Pratique professionnelle en neurologie

Congrès de la WCPT 2015

Kinesither Rev 2015;15(166):18–27

Pratique professionnelle en neurologie Bruno Bonnechère a, Matthieu Guemann b, Serge Mesure c, Adrien Pallot d, Aurélie Morichon d, Joëlle André-Vert e a Laboratoire d'anatomie, de biomécanique et d'organogenèse, université Libre de Bruxelles, Bruxelles, Belgique b CNRS, UMR 7287, institut des sciences du mouvement, FSS, université Aix-Marseille, 163, avenue de Luminy, case 910, 13288 Marseille, France c Cabinet libéral, 45000 Orléans, France d Service MPR, hôpital Simone-Veil, 95602 Eaubonne, France e 2, avenue du Stade-de-France, 93218 La Plaine Saint-Denis, France

Quatorze sessions ont été consacrées à la neurologie au cours des trois jours de congrès, impossible donc de vous les résumer dans leur ensemble. Nous avons fait le choix de vous proposer 3 posters présentés par 3 auteurs francophones, vous permettant d'avoir un aperçu des travaux de recherche en cours dans le cadre de l'hémiplégie. Ceux-ci mettent en évidence la diversité de la recherche, qu'il s'agisse de recherche appliquée (mise au point d'un jeu vidéo de rééducation), de recherche clinique visant à vérifier la faisabilité d'un protocole de rééducation avant d'envisager l'évaluation de l'efficacité de celuici ou de recherche plus fondamentale visant à mieux comprendre les mécanismes sous-jacents à l'adaptation posturale chez des patients hémiplégiques et permettant d'envisager de nouvelles applications pratiques. Enfin, nous vous présenterons les compte-rendus de 2 sessions spécifiques autour de la rééducation du membre supérieur hémiplégique et de la maladie de Parkinson. Pour les autres sessions, nous vous invitons à consulter les résumés en anglais sur le site de la WCPT. &

La réhabilitation de patients neurologiques à l'aide de Serious Games : de la théorie à la pratique

Bruno Bonnechère, physiothérapeute, enseignant-chercheur à l'Université libre de Bruxelles a présenté sous forme de Auteur correspondant : J. André-Vert 2, avenue du Stade-de-France, 93218 La Plaine Saint-Denis, France. Adresse e-mail : [email protected]

poster ses travaux de recherche visant à l'intégration de jeux vidéo dans la rééducation de patients ayant des lésions neurologiques. Ces travaux ont été réalisés avec ses co-auteurs : Bart Jansen, Lubos Omelina et Serge Van Sint Jan. Compte tenu de la nature et de la sévérité des lésions impliquées, la revalidation de patients neurologiques est un processus long et difficile pour les patients mais également pour les thérapeutes. Les thérapeutes doivent sans cesse trouver de nouveaux exercices pour lutter contre la démotivation des patients. La perte de motivation est en effet la cause majeure d'arrêt d'un traitement. Depuis quelques années, les cliniciens testent les possibilités offertes par les jeux vidéo dans la revalidation et ce, principalement à l'aide de jeux vidéo commerciaux. La revalidation physique se base sur des exercices actifs ; or les nouveaux jeux (ex. Kinect, Wii), et surtout la manière de les contrôler, permettent cela. De plus, les environnements virtuels permettent d'augmenter la motivation des patients. Actuellement, il est donc important de définir la meilleure manière d'intégrer ces jeux vidéo au sein de la revalidation. Les jeux vidéo commerciaux sont destinés avant tout à l'amusement et ne sont donc, par définition, pas adaptés à la revalidation. Il est donc tout simplement impossible d'utiliser ces jeux vidéo avec la grande majorité des patients. Le but de cette étude était donc de développer une série de mini-jeux spécialement dédiée à la revalidation de patients neurologiques. Ce système a été développé en collaboration avec des médecins de médecine physique et réadaptation, des kinésithérapeutes et des ergothérapeutes afin de

satisfaire au mieux aux besoins et exigences de la revalidation. Une plate-forme de jeux, projet ICT4Rehab (www.ict4rehab.org), a été développée afin de permettre à l'utilisateur d'utiliser plusieurs contrôleurs différents (ex. Nintendo Wii Balance Board, Microsoft Xbox Kinect, accéléromètres présents dans les smartphones, etc.). Une interface unique de configuration a été développée afin de paramétrer les exercices de revalidation en fonction des besoins et spécificités propres à chaque patient (ex. amplitudes requises pour effectuer le jeu, vitesse, position initiale, complexité visuelle, sons, etc.). Une telle interface permettant un tel niveau de configuration n'est pas disponible sur les solutions commerciales. Cette nouvelle solution permet au thérapeute d'adapter réellement son traitement au patient exactement comme il le fait en adaptant les exercices lors du traitement « conventionnel ». Plusieurs mini-jeux ont été développés sur cette plate-forme. Il est en effet préférable de disposer d'une série de mini-jeux plutôt qu'un seul jeu plus complet afin d'augmenter la motivation des patients. Chacun de ces jeux a été développé dans un but thérapeutique précis : équilibre, posture, coordination, force, étirement. . . Afin de s'assurer que la plate-forme soit réellement configurable et adaptable pour le plus grand nombre de patients, le système a été testé dans différentes conditions, aussi bien en milieu hospitalier qu'en cabinet libéral, avec des enfants ayant une paralysie cérébrale (n = 60) de forme légère (Gross Motor Function Classification System I) à très sévère (GMFCSV) ainsi qu'avec des adultes après accident vasculaire http://dx.doi.org/10.1016/j.kine.2015.07.007

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Figure 1. Test du jeu vidéo avec des enfants et adultes.

cérébral (AVC) (n = 8) (Fig. 1). Quelle que soit la sévérité de l'atteinte chaque patient était capable d'effectuer les exercices adaptés. Les niveaux de satisfaction, de motivation et de plaisir sont supérieurs en comparaison avec les exercices traditionnels (à court terme, en ce qui concerne le long terme d'autres études seront nécessaires). Cette nouvelle solution, développée spécialement pour la revalidation, peut être utilisée avec la toute grande majorité des patients grâce à une interface de configuration très développée. Des travaux futurs sont nécessaires afin d'identifier quels patients sont les plus à même de bénéficier de ce genre d'intervention mais également de s'assurer que cette méthode ne présente pas d'effets secondaires indésirables.

En conclusion, nous pouvons dire que les Serious Games pourraient être une aide pour les patients présentant une affection neurologique et ceci pas uniquement en luttant contre la démotivation mais en induisant également des changements via d'autres mécanismes (aspects cognitifs, travail en double tâche) comme semble le démontrer les études en résonance magnétique fonctionnelle [1]. &

Peut-on envisager de rééduquer le membre supérieur hémiparétique avec des vibrations ? Une étude pilote

Matthieu Guemann, kinésithérapeute libéral, vous présente son travail réalisé dans le cadre du stage du Master RIM

(Paris 6) (maintenant Master Santé ndlr) effectué à Montréal, Canada au centre de réhabilitation Gingras-Linsday, sous la direction de Cyril Duclos, PT, PhD et de Johanne Higgins OT, PhD. L'idée de ce projet vient du fait que nous nous sommes posé la question de savoir quels moyens nous avions pour débuter le plus précocement possible la réadaptation du membre supérieur chez les sujets hémiparétiques, lors de la phase précoce de la maladie, où la motricité du membre supérieure est absente. Nous savons que les techniques de réadaptation en neurologie ont montré leur efficacité pour la récupération motrice et fonctionnelle du membre supérieur après la survenue d'AVC. Cependant, elles demandent un minimum de fonction motrice de ce même membre. Pendant cette phase, le cerveau a quand même besoin d'être stimulé. L'utilisation des vibrations mécaniques musculaires répond à nos critères. L'utilisation des vibrateurs est très simple et bien connue. Elle a été très largement étudiée par le Pr Roll qui présente les mécanismes d'activation neurophysiologique en lien avec les stimulations. La majorité des études portant sur des patients et utilisant les vibrations se font en étudiant les déstabilisations posturales au membre inférieur que ce soit en position statique, à l'initiation de la marche et pendant la marche. Pour ce qui concerne le membre supérieur, seules sont décrites des expériences avec des sujets sains. Il était donc nécessaire de réaliser dans un premier temps une étude pilote pour tester la faisabilité, la méthode, le protocole et voir si les résultats étaient encourageants ou non. On sait que chez les sujets sains les stimulations sensorimotrices induites par vibration musculaire au membre supérieur permettent de créer des illusions de mouvement sans mettre en jeu la motricité. De part la stimulation du fuseau neuromusculaire, les vibrations génèrent une activité neuronale proche de celle liée à la réalisation des mouvements volontaires [2]. On sait également que les illusions générées peuvent être associées à la perception de mouvements associant plusieurs articulations (mouvements complexes) et donc des sensations de mouvement pouvant créer des lettres ou des formes géométriques [3]. Cette étude pilote propose d'évaluer la perception des illusions de mouvements complexes induites par vibrations

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Congrès de la WCPT 2015 musculaires multiples chez une population de sujets sains et hémiparétiques. Les critères d'inclusion des patients sont :  score inférieur à 66 au test de FuglMeyer [4] pour la partie membre supérieur ;  absence de troubles cognitifs importants : score supérieur à 26/30 au MoCA (Montreal Cognitive Assessment) [5] ;  absence d'héminégligence importante (test des cloches), ou d'antécédents ayant affecté leurs capacités sensorimotrices. Nous avons utilisé en tout six vibrateurs Techno-concept VB 115 que nous avons placé en regard des tendons des muscles antagonistes aux mouvements souhaités afin de créer les illusions de mouvement en flexion/ extension du coude, et en flexion/extension/abduction/adduction de l'épaule. Les participants étaient en position assise, les yeux fermés, le bras stimulé maintenu en suspension. Les articulations étaient laissées libres afin de ne pas perturber l'illusion de mouvement. En effet, si le bras du patient est immobile et fixe sur une table, les sensations d'illusions de mouvements peuvent être perturbées par le fait que le patient sait que son bras ne peut pas bouger (Fig. 2). Treize patrons de vibrations correspondant à 13 mouvements ont été créés pour l'étude selon différentes combinaisons de hauteur, profondeur et latéralité. L'ordre des 13 patrons de stimulations était déterminé de manière aléatoire entre chaque sujet. Chaque patron de vibrations était appliqué 4 fois de suite. Les mesures ont été réalisées sur le membre supérieur non dominant des sujets sains, sur le membre supérieur parétique et sain des patients. Afin de mesurer l'amplitude et la direction des illusions perçues, il était demandé aux sujets de reproduire la position perçue à la fin de chaque stimulation par le membre supérieur opposé ou fonctionnel. L'enregistrement de la position du bras s'est fait par un système de caméras infra-rouge NDI OPTOTRAK. L'amplitude des gestes reproduisant l'illusion perçue était mesurée entre les positions initiales et finales de chaque essai. Ils ont ensuite été normalisés par rapport à l'amplitude maximale de chaque axe (hautbas, médio-latéral et antéro-postérieur). La clarté de l'illusion était cotée sur une échelle 1 à 5 d'après l'échelle utilisée pour le Kinesthetic and Visual Imagery Questionnaire (KVIQ) [6]. Seul l'essai

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Figure 2. Installation du sujet avec la position relative des vibrateurs.

ayant la meilleure cotation était conservé. Des statistiques descriptives ont été utilisées pour analyser les positions finales relatives et la clarté de l'illusion. Au total, sur une période de 4 mois, 19 sujets ont participé à l'étude (12 sujets sains et 7 patients), l'âge allait de 23 à 62 ans et la survenue de l'AVC de 1 mois à 20 ans. Un sujet éligible pour l'étude a dû être exclu car il ne percevait aucune sensation d'illusion et ne pouvait faire le test. La moyenne des perceptions des illusions chez les patients est de 3,1 [1; 5] et de 4,1 [3,5; 4,5] pour les sujets sains.

C'est sur l'axe médio-latéral que nous avons les plus grandes amplitudes de mouvement ressenties entre la stimulation la plus médiale et la plus latérale : chez les patients, 38 cm  27 pour le côté hémiparétique testé, 43 cm  17 pour le côté sain et pour les sujets sains, 57 cm  14 (Fig. 3). Les distinctions entre les positions extrêmes dans les 3 plans sont de 22,1 % de l'amplitude maximale pour le plan horizontal, 12 % pour le plan sagittal et 7 % pour le plan frontal chez les patients. Les résultats nous informent que les sujets perçoivent des mouvements

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Figure 3. Moyenne des amplitudes maximales pour chaque axe chez les trois groupes étudiés.

complexes avec une clarté assez bonne. En moyenne, les sujets ont perçu les directions de mouvements en adéquation avec la direction des patrons créés, c'est-à-dire que les stimulations ayant une composante « haut » étaient en moyennes ressenties plus hautes que celles ayant une composante « milieu » ou « bas ». Prenant en compte la clarté des essais et la variabilité des résultats, cela nous encourage à poursuivre les travaux afin de mieux contrôler les illusions dans un objectif d'application à la clinique. Ce projet a fait l'objet d'une présentation orale et a été récompensé lors des JFK 2015 à Lille. &

Les stratégies posturales lors de vibrations tendineuses chez des patients hémiparétiques

Serge Mesure, enseignant-chercheur à l'Université d'Aix-Marseille et masseur-kinésithérapeute, a présenté sous forme de poster les travaux qu'il a menés avec ses co-auteurs, Luc Maynard, Djawad Abbas et Noémie Duclos. Introduction. De manière générale, l'ensemble des troubles liés à la lésion corticale (dont les troubles posturaux) va évoluer avec le temps. C'est ce qu'on appelle la récupération. Deux éléments caractérisent le contrôle postural des patients hémiparétiques : une asymétrie de répartition du poids et une augmentation spontanée des oscillations posturales, particulièrement dans le plan frontal. Ces observations se retrouvent en positions assise, debout et lors de la locomotion [7]. Les troubles proprioceptifs de la cheville sont présents chez 34 % à 64 % des patients (en fonction des auteurs, respectivement évalués

à 15 jours et > 4 mois post-AVC) et représentent le trouble somato-sensoriel le plus fréquent et le plus durable. La présence d'un déficit proprioceptif, ou plus précisément d'une anomalie d'intégration centrale des afférences proprioceptives au schéma postural, apparaît comme corrélée au niveau d'équilibre évalué par des échelles cliniques. La susceptibilité des patients hémiparétiques aux situations de conflit sensoriel, particulièrement lorsqu'elles contiennent un versant visuel, est plus en faveur d'une incapacité à sélectionner les informations pertinentes plus qu'un défaut d'utilisation des informations en elles-mêmes pour expliquer l'instabilité posturale de ces patients. L'utilisation et/ou la sélection des informations proprioceptives semblent profondément réduites suite à un AVC. Pour les études qui ont porté spécifiquement sur l'impact du côté de la lésion, la supériorité des déficits posturaux lors d'une lésion de l'hémisphère droit par rapport à l'hémisphère gauche a été établie lors d'observations fonctionnelles, par des échelles d'évaluation clinique et enfin par des tests posturographiques. De par ces constats, la littérature attribue à l'hémisphère droit une dominance posturale. Le côté de la lésion pourrait affecter le temps nécessaire pour réapprendre à maintenir la position debout. Il a été, par ailleurs, reconnu une implication plus large des aires de l'hémisphère droit pour les processus proprioceptifs [8]. Une sensibilité et une utilisation particulière de ces informations proprioceptives pourraient participer à la dominance posturale de l'hémisphère droit. Notre hypothèse est que l'hémisphère droit est plus sensible aux informations proprioceptives et qu'il les utilise de

manière plus pertinente dans le contrôle postural. Les patients avec une lésion de l'hémisphère droit montreront des réactions de déplacement moins importantes aux vibrations, particulièrement lorsqu'elles seront appliquées sur le membre parétique (controlatéral à la lésion). Méthodologie. Dix-sept patients avec une lésion de l'hémisphère gauche (LHG) et 15 patients avec une lésion de l'hémisphère droit (LHD) ont été inclus. Vingt sujets seniors ont constitués le groupe contrôle (Témoin) de cette étude. Les critères d'inclusion pour les patients hémiparétiques étaient les suivants : (1) les patients devaient avoir subi un épisode unique d'accident vasculaire cérébral (AVC) supratentoriel responsable de l'état clinique actuel ; (2) ils devaient présenter un indice d'équilibre postural debout supérieur ou égal à 3, c'est-à-dire que « l'équilibre postural debout était maintenu lors des mouvements de la tête, du tronc et des membres supérieurs ». Les patients étaient examinés et évalués par leur kinésithérapeute de référence afin de déterminer une population homogène et répondant aux critères d'évaluation de la HAS. Ces patients donnaient leur consentement suite à une procédure de validité du protocole approuvée par le CPP (Comité de Protection des Personnes de Marseille). Les essais Vibrations étaient répartis en sessions de vibrations achilléennes, selon trois conditions de vibration, chacune répétée deux fois en condition parétique (vibrations appliquées sur la cheville controlatérale à la lésion), de condition non parétique ou bilatérale. L'analyse des données posturographiques a été réalisée ainsi que l'analyse de la répartition du poids, la position des pieds. Des périodes ont été différenciées : la phase stable initiale (P1, 4 secondes), suivie de la phase de vibration (P2, 20 secondes) puis la phase de re-stabilisation après les vibrations (P3). Une analyse MANOVA, à trois composantes (Témoin vs patients LHG vs patients LHD) a été réalisée sur les différentes variables étudiées. Résultats. L'orientation de chaque pied et l'écart entre les talons (EcartHoriz) sont similaires entre les trois groupes. L'avancée d'un pied par rapport à l'autre (EcartVert) dépend du groupe (F(2,43) = 9,8, p < 0,05) : le pied parétique est avancé par rapport au pied sain pour les patients LHD de manière significativement plus importante que pour les patients LHG, eux-mêmes montrant

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Congrès de la WCPT 2015 un écart significativement plus important que les témoins (Fig. 4). La répartition du poids est asymétrique mais similaire entre les groupes de patients. Les variations de positionnement influencent peu les effets vibratoires. Les déplacements antéro-postérieurs (AP) sont progressifs : condition parétique < non parétique < bilatérale. Les conditions unilatérales induisent des déplacements médio-latéraux (ML) significatifs pour le groupe Témoin dès P2. Il en est de même lors de la condition non parétique pour les deux groupes de patients ; ainsi que lors de la condition parétique pour les patients LHD. Pour ces patients LHD, la condition bilatérale n'entraîne aucune déviation significative. Par contre, pour les patients LHG, la condition bilatérale induit un déplacement qui est indissociable de celui de la condition non parétique, quelles que soient les périodes considérées. À l'inverse, la condition parétique n'entraîne aucun déplacement au cours de la phase de vibration pour ce groupe (Fig. 5). À l'arrêt des vibrations, la position est restaurée en P3 suite aux vibrations unilatérales pour les témoins alors qu'elle est restaurée immédiatement pour les patients quelle que soit la condition précédente (F(24,516) = 1,8, p < 0,05). Pour les patients LHG, le déplacement ML lors des vibrations du membre non parétique est identique aux vibrations bilatérales. Les variabilités AP et ML sont durablement perturbées pour les patients LHG. Enfin, l'effet déstabilisant des vibrations non parétiques s'atténue au cours du temps pour les patients LHG alors qu'il augmente pour les patients LHD. Les vibrations parétiques ne modifient pas la vitesse de déplacement du centre de pression (CP). Discussion. L'asymétrie de répartition du poids sur le pied parétique n'apparaît pas comme un facteur influençant la réponse posturale induite par les vibrations appliquées sur ce pied parétique. Par ailleurs, nous n'observons pas de corrélation entre les conditions vibrations côtés parétique et non parétique pour nos patients. Cela sous-entend que d'autres mécanismes entrent en jeu dans la régulation des effets vibratoires lorsqu'un hémisphère est lésé. La sensibilité proprioceptive et l'impact des vibrations peuvent donc être dissociés dans le comportement locomoteur des patients. Au contraire, les particularités du maintien postural ne peuvent expliquer le manque de relation observé entre la sensibilité et les effets vibratoires. En effet, le contrôle de la position

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Figure 4. Schématisation de la position des pieds des groupes [en haut] de patients avec une lésion de l'hémisphère gauche (LHG) ou de l'hémisphère droit (LHD) et [en bas] des témoins. Les zones colorées représentent la variabilité des angles a et b et des écarts verticaux et horizontaux entre les talons. Les zones hachurées sont relatives au pied parétique. Les symboles (*) sur le graphique indiquent les écarts significativement différents entre les groupes (p < 0,05).

debout est fortement dépendant des informations afférentes de la cheville et particulièrement du triceps sural. Or, les caractéristiques de l'illusion vibratoire (et ses conséquences) traduisent l'utilisation faite par le système nerveux central (SNC) des informations afférentes [9]. Nos résultats mettent donc en évidence que : (i) les informations proprioceptives du membre parétique sont peu considérées pour le contrôle postural de la position bipédique ; (ii) que cela est indépendant du niveau de sensibilité profonde évalué par des échelles cliniques. L'intégration des informations apparaît modifiée en fonction de l'intérêt qu'elles représentent pour le maintien de la stabilité. La focalisation sur les informations du membre non parétique semble nécessaire dans les situations avec un risque de chute important. Lorsqu'un déséquilibre supplémentaire peut mener à cette chute, le SNC adopte une stratégie conservatrice en diminuant certains

ajustements posturaux. L'intégration par le SNC des informations du membre parétique pourrait en ce sens être limitée, du fait de l'effet imprécis et déstructuré de ce membre sur le contrôle postural. Cette absence d'informations attendues au niveau cortical expliquerait l'implication problématique de ce membre parétique lors du maintien postural, jusqu'à le rendre perturbateur. Cela pourrait traduire une pondération corticale en faveur de membre non parétique. Le membre non parétique semble servir de référence, comme cela est le cas lors de la marche [10]. Lorsque l'hémisphère droit est lésé, les patients sont sensibles aux stimuli proprioceptifs mais ils semblent avoir une difficulté à les utiliser correctement. Des auteurs montrent que les patients sont sensibles à la modification de l'environnement mais que leur réponse motrice est inadaptée. Dans notre étude, les patients LHD montrent des niveaux de déstabilisation plus élevés (alors que la

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Figure 5. Représentation des positions médio-latérales (ML) moyennes des groupes Témoin (en haut), avec une lésion de l'hémisphère gauche (LHG, au milieu) et avec une lésion de l'hémisphère droit (LHD, en bas), pour les périodes de la phase initiale stable (P1), de la phase de vibration (P21 à P25) et de la phase de restabilisation (P31 à P36) lors des sessions achilléennes, selon trois conditions de vibration : bilatérale (, rond plein), parétique (- - -, hachures blanches) et non parétique (. . .. . .,hachures noires), par rapport à la position initiale moyenne centrée sur zéro (*). Les symboles (*) indiquent les positions significativement différentes de la position initiale (p < 0,05).

perturbation appliquée est similaire), avant, durant et après les vibrations. Cette difficulté à intégrer et utiliser les informations proprioceptives (hémisphère droit lésé) est particulièrement visible à l'arrêt des vibrations achilléennes bilatérales. Le temps supplémentaire nécessaire à la stabilisation de ces patients traduit un trouble profond de l'utilisation des informations

disponibles au travers du feedback sensoriel, comme cela a été montré lors des tâches de pointage avec ou sans vision. D'un point de vue biomécanique, la gestion du centre des pressions dans les différents plans de l'espace reste donc une préoccupation majeure pour tous les individus. En accord avec d'autres études, nos résultats associés aux perturbations sensorielles proprioceptives montrent une prédominance du contrôle des forces médio-latérales plutôt que des forces antéro-postérieures. L'association entre les scores fonctionnels les plus importants et les faibles niveaux de variabilité ML pour les patients LHD met en évidence que cette instabilité apparaît comme un réel trouble lié au côté de la lésion hémisphérique. La littérature nous confirme que pour évoluer fonctionnellement, les patients hémiparétiques doivent développer des stratégies adaptatives [11]. Pour les patients avec une lésion de l'hémisphère droit, cela impose un réentrainement au contrôle pertinent de l'axe médio-latéral. La réintégration du membre parétique dans le schéma postural apparaît donc nécessaire pour favoriser une récupération fonctionnelle même chez les patients LHG qui montrent des performances posturales plus adaptées. Remerciements. Nous remercions la fondation Paul Bennetot pour son soutien financier à la réalisation de cette étude. &

La meilleure pratique pour la récupération du bras après AVC : une application internationale

Adrien Pallot et Aurélie Morichon, masseurs-kinésithérapeutes d'un service de médecine physique et réadaptation à Eaubonne, présentent l'une des communications phare du symposium entièrement consacré à la rééducation du membre supérieur hémiplégique. Vous pouvez regarder les diapositives de ce symposium sur le site de la WCPT : http://www.wcpt.org/congress/ fs/55. Les experts estiment que l'incidence des AVC va augmenter dans le monde et que l'offre de soins va rencontrer des difficultés à fournir des services de réadaptation à hauteur de la demande. Des recommandations fondées sur les preuves existent, mais les cliniciens expriment une frustration ne sachant quelles sont les interventions à privilégier et lesquelles sont les plus adéquates en fonction des sous-groupes de patients. Ces

recommandations ont des scores faibles au domaine 5 de l'échelle AGREE II : l'applicabilité (http://www.agreetrust. org/wp-content/uploads/2013/06/ AGREE_II_French.pdf). C'est la raison du travail des orateurs de cette session. Leur objectif était de créer une application web fondée sur l'interprétation et la synthèse par des experts des recommandations cliniques et des meilleures preuves, afin d'apporter aux cliniciens un chemin décisionnel confiant les aidant à choisir la meilleure réadaptation pour optimiser la récupération après AVC. Ce projet a débuté le 10 mars 2010. Après des groupes de travail et des vidéoconférences, un prototype de l'application a vu le jour en 2015. Pour expliquer la réalisation de celle-ci, Mark Bayley (Toronto) rapporte les données de Balas et Boren [12] avançant qu'il faut plus de 17 ans pour intégrer les preuves produites par les découvertes dans la pratique des soins de santé. Il ajoute que seulement 14 % de celles-ci entrent dans la pratique quotidienne. Les recommandations de pratique clinique sont alors « des propositions développées systématiquement afin d'assister les décisions des praticiens et des patients par rapport aux soins de santé appropriés pour les circonstances cliniques spécifiques » [13]. Les auteurs ont donc créé un algorithme à partir de toutes ces données (entre autres grâce aux régressions multivariées) :  permettant un processus de prise de décision ;  fondé sur des critères d'évaluation clairs choisis en raison des indicateurs pronostiques ;  considérant les preuves des interventions de la phase précoce (jusqu'à 12 mois), puis après cela lorsque la réadaptation peut être appliquée d'une manière moins intense. Cet algorithme s'articule globalement en 3 étapes :  étape 1 : est-ce que le patient peut produire n'importe quelle activité musculaire volontaire du membre supérieur affecté (déterminée à l'évaluation initiale, peu importe la position) ? Oui ou pas encore ;  étape 2 : en position assise, est-ce que le patient peut réaliser une abduction de l'épaule contre la pesanteur ? Oui ou pas encore ;  étape 3 : avec l'avant-bras à plat sur une table et avec les doigts et le poignet non soutenus, est-ce que le

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B. Bonnechère et al.

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Tableau I. Exemple de résultats de l'algorithme fournissant les interventions pour l'étude de cas de Kevin. Recommandé

Prise en charge de l'épaule

A

Imagerie motrice/Pratique mentale Au moins 10 minutes par jour, 5 jours par semaine, pendant 4 semaines

C

Éducation et entraînement du patient et de sa famille aux soins du membre supérieur Doit être réalisé très tôt et régulièrement renforcé

C

Dispositifs de soutien Ils sont utilisés lors des transferts et/ou en position assise

patient peut initier l'extension des doigts et/ou du pouce 3 fois en une minute ? Oui ou pas encore. En fonction des réponses, l'application mène vers telle ou telle thérapeutique. Les orateurs citent pour illustrer les prises de décision thérapeutique la méta-analyse de Veerbeek et al. [14]. Ils présentent ensuite 2 études de cas pour expliquer l'utilisation de leur application. Nous vous présentons le cas de Kevin, un homme de 56 ans avec AVC ischémique droit du territoire de l'artère cérébrale moyenne survenu 1 mois avant. Les objectifs de la rééducation étaient l'indépendance dans la toilette et l'habillage, l'utilisation de son bras gauche pour la préparation de ses repas et le maintien actif et passif de l'amplitude du bras gauche. La fonction actuelle montrait un haussement et une flexion active de l'épaule, des mouvements compensés par le tronc, des douleurs au repos, pendant la nuit et à la rotation latérale, et pas d'œdème ni de spasticité significative. Le patient est capable d'actionner certains muscles volontairement au niveau du membre supérieur affecté. Cependant, en position assise, il n'est pas capable de faire une abduction d'épaule contre pesanteur. Le but à ce stade précoce est de réévaluer régulièrement la récupération spontanée et d'encourager le patient à essayer régulièrement des mouvements volontaires. Un autre objectif important de la thérapie est de prévenir et de gérer les complications telles que l'œdème ou la douleur à l'épaule/ subluxation. Le résultat de leur application après avoir suivi l'algorithme correspond au Tableau I. Plusieurs éléments nous informent des différentes interventions, comme le grade des recommandations dans l'encart noir avec la lettre majuscule, à droite du nom de l'intervention. Juste en-dessous, nous trouvons la posologie de l'exercice (ici l'imagerie motrice, de grade A, est recommandée

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au moins 10 min par jour, 5 jours par semaine pendant 4 semaines). Pour découvrir cette application, la seule adresse que nous ayons vue est celle-ci : http://tri-stroke.pivotdesigngroup.com/. Au moment de la rédaction de cet article (mi-juin 2015), l'accès à cette page était encore réservé aux auteurs/développeurs de l'application. Stay tuned! Nous avons profondément apprécié cette démarche. Elle doit demander un travail de fond et de forme considérable afin, finalement, d'apporter jusqu'à un smartphone utilisé entre un thérapeute et son patient, toute une chaîne logique et argumentée de guidage décisionnel. Nous espérons qu'une version française pourra être disponible, ainsi que son analogie à la prise en charge du membre inférieur post-AVC. À plus grande échelle, cette démarche peut montrer l'importance d'un tel chemin de décision formalisé pour toute autre pathologie, menant à des interventions basées sur les preuves améliorant la pratique clinique. Finalement, en discussion avec l'auditoire, la remarque la plus pertinente pour perfectionner encore cette application était de regretter l'absence de critère de jugement à prendre en compte pour suivre l'évolution favorable ou non du patient. Ce critère de jugement pourrait être précisé au côté du choix thérapeutique établi par l'application. &

Symposium Parkinson

Adrien Pallot nous présente le symposium consacré à la maladie de Parkinson auquel il a assisté. Vous pouvez retrouver la vidéo de ce symposium sur le site de la WCPT : http://www. wcpt.org/congress/fs/8. Si un seul message devait être retenu : l'exercice est aussi important que la médication. Colleen Canning, professeur associée dans le département de physiothérapie à l'Université de Sidney débute la session. Elle évoque les chutes en

commençant par rappeler différentes publications comparant le risque de chute des personnes avec maladie de Parkinson (MP) entre groupe avec médication et groupe placebo. Il existe plusieurs interventions pour prévenir les chutes (chirurgie, nutrition, psychologie, éducation, environnement, prise en charge de l'incontinence urinaire, etc.), mais les deux plus importantes seraient l'exercice et la médication. Il est aussi rappelé les facteurs de risque de chute dans la MP (Tableau II) [15]. L'impulsivité attentionnelle (tendance à être plus sensible à la distraction) est aussi à ajouter [16]. Un outil simple de prédiction clinique de chute en 3 étapes est présenté (précision diagnostique : aire sous la courbe = 0,80) [17]. La 1re étape est de demander au patient s'il a chuté au cours des 12 derniers mois. Si oui, on cote 6 points, si non, 0 point. La 2e étape est de lui demander s'il a ressenti des blocages (freezing) pendant la marche au cours du dernier mois. Si oui : 3 points, si non : 0 point. La 3ème étape est de calculer le temps mis par le patient pour marcher à sa propre allure confortable sur les 4 m du milieu d'une allée de 6 m. Si > 3,6 s, alors c'est noté Oui (2 points), sinon 0 point. En faisant le score total, nous obtenons la probabilité de chute chez la personne avec MP : 0 point (faible, 17 %), de 2 à 6 points (moyenne, 51 %) et de 8 à 11 points (élevée, 85 %). Puis, l'oratrice rapporte les interventions à effectuer selon le risque de chute [18]. Si le risque est élevé, l'évaluation doit comprendre l'histoire des chutes, un examen médical, la présence ou non de facteurs de risque de chute potentiellement remédiables. La thérapeutique sera composée de l'évitement des activités à haut risque, de la présentation des environnements dangereux et du choix des interventions « simple tâche » et séquencée. Si le

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Tableau II. Facteurs de risque de chute chez la personne avec maladie de Parkinson. Généraux

Spécifiques à la maladie de Parkinson (MP)

Âge – personnes âgées

Antécédent de chute

Sexe – féminin

Sévérité de la maladie

Médication – prise chronique de sédatifs

Médication de la MP

Polymédication

Diminution de mobilité

Hypotension posturale

Marche à petits pas et hasardeuse

Arythmie cardiaque

Blocage à la marche (Freezing)

Arthrose

Posture fléchie

Utilisation d'un dispositif d'assistance

Instabilité posturale

Peur de tomber

Transferts

Faiblesse musculaire

Déficiences cognitives

Déficit visuel

Rigidité axiale

Prise quotidienne d'alcool

Dyskinésie

Dangers environnementaux

Stimulation cérébrale profonde

Co-morbidités

Double tâche

Dépression

Incontinence urinaire

Ostéoporose

risque est faible, le bilan des facteurs de risque clés ne doit pas être oublié, et la thérapeutique des exercices supervisés en groupe avec équilibre et renforcement musculaire progressif. Les exercices sont aussi importants que la médication mais une seule dimension ne convient pas à tout. Les preuves soutiennent donc les exercices d'équilibre, de résistance progressive, d'entraînement à la stratégie du mouvement, minimalement supervisés chez les personnes à faible risque, et des interventions multifactorielles et plus supervisées pour celles à risque élevé. Lee Dibble, professeur associé au département de physiothérapie de l'université d'Utah (États-Unis), second orateur, présente les bénéfices d'un entraînement périphérique en aérobie ou en résistance, notamment sur les fonctions cérébrales, cognitives et motrices. Il évoque tout d'abord la triple menace qui pèse sur les patients avec MP : l'âge, la maladie elle-même et l'inactivité physique. L'activité physique décline progressivement chez les parkinsoniens [19]. Or, il rappelle que les bénéfices de l'activité physique touchent un large éventail avec une réduction de nombreuses maladies et de décès, concernant, entre autres, les pathologies cardiaques, l'AVC, l'hypertension artérielle, l'utilisation des sucres, la résistance osseuse, etc.

Mais quid de ses bénéfices sur la MP ? L. Dibble cite alors diverses études ayant montré l'efficacité de l'activité physique lors de MP sur :  le coût énergétique à la marche [20] ;  la condition physique par les exercices d'endurance en aérobie [21] ;  la structure et la force musculaires ;  la sévérité de la MP [21] et les besoins en médicaments [22], qui diminuent lors de programme d'exercices en aérobie, ou d'exercices en résistance [23] ;  sur la cognition [24,25].

En résumé, les effets bénéfiques de l'activité physique sont nettement supérieurs à leurs effets indésirables. Lee Dibble finit alors son intervention sur cette phrase : « The only prescription with unlimited refills » (La seule prescription [sous-entendu d'activité physique] avec renouvellements illimités). Lynn Rochester, professeur de sciences du mouvement humain à l'université de Newcastle (Royaume-Uni), est la troisième oratrice, évoquant le rôle de la cognition dans la marche et les implications cliniques pour traiter la MP. Le repère sonore améliore certains paramètres de la marche (cadence, longueur du pas et vitesse) [26]. L'entraînement en double tâche (motrice ou cognitive) améliore la longueur du pas et la vitesse de marche [27]. Une question importante est ensuite posée : est-ce qu'un entraînement complexe cognitivo-moteur est plus efficace pour réduire les chutes qu'un entraînement moteur seul ? Lynn Rochester nous donne de quoi nous tenir en haleine avec un protocole en cours, celui de Mirelman et al. [28] qui évalue les effets d'un entraînement sur tapis roulant avec ou sans réalité virtuelle. Elle recommande ensuite d'évaluer la marche avec le TUG (Timed Up and Go) et le test de 10 mètres, en ajoutant une double tâche motrice (exemple : tenir un verre d'eau, etc.) et cognitive (exemple : compter, réciter les jours de la semaine à l'envers, etc.), et en prenant comme critères de jugement le temps, la vitesse, la longueur des pas et les épisodes de blocage. Elle finit avec l'application clinique des données qu'elle a présentées (Tableau III).

Tableau III. Application clinique des données de la session de Lynn Rochester. Devrions-nous entraîner avec un aspect cognitif (double tâche) ? Oui, les preuves le confirment Quand ? Commencer tôt Qui ? Chez les patients sans trouble cognitif Attention aux personnes avec troubles cognitifs légers, démences et blocage à la marche Comment ? Cibles ou stratégies attentionnelles Exercice analytique + exercice global + double/multi-exercices Entraînement cognitivo-moteur complexe

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Congrès de la WCPT 2015 Terry Ellis, directrice du Center for Neurorehabilitation (http://www.bu.edu/ neurorehab/) et professeur assistante de l'université de Boston est l'oratrice

Points à retenir Chapitre 1 : La réhabilitation de patients neurologiques à l'aide de Serious Games, de la théorie à la pratique  La perte de motivation est un des facteurs majeurs d'abandon du traitement.  Les jeux vidéo pourraient être une alternative pour augmenter cette motivation.  Les jeux vidéo commerciaux ne sont pas destinés à la revalidation.  Une plate-forme a été développée spécialement pour la revalidation.  Les jeux sont adaptables à chaque patient et pathologie. Chapitre 3 : Les stratégies posturales lors de vibrations tendineuses chez des patients hémiparétiques  Lors des essais contrôles initiaux, les paramètres de vitesse sont croissants entre les témoins, les patients avec lésion hémisphérique gauche et les patients avec lésion hémisphérique droite.  L'application de vibration tendineuse sur la cheville parétique a des conséquences posturales moindres que sur la cheville non parétique.  L'amplitude de déplacement postérieur est similaire entre les groupes.  Lors des vibrations achilléennes, les patients avec lésion hémisphérique gauche montrent un déplacement médio-latéral remarquable : il est similaire entre les conditions bilatérales et non parétiques.  Les patients avec lésion hémisphérique droite montrent une sensibilité particulière aux vibrations tendineuses avec une augmentation de la variabilité et de la vitesse du centre des pressions importante et durable, pendant et après les vibrations.

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suivante. Elle évoque l'utilisation de technologie mobile pour faciliter l'engagement à long terme pour les exercices des personnes avec MP. Elle revient d'abord sur le fait que l'exercice régulier (> 150 min/semaine) est associé, chez les parkinsoniens, à de meilleures qualité de vie, mobilité, fonction physique et cognition, et à une diminution de la progression de la maladie [29]. Les barrières à cet exercice régulier seraient la faible attente des résultats, la peur de chuter et le manque de temps [30]. Une étude est donc en cours (collecte des résultats pour le critère de jugement principal prévue en août 2015 – ClinicalTrials.gov [31]) et a pour but de comparer l'efficacité de deux interventions visant à améliorer la fonction et la qualité de vie chez les parkinsoniens. Un des groupes reçoit un programme d'exercice à domicile à suivre de manière indépendante via un document papier. L'autre groupe suit un programme d'exercice chez eux via des vidéos sur tablette numérique. Cette dernière façon permet au thérapeute de surveiller et de modifier à distance la progression des exercices afin d'appliquer les changements nécessaires pour chaque patient. Appointment in August! Gammon M. Earhart, directrice et professeure du programme de physiothérapie de l'université de Washington (St. Louis, États-Unis) termine le symposium. Elle présente les bénéfices de la danse chez les parkinsoniens sur, entre autres, l'amélioration de l'équilibre et la diminution de la sévérité de la maladie [32–34]. Références [1] Cole SW, Yoo DJ, Knutson B. Interactivity and reward-related neural activation during a serious videogame. PLoS One 2012;7:e33909. [2] Goodwin GM, McCloskey DI, Matthews PBC. The contribution of muscle afferents to keslesthesia shown by vibration induced illusionsof movement and by the effects of paralysing joint afferents. Brain 1972;95:705–48. [3] Thyrion C, Roll J-P. Predicting any arm movement feedback to induce three-dimensional illusory movements in humans. J Neurophysiol 2010;104: 949–59. [4] Fugl-Meyer AR, Jääskö L, Leyman I, Olsson S, Steglind S. The post-stroke hemiplegic patient. 1. A method for evaluation of physical performance. Scand J Rehabil Med 1975;7:13–31.

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