Post-colonoscopy massive bleeding from diverticulosis: Causality or coincidence?

1126 matin. L’examen coloscopique réalisé jusqu’au bas fond cæcal quelques heures après mettait en évidence une colite avec hypervascularisation de l’ensemble de la muqueuse, qui saignait facilement au contact et apparaissait décollée superficiellement, et avec hémorragie spontanée au niveau du côlon droit et du bas fond caecal. La biopsie réalisée montrait de discrets remaniements inflammatoires non spécifiques, sans signe histologique de dysplasie ou de malignité, ni arguments pour une colite infectieuse, allergique ou une maladie inflammatoire chronique de l’intestin. Le bilan biologique mettait en évidence un syndrome inflammatoire avec une protéine C réactive (CRP) à 67 mg/L. L’évolution était d’abord marquée par la persistance des douleurs abdominales pendant environ 15 jours, malgré un traitement par Pentasa® , puis par la normalisation du transit, avec disparition complète de la symptomatologie digestive, trois semaines après le début du tableau. Le Moviprep se distingue des spécialités destinées à l’investigation colique et administrées par voie orale par la présence en quantité importante d’acide ascorbique, qui renforce l’activité osmotique de la préparation. Sa commercialisation est assez récente sur le marché européen (début 2007), et l’expérience en termes de pharmacovigilance lors d’une utilisation à grande échelle est encore réduite, même si globalement, les spécialités à base de macrogol sont plutôt bien tolérées. Nous ne trouvons d’ailleurs, dans la littérature, aucune observation de colite sous macrogol seul. Dans notre observation, le diagnostic de colite au Moviprep est vraisemblable (I3) selon la méthode d’imputabilité utilisée en France [2]. Chronologiquement, la survenue de douleurs abdominales associées à des rectorragies quelques heures après l’ingestion du produit, chez une patiente indemne jusque-là de tout symptôme digestif, est très suggestive d’une responsabilité médicamenteuse, de même que l’évolution, favorable en trois semaines avec absence de récidive dans les deux mois qui suivent. Sémiologiquement, le bilan étiologique de cette colite est négatif, ce que confirme la biopsie en retenant le diagnostic d’une inflammation non spécifique du côlon. Enfin, nous n’avons pas trouvé d’observations semblables dans la littérature médicale, ou dans la base de données nationale des centres de pharmacovigilance. La quantité d’acide ascorbique contenue dans le Moviprep (10 g, dose à laquelle des effets laxatifs sont observés) est très largement supérieure à la dose usuellement fixée chez l’adulte (à 1 g/j). Les propriétés osmotiques de l’acide ascorbique pourraient ainsi, en complément de celles du macrogol, favoriser une fragilisation de la muqueuse intestinale, conduisant alors à des saignements et une inflammation colique. Plusieurs études rapportent en effet le risque de diarrhée liée à la prise de vitamine C, en général à très fortes doses, avec une histologie compatible avec une inflammation de la muqueuse colique [3,4]. Un des mécanismes évoqués notamment fait appel à un effet pro-inflammatoire de la vitamine C, par la genèse d’espèces réactives de l’oxygène, via la réduction du fer ferrique en fer ferreux [5]. Dans la mesure où les modalités d’administration du Moviprep sont plus faciles à proposer et où sa prescription est en augmentation, il semble opportun de rester attentif au risque potentiel de colite avec ce produit.

Lettres à la rédaction

Conflits d’intérêts Les auteurs ne déclarent aucun conflits d’intérêts.

Références [1] Ell C, Fischbach W, Bronisch HJ, Dertinger S, Layer P, Rünzi M, et al. Randomized trial of low-volume PEG solution versus standard PEG + electrolytes for bowel cleansing before colonoscopy. Am J Gastroenterol 2008;103:883—93. [2] Bégaud B, Evreux JC, Jouglard J, Lagier G. Imputation of the unexpected or toxic effects of drugs. Actualization of the method used in France. Therapie 1985;40:111—8. [3] Hoyt CJ. Diarrhea from vitamin C. JAMA 1980;244:1674. [4] Reimund JM, Duclos B, Baumann B. Vitamin C and diarrhea. Gastroenterol Clin Biol 1998;22:99—100. [5] Herbert V, Shaw S, Jayatilleke E. Vitamin C-driven free radical generation from iron. J Nutr 1996;126:1213S—20S.

M. Jarry a M. Devémy b S. Gautier b,∗ a Service de gastroentérologie, centre hospitalier, 59200 Tourcoing, France b Département de pharmacologie médicale, centre régional de pharmacovigilance, centre hospitalier régional et universitaire, 1, place de Verdun, 59000 Lille cedex, France ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (S. Gautier)

Disponible sur Internet le 16 septembre 2009 doi:10.1016/j.gcb.2009.07.031

Post-colonoscopy massive bleeding from diverticulosis: Causality or coincidence? Hémorragie diverticulaire après coloscopie : relation de cause à effet ou coincidence ? While colonoscopic perforation of diverticulum is a wellknown complication following colonoscopy, there is no report of diverticular bleeding as a potential complication after colonoscopy. Acute lower gastrointestinal bleeding in diverticular disease of colon has been reported in the setting of anticoagulant or antiplatelet therapy as well as nonsteroidal anti-inflammatory drugs. A 66-year-old man without abnormal past history and taking no drugs underwent a surveillance colonoscopy because family history of colorectal cancer. He had only a past history of colorectal adenomas. Colonoscopy had been performed five years earlier without complications despite extensive diverticular disease throughout the whole colon. The patient received four liters of polyethylene glycol lavage solution for bowel cleansing before colonoscopy. Despite extensive diverticulosis composed of numerous and large diverticula, colonoscopy was performed without difficulty. A diminutive polyp in the sigmoid colon was resected by biopsy forceps. Preparation was judged as adequate despite

Lettres à la rédaction the presence of faeces within diverticula. Three days later, he was admitted in our hospital for massive rectal bleeding. At admission, physical examination revealed normal vital signs. Hemoglobin level was 12 g/dL. Urgent sigmoidoscopy revealed a large amount of red blood in the bowel lumen, but was unable to identify the source of bleeding. One day later, the patient presented recurrent bleeding with shock and drop of hemoglobin to 6.8 g/dL. Six units of packed red blood cells were given within a 24-hour period. CT with intravenous contrast scan revealed an active bleeding at the right colon level. Arteriography confirmed the site of bleeding at right-colic level and transarterial superselective embolization of the feeding vessel using microcoils resulted in immediate control and cessation of hemorrhage. We report here the first case of massive diverticular bleeding following colonoscopy. The occurrence of bleeding might be coincidental, but in our mind, diverticular bleeding could be related to procedure. Mechanisms by which colonoscopy might induce diverticular bleeding are unknown. It is doubtful whether preparation for colonoscopy to be liable for such complication. However, one case of massive bleeding from diverticula was reported in a woman who had taken several doses of rather strong laxatives [1]. More recently, colonic mucosal abnormalities were found to be associated with orally administered sodium phosphate for colon cleansing. In a prospective, observational study, multiple lesions such as erosions, aphtoid lesions and ulcer were found in 3.3% of 730 patients, but these findings were predominantly located in the distal sigmoid colon and rectum and seemed to be of no clinical significance [2]. Following colon cleansing by lavage with a polyethylene glycol-based solution, no other lesions than lymphoid aggregates have been reported [3]. However, we hypothetize that vigorous motor activity in colonic smooth muscle induced by colon-lavage solutions could favour the rupture of a frail arterial wall. Like postcolonoscopy appendicitis [4], colonoscopy could result in diverticular bleeding by forcing bowel contents into the diverticulum when insufflating the colon and subsequently causing inflammation. In our case, fecal matter within several large diverticula had been noted in the colonoscopy report. Regarding postcolonoscopy appendicitis, symptoms developed within 12 hours to five days after the procedure, three days in our case. Other possible mechanisms for bleeding include local edema from trauma induced by endoscope. We have to underline that reported risk factors for colonic diverticular bleeding such as arterial hypertension, nonsteroidal anti-inflammatory drugs, aspirin and/or other anticoagulants [5], were not found in this case. Bleeding came from right-sided diverticulum in this case as it did in the majority of reported series of diverticular bleeding [5]. Furthermore, this case under-

1127 lines the role of supraselective embolization for stopping diverticular bleeding [6]. There are few data in the literature about the long-term risk of recurrent bleeding after successful hemostasis in diverticular disease of the colon [6,7]. We decided not to operate this patient and to avoid extensive colectomy and possible new iatrogenic complications.

Conflicts of interest None.

References [1] Kunath CA. Massive bleeding from diverticulosis of the colon. Am J Surg 1956;9:911—7. [2] Rejchrt S, Bures J, Sirok´ y M, Kopácová M, Slezák L, Langr F. A prospective, observational study of colonic mucosal abnormalities associated with orally administered sodium phosphate for colon cleansing before colonoscopy. Gastrointest Endosc 2004;59:651—4. [3] Faigel DO, Furth EE, Bachwich DR. Aphtoid lesions of the rectum. Gastrointest Endosc 1996;43:528—9. [4] Izzedine H, Thauvin H, Maisel A, Bourry E. Deschamps A. post-colonoscopy appendicitis: case report and review of the literature. Am J Gastroenterol 2005;100: 2815—7. [5] Yamada A, Sugimoto T, Kondo S, Ohta M, Watabe H, Maeda S, et al. Dis Colon Rectum 2008;51:116—20. [6] Khanna A, Ognibene SJ, Koniaris LG. Embolization as first-line therapy for diverticulosis-related massive lower gastrointestinal bleeding: evidence from a metaanalysis. J Gastrointest Surg 2005;9:343—52. [7] Lipof T, Sardella WV, Bartus CM, Johnson KH, Vignati PV, Cohen JL. The efficacy and durability of super-selective embolization in the treatment of lower gastrointestinal bleeding. Dis Colon Rectum 2008;51:301—5.

N.B. Chaabane P.-N. D’Halluin M. Pagenault A. Guillygomarch J.-F. Bretagne ∗ Service des maladies de l’appareil digestif, hôpital Pontchaillou, centre hospitalo-universitaire de Rennes, 2, rue Henri-Le-Guilloux, 35033 Rennes, France ∗

Auteur correspondant. E-mail address: [email protected] (J.-F. Bretagne) Available online 27 October 2009 doi:10.1016/j.gcb.2009.07.038