda y plantar también están retraídas, la primera fija el equino y la segunda el hueco y la aducción del metatarso. La cápsula tibioastragalina posterior mantiene el astrágalo en equino. El ligamento calcaneofibular, haz posterior del ligamento lateral del tobillo, constituye el nudo fibroso posteroexterno [2]. Solidariza el calcáneo al maléolo externo y fija el equino, pero también el varo del retropié. El nudo fibroso anterointerno es complementario del precedente en el plano horizontal. Este nudo está constituido por un tejido fibroso neoformado y el engrosamiento de la cápsula de la articulación astragalonavicular y solidariza el tubérculo interno del navicular, luxado sobre la cara interna de la cabeza del astrágalo al maléolo interno (fig. 12). ■

Aspectos clínicos (fig. 13)

El pie está engrosado, hueco, acortado y fijo en equinovaro irreducible, lo cual lo diferencia de los pies varos por posición anormal. La planta apunta hacia abajo, hacia adentro y hacia atrás. El borde interno está interrumpido por un surco profundo transverso que se prolonga hacia la planta. El casquete del talón parece vacío cuando se lo palpa, pues el calcáneo está muy alto y fijo al frente o por encima del surco posterior del cuello del pie. El tríceps y el tibial posterior son hipertónicos, los peroneos laterales y los extensores de los dedos son ineficaces. Existe una gran variedad de PZEVC y se han propuesto muchas clasificaciones que tienen en cuenta la importancia de la deformación y su reducibilidad. 8

■

Aparato locomotor

Radiografía (fig. 12)

Las radiografías tomadas al nacer tienen poca utilidad; son más explícitas hacia los 6 meses, cuando el tarso se ha osificado suficientemente. La incidencia dorsoplantar se toma en corrección máxima del varo y de la aducción. A causa de la aducción del bloque calcaneopedio, la divergencia entre los ejes del astrágalo y del calcáneo, que normalmente es de 40°, está reducida o no existe. La aducción del antepié se mide por la angulación entre el borde externo del calcáneo y el eje de M5, normalmente situados en prolongación mutua. La placa lateral se realiza en una incidencia bimaleolar, manteniendo el pie en dorsiflexión máxima. El equino del astrágalo se hace objetivo por un ángulo tibioastragalino que sobrepasa ampliamente los 90° y el equino calcáneo por una reducción de la divergencia calcaneoastragalina (normalmente de 40 a 50°) [20]; en los casos graves, los dos huesos son paralelos. ■

Tratamiento

Tratamiento ortopédico El elemento terapéutico más importante está constituido por las movilizaciones. Se comienzan lo más tempranamente posible y de manera cotidiana. Requieren gran experiencia por parte del kinesiterapeuta para evitar el riesgo de aplastamiento de la polea astragalina. Están proscritas las presiones y todos los movimientos deben ejecutarse por tracción para reducir las coerciones sobre las superficies articulares. En el intervalo de las sesiones de movilización, se inmoviliza el pie con una férula. Todavía se utiliza la clásica férula de Denis Brown, pero la mayoría utiliza placas plantares que sirven de punto de apoyo a un refuerzo elástico de Fink (Bérard [in 28]), que mantienen el pie en dorsiflexión y eversión. En los dos primeros meses de vida, los yesos de corrección progresiva propuestos por Ponsetti o Kite [20], cambiados cada semana permiten en gran parte la reducción de la deformación. Lamentablemente, su efecto disminuye y después de los 6 u 8 meses son mucho menos eficaces. La movilización pasiva continua (MPC), de aparición más reciente [23], proporciona al pie un beneficio máximo del efecto positivo de las movilizaciones. La utilización de un dispositivo para MPC prolonga el tiempo del tratamiento a varias horas por día durante varios meses, lo cual presenta muchas ventajas: — mayor eficacia, con disminución de la fuerza desarrollada en cada ciclo y, por lo tanto, menor riesgo de lesiones yatrógenas; — mejoría y mantenimiento de la movilidad. Esta técnica está aún poco difundida, pero si se utiliza bien permite evitar un cierto número de correcciones quirúrgicas [23]. Tratamiento quirúrgico La corrección quirúrgica de un pie zambo no consiste en una única intervención que se repite sistemáticamente y siempre de la misma manera. Es una asociación de procedimientos básicos [2, 20, 24, 46], verdaderas unidades terapéuticas (alargamiento de tendones, capsulotomías, transferencia de tendones, etc.) escogidas según los parámetros de la anomalía. El tiempo posterior comprende el alargamiento del tendón calcáneo, la sección de la cápsula tibioastragalina posterior y de la aponeursis tibial profunda, así como la sección del ligamento peroneocalcáneo que fija el gran tubérculo del calcáneo. El tiempo plantar e interno comprende la sección del aductor, la desinserción o alargamiento del tibial posterior, la sección de los ligamentos tibio y astragalonaviculares que constituyen el nudo fibroso anterointerno y de la porción engrosada de la vaina de los flexores (ligamento de Henry), del ligamento calcaneocuboideo y, por último, la desinserción de la aponeurosis plantar. Según Lichtblau [8], la resec-

Posiciones anormales y malformaciones congénitas del pie en el niño

Aparato locomotor

E – 14-519

1

CTAP ATAL

DCAL A1

a

A

b AMV

B1

DCAF NFAI NFPE 2 B

2

12 Pie zambo equinovaro congénito. Correspondencias anatomorradiológicas.

C

A. Plano sagital (equino). 1. Tendón calcáneo; a. placa tomada en dorsiflexión máxima; CTAP: cápsula tibioastragalina posterior; ATAL: ángulo tibioastragalino, vista lateral; DCAL: divergencia calcaneoastragalina, vista lateral. B. Plano horizontal (aducción). 2. Tibial posterior; b. placa en abducción máxima; NFAI: nudo fibroso anterointerno; NFPE: nudo fibroso posteroexterno; AMV: ángulo del metatarso varo; DCAF: divergencia calcaneoastragalina, vista de frente. C. Plano frontal. Las estrellas representan los nudos fibrosos.

13 Pie zambo equinovaro bilateral congénito. A. Aspecto en reposo. B. El equino es irreducible.

A

B

9

Posiciones anormales y malformaciones congénitas del pie en el niño

E – 14-519

Aparato locomotor

ción de la apófisis mayor del calcáneo puede ser útil para realinear el borde externo del pie. El alargamiento del tibial anterior mejora el pie en el plano sagital [24]. El navicular se coloca de nuevo frente a la cabeza del astrágalo, se alinean de nuevo las dos columnas interna y externa, el calcáneo se desciende y luego se fija la corrección con dos grapas. El pie se inmoviliza con un yeso durante 2 meses y luego se reanuda la kinesiterapia en forma intensiva, durante varios meses, hasta que el pie parezca suficientemente bien equilibrado. SINOSTOSIS DEL TARSO ■

Definición. Anatomía. Etiología

Buffon habría sido el primer en describir una fusión anormal entre los dos huesos del tarso en 1769 [5]. Sloman señaló en 1921 [44] la relación entre estas anomalías y el pie plano contracturado, pero esta anomalía se conoce sobre todo a partir de los trabajos de Harris en 1949 [5, 27, 44]. Producidas por la persistencia de puentes fisiológicos que existen durante el período embrionario, la mayoría de las sinostosis del tarso se sitúan entre el navicular y el calcáneo (en el 75 al 80 % de los casos) o entre el astrágalo y el calcáneo (en el 20 al 25 % de los casos) [37, 44]. Existen otras formas raras entre el astrágalo y el navicular, el calcáneo y el cuboides y algunas son múltiples. Las sinostosis están presentes en numerosas malformaciones del miembro inferior, en las ectromelias longitudinales y en ciertos pies zambos sobre todo rígidos [43, 46]. En estos casos son calcaneoastragalinas y rara vez calcaneonaviculares. ■

Radiología

En las radiografías simples de frente y lateral no son visibles las sinostosis calcaneoastragalinas ni las calcaneonaviculares. En cambio, la presencia de una muesca o de un espolón en la cara dorsal del cuello del astrágalo es un signo que hace sospechar el diagnóstico, pero es inconstante. Las sinostosis calcaneonaviculares son visibles en una incidencia del pie en tres cuartos externos (fig. 14), las formas calcaneoastragalinas se diagnostican más fácilmente por tomografía computadorizada (TC) (fig. 15) y por resonancia magnética (RM). Esta última permite además la búsqueda de modificaciones artrósicas en las superficies articulares no fusionadas [37]. Las formas graves a veces se asocian con una articulación tibioastragalina deformada en cúpula. 10

poner en evidencia las sinostosis calcaneonaviculares (completas en la placa inferior, parciales en la superior).

Estudio clínico

Las sinostosis se toleran bien durante la infancia temprana pues son cartilaginosas, pero se hacen sintomáticas en promedio hacia los 11 años [15, 37], durante la osificación del puente cartilaginoso. Los trastornos ocurren más precozmente en las sinostosis calcaneonaviculares que en las formas calcaneoastragalinas [44]. La mayoría de los pacientes se queja de esguinces repetidos y dolores que aumentan al caminar y son provocados por la inversión del pie. Pero algunas sinostosis son asintomáticas y en estos casos el motivo de consulta es la morfología del pie plano valgo. El pie puede parecer normal o plano, rara vez hueco. Su movilidad es normal en el plano sagital, pero es reducida y a veces no existe en valgovaro. Esta rigidez se debe al bloqueo mecánico de la articulación subastragalina por la sinostosis, pero también a una contracción de los peroneos laterales en un tercio de los casos [10], por lo cual se denomina pie plano contracturado. A la sinostosis calcaneonavicular puede asemejarse el too long anterior process [37], cuya sintomatología es prácticamente idéntica, en la cual el tubérculo anterior del calcáneo es demasiado largo y llega hasta el navicular, reduciendo la movilidad de la articulación subastragalina e irritando la cabeza del astrágalo. ■

14 Únicamente la incidencia oblicua en tres cuartos externos permite

15 Sinostosis calcaneoastragalina visualizada por tomografía computadorizada.

■

Tratamiento

Cuando la sinostosis es sintomática, los métodos conservadores son poco eficaces [10]: las plantillas ortopédicas y las inmovilizaciones mediante yeso proporcionan a veces una mejoría temporal. La persistencia de los trastornos orienta hacia la resección del puente óseo o hacia una artrodesis subastragalina y mediotarsiana en caso de signos de artrosis [28]. Al parecer, los mejores resultados se obtienen cuando el procedimiento se realiza entre los 11 y los 15 años [10], es decir cuando la anomalía es sintomática, pero antes de la aparición de las modificaciones artrósicas, que pueden ser muy precoces. Sinostosis calcaneoastragalinas La resección del puente óseo es posible cuando representa menos del 50 % de la superficie articular. La sinostosis se sitúa usualmente en la parte posterior, no articular, del sustentaculum tali, pero con frecuencia se extiende hacia adelante y afecta a una porción más o menos grande de la superficie articular [18]. Cuando la sinostosis es pequeña y si no existen signos de artrosis, generalmente la resección da buenos resultados, mejora la movilidad del pie y reduce los dolores en el 75 % de los casos [44]. Sinostosis calcaneonaviculares Se desarrollan entre la expansión anterointerna del calcáneo y el navicular. La sinostosis se reseca por vía externa [10]; el

Aparato locomotor

Posiciones anormales y malformaciones congénitas del pie en el niño

E – 14-519

músculo pedio se desinserta durante la maniobra y luego se fija en el espacio liberado para evitar la recidiva. Este procedimiento restaura una parte de la movilidad del retropié en cerca del 80 al 90 % de los casos [10, 44]. Con frecuencia se desaconseja la inmovilización postoperatoria, pero puede colocarse un yeso durante 8 a 15 días para evitar los dolores. SINDACTILIAS

Se trata de malformaciones muy frecuentes y en la mayoría de los casos benignas, familiares, de transmisión autosómica dominante. En dos tercios de los casos son bilaterales y el pie está afectado con la misma frecuencia que la mano. La simple membrana cutánea denominada cigodactilia por Temtamy y McKusick [5] o la sindactilia simple de Bédouelle [28], se sitúa en general en el segundo espacio, pues es el último puente que desaparece embriológicamente. Las polisindactilias suelen pertenecer a una malformación más compleja del tipo ectromelia y forman parte de asociaciones de malformaciones o se asocian con otras malformaciones o anomalías como las sinostosis y/o las duplicaciones. Por último, en las enfermedades amnióticas se encuentra el tipo cicatrizal. La presencia de una hendidura o un orificio proximal a la altura de la antigua comisura refleja la aparición tardía de las lesiones. ■

16 Duplicación parcial del pie bajo una agenesia completa de tibia.

Tratamiento

Las cigodactilias sólo plantean problemas de orden estético y rara vez justifican una corrección quirúrgica. Las polisindactilias generan problemas del apoyo y para calzarse. Se corrigen como las polidactilias. A

POLIDACTILIAS

Son frecuentes y ocurren en 2/1 000 nacimientos [5]; son bilaterales en la mitad de los casos y afectan a ambos sexos con la misma frecuencia. El 30 % es de tipo familiar y su modo de transmisión es autosómico dominante con penetrancia variable [5, 45]. Suelen asociarse con una polidactilia de la mano y forman parte de una serie de síndromes de malformaciones múltiples como las trisomías 21, 13 o 18, el síndrome de Laurence-Moon-Bardet-Biedl, el síndrome de Ellisvan Creveld o la distrofia torácica de Jeune (fig. 16) [45]. Temtamy y McKusick [5] las dividen en dos tipos anatómicos: el tipo A, bien formados y bien articulados y el tipo B, que semejan dedos rudimentarios, y en tres formas topográficas: — las formas postaxiales, desarrolladas a expensas del quinto rayo, al cual se fusionan con frecuencia, representan el 80 al 90 % de los casos (fig. 17) [5, 49]; — las formas preaxiales, desarrolladas a expensas del hallux; representan del 8 al 16 % de los casos (fig. 18) [5, 49]; — las formas centrales son las más raras, representan del 6 al 10 % de los casos. La mayoría de las polidactilias ensanchan el pie, hacen su contorno irregular y plantean problemas para el calzado, pero también para el apoyo, a causa de las anomalías que suelen asociarse en la zona del metatarso. ■

Tratamiento

Los tipos B se tratan desde el nacimiento con resección simple. Clásicamente, el tipo A se opera antes de que el niño aprenda a caminar, pero puede ser útil diferir la intervención cuando no hay problemas funcionales, para realizarla en mejores condiciones materiales: se opera un pie más grande, cuyos diferentes componentes anatómicos se identifican claramente, tanto en las placas preoperatorias como durante el procedimiento quirúrgico. En general, se conserva el dedo más próximo al eje del pie, excepto cuando presenta una malformación demasiado importante. Las secuelas funcionales son raras,

B

17 Duplicación fusionada del quinto rayo.

18 Duplicación preaxial con deformación en varo del hallux.

aunque los resultados estéticos no siempre son buenos. Las malformaciones que plantean los mayores problemas son las duplicaciones preaxiales, pues suelen acompañarse de persistencia de una deformación en varo del dedo gordo. OLIGODACTILIAS

La ausencia de uno o varios rayos medianos o laterales suele depender de malformaciones más complejas (fig. 19): — las ectromelias longitudinales (agenesia del peroné o de la tibia) se acompañan frecuentemente de ausencia de uno o dos rayos que prolongan la tibia o el peroné que falta. Suelen existir además otras anomalías del tarso como las coalescencias o aplasias más o menos completas; 11

E – 14-519

Posiciones anormales y malformaciones congénitas del pie en el niño

Aparato locomotor

19 Oligodactilia compleja: duplicación del primer rayo y agenesia de los dos rayos externos. Correlaciones anatomorradiológicas.

A

20 Pies en «horquilla». Aspecto preoperatorio del pie izquierdo y postoperatorio del pie derecho.

ACOPLAMIENTO EPIFISARIO

Se trata de una malformación rara que afecta a los huesos pequeños con fisis proximal (F1 y M1), provocando una deformación de tipo falange o metatarso delta por prolongación mediana de un fragmento de la epífisis proximal hacia la metáfisis [5]. Esta anomalía provoca un desalineamiento progresivo que requiere corrección por osteotomía de cierre. MACRODACTILIAS

B

— la enfermedad amniótica provoca amputaciones anárquicas asociadas con sindactilias y sinostosis. La presencia de surcos circulares profundos alrededor de los dedos es característica; — la agenesia central provoca el pie en «horquilla» o pie en «pinza de cangrejo», aun llamado ectrodactilia. Esta malformación, rara, suele ser familiar, simétrica y afecta también a las manos. La gravedad de la malformación puede ir desde una simple profundidad mayor del surco comisural asociado con la hipoplasia de un rayo, hasta la ausencia completa de los tres rayos medianos. Las piezas esqueléticas presentan numerosas hipoplasias, sinostosis e incurvaciones (fig. 20). La divergencia de los metatarsianos extremos es excesiva, los dedos internos están desviados en valgo y los externos en varo y se acercan al eje del pie, lo cual le da un aspecto de pinza. Además del perjuicio evidente de orden estético se agrega el hecho de que este pie es demasiado ancho y demasiado corto e imposible de calzar; la inestabilidad de las articulaciones entre el tarso y el metatarso y entre el tarso y los dedos reduce las posibilidades de apoyo sobre el antepié y hace difícil el acto de caminar. El tratamiento sólo puede ser quirúrgico. Se realiza entre 6 meses [51] y 1 o 2 años [45]. Los dos dedos extremos se acercan y se mantienen por osteotomía, se reconstituye el ligamento intermetatarsiano o incluso se practica un injerto intermetatarsiano con sindactilización. Sumia [5] utiliza los bordes del surco para reconstruir los dedos que faltan. 12

Son malformaciones raras. Uno o varios dedos de los pies, generalmente el segundo o el tercero, están considerablemente hipertrofiados, y pueden llegar a sobrepasar el tamaño de los dedos adultos. La hipertrofia puede calificarse como verdadera si afecta a todos los tejidos, respetando las proporciones. Esta forma, a veces idiopatica, se encuentra en las hemihipertrofias. Se denomina falsa cuando la hipertrofia afecta a un solo tejido, con predominio del tejido celular subcutáneo. Estas formas suelen depender de la enfermedad de von Recklinghausen o de la hipertrofia linfática y adiposa. El perjuicio estético y los problemas para el calzado son considerables. ■

Tratamiento

La ablación de la grasa permite la reducción del espesor de las partes blandas. Con el fin de evitar los riesgos de necrosis cutánea, se operan en dos tiempos las dos semicircunferencias interna y externa, con un intervalo de varios meses. El gigantismo del esqueleto puede reducirse progresivamente con epifisiodesis y ablación circunferencial del periostio de los elementos hipertrofiados, cuando no excede el tamaño de los huesos adultos. Los casos más graves requieren una resección de la primera o de las dos primeras falanges, asociada a una sindactilización entre el dedo anormal y los dos rayos adyacentes [45]. Debe evitarse en cuanto sea posible la amputación del segundo dedo, pues predispone al HV. Estas intervenciones tienen un carácter esencialmente funcional, pero también estético. BRAQUIDACTILIAS

Forman parte de varios síndromes de malformaciones múltiples (Albright, Down, Turner, enanismo diastrófico, etc.) y se caracterizan por un metatarsiano muy corto que rompe la armonía del arco plantar. Con frecuencia son bilaterales y simétricas y suelen localizarse a la altura del cuarto rayo, cuyo dedo parece implantado sobre la cara dorsal del pie. Si

Aparato locomotor

Posiciones anormales y malformaciones congénitas del pie en el niño

se halla en el primer rayo la deformación se denomina primer metatarsiano atávico, y braquimetapodia cuando están afectados varios rayos [5]. Esta anomalía ocasiona problemas para el calzado, metatarsalgias, callosidades y callos hacia los 20 o 30 años [5]. ■

Tratamiento

Se prefiere el alargamiento de M4 al final del crecimiento a la amputación, pues esta última siempre puede proponerse secundariamente cuando los resultados no son satisfactorios. Para conseguir una alineación del dedo, es necesario practicar una tenotomía del extensor y capsulotomía dorsal a la altura de la AMF.

DEFORMACIÓN EN VARO DEL HALLUX

Tachdjan [45] diferencia la deformación en varo del hallux (DVH) congénita primaria, aislada y rara, debida a una cuer-

E – 14-519

da fibrosa tensa entre M1 y F1, de las DVH asociadas con otras anomalías del pie (primer MV, M1 delta, polidactilia preaxial) (fig. 18) o con síndromes de malformaciones como el enanismo diastrófico. El hallux está en aducción acentuada, a veces de 90°. El ángulo se origina en la AMF, rara vez en la articulación interfalángica. Además de la imposibilidad para el calzado, estos pacientes presentan un defecto para el apoyo anterointerno y un aspecto muy antiestético. ■

Tratamiento

Los métodos ortopédicos no dan resultados satisfactorios. Los tratamientos quirúrgicos tienen en común una sección de la brida interna, asociada con una plastia cutánea en «Z». Según Farmer [25], las liberaciones de las partes blandas internas y capsulorrafia externa, a las cuales Mc Elvenny añade una sindactilización entre el primero y el segundo rayo [25], dan resultados aceptables desde el punto de vista funcional, pese a su aspecto final antiestético. La artrodesis de la AMF se reserva a los fracasos de las técnicas conservadoras.

Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: Metaizeau JP. Malpositions et malformations congénitales du pied de l’enfant. Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris, tous droits réservés), Appareil locomoteur, 15-380-A-10, 2000, 14 p.

Bibliografía

13